DEPARTAMENTO DE PATOLOGÌA

PATOLOGÍA II

Unidad temática: Patología Endocrinológica

Patología de las Glándulas Paratiroideas
GLÁNDULA PARATIROIDES
 PARATIROIDES NORMAL

Derivan de la 3ra y 4ta bolsa faríngea.

80% de los adultos tienen 4 glándulas
ubicadas en relación a los polos
superior e inferior de los lóbulos
tiroideos D e I. Un 10% tiene una
glándula adicional –tímica-. 10% de
las personas tienen 2 a 3 glándulas.
Cada glándula pesa 35–50 miligramos
y mide 0.5 x 0.3 x 0.15 cm, son
ovoideas, encapsuladas,de coloración
marrón-amarillenta.
 En la infancia contienen láminas sólidas
de células principales (con gránulos de
PTH) poligonales de 12–20 m de
diámetro, algunas con citoplasma claro –
glucógeno-, con núcleos redondeados,
uniformes, centrales. Luego de la
pubertad aparece el tejido adiposo
estromal y los otros tipos celulares:
células claras y oxífilas de citoplasma
acidófilo con numerosas mitocondrias. La
proporción de tejido adiposo es muy
variable con un promedio de 25 a 30% en
los adultos normales.
 Fisiología

■ La actividad de la paratiroides está controlada por el nivel de calcio

libre (ionizado) en la sangre: la hipocalcemia estimula la síntesis y
secreción de PTH (polipéptido de 84 aa derivado de una forma
precursora en las cél principales).
■ Activa osteoclastos movilizando el calcio óseo.
■  reabsorción tubular renal de calcio.
■  conversión renal de vit D en una forma activa
■  excreción renal de fosfatos (  fosfatemia)
■  absorción GI de calcio.
■ El resultado neto es el aumento de la calcemia que inhibe por feed-
back la secreción de PTH.
 Causas de Hipercalcemia
↑ [PTH] ↓ [PTH]
Hiperparatiroidismo Hipercalcemia de las neoplasias[*]

Primario (adenoma > hiperplasia)[*] Toxicidad por Vitamina D

Secundario[†] Inmovilización
Terciario[†] Diuréticos tiazídicos
hipercalcemia hipocalciúrica familiar Enfermedad granulomatosa
(sarcoidosis)

* El hiperparatiroidismo primario es la causa más frecuente de hipercalcemia.

Las neoplasias son la causa más frecuente de hipercalcemia sintomática.
El hiperparatiroidismo primario y las neoplasias son la causa de cerca de un
90% de los casos de hipercalcemia.
† Hiperparatiroidismo secundario y terciario está más frecuentemente
asociado con Insuficiencia renal progresiva.
 HIPERPARATIROIDISMO 1°

■ Causado por un transtorno glandular intrínseco con

hipersecreción de PTH, hipercalcemia e hipofosfatemia. 1-2/1000
adultos. Algunos casos fliares; antecedentes de irradiación del
cuello.
■ >fr en mujeres postmenopaúsicas (3:1).
■ Suele ser asintomático y se detecta en un análisis de rutina.
■ En los casos sintomáticos cursa con nefrolitiasis (25%), enfermedad
ósea u osteítis fibrosa quística (15%) y úlceras pépticas (10%).
■ Causas:
– Adenoma 85 a 95%
– Hiperplasia primaria –difusa o nodular- 5 a 10%
– Carcinoma paratiroideo ≤1%
 HIPERPARATIROIDISMO 2°
■ Causado por condiciones que  la calcemia en forma persistente llevando a
una actividad compensadora de la paratiroides.
- insuficiencia renal crónica
- déficit de ingesta de calcio
- esteatorrea
- déficit de vit D
■ Aumento de tamaño de las 4 glándulas, a veces asimétrico.
■ Las glándulas son pardoamarillentas, de 10 mm promedio y pesan entre 0.25
y 6 gramos.
■ A la sección pueden presentar cavidades y hemorragias.
■ Hiperplasia de células principales con tendencia a la nodularidad.
 HIPERPARATIROIDISMO 3°

■ En casos comprobados de hiperparatiroidismo 2rio, una vez

eliminada la causa de la enfermedad se produce una hipercalcemia
con hiperfunción paratiroidea autónoma.

■ Histológicamente la >ría de los casos corresponden a hiperplasias y

son raros los adenomas.

■ La afección cura con la resección del exceso de parénquima

funcionante.
 HIPERPARATIROIDISMO
■ El hiperparatiroidismo primario es la causa más frecuente de
hipercalcemia asintomática.
■ En la mayoría de los casos, el hiperparatiroidismo primario está
producido por un adenoma paratiroideo esporádico y, con menor
frecuencia, por una hiperplasia paratiroidea.
■ Los adenomas paratiroideos son solitarios, mientras que la
hiperplasia es un proceso típicamente multiglandular.
■ Entre las manifestaciones esqueléticas del hiperparatiroidismo se
encuentran la reabsorción ósea, la osteítis fibrosa quística y los
tumores pardos. Entre los cambios renales está la nefrolitiasis
(cálculos y nefrocalcinosis).
■ Las manifestaciones clínicas del hiperparatiroidismo pueden
resumirse como “dolores óseos, cálculos renales, molestias
abdominales y alteraciones psíquicas”.

■ El hiperparatiroidismo secundario está provocado con mayor

frecuencia por insuficiencia renal y las glándulas paratiroideas son
hiperplásicas.

■ Las neoplasias son la causa más importante de hipercalcemia

secundaria a metástasis osteolíticas o a liberación de proteína
relacionada con la PTH por tumores no paratiroideos.
Hiperparatiroidismo. Con la evaluación rutinaria de los niveles de calcio,
en la mayoría de los pacientes el hiperparatiroidismo primario se suele
detectar en una fase clínicamente silente. La hipercalcemia de cualquier
otra causa también puede dar lugar a los mismos síntomas.
 HIPOPARATIROIDISMO
■ Por remoción quirúrgica de las paratiroides durante una
tiroidectomía, disección radical de ganglios linfáticos del cuello o
remoción excesiva de tejido paratiroideo durante operación de
hiperparatiroidismo 1rio.
■ Ausencia congénita (Sme de Di George: hipoplasia tímica y
paratiroidea + defectos cardiovasculares)
■ Atrofia 1ria, idiopática, (autoinmune)
■ Hipoparatiroidismo autoinmune se asocia a menudo con la
candidiasis mucocutánea crónica y la insuficiencia suprarrenal
primaria; este síndrome se conoce como síndrome poliendocrino
autoinmune tipo 1 (APS1) y es causada por mutaciones en el gen
regulador autoinmune (AIRE). El síndrome se presenta típicamente en
la infancia con la aparición de la candidiasis, seguido varios años más
tarde por hipoparatiroidismo y luego insuficiencia suprarrenal durante
la adolescencia.
■ Hipoparatiroidismo fliar (AD o AR)
 Manifestaciones clínicas
■ Tetania (irritabilidad neuromuscular) signos de Chvostek y
Trousseau
■ Cambios psíquicos (ansiedad, depresión, confusión, psicosis)
■ Manifestaciones intracraneales (parkinsonismo, hipertensión con
edema de papila)
■ Cambios oculares (cataratas, calcificación del cristalino)
■ Cambios ECG (QT prolongado)
■ Cambios dentales (hipoplasia, falta de erupción)
OSTEITIS FIBROSA
QUISTICA

■ Ejemplo histórico de intensa osteítis

fibrosa quística.
■ Se observa deformidad del hueso con
numerosos quistes y tumores pardos.

(From Hunter D, Turnbull HN. Hyperparathyroidism.

Generalized osteitis fibrosa, with observations upon bones,
parathyroid tumors, and normal parathyroid glands. Br J Surg
1931, 19: 203–284.)
 OSTEITIS FIBROSA QUISTICA
■ Cambios extensos en huesos de la pelvis y fémur causados por un
adenoma paratiroideo funcionante.
■ Aspecto radiológico de la articulación de la cadera 8 años después de
la resección del adenoma. Se observa la completa reversión a la
normalidad.
(From Black BK, Ackerman LV. Tumors of the parathyroid. A review of twenty-three cases. Cancer 1950,
3: 415–444.)
Cambios quísticos y alteraciones
corticales en los huesos de las
manos de un paciente con
adenoma de paratiroides.

Cambio dramático evidente 9

meses después de la resección del
adenoma .
HIPERPARATIROIDISMO

■ Osteoclastos
interviniendo en la
resorción ósea.

■ Costilla con “tumor óseo

pardo del
hiperparatiroidismo”,
adyacente al cartílago
costal.
TUMOR PARDO DEL HIPERPARTIROIDISMO
■ Los altos niveles de PTH
aumentan la actividad
osteoclástica y producen una
reabsorción ósea irregular
con microfracturas y
hemorragia, proliferación de
macrófagos y de tejido
conectivo fibroso.
■ El centro del "tumor pardo"
contiene osteoclastos y
células mononucleares,
fibroblastos y hemorragia
focal. La hemosiderina da el
color marrón-ocre
característico en la
macroscopía. Actualmente
estas lesiones son
infrecuentes debido a que el
hiperparatiroidismo es
tratado antes que las mismas
se desarrollen.
 HIPERCALCEMIA SINTOMÁTICA

■ Es una complicación fr de tumores sólidos (pulmón, mama) y

hematológicos (mieloma múltiple), debido al  de la resorción
ósea y liberación de calcio
– MTT osteolíticas y liberación local de citoquinas
– Liberación de proteína relacionada a PTH (PTH rP).

■ Las glándulas paratiroides se han descripto como normales, con <fr

como atróficas o hiperplásicas.
Los adenomas paratiroideos son casi siempre lesiones solitarias. La
gammagrafía con tecnecio -99m-sestamibi demuestra un área de
aumento de la absorción correspondiente a la glándula paratiroides
inferior izquierda (flecha). Este paciente tenía un adenoma de
paratiroides. La gammagrafía preoperatoria es útil para localizar y
distinguir los adenomas de la hiperplasia paratiroidea, donde más de una
glándula demostraría una mayor absorción.
 ADENOMA
PARATIROIDEO

■ Adenoma originado en
la glándula paratiroides
izquierda inferior
■ Aspecto macroscópico de
dos adenomas
paratiroideos.

■ La forma es redondeada, y
el aspecto homogéneo, de
coloración amarronada
amarillenta, en sectores
con hemorragia reciente y
cambios quísticos.
■ A) El adenoma paratiroideo es la causa >fr de hiperparatiroidismo
primario. Se observa un anillo de tejido paratiroideo normal mezclado
con tejido adiposo, comprimido en el borde derecho e inferior por el
adenoma. Son solitarios, el peso es de 0.5 a 5.0 gm, las glándulas
restantes están de tamaño normal o disminuido.
B) Adyacente al adenoma paratiroideo hay un anillo de tejido
paratiroideo normal (con un nódulo de células oxífilas) arriba a la Der,
y un pequeño quiste paratiroideo (hallazgo incidental) arriba a izq. Los
pacientes con esta forma de hiperparatiroidismo primario son
diagnosticados por una hipercalcemia que aparece en un examen
bioquímico.La determinación de PTH revela un nivel normal a elevado.
Adenoma compuesto de una mezcla de células principales y oncocíticas.
Adenoma de paratiroides. Un adenoma de células principales que
revela una clara delimitación de la glándula residual inferior.
Adenoma de células principales de paratiroides.
Hay una ligera variación en el tamaño nuclear, pero sin anaplasia y con
una ligera tendencia a la formación folicular.
 El tumor es hipercelular,
homogéneo, y bien
vascularizado.

Adenoma con nidos de células

con núcleos bizarros. Este
hallazgo no es indicación de
malignidad.
 Adenoma paratiroideo con
estructuras foliculares
conteniendo un material similar
al coloide.

Intenso infiltrado linfocitario en

un adenoma paratiroideo.
 Micrografía electrónica de
adenoma paratiroideo de células
oncocíticas con numerosas
mitocondrias y células principales
con cisternas de retículo
endoplasmático rugoso y depósitos
difusos de glucógeno. Se observan
gránulos secretorios de núcleos
densos (× 9300).
 ADENOMA PARATIROIDEO (ectópico)

Paciente que se presentó con

hiperparatiroidismo
recurrente. Un examen con Tc-
MIBI reveló un foco persistente
de acumulación del marcador
en el tórax (flechas negras).
Mediante un SPECT se localizó
la anomalía en el mediastino
medio (flechas azules). En la
cirugía se encontró un
adenoma paratiroideo
ectópico.
 HIPERPLASIA PARATIROIDEA

Se han resecado quirúrgicamente 3 glándulas y media. La hiperplasia

paratiroidea (esporádica o asociada a NEM I o IIA) es la 2da causa más fr de
hiperparatiroidismo primario. Pueden estar aumentadas de 2 a 4 glándulas, el
peso total es 1.0 gm. Está constituida predominantemente por células
principales, estando presentes los otros tipos celulares de la paratiroides
normal y escaso tejido adiposo. Se puede producir hiperparatiroidismo
secundario con glándulas agrandadas como consecuencia de IRC con
disminución de la excreción renal de fosfatos. El aumento de la fosfatemia y la
disminución de la calcemia provoca que la paratiroides secrete más PTH.
HIPERPARATIROIDISMO
■ Cambios óseos en el
hiperparatiroidismo. Resorción
ósea marcada de las trabéculas
óseas y grupos de osteoclastos.

■ Hiperparatiroidismo terciario.
Los cambios son indistinguibles de
los hallados en la hiperplasia
primaria de células principales.
 HIPERPLASIA DE CELULAS PRINCIPALES

Hiperplasia de células principales con patrón de crecimiento multinodular.

HIPERPLASIA DE CELULAS
CLARAS
■ Hiperplasia de células claras.
Coloración amarronada, con mayor
compromiso de las glándulas
superiores.
(Redrawn from Castleman B. Tumors of the parathyroid glands.
Atlas of tumor pathology, series 1, fascicle 15. Washington D.C.,
1952.)

■ Hiperplasia de células claras. Las

células son muy grandes, ópticamente
transparentes, y esbozan las
membranas celulares.
 CARCINOMA PARATIROIDEO

■ Macro: Es de gran tamaño e irregular al corte. Estos carcinomas tienen

tendencia a invadir tejidos adyacentes en el cuello, dificultando su
remoción quirúrgica. Se suele presentar con marcada hipercalcemia.
■ Micro: los nidos de células neoplásicas tienen moderado
pleomorfismo, con bandas de tejido fibroso interpuestas.
■ Bandas de tejido fibroso
dividen
incompletamente el
tumor en lóbulos .

■ Conteo mitótico.
Carcinoma paratiroideo con invasión capsular.
 Diagnóstico histológico diferencial en el
hiperparatiroidismo
■ El principal parámetro es el peso glandular. El peso máximo normal
en el 95% de los adultos normales es de 74 mg para cada glándula.
■ Los lípidos intracitoplásmicos en las células principales son
abundantes en el 80% de las células de una glándula normal, mientras
que desaparecen en las hiperplásicas.
■ El % de tejido adiposo es un parámetro poco confiable, se utiliza más
el peso parenquimatoso: peso glandular x porcentaje de parénquima
(100 - % de grasa estromal).
■ Gradiente de densidad: las glándulas normales flotan en soluciones
de manitol al 25%, las hiperplásicas se hunden, pero este parámetro
depende en parte del % de grasa estromal.
Diagnóstico diferencial en el hiperparatiroidismo
 Estudio histopatológico intraoperatorio

■ En centros en que el tratamiento del hiperparatiroidismo consiste

en la resección del 88% del tejido paratiroideo (tres glándulas y la
mitad de la restante) se realiza estudio intraoperatorio.
■ Debe establecerse si la enfermedad afecta a una sola glándula
(adenoma) o a las cuatro glándulas (hiperplasia). Deben
examinarse al menos dos: la de mayor tamaño y una de aspecto
normal.
■ En gral no puede hacerse el diagnóstico diferencial con el estudio
de una sola glándula.
 PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO
■ Trastorno hereditario, con anomalías óseas, glándulas paratiroides
conservadas y niveles elevados de PTH. En este síndrome los órganos
periféricos y sus receptores a la hormona son deficientes.
 PARATIROIDITIS

Paciente de 70 años con agrandamiento tiroideo, se remueve

quirúrgicamente con una paratiroides que muestra una patología
inflamatoria similar a enfermedad de Hashimoto
 Otras patologías

■ Quistes paratiroideos:remanentes quísticos de las bolsas

faríngeas.

■ Lipoadenoma o hamartoma: muy infrecuente, son nódulos a

veces funcionantes de células principales mezcladas con tejido
adiposo e incluso hueso.
 SINDROMES DE
NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE

■ NEM I (Sme de Wermer): tumores paratiroideos (95%), tumores

pancreáticos y adenohipofisarios (con > fr prolactinomas).

■ NEM IIA (Sme de Sipple): carcinoma medular tiroideo y

feocromocitoma. Con <fr hiperplasia paratiroidea.

■ NEM IIB: carcinoma medular tiroideo, feocromocitoma, neuromas

mucosos y ganglioneuromas digestivos.