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I. CONCIENCIA
¿Quién es usted? ____________________________________________________
¿Quién quiere ser? ___________________________________________________
¿Qué posee? ________________________________________________________
¿Dónde quiere vivir?
__________________________________________________
¿Cuántos años quiere vivir? ____________________________________________
¿Cuáles son sus cualidades? ____________________________________________
¿Cuáles son sus defectos?
______________________________________________
¿De quién depende?
__________________________________________________
¿Conoce el silencio mental? ____________________________________________
¿Tiene fe en usted?
___________________________________________________
¿Es fuerte? _________________________________________________________
¿Es débil? __________________________________________________________
¿De dónde viene? ____________________________________________________
¿Por qué está aquí?
___________________________________________________
II. ORIENTACIÓN
1. EN EL TIEMPO
¿Qué fecha es hoy? _______________________________________________
¿Qué día de la semana es hoy?
_______________________________________
¿En qué mes estamos?
_____________________________________________
¿En qué año estamos? _____________________________________________
¿En qué año nació usted? __________________________________________
¿Qué hora es aproximadamente? ____________________________________
2. EN EL LUGAR/ESPACIO
¿Dónde estamos? ¿Qué lugar es este? ________________________________
¿En qué ciudad estamos? __________________________________________
¿En qué país estamos?
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3. CON LA PROPIA PERSONA
¿Cuál es su nombre?
_______________________________________________
¿Cuántos años tiene?
______________________________________________
¿Es Ud. casado? __________________________________________________
¿A qué se dedica?
_________________________________________________
4. CON LAS DEMÁS PERSONAS
¿Quién soy yo? ___________________________________________________
¿Desde cuándo me conoces?
________________________________________
¿Quién lo(la) traído acá? ___________________________________________
¿Quién es el/ella?
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5. SITUACIÓN
¿Por qué vino a la consulta? ________________________________________
¿Qué espera usted del médico del hospital? ___________________________
¿Qué podemos hacer por usted? ____________________________________
¿Está usted enfermo? _____________________________________________
¿Cómo era su hogar por la época que empezó su enfermedad?
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III. ATENCIÓN
Mencione los 07 días de la semana en orden inverso
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Mencione los meses del año en orden inverso
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Reste en forma seriada el número 07 empezando por el 100
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IV. PERCEPCIÓN
1. ALUCINACIONES AUDITIVAS SÍ ( ) NO ( )
¿Escucha voces que lo amenazan? SÍ ( ) NO ( )
¿Escucha voces que lo acusan? SÍ ( ) NO ( ) A VECES ( )
¿Escucha voces que lo insultan? SÍ ( ) NO ( ) A VECES ( )
¿Escucha voces con contenido obsceno? SÍ ( ) NO ( ) A VECES ( )
¿Escucha voces que le dan miedo? SÍ ( ) NO ( ) A VECES ( )
2. ALUCINACIONES VISUALES SÍ ( ) NO ( )
¿Ha visto Ud. cosas extrañas? SÍ ( ) NO ( )
¿Ha visto Ud. cosas en la pared? SÍ ( ) NO ( )
¿Ha visto monstruos en la pared? SÍ ( ) NO ( )
3. ALUCINACIONES TÁCTILES SÍ ( ) NO ( )
¿Siente Ud. dolor en el cuerpo? SÍ ( )NO ( )
¿Este dolor está ubicado en alguna parte de su cuerpo?
___________________
¿Siente hormigueo en su cuerpo? SÍ ( ) NO ( )
¿Siente Ud. como si alguien lo hubiera tocado? SÍ ( ) NO ( )
¿Siente Ud. como si hubiese tocado algo? SÍ ( ) NO ( )
5. ALUCINACIONES OLFATIVAS SÍ ( ) NO ( )
¿Siente olores desagradables, olor de gas, olor de quemado, de cuerpos en
descomposición, etc.? SÍ ( ) NO ( )
6. ALUCINACIONES GUSTATIVAS SÍ ( ) NO ( )
¿Percibe sabores desagradables como amargos, cosas podridas, etc.?
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V. MEMORIA
Se le pide: Repita Ud. en igual orden los números siguientes: 4-1;7-9, anotar con un aspa
si ha acertado ( ) si lo hace bien se le pide que repita otra serie: 3-7-4; 9-5-2 ( ), 3-7-4-
9-2 ( ), se puede probar dos veces con la misma cifra si en el segundo intento fracasa
(habiendo escuchado atentamente, hay déficit en la memoria de fijación), puede
completarse la prueba ordenando posteriormente al sujeto que repita exactamente en
orden inverso los siguientes números: 9-5; 8-3 ( ), 5-6-7; 8-5-7 ( ); 9-5-8-3 ( ).
VI. LENGUAJE
Tener en cuenta con qué rapidez responde a las preguntas, si comprende el sentido de
una pregunta, si se expresa con fluidez o en formas lacónicas.
¿Me podría decir una oración? Ahora hágalo de distintas maneras (presente-
pasado-futuro).
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VII. PENSAMIENTO
1. TENDENCIA HIPOCANDRÍACA
¿Piensa Ud. que siempre está enfermo?
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¿Cree que no podrá curarse?
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¿Le preocupa mucho su salud?
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2. TENDENCIA FÓBICA
¿Tiene Ud. miedo a algo?
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¿A qué teme Ud.?
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3. TENDENCIA NEURSTÉNICA
¿Se siente Ud. frecuentemente fatigado?
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¿Se molesta con facilidad?
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¿Le duele la cabeza con frecuencia?
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4. IDEACIÓN PARANOIDE
¿Cómo lo trata la gente?
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¿Cómo se lleva con los demás compañeros? ____________________________
¿Cómo se lleva con los vecinos? ______________________________________
¿Alguna vez le han hecho daño o brujería?
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¿Le molestan los vecinos?
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¿Alguien tiene interés en perjudicarlo?
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¿Tiene Ud. algún enemigo?
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¿Ha leído algo en los diarios algo que pueda referirse a su persona?
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¿La gente le critica o le encuentra faltas?
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¿Ha observado que se burlan de alguien?
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¿Cuándo va por la calle cree que se fijan en Ud.?
_________________________
¿Ronda su casa gente extraña?
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¿Desde cuándo cree que la gente se refiere a Ud. en lo que hace o piensa?
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¿Hacen gestos o señales en la calle cuando Ud. pasa?
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¿La gente puede leer su pensamiento?
_________________________________
¿Puede leer o adivinar el pensamiento de otro?
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¿Tiene motivos para sospechar de la infidelidad de la esposa?
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¿Si está seguro de lo que refiere, cómo se defenderá de sus enemigos?
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5. IDEACIÓN MEGALOMÁNICA
¿Qué proyecto tiene Ud. ahora? _____________________________________
¿Se siente con fuerzas para grandes empresas? _________________________
¿Ha aumentado su capacidad de trabajo últimamente?
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¿Tiene Ud. grandes riquezas? _______________________________________
¿Su familia procede de alta alcurnia? _________________________________
¿Le ha hablado Dios alguna vez? _____________________________________
6. IDEAS DEPRESIVAS
¿Tiene preocupaciones últimamente?
¿Tiene Ud. algo que reprocharse?
¿Le culpan de algún delito o falta que haya cometido?
¿Tiene miedo de ir a la cárcel?
¿Teme arruinarse?
¿Tiene pensamientos tristes que lo agobian?
¿Le preocupa su salud?
¿Cree que ya no podrá trabajar y sufrirá miseria su familia?
¿Sospecha Ud. que haya perjudicado a alguien?
8. IDEAS ERÓTICAS
¿Posee Ud. atractivos sexuales fuera de lo común? SÍ ( ) NO ( )
¿Le hacen proposiciones constantes para tener relaciones sexuales?
SÍ ( ) NO ( ) A VECES ( )
9. IDEAS MÍSTICAS
¿Se comunica Ud. telepáticamente con Dios?
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¿Es Ud. intermediario con Dios? _____________________________________
¿Es la reencarnación de Cristo? ______________________________________
10.AFECTIVIDAD E IMPUSIVIDAD
¿Qué necesita Ud. para ser feliz? _____________________________________
¿Es Ud. feliz en su matrimonio?
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¿Está triste o alegre frecuentemente? _________________________________
¿Se siente ahora enfermo? __________________________________________
¿Siente remordimiento que lo hacen sufrir?
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¿Ha intentado acabar con todo?
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¿Ha tenido celos de su mujer o esposa?
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¿A qué edad quería Ud. fugarse de su casa?
_____________________________
¿Ha cambiado de carácter?
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¿Es Ud. fosfórico? _________________________________________________
¿Cuántos años aguantó a personas en su casa que le enojaban?
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¿Cuáles han sido sus mayores emociones que Ud. ha experimentado en los
últimos tiempos?
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¿Ha sido muy enamorado? __________________________________________
¿Se enrojece fácilmente? ___________________________________________
¿Le sudan las manos? ______________________________________________
¿Sufre de “derrames” en las noches por sueños eróticos? _________________
VIII. INTELIGENCIA
¿Quién descubrió América? __________________________ ¿Quién fue el anterior
Presidente del Perú? ______________________________ ¿Cuál es la población actual de
Chimbote? _______________________ ¿De dónde se saca el caucho?
______________________ ¿Qué celebra la Iglesia en Semana Santa?
______________________ ¿Cuáles son las 5 ciudades principales del Perú?
_________________________________________________ Dígame las partes de un árbol
____________________________________o las del cuerpo humano
___________________________________ Nombre las variedades de peces que Ud.
conoce __________________________________________ Dígame la composición del
bronce _______________________ ¿Con qué se fabrica el papel?
____________________ ¿Quién fue Jesucristo? _______________________________
¿Por qué se pagan los impuestos? __________________________ ¿Quién fue Mahoma?
___________________ Nombre una planta venenosa _____________________ ¿Por qué
la Luna parece más grande que las estrellas? _______________________ ¿A qué metal
atrae el imán? _______________________ ¿Qué significa vespertina?
_____________________ Acromático ______________ Ignominia _________________
Pócima _________________
2. IRRITABILIDAD
¿Con qué facilidad se ha molestado, irritado con otras personas últimamente?
SÍ ( ) NO ( ) A VECES ( )
¿Encuentra Ud., que se fastidia o encoleriza cuando andan mal pequeñas
cosas? SÍ ( ) NO ( ) A VECES ( )
¿Qué le da cólera en los últimos tiempos?
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¿Por qué? _______________________________________________________
¿Todos lo tratan bien? SÍ ( ) NO ( ) A VECES ( )
3. DEPRESIÓN
¿Le cuesta trabajo levantarse y comenzar sus labores con entusiasmo?
SÍ ( ) NO ( ) A VECES ( )
¿Ha notado que ha perdido el gusto? SÍ ( ) NO ( ) A VECES ( )
¿Ha notado que ha perdido las cosas? SÍ ( ) NO ( ) A VECES ( )
¿Ha encontrado en los últimos tiempos que le cuesta trabajo decidirse?
SÍ ( ) NO ( ) A VECES ( )
¿Cómo están sus energías últimamente?
Igual ( ) Disminuida ( ) Aumentada ( )
¿Llora? SÍ ( ) NO ( ) A VECES ( )
¿Sin esperanzas? SÍ ( ) NO ( ) A VECES ( )
¿Le aparece ahora o tiene momentos en que considera que no vale la pena
vivir? SÍ ( ) NO ( ) A VECES ( )
¿Ha intentado hacerse daño o quitarse la vida?
¿En qué momento del día se siente Ud. peor?
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4. LABILIDAD EMOCIONAL
¿Cómo se siente? BIEN ( ) MAL ( ) REGULAR ( )
¿Ha experimentado algún cambio en su estado de ánimo? SÍ ( ) NO
( )
¿Se siente como siempre? SÍ ( ) NO ( )
¿Triste? SÍ ( ) NO ( ) A VECES ( )
¿Preocupado? SÍ ( ) NO ( ) A VECES ( )
¿A veces le da ganas de llorar sin motivo alguno? SÍ ( ) NO ( ) A VECES (
)
¿Cambia rápidamente en su estado de ánimo? SÍ ( ) NO ( ) A VECES ( )
6. EUFORIA
¿Se siente feliz?
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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
¿Cómo están sus energías últimamente?
_______________________________________________________________
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XII. SOCIABILIDAD
¿En general te encuentras cómodo rodeado de gente?
_______________________
¿Te molesta perder en el juego?
_________________________________________
¿Alguna vez hablas mal de terceras personas cuando estas no están presentes?
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¿Piensas que los demás te critican? ______________________________________
¿Generalmente te sientes feliz?
_________________________________________
¿Si alguien te pide que hagas algo que no deseas, lo haces igualmente para
complacerle o evitar una discusión? _____________________________________
¿Ante un hecho importante (examen, entrevista de trabajo, etc.) se pone muy
nervioso y te duele el estómago?
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¿Te gusta que los demás estén atentos a lo que dices o haces?
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¿Alguna preocupación te ha producido insomnio en las noches?
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¿Cambiarías algo de tu aspecto físico?
____________________________________
¿Sueles estar callado cuando te encuentras con personas poco conocidas?
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¿Crees que las personas que te rodean suelen aprovecharse de tu buena fe?
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¿Eres una persona activa y emprendedora?
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¿Te pones nervioso en lugares cerrados (ascensores, túneles, etc.)?
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¿Te crees una persona con éxito en la vida? _______________________________
¿Prefieres quedarte solo en casa que ir a una fiesta? ________________________
¿Te preocupa mucho lo que los demás puedan pensar de ti?
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¿Te gusta hacer amigos? ______________________________________________
¿Te disgusta estar solo? _______________________________________________
¿Alguna vez has evitado saludar a alguien? ________________________________
¿Cuándo estas deprimido, te gusta la compañía de alguien para que te anime?
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¿Te gustan los trabajos en los que tengas que tratar con mucha gente?
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XIII. SENSORIO-MOTORAS
Caminar en línea recta
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Mantenga los brazos y manos rectas
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Lleve un objeto hacia un punto específico y regréselo al puno anterior
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XV. FAMILIA
¿Cómo es la relación con su familia?
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¿Qué piensa de su familia?
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¿Con que frecuencia comparte sus preocupaciones en familia?
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¿Con que frecuencia se reúnen para celebrar algún acontecimiento familiar?
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¿Las decisiones que afectan a la familia se toman en conjunto?
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Ante una adversidad o un problema familiar ¿Cómo reaccionan?
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¿Cada miembro de la familia cumple sus propias responsabilidades?
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¿Cuáles son los temas que acostumbran platicar en familia?
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