HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA INFANTIL

I. Información general:

Apellidos y nombres: ..........................................................................................................

Lugar y fecha de nacimiento: .............................................................................................
Edad: ..................................................................................................................................
Número de hermanos: ........................................................................................................
Personas con las que vive: ................................................................................................
Grado académico: ..............................................................................................................
Centro educativo: ...............................................................................................................
Domicilio: ............................................................................................................................
Fecha de evaluación: …
Teléfono:.............................................................................................................................
Informantes:........................................................................................................................
Psicólogo: ...

II. Observación de conductas:

Aquí se escribe todo lo observado de acuerdo al Examen Mental: Porte, postura y

compostura.
Porte; Descripción de la apariencia física del paciente. Presenta o no problemas
sensoriales o somáticas. Aliño y aseo personal. Expresión facial, gestos, lenguaje no
verbal.
Postura o marcha: relacionada con la postura corporal, rigidez o hipotonía muscular,
hiperactividad, encorvado, lento, tics nerviosos.
Compostura: se observa si se halla orientado en tiempo, persona, espacio y
circunstancia. Además, disposición frente al contexto, Actitud frente al examinador,
estado de conciencia, Memoria, atención-concentración, percepción, comprensión
general, pensamiento y nivel del pensamiento, curso del pensamiento. Lenguaje:
fluidez, repertorio verbal, claridad, tono de voz. Impresión intelectual. Estado afectivo
(alegre, apático, triste, eufórico, ambivalente, distimico); emocionalidad: estable,
inestable, lábil, irritable, depresivo). Ansiedad (temores, intranquilidad, agitación
motora, palidez, sudoración). Depresión: decaimiento, sentimiento de soledad,
aislamiento, abandono, sentimiento de minusvalía. Funciones Vitales como: apetito,
sueño. Sociabilidad.
III. Motivo de consulta

Aquí se señala el por qué los padres del menor buscan ayuda. Se escribe literalmente
Lo que los padres expresan respecto a la razón por la cual viene a consulta.
Si el niño es derivado de alguna especialidad médica o de algún centro educativo. Se
Escribe literalmente el motivo de la derivación.
Problema actual:
Describa con sus propias palabras en qué consiste el problema principal, ¿Cómo le
afecta el problema? ¿En qué áreas de su vida?
Describa brevemente la historia y el desarrollo de su problema (desde que comenzó
hasta el presente)
¿Por qué creen que le ocurre? ¿Con qué frecuencia? ¿Con qué intensidad? ¿Con qué
duración?
¿En qué tipo de situaciones o circunstancias ocurre el problema?
El problema ¿se ha mantenido siempre igual o ha empeorado o mejorado?
¿Hay alguna situación con la que se puede asociar que el problema va mejor o peor?
¿A quién ha consultado previamente sobre el problema actual del niño?
¿Qué tratamiento ha llevado o lleva?
¿Cuál ha sido (o fue) el efecto de este tratamiento?
¿Qué hace cuando se presenta el problema?
¿Qué hace para resolverlo?
¿Qué piensa el niño sobre su problema?
¿Cómo han reaccionado otras personas en las situaciones en que se ha presentado el
problema?
¿Cómo se siente actualmente con su comportamiento? (¿su problema?)
¿En qué cree que le podría ayudar seguir un tratamiento psicológico? ¿Qué problemas
le gustaría solucionar?
¿Hay algún miembro de su familia que haya tenido o tenga este problema o parecido?
¿Quién?
Subraye cualquiera de los siguientes síntomas que se apliquen al paciente
actualmente: dolores de cabeza, mareos, desmayos, palpitaciones, dolores de
estómago, falta de apetito, comer en exceso, problemas en la evacuación, fatiga,
pereza, vómitos, insomnio, pesadillas, consumo de alcohol, consumo de cigarrillos,
consumo de drogas, incapaz de pasar un rato agradable, incapaz de mantener la
atención, tensión, pánico, temblores, depresión, ideas de suicidio, intentos de suicidio,
llanto fácil, dificultad para relajarse, agitado, preocupaciones constantes, problemas
para concentrarse, temores absurdos, le disgusta salir a pasear, ataques de ira,
dificultad para mantener la atención sostenida en un trabajo, otros.
Subraye cualquiera de las siguientes características que se apliquen al paciente : a la
defensiva, celoso, desconfiado, irritable, suspicaz, no tiene amigos, solitario, poco
interés en las relaciones sociales, poco expresivo, se viste diferente, ansioso, «frío»,
aislado, tiene alucinaciones, oye voces, pegado a la familia, agresivo, impulsivo,
mentiroso, busca nuevas sensaciones, sin miedo, se aburre fácilmente, no le da miedo
nada, intranquilo, seguro de sí mismo, más inteligente que los demás, menos
inteligente que los demás, inteligencia promedio, no se impresiona con casi nada, líder,
busca ser el centro de atención, sociable, extravertido, atractivo, tiene muchos amigos,
expresivo, estado de ánimo inestable, pierde el control cuando se enfada, ataques de
ira, ideas de suicidio, relaciones conflictivas, temor al abandono, tristeza, llanto, poco
 hablador, introvertido, tímido, temor a situaciones nuevas, temor al rechazo, a la crítica,
baja autoestima, sentimientos de soledad, sentimientos de inferioridad, gran capacidad
de fantasía, indeciso, necesidad de alguien en quien confiar, temor a estar solo,
perfeccionista, rígido, ordenado, difícil de convencer, tenso, incomprendido, intranquilo,
confuso, inseguro, con valía. Otros.

IV. Historia Familiar

A) Padre:
Nombre. Edad. Ocupación Si murió, causa de su muerte.
¿Qué enfermedades padece o ha padecido? ¿Ha tenido problemas con el consumo de
alcohol o drogas? ¿Ha recibido tratamiento psicológico o psiquiátrico? ¿Qué clase de
persona era (es), especialmente durante su infancia? ¿Tenía interés por el niño? ¿Es
consentidor? ¿Indiferente con el niño? ¿Sobreprotector? ¿Castigador? ¿Cómo castiga?
¿Brinda confianza a si hijo? ¿Es respetuoso? ¿Es cariñoso? ¿Apoya a su hijo en caso
de problemas? ¿Tiene algún hijo predilecto? ¿Admite ello? ¿Cómo es actualmente la
relación con su padre?
B) Madre:
Nombre. Edad. Si murió, causa de su muerte. Ocupación
¿Qué enfermedades padece o ha padecido? ¿Ha tenido problemas con el consumo de
alcohol o drogas? ¿Ha recibido tratamiento psicológico o psiquiátrico? ¿Qué clase de
persona era (es), especialmente durante su infancia? ¿Tenía interés por el niño? ¿es
consentidora? ¿Indiferente con el niño? ¿Sobreprotectora? ¿Castigadora? ¿Cómo
castiga? ¿Brinda confianza a su hijo? ¿Es respetuosa? ¿Es cariñosa? ¿Apoya a su
hijo en caso de problemas? ¿Tiene algún hijo predilecto? ¿Admite ello? ¿Cómo es
actualmente la relación con su madre?
C) Hermanos(as):
Responda lo siguiente sobre sus hermanos(as):
Nombre. Edad. Número que ocupa en relación a sus hermanos, escolaridad. Como se
relaciona con el paciente (juega con él, indiferente, peleas constantes, celos)
D) Otras personas importantes:
¿Ha habido otros adultos que han influido mucho en su vida? ¿Cuáles son las
personas más importantes de la vida del niño? Describa cómo eran y de qué manera
jugaron un papel importante en la vida del niño.
E) Dinámica familiar
¿Es una familia funcional y/ disfuncional
¿Cómo se enteraron los padres del problema?
¿En la actualidad los padres que esperan del paciente?
Otros familiares que viven en el hogar:
Características de la vivienda:

F) Antecedentes Psiquiátricos Familiares:

V. Historia Personal

1. Pre-natal:

Embarazo esperado: ...................................................................................................

Desarrollo embrionario (amenaza de aborto, infecciones internas, hemorragias,
etc): ..............................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Desarrollo fetal: ............................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Observaciones: ............................................................................................................
.....................................................................................................................................

2. Peri-natal:

Atendido por: ................................................................................................................

A término: .....................................................................................................................
¿Parto eutócico?: Si No Comentarios: .................................................
.....................................................................................................................................
Peso: …Talla:…
Color de piel (rosado – morado): .................................................................................
Llanto (fuerte – débil): ..................................................................................................
Complicaciones:...........................................................................................................
.....................................................................................................................................

3. Post-natal:

Lactancia: .....................................................................................................................
Reflejos: .......................................................................................................................
Sueño: ..........................................................................................................................
Llanto: ..........................................................................................................................
Observaciones: ............................................................................................................
.....................................................................................................................................

Crecimiento y desarrollo psicomotor:

1. Desarrollo locomotor: ...................................................................................................

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

2. Desarrollo del lenguaje: ...............................................................................................

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

3. Desarrollo social / escolar: ...........................................................................................

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.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

4. Hábitos e intereses: .....................................................................................................

 .....................................................................................................................................

5. Conductas des adaptativas: ........................................................................................

.....................................................................................................................................

6. Desarrollo emocional (estado emocional predominante, dependencia, ansiedad,

etc.): .............................................................................................................................
.....................................................................................................................................
7. Desarrollo sexual

8. Enfermedades / accidentes:

Sarampión: Edad:…

Difteria: Edad:…

Tifoidea Edad:…

Paperas: Edad:…

Hepatitis: Edad:…

Alergias: Edad:…

Convulsiones: Edad:…

Medicación: ..................................................................................................................

Accidentes graves: especificar: ......................................................................

Limitaciones físicas: .....................................................................................................

Dificultades sensoriales: ..............................................................................................

Observaciones: ............................................................................................................
.....................................................................................................................................

VI. Apreciación general preliminar:

Respecto a los referentes: .................................................................................................

Respecto al paciente: .........................................................................................................
Observaciones: ..................................................................................................................
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