Cap. 4: Enfermedad tromboembólica.

Afectan a uno de los 3 componentes principales del aparato cardiovascular: corazón, vasos
sanguíneos y la propia sangre (donde se encuentran proteínas, plaquetas, factores de
coagulación, eritrocitos y leucocitos).

< Edemas y Derrames >

• Estos trastornos se caracterizan por la acumulación de líquido en los tejidos (edema) o
en las cavidades corporales (derrame).
• El aumento de la presión hidrostática (tiende a sacar el agua) o la reducción de la presión
coloidosmótica (mantiene dentro el agua) alteran el equilibrio y permiten una mayor salida
de líquido de los vasos sanguíneos.
• Los líquidos de edema y derrama pueden ser inflamatorios o no.
• Sus exudados, ricos en proteínas se acumulan porque aumenta la permeabilidad vascular
• En edema asociado a inflamación: se localiza en uno o varios tejidos. Cuando ocurre
sepsis es generalizado
• En edemas y derrames no inflamatorio: trasudado de pocas proteínas. Frecuente en
insuficiencias cardíaca y hepática, nefropatías y trastornos nutricionales graves.

< Aumento de la presión hidrostática >

• Causado por trastornos que afectan el retorno venoso.
• Puede ser una alteración localizada (ej.: trombosis venosa profunda), y el edema será
limitado a la parte afectada. En una alteración sistémica por aumento de la presión venosa
(ej.: insuficiencia cardiaca congestiva) provoca edemas diseminados.

< Reducción de la presión osmótica del plasma >

• Se produce etapas sucesivas de edema, menor volumen intravascular, hipoperfusión
renal e hiperaldosteronismo 2rio. Además, la retención de agua y sal por el riñón exacerba
la baja concentraciones de proteínas plasmáticas.
• Por síntesis inadecuada--> enfermedades hepáticas (ej.: cirrosis terminal) o
malnutrición proteica.
• Por aumento de la perdida de albúmina--> permeabilidad anómala a la albúmina de los
capilares glomerulares en el síndrome nefrótico.

< Retención de Sodio y agua >

• Causan un aumento en la presión hidrostática al expandir el volumen del líquido
intravascular y también disminuye la presión coloidosmótica vascular al diluir las proteínas
plasmáticas.
• Retención de sal se produce en trastornos renales primarios y trastornos
cardiovasculares que causan hipoperfusión renal, por ejemplo: insuficiencia cardiaca
congestiva que activa en sistema RAA. En un principio la activación del SRAA es
beneficioso para la enfermedad, pero luego causa retención de líquido.

< Obstrucción linfática >

• Por traumatismos, fibrosis, tumores infiltrantes y algunos microorganismos pueden alterar
los vasos linfáticos y su proceso de eliminación del líquido intersticial causando linfedema
en la parte afectada.
• Se ve en filariasis parasitaria (obstrucción por fibrosos) que causa edema masivo en
genitales externos y extremidades inferiores (elefantiasis).
• En cáncer de mama puede causarse edema importante de las extremidades inferiores.

< Morfología del edema >

• Microscópicamente, se observa como una aclaración con separación de la matriz
extracelular y una leve tumefacción celular.
• El edema subcutáneo puede ser difuso o más localizado en regiones con presiones
hidrostáticas elevadas. Su distribución se ve influida a menudo por la fuerza de la
gravedad (p. ej., aparece en las piernas al estar de pie y el sacro al tumbarse),
característica denominada edema ortostático.
• El edema secundario a disfunción renal tiende a aparecer inicialmente en partes que
contienen tejido conjuntivo laxo, como los parpados.
• En el edema de pulmón, los pulmones tienden a tener dos o tres veces su peso normal, y al
corte aparece un líquido espumoso y sanguinolento (mezcla de aire, edema y eritrocitos
extravasados).
• El edema cerebral puede ser localizado o generalizado dependiendo las
características y extensión de la lesión. El encéfalo tumefacto muestra estrechamiento
de los surcos y distensión de las circunvoluciones.
• Los derrames trasudados son típicamente pobres en proteínas, transparentes y de color
pajizo; una excepción son los derrames peritoneales causados por bloqueo linfático
(derrame quiloso), que pueden ser lechosos debido a la presencia de lípidos absorbidos
del intestino.

< Características clínicas >

• El edema subcutáneo es importante, porque apunta a posibles enfermedades cardíacas
o renales subyacentes; no obstante, si es intenso, también puede alterar la cicatrización
de las heridas o la erradicación de infecciones.
• El edema de pulmón es observado más a menudo en casos de insuficiencia del ventrículo
izquierdo; también aparece en la insuficiencia renal, el síndrome de dificultad
respiratoria aguda y las inflamaciones o infecciones pulmonares. La presencia de edema
en los espacios alveolares crea también un entorno favorable a las infecciones
bacterianas.
• Los derrames pleurales a menudo acompañan al edema de pulmón y comprometen aún más
el intercambio gaseoso, al comprimir el parénquima pulmonar subyacente.
• Ascitis se deben con más frecuencia a hipertensión portal y son susceptibles de
colonización bacteriana, produciéndose infecciones graves y a veces mortales.
• El edema cerebral puede provocar la muerte; si es intenso, el encéfalo protruye a través
del agujero occipital o la irrigación del tronco del encéfalo resulta comprimida. Ambas
situaciones pueden dañar los centros bulbares y causar el fallecimiento.
< Hiperemia y congestión >
• La hiperemia es un proceso activo en el que la dilatación arteriolar provoca aumento del
flujo sanguíneo. Los tejidos afectados se tornan rojos.
• La congestión es un proceso pasivo secundario a una menor salida de sangre de un tejido.
• Por el aumento de la presión hidrostática, la congestión suele seguirse de edema.
• En la congestión pasiva crónica de larga evolución, la hipoxia crónica asociada puede
provocar lesión tisular isquémica y cicatrices. Además, la rotura de capilares también
produce pequeños focos hemorrágicos; el catabolismo consiguiente de los eritrocitos
• Extravasados deja cúmulos residuales y reveladores de macrófagos cargados de
hemosiderina.
Los tejidos congestionados muestran un color azul rojizo oscuro
✗ Congestión pulmonar aguda: Capilares alveolares dilatados, edema septal alveolar y
hemorragias intraalveolares focales.
✗ Congestión pulmonar crónica: La causa es la insuficiencia cardiaca congestiva. paredes
engrosadas y fibróticas, presencia de macrófagos en los alveolos cargados de
hemosiderina que se denominan cs de la insuficiencia cardiaca.
✗ Congestión hepática aguda: Vena central y sinusoides distendidos. En el área
centrolobulillar se encuentra en el extremo distal de la irrigación hepática, los hepatocitos
aquí pueden sufrir necrosis isquémica, mientras que los periportales, como estan más
próximos a las arteriolas, solo desarrollan degeneración grasa
✗ Congestión hepática pasiva crónica: Regiones centrolobulillares con color marrón rojizo,
y ligeramente hundidas, en relación con las zonas circundantes de hígado marrón no
congestionado (hígado en nuez moscada). Hay macrófagos cargados con hemosiderina, y
necrosis hepatocitica.
• Hemostasia es el proceso de formación de coágulos en zona de lesión vascular.
Participan las plaquetas, factores de coagulación, endotelio.

< Secuencia global de la hemostasia >

• Vasoconstricción arteriolar: Inmediatamente y reduce el flujo sanguíneo al área.
Mediada por mecanismos neurógenos reflejos, y por la endotelina. Este efecto es
transitorio y la hemorragia continua si las plaquetas no se activan.
• Hemostasia primaria, formación del tapón plaquetario: El endotelio roto expone al vWf y
el colágeno. Las plaquetas activadas cambian de discos redondeados a láminas
aplanadas con protuberancias picudas.
• Hemostasia secundaria, depósito de fibrina: En la zona lesionada se expone el factor
tisular. Es un gp procoagulante se encuentra en cs subendoteliales, músculo liso y
fibroblastos. El factor tisular se une a al factor VII y lo activa.
• En los trastornos hemorrágicos hay sangrado excesivo porque los mecanismos son
insuficientes para prevenir dichas pérdidas.
• En los trastornos trombóticos, por el contrario, se forman coágulos sanguíneos indemnes.
• No siempre se cumple la regla. En la coagulación intravascular diseminada hay hemorragia
extensa pero debido a consumo de los factores de coagulación.
• La trombina escinde el fibrinógeno circundante para generar fibrina insoluble, creando
una mala de fibrina, lo que también es un potente activador de las plaquetas, aumentando
la agregación plaquetaria en la zona de lesión. Esta, secuencia es la hemostasia
secundaria.
• Estabilización y reabsorción del coagulo. La fibrina polimerizada y los agregados
plaquetarios se contraen para formar un tapón permanente solido que impide la hemorragia.
En esta fase se ponen en marcha mecanismos contrarreguladores que limitan la
coagulación a la zona de lesión y provocan la reabsorción del coagulo y reparación.

< Plaquetas >

• Las plaquetas son esenciales porque forman el tapón primario que sella inicialmente el
defecto vascular y proporciona una superficie que une y concentra los factores de la
coagulación activados.
• Las plaquetas son fragmentos de células sin núcleos en forma de disco que desprenden
de los megacariocitos de la medula ósea y alcanzan el torrente sanguíneo. Su función
depende de varios receptores de glucoproteínas, un citoesqueleto contráctil y dos tipos
de gránulos citoplasmáticos.
• Los gránulos α tienen la molécula de adhesión selectina P, fibrinógeno, factor V y vWF,
así como factores proteínicos que participan en la cicatrización de heridas como
fibronectina, factor plaquetario 4, factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y
factor de crecimiento transformante β
• Los gránulos densos contienen ADP y trifosfato de adenosina, calcio ionizado, serotonina
y adrenalina.
• Después de una lesión, las ´plaquetas entran en contacto con componentes del tejido
subendotelial, como vWF y colágeno. Al contactar con estas proteínas las plaquetas pasan
por una secuencia de reacciones que culmina con la formación del tapón plaquetario.
• Adhesión plaquetaria. Medida por interacciones con el vWF, que sirve de puente entre
la glucoproteína Ib., receptor de superficie de las plaquetas y el colágeno expuesto. Las
carencias genéticas de vWF o GpIb ocasionan trastornos hemorrágicos.
• Cambio Rápido de la forma plaquetaria. Tras la adhesión, pasan de discos lisos a “erizos
de mar” picudos con un incremento de la superficie. Este cambio se acompaña de
alteraciones en la glucoproteína IIb/IIa que aumentan su afinidad por el fibrinógeno y
de la translocación de fosfolípidos con carga negativa (especialmente fosfatidilserina) a
la superficie plaquetaria. Los fosfolípidos se unen al calcio y funcionan como zonas de inicio
para el ensamblaje de los factores de coagulación.
• Secreción del contenido de los gránulos. Se produce a la vez que los cambios en la forma,
estos dos procesos suelen englobarse bajo el nombre de: activación plaquetaria. La
activación esta desencadena por distintos factores como: trombina y ADP.
• La trombina activa las plaquetas a través de un receptor acoplado a proteínas G
denominado receptor activado por proteasa (PAR).
• La activación plaquetaria y la liberación de ADP generan nuevos ciclos de activación
plaquetaria (reclutamiento).
• Las plaquetas activadas producen Tromboxano A2 (TxA2), potente inductor de la
agregación plaquetaria.
• El ácido acetilsalicílico inhibe la agregación plaquetaria y tiene un efecto hemorrágico
al inhibir la ciclooxigenasa (por ende, la producción de TxA2)

< Agregación plaquetaria >

• El cambio de forma de la glucoproteína IIb/IIIa (Gp IIb/IIIa) permite la unión del
fibrinógeno, causando su agregación. El déficit hereditario de Gp IIb/IIIa provoca
Tromboastenia de Glanzmann.
• La oleada inicial de la agregación es reversible, pero la activación concomitante de la
trombina estabiliza el tapón plaquetario (al aumentar la activación y la agregación) y
promueve la contracción plaquetaria irreversible.
• La trombina convierte el fibrinógeno en fibrina insoluble, creando el tapón hemostático
secundario definitivo, en el cual se encuentran eritrocitos y leucocitos

< Cascada de coagulación >

• Consiste en una serie de reacciones enzimáticas amplificadoras que conduce a la
formación de un coagulo de fibrina insoluble.
• Calcio se une a residuos de ácido glutámico y-carboxílico presentes en los factores II,
VII, IX, y X.
• Reacciones enzimáticas que producen Acido glutámico y- carboxilado utilizan vitamina
K como cofactor.
• Tiempo de protrombina (TP): Evalúa función de la vía Extrínseca (VII, X, V, II), se añade
factor tisular, fosfolípidos y calicó al plasma y se registra tiempo necesario para que se
forme el coagulo de fibrina.
• Tiempo de tromboplastina parcial (TTP): Evalúa función de la vía intrínseca (XII, XI,
VIII, X, V, II y fibrinógeno). Se añade partículas con carga negativa que activan factor
XII (Factor de Hageman) junto con fosfolípidos y calcio y se mide tiempo hasta formar
coagulo de fibrina.
• TP y TTP no logran recapitular procesos que conducen a la coagulación in vivo
• Trastornos hemorrágicos moderado o graves asociado a factores V, VII, IX y X
• Susceptibles a trombosis Factor XI
• Complejo factor VIIa/ Factor Tisular es el activador más importante del factor X
• Trombina es más importante de los factores de coagulación
• Trombina convierte directamente el fibrinógeno soluble en monómeros de fibrina que
se polimeriza hasta formar coagulo insoluble y amplifica el proceso de coagulación
• Trombina estabiliza el tapón hemostático secundario mediante la activación del factor
XIII que forman puentes cruzados covalente en la fibrina

• Activación plaquetaria. Trombina es un inductor de la activación y agregación

plaquetarias gracias a su capacidad de activar los PAR.
• Efectos proinflamatorios. Los PAR también se expresan en células inflamatorias,
endotelio y otros tipos de células.
• Efectos anticoagulantes. La trombina pasa de ser procoagulante a anticoagulante al
contactar con un endotelio normal. Impide que el coágulo se extienda más allá de la zona
de lesión vascular.

< Factores que limitan la coagulación >

1. Dilución; la sangre que fluye por la zona de lesión aleja los factores de la coagulación
activados, que son rápidamente eliminados por el hígado.
2. La necesidad de fosfolípidos con carga negativa, que, como mencionamos, son
aportados fundamentalmente por plaquetas activadas mediante el contacto con la
matriz subendotelial en las zonas de lesión vascular.
Los mecanismos contrarreguladores más importantes son factores expresados por el
endotelio indemne adyacente a la zona de lesión.
La activación de la cascada de la coagulación también desencadena una cascada
fibrinolítica que limita el tamaño del coágulo y contribuye a su posterior disolución. La
fibrinólisis se realiza fundamentalmente mediante la actividad enzimática de la
plasmina, que degrada la fibrina e interfiere con su polimerización. La plasmina se genera
por el catabolismo enzimático de su precursor inactivo circulante, el plasminógeno, en una
vía dependiente del factor XII, o bien por activadores del plasminógeno. El activador
del plasminógeno más importante es el t-PA; se sintetiza fundamentalmente en el
endotelio y alcanza su máxima actividad cuando se une a la fibrina. t-PA es compuesto
terapéutico muy útil, porque su actividad fibrinolítica se limita en gran medida a las zonas
de trombosis recientes. Una vez activada, la plasmina es, a su vez, controlada
estrechamente por factores contrarreguladores, como el inhibidor de la a 2-plasmina,
proteína plasmática que se une a la plasmina libre y la inhibe rápidamente.

< Endotelio >

• El balance de las actividades anti y procoagulantes determina si se produce
inflamación, propagación o disolución del coagulo. Las cel.
• Endoteliales normales expresan inhibidores de active. Procoagulantes y potencian la
fibrinólisis, así mismo, previenen la trombosis. Si estos factores se dañan o se exponen a
fact. proinflamatorios las cel. endoteliales pierden muchas funciones antitrombóticas.
• Efectos inhibidores de plaquetas Impide el contacto de las plaquetas con el colágeno
y vWf subendoteliales y la agregación plaquetaria. Alteran la actividad de la trombina.
PGI2, NO y adenosina difosfatasa son los inhibidores más importantes de plaquetas.
• Efectos anticoagulantes: Actúa de barrera entre los fac. de coagulación y el factor
tisular de la pared de los vasos, expresa factores que se oponen a la coagulación como son:
trombomodulina y el receptor de proteína C endotelial. El complejo proteína C
activada/proteína S inhibe: la trombina, IXa, Xa, XIa y XIIa. Moléculas como heparina
activan la protrombina III. El TFPI requiere proteína S de cofactor e inhibe: factor
tisular y factor VIIa.
• Efectos fibrinolíticos: Las cel. sintetizan t-PA esencial en la vía fibrinolítica.

< Trastornos hemorrágicos >

• Se dan por defectos 1rioa y 2rios de las paredes d los vasos, plaquetas o fac. De
coagulación.
• Hemorragias masivas: suelen ser mortales y se asocian a rotura de vasos grandes como
la aorta y enf. Como marfan, aneurisma de aorta abdominal e infarto al miocardio.
• Defectos leves de coagulación: cuando hay sobrecarga hemostática como cirugía, parto,
menstruación, enf. De von willebrand, uremia y consumo de ac. Acetilsalicílico.
• Entre estos dos extremos están los déficit de fac. De coagulación como la hemofilia.

< Principios generales relacionados con hemorragia y sus consecuencias >

• Alteraciones de hemostasia primaria (enf. De vwf o defectos de plaquetas): se
manifiestan por peq. Hemorragias en la piel o mucosas como petequias y purpura, así como
también por epistaxis, hemorragia digestiva, menorragia y hemorragia intracerebral
(puede ser mortal).
• Alteraciones de la hemostasia secundaria: (defectos de los factores de la coagulación):
• Hemorragias de partes blandas (p. Ej., músculo) o articulaciones (características de la
hemofilia). Puede haber hemorragias intracraneales.
• Alteraciones generalizadas con afectación de vasos pequeños: a menudo se
manifiestan por «púrpura palpable» y equimosis.
✗ Equimosis son hemorragias de 1 a 2 cm de tamaño.
✗ Hematoma: masa de sangre palpable, creada por extravasación de sangre desde la
púrpura y equimosis. Característicos de trastornos sistémicos que dañan los pequeños vasos
o que provocan fragilidad de los vasos.
✗ Relevancia clínica de la hemorragia viene dada por: Volumen, la velocidad a la que se
produce y su localización.
• Perdidas mayores a 20% del volumen pueden provocar shock hemorrágico.
• Hemorragia intracraneal aumento de la presión intracraneal, compromiso de la irrigación
herniación del tronco del encéfalo.
• Pérdidas sanguíneas externas crónicas o recidivantes (úlcera péptica o sangrado
menstrual) pueden causar anemia ferropénica.

< Trombosis >

Anomalías que causan trombosis
1. Lesión endotelial
2. Estasis o flujo sanguíneo turbulento
3. Hipercoagulabilidad de la sangre (la denominada tríada de Virchow)

< Lesión endotelial >

• La lesión endotelial provoca activación plaquetaria. Subyace a la formación de trombos
en el corazón y la circulación arterial.
• Trombos ricos en plaquetas: cardíacos y arteriales.
• Adhesión y activación plaquetarias requisito para la formación de trombos situaciones
de alt.
• La activación o disfunción endotelio es el cambio de expresión génica del endotelio por
otro que resulta protrombótico (desencadena formación de trombos). Este cambio se
puede producir gracias a lesiones físicas, organismos infecciosos, flujo sanguíneo anómalo,
mediadores de la inflamación, alteraciones metabólicas (hipercolesterolemia y
homocisteinemia), toxinas absorbidas del humo del tabaco y en la inflamación del
endotelio.
• Alteraciones protrombóticas:
✗ Cambios procoagulantes. Las células. Activadas por citoquinas regulan a la baja
expresión de trombomodulina (modula la actividad de la trombina) esto produce que haya
una activación mantenida de la trombina se estimulan las plaquetas y se potencia la
inflamación a través de los PAR expresados en plaquetas y células. Inflamatorias.
Además, el endotelio inflamado regula la baja expresión de la proteína C y el inhibidor de
la proteína de factor tisular por lo tanto se promueve el estado procoagulante.
✗ Efectos antifibrinolíticos. Células activadas secretan inhibidores del activador del
plasminógeno se limita la fibrinólisis. Y producen la baja expresión de t-PA.
• Alteraciones del flujo sanguíneo:
✗ El flujo sanguíneo es laminar. El flujo turbulento contribuye a la trombosis arteriales y
cardiacas y forma contracorrientes que contribuyen a zonas de estasis local. La estasis
y la turbulencia promueven la activación endotelial, alteran el flujo laminar y ponen a las
plaquetas en contacto con el endotelio e impiden la retirada y dilución de los factores
coagulantes activados.
✗ Ejemplos donde se altera el flujo sanguíneo:
1. Las placas ateroescleróticas exponen vwf y factor tisular subendotelial además
causan turbulencia.
2. Los aneurismas provocan estasis local.
3. los infartos agudos de miocardio áreas de miocardio no contráctil, aneurismas
cardiacos se asocian con estasis y alteraciones del flujo.
4. La estenosis reumática de la válvula mitral resulta en dilatación de la aurícula izq.
Estasis.
5. Policitemia verdadera hiperviscosidad aumenta la resistencia al flujo estasis
pequeños vasos.
6. Drepanocitosis impide el flujo sanguíneo en los vasos pequeños estasis.
• Hipercoagulabilidad: grandes rasgos como cualquier trastorno de la sangre que
predisponga a las trombosis. Este resulta importante en trombosis venosas y se clasifica
en primaria genética: mutaciones puntuales en el gen del factor 5 y de la protrombina y
secundaria (adquirida).
• Cerca del 2-15% de las personas blancas presentan una mutación de un solo nucleótido
en el factor V que se denomina factor V de Leiden.
• Resulta de una sustitución de glutamina por arginina en el aminoácido 506 que vuelve al
factor V resistente a la escisión por la proteína C, perdiéndose un mecanismo
antitrombótico.
• Cambio de un solo nucleótido (G20210A) en la región 3’ no traducida del gen de
protrombina.
• Concentraciones elevadas de homocisteína contribuyen a la trombosis venosa y
arterial. El déficit hereditario de cistatiotina B-sintetasa causa un aumento notable de
la homocisteína. Se cree que sus efectos protrombóticos podrían deberse a enlaces
tioester formados entre metabolitos de la homocisteína y distintas proteínas incluido el
fibrinógeno.
• Causas hereditarias infrecuentes de hipercoagulabilidad son la carencia de
antitrombina III, proteína C y S.
• Hay que tener en cuenta las causas hereditarias de hipercoagulabilidad en pacientes
menores de 50 años que se manifiestan con trombosis, incluso aunque estén presentes
otros factores de riesgo adquiridos.
• La trombosis adquirida suele ser multifactorial, siendo los factores más importantes la
estasis o lesión vascular.
• El uso de anticonceptivos orales y el estado hiperestrogénico de la gestación
probablemente causen aumento de la síntesis hepática de factores de coagulación.
• En el cáncer hay liberación de varios procoagulantes.
•La hipercoagulabilidad observada con la edad avanzada podría deberse a una
reducción de la producción de PGI2.

< Síndrome de trombocitopenia inducida por heparina >

La TIH aparece tras la administración de heparina no fraccionada que podría inducir la
aparición de anticuerpos que reconocen complejos de heparina y factor 4 plaquetario en
la superficie de las plaquetas. La unión de estos anticuerpos a las plaquetas condiciona su
activación, agregación y consumo. Este efecto sobre las plaquetas y el daño endotelial
inducido por la unión de anticuerpos se combinan para provocar un estado protrombótico.

< Síndrome por anticuerpos fosfolipídicos >

• Manifestaciones clínicas: trombosis, abortos a repetición, vegetaciones de válvulas
cardíacas y trombocitopenia. Según el lecho vascular implicado puede haber ACV,
embolia pulmonar, infarto intestinal, etc.
• Este síndrome es una casa de microangiopatía renal (conduce a Insuficiencia renal).
• Las moléculas que se sospechan que son objetivos de los anticuerpos incluyen la B2-
glucoproteína I, una proteína plasmática asociada con las superficies de células
endoteliales y trofoblastos y la trombina. Se ha propuesto que in vivo, estos anticuerpos se
unen estas proteínas, induciendo un estado de hipercoagulabilidad. Aunque in vitro se ha
visto que los anticuerpos interfieren con los fosfolípidos, y por tanto inhiben la coagulación.
• Este síndrome tiene una forma primaria y secundaria. Las personas con enfermedades
inmunitarias conocidas se consideran con un SAF secundario. En el primario los pacientes
solo presentan manifestaciones clínicas de hipercoagulabilidad y carecen de datos de
trastornos autoinmunitarios.
• El tratamiento se basa en anticoagulación e inmunosupresión.
• Los anticuerpos fosfolípidos se asocian con loa diátesis trombótica, pero no
necesariamente implica que va a desarrollar el síndrome. Se encuentran en el 5-10% de
las personas sanas

< Morfología >

• Los trombos arteriales y cardiacos suelen darse en áreas de turbulencia o lesión, los
trombos venosos se dan en lugares de estasis. Tanto venoso como arterial, los trombos se
propagan hacia el corazón, esta propagación es más débil y es susceptible a causar
embolias.
• Líneas de Zahn: depósitos claros de plaquetas y fibrina alternando con capas más
oscuras con numerosos eritrocitos. Solo se dan en sangre que fluía, por lo que diferencia
los coágulos pre y post mortem.
• Trombos murales: aquellos que se producen en cavidades cardiacas o en la luz de la
aorta.
• Trombos arteriales: oclusivos. Orden de frecuencia: arterias coronarias -> cerebrales -
> femorales. Formados por plaquetas, fibrina, eritrocitos y leucocitos degenerados.
• Trombosis venosa (flebotrombosis): tienen más eritrocitos y relativamente pocas
plaquetas (trombos rojos o de estasis). Son firmes y unidos a la pared del vaso, contienen
líneas de Zahn. Las venas de las piernas son las más afectadas (90%), también en plexo
periprostático, ovárico, uterino y en vena porta.
• Coagulo post mortem: gelatinosos, no líneas de Zahn, depósitos rojos en su porción inferior,
porción superior de color amarillo y no se suelen unir al endotelio vascular.
• Los trombos cardiacos o vegetaciones pueden darse por bacterias (endocarditis
infecciosa), por estados de hipercoagulación (endocarditis trombótica no bacteriana) o
por lupus (endocarditis de Libman-Sacks).

< Evolucion del trombo >

En caso de supervivencia del paciente ante el trombo ocurren 4 procesos:
• Propagación: los trombos acumulan más plaquetas y fibrina.
• Embolia: los trombos se desprenden y migran.
• Disolución: resultado de la fibrinólisis.
Si se sobrevive al rombosisis inicial, luego se pasa por una propagación, embolia, disolución
y organización y recanalización. En esta última etapa, se forman capilares y aparecen
células de músculo liso y fibroblastos. Los trombos pueden infectarse cuando hay
bacteriemia (pudiendo produje aneurisma micótico) o sufrir una digestión enzimática en su
centro.
Los trombos son motivos de atención clínica cuando obstruyen arterias, venas o generan
émbolos. Los venosos producen dolor, edema y pueden llevar a embolia pulmonar. Los
arteriales también pueden causar una embolia, pero su problema clínico principal es ocluir
un vaso importante.
• Trombosis venosa o flebotrombosis: Ocurren mayormente en las venas de la pierna; los
superficiales suelen ser en las safenas produciendo varices y no suelen producir embolia,
pero sí úlceras varicosas. En cambio, en la profunda sí suelen producir embolias. Un 50% de
las trombosis son asintomáticas debido a la apertura de nuevos canales venosos. La
trombosis venosa profunda se asocia a estados de hipercoagubilidad, que pueden estar
dados por: inmovilización, edad avanzada, reposo en cama, traumatismos, cirugía,
quemaduras, gestación, tumores (factores relacionados como VIII, factor tisular y
coagulantes como mucina que llevan al síndrome de Trousseau o tromboflebitis migratoria).
En cambio, la arteriosclerosis, infarto al miocardio, cardiopatía reumática predisponen a
trombosis arterial.
Las embolias de riñón, encéfalo y bazo son probables. Triada de Virchow para trombosis:
lesión endotelial + alteración flujo sanguíneo + hipercoagubilidad.

< Coagulación Intravascular Diseminada >

• No es una enfermedad específica, sino la complicación de un gran número de trastornos
asociados con activación sistémica de la trombina y provoca la formación diseminada de
trombos en la microcirculación.
• Estos trombos pueden causar insuficiencia respiratoria difusa y disfunción de órganos.
• Gastan factores de coagulación y plaquetas y activan mecanismos fibrinolíticos.
• Pueden conllevar a catástrofes hemorrágicas como accidente cerebrovascular
hemorrágico o shock hipovolémico.
• Embolia
• Masa intravascular desprendida, sólida, líquida o gaseosa, transportada por la sangre
desde su punto de origen a uno distinto, a menudo causando disfunción o infarto tisular.
• La mayoría son trombos desprendidos. (Tromboembolia)
• Los émbolos viajan por la sangre hasta encontrarse con vasos demasiado pequeños para
permitir su avance, causando una oclusión vascular parcial o complete.
• Se pueden alojar en cualquier lugar del árbol vascular y causan distintos daños de
acuerdo al tamaño y la posición del émbolo impactado.

< Embolia de Pulmón >

• Se originan en trombosis venosas profundas y son la forma más frecuente de
enfermedad tromboembólica. 2-4/1000 pacientes hospitalizados, y causa unas 100,000
muertes al año en Estados Unidos.
• 95% origina como Trombosis Venosa Profunda (TVP) de las piernas.
• Los trombos fragmentados de TVP se transportan por las venas de mayor calibre hacia
el lado derecho del corazón hasta que se atascan en la vasculatura arterial pulmonar.
• El émbolo puede ocluir la arteria pulmonar principal y disponerse en silla de montar. Hay
diferentes posiciones y arterias de menor calibre que pueden ser ocluidas también.
• Paciente que ha sufrido embolia pulmonar tiende a sufrirla más veces.
• Embolia Paradójica: émbolo atraviesa defectos interauricular o interventricular y pasa
a la circulación arterial sistémica.
• 60-80% de los émbolos pulmonares son silentes y con el tiempo se organizan en una especie
de telaraña en la pared del vaso.
• Cuando un émbolo ocluye 60% o más de la circulación puede causar muerte súbita por
insuficiencia cardíaca derecha (Cardiopatía pulmonar).
• Obstrucción de arterias de mediano tamaño con ruptura causa hemorragias pulmonares,
pero no infartos a menos que el flujo de ambas arterias pulmonares y bronquiales esté
comprometido en el cual sí hay infarto. (Si se afectan las pulmonares, las bronquiales
irrigan y viceversa, pero si ambas están comprometidas se da el infarto.)
• Múltiples émbolos pueden causar hipertensión pulmonar e insuficiencia del ventrículo
derecho.
• Tromboembolia Sistémica
• Mayoría de los émbolos sistémicos provienen de trombos murales intracardiacos, de los
cuales 2/3 causan infartos del ventrículo izquierdo y la otra parte causan dilatación de la
aurícula izquierda y fibrilación auricular.
• Los émbolos arteriales, a diferencia de los venosos, se alojan en las extremidades
inferiores (70%) o el encéfalo (10%), y otros como riñón, intestino, bazo, etc.
• Las consecuencias dependen de la vulnerabilidad de los tejidos a isquemia, el calibre
del vaso ocluido y la presencia o ausencia de vascularización colateral infarto tisular.

< Tromboembolia sistémica >

• El 80% de los émbolos sistémicos provienen de trombos intracardíacos.
• Los émbolos arteriales se desplazan a muy distintas zonas (extremidades inferiores,
encéfalo, intestino, bazo, riñones, y extremidades superiores), a diferencia de los émbolos
venosos, que en su gran mayoría se alojan en el pulmón.
• Las consecuencias de los émbolos sistémicos dependen de: la vulnerabilidad de los
tejidos afectados a la isquemia, el calibre del vaso ocluido y la presencia o ausencia de
vascularización colateral. Por lo general el resultado es infarto tisular.

< Embolia grasa y medular >

• Los émbolos de grasa y médula son hallazgos accidentales muy frecuentes en las
reanimaciones cardiopulmonares enérgicas, y probablemente carezcan de
consecuencias clínicas.
• Síndrome de embolia grasa: hace referencia a la minoría de pacientes que llega a estar
sintomático: insuficiencia pulmonar, síndromes neurológicos, anemia (agregación d
eritrocitos y/o hemólisis) y trombocitopenia. Esta última se atribuye a la adhesión de las
plaquetas a los glóbulos de grasa y posterior agregación o secuestro esplénico, también se
asocia con exantema.
• En la patogenia de este síndrome de embolia grasa probablemente participen la
obstrucción mecánica y el daño bioquímico. Los microémbolos de grasa y los agregados de
eritrocitos y plaquetas asociados pueden ocluir la microvasculatura pulmonar y cerebral. La
liberación de ácidos grasos libres de los glóbulos de grasa causa lesiones tóxicas locales
al endotelio, y la activación de plaquetas y reclutamiento de granulocitos completan el
daño vascular.

< Embolia gaseosa >

• Burbujas de gas dentro de la circulación que se unen y forman masas espumosas que
obstruyen el flujo vascular y causan lesiones isquémicas distales.
• Síndrome de descompresión: se produce cuando una persona experimenta un descenso
brusco de la presión atmosférica.
• Población en riesgo de este síndrome: buceadores con botella, submarinistas a grandes
profundidades, trabajadores de construcción subacuática, y personas que viajan en
aviones no presurizados con ascenso rápido.
• Cuando se respira aire a alta presión, como en el caso de los submarinistas, se disuelven
grandes cantidades de gas en la sangre y los tejidos.
• Aeroembolia o enfermedad por descompresión: formación rápida de burbujas de gas
que afectan a los músculos y en articulaciones provocando dolor.
• Burbujas en vasculatura de pulmones: edema, hemorragia y atelectasias o enfisema
local asfixia.
✗ Enfermedad de los cajones: forma crónica del síndrome de descompresión.
Persistencia de émbolos de gas en el Sist. Esquelético (fémur, tibia y húmero más
frecuentes) causa varios focos de necrosis isquémica.

< Embolia de líquido amniótico >

• Es la quinta causa de mortalidad materna en todo el mundo, provoca trastornos
neurológicos permanentes en el 85% de los que sobreviven.
• El inicio de esta embolia se caracteriza por disnea grave brusca, cianosis y shock,
seguidos de alteraciones como cefalea, convulsiones y coma.
• Si se sobrevive la crisis inicial, la embolia se sigue con un edema de pulmón y coagulación
diseminada en los vasos.
• La muerte de esta embolia puede deberse a la activación química de los factores de
coagulación y componentes del sistema inmune innato por las sustancias del líquido
amniótico. No por la obstrucción mecánica por los restos amnióticos.

< Infarto >

• Es un área de necrosis isquémica causada por la oclusión de la vascularización arterial o
drenaje venoso.
• Es causa frecuente e importante de enfermedad clínica. 40% de todas la muertes en
Estados Unidos es causada por enfermedades vasculares.
• En la mayoría de los infartos existe trombosis o embolia arterial.
• Causas menos frecuentes del infarto son el vasoespasmo local, hemorragia en una placa
ateromatosa o compresión extrínseca de los vasos.
< Morfología de los infartos >
• Los infartos se clasifican según su color y la presencia o ausencia de infección. Son rojos
(hemorrágicos) o blancos (anémicos) y sépticos o estériles.
• Los infartos rojos se producen por oclusiones venosas, en tejidos laxos y esponjosos
donde se acumula la sangre, en tejidos de circulación doble, en tejidos previamente
congestionados con drenaje venoso lento y cuando se restablece el flujo de una zona de
oclusión arterial previa y necrosis.
• Los infartos se clasifican según su color (rojos/hemorrágicos o blancos/anémicos) y la
presencia o ausencia de infección (sépticos estériles).
• Infartos rojos se producen con oclusiones venosas; en tejidos: laxos y esponjosos; con
circulación doble; previamente congestionados por drenaje venoso muy lento;
restablecimiento de flujo en zona de oclusión arterial previa y necrosis.
• Infartos blancos aparecen con oclusiones arteriales en órganos sólidos con circulación
arterial terminal.
• Los infartos tienden a adoptar forma de cuña, con el vaso ocluido en el vértice y la base
formada por la periferia del órgano.
• Característica histológica dominante del infarto es la necrosis coagulativa isquémica.
• El encéfalo es la excepción, pues los infartos del SNC resultan en necrosis licuefactiva.
• Infartos sépticos se producen en caso de embolia de vegetaciones infectadas de
válvulas cardíacas o cuando los microbios colonizan el tejido necrótico. Se convierte en
un absceso, con reacción inflamatoria mayor.

< Factores que influyen en el desarrollo del infarto >

• Anatomía de la vascularización. La existencia de una irrigación sanguínea alternativa
es el determinante más importante de la aparición o no de lesiones tisulares en caso de
oclusión de un vaso (hace relativamente resistente al infarto a este tipo de tejidos).
• Velocidad de la oclusión. Las oclusiones de desarrollo lento tienen menos probabilidades
de causar infarto, porque dejan tiempo para la creación de vías de perfusión colaterales.
• Vulnerabilidad del tejido a la hipoxia. Ej.: Neuronas: 3-4 mins; Miocardiocitos: 20-30 mins;
Fibroblastos: muchas horas.
• Hipoxemia. Aumenta la probabilidad y la extensión del infarto.

< Shock >

• Es un estado en el que un gasto cardiaco reducido o una disminución del volumen
sanguíneo circulante eficaz, altera la perfusión tisular y provoca hipoxia celular. Tiene 3
causas:
✗ Cardiogeno: Resultado de un gasto cardiaco bajo, secundario a una insuficiencia de la
bomba miocárdica. Posibles causas incluyen infarto, arritmias, compresión extrínseca y
obstrucciones.
✗ Hipovolémico: Secundario a gasto cardiaco bajo debido a una reducción del volumen
sanguíneo. Posibles causas incluyen hemorragias masivas o pérdida de líquido por
quemaduras graves.
✗ Asociado con inflamación sistémica: Puede estar desencadenado por varias
agresiones, especialmente infecciones microbianas, quemaduras, traumatismos y
pancreatitis. Las características patogénicas más comunes es una oleada masiva de
mediadores inflamatorios procedentes de células del sistema inmune innato y adaptativo,
dando como resultado vasodilatación arterial, extravasación vascular, y remanso de
sangre venosa. Esto trae como consecuencias hipoperfusión tisular, hipoxia celular y
alteraciones metabólicas que pueden llevar a una disfunción orgánica, y posteriormente a
un fallo multiorgánico. Los diversos desencadenantes de este shock producen hallazgos
clínicos similares, llamados síndrome de reacción inflamatoria sistémica.

< Patogenia del shock séptico >

• Principal causa de muertes en cuidados intensivos
• Producido con mayor frecuencia por bacterias gram (+), seguido de gram (-) y hongos.
• Las diversas células del sistema inmune reconocen varias sustancias derivadas de
microorganismos y son activadas por ellas.
• Al activarse, se desencadenan varias respuestas inflamatorias que llevan al shock
séptico y disfunción multiorgánica.
• Los factores principales de la fisiopatología del shock séptico son:
• Respuestas inflamatorias y antiinflamatorias: En sepsis, distintos elementos de la
pared celular se unen a receptores del S.I innato.

Respuestas inflamatorias y antiinflamatorias

• En sepsis: distintos elementos de pared microbiana se unen a células del sistema
inmunitario innato -> respuestas proinflamatorias.
• Receptores de tipo “señuelo” (TLR) -> iniciadores de la inflamación en sepsis.
• TLR: Reconocen los PAMP, receptores acoplados a proteína G.
• Proteína G -> detecta pépticos bacterianos, proteínas NOD1 y NOD2.
• Cs inmunitarias innatas entonces producirán -> TNF, IL1, infgamma, IL12 e IL8.
• También se produce EROS, prostaglandinas y PAF -> llevan a cs endoteliales a expresar
moléculas de adhesión y estimulan más producción de citocinas y quimiocinas.
• Cascada del complemento también se activa por elementos microbianos directamente
y a través de la plasmina. Se producen anafilotoxinas, opsoninas y fragmentos
quimiotácticos.
• Microbianos pueden activar factor XII de coagulación y alterando el endotelio.
Trombina-> aumenta inflamación activando protestas en cs inflamatorias.
• Estado hiperinflamatorio -> mecanismos inmunodepresores contrarreguladores -> cs
inmunitarias innatas y adaptativas participan -> pacientes inmunodeprimidos y con
hiperinflamación.
• Mecanismos en supresión inmunitaria: de citocinas proinflamatorias (Th1) a
antiinflamatorias. (Th2); producción de mediadores antiinflamatorios, apoptosis de
linfocitos, inducción de anergia.
< Activación y lesión del endotelio >
• Proinflamación y activación de cs endoteliales por sepsis -> extravasación vascular
general y edema tisular.
• Citocinas inflamatorias distienden uniones entre cs endoteliales -> liberación de
contenido -> edema rico en proteínas -> impedimento de percusión tisular.
• Endotelio activado lleva a aumento de NO y otros mediadores vasoactivos (c3a, C5a y
PAF…) que llevan a relajación del músculo liso vascular e hipotensión sistémica.
• Inducción de un estado procoagulante: la alteración de la coagulación produce
coagulación vascular diseminada en la mitad de los pacientes sépticos.
✗ Las citocinas proinflamatorias aumentan la producción de factor tisular (por monocitos
y células endoteliales) y reducen la generación del inhibidor de la vía del factor tisular,
trombomodulina y proteína C. A su vez, amortiguan la fibrinólisis al aumentar el inhibidor-1
del activador de plasminógeno.
✗ Extravasación vascular y edema tisular producen estasis y reducen la retirada de los
factores de coagulación activados, esto activa la trombina a nivel sistémico y el depósito
de trombos ricos en fibrina en pequeños vasos.
✗ En la coagulación intravascular diseminada, la reducción de factores de coagulación y
plaquetas producen sangrado y hemorragias.
Anomalías metabólicas: en los pacientes sépticos hay resistencia a la insulina, lo que
provoca hiperglicemia.
• TNF-1, IL-1, glucagón, hormona del crecimiento, glucocorticoides y catecolaminas
inducen gluconeogenia.
• Citocinas proinflamatorias suprimen la liberación de insulina, y provocan la resistencia a
esta al alterar el transportador GLUT-4.
• La hiperglicemia recude la actividad de neutrófilos y causa aumento de moléculas de
adhesión en células endoteliales.
• En la sepsis inicialmente se aumenta de forma aguda la producción de glucocorticoides,
que se sigue de insuficiencia suprarrenal; tras esto se produce la reducción de síntesis
de glucocorticoides, ya sea por necrosis suprarrenal secundaria a diseminación
intravascular diseminada.
• Hipoxia celular y menor fosforilación oxidativa producen acidosis láctica.
• Disfunción de órganos: hipotensión sistémica, edema intersticial y trombosis de
pequeños vasos provocan hipoxia y los tejidos no pueden utilizar los nutrientes que les llegan.
• Altos niveles de citosinas y mediadores secundarios reducen la contractilidad
miocárdica, el gasto cardíaco, y la mayor permeabilidad vascular y lesión al endotelio,
pueden provocar el síndrome de dificultad respiratoria aguda. En última instancia, la suma
de estos factores provoca insuficiencia de múltiples órganos.
• La gravedad y el pronóstico del Shock séptico depende de: extensión y virulencia de la
infección, el estado inmunitario, presencia de otras enfermedades, y el patrón y grado de
producción de mediadores.
• Tratamiento: uso de antibióticos de amplio espectro, líquidos intravenosos, vasopresores
y oxígeno.
• Los superantígenos inducen liberación de citosinas por linfocitos T, que causan el
síndrome del shock tóxico, similar al Shock séptico.

< Fases del shock >

• Fase no progresiva inicial: se activan mecanismos compensadores reflejos y se
mantiene la perfusión.
• Fase progresiva: se caracteriza por hipoperfusión tisular, aparición de deterioro
circulatorio, desequilibrio metabólico (incluida la acidosis láctica).
• Fase irreversible: la supervivencia es imposible, aunque se corrijan las alteraciones
hemodinámicas.
• Al inicio de la fase no progresiva mecanismos neurohormonales ayudan a mantener la
presión, como:
✗ Barorreceptores.
✗ Liberación de catecolaminas.
✗ Liberación de ADH.
✗ Activación del eje Renina-angiotensina.
✗ Estimulación simpática.
✗ Esto trae como efecto neto: Taquicardia, vasoconstricción periférica, y conservación
renal de líquido.
• Ante deficiencia de oxígeno, la respiración anaerobia sustituye a la aerobia,
produciendo ácido láctico en cantidades excesivas. La reducción subsiguiente de pH
tisular amortigua la respuesta vasomotora, por lo que las arteriolas se dilatan.
• El remanso periférico empeora el gasto cardíaco.
• El remanso periférico pone a las células endoteliales en riesgo de desarrollar lesiones
anónicas, por lo que se da una coagulación intravascular diseminada (hipoxia generalizada
y órganos vitales afectados).
• La lesión celular generalizada refleja salida de enzimas lisosómicas, agravando el
estado de shock.
• Si el intestino isquémico permite que la flora intestinal llegue a la circulación, puede
resultar un shock séptico.
• En el shock hipovolémico y el cardiogénico: hipotensión, puso rápido y débil, taquipnea, piel
cianótica, fría y húmeda.
• En el shock séptico: piel caliente y enrojecida por vasodilatación periférica.
• En casos graves de shock (segunda fase) se presenta insuficiencia renal, anuria por
necrosis tubular y desequilibrios importantes de electrolitos.
• El shock tiende a verse complicado por coagulopatías (especialmente de origen séptico y
traumático).
• Más del 90% de los pacientes jóvenes sin otras enfermedades sobreviven al shock
hipovolémico con el tratamiento apropiado; contrario al shock séptico y al cardiogénico
asociado a infarto de miocardio extenso.