HEMATO CON DRA

BLANCO
 Medicina interna – Hematología
Síndrome anémico

• Se denomina síndrome anémico al conjunto de signos y síntomas determinados por la anemia

• La anemia aparece cuando hay un descenso en el número de hematíes/eritrocitos o de la
hemoglobina, o de ambos a niveles inferiores al límite fisiológico
• En el hombre, el numero normal de eritrocitos se considera de 4.5 millones a 5 millones/mm3
y un nivel normal de hemoglobina fluctúa entre 13 a 15gr/dl, siendo el hematocrito normal
de 45%
• En la mujer, los valores fisiológicos son: eritrocitos entre 4 millones a 4,5 millones/mm3;
hemoglobina entre 12 a 14gr/dl y hematocrito de 41%
o Una relación constante es que el hematocrito sea el triple de la hemoglobina (o la
hemoglobina la tercera parte del hematocrito)
Clasificación fisiopatología de la anemia

• Trastornos en la célula madre multipotencial y unipotencial

o Estos trastornos pueden afectar la célula madre multipotencial y en ese caso se
afectan todas las series hemáticas (eritrocitatrica, granulocítica y magacariocitica),
▪ Anemia aplásica (provoca una pancitopenia)
o El trastorno puede ser unipotencial como cuando hay un déficit de eritropoyetina,
afectándose en estos casos la serie eritrocitica, y solamente manifestándose como
anemia
▪ Anemia por insuficiencia renal crónica
▪ Lesiones tiroideas y otras hormonas, así como las lesiones físicas o químicas
(radiaciones, plomo, bencenos)
• Trastorno en la síntesis de ADN
o Ocurre por déficit de coenzimas hematinicas: vitamina B12/metilcobalamina, la cual
se absorbe en el íleon distal o vitamina B9/ ácido fólico, la que se absorbe en el
yeyuno
o Cuando hay un déficit de estos factores se produce una alteración en la maduración
nuclear que se expresa por la aparición en sangre periférica y en medula ósea, de una
célula grande que se llama megaloblasto y en algunas ocasiones, puede afectarse
también la serie megacariopoyetica con reducción de las plaquetas, lo que provoca
que esta anemia se acompañe de manifestaciones purpurinas
▪ Estos trastornos se observan en déficit nutricionales, resección ileal o
yeyunal, anticuerpos contra el factor intrínseco (anemia perniciosa),
patologías parasitarias, uso de antifolinicos (metotrexato, trimetropim,
fenitoína, carbamazepina)
• Trastornos en la síntesis del grupo Hem
o Estas anemias suelen presentarse por trastorno en la absorción de hierro, en casos de
resecciones gástricas, enfermedad celiaca, gastroyeyunostomía, por consumo de
leche materna, el embarazo, neoplasias y perdida de hierro
o Una característica importante de estas anemias es la presencia de eritrocitos pequeños
con poca concentración de hemoglobina (anemia microcítica e hipocrómica)

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 • Trastornos en la síntesis de la globina
o En este grupo se encuentran los defectos cualitativos en las cadenas alfa y beta; y las
diferencias cuantitativas que dan como resultado las anemias por hemoglobinopatías
o Se presentan en sicklemia o drepanocítica, secundaria a un trastorno de la síntesis de
la hemoglobina, donde el ácido glutámico esta sustituido por valina y esto se
acompaña de la formación de cuerpos tactoides y de la enfermedad de los eritrocitos
• Trastornos en la síntesis enzimática de los eritrocitos
o En estos tipos de anemias, el trastorno se produce al estar en déficit ciertas enzimas
que intervienen en la síntesis de los eritrocitos, lo que produce una disminución de la
resistencia globular y destrucción de los eritrocitos
o Otros mecanismos se relacionan con un trastorno congénito como suele verse en la
microesferocitosis, en donde lis eritrocitos adoptan una forma esferoidal
o Las anemias hemolíticas congénitas no esferociticas y enzimáticas, como, por
ejemplo, las anemias por déficit de glucosa 6-fosfatodeshidrogenasa y la
piruvatoquinasa
• Trastornos por interferencia externa en las funciones de la medula ósea
o La causa de este tipo de anemia es secundaria a la invasión, sustitución o
desplazamiento de las células de la medula por otros tipos de tejidos externos, como
ocurre en el caso de metástasis o neoplasias a distancias y en la infiltración medular
por células leucémicas
• Trastorno por interferencia en la supervivencia
o Puede suceder que todos los pasos anteriormente señalados para la maduración de
los eritrocitos se desarrollen normalmente, pero que se pierden cuando estos salgan
a la sangre periférica, por una hemodiálisis debida a la acción de anticuerpos, por un
secuestro esplénico o por perdida de sangre, como se observa en las hemorragias
agudas
Cuadro clínico
Hay que considerar los siguientes síntomas subjetivos y signos físicos

• Palidez cutaneomucosa
o Es el signo mas relevante y se observa sobre todo en las mucosas conjuntival y oral
• Astenia y adinamia
• Taquicardia y disminución de la amplitud del pulso
o Puede llegar al colapso vascular periférico en los casos de hemorragias agudas
• Disnea por hipoxia/anoxia anémica
• Cefalea, vértigos, lipotimia, inestabilidad, inquietud y somnolencia
• Tinnitus, ambliopía, miodesopsias. Etc.
• Trastornos de la sensibilidad producidos por degeneración de los cordones posteriores y
laterales de la medula
• Frialdad de palmas y plantas, llenado capilar disminuido
• Estigmas de anemia (coiloniquia, estomatitis, glositis, queilosis angular, pica, pagofagia)
Exámenes complementarios

• Hemograma completo (con índices hematimétricos)

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Síndrome adenico

• El aumento de volumen de los ganglios linfáticos produce un grupo de síntomas y signos,

que constituyen el síndrome adenico
• Se denomina adenopatía a la enfermedad del ganglio linfático, este síndrome se caracteriza
por el aumento de los ganglios linfáticos (adenomegalia)
Fisiopatología o sindromogenesis

• Los linfocitos y las células del reticuloendotelio son los elementos celulares mas importantes
de los ganglios linfáticos
• Mientras que los primeros intervienen en los fenómenos inmunitarios, las células
reticuloendoteliales (histiocitos y macrófagos) tienen como función principal la fagocitosis
de cualquier distancia extraña del organismo
• Los ganglios efectúan, pues, una filtración mecánica de la linfa eliminando partículas
extrañas, bacterias y restos celulares que pueden haber llegado a la misma desde las diversas
zonas drenadas por los vasos linfáticos
• El aumento de volumen de los ganglios linfáticos puede producirse por un aumento en el
numero y tamaño de los folículos linfáticos a causa de la proliferación de sus elementos
celulares o por infiltración de células ajenas al ganglio
Sindromografia o diagnostico positivo

• Para comprobar la existencia de ganglios aumentados de tamaño, se hace necesario conocer

previamente que estas se encuentran en las regiones laterales de cuello, en las axilas,
epitrocleares e inguinales
• En segundo lugar, es necesario puntualizar los caracteres semiograficos de este síndrome
o Localización, temperatura, sensibilidad, necrosis, tamaño, simetría, movilidad.
Consistencia y adherencia
• El aumento de los ganglios que se localizan en las regiones profundas (abdominales y
mediastínicas) se descubre por la compresión que produce sobre las estructuras vecinas
• Cuando se acompaña de calor, hay enrojecimiento de la piel y hay dolor, sugiere una
inflamación del ganglio; puede dar lugar a cuadro de periadenitis necrotizante y producir
fistular como sucede en la tuberculosis
• Las adenopatías de las leucemias crónicas y de los linfomas pueden ser grandes, simétricas
firmes y móviles, pero poco sensibles
• Cuando se trata de un carcinoma metastásico son pétreas, no dolorosas y no móviles
Etiología

• Hay que tener en cuenta varias consideraciones

o La primera es la edad, la segunda es conocer que los procesos benignos como
causantes de linfadenopatia
o La hiperplasia reactiva del tejido linfoide en respuesta a la infección asociadas a
procesos malignos intratorácicos o intraabdominales
o El agrandamiento progresivo de los ganglios por mas de varias semanas, asociado a
fiebre, escalofríos, sudores nocturnos y perdida de peso sugiere una enfermedad
sistémica, como, por ejemplo: tuberculosis, una micosis o una enfermedad
linfoproliferativa maligna

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Ángulos ganglios a la inspección

• Adenopatía cervical lateral izquierda y derecha (linfoma Hodking en niños, linfoma NO

Hodking en adultos)
• Adenopatía yugular alta (abscesos dentarios)
• Adenopatía espinal (linfoma, tuberculosis)
• Adenopatía yugular baja/ subclavio (cáncer gástrico)
• Adenopatía axilar (cáncer de mama)
Síndrome esplenomegalico
Concepto

• Se denomina así al conjunto de síntomas y signos que aparecen con el aumento de tamaño
del bazo
• El bazo puede ser considerado como un ganglio linfático grande y, por lo tanto, tiene las
mismas funciones que los ganglios y aumenta de volumen en los mismos procesos que hemos
considerado en las adenopatías
• En el bazo, tiene una gran importancia la función de secuestro de elementos formes de la
sangre dañados o envejecidos
• Sirve además como reservorio de plaquetas
• Como órgano que forma parte de la circulación portal, su tamaño puede aumentar también
en los casos de hipertensión de circuito porta
Sindromofrafia o diagnostico positivo
Datos obtenidos por la anamnesis

• Los síntomas subjetivos en las afecciones del bazo son muy inconstantes
• La mayoría de las veces se reducen a una simple sensación de tensión o de peso, si el bazo
esta muy aumentado de volumen, si existe inflamación del peritoneo (peritonitis) los dolores
pueden ser intensos, persistentes, fijos y no irradiados. En la embolia esplénica (cardiopatías
valvulares sépticas) el solo es de carácter agudo, brusco y colapsante
• El dolor en las afecciones esplénicas es sordo y esta localizado en la región esplénica; puede
ser el síntoma precursor de una esplenomegalia que se instala más o menos rápidamente
• Un dolor mas agudo, que se acentúa con la respiración indica la presencia de una inflamación
de la capsula (periesplenitis). Este dolor, cuando es muy intenso, se suele irradiar a la región
supraclavicular izquierda, a través del frénico, y al hombro y espalda del mismo lado, a través
de las raíces cervicales tercera y cuarta
• El bazo sano se rompe a consecuencia de traumatismos abdominales. Lo cual puede
producirse días después de ocurrido el trauma, por lo tanto, el antecedente de un traumatismo
o la existencia de una de las afecciones esplénicas
• Las grandes esplenomegalias como en el paludismo crónico, las leucemias o las metaplasias
mieloides, por ejemplo, provocan malestar y a veces hasta dolor, determinando además
dolores abdominales difusos, por compresión del estomago y de los intestinos, además de
trastornos funcionales de esos órganos (anorexia, meteorismo, náuseas, vómitos, diarrea o
constipación)

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Datos al examen físico del bazo
Datos obtenidos por la inspección

• Cuando el bazo se hipertrofia crece hacia abajo, porque el diafragma lo contiene en la parte
superior
• Para hacerse visible es necesario que aumente de manera considerable su tamaño, como solo
se observa en las leucemias crónicas, malaria crónica, la metaplasia mieloide agnogenica o
en el síndrome de Banti

Datos obtenidos por la palpación

• Un bazo palpable anormal, cuando el bazo es palpable debe estar descendido o agrandado
• La ptosis esplénica se reconoce por su tamaño normal y por la posibilidad de llevarlo debajo
del reborde costal, aun durante la inspiración, lo cual no puede hacerse en la esplenomegalia,
no habiendo ptosis el bazo se hace palpable cuando duplica o triplica su tamaño
• El bazo se reconoce por su borde, con escotaduras/muescas perfectamente palpables
• Algunos bazos son muy blandos (el de los enfermos por fiebre tifoidea) y para ser apreciados
requieren una palpación muy cuidadosa
Datos obtenidos por la percusión

• La matidez esplénica corresponde a los dos tercios anteroinferiores del órgano de ordinario,
directamente adosados a la pared torácica
• Se debe tener en cuenta, además, que la matidez del bazo mide mas de 7cm de altura, en la
dirección del eje del cuerpo, en el adulto de talla media, ya debe considerarse comopatológico
Diagnostico diferencial

• Tumores renales, abscesos o inflamaciones perirrenales

• Tumores suprarrenales
• Carcinomas del Angulo esplénico del colon o fecalomas en el mismo
• Quistes o carcinomas pancreáticos
• Carcinomas o sarcomas del estomago
Síndromes purpuricohemorragicos
Concepto

• Se denominan así, aquellos procesos en que la sangre se escapa del sistema vascular, sin
causa aparente o existe desproporción entre la causa y la intensidad del sangrado
• Las hemorrágicas pueden ocurrir en la piel y en las mucosas, en el tejido celular subcutáneo,
en las cavidades internas del cuerpo (pleura, abdomen), en las articulaciones o en los puntos
traumatizados
Fisiopatología de la hemostasia

• La hemostasia es la detención de un sangrado en la que intervienen las plaquetas, los vasos y

la coagulación de la sangre
• La acción de las plaquetas y los vasos ha sido denominada también como hemostasia primaria

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 • La incorporación de la coagulación da lugar a la hemostasia secundaria
• Para evitar la salida de la sangre de su lecho vascular, la pared arteriocapilar debe tener
resistencia y contractibilidad normales, y las plaquetas deben ser normales en calidad; vale
decir, debe producirse un coagulo o trombo o útil de manera rápida

Mecanismo de coagulación / cascada de coagulación

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Clasificación fisiopatológica

• Diátesis hemorrágicas por trastornos en los mecanismos plasmáticos de la coagulación

y por exceso de anticoagulantes circulantes
o En este grupo se incluyen las entidades patológicas que tienen como mecanismo, el
retardo en la formación del coagulo rojo de fibrina y que el sangrado aparece poco
después de ocurrir la hemostasia primaria
o Se agrupan así: las deficiencias de los factores plasmáticos, los sangrados que ocurren
por exceso de anticoagulantes circulantes, los debido a aumento de fibrinólisis,
secundaria a diferentes causas y la coagulación intravascular por consumo de factores
• Diátesis hemorrágicas por alteraciones plaquetarias
o Se incluye en este grupo, las discrasias producidas por un déficit cuantitativo de las
plaquetas o cualitativo, por una liberación defectuosa de diferentes componentes
o Se incluye igualmente, la deficiencia de glicoproteínas de la membrana Ib-IX, las
cuales producen un trastorno de adhesividad plaquetaria
• Diátesis hemorrágicas por alteraciones vasculares
o Se producen como consecuencia de una debilidad de la pared del vaso o por un defecto
de la adhesividad plaquetaria a nivel del endotelio, por un déficit o formación anormal
del factor de Von Willebrand
• Diátesis hemorrágicas de etiología compleja
o Se agrupan aquellas discrasias en las cuales el mecanismo de producción del
sangrado es complejo, ya que intervienen varios factores
Sindromagrafia o diagnostico positivo

• La identificación de cualquier trastorno hemorrágico requiere hacer una anamnesis minuciosa

que permita investigar antecedentes familiares, el modo de comienzo (espontaneo o
postraumático) del fenómeno hemorrágico, la asociación a un trastorno infeccioso o a otra
enfermedad conocida, el antecedente de la administración anticoagulantes o de la ingestión
de un medicamento que pudiera considerarse como toxico, etc.
• Frente a un sangrado se debe considerar las siguientes preguntas
o ¿Es el sangrado causado por una afección local, por una diátesis hemorrágica o por
una combinación de los dos factores?
o Si es consecuencia de una diátesis, ¿Cuál de los factores, plasmáticos, plaquetarios o
vasculares es el responsable?
o ¿Cuál es su etiología?
• El síndrome purpurico está formado por la existencia de hemorragias espontaneas de la piel
y las mucosas (petequias, equimosis), y en estos casos no se debe pensar en efectos
plasmáticos de la coagulación, sino en afecciones plaquetarias o vasculares
• En las trombopatias, con frecuencia se encuentra un tiempo de coagulación anormal, con
prueba del lazo positiva, tiempo de sangría prolongado, coagulo poco retráctil y conteo bajo
de plaquetas, el tiempo de coagulación puede estar prolongado
• En los trastornos plaquetarios, las petequias constituyen el signo mas llamativo, y las
equimosis, generalmente no pasan de 2cm de diámetro
• En los trastornos vasculares, el sangramiento se limita a la piel, generalmente en forma de
petequias y equimosis, y los caracteres del sangrado por las heridas son iguales a los de los
trastornos plaquetarios

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 • Las hemorragias anormales por diátesis plasmáticas que originan defecto de coagulación (a
diferencia del sangrado de la purpura hemorrágica), no quedan limitadas a la piel y las
mucosas y se relacionan por lo general, con traumas o daños hísticos.
Etiología
Diátesis hemorrágicas plasmáticas

• Déficit de fibrinógeno y factor XIII

• Déficit de los factores que alteran el tiempo de protrombina (II, V, VII y X)
• Hemofilias
o Hemofilia A / clásica: cuando hay déficit de factor VIII
o Hemofilia B: cuando hay déficit de factor IX
o Hemofilia C: cuando hay déficit del factor XI
o Enfermedad de Von Willebrand: por déficit del factor del mismo nombre, es un
trastorno plaquetario cualitativo
• Diátesis por excesos de anticoagulantes circulantes
Diátesis hemorrágicas plaquetarias

• Alteraciones plaquetarias cuantitativas

o Trombocitopenias
o Trombocitemias (aumento en el numero de plaquetas, pero con alteración de su
calidad)
o Trombocitosis
• Alteraciones plaquetarias cualitativas (trombocitopatias)

Diátesis hemorrágicas vasculares

• Congénita
o Enfermedad de Rendu-Osler o telangiectasias hemorrágica, síndrome de Ehlers-
Danlos y otros
• Adquiridas
o Purpura anafilactoide (Purpura de Henoch-Schonlein)
o Infecciones
o Avitaminosis (escorbuto)
o Agentes químicos
o Trastornos vasculares sistémicos (ej.: poliarteritis nodosa)
o Trastornos metabólicos (ej.: uremia)
o Purpura senil
o Purpura pigmentarias
o Purpuras ficticias

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Paciente masculino de 36 años que acude al servicio de urgencias presentando un cuadro clínico
caracterizado por epistaxis y fiebre, al EF: ligera taquicardia, petequias en miembros inferiores, dieta
variada, combe negativo (relación con pacientes tuberculoso)
Soltero, sin antecedentes de diabetes o HTA
Hipótesis diagnostica

• Síndrome infeccioso
• Síndrome purpuricohemorragico
• Síndrome anémico
Preguntas importantes a consignar

• Relaciones sexuales (¿VIH?)

• Tiempo de inicio del cuadro
• Tiempo de evolución de la epistaxis (¿anterior o posterior?)
• Uso de fármacos
• Tipo de alimentación
• Antecedentes quirúrgicos
• Procedencia (enfermedades oncohematologías, dengue, malaria)
• Antecedentes constitucionales previos (pérdida de peso, sudoración nocturna, fiebre
recurrente)
• Profesión/ocupación: ingeniero metalurgista (leucemia), agricultor (relación con pesticidas),
abogado, juez, médicos (gastritis/ulcera péptica), mineros (eritrocitosis)
Examen físico

• ¿Presencia de hepatoesplenomegalia?
• Diferenciación de petequias, purpura y equimosis
o Las petequias respetan la zona de la cara
o La purpura aparecen en cualquier zona del cuerpo
o Las equimosis son de mayor tamaño y cambian de color de acuerdo a su estado
evolutivo
• Evaluación de la calidad de vida en pacientes con cáncer mediante la Escala Karnofsky y
Ecog

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Citometría hemática

• El diagnostico de cualquier anemia es de carácter clínico-laboratorial, para lo cual debe

realizarse una anamnesis y examen físico minuciosos junto a un hemograma, el cual cuente
con la cuantificación de los índices hematimétricos
• La lectura e interpretación debe ser realizada por un medico o por un químico con basta
experenciencia, tiempo teniendo en cuenta la edad, genero, raza y residencia del paciente
Serie roja
Valores normales
• Hemoglobina
o Mujeres: 12 – 16gr/dl (a nivel del mar)
▪ 14,5 – 16,5gr/dl (en las alturas de Bolivia)
o Hombres: 13 – 17gr/dl (a nivel del mar)
▪ 16 – 18gr (en las alturas de Bolivia)
o Niños: presentan valores diferentes de acuerdo a su edad
• Hematocrito
o Mujeres 36 – 46%
▪ 45 – 51% (en las alturas de Bolivia)
o Hombres 39 – 52%
▪ 50 – 56% (en las alturas de Bolivia)
• Eritrocitos
o Mujeres: 4 – 5 millones/mm3
o Hombres 4,5 a 5.5 millones/mm3
Índices hematimétricos

• Volumen corpuscular medio

o Mide el tamaño del eritrocito
o VN: 80 – 100fl
ℎ𝑒𝑚𝑎𝑡𝑜𝑐𝑟𝑒𝑒𝑡𝑜 𝑥 10
o Se obtiene con la siguiente formula VCM=
𝑁° 𝑑𝑒 𝑒𝑟𝑒𝑒𝑡𝑟𝑜𝑐𝑒𝑒𝑡𝑟𝑜𝑠 𝑒𝑛 𝑚𝑒𝑒𝑙𝑙𝑜𝑛𝑒𝑠
o Valores <80 fl indican microcitosis
▪ Anemia ferropénica
▪ Talasemias
▪ Anemia de enfermedad crónica
▪ Anemia sideroblástica
o Anemia con valores normales de VCM
▪ Enfermedad crónica
▪ Anemias hemolíticas

▪ Desordenes primarios de medula ósea

▪ Anemia posthemorragia
o Valores >100fl indican macrocitosis
▪ Deficiencia de ácido fólico
▪ Deficiencia de cianocobalamina
▪ Anemia perniciosa

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• Hemoglobina corpuscular media
o Es la cantidad de hemoglobina en cada eritrocito
o VN: 27 – 32pg
𝐻𝑒𝑚𝑜𝑔𝑙𝑜𝑏𝑒𝑒𝑛𝑎 𝑥 10
o Se obtiene mediante la formula 𝐻𝐶𝑀 =
Eritrocitos en millones
• Concentración de hemoglobina corpuscular media
o Es la cantidad de hemoglobina presente en todos los eritrocitos
o VN: 31 – 36gr/dl
Hemoglobina x 100
o Se obtiene mediante la fórmula de 𝐶𝐻𝐶𝑀 =
Hematocrito
o La alteración de su valor indica:
▪ ¿Hipercromía? >36gr/dl
• ¿Alcoholismo crónico?

• Algunos casos de anemia megaloblásticas

• Trastornos congénitos
▪ Normocromia (valores normales)
▪ Hipocromía (valores entre 27 a 31gr/dl o inferiores)
• Anemia ferropénica
• Talasemias
• Índices de reticulocitos
o Los reticulocitos son formas jóvenes de eritrocitos, los cuales poseen segmentos de
material genético y/o organelos en su citoplasma
o El número de reticulocitos en sangre periférica es un dato fundamental para conocer
el carácter regenerativo (periférico) o arregenerativo (central) de una anemia
o La vida media de los reticulocitos es de 4 días, 3 en medula ósea y 1 en sangre
periférica
o El valor de reticulocitos debe ser corregido mediante la siguiente formula
▪ 𝑅𝑒𝑐𝑢𝑒𝑛𝑡𝑜 𝑐𝑜𝑟𝑟𝑒𝑔𝑒𝑒𝑑𝑜 𝑑𝑒 𝑟𝑒𝑡𝑒𝑒𝑐𝑢𝑙𝑜𝑐𝑒𝑒𝑡𝑜𝑠 =
Hematocrito del paciente x reticulocitos reportado
ℎ𝑒𝑚𝑎𝑡𝑟𝑜𝑐𝑒𝑒𝑡𝑜 𝑒𝑠𝑡𝑎𝑛𝑑𝑎𝑟 (45% )

o Debe también obtenerse el índice de producción reticulocitaria (IPR) mediante la

siguiente formula
▪ Recuento corregido de reticulocitos
𝐼𝑃𝑅 =
Factor de maduracion o correccion
o En condiciones normales, el factor de corrección se considera 1, y este
aumenta su valor en 0,5 cada vez que el hematocrito disminuya un 10%
Hematocrito Factor de
corrección
45% 1
35% 1,5
25% 2
15% 2,5
5% 3
o Según el resultado del IPR, se podrá clasificar a la anemia en arregenerativa o
regenerativa
o Si el IPR es <2%, se trata de una anemia arregenerativa

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 ▪ Anemia ferropénica
▪ Anemia aplásica
▪ Anemia megaloblástica por deficiencia de ácido fólico y/o
cianocobalamina
▪ Afecciones de la medula ósea
o Si el IPR es >2%, se trata de una anemia regenerativa
▪ Anemia por hemorragia
▪ Anemia hemolítica
o Tiempo de evolución
o Las anemias se clasifican según el tiempo de su aparición
▪ Anemia aguda
• Anemia por hemorragia
• Anemia hemolítica
▪ Anemia crónica
• Anemia aplásica
• Anemia ferropénica
• Anemia megaloblástica
o Ancho de distribución eritrocitaria (ADE)
o Es un índice que proporcionan los auto analizadores y que indica la variación en
el tamaño de los eritrocitos
o Los valores normales del ADE se encuentran entre 12 a 15%
o Valores normales >15% indican sangrado
Serie blanca
o La serie blanca esta representada por los leucocitos, células pertenecientes al sistema
inmunológico encargadas de la ‘’defensa’’ del organismo
o Valores normales referenciales
o Adulto: 5000 – 10.000/mm3
o Recién nacido: hasta 20.000/mm3
o 1era semana del recién nacido: hasta 10.000/mm3
o El aumento por sobre >10.000/mm3, se denomina leucocitosis y puede deberse a
o Causas patológicas
▪ Infecciones bacterianas
▪ Inflamación de órganos (ej.: apendicitis)
▪ Leucemias
▪ Efectos de fármacos
o Causas fisiológicas
▪ Embarazo
▪ Estrés
▪ Recién nacido
o La disminución por debajo de 5000 o 4000/mm3 se denomina como leucopenia y puede
deberse a:
o Efectos de fármacos
o Infecciones víricas
o Aplasia medular
o Colagenopatías
o Causas congénitas

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 o Radiación o quimioterapia
o En el diferencial de los leucocitos se encuentran:
Leucocitos Valor porcentual
Neutrófilos 50 – 60%
Linfocitos 20 – 40%
Monocitos 4 – 8%
Eosinófilos 0 – 5%
Basófilos 0 – 1%
o Leucocitos en valores absolutos
Leucocitos Valor absoluto
Neutrófilos 1.800 a 6.500/mm3
o Neutrofilia >6500
o Neutropenia leve <1.500
o Neutropenia moderada 500 –
1000/mm3
o Neutropenia severa <500
Linfocitos 1.500 – 4.500/mm3
Monocitos 200 – 800/mm3
Eosinófilos 100 – 400/mm3
Basófilos 0 – 100/mm3

Alteración de leucocitos Causas

▪ Neutrofilia (con posible aparición en ▪ Infecciones
sangre periférica de formas ▪ Quemaduras
inmaduras: cayados o ▪ Intervención quirúrgica, estrés
metamielicitos) ▪ Fármacos (corticoides, betas agonistas,
catecolaminas, factores de crecimiento
hematopoyético)
▪ Hemorragia aguda
▪ Síndromes mieloproliferativos
▪ Enfermedades autoinmunitarias (fases
agudas)
▪ Neutropenia ▪ Secundaria
o Infecciones
o Medicamentos
o Inmunitaria
o Déficits nutricionales
o Infiltración de medula ósea
o Hiperesplenismo
▪ Alteraciones intrínsecas de las células
mieloides
o Congénita severa (Síndrome de
Kostmann)
o Cíclica
o Asociada a enfermedades
metabólicas
o Asociadas a insuficiencias
primarias

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 o Síndromes de insuficiencia
medular
▪ Linfocitosis ▪ Infecciones virales
▪ Síndromes mononucleosis
▪ Leucemias y síndromes
mieloproliferativos
▪ Infecciones bacterianas subagudas
(brucelosis y tuberculosis)
▪ Otras infecciones (tos ferina,
rickettsiosis)
▪ Linfocitopenia ▪ Congénita
o Inmunodeficiencia primaria
▪ Adquirida
o VIH/SIDA y otros síndromesde
inmunodeficienciaadquirida
o Medicamentos
o Radiación
o Infecciones (fiebre tifoidea,
tuberculosis miliar)

▪ Eosinofilia ▪ Enfermedades alérgicas (asma,

urticaria, reacción a drogas, edema
angioneurotico)
▪ Infecciones parasitarias (toxocariasis,
triquinosis, ascariasis)
▪ Vasculitis (granulomatosis de Wegener
O síndrome de Churg-Strauss)
▪ Síndromes linfoproliferativos
▪ Síndromes eosinofílicos (gastroenteritis
eosinofílica, neumonía eosinofílica)
▪ Basofilia ▪ Leucemia mieloide crónica
▪ Mastocitosis
▪ Monocitosis ▪ Síndromes mononucleosicos
▪ Infecciones virales
▪ Síndromes mieloproliferativos
▪ Síndromes mielodisplásicos
▪ Infecciones bacterianas
subagudas/crónicas (tuberculosis,
brucelosis)
▪ Enfermedades inflamatorias crónica

Serie plaquetar / megacariocitica

▪ Las plaquetas son fragmentos citoplasmáticos provenientes de los megacariocitos
▪ VN: 150.000 – 450.000/mm3
▪ Alteraciones en los niveles de trombocitos
o Trombocitopenia
▪ Leve: 150.000 – 100.000/mm3
▪ Moderada: 100.000 – 50.000/mm3

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 ▪ Severa: <50.000/mm3
▪ Muy severa <20.000/mm3
o Trombocitosis
▪ Leve: 600.000 – 800.000/mm3
▪ Moderada: 800.000 – 1.000.000/mm3
▪ Severa: <1.000.000/mm3
o Causas de alteraciones en los niveles de trombocitos
▪ Trombocitopenias
• Purpura trombocitopenia idiopática / inmune
• Purpura trombocitopénica trombótica
• Quimioterapia o radioterapia
• Efecto de fármacos
• Infecciones por virus de hepatitis B, virus de hepatitis C, VIH,
• Embarazo
• Anemia megaloblástica
▪ Trombocitosis
• Síndromes mieloproliferativos
• Esplenectomía
• Infecciones
• Tumores
• Ferropenia
• Hemorragias activas
Anemia ferropénica
▪ Valores normales de la cinética de hierro:
Hierro sérico 50-150 ug/dl
Ferritina 50-200 ug/l
Transferrina (TIBC) 250-370 ug/dl
Saturación transferrina 30-50%

▪ De acuerdo al grado de anemia, según la OMS

Grado I 10 - 13 g/dl
Grado II 8 - 9.9 g/dl
Grado III 6 - 7.9 g/dl
Grado IV < 6 g/dl
Metabolismo del hierro
Distribución del hierro en el organismo

• La cantidad total de hierro(Fe) en el organismo de un adulto sano es de 3 a 4 gramos. Debido

a su capacidad reactiva, el Fe del organismo nunca se halla en forma libre, sino siempre unido
a otras moléculas:
o El grupo hem (hemoglobina, mioglobina, citocromos, citocromo oxidasa, oxidasa
homogentisica, peroxidasas y catalasas). El 80% se encuentra como Fe heminico

16
 o Enzimas no heminicas (ribonucleótido reductasa, flavoproteínas o proteínas
sulfuradas)
o Proteínas del metabolismo de Fe: apoferritina y transferrina
Regulación del equilibrio

• La homeostasis sistémica del Fe implica un control meticuloso de la absorción intestinal, una

utilización efectiva por la eritropoyesis, un reciclaje eficiente del Fe procedente de los
eritrocitos senescentes y un control del almacenamiento por los hepatocitos y macrófagos
• La absorción del Fe es regulada por las células del epitelio intestinal y el control de las
reservas corre a cargo de un sistema coordinado en el que intervienen varios compartimentos
de distribución y tres proteínas de gran importancia funcional en el transporte (transferrina),
reserva (ferritina) y utilización por las células (receptores de transferrina
Papel de la hepcidina

• Es una hormona peptídica que se una a la ferroportina, única proteína transmembrana

conocida que exporta el Fe a la circulación, y que está presente a los enterocitos, macrófagos
y hepatocitos
• La hepcina activa la fosforilación de la ferroportina, provocando su internalización y
degradación
• Al eliminar la ferroportina de la membrana plasmática, disminuye la exportación de hierro
• Esto da lugar a una retención del Fe en el epitelio intestinal, disminuyendo su absorción, y
en los macrófagos y hepatocitos disminuyendo su recirculación y disponibilidad
Absorción

• La mucosa intestinal, sobre todo del duodeno y yeyuno proximal, regula la absorción del Fe,
aproximadamente el 30% se absorbe de forma rápida como Fe Hem, procedente sobre todo
de carnes y pescados, a través de la proteína transportadora HCP1. El Fe restante,
predominantemente Fe+3 procedente de los vegetales, se absorbe con mayor dificultad a
través del transportador de metales divalentes
Utilización

• El Fe penetra en la célula previa unión de la transferrina al receptor de la transferrina, presente

en numerosas celular del organismo
• La síntesis del receptor de la transferrina se halla inversamente ligada a la de la ferritina y
resulta activada por la ferropenia e inhibida por el grupo Hem
• La afinidad del receptor de transferrina por la transferrina depende del grado de saturación
de esta, de forma que es mínima para apotransferrina y máxima para la ditransferrina, la
utilización del Fe transferrinico por las células se efectúa en varias etapas
Distribución del hierro en el organismo

• El 67% (2000mg) se encuentra en el grupo Hem de la hemoglobina

• El 27% (1000mg) se encuentra almacenado en el hígado en forma de ferritina
• El 3,5% (130mg) se encuentra en forma de las demás hemoproteínas (mioglobina, catalasa,
peroxidasa y citocromos)
• El 0,2% (0,8mg) se encuentra en otros tejidos

17
Etiología de la anemia ferropénica

• Las perdidas fisiológicas de Fe son mínimas (aproximadamente 1-2mg/día) y son únicamente

compensadas por la ingesta, con una capacidad de absorción bastante limitada
• Por ello, el aumento repetido, aunque sea pequeño, de las perdidas de Fe o el incremento de
su consumo favorecen la ferropenia
• Causas fisiológicas
o Descarta el aumento de los requerimientos de Fe que se produce durante la infancia,
la adolescencia, lactancia y embarazo, o las perdidas de sangre por menstruación o
los partos durante la etapa fértil de la mujer
• Causas patológicas
o Perdidas de sangre (ulceras pépticas sangres, lesiones gástricas y tumores)
o Disminución en la absorción (mala absorción generalizada, aclorhidria, gastritis
atrófica o enfermedad celiaca)
o Hemolisis intravascular en pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna
o Hemosiderosis pulmonar
o Bypass gástrico
o Defectos genéticos (déficit de transferrina o el déficit de ceruloplasmina)

18
 Etiología de la anemia ferropénica
Disminución en la ingesta de hierro
Dietas vegetarianas / veganas estrictas
Absorción deficiencia
Balance negativo de hierro • Aclorhidria
• Cirugía gástrica
• Enfermedad celiaca
• Pica
Hemorragia gastrointestinal
• Ulceras péptica
• Varices esofágicas
• Hernia hiatal
• Diverticulosis
• Neoplasias
• Parasitosis (anchylostoma duodenal,
entamoeba hystolitica, tricocéfalo y
áscaris lumbricoides)
• Colitis ulcerativas
Uterinas
• Menometrorragias
Perdidas sanguíneas • Parto
Donación de sangre (por cada donación se pierden
250mg de hierro)

Urinarias
• Hemoglobinuria
• Hemoglobinuria paroxística nocturna
• Hematuria por lesión renal, ureteral,
vesical o uretral
Otras
• Telangiectasias hemorrágicas hereditaria
• Enfermedades la hemostasia
• Hemodiálisis
Infancia
Requerimientos elevados de hierro Embarazo
Lactancia

Embarazo

• En el primer trimestre, el requerimiento diario es de 1 a 2mg/día por lo que basta con una
alimentación equilibrada normal para suplir las necesidades básicas
• En el segundo trimestre del embarazo los requerimientos basales diarios suben a 2,5 a
3mg/día por lo que requiere suplementación adicional a la dieta normal de la paciente
• En el tercer trimestre de gestación los requerimientos diarios se establecen en 3 a 7,5mg/día
o Es aconsejable no suplementar dosis de hierro en el primer trimestre de gestación, ya
que en este periodo la paciente experimenta nauseas y vómitos frecuentes por lo que
la suplementación podría agravar estos síntomas, y estos mismos impedirían su
adecuada absorción

19
Manifestaciones clínicas

• Disminución en la tolerancia al esfuerzo, debilidad, astenia, perdida de capacidad de

concentración, irritabilidad, cefalea o disnea
• Por lo general la anemia es de instauración lenta y progresiva, por lo que suele ser bien
tolerada
• Existen otros síntomas que generalmente solo aparecen ante un proceso muy prolongado y
que, actualmente, solo se ven raramente
o Pica (especifica de la ferropenia)
o Pagofagia (deseo compulsivo de comer hielo)
o Trastornos tróficos epiteliales (caída de cabello, coiloniquia, glositis atrófica,
estomatitis angular)
o Disfagia (síndrome de Plummer-Vinson o de Paterson-Kelly)
o Escleróticas azules
o Alteraciones gastrointestinales: disgeusia, dispepsia, ragades angulares
o Alteraciones cardiovasculares: dolor tipo argor pectoris/ IAM
o Alteraciones neurológicas (disminución en la actividad de neurotransmisores tipo
serotonina, noradrenalina y dopamina)
o Síndrome de piernas inquietas
Diagnostico

• La historia clínica completa, el hemograma, los índices hematimétricos y el examen del frotis
de sangre periférica habitualmente proporcionan un diagnóstico de presunción de anemia
ferropénica
o La anamnesis en mujeres debe indagarse las características de su periodo menstrual,
embarazo en curso, características de su dieta y posibles hemorragias
o En varones y mujeres post-menopaúsicas debe indagarse sobre hemorragias
digestivas, epistaxis, hematuria, hemoptisis, cirugía gastrointestinal y características
de su dieta
• En el hemograma se debe tomar en cuenta el estado prelatente, latente o anemia instaurada
• Generalmente el cuadro tarda aproximadamente 6 meses en instaurarse
Concentración de ferritina plasmática

• Es un excelente indicador de la reserva de Fe en adultos sanos, habiendo sustituido al estudio

de medula ósea como prueba estándar para el diagnóstico de déficit de Fe
• La concentración de ferritina varia entre 40 a 200ng/ml en los pacientes sanos y se encuentra
aumentada en situaciones de sobrecarga férrica y en estados inflamatorios
• Debe tenerse en cuenta que la ferritina es un reactante de fase aguda, y puede verse
incrementado en situaciones de infección, inflamación y cáncer

Sideremia, capacidad total de fijación de hierro (CTFH) e índice de saturación de la

transferrina

• En los estados de déficit de Fe, la sideremia esta reducida y los niveles de transferrina,
generalmente valorados están elevados, por lo tanto, el IST (índice de sideremia/CTFH x100)
estará muy disminuido

20
 Valores normales Anemia
ferropénica
VCM (80 – 100fl) Disminuida
HCM (26 – 32pg) Disminuida
ADE (amplitud de distribución eritrocitaria) Aumentada
Hierro sérico Disminuido
• Hombres (80 – 180 ug/dl)
• Mujeres (60 – 160 ug/dl)
Transferrina (170 – 370mg/dl) Aumentada
IST (>16%) < 10%
CTFH (250 – 460ug/dl) Aumentada
Ferritina Disminuido

Laboratorio

• Niveles bajo de hemoglobina

• Disminución en los niveles de volumen corpuscular medio (VCM), concentración de
hemoglobina corpuscular media (CHCM)
• Trombocitosis
• Frotis sanguíneo con presencia de microcitosis e hipocromía
• IPR <2%
Consecuencias potenciales de la deficiencia de hierro

• Menor capacidad aeróbica

• Disminución en el desempeño físico, social y psicológico
• Menor resistencia
• Ausentismo escolar o laboral
• Depresión inmunitaria (inmunodepresión)
• Aumento de infecciones
• Alteraciones de funciones cognitivas
• Incremento del riesgo de complicaciones del embarazo (parto prematuro y retardo en el
crecimiento fetal)

Tratamiento

• El tratamiento de la anemia ferropénica incluye el tratamiento etiológico, el tratamiento

sustitutivo de Hierro y en caso de anemia grave, la posibilidad de corregir rápidamente la
anemia mediante la transfusión de eritrocitos

Compuesto Presentación Fe elemental por unidad

Compuestos de Hierro para administración por vía oral
Fumarato ferroso Comp. 200mg 33mg
Gluconato Ferroso Comp. 695mg 80mg
Sulfato ferroso Suspension 125mg /1ml 25mg/ml
Comp. 525mg 106mg
Comp. 256mg 80mg

21
 Compuesto de Hierro para administración por vía parenteral
Hierro gluconato Ampollas 62,5mg/ml 62,5mg
Hierro sacarosa Ampollas 100mg/5ml 100mg

• Respecto al tratamiento sustitutivo, la elección del preparado de Fe depende de la agudez de

la enfermedad, así como de la capacidad del paciente para tolerar la vía oral
• Dado que el tratamiento oral es simple, barato y relativamente no toxico, todos los pacientes
con deficiencia de Fe, ya sea sintomática o no, deben ser tratados con preparados orales
• Se debe evaluar la respuesta al tratamiento considerando que:
o Los reticulocitos se normalizan en un periodo de 4 a 12 días
o Los niveles de hemoglobina deberían aumentar entre 1 a 2gr/dl en un mes
• El tratamiento generalmente dura entre 3 a 6 meses más después de una buena respuesta
• Se recomienda que la ingesta del suplemento sea en ayunas (ya que los alimentos disminuyen
su absorción) y acompañado de vitamina C
Tratamiento con hiero parenteral

• Esta indicado en las siguientes situaciones

o Intolerancia grave al Fe oral
o Necesites de Fe superiores a las aportadas con la ferroterapia oral, debido a la
presencia de un sangrado continuo
o Pacientes con problemas de mala absorción
o Enfermos en diálisis
Tratamiento sustitutivo preventivo

• Se debe realizar una terapia complementaria con hierro vía oral en pacientes pediátricos,
embarazadas, mujeres en edad fértil y adultos mayores, ya que estos grupos de pacientes son
los que presentan anemia ferropénica con mas frecuencia
Anemia perniciosa
Conceptos generales

• Las anemias megaloblásticas, causadas por deficiencia de folato o vitamina B12, tienen en
común una alteración en la síntesis de ADN, ya que tanto el folato como la vitamina B12,
participan en una reacción necesaria para la síntesis del material genética, reacción que
consiste en la formación de timidilato a partir de uridilato
Etiopatogenia

• A causa de la disminución de velocidad de síntesis de ADN se produce una multiplicación

celular lenta persistiendo un desarrollo citoplasmático normal, y esta alteración provoca los
cambios morfológicos característicos de esta anemia, consistiendo en un gran tamaño de los
precursores de los hematocitos en la medula ósea y en sangre periférica
• De ahí que la celularidad medular este aumentada pero la producción de eritrocitos se
encuentre disminuida, este trastorno se denomina eritropoyesis defectuosa o ineficaz

22
 Características de la cobalamina Características de los folatos
Fuentes de obtención Alimentos de origen Fuentes de Alimentos de origen
animal (hígado, riñón, Obtención animal (hígado, riñón
corazón) y vegetales)
Suplementos Suplementos
dietéticos dietéticos
Depósitos corporales 2 – 4mg Depósitos corporales 10 – 15mg
Tiempo para la 2 -4 años Tiempo para la 3 – 4 meses
aparición del déficit aparición del déficit
Requerimientos 1 – 2 ug Requerimientos 50 – 200ug
diarios diarios
Lugar de absorción Íleon terminal Lugar de absorción Duodeno y yeyuno
Lugar de deposito Hígado Formas fisiológicas Formas reducidas de
poli glutamato
Formas fisiológicas Metil cobalamina Formas terapéuticas Ácido fólico
Adenosil cobalamina
Formas terapéuticas Cianocobalamina Mecanismo de Conversión a metil
absorción tetrahidrofolato
Mecanismo de Unión al factor Aporte diario en la 1.000 – 1.600ug
absorción intrínseco dieta
Aporte diario en 7 – 3ug Máxima absorción 50 – 80% del
dieta contenido de la dieta
Máxima absorción 2 – 3ug/día
Vía de eliminación Biliar (2 – 9ug/día)

Anemia por deficiencia de vitamina B12

Metabolismo

• La vitamina B12 (o cobalamina) se encuentra almacenada fundamentalmente en el hígado, y

a su nivel es tan elevado que su deficiencia tardaría años en producirse
• Mediante la acción del ácido clorhídrico y la pepsina, se produce una liberación de la
cobalamina de las proteínas alimenticias, a continuación, la vitamina B12, se une al factor
intrínseco que trasportara a la vitamina B12 a lo largo de todo el intestino delgado hasta el
íleon terminal, donde a partir de receptores específicos, se produce la absorción de vitamina
B12 hacia el plasma
• En la sangre, la vitamina B12 esta unida a la transcobalamina, siendo esta la principal proteína
de transporte de la vitamina absorbida de novo, pero presenta una corta vida media
• La transcobalamina es sintetizada en el hígado
Etiología

Disminución en la absorción
• Disminución en la ingesta (dietas vegetarianas / veganas estrictas)
• Disminución en la absorción
• Deficiencia de factor intrínseco
o Anemia perniciosa
o Gastrectomía
o Aclorhidria
• Alteración intestinal, sobre todo del íleon terminal

23
 o Enfermedad celiaca
o Enteritis regional
o Resección intestinal
o Neoplasias
o Enfermedad de Crohn
o Enfermedad de Whipple (infección por Tropheryma whippelli)
• Bacterias y parásitos que consumen cobalamina
o Síndrome de asa ciega (sobrecrecimiento bacteriano)
o Infestación por Diphyllobothrium latum (cestodo que se encuentra en el pescado)
• Deficiencia de receptores ileales para factor intrínseco
o Síndrome de Imerslund Grasbeck
• Insuficiencia pancreática exocrina
o Déficit o inactivación de proteasas pancreáticas
• Fármacos
o Colchicina, omeprazol, ranitidina
o Biguanidas
o Neomicina
o Ácido paraminosalicilico, anticonceptivos, alcohol y colesteramina
Alteración en la utilización
• Inactivación de la vitamina B12 de almacén mediante óxido nitroso de la anestesia

Clínica

• Además de las citadas alteraciones hematológicas, que afectan no solamente a la serie roja,
sino también al resto de las series hematopoyéticas, se objetivan los siguientes trastornos
o Alteraciones digestivas (glositis atrófica de Hunter y mala absorción de la mucosa
intestinal)
o Alteraciones neurológicas que son motivadas por alteración en la mielinización, ya
que la vitamina B12 participa en la formación de una sustancia imprescindible para
la formación de mielina (la s-adenosilmetionina), las alteraciones mas frecuentes son
las polineuropatías
o La alteración más característica es la denominada de degeneración combinada
subaguda medular, en donde se producen alteraciones en los cordones laterales y
posteriores de la medula espinal, manifestándose por alteración de la sensibilidad
vibratoria y propioceptiva
o En fases avanzadas, se puede ocasionar demencia (descartar siempre la deficiencia
de cobalamina en personas con demencia, ya que, tratadas precozmente, pueden
mejorar, al igual en la demencia provocada por hipotiroidismo)
o Las anemias megaloblásticas ocupan el tercer lugar en frecuencia de las anemias (en
primer lugar, se encuentra la ferropénica y en segundo la anemia de trastornos
crónicos)
Manifestaciones clínicas del déficit de vitamina B12
• Anemia megaloblástica
Hematológicas • Pancitopenia
• Hemolisis
• Parestesias
Neurológicas
• Neuropatía periférica

24
 • Enfermedad combinada del sistema
central
• Desmielinización de las columnas
dorsales y del tracto cortico espinal
• Síntomas cerebelosos y de afectación
de pares craneales
• Síntomas cerebrales: alteración de la
memoria, cambios en la personalidad,
psicosis
• Glositis
• Ulceras mucocutáneas
Digestivas
• Diarrea
• Absorción intestinal deficiente
• Irritabilidad
• Cambios en la personalidad
• Alteración de la memoria
Psiquiátricas
• Demencia
• Depresión
• Psicosis
• Posible aumento del riesgo de infarto de
Cardiovasculares miocardio y ACV
• Tromboembolismo pulmonar

Diagnostico

• Debe realizarse un hemograma completo además de una anamnesis minuciosa orientada

hacia sus hábitos alimenticios, cirugías previas, trastornos digestivos y posibles infecciones
• La forma mas sencilla consiste en determinar la concentración sérica de vitamina B12
(aunque no siempre este disminuida). Se puede observar también un incremento en la
eliminación urinaria de ácido metilmalonico
Cobalamina Ácido fólico Diagnostico probable Realizar test de
(ug/ml) (ng/dl) metabolitos
Improbable déficit de ácido
> 300 >4 fólico o Vit B12 No
< 200 >4 Compatible con déficit de B12 No
200 – 300 >4 Descartar déficit de Vit B12 Si
Compatible con déficit de
> 300 <2 No
ácido fólico
Compatible con déficit de Vit
< 200 <2 B12 y ácido fólico o déficit de Si
ácido fólico aislado
Compatible con déficit de
ácido fólico o anemia no
> 300 2–4 Si
relacionada con déficit de
vitaminas

25
Test de metabolitos
Ácido metilmalonico Homocisteína Diagnostico
(VN: 70 – 270nm) (VN: 5 – 14ml)
Incrementado Incrementado Se confirma el déficit de Vit B12,
el de ácido fólico es aún posible
Normal Incrementado Probable déficit de ácido fólico
(un 5% puede tener déficit de Vit
B12)
Normal Normal Se excluye el déficit de Vit B12

Tratamiento

• Se debe realizar un tratamiento adecuado de la causa subyacente

• Se debe administrar vitamina B12 por vía intramuscular, se produce una respuesta
reticulocitatia rápida al cuarto o quinto día con normalización de los parámetros en 1 a 1.5
meses
• Es aconsejable la administración de ácido fólico, ya que la deficiencia de cobalamina
ocasiona a su vez un déficit intramuscular de folato
• Puede seguirse el siguiente esquema
o Administrar por vía intramuscular una dosis de 1000ug/día por 7 días
o Luego proseguir 1000ug/semana IM por 4 semanas
o Y terminar con la administración de 1000ug en 3 a 6 meses
• Otro esquema utilizado es:
o La administración por vía intramuscular de 1000ug de cianocobalamina o
hidroxocobalamina por 15 a 21 días
▪ En este esquema a los 5 a 7 días se comienzan a normalizar los índices
reticulocitarios
▪ A las 2 a 3 semanas se aprecia la corrección de alteraciones hematológicas y
bioquímicas, por lo que se cambia a una administración intramuscular de
1000ug por semana y después por mes
• En caso de anemia perniciosa el tratamiento es de por vida con 1000ug de cianocobalamina
intramuscular al mes
• En caso de pacientes hemofílicos se administra 2mg vía oral cada día y monitorización de los
índices hematimétricos
Anemia por deficiencia de folatos
Metabolismo del folato

• El ácido fólico, también denominado pteroil monoglutamico, es una forma inactiva que
precisa activarse por la acción de los folatos reductasas del organismo, para transformarse en
la forma activa, también denominada ácido tetrahidrofolico o ácido folinico
• El acido fólico aparece no solamente en productos cárnicos, sino también en verduras,
legumbres, levaduras y frutos secos
• Se absorbe fundamentalmente en el yeyuno y se almacena en el hígado (las reservas de folato
hepáticas son útiles solamente para tres o cuatro meses, a diferencia de las reservas de
vitamina B12

26
Etiología

• Disminución en el aporte: desnutrición, etilismo

• Disminución en la absorción: enteropatías y fármacos (anticonvulsivantes y anticonceptivos)
• Aumento de consumo: embarazo, infancia, hematopoyesis hiperactiva, hipertiroidismo
• Activación bloqueada de folato: antagonistas inhibidores de la folato reductasa (metotrexato,
trimetropim, hidantidionas. Barbitúricos, tramitaren)
Fármacos que causan anemia megaloblástica
• Metotrexato
• Piremetamina
Inhibidores de la hidrofolatoreductasa • Trimetropim
• Sulfazalacina
• triamtereno
• Citarabina
Inhibidores de los ribonucleótidos
• Hidroxiurea
• 6- mercaptopurina
• 6-tioguanina
Antimetabolitos análogas a las purinas
• Azatioprina
• Aciclovir
• 5 – Fluoruracilo
Análogos de las pirimidinas • 5 – Fluordeoxiuridina
• Zidovudina
• Anticonvulsivantes (difenilhidantoina,
fenobarbital)
Interfieren con la absorción del ácido fólico
• Óxido nitroso
• Anticonceptivos
• Neomicina
Interfieren con la absorción de la • Colchicina
cobalamina • Arsénico
• fenformin

• Incremento en las perdidas: la encefalopatía pierde proteinas, hemodiálisis, hepatopatía

crónica
Clínica

• Es la misma que la deficiencia de cobalamina, sin trastornos neurológicos, ya que el ácido

fólico no es necesario para la síntesis de mielina
Diagnostico

• Tomando en cuenta los siguientes parámetros

o Disminución sérica de folato (<4ng/ml)
o Disminución folato intraeritrocitario (<100ng/ml)
• Las concentraciones séricas de folato pueden reflejar alteraciones recientes en el aporte, sin
embargo, la concentración de folato en los eritrocitos no esta sometida a esas fluctuaciones y
es un índice mas fidedigno de los depósitos de folato que folato sérico

27
Tratamiento

• Administración de ácido fólico VO 1mg/24hrs cambiándose a acido folinico por vía

parenteral si no existe respuesta
• Si se trata de una anemia por alteración en las folato reductasas, debe administrarse acido
folinico (que es la forma activa) por vía oral o parenteral (1mg/24hrs)
• Se aconseja administrar ácido fólico a los pacientes con procesos hematoliticos crónicos, ya
que el incremento de la hematopoyesis ocasiona hiperconsumo de ácido fólico y puede
ocasionarse una deficiencia de dicha vitamina provocando una crisis megaloblástica
Diferenciación entre las anemias
Anemia / parámetros Anemia ferropénica Anemia megaloblástica
Trastornos en la síntesis del Defecto en la síntesis del ADN
Fisiopatología grupo Hem
Tiempo de instauración Crónica Crónica
VCM < 80ft > 100fl
IPR Arregenerativa (IPR <2%) Arregenerativa (IPR <2%)
Pica Pérdida de memoria
Pagofagia Parestesias
Estomatitis Confusión
Síndrome de Plummer-Vinson Irritabilidad
Ocena Vértigo
Clínica
Uñas frágiles Perdida de equilibrio
Síndrome de piernas inquietas Psicosis megaloblástica
Coiloniquia Lengua de Hunter

Anemia microcítica – Anemia macrocítica

hipocrómica Leucopenia
Laboratorio
Leucopenia Trombocitopenia
Trombocitosis (pancitopenia)
Mujeres en edad fértil Adultos mayores
Embarazadas
Grupos de riesgo
Niños
Adultos mayores

28
DESDE ACA 2DO P
Medicina Interna – Hematología

1. Anemia por trastorno crónico

• Generalmente esta anemia toma en cuenta los trastornos NO hematológicos que pueden
causar trastornos en la eritropoyesis
• Se la conoce también como anemia por enfermedad crónica, anemia de la inflamación,
anemia de los padecimientos no hematológicos
• Se subdivide en 8 grupos
o Anemia de los trastornos crónicos
o Anemia secundaria a infección
o Anemia de la insuficiencia renal crónica
o Anemia secundaria a trastornos endocrinos
o Anemias secundarias a neoplasias malignas no hematológicas
o Anemias secundarias a alcoholismo y a cirrosis
o Anemias secundarias a inflamación crónicas
o Anemias por desnutrición
Anemia de los trastornos crónicos

• Es la anemia que acompaña a patologías infecciosas, inflamatorias, traumatismo y neoplasias

de evolución crónica
• Es la segunda anemia más frecuente

Fisiopatología

• Alteraciones en la modulación del metabolismo del hierro

o Niveles de ferritina normales o altos
o Hipoferremia
• Activación de macrófagos y citoquinas
o Liberación de IL-1, IL-10, TNF, IFN-gamma y factores de crecimiento
• Destrucción eritrocitaria exagerada
o Puede disminuir entre un 20 a 30%
• Existe una disminución en la síntesis de eritropoyetina y/o una insuficiencia de medula
ósea
• Uno de los mecanismos por los que se produce anemia en las enfermedades crónicas consiste
en una disminución de la utilización del hierro de los macrófagos de depósito que no pasa al
plasma ni a los precursores de la serie roja, ocasionándose como consecuencia una
disminución del hierro plasmático (hiposideremia) y una falta de utilización del hierro por
los precursores eritroides
• Este efecto parece mediado fundamentalmente por la hepcidina, una reactante de síntesis
hepática que también disminuye la absorción intestinal de hierro
• Otros mecanismos complementarios a la anemia en dichas enfermedades sería una
disminución de la vida media del hematíe y una inadecuada respuesta de la medula ósea,
como consecuencia de una disminución de la eritropoyesis por la acción de sustancias
producidas en situaciones de enfermedades crónicas, tales como el interferón y el factor de
necrosis tumoral

1
Características de la anemia

• Anemia normocítica normocrómica (en caso de estar asociado a insuficiencia renal, puede
verse una anemia microcítica hipocrómica)
• Anemia de moderada intensidad
o Niveles de hemoglobina 9 – 11g/dl
• Ferremia disminuida
• Niveles bajos de transferrina
• Niveles de hemosiderina normal o alta
Metabolismo de la hepcidina

• Es una hormona reguladora del metabolismo de hierro

• El hepatocito es el sensor de las necesidades de Fe del organismo
• La absorción intestinal varia inversamente con la expresión de hepcidina hepática
• Actúa como citoquina inhibidora de la absorción del hierro en el intestino delgado y secuestra
el hierro en los macrófagos
• Posee 3 dianas celulares
o Enterocito velloso
o El macrófago
o Hepatocito
Diferenciación de la anemia por trastorno crónico (ATC) vs anemia ferropénica
Característica Anemia ferropénica Anemia por trastorno
crónico
Hierro sérico Disminuido Disminuido
Capacidad de fijación Alta Normal o baja
Índice de saturación Baja Normal o Alto
Transferrina Alta Baja
Ferritina sérica Baja Normal o alta
Hierro de depósito Bajo o ausente Aumentado
(hemosiderina)
Sideroblastos Normales o bajos Bajo o ausente

Diagnostico

• Al igual que en la ferropenia, en la anemia de enfermedad crónica existe hiposideremia

• A diferencia de la situación de ferropenia, existe una disminución de la concentración de
transferrina y una saturación de transferrina que puede ser normal o disminuida
• Si se hiciera un estudio de medula ósea, se encontraría un incremento del hierro de deposito
• Esto también puede ponerse de manifiesto mediante la determinación de ferritina sérica,
que se encuentran incrementada, a diferencia de la ferropenia
Tratamiento

• Debe investigarse minuciosamente el origen de la anemia (procesos inflamatorios,

infecciones crónicas, procesos tumorales)
• Puede administrarse eritropoyetina

2
 o Deben ser valorados la clínica del paciente
o Deben evaluarse comorbilidades
• NO debe administrarse hierro, ya que se agravaría la acumulación de este, pudiendo provocar
metástasis
• La utilización de transfusión de sangre está indicada en caso de descompensación
cardiorrespiratoria
o Nunca debe tomarse como factor evolutivo el valor de hemoglobina después de una
hora de transfusión
Anemia secundaria a Infección

• Los enfermos con infección crónica invariablemente presentan anemia

• Cualquier organismo patógeno que persista por más de dos a tres semanas en los tejidos
pueden originar anemia
• Características
o Anemia moderada con niveles de hemoglobina 9 – 12gr/dl
o Se acompaña de fiebre y pérdida de peso
o Puede estar siendo causada por infección por VIH
Padecimientos y agente etiológico que pueden producir anemia de infecciones crónicas
Padecimiento Agente etiológico común
• Infección pulmonar • Micobacterium tuberculosis,
hystoplasma capsulatum
• Empiema • Staphylococcus aureus, bacterias Gram
–
• Meningitis • Micobacterium tuberculosis,
criptococo, coccidiodes immitis
• Infecciones urinarias • Bacterias Gram –
• Endocarditis • Estafilococos y estreptococos. Cancida
albicans
• Peritonitis • Micobacterium tuberculosis
• Abscesos intraabdominales • Bacterias anaeróbicas y bacilos gram –
• Osteomielitis • Staphylococcus aureus. Bacterias
anaeróbicas
• VIH
• Infecciones virales

Agentes infecciosos que producen anemia hemolítica no inmunológica

Protozoarios Bacterias
Plasmodium Bartonella
Toxoplasma Chlstridiae
Leishmania Vibrio Cholerae
Tripanosoma Micobacterium tuberculosis

• Anemia hemolítica mediada por anticuerpos y producida por efecto directo del agente
patógeno
o Las patologías más frecuentemente asociadas a este trastorno son:
▪ Paludismo

3
 • Causado por el plasmodium vivax, ovale (los cuales atacan a los
reticulocitos), plasmodium malariae (el cual ataca a las células
maduras) y plasmadium falciparum (el cual infecta a todos los
estadios celulares de maduración)
▪ Toxoplasmosis
▪ Leishmaniasis
▪ Bartonelosis
• Fase aguda: fiebre de oroya
• Fase crónica: verruga peruana
▪ Tuberculosis
• Puede producir pancitopenia, reacciones leucemoides, anemia
hemolítica (más frecuente en tuberculosis miliar)
▪ Clortridium perfringens
• Puede causar abortos sépticos o heridas traumáticas o infectadas
• Debe descartarse en heridas traumáticas infectadas
▪ VIH / SIDA
• 15% de los individuos asintomáticos tienen anemia
• 35% presentan complejos víricos relacionados con el sida
• 80% presentan anemia cuando tienen el síndrome establecido
• Mecanismos de aparición de la anemia
o Invasión de la medula ósea por micobacterium avium
intracelular u otras bacterias atípicas de carácter invasor
o Falta de maduración de precursores normoblasticos
o Inhibición de la eritropoyesis por las células T
o Mielosupresion por zidovudina
o Producción disminuida de eritropoyetina
o Invasión directa del por VIH tipo I
▪ Puede presentarse como pancitopenia
Anemia de la insuficiencia renal crónica
Mecanismos de la anemia en la insuficiencia renal crónica
Factores mayores Factores menores
Deficiencia en la secreción de eritropoyetina Deficiencia de hierro
Depresión de medula ósea Deficiencia de folatos
Disminución de supervivencia eritrocitica Hiperparatiroidismo y mielofibrosis
Toxicidad por aluminio

• Factores mayores
o Existe:
▪ Una disminución de la síntesis de eritropoyetina
• El riñón es fuente del 85 – 90% de la EPO que se produce en las
células intersticiales o endoteliales de la corteza
▪ Depresión de la medula ósea
• Ocurre por el efecto toxico de las sustancias retenidas (ej.: Urea) por
la enfermedad renal crónica
▪ Supervivencia acortada de los eritrocitos

4
 • Existe una hemolisis exagerada de hasta un 50 a 66% a causa de
uremia o factores traumáticos
• Factores menores
o Deficiencia de hierro
▪ Ocurre por un trastorno hemostático de los pacientes con uremia
▪ Pacientes en diálisis peritoneal ambulatoria crónica
• Se pierden entren 5 a 6mg de hierro por día
o Deficiencia de folatos
▪ El ácido fólico es un elemento dializable por lo que en pacientes pobremente
nutridos puede contribuir a la anemia
o Excesos de aluminio
▪ Es un toxico que interfiere en la síntesis del grupo Hem
o Hiperparatiroidismo y mielofibrosis
▪ Suprime la eritropoyesis y origina fibrosis medular ocasionado una
pancitopenia
▪ Los pacientes adquieren una coloración morena de su piel
• Características de la anemia por insuficiencia renal
o Anemia de tipo normocítica – normocrómica (en algunos casos podría ser
microcitica-hipocromica)
o Niveles aumentados de ferritina
o Niveles de reticulocitos normales o elevados
o No existe anemia si la depuración de creatinina no desciende de 40ml/min
▪ Los pacientes con ERC en estadios I y II generalmente no padecen anemia
• Tratamiento
o Eritropoyetina IV o Subcutánea
▪ Dosis: 50 a 150U/kg tres veces a la semana
▪ Debe ajustarse subsecuentemente 15 a 25U/kg para así individualizar la
dosis con la respuesta
▪ El objetivo es lograr un nivel de hematocrito de 33 a 36% con niveles de
hemoglobina de entre 11 – 12gr/dl (niveles con los cuales se corrige la
sintomatología de la anemia)
▪ Debe realizarse una suplementación racional con folatos y hierro
Anemias de pacientes con trastornos endocrinos y metabólicos
Padecimientos frecuentes en este tipo de pacientes
• Hipotiroidismo
o Disminución de hormonas tiroideas y disminución de los factores específicos
(hierro y folatos)
o Aclorhidria (causa de deficiencia de hierro por falta de absorción y factor
predisponente a anemia megaloblástica)
o Disminución de la vitamina B12 por limitación en la producción del factor
intrínseco
o Tratamiento administración de hormonas tiroideas (ej.: levotiroxina en dosis
respuesta)
• Diabetes mellitus
o Disminución de la sobrevida de los eritrocitos

5
 o La anemia aparece además como consecuencia de las complicaciones de la
diabetes
▪ Infecciones: sepsis urogenitales agudas o crónicas
▪ Insuficiencia renal crónica
o Aclorhidria
o Enteropatía diabética que originan absorción deficiente de hierro, folatos y
vitamina B12
o Puede ocurrir una anemia hemolítica grave inducida por cetoacidosis diabética
• Hipogonadismo
o La testosterona y andrógenos estimulan la producción de eritrocitos
o Los estrógenos inhiben la eritropoyesis

Características de la anemia

• Anemia leve o moderada

• Deben presentarse niveles anormales en los niveles de creatinina sérica y glicemia
Anemias secundarias a neoplasias NO hematológicas
Causas de anemia en neoplasias NO hematológicas
• Hemorragias agudas y crónicas
o Pueden ser de origen gastrointestinal (adenocarcinoma), ginecológico (cáncer de
cuello uterino), pulmonar o urinario
• Efectos secundarios de la quimio y cobaltoterapia
o Debido a mielo supresión
• Anemia de los trastornos crónicos
o Por acción de interleucinas como IL-1 y TNF
• Metástasis tumorales a medula ósea
o Ej.: cáncer de próstata, pulmón y mama
• Anemias microangiopáticas secundarias a liberación de mucina por algunos carcinomas
diseminados
• Factores nutricionales e inanición
o Debido a algunas neoplasias malignas de origen gastrointestinal que provocan
síndromes de mala absorción provocando déficit de hierro, ácido fólico y otros
oligoelementos

Esta anemia debe investigarse en:

• Pacientes de edad avanzada

• Pacientes con tumores visibles
• Pacientes con antecedentes familiares de cáncer
• Pacientes que presenten múltiple sintomatología
La anemia afecta sustancialmente la calidad de vida de estos pacientes

• Agotamiento físico-mental-emocional

6
Fisiopatología de la anemia por neoplasias

• Las células tumorales

o Activan al sistema inmune (activando al macrófago, el cual liberara diversas
citoquinas, como la IL-6, este activara a la hepcidina)
o La IL-1 y el TNF reducen la síntesis de eritropoyetina
• La anemia del cáncer es una anemia inflamatoria (siendo esto un factor de mal
pronóstico)
• La anemia en pacientes con cáncer produce:
o Hipoxia tumoral, los cual genera, además:
▪ Quimio y radioresistecia
▪ Inestabilidad genética
▪ Deficiencia apoptótica
▪ Aumento la de Angiogénesis (facilitando la metástasis a distancia)
• Tratamiento
o Se debe tratar la causa de base
o Puede administrarse eritropoyetina 150 a 300U/kg vía subcutánea tres veces por
semana o 10.000U subcutánea semanal
o La administración de hierro por vía IV o VO está contraindicado a menos que
exista un componente ferropénico (cáncer gástrico con sangrado, cáncer
prostático con hematuria, cáncer de cuello uterino y sangrado)
Anemias secundarias a alcoholismo crónico y cirrosis

• La ingestión de bebidas alcohólicas en forma moderada y ocasional no original afecciones

hematológicas apreciables
• La alteración más frecuente es la macrocitosis no megaloblástica (con un VCM 100-110fl)
aun sin haber la presencia de anemia
• La macrocitosis se da por deficiencia de folatos en 3 diferentes contextos o causas
o Pobre alimentación del paciente alcohólico
o Insuficiencia en la producción de eritropoyetina con supresión por acción directa del
alcohol y sideroblastos en medula ósea
o Capacidad reducida de almacenamiento en el hígado y excreción exagerada de orina
• Tratamiento
o Se debe administrar ácido fólico en dosis de 5mg/día durante 2 o 3 semanas, luego
proseguir con 2,5mg/día durante varios meses
o Una vez que el paciente se nutra adecuadamente, que disminuya o elimine el alcohol
de su metabolismo y vida, la suplementación con folatos se reduce y puede llegar
incluso a suspenderse
Anemia secundaria a inflamaciones crónicas

• Puede deberse a enfermedades crónicas generalizadas como:

o Lupus eritematoso sistémico
o Artritis reumatoidea
o Dermatomiositis
o Esclerodermia
• Características de la anemia
o Anemia de grado moderado con niveles de hemoglobina de 9-12mg/dl

7
 o Anemia de tipo normocítica-normocrómica
o Nivel de reticulocitos normales o bajos
o Ferritina sérica alta o normal
o Ferropenia
▪ Generalmente debido a sangrado gastrointestinal por el uso crónico de
AINES (debe solicitarse los niveles de ferritina)
o Megaloblástica
▪ Puede deberse a:
• Por uso crónico de metotrexato
• Deficiencia de vitamina B12 (en un 29% de los casos)
• Deficiencia de ácido fólico (21%)
• Tratamiento
o La administración de hierro y hematínicos solo se justifica si hay deficiencia de estos
(debe presentarse ferritina sérica disminuida)
o Puede administrarse eritropoyetina en dosis de 150 a 300U/Kg por semana
Anemia por desnutrición

• Los factores nutricionales en pediatría tienen especial importancia en el desarrollo de la

anemia
• En adultos la desnutrición origina anemia solo en etapas avanzadas
• Las anemias nutricionales secundarias a micronutrientes como:
o Vitamina A
o Vitamina B2
o Vitamina B6
o Vitamina C
o Vitamina E
• Las anemias por desnutrición (marasmo o Kwashiorkor) NO deben confundirse con las
anemias carenciales

2. Anemia hemofílica autoinmune

• Se denomina hemolisis a la destrucción de hematíes. Si la destrucción de hematíes es superior
a la velocidad de regeneración medular, sobreviene la anemia
• Es una anemia causada por una destrucción de los eritrocitos a causa de fenómenos
autoinmunitarios, traducido como una disminución en la supervivencia de vida de los
hematíes, la cual puede ser de menos de 100dias
Características de la anemia

• Anemia regenerativa / periférica

• Recuento reticulocitatio aumentado / IPR > 2%
Clasificación de la anemia

• Según si la afección es propia del hematíe o externa

• Anemia hemolítica de tipo intracorpuscular
o Las hemolisis hereditarias son de causa intra corpuscular
o Esta mediada por la vía clásica del complemento
• Anemia hemolítica de tipo extracorpuscular

8
 o La hemolisis adquirida es de tipo extra corpuscular
o Esta mediado por el receptor para el complemento C3B y las células Kuffer del
hígado
• Según el lugar donde ocurre la hemolisis
o Hemolisis intravascular
▪ Es aquella donde la hemolisis ocurre fundamentalmente en el aparato
circulatorio
o Hemolisis extravascular
▪ Es aquella que ocurre fundamentalmente en el bazo
Anemias hemolíticas adquiridas

• Hiperesplenismo
o Suele asociarse a otras citopenias, como consecuencia de la destrucción de células
hematológicas en el bazo o secuestro esplénico
• Hemolisis química
o Arsénico, cobre (también en la enfermedad de Wilson). Anfotericina B, venenos de
arañas, serpientes y toxina de clostridium producen lesión directa de membrana del
hematíe con la consiguiente hemolisis
• Alteraciones metabólicas
o Hiperlipoproteinemias y hepatopatías que alteran los lípidos plasmáticos
o Por alteraciones de las lipoproteínas plasmáticas, se produce un aumento de
depósito de lípidos en la membrana del hematíe, que ocasiona alteraciones en la
deformidad del mismo y hemolisis
o Una de estas variantes es lo que se denomina síndrome de Zieve, que aparece en
pacientes con hepatopatías alcohólicas
Anemias hemolíticas adquiridas
Autoinmunes
• Mediadas por anticuerpos calientes
o Anemia hemolítica autoinmune
o Síndrome de Evans
o Anemia hemolítica en lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades
autoinmunes
o Anemia hemofílica en leucemia linfocítica crónica y en linfomas
o Anemia hemolítica en hepatitis viral y en infección por E. Coli o por salmonella
paratyphi
• Mediada por anticuerpos fríos
o Infección por mycoplasma pneumoniae
o Mononucleosis infecciosa
o Algunas virosis
Hemoglobinuria paroxística al frio
• Enfermedad primaria
• Secundaria a sífilis o virosis
Aloinmunes
• Enfermedad hemolítica del recién nacido
• Incompatibilidad ABO en transfusión
Inducidas por medicamentos
• El anticuerpo actúa sobre el complejo medicamento-(hapteno)-proteína eritrocitaria

9
 • El complejo anticuerpo-medicamento se fija al eritrocito (ej.: quinidina)
• El medicamento induce la formación de anticuerpos (ej.: metildopa)
No inmunes
• Anemia hemolítica microangiopática
o Coagulación intravascular diseminada
• Secundaria a infecciones
• Secundaria a hipoxia grave
• Secundaria a leucemia promielocitica
• Debido a circulación de líquido amniótico o ascítico
o Hemangioendotelioma
o Síndrome urémico hemolítico
o Purpura trombocitopénica trombótica
• Hiperesplenismo
• Válvulas cardiacas protésicas
• Infecciones graves: sepsis, malaria
• Purpura trombocitopénica trombótica / síndrome urémico hemolítico
Hemolisis en otras condiciones patológicas
• Hemoglobinuria paroxística nocturna
• Hemoglobinuria de la marcha
• Hemoglobinuria por plasmodium falciparum
• Veneno de víbora
• Picadura de Physalia physalis
• Hipofosfatemia intensa en el curso de cetoacidosis diabética
• Hipolipoproteinemia adquirida
• Quemaduras

Anemias hemolíticas congénitas

Defectos de membrana del hematíe

• Esferocitosis hereditaria o enfermedad de Minkowski-Chauffard

o Etiopatogenia
▪ Se trata de un trastorno en las proteínas de membrana (ankirina en el 50% de
los pacientes, banda 3 en el 25% y espectrina en el otro 25) que ocasiona un
anclaje defectuoso de los fosfolípidos
▪ Al no encontrarse bien anclada la bicapa lipídica, se pierden fosfolípidos de
membrana por lo que los eritrocitos adquieren forma esférica y se produce
un aumento de la permeabilidad de la membrana al sodio y agua
o Clínica
▪ Desde el punto de vista clínico, la enfermedad cursa con manifestaciones
variables, desde los pacientes asintomáticos hasta pacientes con grave
anemia hemolítica congénita
▪ Como en la mayor parte de las anemias hemolíticas, suele haber ictericia y
esplenomegalia asociada a anemia
▪ En situaciones especiales se puede producir un agravamiento de la hemolisis
(crisis hemolíticas), generalmente desencadenadas por procesos infecciosos
que producen una estimulación del sistema mononuclear fagocítico

10
 o Diagnostico
▪ Los esferocitos no son patognomónicos de esta enfermedad, ya que también
pueden objetivarse en las anemias inmunohemolíticas
▪ Si es característico de esta enfermedad que los esferocitos presenten aumento
de la CHCM, ya que la perdida de membrana del hematíe ocasiona una
disminución de la superficie del mismo
o Tratamiento
▪ En casos en los que exista hemolisis significativa o anemia importante, se
debe realizar esplenectomía, que se aconseja retrasar hasta los 5 o 6 años y
siempre realizando previamente vacunación antineumocócica, anti
meningocócica y contra haemophilus influenzae
Defectos de la hemoglobina

• Defectos de la síntesis de globina o talasemias

o La disminución de síntesis de cadena beta (beta-talasemias) es más frecuente en el
área mediterránea, oriente próximo y África, mientras que la disminución en la
síntesis de cadena alfa (alfa-talasemias) es más frecuente en Asia
o En las talasemias, el defecto hemolítico es provocado por el exceso de cadena globina
que se sintetiza normalmente, que al no poder unirse a la cadena de globina que se
sintetiza defectuosamente, precipita en el interior del hematíe, ocasionando lesión del
mismo y una hemolisis, además de eritropoyesis ineficaz
o La herencia es autosómica recesiva
▪ Beta-talasemias: según la gravedad clínica y la forma genética se reconocen
dos tipos de beta-talasemias
• Talasemia mayor (anemia de Cooley) o talasemia homocigótica
o La gran disminución de síntesis de cadena beta ocasiona un
descenso importante de síntesis de hemoglobina A1, con un
consiguiente aumento de la formación de hemoglobina A2
y hemoglobina F
o La grave anemia ocasiona un incremento de eritropoyetina,
que a su vez da lugar a una enorme hiperplasia de medula
ósea, originando malformaciones
• Talasemia menor o rasgo talasemico (heterocigotos simples)
o Estos pacientes no presentan prácticamente anemia ni
sintomatología, y corresponden a la variante clínica más
frecuente
o Debe sospecharse un rasgo talasemico en un paciente que
presente microcitosis importante con un número normal o
ligeramente incrementado de hematíes (los índices
corpusculares, sobre todo el VCM, son el mejor método de
cribado en estos pacientes)
• Alfa-talasemias
o Son formas clínicas mucho más raras
o Su gravedad también es variable, al igual que las beta-
talasemias, variando desde formas congénitas graves hasta
rasgos asintomáticos

11
 o La disminución de síntesis de cadena alfa en formas graves
produce una formación de tetrámeros de cadena gamma
(hemoglobina Bart) y tetrámeros de cadena Beta
(hemoglobina H)
o En el rasgo alfa, a diferencia del rasgo beta, no hay
incremento de Hemoglobina A2 ni hemoglobina F
Anemias hemolíticas hereditarias
Hemoglobinopatías
• Hemoglobinopatía S
• Hemoglobinopatía C
• Hemoglobinopatía D
• Hemoglobinopatía E
• Talasemia beta
• Talasemia alfa
• Hemoglobinas inestables
Enzimopatias
• Anomalías de las enzimas de la vida hexosa-monofosfato:
o Deficiencia de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y de la deshidrogenasa del 6-
fosfogluconato
• Anomalía de las enzimas glucolíticas
o Piruvatocinasa
o Glucosafosfato isomerasa
o Hexocinasa
o Fosfoglicerato cinasa
o Fosfofrutocinasa triosafosfato-isomeresa
o Aldolasa
• Anomalías en el metabolismo del glutatión
o Defectos de glutatión sintasa
o Defecto de glutamil-cisteina sintetasa
• Otras enzimopatias
o Deficiencia de pirimidina-5-nucleotidasa y de la edenil-cinasa
• Incremento de la adenosina desaminasa
Alteraciones de la membrana eritrocitaria
• Microesferocitosis hereditaria
• Estomatocitosis hereditaria
• Eliptocitosis
• Incremento en la fosfotidilcolina de la membrana
• Hempas

Anemia hemolítica autoinmune

• Representa el 5% del total de las anemias

• Puede ocurrir en cualquier edad
o Es más frecuente en pacientes jóvenes
• Se denomina anemia hemolítica a todo aquel proceso en que se produce anemia con reducción
de las cifras de hemoglobina por debajo de los valores de referencia para la población sana,
como resultado de la destrucción excesiva de eritrocitos

12
• Las anemias hemolíticas son un grupo heterogéneo de enfermedades que acortan la vida
media del eritrocito con destrucción aumentada
o Los anticuerpos tipo IgG e igM se unen a antígenos de la superficie del eritrocito e
inician su destrucción por vía del complemento y del sistema reticuloendotelial
• Cuando en los mecanismos de destrucción excesiva de eritrocitos participan anticuerpos se
habla de anemia hemolítica inmunológica, la cual puede ser producida por
o Autoanticuerpos: anticuerpos producidos contra sus propios eritrocitos
o Aloanticuerpos: un individuo genera hemolisis contra eritrocitos alogénicos, es decir,
de otro sujeto diferente
• Clasificación
o Anemia hemolítica aguda
▪ Duración <6 meses
▪ Etiología
• Idiopática
o Mediada por anticuerpos calientes
o Mediada por anticuerpos fríos
o Mediada por anticuerpos bifásicos
• Secundaria a:
o Ingestión de drogas
o Anemia hemolítica crónica
▪ Duración >6 meses
▪ Etiología
• Idiopática
o Mediada por anticuerpos calientes
o Mediada por anticuerpos fríos
• Secundaria a:
o Neoplasias linfoproliferativas
o Ingestión de drogas
o Neoplasias solidas o infecciones
o Lupus eritematoso sistémico, Artritis reumatoidea
o Alteraciones genéticas
o Anemia hemolítica mediada por anticuerpos calientes
▪ Los anticuerpos son de tipo IgG en un 90 – 95% de los casos
▪ Idiopática en un 50%
▪ Secundaria a;
• Enfermedades del colágeno
o Lupus eritematoso sistémico
o Artritis reumatoide
o Síndrome de Sjögren
o Esclerodermia
o Poliarteritis nodosa
• Neoplasias hematológicas
o Leucemia linfocítica crónica
o Linfoma NO hodgkin
o Enfermedad de Hodgkin
o Mieloma múltiple
• Tumores solidos

13
 o Tumor de ovario
o Tumor de colon
o Tumor de riñón
• Otras causas
o Colitis ulcerosa
o Quiste de ovario
o Anemia perniciosa
o Enfermedades de la tiroides
• Inmunodeficiencias congénitas
o Anemia hemolítica mediada por anticuerpos fríos
▪ Los anticuerpos son de tipo IgM en el 5-10%
▪ Secundarias a:
• Enfermedades por crioaglutininas
• Neoplasias hematológicas
o Neoplasias linfoproliferativas de células B
o Leucemia linfocítica crónica
o Linfoma NO Hodgkin
• Tumores solidos
• Enfermedades infecciosas
o Infección por mycoplasma pneumoniae
o Mononucleosis infecciosa
o Infección por virus de Epstein-Barr o citomegalovirus
o Neumonía por Klebsiella
o Infección por virus de la rubeola
o Infección por VIH
• Hemoglobinuria paroxística o ‘’a Frigori’’
• Sífilis terciaria o congénita
• Características de los anticuerpos
o Anticuerpos calientes (IgG)
▪ Los anticuerpos actúan a 37°C y suelen adherirse al sistema Rh del hematíe
a través del complemento: hemolisis extravascular
o Anticuerpos fríos (IgM)
▪ Los anticuerpos actúan a temperaturas bajas entre 0-20°C: hemolisis
intravascular
• Existen dos tipos
o Por crioaglutininas (atacan al sistema Li)
o Paroxística a frigore (atacan al sistema P, está relacionado
con infecciones virales)
o Anticuerpos bifásicos
▪ Los anticuerpos IgG se unen a la membrana eritrocitaria a baja temperatura
4°C y hemolisa a 37°C
• Clasificación de aloanticuerpos
o Mediadores de reacciones postransfusionales
o Anemia hemolítica del recién nacido
▪ Se produce por la acción de anticuerpos maternos tipos IgG, dirigidos contra
antígenos eritrocitarios fetales (ABO y/o Rh)
▪ Puede ser:

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 • Precoz (a partir del 4to mes de gestación) y producirse intrautero
produciendo hidrops fetalis
• Tardía (próxima al parto) que cursa con ictericia y anemia del recién
nacido, puede llegar a producir kernicterus
• Clínica y exámenes complementarios
o Anemia hemolítica aguda
▪ Inicio súbito
▪ Ictericia leve-moderada
▪ Paciente previamente sano
▪ Se presenta con fiebre, calosfríos, palidez, fatiga, sincope, palpitaciones,
dolor abdominal, lumbar, oliguria, insuficiencia renal aguda y
hemoglobinuria
▪ La radiografía no muestra signos específicos por lo que es poco útil
▪ El hemograma muestra anemia intensa con nivel de reticulocitos normales o
elevados
▪ Aumento de niveles de bilirrubina indirecta
▪ Aumento de LDH
▪ Aumento de haptoglobina
▪ Antecedentes de transfusión sanguínea
o Anemia hemolítica crónica
▪ Instauración paulatina
▪ Ictericia leve – moderada
▪ Hepatoesplenomegalia, dolor abdominal
▪ Orinas coluricas
▪ Síndrome anémico
▪ Las radiografías pueden presentar lesiones oseas por hipertrofia del tejido
muscular
▪ El hemograma muestra anemia con reticulocitos
▪ Niveles de bilirrubina indirecta aumentados
▪ Aumento de LDH
▪ Disminución de haptoglobina
• Laboratorio
o Anemia normocítica-normocrómica (en caso de presentar hemolisis crónica se
presenta como macrocítica hipercrómica)
o Reticulocitos >2%
o El frotis de sangre periférica muestra eritroblastos circulantes
o Hiperbilirrubinemia con predominio de bilirrubina indirecta
o Aumento de niveles de LDH
o Test de Coombs directo positivo en caso de hemolisis autoinmune
o Test de Coombs indirecto positivo en caso de reacciones postranfusional
• Diagnostico
o Debe realizarse una citometría hemática completa
o Análisis del recuento de reticulocitos
o Análisis de niveles de bilirrubina, LDH, test de Coombs
o Búsqueda de anticuerpos irregulares anti eritrocitarios
o Detección de anticuerpos anti plaquetas
o Debe realizarse aspirado de medula ósea en caso de presentarse citopenias

15
 o Citometría de flujo: para identificación de CD55 o CD59 en hemoglobinuria
paroxística nocturna
Tratamiento

• Tratar la patología subyacente

• Corticoesteroides
• Esplenectomía
Anemia hemolítica inmune
• Gammaglobulinas IV
• Inmunosupresores
• Rituximab
Anemia microangiopática • Tratar la patología subyacente
Deficiencia de glucosa-6-fosfato • Evitar factores o situaciones
deshidrogenasa desencadenantes
• Esplenectomía en algunos casos
Esferocitosis moderados y en casos graves
Hemoglobinopatías • Transfusiones + ácido fólico
Hemoglobinuria paroxística nocturna • Eculizumab

• El tratamiento etiológico a eliminar o reducir los elementos que intervienen en la actividad

hemolítica
• El tratamiento sintomático
• En último caso puede utilizarse la transfusión como apoyo en casos extremos
o En caso de utilizarse deben usarse volúmenes pequeños con filtros desleucocitados
o productos lavados
o Debe administrarse corticoides para reducir la hemolisis
• 1era línea de tratamiento
o Esteroides / Corticoesteroides
▪ Favorecen el bloqueo de los receptores de macrófagos por las células
sensibilizadas y disminuye las síntesis de anticuerpos
▪ Prednisona
• 40mg/día VO en caso de Hemoglobina de 10gr/dl
• 20mg/di VO por 4 a 6 semanas
• 5-10mg por semana durante 3 – 4 meses
• 1mg/kg/día
▪ Metilprednisolona
• 1g/día IV por 3 días
▪ Dexametasona
• 40mg IV día por 4 días
• 2da línea de tratamiento
o Esplenectomía
▪ El objetivo es eliminar un sitio importante de producción de anticuerpos y
destrucción de eritrocitos sensibilizados
▪ Se reserva cuando
• Hay falla de tratamiento con corticoesteroides
• En caso de requerirse dosis mayores de 20mg/día para mantener la
remisión

16
 • Existen efectos adversos indeseables
▪ 60 -75% presentan buena respuesta
▪ En niños a partir de los 18 años
▪ Protocolo
• Dos semanas antes de la cirugía debe administrarse vacuna
antineumocócica, anti meningococo, anti haemophilus influenza y
repetir este esquema cada 4-5 años para prevenir sepsis fulminante
• Otras opciones terapéuticas
o Ciclofosfamida 2mg/kg/día por VO durante 3 meses o más o 1gr VO durante 6 meses
o Azatioprina 1.5mg/kg/día por VO durante 3 meses o 50-100mg día
o Ciclosporina 5mg/kg/día
o Micofenolato 2gr/día
o Efectos adversos
▪ Mielo supresión
▪ Algunas Neoplasias secundarias pueden reactivarse
▪ Cistitis hemorragias
o IgG IV
▪ 400 – 500mg/kg/día durante 5 días
o Plasmaféresis en caso de hemolisis fulminante
o Inmunoglobulina IV
▪ 0,4 – 0.5g/kg/día por 5 días
o Eritropoyetina
o Rituximab
▪ Es un anticuerpo monoclonal anti CD20
▪ Tiene un efecto depletor de linfocitos B, complemento e inmunocomplejos
▪ 375mg/m2 semanales por 4 semanas junto con vacunación antineumocócica
y antihaemophilus
Leucemias agudas

• Las leucemias agudas son un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizados por

infiltración de la sangre medula ósea y otros tejidos (bazo, hígado, piel, ganglios linfáticos,
testículos, sistema nervioso central, etc.), por células neoplásicas del sistema hematopoyético
• Estas patologías suponen una proliferación desordenada de un clon de células
hematopoyéticas, casi siempre por cambios en los genes reguladores. lo que produce una
sobreproducción sin sentido de células incapaces de madurar denominados blandos.
• Las leucemias son enfermedades clonales malignas de las células hematopoyéticas de la
medula ósea caracterizadas por la presencia de blastos, que sustituyen progresivamente el
tejido hematopoyético normal, por lo que ocasionan un descenso progresivo de las células
normales de las tres series hematopoyéticas
o Esta panmielogia se caracteriza por la aparición de una alteración clonal de los
progenitores hematopoyéticos que les confiere, por un lado, ventaja proliferativa o
de supervivencia por distintos mecanismos y, por otro lado, incapacidad para la
diferenciación hematopoyética normal, con la consiguiente persistencia de estadios
inmaduros en forma de blastos

17
Etiología

• Actualmente no se ha precisado una etiología especifica de las leucemias agudas

• Se cree que puede existir una relación entre factores ambientales (exposición a agentes
tóxicos mutagénicos, radiación ionizante, etc.) y factores genéticos de los individuos
• Posibles factores hereditarios
o Aneuploidías: trisomomia 21 (síndrome de Down), este síndrome aumenta el riesgo
de leucemias agudas de 10 a 20 veces respecto a la población normal
o Síndrome de Fanconi (inestabilidad cromosómica), síndrome de Bloom (síndrome
raro asociado a falta de crecimiento prenatal y postnatal junto a erupciones
telangiectasias en zonas expuestas al sol), ataxia-telangiectasia, neurofibromatosis
o Síndrome de Kostmann (neutropenia congénita por mutación del receptor del G-
CSF)
• Posible etiología infecciosa
o Infección por virus linfotrópico de células T humanas
• Posible relación con exposición a fármacos, agentes químicos y radiación
o Antineoplásicos
▪ Alquilantes: (fármacos que dañan el ADN) por daño en cromosomas 5 y 7
(en 4 a 6 años)
▪ Inhibidores de la topoisomerasa II (en 1 a 3 años)
▪ Cloranfenicol, fenilbutazona, cloroquina, metoxipsoreleno (por insuficiencia
de medula ósea
o Radiación
▪ Hay una mayor incidencia en sobrevivientes a las bombas atómicas lanzadas
en Japón en la 2da guerra mundial
▪ La utilización de radiación terapéutica tiene un discreto aumento del riesgo
de aparición de leucemias
o Agentes químicos
▪ Exposición a benceno, cloranfenicol
▪ Tabaquismo, derivados del petróleo, sustancias minales (plomo, arsénico,
etc.), pinturas, líquidos para embalsamar, óxido de etileno, herbicidas y
plaguicidas
▪ Tratamientos previos con quimioterapia: agentes alquilantes (por ej.:
ciclofosfamida, melfalan, busulfano, clorambucilo), inhibidores de la
topoisomerasa (antraciclinas)

Clasificación de las leucemias

• Según su tiempo de instauración

o Leucemias agudas (de duración de <6 meses y evolución rápida)
▪ Leucemia mieloblástica
▪ Leucemia linfoblástica
▪ Leucemia fenotípica
o Leucemias crónicas (de duración >6 meses y de evolución lenta y paulatina)
▪ Leucemia mieloide crónica
▪ Leucemia linfoide crónica
• Según el linaje o línea celular
o Leucemias de extirpe linfoide: leucemia linfoblástica

18
 o Leucemias de extirpe mieloide o no linfoides leucemias mieloblásticas
▪ La presencia de mieloperoxidasa positiva o bastones de Auer en las células
son diagnósticos de estirpe mieloide, aunque no todas las leucemias agudas
mieloblásticas tengan esta característica
• Clasificación MIC (Morfológica, inmunológica y citogenética)
Clasificación morfológica de las leucemias agudas
• Leucemias agudas linfoblásticas (LAL)
o Leucemia aguda linfoblástica L1 típica / LA-L1: linfoblástica típica (LAL1)
o Leucemia aguda linfoblástica L2 atípica /LA-L2: linfoblástica atípica (LAL2)
o Leucemia aguda parecida al linfoma Burkitt (LAL3)
• Leucemias agudas mieloblásticas (LAM)
o Leucemia aguda M0: mieloblástica diferenciada mínimamente
▪ Blastos sin diferenciación con mieloperoxidasa –
▪ Inmunofenotipo CD13, CD33, CD34 y CD117
▪ Prevalencia del 3%
o Leucemia aguda M1: mieloblástica inmadura
▪ Blastos sin maduración con bastones de Auer +
▪ Inmunofenotipo CD13, CD33, CD34, CD117 con mieloperoxidasa +
▪ Prevalencia del 15 – 20%
o Leucemia aguda M2: mieloblástica madura
▪ Blastos con maduración (gránulos) con bastones de Auer presentes y
mieloperoxidasa +
▪ Inmunofenotipo: CD13, CD33+ y CD14 y CD15+
▪ Prevalencia del 25 – 30%
o Leucemia aguda M3: promielocitica hiperglandular
▪ Promielocitos leucémicos ‘’faggot cell’’ con bastiones de Auer
▪ Inmunofenotipo HLD-DR, CD34, CD15, CD13+
▪ Prevalencia del 5 – 10% o 12%
o Leucemia aguda M4: mielomonoblastica
▪ Presencia de blastos mieloides y monocitoides
▪ Linaje monocitoide <20% en medula ósea
▪ Prevalencia del 20%
o Leucemia aguda mielomonocitica con eosinófilos anormales M4E0 (5 – 10%)
o Leucemia aguda M5: monoblastica pura
▪ Linaje monocitoide >80% en medula ósea
▪ Inmunofenotipo CD33+ y CD3+ débil, CD34 y CD117-
▪ Presencia de afectación del sistema nervioso central
▪ Prevalencia del 2 – 9%
o Leucemia aguda M6: eritroleucemia
▪ En medula ósea
• Precursores eritroides en >50%
• Mieloblastos en >30%
▪ Inmunofenotipo CD71+´con glicoforina A+
▪ Prevalencia del 3 – 5%
o Leucemia aguda M7: megacariocitica
▪ Morfológicamente de difícil diferenciación
▪ Inmunofenotipo CD41+, CD61+ y CD62+
▪ Prevalencia de 3 – 12%

19
 • Clasificación FAB de leucemia linfoblástica aguda
Características LAL1 LAL2 LAL3
Tamaño celular Predominio de Células grandes de
Células grandes y de
células pequeñas tamaño heterogéneo
tamaño homogéneo
Cromatina Homogénea Variable, heterogénea
Homogénea y en
punteado fino
Forma del núcleo Regular, en Irregular Regular, oval o
ocasiones hendido redondo
Nucléolos No visibles o Uno o más, a menudo Uno o más, muy
pequeños visibles visibles
Cantidad de Escasa Variable, Moderadamente
citoplasma moderadamente abundante
Basofilia Ligera Variable, a veces Muy intensa
citoplasmática intensa
Vacuolización Variable Variable Intensa
Prevalencia Niños en un 80 – <5% en adultos y Adultos en 60 a 70%
85% de los casos niños Niños en 15%

Clasificación citogenética

• LMA con alteraciones genéticas recurrentes

o LMA con translocaciones / inversiones balanceadas
▪ Las más importantes
• Translocación 4,11 LMA 4
• LMA con t (8,21) LMA M2
o En esta se produce un gen quimérico productor de la
proteína AML1/ETO
• Leucemia promielocitica aguda/LMA M4 con t (15,17)
o En esta se produce un gen quimérico PML-RARA alfa
• LMA con Inv. (16) o t (16;16) productor de proteína LMA M4E0 o
proteína CBFB-MYH11
▪ Otros
• LMA con t (9;11)
• LMA con t (6;9)
• LMA con inv. (3) o t (3;3)
• LMA megacariocitica con t (1;22)
o LMA con displasia multilínea
▪ Es secundaria a síndromes mielodisplásicos (SMD) o mixtos
mieloproliferativos/mielodisplásicos (SMP/SMD), o bien sin antecedentes
o LMA y síndrome mielodisplásico o SMP/SMD
▪ Incluye cualquier neoplasia mieloide secundaria a tratamiento
quimioterápico o radioterápico
o LMA no incluida en otras categorías
▪ Incluye las variantes descritas en la clasificación FAB que no entran en otras
categorías
• LMA mínimamente diferenciada
• LMA sin maduración

20
 • LMA con maduración
• LMA mielomonocitica
• LMA monoblastica y leucemia monolítica
• Leucemia aguda eritroide
• Leucemia aguda megacarioblastica
• Leucemia aguda basofilica
• Panmielosis aguda con mielofibrosis
▪ Sarcoma granulocítico
▪ Proliferaciones mieloides asociadas a síndrome de Down
▪ Leucemia de células dendríticas plasmacitoides
Clasificación inmunológica

• Según la existencia de determinados marcadores inmunológicos que definen la línea linfoide

o, dicho de otra forma, el estado madurativo de origen, las leucemias agudas linfoblásticas se
subdividen en los siguientes grupos:
o Inmunofenotipo B/leucemia linfoblástica B (definido por los marcadores CD79a
citoplasmático, CD22 citoplasmático, CD19 positivos)
▪ LALB1, pre-B o pro-B
• Leucemia aguda linfoblástica de precursor B precoz. Se caracteriza
por la positividad de marcadores inmaduros y negatividad de
marcadores maduros
▪ LALB2
• Leucemia aguda linfoblástica B común
• Se caracteriza por tener además positividad para el marcador
CALLA o CD10
▪ LALB3
• Leucemia aguda linfoblástica pre-B. Sus células presentan, por su
estadio algo mayor de maduración, cadenas pesadas de las
inmunoglobulinas intracitoplasmáticas, que son negativas en los
estadios anteriores
▪ LALB4 o leucemia aguda linfoblástica B madura o tipo Burkitt
• El rasgo distintivo es que los blastos tienen debido a su madurez,
inmunoglobulinas de superficie positivas. Además, son negativas
para TdT, a diferencia del resto de variantes de inmunofenotipo B.
son positivas también para los marcadores más maduros (por ej.:
CD20)

Clínica

• Las manifestaciones clínicas de las leucemias podrían entenderse como un solapamiento de

varios síndromes hematológicos derivados de la afección de la medula ósea
o Síndrome hemorragiparo
▪ Se caracteriza por la afección de la hemostasia primaria manifestándose
como epistaxis, petequias, purpuras, gingivorragias y bulas esquemáticas
▪ Las petequias son de menor tamaño (2-3mm), no son palpables, permanecen
luego de realizar digitopresión y respetan la cara

21
 ▪ Las purpuras son de mayor tamaño (>3mm) son palpables, desaparecen al
realizar digitopresión, aparecen en todo lugar del cuerpo incluyendo cara y
cuello
o Síndrome infiltrativo
▪ Caracterizado por la presencia de células inmaduras en muchos órganos
• Hepatomegalia en un 50%
• Esplenomegalia en un 50%
• Leucemia cutis (infiltración de le piel) en forma de sarcoma
granulocítico o cloromas (generalmente aparece en leucemia
mieloblástica M2)
• Linfadenopatias
• Dolor oseo (pseudoreumatico por infiltración medular)
• Infiltración del SNC en leucemia linfoblástica aguda en 5-15% con
afectación neuro meníngea, manifestándose con cefalea,
papiledema, parálisis de nervios craneales
o Síndrome anémico
• Las manifestaciones generales pueden presentarse de manera inespecífica (en los 3 primeros
meses) como:
o Fatiga (siendo esta el primer síntoma en aparecer en 50% de los casos)
o Infecciones con presencia de fiebre en un 10% de los casos
o Hemorragias en un 5% de los casos
o Dolores óseos, adenopatías, tos, cefaleas o diaforesis
o Palidez disnea de esfuerzo y fatiga
Diagnostico

• Debe realizarse una citometría hemática completa

o Generalmente se presenta como:
▪ Anemia normocítica – normocrómica
▪ Leucocitosis más presencia de blastos
• Cuando hay leucostasis (>100.000/mm3) ocurre una disfunción
ocupar y cerebrovascular
• Maduración asincrónica (hiato leucémico)
• Leucocitosis en la mitad de los casos
• Leucocitos normales en la cuarte parte de los casos
• Leucopenia en la cuarta parte de los casos
▪ Puede existir leucemia sin presencia de leucocitosis (ej.: leucopenia asociada
a pancitopenia por disfunción de medula ósea)
▪ Trombocitopenia
• En el 75% de los casos hay un recuento de <100.000
• En el 25% de los casos hay un recuento de <25.000
▪ Hay presencia de plaquetas grandes y abigarradas, granulaciones anormales
y disfuncionales
• El frotis sanguíneo de sangre periférica se realiza para la identificación de células inmaduras
(blastos)

22
 o Si la cantidad de blastos en sangre periférica es igual o mayor al 5% debe realizarse
aspirado de medula ósea, si existiese más de un 20% se confirma el diagnostico de
leucemia aguda
• Química sanguínea
o Niveles de LDH, calcio, ácido úrico
o Hepatograma (TGO Y TGP) para analizar posible infiltración hepática
• El aspirado de medula ósea se realiza para la identificación morfológica
• El estudio del cariotipo y citogenética se realiza para el análisis y posible tratamiento agresivo
del cuadro
• Inmunofenotipo
o La presencia de antígenos de superficie en las células hematopoyéticas tiene un papel
importante en la identificación y clasificación del linaje y estado madurativo de estas
células
Tratamiento

• El tratamiento de las leucemias tiene 4 pilares fundamentales

o Quimioterapia / radioterapia (consta de 3 fases)
▪ Inducción a la remisión
• Está orientada a la destrucción de la mayor cantidad de células
leucémicas y la recuperación de la hematopoyesis normal
• Se inicia con lo que se denomina quimioterapia de inducción a la
remisión
• Consta de fármacos como: vincristina, prednisona, L-asparaginasa,
dexametasona y antraciclinas
▪ Consolidación / terapia post-remisión
• Orientada a la destrucción de células residuales que aun hayan
podido sobrevivir
• Consta de medicamentos como daunorrubicina. Arabinosido de
citosina y metotrexato
▪ Profilaxis del SNC
• Orientada a destruir las células residuales que han sobrevivido en el
SNC debido a que la quimioterapia convencional no llega a este sitio
• Consta de medicamentos como metotrexato, arabinosido de citosina
y dexametasona
▪ Intensificación tardía
• Puede ser una fase que venga después de la profilaxis al SNC
• Consta de medicamentos como metotrexato, etopósido y
mitoxantrona
▪ Mantenimiento 1
• Puede ser una fase que sea directa sucesión de la profilaxis del SNC
o estar precedida de la intensificación tardía
• Consta de medicamentos como 6-mercaptopurina, metotrexato y
ciclofosfamida

23
 ▪ Mantenimiento 2
• Es una fase que viene después del mantenimiento 1 y junto a esta,
tiene el objetivo de destruir los últimos vestigios de la enfermedad
durante dos a tres años consecutivos
• Consta de medicamentos como 6-mercaptopurina, metotrexato y
ciclofosfamida
o Apoyo transfusional
o Antibioticoterapia de soporte junto al factor estimulante de colonias
o Apoyo psicológico
• El tratamiento en base al ATRA (ácido holotrans-retinoico) como agente único produce
recaídas, por lo que se debe combinar ATRA / antraciclico (doxorrubicina, daunorrubicina)
• El trasplante de celular hematopoyéticas se ha simplificado y puede ser utilizado con menos
riesgo y costo lo cual ha permitido su aplicación cada vez con mayor frecuencia
Pronostico

• Las leucemias linfoblásticas agudas tratadas con terapia anti leucémica logran en un 90% la
remisión de la enfermedad
o La sobrevida libre de enfermedad a 5 años es del 60%
• Los pacientes con leucemia mieloblástica aguda logran una remisión de la enfermedad en un
60-70%
o La sobrevida libre de enfermedad a 5 años es del 20%
• De ser necesario, derivar urgentemente a un centro de mayor complejidad. Una vez
hospitalizado el paciente y realizados los exámenes generales, se deben tomar medidas con
el objetivo de reducir la carga bacteriana, evitar contaminación con gérmenes
intrahospitalarios, aislamiento, régimen conocido y lavado de manos, protección renal con
hiperhidratación y alopurinol para prevenir el síndrome de lisis tumoral, manejo de cuadros
febriles con antibióticos de amplio espectro endovenoso y transfusiones para mantener el
hematocrito superior a 20% y las plaquetas mayor 20.000
• Se considera remisión completa la desaparición de signos y síntomas de enfermedad,
presencia de un porcentaje de blastos en medula ósea normal (inferior al 5%) y recuperación
de la hematopoyesis normal sin blastos circulantes, con neutrófilos >1.500/mm3 y plaquetas
>100.000/mm3
• Factores pronósticos desfavorables en la LMA son la edad avanzada (>60 años), mal estado
general, leucocitosis al diagnóstico >20.000/mm3, variantes M0, M5, M6 y M7, alteraciones
citogenéticas y no alcanzar la remisión completa con el primer ciclo de inducción
• En cuanto a las LAL, de acuerdo con los factores pronósticos se establecen dos grupos de
riesgo estándar y alto riesgo
• Son de alto riesgo las LAL con:
• Edad en niños menores de 1 año o mayores de 9 años
• Edad en adultos mayor de 30 años
• Leucocitosis >30.000/mm3 en LAL-B y >100.000 en LAL-T
• Alteraciones genéticas: t (9:22), hipoploidia, t (4;11) u otras con
reordenamiento del MLL(11q23), t (1;19), cariotipo complejo
• Respuesta lenta en el día +14 y al final de la inducción
• Enfermedad residual positiva tras el tratamiento

24
 • La respuesta al tratamiento es la variable pronostica más importante
Factor Favorable
Niños de 1 – 9 años
Edad Adultos 15 – 30 años
<25.000 – 30.000/mm3
Leucocitosis
Infiltración del SNC No
Hiperploidia >50
Citogenética t (12;21) del 9p
Respuesta al tratamiento en Respuesta (blastos <5 – 10%)
el día +14 de inducción
Enfermedad residual Negativa después de
mínima inducción y consolidación
Desfavorable
Niños <1 año o >9años
Adultos >30 años
>30.000/mm3 en LAL-B o
>100.000/mm3 en LAL-T
Si
Hipoploidia, t (9;22)
Cariotipo complejo, t (4;11),
MLL, t (1;19)
Lenta (blastos >10%)
la Positiva tras la inducción o en
cualquier punto posterior

Leucemias crónicas
Leucemia mieloide crónica

• Es un síndrome mieloproliferativo crónico caracterizado por leucocitosis intensa en la que

están presentes todos los elementos maduros de la granulopoyesis acompañada a menudo de
esplenomegalia, teniendo como característica biológica la presencia de una anomalía
cromosómica denominada cromosoma de Philadelphia (translocación 9:22), cuya
contrapartida molecular es el gen BCR/ABL
• Ocurre una proliferación neoplásica de la serie granulocítica, causando así una leucocitosis,
sin embargo, también se observan alteraciones en la serie roja y en la serie trombolítica, lo
cual indica que el origen de la entidad parte de la célula madre produciendo en algunos casos
panmielosis (aumento de las 3 series hemáticas)
Epidemiologia

• Constituye el 0,8% de todos los canceres y representa el 25 – 30% de todas las leucemias del
adulto. Es la leucemia más frecuente en el mundo occidental (LLC tipo B), mientras que en
los países asiáticos es más frecuente tipo T, que es de peor pronostico
• Habitualmente se manifiesta en personas con una mediana edad al diagnóstico de 60 años,
siendo más prevalente en hombres que en mujeres
Evolución natural

• La enfermedad presenta un curso evolutivo típicamente trifásico, en la que la fase inicial o

crónica, es fácil de controlar, le sigue un periodo o fase de aceleración y un periodo agudo
final o crisis blástica, el cual es indistinguible de una leucemia mieloblástica aguda, pero de
peor pronóstico dada la resistencia a las drogas quimioterápicas
Etiología

• Actualmente su etiología es desconocida, se cree que puede tener relación con la exposición
a radiación y a tóxicos (como benzol, TNT, cloranfenicol, fenilbutazona)

25
Epidemiologia

• Este tipo de leucemia corresponde entre el 15 a 20% del total

• Se presenta a cualquier edad
o En niños, su incidencia es menor al 3%
o En adultos, tiene su pico de incidencia entre los 40 a 60 años
o Es más frecuente en el sexo masculino por sobre el sexo femenino con una relación
de 3:2
Clasificación de la leucemia mieloide crónica (LMC)

• Típica
o Con presencia del cromosoma Philadelphia
o Corresponde al 90% de las LMC
• Atípica
o Sin presencia del cromosoma Philadelphia
• Variedad juvenil
o Corresponde a un tipo de LMC que se presenta en niños
Cuadro clínico

• Se presenta con manifestaciones generales inespecíficas

o Debilidad en un 50 a 55% de los casos
o Hiporexia en 35 a 40% de los casos
o Pérdida de peso en 35 a 40% de los casos
o Molestias abdominales / plenitud gástrica en 30 a 35% de los casos
• Cronología
o Inicialmente
▪ Los pacientes están asintomáticos y puede hacerse el diagnostico por un
hallazgo casual de linfocitos en sangre periférica
o Conforme progresa la enfermedad
▪ Se producen síndrome anémico (por infiltración de medula ósea), síntomas
(fiebre sin infección, pérdida de peso, diaforesis nocturna),
hepatoesplenomegalia e infiltración de órganos, fundamentalmente
adenopatías
o Enfermedad avanzada
▪ Los pacientes desarrollan trombocitopenia e infección de repetición como
consecuencia de la inmunodeficiencia humoral
• Clínica y laboratorio según las fases de la LMC
o Fase crónica
▪ Pacientes generalmente asintomáticos
▪ Esplenomegalia (relacionada a la leucocitosis, la cual estará directamente
relacionada a la esplenomegalia, a mayor cantidad de leucocitos, mayor
esplenomegalia)
▪ Síntomas inespecíficos como: astenia, anorexia, pérdida de peso, febrícula,
sudoración nocturna, plenitud gástrica, saciedad precoz
▪ Rara vez se presentan dolores óseos, crisis de gota, priapismo, hemorragias,
litiasis renal
▪ Laboratorio

26
 • Leucocitosis granulocítica con maduración sincrónica entre 50.000
a 200.000/mm3 leucocitos, por lo general sin anemia ni
trombocitopenia, cursando incluso con eritrocitosis/poliglobulia y
trombocitosis
▪ Aumento de ácido úrico y LDH
o Fase de aceleración
▪ Se intensifican los síntomas inespecíficos y los relacionados a
esplenomegalia
▪ En el laboratorio se observa un incremento significativo y progresivo de los
recuentos leucocitarios del paciente, comenzándose a observar anemia y
trombocitopenia
▪ Aumento en los niveles de ácido úrico y LDH
o Fase aguda o crisis blástica
▪ Fase de transformación a leucemia aguda (crisis bastica)
• El 80% de los casos evolucionan a leucemia mieloblástica aguda y
el 20% a leucemia linfoblástica aguda, con mejor pronostico
• Clínica de curso ‘’tormentoso’’
o Anemia severa
o Infecciones de repetición
o Hemorragias y trombosis
o Alteraciones multiorgánicas por infiltración linfática
Diagnostico

• Se presenta como una leucocitosis con linfocitos absoluta de pequeño tamaño y morfología
y morfología normal
• Una característica citológica de las células de la leucemia linfática crónica es la presencia de
las denominadas manchas de Gumprecht
• Criterios diagnósticos
o Linfocitosis absoluta en sangre periférica con recuentos linfocitarios de 15.000 o
103.000/mm3 o mayores niveles, o linfocitos morfológicamente maduros y
mantenida en el tiempo al menos cuatro semanas
o Al menos un 30% de linfocitos presentes en una medula ósea normocelular o
hipercelular
o Inmunofenotipo de células B monoclonal expresado por la mayoría de la población
de linfocitos en sangre periférica, con niveles bajos de inmunoglobulinas de
superficie y expresan CD5 (un marcador de células T que se expresa de forma
aberrante en los linfocitos B de la LLC)
Tratamiento de la leucemia mieloide crónica

• Convencional
o Hidroxiurea junto a interferón- y citarabina
o Trasplante de medula ósea solo en pacientes jóvenes con donante histocompatible
o La sobrevida es de 6 a 7 años
• Actual
o Imatinib
▪ Inhibidor especifica de la proteína tirosino-cinasa BCR/ABL

27
 o Trasplante de medula ósea solo en casos seleccionados dado que la sobrevida de los
pacientes trasplantados actualmente se equipará a la de los pacientes con imatinib
Leucemia linfoide crónica

• Es una neoplasia hematológica que se caracteriza por una proliferación clonal y acumulación
de linfocitos incompetentes de pequeño tamaño, de aspecto madura en sangre periférica
• Se origina el 90% de los casos en los linfocitos B
• Tiene un curso clínico variable con una medida de sobrevida de 8 años, aunque hay pacientes
que fallecen muy tempranamente y otros en los que parece que la enfermedad no afecta su
esperanza de vida

Etiología

• Su etiología es desconocida, tiene influencia de factores genéticos y exposiciones a ciertos

tóxicos o fármacos
• Factores genéticos
o Alteraciones cromosómicas
▪ Trisomía 12 y la adición de material genético al brazo largo del cromosoma
14
▪ Familias con varios miembros afectados por leucemia linfoide crónica, el
riesgo en familiares de 1° grado, es 2,5 veces mayor, en los casos de leucemia
linfoide crónica familiar la enfermedad aparece 10 a 15 años más
tempranamente en los miembros de la segunda generación
Clínica

• La clínica se debe a la infiltración progresiva de la medula ósea, ganglios linfáticos y otros

tejidos por dichos linfocitos, así como las alteraciones inmunológicas que acompañan a la
enfermedad
o 50% de los casos se realizan como diagnostico casualmente
o Se presenta como astenia, adenopatías o infecciones a repetición llevan al
diagnostico
o Presencia de síntomas B
▪ Fiebre
▪ Sudoración / diaforesis
▪ Perdidas de pesos (generalmente son infrecuentes a la presentación)
o 40% de los casos presenta adenopatías simétricas
o 20 – 30% de los casos presentan esplenomegalia y en ocasiones, hepatomegalia
Laboratorio

• Presencia de leucocitosis entre 20.000 y 150.000 con predominio de linfocitos con sombras
de Gumprecht
• La mayoría de los pacientes no presentan ni anemia ni trombocitopenia al diagnóstico, pero
estas pueden aparecer si la enfermedad progresa
• Se presentan niveles aumentados de LDH, ácido úrico, -2 microglobulina y bilirrubina
• La hipogammaglobulinemia es frecuente sobre todo en enfermedad avanzada

28
 • El 5 – 10% de los pacientes presentan gamapatia monoclonal
Diagnostico

• En el frotis de sangre periférica se evidencian linfocitos de pequeño tamaño, con morfología

típica y con sombras de Gumprecht
• Existe una infiltración de la medula por al menos un 30% de los linfocitos
• Se presenta un fenotipo compatible con CD5+, CD19+, CD20+ y CD23+
Escala / clasificación RAI
Supervivencia mediana (en
Estadio Criterios
años)
Linfocitosis en sangre
0 periférica >10
I Linfocitosis + adenopatías 7
Linfocitosis + hepatomegalia
II 5
y/o esplenomegalia
Linfocitosis + anemia
III (hemoglobina <11gr/dl) 2
Linfocitosis + trombocitopenia
IV 2
(plaquetas <100.000/mm3)

Escala / clasificación de Binet

Supervivencia mediana (en
Estadio Criterios
años)
Ausencia de anemia y
trombocitopenia
A >10
Menos de tres áreas linfoides
afectadas
Ausencia de anemia y
trombocitopenia
B 5
Tres o más áreas linfoides
afectadas
Anemia (hemoglobina
C <10gr/dl) y trombocitopenia 2
(plaquetas <100.000/mm3)

Tratamiento

• De acuerdo a las recomendaciones actuales, el inicio del tratamiento debe plantearse tomando
en cuenta:
o Síntomas generales
o Fallo medular
o Adenomegalias en progresión
o Esplenomegalia tumoral (crecimiento de >6cm)
o Citopenias inmunes refractarias

29
 • El tratamiento es:
o En casos de estadios de escala de RAI 0 o BINET A el tratamiento es observación
o Agentes alquilantes
o Fludarabina y análogos
o Rituximab: anticuerpo monoclonal
o Fludarabina + antraciclina o ciclofosfamida y anticuerpos
o Trasplante de medula ósea
• Diagnostico diferencial
o Infección por toxoplasma o Bordetella
o Tuberculosis ganglionar
o Linfoma NO hodgkin
o Linfoma prolinfocitico
o Tricoleucemia
Tricoleucemia, leucemia de células peludas o reticuloendoteliosis leucemia

• Es una forma especial de leucemia, habitualmente de células B, que presenta muchas

características especiales. Desde el punto de vista morfológico, las células presentan unas
proyecciones citoplasmáticas en forma de pelos, que dan nombre a la entidad (célula peluda
o tricuoleucito)
• Desde el punto de vista citoquímico e inmunológico, las células presentan como característica
la tinción para fosfatasa acida resistente al tartrato y marcador CD25
• Desde el punto de vista clínico, se trata de personas de edad media que cursan con
pancitopenia (a diferencia de la mayoría de las leucemias, que cursan con incremento de
células sanguíneas), y esplenomegalia progresiva hasta hacerse masiva con escasas
adenopatías
Diagnostico

• El diagnostico se basa en el estudio de la sangre periférica y de la medula ósea, teniendo en

cuenta que el aspirado medula es seco, como consecuencia de la intensa fibrosis medular
acompañante al tumor. Por este motivo, es imprescindible la realización de biopsia
• Como características clínicas especiales, hay que recordar que hasta el 30% de los casos de
tricoleucemia se asocian a una vasculitis, generalmente de tipo panarteritis nodos, y que,
como complicación infecciosa frecuente. Aparece la neumonía por legionella
• Diferencias y similitudes que pueden ver entre la tricoleucemia y la leucemia prolinfocitica
Tricoleucemia Leucemia prolinfocitica
Similitudes • Pocas adenopatías
• Esplenomegalia masiva
Diferencias • Pancitopenia • Hiperleucocitosis
• CD25+ y FATR+ • Mal pronostico
• Asociada a panarteritis • Pocas manchas de
nodosa e infección por Gumprecht
legionella

30
Linfomas
Enfermedad de Hodgkin

• Es una entidad neoplásica de las células que normalmente existen en el tejido linfoide y
afectan los órganos del sistema inmunológico (generalmente células B)
• Se origina en un único ganglio o de una cadena ganglionar, y es característico que se disemine
a los ganglios anatómicamente contiguos
• A nivel mundial, constituye un 1% de todas las neoplasias y es más frecuente en varones.
Presenta una curva bimodal para la edad, con un primer pico de incidencia entre la segunda
y la tercera década y un segundo pico hacia los 60 años. La variedad histológica de esclerosis
modular solo presenta el primer pico de incidencia y es más frecuente en mujeres
Célula de Reed – Sternberg

• Son células tumorales gigantes características de la enfermedad de Hodgkin

• Comúnmente son binucleadas o bilobuladas simétricamente
• Se dice que se asemejan a los ojos de un Búho (por la presencia de grandes nucléolos
generalmente rodeados de un halo claro)
• Se le considera un linfocito B activado del centro germinal, presenta como marcadores
característicos el CD15, el CD30 y el Ki-1
• Como variantes de las células de Sternberg, se encuentra la célula de Hodgkin, que es una
variante mononuclear de la anterior y la célula lacunar, que es la variante en la enfermedad
de tipo esclerosis nodular
• Además de esta célula, en la biopsia de la enfermedad de Hodgkin se encuentra un fondo
inflamatorio, pequeños reactivos, histiocitos, células plasmáticas, leucocitos, neutrófilos y
eosinófilos
Etiología

• Actualmente su etiología es desconocida

• Proviene de la extirpe celular
o Linfocitos B (90%)
o Linfocitos T (10%)
• Se ha asociado a infección por Virus de Epstein Barr (generalmente presentándose debido a
una linfopenia con reducción de la inmunidad celular)
Clasificación

• Según subtipo histológico de la OMS

o Predominio linfocitario nodular (CD15- , CD20+, CD30- y CD45+)
▪ Corresponde a 5% de los casos
▪ Presenta un infiltrado difuso a veces vagamente nodular de linfocitos
maduros e histiocitos benignos
▪ Es una neoplasia linfoide B que se caracteriza por crecimiento nodular
▪ Difícil encontrar células de Reed Sternberg típicas (más frecuentes las
células en palomitas de maíz o popcorn cells)
▪ Es frecuente en hombres de 35 años (o pacientes de edad media)
▪ Tiene un mejor pronostico

31
 o Enfermedad de Hodgkin típica (CD15+, CD20-, CD45+)
▪ Esclerosis nodular 60 – 80%
• Es la variedad más común, corresponde entre un 60 a 80% de los
casos
• Es más frecuente en mujeres jóvenes, con frecuencia afecta al
mediastino y se acompaña de prurito
• Las células de Reed Sternberg típicas son poco frecuentes
• Presencia de células lacunares (células grandes con un núcleo
hiperlobulado con nucléolos pequeños y citoplasma abundante)
• Es la segunda en mejor pronostico tras la de predominio linfocitico
▪ Celularidad mixta 15 – 30%
• Tiene una gran cantidad de células de Reed Sternberg típicas
• Presenta una afectación ganglionar difusa
• Es frecuente en hombres
• Hay un infiltrado de células heterogéneas (eosinófilos, células
plasmáticas e histiocitos benignos)
▪ Predominio linfocitario 5%
• Es un cuadro intermedio entre linfoma Hodgkin con celularidad
mixta y predominio linfocitico
• Hay presencia de células de Hodgkin salpicadas y Reed Sternberg
• Hay un infiltrado de células heterogéneas (eosinófilos, células
plasmáticas e histiocitos benignos)
• No se suele acompañar de síntomas B y se presenta en estadios
localizados
▪ Depleción linfocitaria 1%
• Existen células de Reed Sternberg típicas junto a sus variantes
pleomórficas, además de escasos linfocitos pequeños reactivos
acompañantes
• Frecuente en hombres de edad avanzada
• Es la forma más agresiva de la enfermedad y, por ende, la de peor
pronostico
• Se suele acompañas de síntomas B, diseminación y edad avanzada
• Hay 2 tipos
o Fibrosis difusa
▪ Ganglio hipocelular, es reemplazado por material
fibrilar proteínico
o Variante reticular
▪ Es más celular, hay células anaplásicas, grandes
pleomórficas similares a las células de Reed
Sternberg
• Clasificación de Ann-Arbor-Cotswolds
o Estadio I
▪ Existe alteración de una única cadena ganglionar u órgano o localización
extralinfatica
▪ Estadio IE
• Una localización extra linfático (afectación localizada)

32
 o Estadio II
▪ Alteración de dos regiones ganglionares o más a un mismo lado del
diafragma, solas, o con afectación limitada contigua de un órgano o tejido
extra linfático
▪ Estadio IIE
• Un órgano o localización extralinfatica (afectación localizada), más
una o más áreas ganglionares al mismo lado del diafragma
o Estadio III
▪ Hay una afectación de regiones ganglionares a ambos lados del diafragma
▪ Estadio III-1
• Limitado al abdomen superior (ganglios portales, celiacos,
esplénicos y bazo)
▪ Estadio III-2
• Afectación de ganglios abdominales inferiores (paraaritocos, iliacos,
inguinales, mesentéricos), con o sin afectación de abdomen superior
▪ Estadio III-E
• Un órgano o localización extralinfatica (afectación localizada), más
afectación de áreas ganglionares a ambos lados del diafragma
▪ Estadio III-S
• Afectación esplénica, más afectación de áreas ganglionares a ambos
lados del diafragma
▪ Estadio III-SE
• Un órgano o localización extralinfatica (localizados) y afectación
esplénica, más afectación de áreas ganglionares a ambos lados del
diafragma
o Estadio IV
▪ Focos múltiples o diseminados con afectación de uno o más órganos con o
sin afectación linfática
Evolución clínica

• Generalmente inicia como una tumefacción indolora de ganglios linfáticos

• Se diferencia del Linfoma NO Hodgkin solo por biopsia ganglionar, donde este último no
presenta las células de Reed – Sternberg
• Los estadios III y IV de Ann Arbor presentan síntomas sistémicos como:
o Fiebre (fiebre de Pel Ebstein)
o Pérdida de peso
o Sudoración nocturna
o Prurito
o Anemia
o Signos de hoster (dolor adenico post consumo de alcohol)
Características de riesgo desfavorable para pacientes con linfoma Hogdkin en estadios
tempranos
Según EORTC Según GHSG
Adenomegalia mediastinal grane (>0,35 del Adenomegalia mediastinal grande (>1/3 del
diámetro torácico entre T5 – T6) diámetro torácico)

33
 VSG > 50 sin síntomas B VSG >50 sin síntomas B
VSG >30 con síntomas B VSG >30 con síntomas B
Edad > 50 años Afectación extranodal
Afectación de > 4 regiones nodales Afectación de >4 regiones nodales
La presencia de al menos uno de los criterios confiere un riesgo desfavorable

Índice pronostico internacional para pacientes con Linfoma Hodgkin en estadios avanzados

• Edad > 45 años

• Sexo masculino
• Albumina sérica <4gr/dl
• Hemoglobina <10,5gr/dl
• Enfermedad en estadio IV
• Leucocitosis >15.000/mm3
• Linfopenia <600/mm3 o <8% del recuento total de leucocitos
La presencia de cada uno estos caracteres suman uno
La supervivencia libre de progresión a 5 años según el puntaje es la siguiente
• 0 (84%)
• 1 (77%)
• 2 (67%)
• 3 (60%)
• 4 (51%)
• 5 o más puntos (42%)

Diferenciación clínica entre linfoma Hodgkin y linfoma NO Hodgkin

Linfoma de Hodgkin
Afecta una sola cadena ganglionar
(supraclavicular, cervical, mediastínica,
paraaortica)
Diseminación ordenada, localizada y
contigua
Raro en anillo de Waldeyer y mesentéricos
Raro compromiso extranodal
Frecuente en hombres jóvenes
Linfoma NO Hodgkin
Frecuente compromiso de múltiples nódulos
periféricos
Diseminación no contigua
Compromiso frecuente en anillo de Waldeyer y
mesentéricos
Compromiso extranodal común
Frecuente en mujeres de >65 años

Tratamiento
Tratamiento en estadios limitados (I y II)

• En la actualidad el estándar es el tratamiento combinado con 4 ciclos de quimioterapia con

esquema tipo ABVD (adriamicina, bleomicina, vincristina, dacarbacina) más radioterapia de
campo afectado en una dosis de 20 a 30Gy
• Clásicamente se realizaban tratamientos con radioterapia sola en campos ampliados que
irradiaban todas las estructuras linfáticas afectadas, pero esta práctica se ha abandonado por
su gran toxicidad

34
 • Otro esquema de quimioterapia que ha sido utilizado en el tratamiento del linfoma de
Hodgkin es el MOPP (mostaza, vincristina, procarbacina y prednisona), pero este produce
con gran frecuencia esterilidad (azoospermia en el 100% de los varones) y segundas
neoplasias, por lo que ya no se utiliza
Tratamiento de estados avanzados (III y IV o síntomas B o presencia de masa Bulky)

• El tratamiento estándar para conseguir la remisión completa mantenida es de 6 a 8 ciclos

ABVD
• Otro esquema utilizado con buenos resultados es la quimioterapia tipo BEACOPP
(bleomicina, etopósido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbacina,
prednisona)
• Es más, toxico que el esquema ABVD, por lo que en general se reserva para los pacientes
con peor pronostico
Se denomina gran masa tumoral o enfermedad voluminosa o masa Bulky a la presencia de una masa
de más de 10cm de diámetro, o la aparición en la radiografía de tórax de una masa que ocupe más de
un tercio del diámetro de la radiografía. En este caso se completar el tratamiento con radioterapia de
campo afectado sobre la masa
Tratamiento de recidivas
Estadios limitados I y II (sin síntomas B ni ABVD (4 ciclos) + radioterapia de campo
masa Bulky) afectado
Estadios avanzados III y IV; I y II con ABVD (6 a 8 ciclos)
síntomas B y/o masa Bulky Radioterapia campo afectado sobre masa Bulky
BEACOPP segunda opción, sobre todo en
pacientes de mala pronostico
(IPS>4) (régimen > toxicidad)
Recaídas Poliquimioterapia + autotrasplante de medula
ósea

Linfoma NO Hodgkin
▪ Es una neoplasia del sistema reticuloendotelial, diferente al linfoma NO Hodgkin
▪ Varían de acuerdo a su agresividad clínica
▪ Tiene un curso largo e indolente (en caso de linfoma folicular)
▪ Presenta una alta velocidad de invasividad (linfoma linfoblástico)
Etiología
▪ Alteraciones cromosómicas / congénitas
o Inmunodeficiencia hereditaria
▪ Síndrome de Klinefelter
▪ Síndrome de Wiskot Aldrich
▪ Ataxia-telangiectasia
▪ Linfoma NK
▪ Síndrome de inmunodeficiencia común variable
▪ Infecciones
o Infección previa por virus de Epstein Bar (causante de mononucleosis infecciosa)

35
 ▪ Asociada a aparición de linfoma de Burkitt
o Infección por virus linfotrópico de células T humanas tipo 1 / HTLV -1
▪ Asociada a la aparición de linfoma T del adulto
o Infección por Helicobacter pylori
▪ Asociada a la aparición de linfoma gástrico o linfoma MALT
o Infección por virus de la hepatitis C
▪ Asociada a linfoma marginal esplénico o de células vellosas
▪ Exposición a sustancias
o Drogas o químicos
▪ Defenilhidantoina
▪ Radiación
▪ Quimioterapia
▪ Radioterapia
▪ Asociado a enfermedades
o Inmunodeficiencias adquiridas
▪ Inmunosupresión crónica
▪ SIDA
o Síndrome de Sjögren
o Artritis reumatoidea
o Lupus eritematoso sistémico
Alteraciones citogenéticas

• Existen alteraciones citogenéticas características de algunos linfomas NO Hodgkin

o T (8;14) que afecta al oncogén c-myc, diagnostica de linfoma Burkitt
o T (11;14), propia del linfoma del manto
o T (14;18), característica del linfoma folicular, afecta al oncogén bcl-2
o T (2;5), presencia de proteína Alk, propia del linfoma T anaplásico de células grandes
CD30+ o Alk +
Clasificación Working formulación (WF)
Clasificación WF para LNH
▪ Grado bajo
o Linfoma difuso de linfocitos pequeños
o Linfoma folicular de células pequeñas hendidas
o Linfoma folicular mixto
▪ Grado intermedio
o Linfoma folicular de células grandes
o Linfoma difuso de células pequeñas hendidas
o Linfoma difuso mixto
o Linfoma de células grandes, hendidas o no hendidas
▪ Grado alto
o Linfoma difuso inmunoblastico
o Linfoma de células pequeñas no hendidas
o Linfoma linfoblástico

36
Clasificación OMS de 2008
▪ Tipos de linfoma folicular
o Grado 1 y 2
▪ Linfoma folicular de células pequeñas hendidas
o Grado 3
▪ Linfoma folicular de células grandes
o Otros linfomas
▪ Linfoma linfoplasmastico
▪ Linfoma esplénico de células B de la zona marginal
▪ Linfoma tipo MALT
Clasificación de la OMS de 2008 (sacada del libro. .’)

• 1. Neoplasias de células B
o De células precursoras
▪ Leucemia/linfoma linfoblástico
o De células maduras
▪ Predominantemente diseminadas y/o leucémicas
• Leucemia linfática crónica/linfoma linfocitico de células pequeñas
• Leucemia prolinfocitica
• Tricoleucemia
• Linfoma linfoplasmocitico (macroglobulinemia de Waldenstrom)
• Linfoma de celular marginal esplénica
• Enfermedades de cadenas pesadas
• Neoplasias de célula plasmática
o Gammapatia monoclonal de significado incierto
o Mieloma múltiple
o Plasmocitoma
o Enfermedades por depósito de inmunoglobulina
monoclonal
▪ Procesos primarios extraganglionares
• Linfoma de la zona marginal extranganglionar, de tejido linfoide
asociado a mucosas (MALT)
▪ Predominantemente ganglionares ´
• Linfoma de células del manto
• Linfoma folicular
• Linfoma de la zona marginal ganglionar
• Linfoma difuso de células grandes: variantes más comunes
o Subtipo rico en células T
o Subtipo primario del sistema nervioso central
o Primario mediastínico
o Subtipo intravascular
o Linfoma plasmoblastico (típico de infección por VIH)
o Asociado a Castleman multicéntrico (infección por VIH y
Herpes virus tipo 8)
o Primario de cavidades (infección por VIH)
• Linfoma Burkitt

37
 • Linfoma de células B inclasificables intermedios entre linfoma B
difuso de célula grande y linfoma Burkitt
• 2. Neoplasias de células T
o De células precursoras
▪ Leucemia/linfoma linfoblástico
o De células T / NK maduras
▪ Predominantemente diseminadas leucémicas
• Leucemia prolinfocitica
• Leucemia linfocítica de células T grandes granulares
• Linfoproliferativo crónico de células NK
• Leucemia NK agresiva (infección por VEB positivo)
• Leucemia/linfoma T del adulto (infección por HTLV-1 positiva)
▪ Procesos primarios Extra ganglionares
• Linfoma T/NK nasal (infección por VEB positivo)
• Linfoma asociado a enteropatía
• Linfoma hepatoesplenico gamma-delta
• Linfoma subcutáneo tipo pseudopaniculitico
• Micosis fungoide/Síndrome de Sezary
• Linfoma anaplásico de células grandes CD30+ primario cutáneo
▪ Predominantemente ganglionares
• Linfoma T periféricos
• Linfoma angioinmunoblastico (infección por VEB positivo)
• Linfoma T anaplásico de células grandes CD30+ o Alk+
o Agresivo pero buen pronostico
o Alteración citogenética típica t (2:5) (proteína Alk)
Modo de presentación y diagnostico diferencial
▪ 2/3 de los linfomas presentan linfadenopatias persistentes, periféricas e indoloras
o Etiolologi infecciosa, parasitaria, enfermedades autoinmunes y neoplasias
Características Linfoma NO Hodgkin Enfermedad de Hodgkin
Infiltración del anillo de Mas frecuente Menos frecuente
Waldeyer, de ganglios
epitrocleares y mesentéricos
Síntomas generales: fiebre, < 20% de los casos Frecuentes
diaforesis nocturna y
disminución de peso
Tos persistente, dolor 20% Mas frecuentes
torácico, o sin síntomas, pero Diagnostico diferencial
radiografía normal ▪ Toxoplasmosis
Adenopatía del mediastino ▪ Tuberculosis
▪ Mononucleosis
infecciosa

38
Linfoma extranodal
▪ Se presenta con:
o Lesiones cutáneas
o Masas testiculares u ováricas
o Tumores mamarios y/o tiroideos
o Lesiones oseas
Linfomas poco comunes
▪ Linfoma NO Hodgkin del SNC
o Representa el 1% de todos los linfomas
▪ Linfoma primario de hueso
o Corresponde a <5% de linfomas (es mas parte de los linfomas difusos de células
grandes)
o Se presenta en fémur, pelvis y vertebras
▪ 25 a 50% de los linfomas presentan infiltración hepática
Pronostico del linfoma NO Hodgkin / Índice pronostico internacional (IPI)
Índice internacional de factores pronósticos para Linfoma NO Hodgkin
▪ Factores pronósticos
o Edad >60 años
o Estadios III o IV de Ann Arbor
o > 1 sitio de infiltración extranodal
o Desempeño físico (MEG) 2,3 y 4
o Elevación de LDH
Puntuación Grado de riesgo Supervivencia a los 5 años
0 -1 Bajo 73%
2 Intermedio / Bajo 50%
3 Intermedio / Alto 43%
4-5 Alto 26%

Clínica

• Es muy similar a la de la enfermedad de Hodgkin, con pequeñas diferencias en cuanto a la

frecuencia de manifestaciones clínicas
• Es más frecuente en los linfomas NO Hodgkin que en la enfermedad de Hodgkin; enfermedad
extralinfatica, adenopatías mesentéricas, infiltración hepática sin afección esplénica,
infiltración de medula ósea, expresión leucémica (de todos los linfomas no hodgkinianos, el
que presenta paraproteina con mayor frecuencia es el linfoma linfoplasmocitoide o
inmunocitoma, que presenta de tipo IgM en el 30% de los casos)
• Es menos frecuente en los linfomas NO Hodgkin que en la enfermedad de Hodgkin, síntomas
B, que presenta de tipo IgM en el 30% de los casos)
Clínica general de los linfomas de alta agresividad

• Dado que son tumores de rápida proliferación, los pacientes presentan historias de corta
evolución y gran sintomatología general (síntomas B)

39
 • Se pueden presentar con síntomas dolorosos u obstructivos (por ej.: síntoma de vena cava
superior por afectación mediastínica masiva). Asimismo, el crecimiento de las adenopatías y
las megalias es muy rápido
• Además de bastante frecuente la diseminación extralinfatica
• Hay que recordar como afectaciones extraganglionares típicas en los linfomas B
agresivos
o Linfoma del manto
▪ Frecuente afectación intestinal (poliposis linfomatoide)
o Linfoma B difuso de célula grande
▪ Afectación primaria del SNC y mediastínica
o Linfoma primario de cavidades
▪ Derrames serosos pleuropericardicos
Algunas manifestaciones clónicas típicas en los linfomas T agresivos son:

• Hipercalcemia, lesiones oseas y eosinofilia: linfoma/leucemia T del adulto

• Afectación nasofaríngea en linfoma NK/T tipo nasal
• Hepatoesplenomegalia masiva en linfoma T hepatoesplenico
• Hipergammaglobulinemia policlonal, rash cutáneo y adenopatías en linfoma T
angioinmunoblastico
Tratamiento
▪ Esquema CHOP
o Ciclofosfamida
o Adriamicina
o Vincristina
o Prednisona
▪ Esquema de Rituximab CHOP
o Ciclofosfamida
o Adriamicina
o Vincristina
o Prednisona
o Rituximab
▪ Anticuerpo monoclonal anti CD20
▪ Esquema CVP
o Ciclofosfamida
o Vincristina
o Prednisona
▪ Nuevas terapias
o Interferón alfa
o Rituximab / ibritumomab
o Iuxetan Y-90
o Tositumomab
o I – 131
▪ Radioterapia quirúrgica

40
Mieloma múltiple / mielomatosis / plasmocitosis medular / Enfermedad de Kahler

• Es una proliferación clonal de células plasmáticas malignas en el microambiente de la medula

ósea
• Se caracteriza por:
o Presencia de proteínas monoclonales
o Lesiones osteoliticas
o Enfermedad renal
o Inmunodeficiencia
Epidemiologia

• Corresponde al 1% de las enfermedades neoplásicas en general y al 13% de las neoplasias

hematológicas
• La edad media de diagnostico es de 62 años en hombres y 61 años en mujeres
• Solo el 20% son <40 años (estos tienen un mal pronóstico)
• La raza negra posee mayor prevalencia de la enfermedad
Etiología

• Actualmente de es etiología desconocida

• Se asocia a:
o Factores hereditarios
o Exposición a radiación
o Edad adulta
Patogenia

• Del 20 al 30% de los pacientes con mieloma se encuentran asintomáticas y su diagnostico es

casual, al encontrarse una velocidad de sedimentación globular elevada, anemia leve o la
presencia de una paraproteina en la sangre
• En algunos casos, el mieloma no progresa con el paso del tiempo, denominándose entonces
mieloma indolente o quiescente
o Enfermedad ósea
▪ Se debe a la aparición de lesiones osteoliticas
▪ La osteólisis se produce como consecuencia de la proliferación de células
tumorales y de la destrucción del hueso por parte de los osteoclastos
activados por la acción de factores estimulantes de los osteoclastos
segregados por las propias células tumorales
▪ El dolor oseo es el síntoma mas frecuente del mieloma múltiple (aparece en
el 70% de los pacientes). Se manifiesta como dolores de espalda y costillas
que empeoran con los movimientos (a diferencia de los dolores de las
metástasis de tumor solido que duelen por la noche). Ante un dolor
localizado y persistente en un paciente con mieloma hay que sospechar una
fractura patológica
▪ Las lesiones osteoliticas del mieloma predominan en huesos
hematopoyéticos, tales como el cráneo, costillas vertebras, pelvis y epífisis
de huesos largos

41
 ▪ Ocasionalmente no existen lesiones osteoliticas, sino una osteoporosis
difusa, por lo que el mieloma múltiple debe estar en el diagnostico
diferencial de las osteoporosis de causa desconocida
▪ Como consecuencia de las lesiones oseas, puede haber compresión radicular
o medular por aplastamientos vertebrales
▪ En ocasiones puede existir lesión ósea esclerótica, fundamentalmente en una
variedad de mieloma que forma parte del síndrome POEMS (polineuropatía,
organometálicas, endocrinopatías, pico monoclonal sérico, alteraciones
cutáneas)
o Infecciones
▪ Como consecuencia de la alteración de la inmunidad humoral, disminución
de la concentración de inmunoglobulinas normales y tratamiento con
corticoides y agentes quimioterápicos
▪ Aumenta el riesgo de padecer infecciones, generalmente por gérmenes
encapsulados, fundamentalmente neumonía y pielonefritis siendo los
patógenos habituales:
• Estreptococos pneumoniae
• Staphilococcus aureus
• Klebsiella pneumoniae en los pulmones
• E. Coli y otros Gram – en riñones
o Afección renal
▪ El grado de insuficiencia renal depende fundamentalmente de:
• Hipercalcemia
o Produce hipercalciuria y diaforesis osmótica que conduce a
una depleción de volumen y a un fallo renal prerrenal
o También puede producir depósitos de calcio conduciendo a
una nefritis intersticial
• Excreción de cadenas ligeras
o Causa mas frecuente de insuficiencia renal en mieloma
múltiple
o Proteinuria de Bence – Jones, su mecanismo de
nefrotoxicidad es desconocido
• Otras causas que aceleran la insuficiencia renal
o Hiperuricemia
o Amiloidosis
o Pielonefritis a repetición
o Síndrome de hiperviscosidad
o Consumos de AINES
o Infiltración del riñón por células plasmáticas
▪ Hasta el 50% de los casos de mieloma existe insuficiencia renal, que es la
segunda causa de muerte después de las infecciones
▪ La característica histológica del mieloma en el riñón recibe el nombre de
riñón de mieloma, que presenta cilindros eosinófilos en los túbulos
contorneados distales y colectores
o Insuficiencia de medula ósea
▪ Se produce anemia como consecuencia del proceso mieloptisico de
ocupación de la medula ósea por las células plasmáticas

42
 o Hipercalcemia
▪ Hasta el 30% de los mielomas, siempre con gran masa tumoral
▪ La hipercalcemia produce síntomas tales como astenia, anorexia, náuseas,
vómitos, poliuria, estreñimiento y confusión
o Hiperviscosidad
▪ Es menos frecuente que en la enfermedad de la macroglobulinemia
▪ Aparece fundamentalmente en mielomas IgM (que son excepcionales) y en
mielomas de tipo IgG tipo 3, y con menos frecuencia, mieloma IgA
▪ El síndrome de hiperviscosidad se caracteriza por la presencia de
alteraciones neurológicas, visuales (fondo de ojo con venas tortuosas y
dilatadas), alteraciones hemorrágicas, insuficiencia cardiaca y circulatoria
Neoplasias de células plasmáticas según la OMS 2008

• Mieloma
o Mieloma múltiple no secretor
▪ Representa aproximadamente un 3% de los mielomas
▪ En ellos existe ausencia de proteína M
o Mieloma múltiple indolente (Smoldering)
▪ Forma poco frecuente de mieloma en estadio I, asintomático, de muy lenta
evolución y larguísima supervivencia, que no requiere tratamiento,
comportándose en este sentido de forma parecida a la gammapatia
monoclonal de significado incierto (MGUS)
o Mieloma asintomático
o Mieloma sintomático
o Leucemia de células plasmáticas
• Plasmocitoma
o Plasmocitoma oseo solitario
o Plasmocitoma extramedular
• Enfermedad de deposito de inmunoglobulinas
o Amiloidosis primaria
o Depósito de células plasmáticas
• Mieloma osteoclorotico
o Síndrome de POEMS
• Enfermedad de cadenas pesadas
Diagnostico

• El diagnostico se puede llevar a cabo a través de los criterios Swog o criterios de Kyle
Criterios de Swog
• A: Plasmoticoma en biopsia tisular
• B: Células plasmáticas en medula ósea
superiores al 30%
Criterios mayores • C:
o Pico monoclonal sérico
superior a 3,5g/dl si es IgG
o Pico monoclonal sérico
superior a 2g/dl si es IgA

43
 o Proteinuria de cadenas ligeras
superior a 1gr al día
• 1. Celularidad plasmática en medula
ósea entre el 10% y el 30%
• 2. Pico monoclonal inferior al
Criterios menores considerado como criterio mayor
• 3. Lesiones osteoliticas radiológicas
• 4. Disminución de inmunoglobulinas
normales

Criterios de Kyle
1 • Mas de 10% de células plasmáticas en
medula ósea
2 • Demostración plasmocitoma
3 • Componente M en suero IgG>3g/dl,
IgA > 2gr/dl
• Cadenas ligeras en orina >1g/24hrs
• Lesiones osteoliticas

Clasificación clínica

• Asintomático
o Proteína M en suero <30gr/dl
o Células plasmáticas clonales <10% en medula ósea
o No hay daño a órgano o a tejido
• Disfunción de órgano relacionado con mieloma
o Proteína M en suero >30g/dl
o Células plasmáticas clonales >10% en medula ósea
o No hay daño a órgano o a tejido
• Sintomático
o Proteína M en suero >30g/dl
o Células plasmáticas clonales >10% en medula ósea
o Daño a órgano relacionado con mieloma
Biopsia ósea

• Inmunohistoquímica
o Permite determinar la extensión y patrón de infiltración
▪ CD138
• También marca: tumores epiteliales y linfomas plasmoblasticos e
inmunoblasticas
▪ Cycilcina D1
Inmunofenotipo

• Este estudio identifica células plasmáticas neoplásicas en aquellos NO secretores

• Los inmunofenotipos celulares CD138 y CD38
• La presencia de CD56 indica malignidad

44
 • El CD117 se asocia a características clínicas favorables y el CD45 características agresivas
• El CD19 es raro en los mielomas hace diagnostico diferencial con linfomas de células B y
diferenciación plasmocitica
Criterios de diagnostico de mieloma múltiple (los de la diapo)
Criterios de diagnóstico de mieloma múltiple
• Criterios mayores
o Plasmocitosis en medula ósea (>15%) con expresión de una clase de cadena
pesada y ligera de inmunoglobulina
o Componente M en el suero >3,5gr/dl de IgG o >2.0gr/dl de IgA
o Excreción urinaria de cadenas ligeras >1gr/24hrs de una sola clase
o Biopsia diagnostica de plasmocitoma
• Criterios menores
o A
▪ Menos de 15% de células plasmáticas en la medula, pero con predominio
de una clase de cadena ligera de inmunoglobulina
o B
▪ Un componente M cuantitativamente inferior al indicado antes
▪ Lesiones líticas en huesos u osteopenia radiotipica inexplicable
▪ Disminución de inmunoglobulinas (no del componente M)
▪ Anemia normocítica – normocrómica inexplicable
▪ Concentraciones de microglobulina B2 en el suero >4mg/L
▪ Disfunción renal inexplicable
▪ Hipercalcemia inexplicable

Estadificación de Durie – Salmon

Estadio Condiciones/ Criterio Masa tumoral/Masa de
células plasmáticas
• Hemoglobina >10gr/dl Baja (<0,6 x 10’12/m2)
• Calcemia <12mg/dl
• Radioterapia ósea
normal o con lesiones
únicas (plasmocitoma)
I • Paraproteina M poco
elevada
o IgG <5gr/dl
o IgA<3gr/dl
o Cadenas
ligeras en
orina <4g/día
Intermedio Intermedio (0,6 – 1,2 x
II 10’12/m2)
• Hemoglobina <8,5 – Alto (>1,2 x 10.12/m2)
10gr/dl
III • Calcemia >12mg/dl
• Lesiones osteoliticas
múltiples

45
 • Paraproteina muy
elevada
o IgG>7gr/dl
o IgA>5gr/dl
o Cadenas
ligeras en
orina
>12gr/día

ISS – Estadiaje – Pronostico

Estadio Nivel de Albumina sérica Supervivencia

microglobulina
I < 3,5mg/dl ≥3,5gr/dl 62 meses
<3,5mg/dl o 3,5 – < 3,5gr/dl 44 meses
II
5,5mg/dl
III >5,5mg/dl 29 meses

Tratamiento

• En fases iniciales, cuando el paciente no presenta sintomatología, no es imprescindible el

tratamiento, ya que este no prolonga la supervivencia
• Tampoco requiere tratamiento el denominado mieloma o quiescente
• Cuando hay manifestaciones clínicas, debe empezarse tratamiento quimioterápico
o Pacientes mayores de 70 años que no van a recibir autotransplante: melfalan o
ciclofosfamida con prednisona. Este tratamiento debe mantenerse un mínimo de un
año en pacientes que hayan conseguido una fase de plateau (enfermedad estable).
Como tratamiento de mantenimiento, pueden utilizarse esteroides o talidomida
o Pacientes menores de 70 años: la inducción se realiza con poliquimioterapia tipo
bortezomib (un inhibidor del proteosoma) más dexametasona en dosis altas,
talidomida más dexametasona, o enalidomida mas dexametasona, para pasar a la fase
de consolidación con autotransplante de progenitores hematopoyéticos
o Las reacciones adversas de estos fármacos pueden condicionar el esquema de
tratamiento, las mas conocidas son:
▪ Talidomida: produce trombosis y neuropatía periférica
▪ Lenalidomida: trombosis y citopenias
▪ Bortezomib: neuropatía periférica y la diarrea
o Es necesario instaurar tratamiento profiláctico con acido acetilsalisalico o heparina
de bajo peso molecular debido al riesgo trombótico inducido por talidomida y
lenalidomida
• Los bifosfonatos, como el zolendronato, se han demostrado útiles en la prevención y manejo
de la enfermedad ósea
• La clínica derivada de la compresión medular aguda por plasmocitoma vertebral es
indicación de radioterapia urgente

46
Esquema VAD

• Terapia ideal previo a colecta de progenitores hematopoyéticos.

• Tasa de respuesta: 60-70%.
• Desventaja: Toxicidad (neurotoxicidad, cardiotoxicidad)
• Dosis:
o Vincristina 0.4mg/día infusión 24h días 1-4
o Doxorrubicina: 9mg/m2/día infusión 24h días 1-4
o Dexametasona: 40mg/día días 1-4, 9-12, 17-20
• Alternativas a doxorrubicina: Mitoxantrona, Idarrubicina, Doxil®.

Indicadores de radioterapia

• Plasmocitoma óseo solitario y extraóseo.

• Fracturas patológicas (10-20 días tras la fijación quirúrgica).
• Grandes lesiones osteolíticas con riesgo de fractura.
• Compresión medular establecida.
• Grandes masas paravertebrales con riesgo de compresión.
• Lesiones óseas dolorosas que no responden a analgesia ni a quimioterapia
Casos Clínicos Leucemias
CASO CLÍNICO 1

Paciente de 16 años, masculino, procedencia Oruro, refiere cuadro clínico de aproximadamente 2

semanas de evolución caracterizado por astenia, adinamia, disnea de medianos esfuerzos, dolor óseo
EVA 6-7/10, sensación de alzas térmicas, niega sangrado
Al examen físico febril, taquipneico, palidez marcada en piel y mucosas, ruidos cardiacos rítmicos
taquicardia 110 latidos por minuto, abdomen se palpa a nivel de hipocondrio derecho hepatomegalia
a un través por debajo del reborde costal ligeramente doloroso a la palpación.
Dentro de los exámenes complementarios se adjunta hemograma, reticulocitos 0,3%, LDH 1500 UI/l,
creatinina 1,4 mg/dl, ácido úrico 8 mg/dl

47
1. ¿Cuál es el diagnóstico clínico?
a. Leucemia en estudios (puede ser linfoblástica)
b. Síndrome infiltrativo
c. Síndrome anémico
d. Trombocitopenia moderada
2. Clasifique la anemia de acuerdo a la OMS, de acuerdo al tiempo de evolución
a. Anemia aguda moderada II normocítica – normocrómica
3. Cite 5 causas de hepatomegalia
a. Leucemia
b. Linfoma
c. Hepatopatía crónica
d. Infección por CMV /VEB
4. Mencione los síntomas B
a. Diaforesis nocturna
b. Fiebre
c. Pérdida de peso
5. De cinco diagnósticos diferenciales
a. Hepatitis
b. Shock séptico con compromiso hepático
c. Nefropatía
d. Linfoma estadio IV (infiltración de medula ósea)
6. ¿Qué estudios o pruebas solicitaría para confirmar el diagnóstico?
a. Frotis de sangre periférica
b. Serología para VHB, VHC, CMV, VEB
c. Cinética de hierro
7. Diferencias entre la leucemia aguda y crónica
a. Tiempo de evolución
b. Clínica
c. Tipos de células

48
 d. Edad de prevalencia
8. Clasificación de la Leucemia linfoblástica
a. L1 leucemia típica
b. L2 leucemia atípica
c. L3 leucemia parecida a linfoma Burkitt

CASO CLINICO 2
Paciente de 59 años, femenino, antecedente de CA de mama hace 3 años, refiere cuadro clínico de
aproximadamente 4 meses de evolución caracterizado por astenia, adinamia, disnea de medianos
esfuerzos, cansancio fácil, epistaxis y gingivorragia ocasional.
Al examen físico: Febril, palidez marcada en piel y mucosas, cavidad oral no se evidencia huellas de
sangrado, región cervical se palpan adenopatías no dolorosas de aproximadamente 2x1 cm, no
dolorosa a la palpación, taquicardia 108 latidos por minuto, soplo funcional en 4 focos auscultatorios
leve intensidad, mastectomía lado derecho, pulmones no se auscultan sobreagregados, región axilar
se palpan adenopatías de aproximadamente 2 cm, abdomen no se palpan visceromegalias, región
inguinal no se palpan adenopatías, extremidades inferiores no lesiones purpúreas, neurológico
consiente, memorias conservadas.
Exámenes complementarios: GB 4,000 mm3, segmentados 80%, monocitos 10%, linfocitos 5%,
blastos 5%, hb 5 g/dl, hto 15 %, VCM: 102 fl, plaquetas 39.000, química sanguínea normal, EGO:
normal, RX PA tórax normal, ecografía abdominal normal.
AMO infiltración blástica 90% de estirpe mieloide, mieloperoxidasa (-).

1. Diagnósticos clínicos
a. Pancitopenia
b. Leucemia mieloblástica con invasión de medula ósea
2. Clasifique la anemia de acuerdo a la OMS, de acuerdo al tiempo de evolución
a. Anemia grave grado IV – macrocítica

49
 3. Cite 5 causas de pancitopenia
a. Insuficiencia medular
b. Mielofibrosis
c. Quimio y radioterapia
d. Anemia megaloblástica
e. Anemia aplásica
f. Infiltración medular metastásica

4. Mencione los síntomas B

a. Diaforesis nocturna
b. Fiebre
c. Pérdida de peso

5. De cinco diagnósticos diferenciales

a. Leucemia linfoblástica
b. Hepatopatía con hipertensión portal
c. Anemia aplásica

6. ¿Qué estudios o pruebas solicitaría para confirmar el diagnóstico?

a. Endoscopia digestiva
b. ANA / Anti DNA
c. Serología para VEB/CMV
d. Valoración por oncología para restudio del cáncer de mama
7. Diferencias entre la leucemia aguda y crónica
a. Tiempo de instauración
b. Edad de prevalencia
c. Diferentes tipos celulares

8. Clasificación de la Leucemia mieloblástica

a. Consultar los apuntes de Benja para mayor información

CASO CLÍNICO 3

Paciente de 73 años, masculino, refiere cuadro clínico de aproximadamente 1 año de evolución

caracterizado por dolor en hipocondrio izquierdo, saciedad precoz, pérdida de peso 8 kilos,
sudoración nocturna, niega sangrado.
Al examen físico: Febril, piel y mucosas con cianosis, región cervical no se palpan adenopatías,
taquicardia 100 latidos por minuto, abdomen se palpan esplenomegalia a 3 travesees de dedo por
debajo del reborde costal, región inguinal no se palpan adenopatías, extremidades inferiores no
edemas, neurológico consiente.
Exámenes complementarios: GB 124,000 mm3, metamielocitos 10%, mielocitos 3%, cayados 9%,
segmentados 60%, basófilos 2%, eosinófilos, 6%, monocitos 5%, linfocitos 5%, hb 19 g/dl, hto 59
%, VCM: 80 fl, plaquetas 567.000, química sanguínea creatinina 1,5 mg/dl, ácido úrico 7,8 mg/dl,
EGO: normal, RX PA tórax normal, ecografía abdominal esplenomegalia 15 cm.

50
51
 1. ¿Cuál es el diagnóstico clínico?
a. Síndrome infiltrativo
b. Leucemia mieloide crónica

2. Cite 5 causas de leucocitosis

a. Infección
b. Leucemia
c. Linfoma
d. Reacción leucemoide
e. Uso de corticoides
f. Estrés
g. Dolor
h. Inflamación

3. Mencione los síntomas B

a. Fiebre
b. Diaforesis nocturna
c. Pérdida de peso

4. ¿Qué estudios o pruebas solicitaría para confirmar el diagnóstico?

a. Citogenética
b. estudio de biología molecular (determinar la presencia del gen BCR-ABL)

5. Clasificación de la Leucemia mieloide crónica

a. Leucemia mieloide típica (presencia del cromosoma Philadelphia)
b. Leucemia mieloide atípica (sin presencia del cromosoma philadelphia)
c. Variante juvenil de leucemia mieloide

CASO CLÍNICO 4

Paciente de 65 años, masculino, antecedente de eritrocitosis desde hace 5 años secundaria a Obesidad,
DM2 hace 10 años en tratamiento con metformina y glibenclamida, habito tabáquico importante fuma
1 cigarrillo día por más de 10 años, esposa con diagnóstico de LNH en vigilancia, paciente acude a
consulta externa refiere cuadro clínico de aproximadamente 8 meses de evolución caracterizado por
disnea de medianos esfuerzos, y cuadros infecciosos a repeticiones.
Al examen físico: Piel y mucosas con cianosis central y periférica, región cervical adenopatías (-),
ruidos cardiacos rítmicos normofonéticos, pulmones se auscultan crépitos en ambos campos
pulmonares, abdomen no se palpan visceromegalias, región inguinal no se palpan adenopatías,
extremidades inferiores con varices superficiales, neurológico consiente.
Exámenes complementarios: GB 24,000 mm3, segmentados 20%, monocitos 5%, linfocitos 75%, hb
18 g/dl, hto 56 %, VCM: 89 fl, plaquetas 278.000, se evidencian sombras de gumprecht en sangre
periférica, química sanguínea creatinina 1,1 mg/dl, ácido úrico 7,9 mg/dl, EGO: normal, RX PA tórax
compatible con fibrosis pulmonar, ecografía abdominal normal.

52
1. ¿Cuál es el diagnóstico clínico?
a. Leucemia linfocítica crónica
b. Infección viral
c. Tuberculosis

2. Cite 5 causas de leucocitosis

a. Infecciones
b. Leucocitosis fisiológica
c. Reacción leucemoide
d. Leucemia
e. linfoma

3. Mencione los síntomas B

a. Diaforesis nocturna
b. Fiebre
c. Pérdida de peso

4. De cinco diagnósticos diferenciales

a. Tuberculosis
b. Leucemia de células peludas
c. Toxoplasmosis
d. Mononucleosis infecciosa
e. Infecciones virales

53
 5. ¿Qué estudios o pruebas solicitaría para confirmar el diagnóstico?
a. Electroforesis proteicas
b. Dosificación de inmunoglobulinas
c. Serología para VIH, VEB, VHB. VHC
d. Nivel de ácido úrico

6. Clasificación de la Leucemia linfocítica crónica

a. Leucemia linfocítica crónica B
b. Leucemia linfocítica crónica T

7. Mencione la escala pronostica de RAI y BINET

a. Seguir consultando los apuntes de Benja, gracias por su preferencia

CASO CLÍNICO 5

Paciente de 6 años, masculino, madre refiere cuadro clínico de aproximadamente 1 semana de

evolución caracterizado por astenia, adinamia, disnea de medianos esfuerzos, dolor óseo EVA 2/10,
fiebre, epistaxis ocasional
Al examen físico febril, palidez marcada en piel y mucosas, región cervical adenopatía no dolorosa
de 2x2 cm, ruidos cariacos rítmicos taquicardia 110 latidos por minuto, abdomen no visceromegalias.
Dentro de los exámenes complementarios se adjunta hemograma, reticulocitos 0,8 %, LDH 1900 UI/l,
creatinina 1,2 mg/dl, TGO 100, TGP 200, ácido úrico 8 mg/dl.

1. ¿Cuál es el diagnóstico clínico?

a. Síndrome adenico
b. Síndrome anémico
c. Síndrome purpuro-hemorrágico

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 d. Leucemia linfoblástica L1

2. Clasifique la anemia de acuerdo a la OMS, de acuerdo al tiempo de evolución, calcule

el IPR
a. Anemia aguda microcítica – hipocrómica grado I

3. Causas de síndrome adénico

a. Infecciones
b. Leucemia
c. Linfoma Hodgkin
d. Linfoma NO Hodgkin

4. Mencione los síntomas B

a. Diaforesis nocturna
b. Fiebre
c. Pérdida de peso

5. De cinco diagnósticos diferenciales

a. Reacción leucemoide
b. Fiebre de origen desconocida
c. Leucocitosis en estudio

6. ¿Qué estudios o pruebas solicitaría para confirmar el diagnóstico?

a. Frotis de sangre periférica
b. Serología para VIH, CMV, VEB
c. Aspirado de medula ósea
d. Inmunofenotipo

7. Etiología de la leucemia
a. Desconocida
b. Herencia
c. Infección por retrovirus por HTLV-1 o HTLV-2, VEB
d. Uso de fármacos
e. Exposición a radiación
f. Exposición a químicos

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL I
Debe contestar el siguiente cuestionario mediante: V = VERDADERO y F = FALSO las siguientes
preguntas.
a) .......V ....las sombras de gumprecht son patognomónicas de la Leucemia linfocítica crónica
b) .......F .... La presencia de blastos en sangre periférica da el diagnóstico de leucemia crónica
c) .......V. ... el inmunofenotipo confirma el diagnóstico de leucemia y define en protocolo de
tratamiento a seguir
d) .......F .... en la leucemia mieloide crónica es necesario la presencia del cromosoma philadelfia y la
traslocación BCR-ABL para establecer el diagnóstico
e) .......V .....la leucemia mieloblástica aguda variedad M3 es la promielocitica
f) ........V .... la presencia de blastos con citoplasma en cielo estrellado es característico de la leucemia
L3 tipo Burkitt

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 Casos Clínicos Linfoma
CASO CLINICO 1
Masculino de 73 años, procedente de Villa Montes – Tarija, agricultor (trabajo con pesticidas y
plaguicidas durante varios años)
Antecedentes:
-Colitis ulcerosa internado en varias oportunidades en el servicio de Medicina por cuadros de
exacerbación y remisión en controles por Gastroenterología año 2018.
- Absceso anal sometido a cirugía por Coloproctología año 2018.
-Linfoma No Hodgkin difuso de células grandes CD 20 (+) gástrico sometido a gastrectomía parcial
y reconstrucción con gastro entero anastomosis en Y de Roux, ya que inicialmente se lo diagnostico
como CA gástrico Borrman tipo III-IV y posterior estudio inmunohistoquímico revelo presencia de
Linfoma No Hodgkin realizo quimioterapia protocolo R-CHOP por seis ciclos años 2017, estaba en
vigilancia.
Paciente acude al servicio de Urgencias por deterioro del estado neurológico, relajación de esfínteres,
convulsiones tónico-clónicas, además de pérdida de peso 4 kilos, astenia, adinamia, mirada perdida,
Glasgow 10/15.
Examen Físico:
Paciente en regular a mal estado general, hipo reactivo, afebril, hemo dinámicamente estable, con
tono muscular disminuido, caquéctico.

FC: 100 lpm. FR: 22 rpm. SatO2: 95%.

Cuello no adenopatías
Cardiopulmonar no se auscultan crépitos, murmullo vesicular conservado
Abdomen blando, no doloroso a la palpación

No edemas en MMPP
Neurológico Glasgow 10/15

56
CASO CLINICO 2

Paciente de 68 años de edad, sexo masculino, ocupación carpintero, que acude a consulta externa de
Hematología por cuadro clínico de 8 meses de evolución con aumento de volumen región parotídea
izquierda que en el último mes incremento de tamaño, pérdida de peso 5 kilos, sudoración nocturna.
Al examen físico paciente palidez leve, cavidad oral con masa en paladar como muestra la imagen,
región cervical adenopatías múltiples ambos lados de aproximadamente 3x2 cm, masa región
parotídea formando un conglomerado ganglionar no doloroso sin signos de flogosis, corazón ruidos
cardiacos rítmicos, pulmones murmullo vesicular disminuido región basal lado izquierdo, abdomen
ausencia de hepatoesplenomegalia, extremidades no edemas, neurológico consciente.
Hemograma con anemia hb 11 g/dl, VCM 84 fl, GB 5000, plaquetas 230,000, reticulocitos 0,6%,
LDH 1000 UI/l, creatinina 0,9 mg/dl, serología HIV no reactivo

57
58
1. ¿Cuál es el diagnóstico clínico?
a. Linfoma NO Hodgkin tipo IIIB
i. Por afección de órganos extra ganglionares en forma errática
ii. Debido a la ocupación del paciente
iii. Afectación del anillo de Waldeyer
b. Síndrome anémico
c. Síndrome adenico
d. Masa tumoral en estudio
e. Síndrome linfoproliferativo en estudio
2. Causas de síndrome adénico
a. Mononucleosis infecciosa
b. Infección por VIH
3. Mencione los síntomas B
a. Diaforesis nocturna
b. Fiebre
c. Pérdida de peso
4. ¿Qué estudios o pruebas solicitaría para confirmar el diagnóstico
a. Biopsia del tumor
b. Punción aspiración con aguja fina
c. Inmunohistoquímica
5. Diferencias entre LNH y LH
a. El linfoma NO Hodgkin(LNH) afecta generalmente a más de una cadena
ganglionar y a otros órganos de manera desordenada, y el linfoma Hodgkin (LH)
generalmente afecta a una sola cadena

59
 b. El LNH generalmente afecta más frecuentemente a pacientes de edad avanzada y el
LH a pacientes jóvenes
c. Para más información consultar el resumen

CASO CLINICO 3
Paciente de 41 años de edad, sexo masculino, ocupación minera, con cuadro clínico de
aproximadamente 6 meses, caracterizado por alzas térmicas no cuantificadas, pérdida de peso 5 kilos,
aparición de masa región nasal.
Al examen físico paciente con signos vitales PA: 100/60 mmHg, FC. 100 lpm, FR: 20 rpm, T axilar:
38,5 ºC, mucosas deshidratadas, palidez mucocutánea +, corazón ruidos cardiacos rítmicos, orificio
nasal derecho por donde se evidencia masa con fondo necrótico, región cervical adenopatías en
número de dos 2x2 cm no dolorosas, pulmones disminución del murmullo vesicular lado derecho,
extremidades no edemas en MMPP, neurológico consciente.

Laboratorio reporta GB 7000, VES 80 mm, plaquetas 245,000, hb 9 g/dl, hto 27%, VCM 87,
creatinina 1,1 mg/dl, ácido úrico 4,5 mg/dl, DHL 3000 UI, k 3,5 mEq/l, TGO 100 UI/L, TGP 80 UI/L,
Ecografía abdominal normal

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1) Posibles diagnósticos
a. Linfoma NO Hodgkin
i. Por afección de zonas extra nodales
b. Posible derrame pleural
2) Diagnósticos diferenciales
a. Adenocarcinoma
b. Sarcoma

61
CASO CLINICO 4
Paciente de 60 años de edad, sexo masculino, ocupación auxiliar de enfermería, con cuadro clínico
de aproximadamente 2 días de alzas térmicas no cuantificadas, hematemesis, melenas, pérdida de
peso 8 kilos, en la Re anamnesis refiere cuadros de diarrea crónica, infecciones micóticas a repetición.

Al examen físico paciente con signos vitales PA: 90/50 mmHg, FC. 110 lpm, FR: 22 rpm, T axilar:
38,5 ºC, mucosas deshidratadas, palidez mucocutánea +++, corazón ruidos cardiacos rítmicos
taquicárdicos soplo funcional en los 4 focos auscultatorios, orofaringe congestiva presencia de placas
blanquecinas a nivel de cavidad oral, región cervical adenopatías en número de tres 2x3 cm no
dolorosas, pulmones no se auscultan sobreagregados, extremidades no edemas en MMPP,
neurológico consciente.
Laboratorio reporta GB 7000, recuento absoluto de neutrófilos 400, VES 100 mm, plaquetas 24,000,
hb 8 g/dl, hto 24%, VCM 84, Reticulocitos 3.4 %, creatinina 1,1 mg/dl, ácido úrico 4,5 mg/dl, DHL
300 UI, k 3,5 mEq/l, TGO 140 UI/L, TGP 110 UI/L, RX PA tórax normal. Ecografía abdominal
normal
Endoscopia digestiva con la siguiente imagen, serología HIV reactivo.

1. ¿Cuál es el diagnóstico clínico?

a. Shock séptico o shock hipovolémico (o mixto)
b. Hemorragia digestiva alta
c. Infección por VIH en estudio
d. Linfoma gástrico (MALT) en estudio o síndrome linfoproliferativo en estudio
2. Clasifique la anemia de acuerdo a la OMS, de acuerdo al tiempo de evolución, calcule
el IPR
a. Anemia aguda moderada arregenerativa grado II
3. Causas de síndrome adénico.
a. Linfoma

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 b. Tuberculosis
c. Infección por VIH
d. Toxoplasmosis
e. Mononucleosis infecciosa
f. Infección por CMV
4. Mencione los síntomas B
a. Fiebre
b. Pérdida de peso
c. Diaforesis nocturna
5. ¿Qué estudios o pruebas solicitaría para confirmar el diagnóstico?
a. Biopsia de la zona
b. TM cervical, abdominal, pélvica
c. Serología para VIH, CMV
d. Para confirmación de VIH western blot + carga viral + recuento de CD4
e. Endoscopia digestiva alta
f. Prueba de aliento a la urea
6. Clasificación del Linfoma
a. Ya saben dónde buscar �

CASO CLINICO 5

Paciente de 59 años de edad, sexo masculino, ocupación MAESTRO, con cuadro clínico de
aproximadamente 1 año de evolución caracterizado por dolor óseo en región dorsolumbar EVA 5-
6/10, pérdida de peso de aproximadamente 5 kilos, astenia, adinamia, durante los dos últimos meses
paresia en MMPP.
Al examen físico paciente con signos vitales PA: 100/60 mmHg, FC. 90 lpm, FR: 20 rpm, T axilar:
37,5 ºC, mucosas hidratadas, palidez mucocutánea +, corazón ruidos cardiacos rítmicos, no edemas
en MMPP
Laboratorios: Se adjuntan.

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65
66
1. Posibles diagnósticos
1.1. Mieloma múltiple
2. Pruebas complementarias
2.1. Depuración de creatinina
2.2. Proteinuria en 24hrs
2.3. Electroforesis proteica
2.4. Nivel de albumina
2.5. Determinación de la proteína de Bence -Jones
CASO CLINICO 6
Paciente de 68 años, masculino, un cuadro clínico de +/- 1 semana de evolución caracterizado por
presentar alzas térmicas, escalofríos, hemoptisis y malestar general.
Re anamnesis un año de evolución con infecciones a repetición.
Al examen físico febril, palidez en piel y mucosas, ruidos cardiacos rítmicos taquicardia 100 latidos
por minuto, abdomen se palpa visceromegalias, ganglios en región inguinal izquierda bilateral
indoloros.
Dentro de los exámenes complementarios se adjunta hemograma.

67
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 1. ¿Cuál es el diagnóstico clínico?
a. Síndrome adenico
b. Síndrome purpurico hemorrágico
c. Síndrome anémico normocítica
d. Leucemia linfocítica crónica
2. Cite 5 causas de leucocitosis
a. Leucemias
b. Linfomas
c. Infecciones
d. Reacción leucemoide
3. Mencione los síntomas B
a. Fiebre
b. Diaforesis nocturna
c. Pérdida de peso
4. ¿Qué estudios o pruebas solicitaría para confirmar el diagnóstico?
a. Biopsia de medula ósea
b. Aspirado de medula ósea
c. Inmunofenotipo
5. Diferencias entre la leucemia aguda y crónica
a. Tiempo de instauración
b. Tipos celulares presentes
c.
6. Clasificación de la Leucemia linfocítica crónica
7. Mencione la escala pronostica de RAI y BINET
CASO CLINICO 7
Paciente de 77 años, masculino, antecedente de cardiopatía isquémica de tres vasos hace 3 años,
refiere cuadro clínico de aproximadamente 3 semanas de evolución caracterizado por astenia,
adinamia, disnea de medianos esfuerzos, cansancio fácil, epistaxis ocasional, ocupación minera por
más de 10 años.
Re anamnesis aparición de equimosis espontanea desde un año.
Al examen físico: Febril, palidez en piel y mucosas, cavidad oral no se evidencia huellas de
sangrado, región cervical no se palpan adenopatías, taquicardia 110 latidos por minuto, pulmones
no se auscultan sobreagregados, abdomen no se palpan visceromegalias, extremidades inferiores no
lesiones purpúricas, neurológico consiente, memorias conservadas

70
Exámenes complementarios: Hemograma y FSP adjunto.

71
1. Posibles diagnósticos
a. Síndrome anémico
b. Leucemia linfoblástica aguda L2
2. Clasifique la anemia de acuerdo a la OMS
a. Anemia grave grado III
3. Cite 5 causas de leucocitosis
a. Leucemia
b. Linfoma
c. Infecciones
d. Reacción leucemoide
e. Leucocitosis fisiológica
f. Estrés
g. Uso de corticoides
4. Mencione los síntomas B
a. Fiebre
b. Pérdida de peso
c. Diaforesis nocturna
5. ¿Qué estudios o pruebas solicitaría para confirmar el diagnóstico?
a. Aspirado de medula ósea para realizar inmunofenotipo
b. Biopsia de medula ósea

72
 DESDE ACA 3ER P

Medicina Interna – Hematología

Generalidades de la hemostasia
Fisiología de la hemostasia
Hemostasia primaria

• Se trata de la respuesta inicial a la rotura vascular, como consecuencia de la acción del propio
vaso sanguíneo y de las plaquetas, y comprende los siguientes fenómenos
o Contracción vascular: depende fundamentalmente de un reflejo nervioso iniciado
por el dolor y el traumatismo (contracción miogena de la pared vascular por lesión
directa)
o Adhesión plaquetaria: al colágeno subendotelial expuesto tras el traumatismo a
través de la glucoproteína de membrana plaquetarias Ib y mediado por el factor de
Von Willebrand (factor vW) sintetizado por el endotelio
o Activación plaquetaria: a medida que las plaquetarias se adhieren al endotelio se
activan (también lo hacen por la trombina), ocurriendo una serie de hechos
transcendentales
▪ Cambio de forma, pasan de discos aplanados a esferas que emiten múltiples
pseudopodos, y al mismo tiempo reorganizan el citoesqueleto celular
▪ Liberación y oxidación del ácido araquidónico a través de la enzima
ciclooxigenasa, para formar finalmente tromboxano A2, que a su vez induce
a vasoconstricción y agregación plaquetaria
▪ Reordenamiento de fosfolipoproteinas de membrana, con capacidad de ligar
al factor X y activar la coagulación sanguínea
▪ Secreción de gránulos plaquetarias (ADP, PDGF) con capacidad de reclutar
mas plaquetas, aumentar la actividad plaquetaria y reclutar células
inflamatorias y fibroblastos para el proceso de reparación
o Agregación plaquetaria: cuando las plaquetas son expuestas a alguno de los
agonistas que inician la activación (ADP, TxA2, trombina, colágeno), comienzan a
expresar glicoproteína IIb/IIIa en su superficie, que reconoce dos secuencias
presentes en el fibrinógeno y permite formar puentes entre plaquetas activadas
• Son mecanismos mediante los cuales la sangre se mantiene liquida en los vasos
sanguíneos
o Factores procoagulantes.
▪ Conducen a la formación de fibrina
▪ Factores de coagulación
o Factores anticoagulantes.
▪ Regulan e impiden que los factores activados extiendan su acción y se
produzca una coagulación generalizada
▪ Proteína C, S, Z, antitrombina III, heparán sulfato, prostaciclina, óxido
nítrico, heparina
Hemostasia secundaria

• Llamada también hemostasia plasmática coagulación propiamente dicha

• Su finalidad es la formación de un coagulo estable de fibrina
• Los factores de la coagulación se pueden subdividir en los siguientes grupos:

1
 o Factores dependientes de la vitamina K
▪ Tienen síntesis hepática actuando como coenzima la vitamina K, que es
necesaria para la carboxilación del acido glutámico, imprescindible para
reaccionar con el calcio y con los fosfolípidos plaquetarios y tisulares
▪ Son factores dependientes de vitamina K la protrombina o factor II, VII, IX
y las proteínas C y S
o Factores sensibles a la trombina
▪ Fibrinógeno o factor I, y los factores V, VIII, XI y XIII. Además, activa a la
proteína C
o Factores del sistema de contacto
▪ Ocurre cuando la sangre contacta con una superficie eléctricamente negativa
▪ Constituyen los primeros pasos de la coagulación y son factores XII, XI,
quininogeno de alto peso molecular y precalicreina
• Además de estos factores de coagulación, que son proteínas plasmáticas, son necesarias
fosfolípidos de las plaquetas y los tejidos, y calcio que actúa como puente entre ambos grupos:
• Existen 2 vias de coagulación:
o Vía intrínseca de la coagulación:
▪ Constituida por la activación secuencial de los factores XII, XI, IX, VIII, X
yV
o Vía extrínseca de la coagulación
▪ Activación secuencial de protrombina tisular o factor III, VII, X y V
• Tras la convergencia de ambas vias en los factores X y V, se produce posteriormente la
activación de la protrombina o factor II en trombina, que a su vez dará lugar a:
o Formación de fibrina a partir de fibrinógeno o factor I
o Agregación plaquetaria y secreción de gránulos plaquetarios (es decir, la trombina
produce una nueva reactivación de la hemostasia primaria)
o Activación de los factores V, VIII, XI y XII
o Activación de la proteína C
o Activación del inhibidor de la fibrinólisis activado por trombina
Factores de coagulación
o Factor I: Fibrinógeno
o Factor II: Protrombina (factor Vitamina K dependiente)
o Factor III: Tromboplastina tisular
o Factor IV: Calcio
o Factor V: Proaceleraina o factor lábil
o Factor VII: Proconvertina o factor estable (factor Vitamina K dependiente)
o Factor VIII: Factor antihemofílico A
o Factor vW: Factor de Von Willebrand
o Factor IX: Factor antihemofílico B o Factor Christmas (factor Vitamina K dependiente)
o Factor X: Factor Stuart Prower
o Factor XI: Precursor de la tromboplastina plasmática
o Factor XII: Factor de Hageman o Factor de contacto
o Factor XIII: Factor estabilizante de la fibrina

2
Sistema de la fibrinólisis

• Tiene como finalidad la destrucción de la fibrina, dando lugar a los llamados productos de
degradación de la fibrina. Esta acción se realiza por medio del plasminógeno activado a
plasmina
• La activación del plasminógeno tiene lugar fundamentalmente por los llamados activadores
tisulares del plasminógeno (t-PA de origen endotelial), y también por otros factores como el
factor XII activado, el sistema de las quininas y la calicreína
Medicina transfusional

• La medicina transfusional se encarga de:

o Selección del donante (el donante debe ser una persona altruista, sana, etc.)
o Conocimiento de los sistemas de grupos sanguíneos y factor D (Rh), junto a sus
pruebas pretransfusionales
o El uso de los paquetes sanguíneos y sus derivados
o Fraccionamiento del plasma a las 6 a 8 hrs tras la obtención de la donación
• Karl Landsteiner es el padre de la medicina transfusional / hemoterapia
• El paciente que quiera donar sangre debe saber que:
o Nadie puede obligarlo a donar (debe sentirse como un proceso placentero)
o El donar sangre no es un proceso doloroso
o El proceso de donación dura aproximadamente 40 a 45min.
o No hay retribución económica (aunque en el pasado si había remuneración)

3
 o El material utilizado durante el proceso es nuevo, estéril y desechable
o La cantidad donada son aproximadamente 450ml de sangre (+/- 50ml), lo que
representa el 10% de la sangre total que posee el organismo, cantidad que NO
interfiere con el funcionamiento normal del cuerpo
o El peso exigido para ser donante es de >50kg.
• La selección del donador debe realizarse
o Historia clínica
▪ Interrogatorio exhaustivo de comorbilidades, hábitos y costumbres y
antecedentes familiares
▪ Examen físico
o Exámenes complementarios
▪ Niveles de hemoglobina y hematocrito
▪ Determinación de grupo sanguíneo
▪ Identificación de anticuerpos irregulares
▪ Serología para infecciones frecuentes
• Las características del donador son:
o Persona SANA (en algunas ocasiones puede obtenerse donación de pacientes con
consumo crónico de medicamentos)
o Edad de entre 18 y 65 años
o No debe padecer infecciones por VIH/SIDA, hepatitis B, hepatitis C, sífilis, Chagas,
malaria, entre otras infecciones transmitidas por sangre
o No debe haber tenido relaciones sexuales promiscuas homosexuales o con personas
desconocidas (en este grupo de pacientes es frecuente la drogadicción)
o Debe pesar mas de 50 kilos (los pacientes con menor peso pueden experimentar
síntomas de activación vasovagal)
o En caso de ser mujer no debe estar en periodo de menstruación ni embarazada
o No debe ingerir bebidas alcohólicas en las últimas 46 horas
o No debe estar consumiendo medicamentos de ningún tipo
o Las mujeres pueden donar 3 veces al año (cada 4 meses, debido a su menor nivel de
hemoglobina e inhibición de la eritropoyesis por acción de los estrógenos), mientras
que los hombres pueden donar 4 veces al año (cada 3 meses)
• Los pacientes que NO pueden donar temporalmente sangre son:
o Pacientes enfermos
o Mujeres en periodo de menstruación
o Pacientes embarazadas
o Pacientes que padecen anemia
o Pacientes que han sido sometidos a algún procedimiento quirúrgico (deben esperar 6
meses)
o Pacientes que se han realizado un tatuaje (deben esperar un año después de
Realizado)
o Pacientes que se sometieron a procedimientos de acupuntura (deben esperar 6 meses)
o Paciente que se hayan realizado algún tipo de piercing (deben esperar un año)
• Pacientes que NO pueden donar en forma definitiva
o Pacientes que padecen infección por VIH
o Pacientes drogadictos
o Pacientes con cáncer
o Pacientes que padecen malaria

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 o Pacientes trabajadores sexuales
Sistema de grupo sanguíneos

• Cada grupo sanguíneo se diferencia en la variedad de grupo de carbohidrato/azúcar final

o Grupo O: grupo terminal de fucosa
o Grupo A: además del grupo fucosa, pose a la N-galactosamina
o Grupo B: además del grupo fucosa, pose un grupo galactosa
o El grupo AB: posee un grupo fucosa, N-galactosamina y galactosa
Estudio de la función hemostática

• Como complemento a los hallazgos del examen físico y de la historia, existen diversas
pruebas de laboratorio que permitan evaluar la función hemostática. Estas pruebas por si solas
no deben sustituir a la historia clínica, ya que es posible encontrar resultados patológicos sin
que haya un trastorno hemostático y viceversa, encontrar resultados normales en pacientes
con síntomas hemorrágicos. Por otro lado, no existe una prueba que permita la evaluación
global de la hemostasia primaria y de la coagulación:
• Entre las diferentes pruebas de laboratorio para el estudio de la función hemostática, destacan:
o Numero de plaquetas: debe tenerse en cuenta que la trombopenia es la causa mas
frecuente de trastorno hemorrágico (jamás se debe olvidar solicitar el recuento de
plaquetas)
o Tiempo de hemorragia (una de sus variantes es el denominado tiempo de Ivy). El
tiempo de hemorragia mide la actividad de la hemostasia primaria y, por tanto, se
altera en enfermedades del vaso sanguíneo, trombopenias y enfermedades de la
función plaquetaria
o Test de funcionalismo plaquetario PFA 100: sustituye al tiempo de hemorragia y
valora el tiempo de obturación (en segundos) de una ventana en presencia de
colágeno – epinefrina y colágeno ADP
o El PFA 100 COL-EPI puede estar prolongado con el uso de ácido acetilsalicílico, por
lo que es necesaria una correcta anamnesis
o La trombopenia es la causa más frecuente de prolongación del tiempo de hemorragia.
Si no existe trombopenia, hay que considerar la enfermedad de Von Willebrand
o Tiempo de protrombina: (una de sus variantes es el índice de Quick). Mide la
actividad en la coagulación extrínseca y sirve para el control de la anticoagulación
oral, ya que el primer factor que disminuye al actuar los anticoagulantes orales es el
factor VII (el valor normal es de 10 a 12seg)
▪ TP prolongado mayor a 12 seg
• Uso de Warfarina (inhibe los factores K dependientes)
• Hepatopatías (disminución de la síntesis de factores de coagulación)
o Si fuera una hepatopatía en estadio inicial solo estará
aumentado el TP, en estadios avanzados estarían afectados
tanto TP y TPPA
• Deficiencia de factores K dependientes (recién nacidos, falta de
consumo de vitamina K)
• Consumo de factores K dependientes (infecciones, CID)
• En caso de TP prolongado que al administrar transfusión se corrige,
se debe a:

5
 o Insuficiencia hepática
o Deficiencia de vitamina K
o Consumo de factores de coagulación (CID)
o Tratamiento con cumarínicos
• En caso de NO corrección
o Sangre heparinizada
o Anticuerpos antifosfolípidos
o Anticuerpos específicos
o Antitrombinas inespecíficas (dextranos)
o Tiempo de tromboplastina parcial activada (tiempo de cefalina – kaolin). Mide
la actividad de la coagulación intrínseca y sirve para monitorizar el tratamiento con
heparina no fraccionada (el valor normal es entre 25 a 35seg)
▪ TTPA prolongado mayor a 35seg.
• Uso de heparina (inhibe a la antitrombina III e indirectamente al
factor X)
• Hemofilias disminución de la síntesis de factor de coagulación
o Hemofilia A: déficit del factor VIII
o Hemofilia B: déficit del factor IX
o Hemofilia C: déficit del factor XII
• Consumo de factores vía intrínseca
• Hepatopatía fulminante (altera la vía intrínseca y extrínseca)
o Tiempo de trombina (TT): mide la actividad del fibrinógeno y valora el paso final
de la coagulación
▪ valora la transformación del fibrinógeno en fibrina, mide la disponibilidad
del fibrinógeno activo
▪ El tiempo normal es de 15 – 20 seg
▪ En caso de corrección post transfusión
• Afibrinogenemia
• Hipofibrinogenemia
• CID
• Hiperfibrinólisis
▪ En caso de NO corrección
• Inhibidor de la antitrombina III (heparina)
• Presencia de paraproteinas en caso de mieloma multiple
o Determinación de productos de degradación de fibrinógeno (PDF) y dimero D
(DD): Los PDF y DD son fragmentos de proteínas resultado de la acción proteolítica
de la plasmina sobre el fibrinógeno y fibrina, respectivamente. Su utilidad radica en
su valor predictivo negativo en paciente con tromboembolismo
Grupos sanguíneos
Grupo A Grupo B Grupo AB Grupo O
Antígenos en la Antígenos A Antígenos B Antígenos A y No tiene
membrana de B
los eritrocitos
Anticuerpos Anticuerpo Anti B Anticuerpos anti No tiene Anticuerpos anti A
A y anticuerpos anti B

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 Condición TP (vía extrínseca) TTPA (vía Recuento de
intrínseca) plaquetas
Trombocitopenia Normal Normal Disminuido
Síndrome de Normal Normal Disminuido
Bernard Soulier
Hepatopatía Prolongado Prolongado Disminuido
terminal
Hepatopatía Prolongado Normal Normal
temprana
Hemofilia Normal Prolongado Normal
Déficit de factor X y Normal Prolongado Normal
V
Déficit de vitamina K Prolongado Normal Normal
CID Prolongado Prolongado Disminuido

Resultado de las pruebas básicas de coagulación y orientación diagnostica

TP TP TTPA
Diagnostico
Normal Normal Coagulación conservada
Normal
• Ante presencia de síntomas: cualquier factor VIII, factor
de Vo Willebrand, pruebas de función plaquetaria
Aumentado Normal Normal Tratamiento con anticoagulantes orales
• Déficit de factor VII
• Déficit moderado de factores de la vía extrínseca II, V, VII
yX
Normal Aumentado Normal • Muestra con heparina/tratamiento con heparina
• Anticoagulante lúpico
• Alteración vía intrínseca: VIII, IX, XI, XII, precalicreina,
cininogeno
• Enfermedad de Von Willebrand
• Inhibidor especifico
Aumentado Aumentado Normal • Déficit aislado de II, V o X (vía común) o inhibidor
especifico
• Déficit de vitamina K, hepatopatías, anticoagulantes orales
• Síndrome hemorrágico del recién nacido
Aumentado Aumentado Aumentado • Hepatopatía severa, CID, fibrinólisis sistémica, hipo o
disfibrinogenemia

• Obtención de hemocomponentes

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Densidad de los componentes sanguíneos
Componente sanguíneo Densidad
Plasma 1.026
Plaquetas / trombocitos 1.058
Glóbulos blancos / Leucocitos 1.062 – 1.082
Glóbulos rojos / Eritrocitos 1.100
• Soluciones aditivas
o CPDA-1; CPDA-2 (citrato, fosfato, dextrosa y adenina)
▪ Incremento en la cantidad de glucosa
o SAG-M
▪ Manitol como protector de la membrana eritrocitaria
o ADSOL
▪ Incremento de dosis de adenina 27mg/dl
▪ Mayor cantidad de manitol (750mg)
▪ Solución salina isotónica (0,9gr/dl)
o Optisol (AS-5)
▪ Aporta una buena dosis de adenina 30mg/dl
▪ Menor cantidad de manitol que todas las del mercado (525mg)
▪ Cantidad de NaCl, levemente menor que la del plasma (0,877gr/dl)
• Viabilidad de los hematíes refrigerados
o ACD o CPD: 21 días

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 o CPDA: 35 días
o Soluciones aditivas
o SAG-M (salina, adenina, glucosa, manitol): 42 días
o ADSOL: 42 o 45 días
o OPTISOL: 42 días
• Sangre total
o Debe almacenarse entre 2 – 6°C
o Tiempo de viabilidad de 35 – 42 días
o Se almacena en un volumen de 450ml +/- 50ml
o Se le adiciona 63ml de anticoagulante
o Contiene
▪ 60gr de eritrocitos
▪ Plaquetas
▪ Leucocitos
▪ 15gr de proteínas plasmáticas
o El hematocrito corresponde a 32 – 34%
o Eleva los niveles de hemoglobina 1gr/dl y el hematocrito en 3%
o Indicaciones de transfusiones de sangre entera
▪ Indicaciones medicas
• Pérdida masiva de sangre
• Exanguinotransfusión
• Cirugía cardiovascular
▪ Dosis
• 1 unidad incrementa
o 1gr/dl de Hemoglobina y un 3% de hematocrito
▪ Desventajas
• Riesgo de sobrecarga circulatoria
• Mayor sensibilización
• Gasto innecesario
• Debe evitarse en primera instancia
• Paquete globular
o Debe almacenarse en 2 – 6°C
o Su tiempo de viabilidad es de 35 – 42 días
o Se almacena en un volumen de 280ml +/-
o Corresponde a un hematocrito de 52 – 80%
o En un adulto eleva la hemoglobina 1gr/dl y el hematocrito en un 3%
o Contiene
▪ 180ml de eritrocitos (entre 150 – 210ml)
▪ 30ml de plasma (rango entre 10 – 50ml)
▪ Leucocitos
▪ 100ml de solución preservativa – aditiva
o Indicaciones
▪ Indicación medica
• Anemias sintomáticas
▪ Dosis
• 1 unidad incrementa 1g de Hemoglobina y 3% de hematocrito
▪ Desventajas

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 • Contiene leucocitos inviables, residuos plaquetarios y plasmáticos
o Indicaciones de paquete globular lavado (paquete globular centrifugado con
solución salina)
▪ Indicaciones medicas
• Anemias crónicas con transfusiones reiteradas
• Antecedentes de reacciones adversas (ej.: fiebre)
▪ Dosis
• Igual que para los paquetes globulares
▪ Desventajas
• Requiere tiempo para su elaboración
• Debe utilizarse el mismo día de su obtención
• Corre el riesgo de contaminarse
• Concentrado plaquetario
o Debe almacenarse en 22 +/-2°C
o Tiempo de viabilidad: 3 a 5 días
o Contiene un volumen de 50ml +/- 10ml
o Contiene
▪ 20 – 30ml de plasma
▪ Plaquetas >5,5 x 10´10/L
▪ Leucocitos < 0,2 x 10´9/L
▪ Eritrocitos <1,0x 10´9/L
▪ pH entre 6,5 a 7,4
o La dosis habitual es de 1U/10kg de peso
o Debe tener una agitación continua
o Indicaciones
▪ Indicaciones medicas
• Trombocitopenia que causan sangrado y pongan en riesgo la vida
del paciente
• Hemorragia microvascular difusa en pacientes con CID y recuento
plaquetario <40.000/mm3 o no disponible
• Purpura trombocitopénico inmune solo en caso de hemorragias
intracraneales, oculares y gastrointestinales graves previa
administración de IgG o tratamiento inmunosupresor
▪ Dosis
• 1 unidad x 10kg o 6 – 8 U en adultos
• Aumenta 5.000 a 10.000 plaquetas /mm3, en caso de aumento
<5.000 se debe considerar refractariedad al tratamiento
▪ Administración
• Goteo continuo 1 unidad en 15 – 20minutos (nunca >4hrs)
• Debe administrarse por vía gruesa, aislada con suero fisiológico al
0,9%
▪ Desventajas
• Tiempo para su preparación
• Mayor riesgo de contaminación
• Tiempo de vida corto
• Es el hemocomponente más escaso en los bancos de sangre

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Transfusión profiláctica de concentrado de plaquetas
< 10.000/mm3 Sin hemorragia
< 20.000/mm3 Sin hemorragia pero con factores que pueden
favorecerla
< 50.000/mm3 Hemorragia pulmonar, cirugía mayor o
proceder invasivo, previo a punción lumbar
< 100.000/mm3 Hemorragia cerebral aguda, cirugía cerebral u
ocular

• Plasma fresco congelado

o Es un hemocomponente obtenido por centrifugación a partir de la sangre total,
congelado dentro de las 6 a 8hrs de la extracción de la sangre total
o Almacenado a una temperatura de -30°C y que contiene los factores lábiles y estables
de la coagulación
o Debe almacenarse en -18 a -30°C
o Su tiempo de viabilidad de un año
o Contiene un volumen de > o igual a 150ml
o Contiene
▪ Plaquetas >25 x 10´´9/L
▪ Leucocitos <0,1 x 10´9/L
▪ Eritrocitos <0,6 x 10´9/L
o Tiene una gran cantidad en factor V y VIII > 0,7 UI/ml
o En un adulto de 70kg produce un incremento de factores de coagulación del 6 al 10%
o Indicaciones
▪ Indicaciones medicas
• Sangrados por deficiencia de factores de coagulación
• Uso apropiado
o Coagulopatía dilucional por transfusión masiva
o Daño hepático agudo o crónico con sangrado
o Revertir el efecto ACO con sangrado
o Coagulación intravascular diseminada
o Reemplazo en plasmaféresis
o Purpura trombocitopénica trombótica
• Uso inapropiado
o Expansión de volumen
o Sangrado de heparina
o Sangrado sin coagulopatía
o TTPA / TP prolongado sin sangrado
o TTPA / TP prolongado sin procedimiento
▪ Dosis
• 10 a 15ml/kg
▪ Desventajas
• Se necesitan grandes volúmenes para conseguir una respuesta
terapéutica
• Se requieren transfusiones frecuentes
▪ Ventajas
• Se puede almacenar en grandes cantidades

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 • Crioprecipitado
o Debe almacenarse en -18 a -30°C
o Su tiempo de viabilidad es de un año
o Cada paquete contiene un volumen de 20 +/- 10ml
o Contiene
▪ Factor VII 80 – 160UI/bolsa
▪ Fibrinógeno 120 – 250mg/bolsa
▪ Factor de Von Willebrand 40 a 70%
▪ Factor XIII 20 a 30%
o En un adulto de 70kg cada unidad produce un incremento de 8 – 10mg/dl
o Características
▪ Es un concentrado de proteínas de alto peso molecular que precipitan en frio
(fracción crioglobulinica), rico en factor VIII, fibrinógeno, factor XIII,
fibronectina y factor de Von Willebrand
o Indicaciones
▪ Indicaciones medicas
• Déficit de factores de coagulación, déficit de fibrinógeno
▪ Dosis
• 1 unidad x 10kg
▪ Desventajas
• Orden técnico
• Riesgo de tromboembolismo
• La transfusión sanguínea es la infusión de tejido de vida corta y autolimitada, es el trasplante
de órgano mas frecuente, uno de los mas antiguos y el mas exitoso
o Alógena de un individuo a otro
o Autóloga hacia el mismo individuo
• La mejor alternativa a la transfusión es no transfundir
o Anualmente se realizan un elevado número de transfusiones innecesarias
o La sangre NO se reemplaza
• Principios para el uso racional de la sangre y hemocomponentes
o Debe identificarse la causa de la deficiencia
▪ Producción disminuida de sangre: anemia aplásica
▪ Perdida aumentada: anemia ferropénica
▪ Producción de un componente sanguíneo anormal: anemia hemolítica
o Solamente debe administrarse el componente sanguíneo que este en déficit
Tamizaje de hemoderivados
Inmunohematológico Biológico
• Prueba cruzada mayor • Hepatitis B, C (ELISA)
• Prueba cruzada menor • VIH (ELISA)
• Test de Coombs • Chagas (ELISA, HAI)
• Otras pruebas necesarias • Sífilis
• Malaria
• Otras pruebas serológicas necesarias

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Autotransfusión
Ventajas
• No hay transmisión de enfermedades infecciosas
• No hay riesgo de isoinmunizacion
• No hay riesgo de reacción febril, alérgica o hemolítica
• Reduce costos de reactivos
• Evita problemas derivados de inmunosupresión
• Mejora la perfusión tisular de oxigeno
• Estimula la eritropoyesis
Indicaciones Contraindicaciones
• Solicitud del paciente • Infección bacteriana activa
• Creencias religiosas • Anemia
• Historia de reacción transfusional • Antecedentes de convulsiones
• Presencia de anticuerpos • Cardiopatías / valvulopatías (IC,
• Grupo sanguíneo de baja incidencia estenosis aortica, etc.)

Reacciones adversas inmediatas

• Reacciones inmunes
o Hemolisis
o Fiebre
o Anafilaxia
o Urticaria
• Reacciones no inmunes
o Fallo cardiaco
o Sepsis
o Hiponatremia
o Hiperpotasemia
o Hipocalcemia
o Embolismo aéreo
o Sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión (TACO)
Reacciones adversas tardías

• Reacciones inmunes
o Hemolisis
o Enfermedad de injerto contra huésped postransfusional
o Purpura post transfusional
o Aloinmunizacion
o Inmunomodulación
• Reacciones no inmunes
o Sobrecarga de hierro
o Infecciones
Infecciones por transfusionales de sangre

• Bacterias
o Estafilococos

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 o Difteroides
o Pseudemonas
o Salmonellas
o Treponema pallidum
o Otras
• Parásitos
o Plasmodium
o Tripanosoma cruzi
o Babesiosis
• Virus plasmáticos
o Virus de la hepatitis B
o Virus de la hepatitis C
o VIH
• Virus celulares
o Citomegalovirus
o Virus de Epstein Barr
o Otros
Enfoque clínico y diagnostico del paciente que sangra

• El enfoque debe ser basado en un adecuado esquema de la clasificación de las patologías

causantes de la iisfunción hematológica y una buena interpretación de los resultados
disponibles hasta la fecha
Hemostasia

• Hemostasia primaria
o Dada por el trombo plaquetario
o En caso de su disfunción da lugar a la aparición de gingivorragia, epistaxis, petequias,
purpuras, equimosis y bulas equimoticas
• Hemostasia secundaria
o Dada por la acción de los factores de coagulación
o Puede apreciarse su estado mediante la medición de:
▪ Tiempo de protrombina (vía extrínseca)
▪ Tiempo activado de tromboplastina (vía intrínseca)
o En caso de disfunción da lugar a la aparición de grandes hemorragias como
hemartrosis
Síntoma Hemostasia primaria Hemostasia secundaria
Petequias Característico Raro
Hematomas profundos Raro Característico
Equimosis superficiales Equimosis pequeñas y Equimosis único y grande
múltiples
Hemorragia tardía Raro Común
Hemorragia en laceración o Profuso, hemorragia masiva Mínimo
abrasión
Genero del paciente Mujeres Hombres

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 Historia familiar Raro, excepto en las Presente
enfermedades de Von
Willebrand, telangiectasias

Diferencia entre petequia, purpura y equimosis

Petequias Purpura Equimosis
• Lesión de menor tamaño • Lesión de mayor tamaño • Lesión de
(menor a 2 – 3mm) mayor a 3mm mayor tamaño a
• No palpable • Palpable 1cm
• Permanece a la • Desaparece a la • Única o
digitopresión digitopresión múltiple
• Aparece generalmente en • Aparece en todo lugar • Cambia de
miembros superiores e incluso la cara y el cuello color de
inferiores y cavidad oral • acuerdo al
• Respeta la cara tiempo de
• Generalmente los evolución
pacientes presentan • Generalmente
trombocitopenia se asocian a
patologías
hepáticas

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Clasificación del sangrado

• Según el tamaño
o Petequias
▪ Generalmente aparecen en piel
o Equimosis
▪ Aparecen en zonas extensas
▪ Pueden ser únicas o múltiples
o Hematomas: sangrado a nivel de cavidades con antecedentes de traumatismos
▪ Hemotórax
▪ Hemopericardio
▪ Hemoperitoneo
▪ Hemartrosis
▪ Hematocele
▪ En caso de hematomas intraperitoneales o intrarticulares debe solicitarse
• Según el origen
o Metrorragia
▪ Debe constatarse los antecedentes gineco – obstétricos de la paciente
o Epistaxis
▪ Puede ser:
• Espontanea
o Debe preguntarse por cantidad de episodios de sangrado
o Cantidad de sangrado
• Traumática
o Hemoptisis
o Hematemesis
o Melena
o Hematoquecia
o Rectorragia
o Proctorragia
o Gingivorragia
▪ Puede ser:
• Espontanea
• Secundaria
o A infecciones dentales o traumas
o Otorragia
o Hemorragia retineal
▪ Producida generalmente por traumatismos o trombocitopenias (trombastenia
de Glanzmann)
Valoración clínica

• La historia clínica es el elemento fundamental sobre el cual se basa el diagnostico y el

manejo
o Hemorragia del cordón umbilical sugiere déficit del factor XIII
▪ Debe administrarse dosis de vitamina K
o Las hemorragias conjuntivales y petequias sugieren trombastenia de Glanzmann (en
Bolivia es poco frecuente)

16
 • Debe constatarse en la historia clínica
o La exposición a sustancias mielotoxicas
o Ingesta de medicamentos como ácido acetilsalicílico, AINEs, anticoagulantes orales
(Warfarina, apixaban, rivaroxabán)
▪ Debe suspenderse la ingesta de medicamentos por 3 a 5 días previos a
cualquier procedimiento quirúrgico
▪ En caso de debida suspensión de Warfarina (o no consumo) y disminución
de factores K dependientes debe buscarse infección oculta
o Consumo de antibióticos de amplio espectro
o Asistencia a sesiones de quimioterapia
▪ Se evidencia como trombocitopenia
• Se deben buscar signos y síntomas de sangrado (valorando la integridad de piel y
mucosas)
o La presentación de hemorragia por algún sitio del cuerpo sugiere alteración local mas
una enfermedad por defectos de la coagulación
Diagnostico

• Citometría hemática completa

o Los hemogramas manuales pueden tener resultados poco precisos
• Recuento de reticulocitos mas IPR
• Frotis de sangre periférica
• Pruebas de función hepática
• Pruebas de coagulación
o TP
o TTPA
o TT
o Fibrinógeno
o Dosificación de factores de coagulación
• Estudio y análisis de hemostasia
o Hemostasia primaria
▪ Recuento de plaquetas (automático o manual)
▪ Morfología plaquetaria
▪ Tiempo de sangría (no se realiza actualmente)
• Método de Duke
o La punción es de 3 – 4mm de profundidad en el lóbulo de la
oreja. El paciente limpia la sangre con un papel filtro cada
30seg.
o El test termina cuando cesa la hemorragia. El tiempo usual
es de entre 1 y 3 min
• Método de Ivy
o La incisión mide 10mm de largo y 1mm de profundidad en
la parte proximal del antebrazo
o El tiempo desde el cual se realiza la incisión hasta que la
herida para de sangrar es conocido como tiempo de sangría
o Cada 30seg se utiliza papel filtro para secar la sangre, sin
presión para evitar la alteración del examen

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 o El tiempo usual es de 1 – 7min
▪ Agregación plaquetaria
▪ Retracción del coagulo
• Cuando la sangre esta totalmente coagulada se produce retracción
del coagulo
• En casos de anomalías plaquetarias como la trombastenia de
Glanzmann la retracción del coagulo es escasa
• Comienza 30seg
o Claramente apreciable 1hr
o Casi total 4hrs
o Completa a las 24hrs
Patologías de las plaquetas

o Se dividen según la afectación de:

o Del número: trombocitopenias
o De su función: trombocitopenias
Trombocitopenias

o Cantidad menor a 150.000/mm3

o Causas
o Disminución en la producción
▪ Aplasia medular
▪ Defectos congénitos de la producción
▪ Producción deficiente
o Aumento de la destrucción
▪ Causa inmune (autoinmune o aloinmune)
▪ Es la causa más común de trombocitopenia
▪ Se presenta entre los 18 – 40 años
▪ Es dos a tres veces más común en mujeres hasta los 65 años
▪ El 80% sigue un curso lento crónica y rara vez se resuelve de forma
espontanea
• Autoinmune
o Purpura trombocitopénica inmune primaria (se define
como trombocitopenia menor a 100.000 no asociada a
patología reconocible)
▪ Trombocitopenia inmunológica
o Purpura trombocitopénica inmune secundaria (es
aquella asociada a patología reconocible, para definirla debe
asociarse el nombre de la misma al de PTI)
▪ LES
▪ Leucemia linfocítica crónica
▪ Mieloma múltiple
▪ Tumores solidos
▪ Infección por VIH
▪ Otras infecciones virales (hepatitis B, hepatitis C,
etc.)
▪ Consumo de drogas

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 o Purpura trombocitopénica inmune severa
▪ Es aquella en la que la magnitud clínica de la
hemorragia exige tratamiento activo desde el
comienzo de la enfermedad o requiere adicionar
otros tratamientos al ya existente
o Purpura trombocitopénica refractaria
▪ Se denomina así a la PTI severa luego de la
esplenectomía
▪ Los pacientes que cumplen criterios de PTI severa
pero que no han sido esplenectomizados no deben
considerarse refractarios sino no respondedores a
los fármacos utilizados hasta ese momento
• De acuerdo a criterios de temporalidad la PTI puede ser:
o De reciente diagnostico (menos de 3 meses desde el
diagnostico)
o Persistente (3 – 12 meses)
o Crónica (mas de 12 meses)
• Aloinmune
o Purpura aloinmune neonatal
o Purpura postransfusional
o Refractariedad a la transfusión de plaquetas
▪ Causa NO inmune
o Distribución anormal
▪ Hiperesplenismo
▪ Esplenomegalia
o Secuestro plaquetario
o Dilución
Clasificación por el tiempo de evolución agudo y crónico
PTI reciente PTI persistente y crónica
Edad Niños de 2 a 6 años Adultos entre 18 a 40 años
Relación Femenino: Masculino 1:1 2 – 3/1
Antecedentes de infección Frecuentemente 1 – 3 Inusual
semanas antes
Inicio del sangrado Abrupto Insidioso
Recuento plaquetario <20.000/mm3 30.000 – 80.000/mm3
Duración 2 – 6 semanas, raramente Meses o años >6 meses
larga <6 meses
Remisión espontanea Ocurre en el 80% de los Poco frecuente (generalmente
casos requiere esplenectomía)

Recuento de plaquetas y riesgo de hemorragia

Numero de plaquetas
Mas de 100.000 Sin riesgo
• Puede ser una pseudotrombocitopenia
50.000 – 100.000 Sin riesgo de sangramiento espontaneo

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 Pueden ocurrir sangrados ante traumas mayores
y cirugía
• Puede transfundirse plaquetas de forma
profiláctica
20.000 – 50.000 Pueden ocurrir sangrados leves de forma
espontanea
Sangrados graves solo ante traumas mayores y
cirugías
10.000 – 20.000 Pueden ocurrir sangrados leves y graves de
forma espontanea
5.000 – 10.000 o menos Alto riesgo de sangrados con riesgo vital

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