HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA ADULTOS

I. DATOS GENERALES:

 NOMBRES Y APELLIDOS: …...........................................................

 LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: …………………………….. EDAD: .......................
 LUGAR DE PROCEDENCIA: …...........................................................
 DIRECCION:
…………………………………………………………………………………………………………
 GRADO DE INSTRUCCIÓN:
………………………………………………………………………………………
 OCUPACIÓN:
……………………………………………………………………………………………………….
 DERIVADO POR:
……………………………………………………………………………………………………
 VIVE CON:
…………………………………………………………………………………………………………...
 NUMERO DE HERMANOS:
……………………………………………………………………………………….
 POSICIÓN ORDINAL ENTRE HERMANOS:
…………………………………………………………………….
 Ps. RESPONSABLE DE LA ENTREVISTA:
……………………………………………………………………..
 FECHA DE INICIO-1ª SESIÓN:
…………………………………………………………………………………...

II. OBSERVACION DE CONDUCTA

Aquí se escribe todo lo observado de acuerdo al Examen Mental: Porte, postura y compostura.

Porte; Descripción de la apariencia física del paciente. Presenta o no problemas sensoriales o

somáticas. Aliño y aseo personal. Expresión facial, gestos, lenguaje no verbal.

Postura o marcha: relacionada con la postura corporal, rigidez o hipotonía muscular,

hiperactividad, encorvado, lento, tics nerviosos.

Compostura: se observa si se halla orientado en tiempo, persona, espacio y circunstancia.

Además, disposición frente al contexto, Actitud frente al examinador, estado de conciencia,
Memoria, atención-concentración, percepción, comprensión general, pensamiento y nivel del
 HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA ADULTOS
pensamiento, curso del pensamiento. Lenguaje: fluidez, repertorio verbal, claridad, tono de voz.
Impresión intelectual. Estado afectivo (alegre, apático, triste, eufórico, ambivalente, distimico);
emocionalidad: estable, inestable, lábil, irritable, depresivo). Ansiedad (temores, intranquilidad,
agitación motora, palidez, sudoración). Depresión: decaimiento, sentimiento de soledad,
aislamiento, abandono, sentimiento de minusvalía. Funciones Vitales como: apetito, sueño.
Sociabilidad.

III. MOTIVO DE CONSULTA:

Aquí se señala literalmente lo que el paciente expresa en la consulta entre comillas, si es

derivado de alguna especialidad médica, de una fiscalía, juzgado, empresa, etc., se escribe
literalmente el motivo de la derivación.

IV. PROBLEMA ACTUAL:

Describa con sus propias palabras en qué consiste el problema principal, ¿Cómo le afecta el
problema? ¿En qué áreas de su vida?
Describa brevemente la historia y el desarrollo de su problema (desde que comenzó hasta el
presente)
¿Por qué creen que le ocurre? ¿Con qué frecuencia? ¿Con qué intensidad? ¿Con qué
duración?
¿En qué tipo de situaciones o circunstancias ocurre el problema?
El problema ¿se ha mantenido siempre igual o ha empeorado o mejorado?
¿Hay alguna situación con la que se puede asociar que el problema va mejor o peor?
¿A quién ha consultado previamente sobre el problema actual del niño?
¿Qué tratamiento ha llevado o lleva?
¿Cuál ha sido (o fue) el efecto de este tratamiento?
¿Qué hace cuando se presenta el problema?
¿Qué hace para resolverlo?
¿Qué piensa sobre su problema?
¿Cómo han reaccionado otras personas en las situaciones en que se ha presentado el
problema?
¿Cómo se siente actualmente con su comportamiento? (¿su problema?)
¿En qué cree que le podría ayudar seguir un tratamiento psicológico? ¿Qué problemas le
gustaría solucionar?
¿Hay algún miembro de su familia que haya tenido o tenga este problema o parecido? ¿Quién?
Subraye cualquiera de los siguientes síntomas que se apliquen al paciente actualmente: dolores
de cabeza, mareos, desmayos, palpitaciones, dolores de estómago, falta de apetito, comer en
 HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA ADULTOS
exceso, problemas en la evacuación, fatiga, pereza, vómitos, insomnio, pesadillas, consumo de
alcohol, consumo de cigarrillos, consumo de drogas, incapaz de pasar un rato agradable,
incapaz de mantener la atención, tensión, pánico, temblores, depresión, ideas de suicidio,
intentos de suicidio, llanto fácil, dificultad para relajarse, agitado, preocupaciones constantes,
problemas para concentrarse, temores absurdos, le disgusta salir a pasear, ataques de ira,
dificultad para mantener la atención sostenida en un trabajo, otros.
Subraye cualquiera de las siguientes características que se apliquen al paciente : a la
defensiva, celoso, desconfiado, irritable, suspicaz, no tiene amigos, solitario, poco interés en las
relaciones sociales, poco expresivo, se viste diferente, ansioso, «frío», aislado, tiene
alucinaciones, oye voces, pegado a la familia, agresivo, impulsivo, mentiroso, busca nuevas
sensaciones, sin miedo, se aburre fácilmente, no le da miedo nada, intranquilo, seguro de sí
mismo, más inteligente que los demás, menos inteligente que los demás, inteligencia promedio,
no se impresiona con casi nada, líder, busca ser el centro de atención, sociable, extravertido,
atractivo, tiene muchos amigos, expresivo, estado de ánimo inestable, pierde el control cuando
se enfada, ataques de ira, ideas de suicidio, relaciones conflictivas, temor al abandono, tristeza,
llanto, poco hablador, introvertido, tímido, temor a situaciones nuevas, temor al rechazo, a la
crítica, baja autoestima, sentimientos de soledad, sentimientos de inferioridad, gran capacidad
de fantasía, indeciso, necesidad de alguien en quien confiar, temor a estar solo, perfeccionista,
rígido, ordenado, difícil de convencer, tenso, incomprendido, intranquilo, confuso, inseguro, con
valía. Otros.

V. DATOS FAMILIARES

A) Padre:
Nombre. Edad. Si murió, causa de su muerte. Ocupación
¿Qué enfermedades padece o ha padecido? ¿Ha tenido problemas con el consumo de alcohol o
drogas? ¿Ha recibido tratamiento psicológico o psiquiátrico? ¿Qué clase de persona era (es),
especialmente durante su infancia? ¿Tenía interés por el niño? ¿es consentidor? ¿indiferente con
el niño? ¿sobreprotector? ¿castigador? ¿Cómo castiga? ¿Brinda confianza a si hijo? ¿Es
respetuoso? ¿es cariñoso? ¿apoya a su hijo en caso de problemas? ¿Tiene algún hijo
predilecto? ¿admite ello? ¿Cómo es actualmente la relación con su padre?
B) Madre:
¿Qué enfermedades padece o ha padecido? ¿Ha tenido problemas con el consumo de alcohol o
drogas? ¿Ha recibido tratamiento psicológico o psiquiátrico? ¿Qué clase de persona era (es),
especialmente durante su infancia? ¿Tenía interés por el niño? ¿es consentidora? ¿indiferente
con el niño? ¿sobreprotectora? ¿castigadora? ¿Cómo castiga? ¿Brinda confianza a su hijo? ¿Es
respetuosa? ¿es cariñosa? ¿apoya a su hijo en caso de problemas? ¿Tiene algún hijo
predilecto? ¿admite ello? ¿Cómo es actualmente la relación con su madre?
 HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA ADULTOS
C) Hermanos(as):
Responda lo siguiente sobre sus hermanos(as):

¿COMO ¿CÓMO ES
NOMBRE EDAD ESTADO OCUPACION ERA LA LA RELACIÓN
CIVIL RELACION EN EN EL
EL PASADO? PRESENTE?

Responda lo siguiente sobre otros parentescos:

D) Dinámica familiar:
¿Se quieren (querían) entre ellos? ¿Se llevan bien entre ellos? ¿Se pelean mucho? ¿Se pelean
delante de los hijos o en privado? Describa la atmósfera hogareña. Si tiene un
padrastro/madrastra, indique la edad en que madre/padre se volvió a casar.
E) Otras personas importantes:
¿Ha habido otros adultos que han influido mucho en su vida? ¿Cuáles son las personas más
importantes de la vida del niño? Describa cómo eran y de qué manera jugaron un papel
importante en la vida del niño.
E. Antecedentes Psiquiátricos Familiares:
 HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA ADULTOS
VI. HISTORIA PERSONAL

6.1 DESARROLLO INICIAL

Tomar todos los datos de embarazo: ¿fue planificado? ¿los padres estuvieron en tratamiento de
fertilidad asistida? ¿fue inesperado? De ser así: ¿cómo reaccionó el padre/ madre?

Parto; Fue normal, cesárea (por qué) ¿Cuánto fue el APGAR? ¿Hubo alguna otra complicación?
¿Cómo fue su color: normal, morado, amarillo? ¿Lloró apenas nació? ¿Si no lloró liego de cuánto
tiempo lo hizo?

Desarrollo psicomotor: edad en la que levanto la cabeza, se sentó, gateó, se paró, caminó

Lactancia: materna hasta que edad, mixta, fórmula desde que edad

Control de esfínteres; ¿a qué edad controlo los esfínteres vesical y anal?

. Desarrollo del lenguaje: ¿ a qué edad balbuceó, emitió sus primeras palabras sueltas, primeras
palabras bien articuladas, hablo frases cortas, habló fluido?

¿Tenía algún miedo desde edades más tempranas? ¿Cuántos años tenía aproximadamente?
¿Conserva todavía algún miedo? Tuvo o tiene: terrores nocturnos, torpeza motora, tics nerviosos,
problemas con la comida, reflujo esofágico, orinarse en la cama, sonambulismo, muy inquieto, lloraba
a menudo, chuparse el dedo, comerse las uñas, tartamudez, infancia feliz, infancia infeliz, accidentes
frecuentes, miedo a separarse de sus padres, temor a situaciones nuevas, miedo a animales, miedo a
otros niños(as), pocos amigos, intimidado por compañeros de la escuela, aislamiento, problemas
escolares, se asusta con facilidad, castigos fuertes, abusos sexuales, inhibición ante el sexo opuesto.
Describa las enfermedades que tuvo durante su infancia. ¿Ha tenido intervenciones quirúrgicas?
(cítelas, especificando su edad en la época en que tuvieron lugar) ¿Ha tenido accidentes?
(especifique su edad cuando ocurrieron y las consecuencias que tuvieron) ¿Tiene alguna enfermedad
actualmente? ¿Cuáles son sus juegos e intereses?

6.2 ÁREA DE OCIO

¿Cuáles son sus intereses y aficiones actualmente? ¿En qué ocupa la mayor parte del tiempo libre?
¿Disfruta el tiempo de ocio? ¿Con quién comparte su tiempo de ocio? ¿Qué suele hacer en sus días
libres? ¿Cómo le gusta divertirse?

6.3 ÁREA SOCIAL

¿Pasa mucho tiempo con los amigos? ¿Cómo selecciona a sus amistades? ¿Cuántos amigos tiene?
¿Cuántos buenos amigos? ¿Por qué los considera «buenos amigos»? ¿Le es fácil hacer nuevas
 HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA ADULTOS
amistades y conservarlas? ¿Tiene dificultades para conocer a gente nueva? Actualmente ¿le perturba
alguna persona? ¿Hay alguien que le está ayudando o pueda hacerlo?

6.4 DATOS ESCOLARES Y ACADÉMICOS

Edad en que comenzó la escuela. ¿A cuántas escuelas a asistido hasta la vez? ¿Le gusta la escuela?
(explique por qué) Habilidades y dificultades escolares. Cómo son las relaciones con sus compañeros:
¿Hizo amigos?
¿Cómo son las relaciones con los profesores, los tutores y directores?
¿existe alguna persona en la escuela a la que tiene miedo?

6.5 ÁREA RELIGIOSA Y ESPIRITUAL

¿A qué religión pertenece? ¿Está bautizado / primera comunión/ confirmación? ¿asiste a misa o culto
los fines de semana? ¿Reza u ora en casa?

6.6 DATOS LABORALES (si es que el menor trabaja)

Edad en que comenzó a trabajar:

¿Qué clase de trabajo realiza actualmente?

¿Le gusta su trabajo actual?
¿Qué es lo que más le gusta de su trabajo? ¿Por qué está trabajando?

6.7 SEXUALIDAD
¿Hubo instrucción sexual o discusiones sobre el tema en su hogar?)
¿Cuándo y cómo obtuvo sus primeros conocimientos sobre el sexo y la sexualidad? ¿su padre o madre le
da besos en la boca?
¿Se ha acariciado con alguien? ¿Se ha masturbado? ¿Experimentó Ud. sentimientos de angustia o
culpa a causa de ello? Si la respuesta es «sí», por favor explique
¿Ha tenido relaciones sexuales?
 HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA ADULTOS

6.8 PROBLEMAS Y OBSESIONES

¿Tiene ideas que no es capaz de quitarse de la cabeza?
¿Se le presentan ideas absurdas o desagradables?
¿Existen cosas que se ve obligado a hacer o de lo contrario se pone nervioso/a?
¿Es supersticioso/a? ¿Hay pensamientos que trata de evitar a toda costa?

6.9 OTRAS CUESTIONES

¿En qué lugares se encuentra más a gusto?
¿Cuáles son sus preocupaciones más importantes?
¿Qué desearía que cambiara en su vida?
¿Cuál es la persona más importante de su vida?
¿Le gusta donde está viviendo?
¿Hay algo con lo que no está satisfecho?
¿Hay algún miembro de su familia que sufra alcoholismo, epilepsia o cualquier otra enfermedad que
pueda considerarse una «enfermedad mental»?
¿Ha perdido alguna vez el control de sí mismo? (en forma de llanto, agresión, pánico, etc.):
Por favor, describa otras experiencias que le hayan perturbado o atemorizado y que no haya
mencionado previamente.
¿Cuáles son las situaciones que le calman y le dan tranquilidad?

6.10 DESCRIPCIÓN DE SÍ MISMO

En sus propias palabras realice una descripción de sí mismo

6.11 DESCRIPCIÓN DEL COMPORTAMIENTO DEL PACIENTE DURANTE LA ENTREVISTA

 HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA ADULTOS

VII. APRECIACIÓN GENERAL PRELIMINAR:

Respecto a los referentes:.................................................................................................

Respecto al paciente:........................................................................................................
Observaciones:..................................................................................................................
...........................................................................................................................................