ECP

EXAMEN CLÍNICO PSICOPATOLÓGICO (ECP)

(Guía de redacción)
Prof. Alfredo Palomino Pareja
2019

1. DATOS GENERALES
- Nombres y apellidos (edad) :
- Lugar y fecha de nacimiento :
- Grado de instrucción :
- Estado civil (N° hijos) :
- Ocupación (cargo) :
- Centro laboral (lugar) :
- N° de hermanos :
- Religión (¿practicante?) :
- Vive con: :
- Dirección :
- Teléfono :

2. MOTIVO DE CONSULTA
Paciente acude a consultas debido a……………………. refiere: “…………………………………” (relato del
paciente en orden y parafraseado).

3. PROBLEMA ACTUAL
El paciente presenta un tiempo de enfermedad (con el problema) de ……, su forma de
inicio fue…. (insidiosos o abrupto /súbito), de curso…… (agudo o crónico, primer episodio,
recurrente, recidivante), ha evolucionado de manera……. (favorable, desfavorable,
reservada, estacionaria), sus primeros signos y síntomas han sido ……. (desarrollo
cronológico de los síntomas, frecuencia, duración e intensidad), el desencadenante del
episodio actual fue………. y los estresores que influyen en su situación actual son: …………, ...
……., …………., (especificar los problemas familiares, conyugales, laborales, económicos,
salud, académicos, otros), actitud ante la enfermedad.

El paciente ha padecido episodios previos…. (edad, síntomas, duración, desencadenante,

tratamientos, resultados, actitud ante la enfermedad)

4. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA
- Aspecto general: sexo, edad, contextura (delgada, gruesa, mediana, obeso, con sobre
peso), biotipo (normotipico, pícnico, leptosomico, atlético, displasico), peso, estatura
(alta, media, baja), tez (blanca, trigueña, morena), cabello (largo, corto, ondulado,
color, tinturado), ojos (tipo y olor).
 - Expresión facial: alerta, preocupado, ensimismado, alegre, vacuo, inexpresivo, arrugar
la frente, parpadeo constante, rechinar los dientes, morderse los labios, abrir mucho
los ojos, hacer muecas, bostezos, cerrar los ojos, evitación del contacto visual.
- Señas particulares: cicatrices, tatuajes, marcas, pecas o lunares, quemaduras,
fracturas, hematomas, heridas.
- Vestimenta: llamativo, a la moda, clásico, de acuerdo a la estación, colorido, oscuros,
normal.
- Aseo y arreglo personal: maquillaje, aliñado, uso de accesorios, orden y presentación.
- Postura, marcha y comportamiento: erguida, encorvada, rígida, suelta, tiesa, oscilante,
lento, retardo psicomotor, ausente de movimiento, agitado, estereotipias, torpe,
desgarbado, acelerado, hiperactivo, mutista, estupor, amaneramiento, actos
compuslivos.
- Actitud ante la entrevista y el examinador : asequible, amable, comunicativo, agresivo,
hostil, frívolo, suspicaz, rechazo, temeroso, oposicionista, altanero, insolente, franco,
evasivo, sarcástico, irritable, dependiente, petulante, colaborador, indiferente,
respetuoso, sumiso, desconfiado, negativista, manipulador, resistencia pasiva, crédulo,
conciliador, calidad de la información referida (confiable, poco confiable,
aparentemente engañosa).

5. EXAMEN CLINICO DE FUNCIONES PSICOLÓGICAS

Funciones cognitivo-lingüísticas: Conciencia (niveles, estado de vigilia, trastornos
propiamente dichos y del yo), Orientación (en tiempo, espacio, con la propia persona, con
las demás personas, situación, alteraciones), Atención (intensidad, dirección, trastornos),
Percepción (capacidad sensorial, precisión sensitiva, dirección sensorial, agnosias,
intensidad de estímulos, alteración normal de sensaciones, forma espacial,
pseudopercepciones, otras anomalías de la percepción), Memoria (tipos, variables, etapas,
alteraciones), Lenguaje (calidad, tono de voz, enunciación, cantidad, curso, trastornos del
lenguaje oral, trastornos del lenguaje escrito, trastornos del lenguaje mímico),
Pensamiento (tipo, asociación de ideas, curso, velocidad, elaboración, frecuencia de vacíos,
amplitud, contenido, anormalidades del contenido del pensamiento, anormalidades del
curso del pensamiento), Inteligencia (nivel o rango: superior al promedio, promedio,
inferior al promedio, fronterizo, retardo mental, deficiencia intelectual; anormalidades de
la inteligencia), Conciencia de enfermedad (es consciente de su enfermedad, como
interpreta su condición, identifica los factores que causaron su problema o enfermedad, es
consciente de del tratamiento que requiere, percibe mejoría, acepta sugerencias, de
tratamiento).

Funciones motivacionales-afectivas: Afectos (estado de ánimo, congruencia afectiva,

autoestima, control de impulsos, ansiedad, depresión, manía, apatía, anormalidades del
sentimiento), Volición (abulia, impulsos de motivación comprensible, manías, estupor,
iteración anormal, negativismo, las reacciones en eco, etc.), Sociabilidad: (retraído,
introvertido, extrovertido, sociable, comunicativo, empático, carismático, aislado,
manipulador, superficial y trastornos).
Funciones sensorio-motoras: temblores, convulsiones, tics, espasmos, catatonia
(catalepsia, negativismos), ecopraxia, ecomimia, perseverancias.
 Funciones biológicas: sed, apetito, libido, sueño, excreción.
Función familiar: funcional, disfuncional, nuclear, extendida, incompleta.

6. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA (CIE-10/OMS)

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____(Ciudad), ___(día) de____(mes) de _______(año)

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Nombre y Apellidos
Cargo
Documento