Taller de Informe Psicológico

CLASE 1

Herramientas para la atención de los pacientes.

Psicología bajo libre ejercicio.
Cuando se trabaja para instituciones se tiene un formato predeterminado y se sabe qué tipo de
personas se van a atender.

LA ENTREVISTA es la que da toda la información para hacer el informe psicológico.

Código de ética profesional psicológico (ley del ejercicio).

ARTICULO 20: está prohibido al psicólogo dar informes tendenciosos, otorgar certificaciones y
prescripciones de complacencia, y en todo caso, expedir certificaciones e informes sin estudio
previo basado en la observación directa y personal.

ARTICULO 53: es deber de todo psicólogo avalar sus informes psicológicos con su firma y número
de Federación. Sin el código de federación el informe no tendrá valor.

ARTICULO 92: las pruebas psicológicas son un instrumento auxiliar de trabajo para aspectos
específicos y por si solos no constituyen elemento suficiente de diagnóstico. Para darle valor al
informe hay que aplicar baterías de Test.

ARTICULO 107: el psicólogo no debe diagnosticar, prescribir, tratar o aconsejar a un consultante

en relación con trastornos que estén fuera del ámbito reconocido de la práctica psicológica.

ARTICULO 127: toda intervención terapéutica será realizada en un contexto asistencial.

INFORME PSICOLÓGICO

Son un facilitador de información que permite hablar sobre el consultante con otros profesionales
en caso de ser necesario. Comunicar de forma escrita a través de hechos históricos evaluados en el
momento de la evaluación psicológica con el fin de transmitir un mensaje a un destino de los
resultados, las conclusiones y los pronósticos de la evaluación que se hace al paciente.

DOCUMENTO DE VALOR LEGAL.

El contenido que posea el informe debe ser de certeza y se debe tener evidencia de la evaluación
que se le realizó al consultante. Todo el contenido que se coloque en un informe psicológico va a
repercutir de manera permanente en la vida de esa persona.

PROPÓSITO

Presentar los resultados y conclusiones de la evaluación psicológica realizada por el profesional,

con el fin de hacer un pronóstico y curso del tratamiento del paciente, teniendo todos los datos
recogidos y examinados de forma correcta, a través de las diferentes pruebas aplicadas y
analizadas de acuerdo con la intención en la que estas pruebas fueron presentadas, diseñadas y
evaluadas.
ESTRUCTURA

I. Datos personales
II. Motivo de consulta
III. Anamnesis (antecedentes, personales y familiares)
IV. Dinámica familiar (genograma)
V. Examen mental
VI. Pruebas psicológicas aplicadas
VII. Impresión diagnóstica
VIII. Conclusiones y recomendaciones

DATOS PERSONALES

Nombre y apellido

Cédula

Género

Edad y Fecha de nacimiento (colocar el año y los meses, existe una diferencia en cuanto al
desarrollo evolutivo de los niños, no es lo mismo un niño de 12 años y 1 mes que un niño de 12
años y 9 meses).

Dirección

Teléfono

Fecha de la o las evaluaciones

Datos del psicólogo evaluador (nombre, cédula y número de federación y número de registro de
colegio de psicólogo del estado donde se encuentra ejerciendo).

MOTIVO DE CONSULTA o SITUACIÓN ACTUAL

Se coloca de forma textual y en comillas la exposición verbal del paciente. (Verbatum).

¿Qué lleva el paciente a la consulta, qué lo motiva?

Diferencia entre la queja (motivo de consulta) y la demanda real del paciente (el conflicto).

ANAMNESIS O ANTECEDENTES PERSONALES (historia de vida)

Datos personales de la historia del paciente, datos longitudinales (de toda la vida hasta que llega a
consulta)

NIÑOS – Preguntar por los antecedentes antes de que el paciente fuera concebido, antecedentes
previos al embarazo. Hace diferencia en el comportamiento y el desarrollo del niño. EMBARAZO Y
PRIMEROS MESES (hacer énfasis). Marca a nivel conductual y a nivel de su desarrollo.

Preguntar si en la familia hay antecedentes de suicidio, si ha habido muertes naturales, de qué

tipo, abortos, enfermedades médicas, psiquiátricas y somáticas del paciente y familiares.
Si el paciente ha estado anteriormente en evaluaciones psicológicas y psiquiátricos y si el paciente
esta tomando algún medicamento para alguna patología o algún tratamiento psiquiátrico. A qué
hora se lo toma, los componentes, cuántos miligramos. Explicación de la conducta del paciente (se
debe conocer los efectos, efectos secundarios, cómo actúa).

Preguntar a los adolescentes por la pubertad, a qué edad tuvieron su primera menstruación,
pacientes cercanos a la menopausia. Sexualidad, orientación sexual, masturbación, impotencia o
frigidez.

Situaciones de peligro, deportes extremos, conductas que puedan alterar contra su integridad.

Episodios patológico previos, ataques de ansiedad, ataques de pánico, depresiones, fobias

Acontecimientos psicotraumatizantes y que puedan haber hecho un cambio en sus vidas

(violaciones, abusos, maltratos, privación de libertad, secuestros, robos).

Situaciones de estrés prolongado, qué hizo el paciente para manejarlo.

Detalles que son necesarios para explicar las conductas del paciente.

NIÑOS Y ADOLESCENTES
PERSONAS EN CONDICIONES ESPECIALES

Preguntar por el embarazo, por el parto, enfermedades en los primeros 10 meses de vida,
desarrollo del niño (proximodistal y cefalocaudal), a qué edad caminó, habló, empezó a controlar
esfínteres. Cómo fue el apego, escolarización y cómo se adaptó a ella, estilos de crianza (papás
democráticos, autoritarios) castigos, sucesos importantes, mudanzas, viajes, nacimiento de un
hermano, perdidas, duelos.

DINÁMICA FAMILIAR
GENOGRAMA

Es un registro gráfico sobre los miembros de la familia con la que convive y se relaciona el paciente
por lo menos de tres generaciones para acá. Explorar la dinámica familiar de los padres y de los
abuelos.

¿Dónde está el secreto? Para obtener toda la información sin que el paciente se sienta interrogado
o atacado.

El secreto está en saber qué estamos buscando y saber en qué momento o parte del discurso del
paciente nos vamos a detener a hacer énfasis y preguntar y a explorar todo lo que haga falta, para
NO tener que echar para atrás. Siempre encontrar el momento OPORTUNO.

EL RAPPORT

Fenómeno entre dos o más personas que se sienten en sintonía psicológica y emocional, donde
hay una simpatía y que se sienten bien entre sí porque sienten que hay una relación de persona a
persona. Para tener un buen rapport debemos tener la atención mutua, la positividad mutua y la
coordinación en cuanto al discurso y el paciente nos está dando.

EXAMEN MENTAL

Es una técnica que nos permite tener un diagnóstico más preciso sobre los síntomas psiquiátricos
del paciente, se realiza después de haber obtenido suficiente información sobre el motivo de
consulta y la evaluación de los síntomas y signos que presenta el paciente. NUNCA se comienza
con un examen mental.

Se evalúa la APARIENCIA Y ACTITUD del paciente, la cual se observa (qué aspecto tiene, cómo este
vestido, arreglado, lesiones, marcas o tatuajes visibles, si está molesto, indiferente, tranquilo,
agresivo).

ESTADO DE CONCIENCIA se ve en el contacto que hace el paciente con el entrevistador y con el

espacio, si el paciente se muestra concentrado, somnoliento, disgregado, hipervigil, responde muy
rápido. SE OBSERVA no se pregunta.

LENGUAJE observar si comprende, oye, sigue ordenes, si entiende. Que nos nombre un objeto y el
color que éste tiene, de qué color son las paredes, los muebles, color de la ropa (para saber si el
paciente está comprendiendo).

La ORIENTACIÓN de ser necesario, preguntar al paciente en qué mes estamos, qué día es hoy, en
qué año estamos, quién es nuestro presidente, en qué ciudad vive, qué municipio es éste.

La MEMORIA (hacer gran énfasis), memoria retrograda y anterógrada.

La ATENCIÓN si esta concentrado, distraído, si tiene dificultades para concentrarse, si parece que
hay alguna alteración en el área se le puede pedir que diga los días y los meses del año en sentido
inverso (domingo, sábado, viernes, jueves, miércoles, martes y lunes).

El PENSAMIENTO esta totalmente casado con el habla, lo que el paciente diga es lo que está
pensando, observar el habla del paciente.

CONTENIDO DEL PENSAMIENTO es muy importante que se observe qué tipo de pensamientos
tiene el paciente (pacientes obsesivos, delirantes, irreales), NO CUESTIONAR lo que el paciente
está diciendo y pensando.

SENSOPERCEPCIÓN y PERCEPCIÓN si hay alguna deformación de la realidad, si el paciente

confunde un objeto con otro, si hay alucinaciones de tipo auditivas, visuales, cinestésicas, olfativas
(cómo el paciente percibe y vive su mundo y su realidad).

AFECTIVIDAD estado de ánimo y el humor del paciente, cómo se siente el paciente (si tiene miedo,
si se siente triste, si no logra conectarse con nosotros cuando está contando algo). Pacientes
deprimidos (muestran un llanto que no puede controlar). Pacientes ansiosos (no para de hablar ni
de moverse).

PSICOMOTRICIDAD importante en niños, si se ve que el paciente tiene dificultades para moverse,

sentarse. Motricidad fina y gruesa, juegos, pelotas, colores. Ver si hay un estereotipo, alguna
mueca, temblor o tic nervioso (da información de cómo está funcionando el cerebro y el estado
afectivo del paciente).

CONCIENCIA DE ENFERMEDAD si existe un diagnóstico de enfermedad sea somática o psíquica, es

muy importante hacer énfasis en ésta, en qué fase está, si conoce y acepta su enfermedad, si está
en un proceso de negación o aceptación, si está cumpliendo el tratamiento, si cree que se va a
curar. Cómo está llevando el paciente su enfermedad. Enfermedades crónicas que no tienen cura.

PRUEBAS PSICOLÓGICAS a usar para el informe psicológico.

Colocar cuáles pruebas aplicaron, la interpretación, los resultados que obtuvieron de esas pruebas
psicológicas. Tener mucho cuidado en como se integran y se redactan, se presentan los resultados
obtenidos de las pruebas, NO presentar resultados repetitivos, integrar toda la información en un
solo párrafo, en síntesis, 4 o 5 líneas. SELECCIONAR LO IMPORTANTE sintetizar la información.

DIAGNÓSTICO DIMENSIONAL – DSM-5

El diagnóstico marca un antes y un después en la vida del paciente, se van a tomar decisiones
importantes y trascendentales de acuerdo a lo que se coloque en el informe psicológico. El
diagnóstico NO es obligatorio si el paciente no lo necesita. NO colocarle títulos a cosas que se
pueden manejar en terapia, si los demás no necesitan saberlo no hay razón para colocarlo. Saber
cuál es el fin y el propósito del informe psicológico. NO irse al extremo ni especificar tanto si es un
informe para salir de viaje, si el paciente se encuentra tranquilo.

Los diagnósticos son construcciones que nos permiten caracterizar ciertas problemáticas
humanas, los mismos se realizan mediante la observación y recolección y análisis de datos.

 Se describen signos y síntomas observados en el paciente.

 Se realiza el diagnóstico clínico con su respectiva codificación según el DSM o CIE10
 Se coloca el diagnóstico médico, mecanismos de defensa y otras conductas observadas.
 Pronóstico

EJEMPLO

Paciente XXXX con marcado deterioro en las relaciones interpersonales, sentimientos de

indefensión, desánimo, miedos recurrentes y tristeza constante, conflictos familiares.
Trastorno depresivo moderado F32.1 y Trastorno de ansiedad generalizada F41.1 con enfermedad
médica a nivel de columna vertebral (Hernia Cervical).
Problemas psicosociales y ambientales a nivel laboral y familiar con traumas del pasado.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES a colocar en el informe psicológico

 Inherentes al diagnóstico
 Inherentes al tratamiento
 Los pronósticos del paciente
  Referencias (si el paciente necesita ser visto por otros especialistas) (neurólogo,
psiquiatría, médico). Algo más que explique su consulta para realizar el diagnóstico.
 Si el paciente necesita evaluaciones futuras, el tratamiento psicológico que le estamos
dando e incluso la frecuencia en el que el paciente debe ir a terapia.

MEMORIA RETROGRADA: es un síndrome neuropsicológico en el que la persona es incapaz de

recuperar recuerdos previos a la enfermedad. (Lo que pasa antes de la situación/enfermedad).

MEMORIA ANTEROGRADA: esto es, cuando la persona es incapaz de formar nuevos recuerdos. (Lo
que pasa después de la situación/enfermedad).