1.

- PRESENTACION DE ESTUDIO DE CASO

1.1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA PACIENTE:

 Apellidos y Nombres: Rosado Napa Ingrid Lissette

 Cedula de identidad: 080457014-1
 Edad: 22 AÑOS
 Fecha de nacimiento:26 de Julio del 1995
 Lugar de nacimiento: Manabi
 Nacionalidad: Ecuatoriana
 Residencia actual: ATACAMES BARRIO “NUEVA ESPERANZA”
 Sexo o género: Femenino
 Estado civil: Unión Libre
 Etnia grupo cultural: Mestiza
 Ocupación: Ama de casa
 Religión: Católica
 Nivel de instrucción: SECUNDARIA
 Grupo sanguíneo:
 Numero de cama: 104
 Número de historia clínica: 29247
 Fecha de ingreso a la unidad operativa: 5 de DICEMBRE 2017

 Motivo de ingreso Paciente llega al HOSPITAL por el área de

EMERGENCIA presentando un cuadro clínico de más de un mes de
evolución caracterizado de nostalgia, eritema más, rubor la paciente
cruza puerperio fisiológico por lo que se le diagnostica mastitis de un mes
de evolución que no responde al tratamiento de antibiótico vía oral que tres
días antes se le receto por nuestra unidad hospitalaria
  Diagnóstico de Ingreso: Nostalgia, eritema más rubor

Signos vitales
 Tensión Arterial: 160/100 mmHg
 Frecuencia Cardíaca: 89 por minuto
 Frecuencia Respiratoria: 22 por minuto
 Temperatura: 36,5 °C
 SPO2: 98%

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

 Familiares: NO REFIERE
 Personales: PUERPERIO FIIOLOGICO TARDIO
 Alergias: NO REFIERE

DIAGNOSTICO MEDICO

 ABSCESO DE MAMA ISQUIERDA

ETIOLOGÍA

El absceso mamario, una colección localizada de pus dentro de la mama, es una

complicación grave de la mastitis. ... Existen cada vez más elementos para afirmar
que el vaciamiento ineficaz de la leche, como resultado de una mala técnica de
lactancia, es una causa subyacente importante de mastitis.
DATOS EXTRAS

Mastitis

 Definición :Inflamación de la glándula mamaria

 Sinónimos: Absceso subareolar

 Agente causal:

Estreptococo del grupo B

Staphylococcus aureus
Mycobacterium

 Clasificación:
Mastitis aguda
 Cuadro clínico:
Aparece 2 a 3 semanas después del parto. Se presenta una mama
dolorosa eritematosa acompañada de fiebre. Calor y enrojecimiento
en el área afectada 10% desarrolla abscesos.
 Tratamiento:
Antibióticos:
Penicilina y cefalosporinas.
Extracción completa de la leche.
 Prevención:
Paños de agua caliente y fría antes de la lactancia.
Vaciamiento de la leche.
Lavado correcto y frecuente de manos.
 SISTEMA DE DIAGNOSTICO

SEGÚN EL PACIENTE
 Historia clínica perinatal
 Examen físico (tensión arterial)
 Proteinuria
 EMO
 Se deben solicitar pruebas de laboratorio
para evaluar los siguientes

4. EXAMENES DE LABORATORIO

UROANALISIS
ELEMENTAL Y MICROSCOPICO DE ORINA

COLOR AMARILLO PALIDO

ASPECTO TURBIO
DENSIDAD 1.010
pH 7.0

 ANALISIS QUIMICO

LEUCOCITOS +
NITRITOS NEGATIVO
PROTEINURIA 4.5 gr
GLUCOSURIA NEGATIVO
CUERPOS CETONICOS NEGATIVO
UROBILINÓGENO NEGATIVO
BILIRRUBINA NEGATIVO
HEMOGLOBINURIA ++
SANGRE +++
INDICACIONES MÉDICAS
1. Ingresa a Emergencia a las 11h35
2. Valoración y paso a hospitalización
Plan de Tratamiento hospitalización
1) Control de Signos Vitales
2) Control de curva térmica
3) Curación diaria
4) Dieta general
5) C/ No al 9% 1000ml. pasar 20 gotasx1
6) Ceftriazona 1 gramo, IV cada 8 horas
7) Metronidazol 500g cada 8 horas
8) Ranitidina 500g IV cada 8 horas
9) Diclofenaco 75g cada 12 horas
10) Paracetamol 500g cada 6 horas
11) Suspender lactancia materna

5. VALORACION DEL PACIENTE

EXAMEN FÍSICO

AREA A ASPECTOS A VALORARSE TÉCNICAS

EVALUARSE
*Buenas condiciones higiénicas.
*Fascias normales. OBSERVACIÓN
PIEL *Hidratación favorable. INSPECCIÓN
*Textura suave. PALPACIÓN
*Sin cicatrices
*Posición, forma y tamaño normales. OBSERVACIÓN
CABEZA *No presencia depresiones ni PALPACIÓN
protuberancias.
*Movimientos y reflejos pupilares OBSERVACIÓN
OJOS normales.
*No presencia lesiones en el oído OBSERVACIÓN
OÍDOS externo. INSPECCIÓN
*Tamaño acorde a estructura ósea.
 *Tamaño normal.
NARIZ *Secreción normal. OBSERVACIÓN
*No presencia lesiones o INSPECCIÓN
malformaciones.
*Fosas nasales permeables.
*Buenas condiciones higiénicas.
BOCA *La forma y tamaño de los labios OBSERVACIÓN
normales. INSPECCIÓN
*Encías rosadas sin laceraciones.
*Piezas dentarias incompletas.
*No presenta lesiones. OBSERVACIÓN
CUELLO *Ganglios y glándula tiroides INSPECCIÓN
normales. PALPACIÓN
*Movimientos normales.
*Simetría
*Simetría normal.
MIEMBROS *Sensibilidad normal.
SUPERIORES *Tono muscular normal.
*Ausencia de lesiones y OBSERVACIÓN
malformaciones. INESPECCIÓN
*Condiciones regulares higiénicas y PALPACIÓN
de cuidado.
*Color normal.
*Grosor normal.
*Sin cicatrices al momento con vía
periférica permeable en ambos
brazos.
*Simetría normal. OBSERVACIÓN
*Lesión en seno izquierdo presencia INSPECCIÓN
TORÁX ANTERIOR de absceso con purulencia y dolor al PALPACIÓN
tacto AUSCULTACIÓN
*Movimientos respiratorios PERCUSIÓN
coordinados, normales.
*Ausencia de lesiones y masas. INSPECCIÓN
TÓRAX *Columna vertebral normal. PALPACIÓN
POSTERIOR *Con presencia de ruidos AUSCULTACIÓN
pulmonares.
*Suave depresible, OBSERVACIÓN
ABDOMEN INSPECCIÓN
PALPACIÓN
AUSCULTACIÓN
PERCUSIÓN
* Higiene: adecuada
GENITALES *Vellosidad regular, piel sin lesiones:
vellosidad regular, OBSERVACIÓN
 *Simetría normal. OBSERVACIÓN
MIEMBROS *Ausencia de lesiones y INSPECCIÓN
INFERIORES malformaciones. PALPACIÓN
*Buen equilibrio y marcha lenta.
NEUROLOGICO *Consciente, orientada en tiempo,
espacio y persona. INSPECCIÓN
*Lúcida, tranquila, colaboradora.

6. VALORACIÓN OBJETIVA Y PATRONES FUNCIONALES DE LOS

DIAGNÓSTICOS

Sistemas/ Patrón Funcional I- Respiratorio

Frecuencia Respiratoria: 20xI
Tos: Ausente
Sonidos Respiratorios: Normales
Secreciones: No presenta
Tórax: Respiración Normal
SPO2: 98%
Sistema/Patrón Funcional II-Cardiovascular
Frecuencia Cardiaca: 110xI
Edema: No Presenta
Llenado Capilar: 2 Segundos
Dolor: No presenta
Sonidos Cardiacos: Normales
Descripción de Parámetros: Paciente con parámetros normales mediante la observación,
palpación y ocultación.
Sistema/ Patrón Funcional III- Digestivo/Nutritivo
Tipo de Dieta Indicada: General acorde a su edad.
Alimentación: Balanceada
Deglución: Sin molestias
Dentadura: completa
Apetito: Normal
Descripción de Parámetros: Paciente con parámetros normales
Sistema/ Patrón Funcional IV-Genitor/Urinario
Descripción de Parámetros: La paciente un patrón normal
SISTEMA/Patrón Funcional V- Cognoscitivo/Perceptivo
Estado Emocional: Nostalgica
Nivel de Ansiedad: Ninguna
Vista: húmedas, visión adecuada, sin novedad simétricos e iris de color verde.
Oído: simétricos
Uso de Prótesis: Ninguna
Auditiva: Normal
Presente Lenguaje: Normal
Molestias/Dolor: Ninguna
Sensibilidad: normal
Descripción de Parámetros: paciente con parámetros normales en este patrón
Sistema/ Patrón Funcional VI-Motora
Capacidad de Auto cuidado: Independiente
Patrón Actividad: Leve
Hábitos de Descanso: 4 horas al día
Deambulación: Deambula sin ayuda
Marcha: Estable
Fuerza de Miembros Superiores: Normales
Fuerza de Miembros Inferiores: Normales
Descripción de Parámetros: Paciente con su función motora normal.
Sistema/Patrón Funcional VII- Integridad Cutánea/Linfática
Mucosa Oral-Conjuntiva: Normales
Características de la Piel: tez mestiza, lisa y sin ninguna novedad, buenas condiciones
higiénicas, sudoración leve, hidratada, suave, coloración normal, sin heridas, ni cicatrices,
ni manchas.
Anexos: Cabello negro, corto, alisado, uñas cortas y aspectos normales sin olor
preocupante.
Presencia de Catéteres drene u otros: No Presenta.
Descripción de Parámetros: Paciente sin ninguna alteración.
Sistema/ patrón Funcional VIII- Neurosensorial
Estado Mental: Cansada y preocupada
Responde a Órdenes: Si
Pupilas: Simétricas, sin novedad.
Fuerza de Presión: Normal
Valoración de pares craneales: Sin problemas
Reflejos: Normales
Descripción de Parámetros: Paciente no presenta alteraciones
Sistema/Patrón Funcional IX- Afrontamiento/Relaciones
Percepción de la Salud: la paciente recién se entera del absceso con purulencia
Mantenimiento de la salud: Controlada
Descripción de Parámetros: Paciente consiente y con reciente afrontamiento de su patologia
Sistema/ Patrón Funcional X - Sexualidad y Reproducción
Menarquia: Normal a los 13 años
Problemas de Genitales: Ninguno
Parejas sexuales: 10
Embarazos: solo 1.
Preocupación Sexual: Ninguno
Descripción de Parámetros: Paciente de 18 años de edad sin ninguna preocupación
relacionado al Patrón Funcional.

CUIDADOS DE ENFERMERIA:
 Reposo relativo o absoluto.
 Controlar dinámica uterina y pérdidas.
 Contención psicológica.
 Prevenir infecciones (RPM).
 Administración de la medicación:
  Útero inhibidores, orales o endovenosos
 Maduración pulmonar (hasta la semana 34).

DIAGNÓSTICO:
)

2. Feto único vivo.

3. Trastorno hipertensivo del embarazo (preclampsia a descartar).

4. Infección de vías urinarias.

EVOLUCIÓN:
Paciente quien durante su estancia hospitalaria refiere presentar dolor en
hipogastrio asociado a aumento del tono abdominal, refiere movimientos fetales
presentes y expulsión de secreción mucosa al ir al baño, por lo que se decide
realización de monitoreo fetal el cual reporta reactivo con escasa variabilidad fcf
basal de 150 lpm contracciones uterinas presentes por lo que se traslada a sala de
observación. Se realiza tacto vaginal donde se encuentra dilatación de 3cms, bto:
80%, membranas abombadas.

Se inicia cesárea; se extrae producto vivo sexo femenino podálico líquido

amniótico meconiado. Se hace entrega a pediatría; se extrae placenta
completa, se administra 10 u de oxitocina, dipirona 2.5 mgrs, se termina
procedimiento a las 5:30 am sin complicaciones y se traslada paciente a sala de
recuperación bajo anestesia raquídea.

Se revalora paciente con signos vitales: fc: 70 ta: 90-50/80-40 fr: 16 diuresis:
menor de 50 cc en hora y media, sangrado vaginal profuso, se inicia transfusión
de 2 unidades de glóbulos rojos y 2 unidades de plasma.

TRATAMIENTO EN HOSPITALIZACIÓN
- Alfametildopa 500 mgrs cada 8 h
- Meropenem 1 gr iv cada 8 h (27.12.10 12:30)

- Acetaminofen 500 mgrs iv cada 6 horas.

- Omeprazol 20 mgrs cada 24h

- Evolución satisfactoria sin sintomatología neuro hipertensiva, signos vitales: ta:

120/75 fc:84 fr: 16

CONCLUSIÓN DEL CASO. Hipertrofia miometrial con focos de hemorragia.

Hemorragia intersticial anexial.

7. PAE:
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CIUDADOS
II GINECOLOGIA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA NOC
DOMINIO 7 rol / relaciones RESULTADOS INDICADORES ESCALA PUNTUACION DIANA
CLASE 3 desempeño del rol establecimiento de la lactancia materna (1000) MANTENER AUMENTAR
CODIGO DEL DX.00107 DOMINIO.- Inadecuada 1
Salud Fisiológica Ligeramente Adecuada 2 x
LACTANCIA MATERNA
Moderadamente Adecuada 3
INEFICAZ
CLASE.- Nutrición Sustancialmente Adecuada 4 x
Completamente Adecuada 5
r/c signos de aporte inadecuado al
lactante
m/x Falta de continuación en la succión del pecho
RESULTADOS.- Inadecuada 1
100011 lactancia satisfecha Ligeramente Adecuada 2 x
100001 Alineación y unión
Moderadamente Adecuada 3
adecuada
Sustancialmente Adecuada 4 x
Completamente Adecuada 5

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC

INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES
AYUDAR EN LA LACTANCIA MATERNA (1054)
CAMPO: Cuidados que apoyan al funcionamiento físico
CLASE: Apoyo nutricional
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES
AYUDAR EN LA LACTANCIA MATERNA (1054)
CAMPO: Cuidados que apoyan al funcionamiento físico
CLASE: Apoyo nutricional
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA

Animar a la madre a que pida ayuda en los primeros intentos de

vigilar la capacidad del bebe para mamar
cuidados, para que
vigilar la capacidad del bebe para coger correctamente el pezón pueda conseguir dar el pecho de ocho a diez veces cada 24 horas
instruir acerca de cómo sacar la mora Facilitar la comodidad y privacidad durante los primeros intentos
proporcionar formulas complementarias en caso de ser necesario Animar a la madre a que no limite el tiempo de mamar del bebe
instruir sobre la alimentación Enseñar los cuidados de los pezones
14.- BIBLIOGRAFÍA:

 NANDA Internacional, Diagnósticos terapéuticos, Definiciones y Clasificación, 2012-2014

 Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC), quinta edición

 Clasificación de resultados de Enfermería (NOC), cuarta edición

 https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/16_1.pdf

 http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/preeclampsia.pdf

 http://med.unne.edu.ar/revista/revista165/5_165.pdf

 http://escuela.med.puc.cl/publ/cuadernos/2006/Preeclampsia.pdf

 http://www.facmed.unam.mx/deptos/familiar/atfm111/revfarmaco.html

 http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/l031.htm

 http://www.medicamentos.com.mx/DocHTM/31675.htm

 http://clientes.entorno-digital.com/clientes/bayer/salud/farm_urg/todos.ht