UNIVERSIDAD CATLICA DE LA SANTSIMA CONCEPCIN

FACULTAD DE MEDICINA

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA Y EXAMEN MENTAL

Dra. Ana V. Mangili G.
La historia clnica y el examen mdico o mental constituyen los pilares
fundamentales para establecer un diagnstico correcto, ya sea mdico o psiquitrico y
formular un plan de tratamiento especfico y eficiente. Para poder realizar una buena
historia clnica se requiere establecer una adecuada relacin mdico-paciente, basada
en la confianza y el respeto mutuo.
La historia psiquitrica es el registro de la vida del paciente, narrada por l
mismo, que permite al mdico entender quin es el paciente.
Estado Mental
La historia del paciente permanece estable, pero el estado mental puede
cambiar cada dia o cada hora. El examen del estado mental es una descripcin del
aspecto, el habla, las acciones y los pensamientos del paciente durante la entrevista.
Se trata de un esquema sistemtico para registrar los datos sobre el pensamiento, el
sentimiento y la conducta. En el examen mental se consignan nicamente los
fenmenos observados en el momento de la entrevista. Los dems datos se
registran en la historia.
Historia Psiquitrica

1. Identificacin: Nombre completo, edad, estado civil, ocupacin, lengua si difiere

de la verncula, raza, nacionalidad, direccin, procedencia, escolaridad, fecha de
nacimiento, cdula de identidad, nmero de hijos, previsin, religin.

2. Anamnesis prxima:
a) Fuente de informacin, ya sea el paciente, un familiar, vecino, amigo,
b)
c)

d)
e)

carabinero, etc. Consignar el nombre del informante y el tipo de relacin con el

paciente.
Motivo de consulta o molestia principal, en las propias palabras del enfermo
Enfermedad actual: Antecedentes y desarrollo de los sntomas, forma de inicio,
(agudo, insidioso), factores asociados con el inicio de la sintomatologa
(acontecimientos vitales, enfermedades mdicas, consumo de sustancias),
evolucin de los sntomas en el tiempo, grado de limitacin impuesto por la
enfermedad en las actividades laborales, sociales y familiares del paciente,
cambios de carcter, nimo, intereses, actitudes, cuidado personal, hbitos,
actividad, atencin, concentracin, memoria, lenguaje.
Grado de ansiedad: generalizada e inespecfica (flotante) o relacionada a
situaciones, actividades u objetos concretos.
Uso de medicamentos o drogas: Alcohol u otras sustancias para aliviar el
sufrimiento.

3. Anamnesis remota:
a) Antecedentes personales, psiquitricos y mdicos:
Psiquitricos

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Lista cronolgica de todos los episodios y sntomas anteriores (incluidas las

hospitalizaciones), empezando por los ms antiguos y terminando por los ms
recientes
Descripcin de los sntomas
Medicacin: medicamentos, dosis, respuestas, efectos secundarios y
cumplimiento
Tratamiento: modalidades, frecuencia y efectos beneficiosos.
Mdicos
Enfermedades mdicas actuales en tratamiento
Enfermedades mdicas anteriores y tratamientos
Hospitalizaciones por trastornos mdicos o quirrgicos, antecedentes de TEC,
intentos suicidas, alergias, embarazos, partos, abortos

b) Antecedentes Personales
Anamnesis de la vida del paciente, desde su nacimiento hasta el presente.

Primera Infancia

Embarazo y parto, duracin del embarazo, prematuro o de trmino, tipo de

parto, peso al nacer, apgar, patologa perinatal ej, traumatismos de parto,
asfixia, ictericia del RN, lactancia materna, duracin, uso de bibern, problemas
alimentarios, planificacin y deseo del embarazo, lugar que ocupa entre los
hermanos, estado civil de los padres al nacer el paciente.
Desarrollo psicomotor: lenguaje, motor, control de esfnteres vesicales y anales
diurno y nocturno, denticin.
Trastornos neuropsiquitricos de la infancia: ansiedad frente a los extraos,
succin del pulgar, pataletas, tics, tartamudeo, golpearse la cabeza, azotarse la
cabeza para dormir, enuresis, onicofagia, sonambulismo, terrores nocturnos,
dificultades en la alimentacin.
Periodo pre escolar: sociable, amistoso, introvertido, retrado, tmido,
asustadizo, inquieto, hiperactivo, relacin con los padres y hermanos, salud
general, oposicionismo.
Periodo escolar: edad de ingreso al jardn, presencia de ansiedad de
separacin, adaptacin a la escuela, relacin con los compaeros, con los
profesores, aprendizaje de la lectura, de la aritmtica, discapacidades para el
aprendizaje, tratamiento y efecto sobre el nio, capacidad motora,
coordinacin, actividades extraescolares, rendimiento escolar, repitencia de
cursos, cambios de colegio, razones de los cambios, escolaridad alcanzada,
abandono de estudios, porqu.
Adolescencia: desde la pubertad a la edad adulta.
Problemas fsicos o emocionales de la adolescencia, fobias, huidas del hogar,
delincuencia, tabaquismo, drogas, obesidad, sentimientos de inferioridad.
Historia psicosexual: despertar sexual, masturbacin infantil, juegos sexuales,
forma de adquirir informacin sexual, actitud hacia el sexo opuesto, actividad
sexual adolescente, abuso sexual, problemas sexuales, experiencias hetero y
homosexuales, parafilias, relaciones de pareja. Entorno religioso, estricto,
liberal, mixto (posibles conflictos)
Menarquia: edad, cambios psquicos pre menstruales, irregularidades del ciclo,
fecha de la ltima regla
Edad adulta: historia ocupacional, edad de inicio de la vida laboral, trabajos
realizados en orden cronolgico, duracin en los trabajos, cambios de trabajo
frecuentes (razones), satisfaccin y relaciones laborales con compaeros, jefes,
metas, ambiciones, situacin econmica actual, historia militar
Actividad social: amistades, actividades, intereses, hobbies, profundidad,
duracin y calidad de las relaciones humanas
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Relacin de pareja: inicio, cantidad, grado de profundidad de la relacin,

relaciones premaritales, sexualidad adulta, relaciones extramaritales,
adaptacin, disfunciones sexuales, promiscuidad, desviaciones sexuales,
sentimientos hacia el matrimonio, actitud hacia el embarazo y el hecho de tener
hijos, organizacin del cuidado de los hijos, uso de mtodos anticonceptivos,
calidad de la relacin de pareja actual, proyectos en comn.
Hbitos: alimentarios, tabaco, alcohol, drogas
Personalidad premrbida: descripcin de las caractersticas de personalidad del
sujeto antes del comienzo de la enfermedad actual, explorar relaciones sociales,
actividad intelectual, nimo, carcter, hbitos, energa, etc.

Genograma:
Hombre

Mujer

_______ Matrimonio __//____ Separacin

------------ Convivencia

c) Historia familiar: Nmero de hijos, ubicacin del paciente entre ellos, descripcin

detallada de los padres, hermanos, hijos cnyuge o pareja, conviviente, (edad,

ocupacin, estado de salud, relacin con el paciente).
Enfermedades familiares: hipertensin arterial, epilepsia, alcoholismo, drogas,
enfermedades psiquitricas, suicidios, etc.
Situacin socio econmica de la familia, tipo de vivienda, ingresos econmicos,
repercusin de la enfermedad en ese aspecto, etc.

Examen Mental
1.- Descripcin general
a) Apariencia. Consiste en una descripcin de la apariencia del paciente, la
representacin de la
edad cronolgica, constitucin (meso, endo o ectomorfo), modo de vestir,
cuidado personal, meticulosidad, higiene, peculiaridades, bizarrera, si saluda,
expresin facial, postura tensa o relajada, contacto visual, deformidades fsicas,
etc.
2.- Conducta y actividad psicomotora Se refiere a los aspectos cuantitativos y
cualitativos del
comportamiento motor del enfermo e incluye: forma de caminar, claudicacin,
movimientos de manos, movimiento continuo, inmovilidad completa, torpeza de
movimientos, muecas, tics, movimientos coreiformes, o carfolgicos i (toma y
retuerce la ropa), estereotipias, flexibilidad crea ii, automatismo, ecopraxiaiii,
negativismo, etc.
3.- Actitud hacia el entrevistador: puede describirse como no colaboradora,
amistosa, hostil,
cooperadora, atenta, seductora, evasiva, traviesa, defensiva, reservada,
desconfiada, asustada, sarcstica, dramtica, misteriosa, reticente etc.
Registrar si mantiene la distancia social. La actitud generalmente cambia a lo
largo de la entrevista.
4.- Animo o Humor y afecto
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a) Animo o Humor. Se define como una emocin penetrante y mantenida que

b)

c)

d)

colorea la
percepcin que la persona tiene del mundo, se debe registrar su profundidad,
intensidad, duracin y fluctuaciones. Se describen como depresivo,
desesperados, irritables, ansiosos, eufricos, vacos, asustados y perplejos. El
humor puede ser lbil, es decir que flucta rpidamente entre los dos extremos
(del llanto a la risa)
Afecto. Se define como la expresin de la reactividad emocional del paciente.
Es lo que
El entrevistador observa como la expresin facial de la persona, incluyendo la
intensidad y gama de la conducta expresiva. Puede o no ser congruente con el
humor. El afecto puede ser normal, constreido iv, embotadov, aplanado. Para
diagnosticar un afecto aplanado, la voz del paciente debe ser montona y
la cara inmvil. Puede haber indiferencia, apata, incontinencia
emocional. Evaluar la calidad del contacto y cercana lograda con el enfermo.
Adecuacin. Se refiere a la concordancia entre lo que el paciente dice y
el afecto que le Acompaa. La inadecuacin del afecto o afecto inapropiado
es una cualidad de respuesta que se encuentra en pacientes esquizofrnicos. La
concordancia ideo afectiva se refiere a que el afecto debe ser congruente con el
contenido o ideas y con la actividad psicomotora
Modulacin afectiva. Se refiere a la capacidad de irradiar y sintonizar
afectivamente que tiene el paciente.

5.- Lenguaje. Puede ser descrito en trminos de su velocidad, volumen, ritmo y

cantidad. Puede
Ser rpido, lento, apresurado, dubitativo, dramtico, montono, ruidoso,
susurrado, encadenado, escindido o farfullado, tambin se incluye el
tartamudeo. Registrar si es espontneo, fluido, tipo de respuestas, calidad,
velocidad,
tono,
inflexin,
coherencia,
circunstancialidad,
verborrea,
neologismos, estereotipias verbales, etc. Analizar si se trata de un lenguaje
notificativo (el enfermo est preocupado de que el interlocutor lo comprenda),
o comunicativo (solo traspaso de informacin).
6.- Pensamiento. Se divide en curso, contenido y control, el curso se refiere a la
forma en que la
Persona enlaza ideas y hace asociaciones (es la forma en la cual piensa) El
curso puede ser rpido o lento, continuo o discontinuo, lgico y coherente o
totalmente ilgico e incluso incomprensible. El contenido se refiere a lo que la
persona est pensando en ese momento (ideas, creencias, preocupaciones). El
control del pensamiento se refiere a la capacidad de dirigir los propios
pensamientos, la prdida de dicha capacidad da origen a las obsesiones
a) Curso del pensamiento (forma del pensamiento). Las alteraciones en la
continuidad del pensamiento comprenden discursos que pueden ser
tangenciales, circunstanciales, vagos, cambiantes,
evasivos
o
perseverantes. Las alteraciones del curso del pensamiento pueden reflejarse
en conexiones de ideas incoherentes o incomprensibles (ensalada de palabras),
asociaciones por sonido (asociacin por ritmo), juegos de palabras (asociacin
por doble significado) y neologismos (palabras nuevas creadas por el paciente a
partir de la combinacin o condensacin de otros vocablos)
Alteraciones del curso del pensamiento
Prdida de las asociaciones o descarrilamiento
Asociacin laxa de las ideas
Fuga de ideas
Taquipsiquia
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b)

c)

Bradipsiquia
Tangencialidad
Circunstancialidad
Incoherencia o ensalada de palabras
Neologismos
Asociaciones por sonido
Juegos de palabras, Bloqueo del pensamiento
Mente en blanco
Pensamiento en tropel
Contenido del pensamiento. Las alteraciones del contenido del pensamiento
comprenden preocupaciones, planes, intenciones, ideacin suicida u homicida,
Delirios que son creencias falsas no concordantes con el medio cultural
de la persona con cierta organizacin y conviccin por parte del paciente.
Alteraciones del contenido del pensamiento
Delirios
Paranoia
Fobias
Preocupaciones
Ideas suicidas u homicidas
Ideas de referencia e influencia
Pobreza ideativa
Control del pensamiento. Las alteraciones del control del pensamiento son
las obsesiones y compulsiones

7.- Reaccin del entrevistador: qu provoca en uno el paciente? Temor, rabia,

impaciencia,
Pena, angustia, impotencia, confusin, etc.
8.- Percepcin
Percepcin: presencia actual de ilusiones, alucinaciones, despersonalizaciones,
desrealizaciones, otras como dej vu, jamais vu, etc.
9.- Juicio y conciencia de enfermedad: calidad del juicio social (ej saber distinguir
entre lo que es inadecuado, grosero e ilegal), juicio de realidad, respuesta a
situaciones ms o menos complejas. Consignar el grado de conciencia y nocin de
enfermedad: negacin completa, leve conciencia de estar enfermo, pero culpando a
otros, darse cuenta racionalmente, darse cuenta emocionalmente)
10.- Funciones cognitivas: estas pruebas son tiles para pesquisar alteraciones de
las funciones corticales superiores.
Orientacin en tiempo, espacio, auto y alopsquicamente
Vigilia y nivel de conciencia
Atencin y concentracin: retencin de dgitos, inversin de series automticas,
pruebas seriadas, problemas aritmticos, etc.
Memoria: reciente y remota, retencin de tres palabras por un lapso de 3 minutos,
preguntas sobre hechos recientes, etc.
Informacin y vocabulario: son los mejores ndices del nivel de inteligencia y
relativamente insensibles a los efectos de la psicopatologa leve o mediana, lo que
permite determinar el nivel pre mrbido del funcionamiento intelectual.
Abstraccin: interesa la capacidad para razonar abstractamente. Es vulnerable a los
efectos de las alteraciones orgnicas y la esquizofrenia. Pruebas de semejanzas,
diferencias, proverbios, metforas, etc.
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d) Control de impulsos
e) Fiabilidad

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i Movimiento involuntario de las manos que realizan las personas prximas a morir, de tal forma que se llevan al
rostro o intentan coger las ropas de la cama o algn objeto suspendido en el aire. Tambin se denominan
movimientos carfolgicos.

ii La flexibilidad crea es un sntoma psicomotor de la esquizofrenia catatnica1 que lleva a una

disminucin de la respuesta a los estmulos y una tendencia a permanecer en una postura inmvil.2
Por ejemplo, si uno fuera a mover el brazo de alguien con flexibilidad crea, l mantendra su brazo
donde se movi hasta que se mueva de nuevo, como si fuera de cera. Sin embargo, es importante notar
que aunque la flexibilidad crea ha estado vinculada histricamente con la esquizofrenia, tambin hay
otros trastornos que se pueden asociar, por ejemplo, el trastorno del humor con un comportamiento
catatnico
iii Ecopraxia es la repeticin involuntaria o imitacin de los movimientos observados de otra persona.
Est estrechamente relacionada con la ecolalia, la repeticin involuntaria del lenguaje de otra persona.
A pesar de que es considerado como un tic, es una caracterstica de comportamiento de algunas
personas con autismo, el Sndrome de Tourette, Sndrome de Ganser, esquizofrenia (especialmente la
catatonia1 ), algunas formas de depresin clnica y algunos trastornos neurolgicos.
La etimologa del trmino es del griego antiguo: " (Ekho) de (kh "sonido")" y "
("praksis", accin, actividad, la prctica")".

iv Afecto restringido o constreido

Reduccin ligera de la gama y la intensidad de la expresin emocional
v Embotamiento o Aplanamiento afectivo: es la disminucin de la capacidad de respuesta emocional.
Bajo este trmino se entiende una deficiencia en la capacidad emptica y de la modulacin del afecto. Al
observador le llega como indiferencia emocional, como si no pudiera sentir nada por otros. Aparecen como
fros, indiferentes, indolentes, apticos, y se sienten distantes y lejanos. Este aplanamiento y lejana del
afecto pueden ser vividos tanto en relacin con los dems como consigo mismo. En este ltimo caso el
paciente no se ve cogido por sus conflictos, su situacin ni sus sntomas, sino ms bien distante y no
comprometido