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Realización de la entrevista 119

A medida que los pacientes se sienten cada vez más cómodos hablando y sus terapeutas
se familiarizan con ellos y sus preocupaciones, la psicoterapia progresa gradualmente
desde su fase inicial, preparatoria, hasta su fase media, interpretativa. Para facilitar esta
transición, los terapeutas deben realizar estas entrevistas iniciales de forma que los
pacientes se aclimaten a los métodos y procedimientos de la psicoterapia, les ayuden a
hablar de forma productiva y obtengan información útil sobre sus experiencias vitales y el
funcionamiento de su personalidad.

ACLIMATACIÓN DEL PACIENTE

Por muy informados que estén los pacientes sobre la psicoterapia antes de acudir a ella y
por mucho entusiasmo que pongan en su papel de pacientes al discutir el contrato de
tratamiento, es poco probable que estén totalmente preparados para participar en el
tratamiento. Para hacer la transición desde que se les habla de su papel hasta que
realmente lo desempeñan, la mayoría de los pacientes necesitan algún tipo de formación
continua que les ayude a aclimatarse a la situación de la psicoterapia. Un comienzo útil en
esta dirección es un repaso en forma de cápsula de los roles del paciente y del terapeuta:

Ahora que hemos acordado seguir trabajando juntos, permíteme decir algo sobre cuáles
serán nuestros papeles. Tu papel será hablar tan libremente como puedas de ti mismo y de
lo que tengas en mente, y mi papel será principalmente escuchar, ayudarte a hablar y a
entenderte mejor.

Una breve declaración de este tipo suele ser suficiente para aclarar a los pacientes cuál es
su tarea y cómo pretende responder el terapeuta. Una vez hecha esta declaración clara y
definitiva, los terapeutas pueden remitirse a ella para ayudar a los pacientes a reconocer las
distorsiones de rol que pueden expresar de vez en cuando (por ejemplo, "He estado
hablando mucho últimamente; ahora te toca a ti"). Del mismo modo, los pacientes que han
comprendido la explicación del terapeuta sobre el procedimiento de la psicoterapia pueden
seguir teniendo preguntas específicas sobre cómo deberían empezar, en qué deberían
centrarse al hablar, cómo pueden saber qué es importante sacar a relucir y qué no, y cosas
similares. El terapeuta puede responder adecuadamente a la mayoría de estas preguntas
ampliando brevemente la tarea del paciente:

Lo más importante es que hables de lo que tengas en mente. Es difícil saber de antemano
si algo va a ser importante o no para ayudarnos a entender más sobre ti, y no podemos
saberlo con seguridad hasta que hayamos tenido la oportunidad de hablar de ello. Por esta
razón, debes intentar no censurar los pensamientos o sentimientos que tengas, sino
expresarlos tal y como te vengan.

La necesidad de educación continua del paciente surge con mayor frecuencia en las
entrevistas que siguen inmediatamente al acuerdo sobre el contrato de tratamiento. Por
ejemplo, los pacientes pueden comenzar una o más de estas primeras sesiones sentándose
en silencio o indicando de otro modo su preferencia por que el terapeuta abra la entrevista
(por ejemplo, "No sé por dónde empezar"; "¿De qué debería hablar hoy?"; "Me gustaría que
me hiciera algunas preguntas"). En respuesta a estos inicios en la psicoterapia, es útil que
los terapeutas indiquen que el paciente, en la medida de lo posible, debe asumir la
responsabilidad de iniciar las sesiones:

Hemos estado aprendiendo algo sobre ti y hemos visto cómo esto surgía de lo que podías
decir sobre ti mismo. Funcionará mejor si continuamos comenzando cada sesión con lo que
puede estar en tu mente, y luego lo tomamos desde allí.

Nótese que este tipo de respuesta al silencio inicial ignora cualquier elemento de resistencia
que pueda haber. En la fase inicial del tratamiento, los terapeutas deben abstenerse de
saltar sobre cualquier posible indicio de resistencia en el comportamiento del paciente. A
menos que las resistencias amenacen la continuación del tratamiento o pongan en peligro el
bienestar del paciente, es mejor dejarlas de lado hasta que, en la fase media de la terapia,
surjan después de un período de participación exitosa del paciente en el proceso de
tratamiento (véase el capítulo 9). La fase inicial de la psicoterapia es un momento para
educar al paciente en su papel, no para ofrecerle interpretaciones desafiantes de su
comportamiento (véase Horvath y Bedi, 2002). Por lo tanto, el enfoque instructivo que
acabamos de ilustrar suele ser la forma preferible de responder a los pacientes que tienen
dificultades para iniciar las entrevistas al principio del tratamiento.

Una vez que los pacientes han comenzado una entrevista y han planteado algunos temas
de discusión, pueden sentirse inseguros sobre cómo continuar y pedir orientación: "¿Debo
contarle más sobre eso?". Hay una serie de cosas de las que podría hablar a continuación,
pero no estoy seguro de lo que es apropiado que plantee''. Al igual que el silencio, este tipo
de preguntas suelen reflejar cierta resistencia al proceso de comunicación, como el deseo
de cambiar de tema porque el asunto que se está discutiendo conduce a algún material
angustioso o embarazoso. Estas peticiones de orientación también pueden tener
importantes implicaciones para la dinámica de la personalidad de los pacientes y sus
actitudes hacia el terapeuta. Por ejemplo, ¿por qué sienten la necesidad de pedir permiso
para seguir hablando y por qué les preocupa ser "adecuados"?

Sin embargo, una vez más, la tarea de los terapeutas en la fase inicial de la psicoterapia no
es demostrar su brillantez a la hora de captar pistas sutiles sobre los pensamientos y
sentimientos subyacentes de los pacientes, sino más bien consolidar la participación de los
pacientes en el proceso de tratamiento y prepararlos para el trabajo interpretativo
posterior.1 Por lo tanto, el enfoque en este punto debe seguir siendo instruir a los pacientes
que expresan incertidumbre sobre cómo proceder, y no tratar de indagar en los orígenes de
su incertidumbre.

La técnica de instrucción más eficaz con los pacientes inseguros consiste en repetir tantas
veces como sea necesario los elementos básicos del método de ''asociación libre'' que
definen su papel: Deben hablar tan libremente como puedan sobre lo que se les ocurra;
deben intentar no censurar ni ocultar ninguno de sus pensamientos o sentimientos; y, dado
que es difícil saber de antemano qué es importante discutir, deben evitar cualquier prejuicio
sobre si algo debe o no debe decirse.

Siempre que los pacientes hablen libremente en estas primeras entrevistas, los terapeutas
pueden aclimatarlos al proceso de tratamiento simplemente adoptando el papel que han
dicho que van a desempeñar y mostrando las conductas del terapeuta que contribuyen a un
buen resultado, como se señaló en el capítulo 3: escuchan atentamente, proporcionan un
clima de aceptación en el que nada de lo que se diga suscita desprecio o censura, y
demuestran su capacidad y voluntad de ayudar al paciente a comprender el significado de
sus experiencias.

Por lo tanto, en lugar de aspirar a obtener percepciones penetrantes e interpretaciones

arrolladoras, los terapeutas deben avanzar lentamente durante la fase inicial,
acostumbrando a los pacientes gradualmente al aspecto interpretativo del proceso de
tratamiento mediante aclaraciones ocasionales y observaciones relativamente superficiales.

Estas aclaraciones y observaciones deben consistir, en su mayor parte, en repetir o pedir a

los pacientes que repitan fragmentos de información que parezcan potencialmente
importantes ("Según entiendo, entonces, fue la combinación de que te critiquen por tu
trabajo y de que la crítica provenga de alguien a quien admiras lo que te hizo sentir
particularmente mal"; "¿Podrías repetir eso para asegurarme de que tengo una idea clara
de qué fue lo que hizo tu marido que te hizo enojar?"). Estas interjecciones ocasionales
ayudan a familiarizar a los pacientes con el funcionamiento de la psicoterapia, al tiempo que
demuestran el interés, la atención y la capacidad de comprensión del terapeuta.

Un aspecto adicional de la educación para la psicoterapia tiene que ver con las preguntas
que los pacientes pueden plantear sobre el contenido de sus pensamientos y sentimientos.
A medida que los pacientes empiezan a asociar libremente y a tener ideas y recuerdos
novedosos, es probable que pidan la opinión de su terapeuta sobre ellos: ''¿Por qué he
pensado en eso ahora?'' ''¿Qué significa que me siento enfadado al hablar de mi hermana?''
¿Cómo me he convertido en una persona tan rígida? En algunos casos, cuando las
respuestas a estas preguntas constituyen el tipo de aclaración o interpretación no
amenazante que ayuda a acostumbrar a los pacientes al proceso de psicoterapia, el
terapeuta puede ofrecer una respuesta directa. Sin embargo, es preferible no responder a
estas preguntas y utilizarlas para ayudar a los pacientes a descubrir sus propias respuestas.

Dos enfoques en particular permiten a los terapeutas responder a las preguntas orientadas
al contenido de manera que fomenten una mayor autoexploración por parte del paciente.
Uno de ellos consiste en suscitar las propias asociaciones del paciente ("Me pregunto qué
ideas se le ocurrirán sobre esa pregunta"), y el otro consiste en llamar la atención sobre la
propia pregunta ("Quizá sería útil analizar por qué se le ocurrió esa pregunta en particular
en este momento"). Además de animar a los pacientes a mirar hacia dentro y a realizar una
introspección productiva, este tipo de respuestas ayuda a recordar a los pacientes que, en
psicoterapia, las preguntas se consideran afirmaciones que hay que entender y no
necesariamente responder.

AYUDAR AL PACIENTE A HABLAR DE FORMA PRODUCTIVA

Mientras que el proceso general de aclimatación de los pacientes a la psicoterapia les

ayuda a hablar libremente, se pueden emplear varios procedimientos técnicos más
específicos para ayudar a los pacientes a hablar productivamente. La conversación
productiva consiste en una disposición por parte de los pacientes a elaborar lo que están
diciendo, suficiente espontaneidad para que informen de nuevos sentimientos e ideas a
medida que surgen, y una voluntad de continuar hablando incluso cuando se hace difícil o
incómodo hacerlo. Las técnicas para ayudar a los pacientes a conseguir y mantener estos
elementos de productividad incluyen diversas formas de redactar las declaraciones,
responder a los silencios, manejar la incomodidad y organizar el entorno físico de las
entrevistas.

FRASES DE LOS TERAPEUTAS

Los terapeutas pueden fomentar la producción espontánea de material en las sesiones de

tratamiento prestando atención a la forma en que se formulan las declaraciones. En este
sentido, es especialmente eficaz hacer el menor número posible de preguntas durante las
sesiones (véase Tryon, 2003). Aunque hay ocasiones en las que las preguntas directas son
el medio más adecuado para obtener información, un estilo de entrevista
predominantemente inquisitivo tiene varias desventajas para la psicoterapia en curso. En
primer lugar, ser inquisitivo establece un tono de pregunta y respuesta y sugiere a los
pacientes que su tarea es simplemente responder a lo que el terapeuta les pregunta. En
segundo lugar, hacer preguntas implica que el terapeuta es responsable de determinar qué
temas se van a tratar y con qué detalle. En tercer lugar, las preguntas frecuentes dan la
impresión de que una vez que los pacientes hayan terminado de responderlas todas, se les
entregará la solución a sus problemas.

Por estas razones, un estilo de entrevista orientado a las preguntas a menudo disuade a los
pacientes de elaborar sus observaciones o de ofrecer espontáneamente información sobre
temas de su propia elección, mientras que al mismo tiempo oscurece la responsabilidad del
paciente de producir material y trabajar hacia la autocomprensión. Con la práctica, los
terapeutas pueden aprender a evitar adoptar una postura interrogativa o directiva, incluso
cuando intentan obtener una información específica o guiar al paciente hacia un tema
concreto.

Por ejemplo, "¿Cómo te sentiste al respecto?" puede ser redactado como "Me pregunto qué
sentimientos habrás tenido al respecto"; "Cuéntame más sobre tu madre" puede ser
redactado como "Has estado mencionando a tu madre, pero no me has contado mucho
sobre ella"; "¿Cuántos años tiene tu padre?" puede ser redactado como "Has estado
hablando de tu padre, pero no has dicho cuántos años tiene"; y así sucesivamente. Estos
cambios de redacción pueden parecer sutiles, pero alteran sustancialmente la dinámica
terapeuta-paciente. En lugar de ser un interrogador, el terapeuta se convierte en alguien
que escucha y aclara, y en lugar de dirigir abiertamente la discusión, el terapeuta influye en
su dirección sin hacerlo obviamente. Las preguntas ("¿Cuántos años tiene tu padre?")
exigen una respuesta, mientras que las afirmaciones ("No has mencionado la edad de tu
padre"), por muy convincentes que sean, no exigen ninguna respuesta específica. Tomando
prestada una frase acertada de Sullivan (1954, pp. 19-25), es como "observadores
participantes" que pueden traducir las preguntas y las directivas en observaciones y
aclaraciones que los terapeutas facilitan mejor la conversación productiva de sus pacientes.

Además de evitar las preguntas y las directivas, los terapeutas también pueden fomentar la
productividad del paciente siendo concisos. Redactar las observaciones o aclaraciones con
el menor número de palabras posible ayuda a que los pacientes trabajen de forma
productiva. Los comentarios extensos y las reconstrucciones elaboradas de las impresiones
del terapeuta impiden, en lugar de facilitar, el progreso; imponen un cambio de rol, en el que
el terapeuta se convierte en hablador y el paciente en oyente, e interrumpen el proceso
introspectivo del paciente y el flujo espontáneo de ideas.

En pocas palabras, la psicoterapia no es una ocasión para hacer discursos. Los terapeutas
que se ven envueltos en intervenciones prolijas deberían hacerse dos preguntas. En primer
lugar, ¿están satisfaciendo sus propias necesidades (por ejemplo, tener el control, mostrar
perspicacia o ganarse la admiración) a expensas de satisfacer las necesidades del
paciente? Si es así, es necesario un cambio de estilo. En segundo lugar, ¿carecen de la
suficiente comprensión de lo que observan para formularlo de forma concisa? Si es así, el
intento de formulación debe aplazarse hasta que sepa lo suficiente para hacerlo mejor.

RESPONDER A LOS SILENCIOS

Para ayudar a los pacientes a hablar de forma productiva, los terapeutas deben estar
preparados para afrontar los períodos de silencio que inevitablemente se producen durante
las entrevistas de psicoterapia. Los silencios de los pacientes, sea cual sea su origen,
representan un obstáculo para la comunicación que debe ser sorteado antes de poder
reanudar el progreso. Este es el caso, en particular, cuando los pacientes silenciosos no
parecen estar activamente absortos en pensar o tratar de encontrar las palabras para lo que
dirán a continuación, sino que miran a su alrededor sin comprender o se retuercen
incómodamente ante una aparente pérdida de ideas (véase Counselman, 2008). Ante estos
silencios, los terapeutas tienen cuatro opciones principales:

1. Permanecer en silencio y esperar a que el paciente vuelva a hablar. Los silencios

prolongados hacen que la mayoría de los pacientes se sientan progresivamente más
incómodos y les motivan a hablar como forma de aliviar su malestar. En este sentido, la
situación de la entrevista puede compararse con un vacío, que obliga a ser llenado, y tarde
o temprano el paciente dirá algo si el terapeuta no lo hace. Sin embargo, el silencio
prolongado del terapeuta -aunque útil en ciertas circunstancias- también debe reconocerse
como una táctica potencialmente contraproducente. Aunque es coherente con el papel del
terapeuta como oyente, el silencio puede hacer que algunos pacientes estén demasiado
ansiosos para expresarse con claridad o incluso para tolerar la permanencia en el
tratamiento. Los silencios prolongados del terapeuta también pueden hacer que los
pacientes se pregunten si el terapeuta ha prestado atención a lo que han dicho y si está
realmente interesado en ayudarlos.

Por estas razones, los terapeutas deben ser cautelosos a la hora de recibir el silencio con el
silencio, especialmente en las primeras fases del tratamiento. Los silencios ocasionales y
breves educan a los pacientes sobre el proceso de tratamiento y fomentan su
espontaneidad y sentido de la responsabilidad para hablar. Sin embargo, los silencios
prolongados y dolorosos, que se producen antes de que los pacientes se acostumbren a su
papel de habladores y estén preparados para hacer frente a las interpretaciones de su
silencio, es más probable que sean perjudiciales que útiles. Los terapeutas que guardan un
silencio sepulcral durante las primeras entrevistas, creyendo que están exigiendo
adecuadamente a los pacientes que demuestren su motivación y asuman la responsabilidad
del tratamiento, están eludiendo su responsabilidad de ayudar a los pacientes a hablar.
2. Asumir la responsabilidad de mantener la conversación. Mientras que la opción anterior
del silencio del terapeuta es la más radical y la que provoca más ansiedad de las cuatro
respuestas posibles al silencio del paciente, la opción de asumir la responsabilidad es la
más conservadora y la que reduce la ansiedad. Al mantener la conversación, los terapeutas
responden a los pacientes que se han callado comentando lo que habían estado hablando o
sugiriendo un nuevo tema para que lo retomen: "Hace un momento estabas hablando de
cómo fue el divorcio de tus padres, y me pregunto si podrías decir algo más sobre eso";
"Hasta ahora no has mencionado nada sobre cómo van las cosas en el trabajo".

Aunque esta forma de responder a los silencios del paciente evita los posibles
inconvenientes de que los terapeutas también permanezcan en silencio, también tiene
graves inconvenientes. Cuando se ofrecen comentarios o sugerencias para mantener la
conversación tras un silencio del paciente de unos minutos o más, contradicen
implícitamente lo que los terapeutas intentan transmitir sobre su papel en el tratamiento. Es
decir, implican que los terapeutas están preparados para indicar de qué deben hablar los
pacientes, si deben elaborar un tema y cuándo deben cambiar de tema.

Por lo tanto, los terapeutas deben utilizar este método directo para poner fin a los silencios
del paciente con moderación, normalmente en una de estas dos circunstancias. La primera
ocurre cuando parece tan importante elaborar ciertos aspectos de contenido o información
de fondo que obtener esta nueva información tiene prioridad sobre instruir a los pacientes
en su papel o explorar su dificultad para hablar. En esta circunstancia, los terapeutas
podrían responder a los pacientes que se han callado animándoles a continuar con el tema
que estaban tratando. La segunda ocurre cuando los pacientes silenciosos parecen haberse
alterado tanto por lo que habían estado diciendo que reducir su ansiedad tiene prioridad
sobre intentar comprender su origen. En esta circunstancia, los terapeutas pueden optar
sabiamente por dar apoyo cambiando de tema, ayudando a la persona a hablar de algo con
lo que se sienta relativamente cómoda y aplazando el tema molesto para más adelante.

3. Preguntar a los pacientes silenciosos por sus asociaciones. Una respuesta sencilla y
abierta por parte del terapeuta ("Me pregunto qué pensamientos o sentimientos puede estar
teniendo") puede ayudar a romper el silencio de un paciente sin tener la mayoría de los
inconvenientes de permanecer en silencio o dar instrucciones. Una petición o sugerencia de
que los pacientes se asocien es lo suficientemente activa como para hacerles saber que el
terapeuta está prestando atención y tratando de ser útil, y al mismo tiempo es lo
suficientemente no restrictiva como para dejar en manos del paciente la responsabilidad de
decidir cuánto decir sobre qué.

Dado que el método de asociación libre puede ayudar a los pacientes silenciosos a hablar
de forma productiva sin comprometer el papel del terapeuta como oyente interesado pero
no directivo, suele ser preferible a permanecer en silencio o intentar mantener la
conversación. Sin embargo, estas tres formas de manejar el silencio tienen en común el
hecho de que son esfuerzos por eludir un silencio e inducir al paciente a hablar de nuevo,
más que por comprender el origen y el significado del silencio. Eludir los silencios,
especialmente mediante el método de asociación libre, es una actividad importante del
terapeuta mientras los pacientes están aprendiendo sobre la naturaleza de la psicoterapia.
Sin embargo, a medida que los pacientes se acostumbran al proceso de tratamiento, la
exploración de los silencios tiene prioridad sobre la mera evasión de los mismos, lo que
constituye una cuarta forma de responder al silencio del paciente.

4. Ofrecer observaciones e interpretaciones del silencio del paciente. Cuando los pacientes
que han tenido una amplia oportunidad de aclimatarse a la psicoterapia permanecen en
silencio sin mostrar un grado de ansiedad que parezca reclamar apoyo, la respuesta más
productiva a su silencio suele consistir en centrarse en él como un comportamiento que
necesita ser comprendido. Se pueden utilizar diversos enfoques para introducir dicho
enfoque, dependiendo del grado de comprensión del silencio por parte de los terapeutas y
del grado de presión que consideren que debe ejercerse sobre el paciente en ese momento.

Por ejemplo, cuando los terapeutas no tienen ni idea de por qué un paciente se ha quedado
callado, pueden simplemente comentar: "No has dicho nada en los últimos minutos". Sin
ejercer mucha presión sobre el paciente para que responda de una manera determinada,
una observación de este tipo sirve como sugerencia de que vale la pena prestar atención al
silencio y como invitación para que el paciente reflexione sobre lo que podría significar. Una
afirmación alternativa en esta situación que presiona un poco más al paciente para que
reflexione sobre su silencio en lugar de simplemente empezar a hablar de nuevo sería "Me
pregunto por qué has dejado de hablar".

Si los terapeutas perciben alguna relación entre el silencio de un paciente y lo que el

paciente estaba diciendo antes de callarse, podrían observar: "Has estado sentado en
silencio durante un rato, y justo antes de dejar de hablar estabas describiendo algunos
sentimientos que tienes hacia tu madre". Si bien esta respuesta al silencio es más directiva
que el mero comentario sobre el silencio sin ninguna referencia al contenido, deja que los
pacientes consideren si su silencio está diciendo algo sobre sus sentimientos hacia su
madre.

En otras situaciones, los terapeutas pueden estar bastante seguros de que el silencio de un
paciente es el resultado de pensamientos o sentimientos perturbadores provocados por el
tema en cuestión. Entonces, pueden optar por ofrecer una interpretación directa del tipo "Tal
vez hay algo en la discusión de tu madre que te perturba". En esta forma de responder al
silencio, el terapeuta ejerce una presión directa sobre el paciente para que siga explorando
un tema aparentemente difícil, y el silencio se utiliza como evidencia parcial para una
interpretación del contenido, más que como el foco de una observación.

MANEJO DEL MALESTAR DEL PACIENTE

Si la psicoterapia avanza en direcciones productivas, los pacientes experimentarán

inevitablemente momentos de malestar psicológico. De hecho, si un paciente en
psicoterapia al descubierto se desenvuelve sesión tras sesión con un buen humor absoluto
y sin indicios transitorios de estar enfadado, ansioso o deprimido, le corresponde al
terapeuta examinar detenidamente si se está produciendo algo constructivo. Los pacientes
que se sienten constantemente cómodos no están siendo ayudados a explorar nada nuevo
sobre sí mismos o se están defendiendo rígidamente contra cualquier implicación emocional
en el proceso de tratamiento. En estos casos, los terapeutas deben tomar medidas para
ayudar a los pacientes a enfrentarse al nuevo material y a relajar sus defensas, o de lo
contrario el tratamiento rebotará ineficazmente en la superficie de la psique del paciente y
producirá pocos beneficios.

Cuando los pacientes se implican emocionalmente en la ampliación de su

autoconocimiento, es inevitable que se alteren de vez en cuando, y es probable que al
principio se sientan consternados cuando esto ocurre. Al haber entrado en psicoterapia con
la esperanza de sentirse mejor, los pacientes necesitan tiempo para adaptarse al hecho de
que aprender sobre sí mismos puede hacerles sentir peor en ocasiones. Hasta que no se
hayan adaptado, existe el riesgo de que el hecho de enfadarse les desanime a hablar o
incluso les sugiera que tienen poco que ganar al continuar con el tratamiento. Es en estos
momentos cuando los terapeutas deben estar preparados para reconocer y manejar el
malestar del paciente.

La forma más útil de manejar ese malestar en las primeras etapas de la psicoterapia es
explicarlo. Por ejemplo, los terapeutas pueden señalar que cuando las personas empiezan a
ver aspectos de sí mismas de los que no habían sido conscientes anteriormente, es de
esperar que haya cierto malestar. Además, pueden indicar que, por lo general, las cosas
que van bien en la vida de una persona son las más agradables de hablar, mientras que las
personas que se proponen explorar aspectos de su vida que les preocupan pueden prever
cierta incomodidad con los temas que surjan.

Estos comentarios sirven para aliviar el malestar del paciente, pero se vuelven menos
beneficiosos a medida que avanza la terapia. Los esfuerzos directos para aliviar el malestar
deben sustituirse gradualmente por interpretaciones destinadas a promover nuevas
perspectivas y formas de ser que ayuden a evitar que el malestar se produzca en la vida de
las personas. A medida que los pacientes llegan a aceptar el malestar psicológico transitorio
como un concomitante necesario de su búsqueda de una mayor autocomprensión, se
vuelven cada vez más tolerantes y están más preparados para beneficiarse del cambio de
su terapeuta de una postura instructiva a una interpretativa.

Ofrecer una explicación del malestar del paciente en las primeras fases de la psicoterapia
no es incompatible con la recomendación del capítulo 6 de que los terapeutas deben evitar
decir a los pacientes por adelantado que habrá momentos en los que les resulte difícil
hablar. Anticiparse a las dificultades antes de que se produzcan es diferente de responder a
ellas después de que hayan aparecido, y decir a los pacientes que ya se sienten incómodos
que aparentemente están tratando un tema que les preocupa no diluye su malestar ni lo
despoja de cualquier significado personal único.

ORGANIZAR EL ENTORNO FÍSICO

Como se señaló en el capítulo 6, ver a los pacientes en la misma sala para cada sesión
ofrece una ventaja, ya que fomenta una sensación de familiaridad con el entorno y les
facilita la conversación. Prestar cierta atención al estilo y a la colocación del mobiliario en la
sala de entrevistas también puede contribuir a que los pacientes se sientan cómodos y
estén dispuestos a hablar libremente.

Por ejemplo, las entrevistas deben realizarse sin ninguna barrera física grande interpuesta
entre el paciente y el terapeuta. Los terapeutas encerrados detrás de un escritorio tienen
menos probabilidades de ser vistos como personas cálidas, abiertas y genuinas que los
terapeutas que se dejan ver e incluso pueden ser alcanzados y tocados.
Independientemente de que los pacientes experimenten o actúen de acuerdo con el deseo
de tocar a su terapeuta, hay algo mucho más atractivo en hablar con alguien que puede ser
tocado que con alguien tan alejado o tan protegido detrás de los muebles que es
literalmente intocable. Los terapeutas que utilizan un escritorio harán bien en hacer que los
pacientes se sienten a su lado en lugar de directamente frente a ellos, y en la mayoría de
los casos harían incluso mejor en considerar el cambio a una disposición de asientos que
no ponga ningún mueble entre ellos y sus pacientes.

En cuanto al estilo de los muebles utilizados, es evidente que tanto el paciente como el
terapeuta deben estar cómodos, y los terapeutas pueden considerar, con razón, que sus
largas horas de asiento exigen una silla especialmente cómoda. Sin embargo, lo que hay
que evitar es el uso de muebles que puedan transmitir un significado excedente
desventajoso. Consideremos, por ejemplo, las posibles implicaciones de que el terapeuta se
acomode en un cómodo sillón mientras el paciente se posa en un modelo duro de respaldo
recto; o que los pacientes se hundan en los pliegues de un sillón demasiado mullido y que
los terapeutas se sitúen en su silla de escritorio habitual varios centímetros por encima de
ellos. Aunque no hay formas uniformes de esperar que estas características de la
disposición de los asientos afecten a todos los pacientes, es probable que generen
sentimientos que inhiban la conversación productiva (por ejemplo, sentimientos de estar en
una posición servil, sentimientos de ser juzgado, sentimientos de ser concedido un estatus
de segunda clase, etc.). Sin embargo, la igualdad aproximada de los asientos ayuda a
demostrar el respeto del terapeuta por el paciente y minimiza cualquier significado
involuntario que pueda inyectarse en la relación de tratamiento por una disposición
insensible del entorno físico.

OBTENER MÁS INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE

Cuando los pacientes se han aclimatado razonablemente a la psicoterapia y son capaces

de hablar de forma productiva, el tratamiento puede pasar de su fase inicial, preparatoria, a
su fase media, interpretativa. Para llevar a cabo esa transición, los terapeutas deben
completar la imagen que tienen de la estructura y la dinámica de la personalidad del
paciente, porque no pueden interpretar eficazmente hasta que hayan afinado sus
formulaciones de trabajo anteriores.

Por lo tanto, esta última parte de la etapa inicial de la psicoterapia es un momento en el que
los terapeutas deben concentrarse en obtener y absorber más información sobre el
paciente. A medida que se sientan más seguros de que tienen una comprensión completa y
precisa de varios aspectos del estilo de vida del paciente, de sus experiencias pasadas y de
sus dificultades actuales, pueden cambiar gradualmente su enfoque de la recopilación de
información a la interpretación de la misma. Como se ha comentado anteriormente, no se
puede especificar una duración concreta o un número de sesiones como necesario o
suficiente para que se produzca este cambio; la facilidad con la que los pacientes hablan de
sí mismos y la sensibilidad con la que los terapeutas pueden escuchar son algunos de los
muchos factores que determinan la duración de la fase inicial del tratamiento. Sin embargo,
por lo general, los terapeutas pueden afinar sus formulaciones y acortar esta fase inicial
empleando tácticas que exploren la experiencia personal del paciente, llamen la atención
sobre lo que no se dice y fomenten una expresión equilibrada de pensamientos y
sentimientos.

EXPLORAR LA EXPERIENCIA PERSONAL DEL PACIENTE

Se puede aprender mucho sobre otras personas simplemente averiguando cómo definen
las dimensiones de su experiencia, es decir, qué significan las cosas para ellos. Pensemos,
por ejemplo, en una mujer que dice "hoy me siento feliz". ¿Qué significa sentirse feliz para
esta persona? ¿De qué manera experimenta la felicidad? ¿Qué tipo de cosas la hacen
sentir más o menos feliz? ¿Y cómo se siente al sentirse feliz? ¿Le sorprende sentirse feliz o
es algo que da por sentado? ¿La felicidad es una experiencia totalmente placentera para
ella o una experiencia agridulce, porque se siente indigna o anticipa una brusca decepción?
Las respuestas a estas preguntas aportan información importante sobre esta mujer, y una
ampliación similar de lo que significan para ella otros estados de ánimo podría pintar una
imagen reveladora de su estilo de personalidad.

Los terapeutas también deben escuchar atentamente las palabras que puedan tener un
significado idiográfico o personal para un paciente y animar a la persona a elaborarlas
(Spinelli, 2002). Adjetivos como ''feliz'' y ''triste'' significan cosas diferentes para cada
persona, y los sustantivos y verbos coloridos también pueden ofrecer oportunidades para
explorar la experiencia personal del paciente. Los sustantivos y verbos coloridos ofrecen
oportunidades similares. Cuando un hombre dice que su jefe es "un verdadero tirano", el
terapeuta puede tener una idea bastante clara de lo que quiere decir. Sin embargo, no debe
perderse la oportunidad de explorar lo que significa ser un "tirano" para este hombre (por
ejemplo, "¿Qué quiere decir con un tirano?" o "¿Su jefe es un tirano?") y, por lo tanto,
animarle a elaborar su situación laboral y lo que hay en su jefe que le molesta.

Supongamos que, al responder, este paciente describe un incidente en el que "dejó que su
jefe lo tuviera". ¿En qué consiste para él "dejar que alguien lo tenga", cómo se siente al
hacerlo, y es algo común o poco común para él? Supongamos que compara a su jefe con
otra persona a la que considera más "simpática". ¿En qué consiste ser simpático en su
mente, en qué circunstancias y de qué personas en su vida es probable que sienta que se
le extiende la simpatía, y cómo reacciona al recibirla?

Los terapeutas no deben dar por sentado el significado de las expresiones de jerga o las
metáforas que utilizan los pacientes, especialmente si no están seguros de lo que quieren
decir. Aunque hay que tener cuidado de no desalentar la espontaneidad de los pacientes
indagando en cada uno de sus usos de lenguaje colorido, los terapeutas deben plantear
preguntas como "¿Qué quieres decir?" con la suficiente frecuencia como para asegurarse
de que entienden lo que se dice. Como beneficio adicional de esta pregunta, pedir a los
pacientes que elaboren los sentimientos y actitudes reflejados en su elección de palabras
ayuda a comunicar que el enfoque en la psicoterapia no es lo que significan las cosas en
general, sino lo que significan específicamente para el paciente.

LLAMAR LA ATENCIÓN SOBRE LO QUE NO SE DICE

Llamar la atención sobre lo que los pacientes no han dicho suele ser una forma eficaz de
dirigir una entrevista sin que lo parezca, y es una táctica que puede adaptarse para servir a
varios propósitos estratégicos en diferentes fases del tratamiento. En la fase de evaluación
inicial de la psicoterapia, por ejemplo, decir "No ha mencionado nada sobre su trabajo"
puede ayudar a abrir la discusión sobre este tema tan importante para el diagnóstico. En la
fase intermedia de la psicoterapia, una versión modificada de esta observación ("No dices
nada sobre tu trabajo") puede utilizarse no tanto para obtener información general sobre la
situación laboral de un paciente como para centrarse en las razones por las que la persona
evita este tema.

En el punto intermedio del que se habla ahora, cuando los terapeutas pasan de la fase
inicial a la intermedia de la psicoterapia, las observaciones de lo que no se dice deben estar
dirigidas a obtener información específica en lugar de limitarse a abrir un tema de discusión.
Sin embargo, el enfoque del terapeuta debe seguir limitándose a lo que se dice o no se dice
(que define el contenido de la psicoterapia) y no extenderse aún a por qué se dice o no se
dice algo (que es un aspecto del proceso de la psicoterapia y es mejor reservarlo para la
fase media del tratamiento). Como ejemplo de frases que sirven para este propósito
intermedio, un terapeuta que ha aprendido de las entrevistas anteriores una buena cantidad
de información sobre la naturaleza del trabajo de un paciente y cómo se relaciona con sus
dificultades podría observar en un punto apropiado: "Ha estado hablando de su trabajo,
pero no ha dicho nada sobre cómo llegó a su línea de trabajo".

FOMENTAR UNA EXPRESIÓN EQUILIBRADA DE PENSAMIENTOS Y SENTIMIENTOS

La psicoterapia progresa mejor cuando los pacientes expresan tanto sus pensamientos
como sus sentimientos; por el contrario, la terapia suele fracasar cuando se desvía en una u
otra dirección, cuando se convierte en una discusión emocionalmente distante de ideas y
acontecimientos o en una efusión desenfrenada de afectos no modulados. Las personas
pueden comprenderse a sí mismas y desarrollar todo su potencial sólo si acceden a los
aspectos ideológicos y afectivos de sus vidas, y un énfasis excesivo en uno de ellos a
expensas del otro casi siempre resulta contraproducente. En consecuencia, los terapeutas
suelen promover el progreso ayudando a los pacientes que son principalmente
"pensadores" a sentir más y a los pacientes que son principalmente "sintientes" a pensar
más.

El período de transición entre las fases inicial y media de la psicoterapia es un buen

momento para empezar a ayudar a los pacientes a lograr un equilibrio adaptativo entre el
pensamiento y el sentimiento. Como táctica útil en la aplicación de esta estrategia, los
terapeutas pueden comentar en los momentos adecuados qué aspecto de su experiencia
no mencionan los pacientes: "Me has dado una descripción detallada de lo que pasó en esa
situación, pero no has dicho nada sobre cómo te sentiste"; "Me has contado mucho sobre
los sentimientos que experimentaste en la situación, pero no has dado mucha descripción
de lo que realmente ocurrió". Los comentarios de este tipo generan información adicional
que complementa la imagen que el terapeuta tiene de la personalidad del paciente, y
también transmiten sutilmente que tanto los pensamientos como los sentimientos deben ser
reconocidos y explorados. Más adelante en el tratamiento, las observaciones de los
terapeutas de que ciertos pensamientos o sentimientos no se están expresando pueden
servir para el mismo propósito que las observaciones de lo que no se dice, llamando la
atención sobre los aspectos del proceso (por qué) en lugar de los meros aspectos del
contenido (qué) del material.
Como directriz final con respecto a las tácticas sugeridas en este capítulo para realizar
entrevistas de psicoterapia, los terapeutas deben evitar depender demasiado de una de
ellas. En su lugar, deben emplear tácticas múltiples y variadas destinadas a apoyar una
estrategia determinada siempre que sea posible. Cuando los terapeutas caen en el modo de
repetir ciertos tipos de declaraciones automáticamente, el tratamiento pierde su
espontaneidad y se convierte en un ejercicio formal y rebuscado. Para evitar las trampas de
la rutinización, los terapeutas deben emplear un repertorio variado de métodos para ayudar
a los pacientes a hablar y obtener elementos de información, y deben mantener estos
métodos tan naturales y discretos como sea posible.

NOTAS

1. La interpretación apresurada, prematura e indisciplinada de la vida mental inconsciente

de un paciente se conoce como ''análisis salvaje'' (S. Freud, 1910/1957e). Generalmente
practicado por terapeutas inexpertos o inadecuadamente capacitados que consideran la
psicoterapia como una arremetida llamativa y sensacionalista a la yugular psíquica, en lugar
de la búsqueda meticulosa de la comprensión que debe ser, el análisis salvaje rara vez
sirve a los mejores intereses del paciente. Buckley, Karasu y Charles (1979) descubrieron a
este respecto que las interpretaciones prematuras se encuentran entre los errores más
comunes cometidos por los terapeutas novatos en formación. (Véase también Ackerman y
Hilsenroth, 2001, para una revisión de las pruebas relativas a los efectos negativos de la
interpretación prematura).

2. El método de asociación libre fue ideado por Sigmund Freud, quien lo consideraba la
''regla fundamental'' del psicoanálisis (1913/1958a, pp. 134-135). Aunque los distintos tipos
de psicoterapia orientada al insight difieren en cuanto a la forma en que los terapeutas
responden a las producciones del paciente, comparten el concepto básico de que los
pacientes deben hablar de sí mismos tan libremente como puedan. En todos los tipos de
psicoterapia, los terapeutas dependen de lo que los pacientes son capaces de informar
como base para evaluar el progreso del tratamiento y seleccionar las estrategias y tácticas a
seguir. Para un análisis más completo de la asociación libre, véase Busch (1995, capítulo
3), Farber (2006), Hoffer (2006), Kris (1982, 1992), Lothane (2006) y Rosegrant (2005).

3. Numerosos autores han elaborado sobre cómo estos aspectos de la postura del
terapeuta aclimatan a los pacientes al proceso de tratamiento y los ayudan a hablar
productivamente, comenzando con una serie de trabajos sobre la técnica publicados por
Sigmund Freud entre 1911 y 1915 (véase Ellman, 1991). Cabe destacar la contribución de
Schafer (1983), quien describe las recomendaciones de Freud a este respecto como una
preocupación por "establecer una atmósfera de seguridad" en la situación de tratamiento.
La descripción de Schafer de lo que él llama ''la actitud analítica'' incluye características
tales como que los terapeutas sean consistentemente atentos, no juzguen, respondan en
términos de las necesidades de los pacientes en lugar de las suyas propias, y se dediquen
a proporcionar ayuda a través de una mayor comprensión en lugar de consejos o
exhortaciones. Allphin (2005) y Power (2006) ofrecen recomendaciones adicionales sobre el
uso de una actitud analítica en la psicoterapia orientada al insight.
4. Aunque el uso de preguntas directas para obtener información de los pacientes es
generalmente contraproducente, con ciertos tipos de pacientes (en particular los que son
evasivos o muy dependientes), el uso ocasional del método socrático puede ser útil. Como
señaló Overholser (1993, 1997), el interrogatorio activo y guiado característico del método
socrático, utilizado con criterio, puede animar a los pacientes pasivos a empezar a adoptar
un papel más activo en el tratamiento y a generar sus propias soluciones y percepciones.
Bornstein (2005, 2007) ofrece otras pautas para el uso terapéutico del cuestionamiento
socrático con pacientes evitadores y dependientes.

5. Wachtel (1993) proporciona directrices detalladas y bien concebidas para redactar las
declaraciones del terapeuta de forma que promuevan una comunicación eficaz y minimicen
la angustia del paciente. Su acertada terminología incluye el sólido consejo de que los
terapeutas aprendan a practicar "el arte de la indagación suave" para que sus entrevistas
comprendan "la exploración, no el interrogatorio". Continúa señalando que "una indagación
eficaz aumenta la probabilidad de que el paciente experimente los comentarios de su
terapeuta como una invitación a la exploración, en lugar de tomarlos como un desafío que
debe evitarse o como una señal para esconderse" (p. 88).

Interludio de caso I: Evaluación y valoración de la Sra. A

La Sra. A, una mujer de 27 años y madre de un hijo de 2 años, se había separado

recientemente de su marido y tenía dificultades para afrontar la situación. Se quejó a su
médico de cabecera de estar deprimida y fue remitida para una evaluación. Cuando se le
preguntó durante la primera entrevista de evaluación cómo era para ella estar deprimida,
describió que se sentía triste y desganada, que no se divertía mucho y que le costaba
interesarse por hacer algo. Atribuyó su abatimiento y letargo a las dificultades que habían
surgido durante su matrimonio, que se había arreglado precipitadamente hacía dos años y
medio, cuando descubrió que estaba embarazada de su futuro marido. Se habían
enamorado, dijo, por lo que la decisión de casarse no había sido un problema para ellos.
Sin embargo, no previeron las dificultades matrimoniales que pronto surgieron en relación
con que él era varios años mayor que ella y tenía dos hijas de un matrimonio anterior. La
Sra. A no se llevaba bien con sus hijastras. Los persistentes conflictos con ellas, y con su
marido respecto a ellas, la llevaron a sentirse cada vez más frustrada e infeliz, decidiendo
finalmente la separación. Se llevó a su hijo y se fue a vivir con su madre y su padrastro; sus
hijastras se quedaron con su padre.

INFORMACIÓN DE FONDO

La Sra. A creció como hija única en un entorno de clase media en una ciudad del medio
oeste. Sus padres se divorciaron cuando ella tenía 3 años y su padre se volvió a casar unos
años después. Vio a su padre en visitas semanales regulares hasta los 12 años, momento
en el que su madre se volvió a casar y las visitas paternas cesaron abruptamente. Por
razones que nunca quedaron claras, no volvió a tener contacto con su padre, aunque
ambas familias reconstituidas siguieron viviendo en la misma comunidad. En la escuela
primaria y secundaria, a la Sra. A le fue bien académicamente, según su informe, pero no
tan bien socialmente. Dijo que había sido "socialmente ansiosa" en su adolescencia, lo que
le dificultaba hacer amigos con otras chicas y sentirse cómoda con los chicos.
Después de terminar el instituto, la Sra. A asistió a una universidad estatal cercana, donde
vivió en el campus y se graduó en 4 años con una licenciatura en inglés. A continuación, se
puso a trabajar como asistente administrativa de un directivo de nivel medio en una gran
empresa, donde disfrutaba de su trabajo y lo realizaba con solvencia. Dejó este trabajo
cuando se casó, e informó que no pensó más en volver a trabajar.

La Sra. A había gozado de buena salud hasta ese momento de su vida, sin antecedentes
de enfermedades o lesiones graves, y actualmente no recibía tratamiento por ninguna
dolencia física. Aunque se sentía deprimida, no había experimentado ninguna fluctuación
marcada en su peso o apetito. No había sido vista previamente por un profesional de la
salud mental ni había sido derivada para una evaluación psicológica o psiquiátrica, y nunca
se le había prescrito ninguna medicación psicotrópica. Decía que bebía alcohol en
pequeñas cantidades en situaciones sociales, pero que nunca había tenido un problema de
consumo de alcohol o sustancias. Negó haber pensado en hacerse daño a sí misma y no
tenía antecedentes de ideación o comportamiento suicida.

La primera entrevista con la Sra. A concluyó con este intercambio:

IBW: Me has dado una imagen bastante clara de cómo te has sentido y de lo que te ha
llevado a los problemas que has tenido. Me gustaría sugerir que programemos otra reunión,
para que pueda aprender un poco más sobre ti como persona, y entonces deberíamos ser
capaces de llegar a algunas conclusiones sobre lo que podría ser útil para ti. ¿Qué le
parece?

MS. A: Me parece bien. ¿Cuándo puede volver a verme? (Este intercambio incorpora cuatro
características deseables en el cierre de una entrevista inicial con un posible paciente de
psicoterapia: (1) el resumen del terapeuta de lo que ha sucedido o se ha logrado en la
sesión; (2) una indicación explícita del plan para lo que sucederá a continuación; (3) un
énfasis en la colaboración en una empresa conjunta (como en ''deberíamos ser capaces''), y
(4) una invitación respetuosa al paciente para que comente lo que se propone.

La Sra. A fue vista para su segunda entrevista de evaluación una semana después. Esta
segunda sesión comenzó así:

IBW: Me pregunto qué ideas habrás tenido sobre nuestra charla de la semana pasada.

MS. R: Bueno, tuve algunas ideas al respecto. En primer lugar, me sentí bien al
desahogarme, al hablar, por ejemplo, de mis problemas con las chicas y que me
escucharas y no parecieras pensar que todo era culpa mía. Y también, cuando me
preguntaste cómo es que nunca vi a mi padre después de que mi madre se casara de
nuevo, y no sabía por qué era eso. He estado pensando en eso, y todavía no puedo
entender por qué sucedió así. He recordado muchas otras cosas de mis padres, pero no
esa.

IBW: ¿Cosas como qué? (Comenzar una segunda entrevista de evaluación preguntando
por los pensamientos sobre la primera entrevista a menudo, como en este caso, permite
obtener pistas útiles sobre el nivel de interés de los pacientes en la psicoterapia, su
capacidad de reflexión y la probabilidad de que se comprometan y se beneficien del
tratamiento orientado al insight. La referencia de la Sra. A a los recuerdos de sus padres
proporcionó una pista para el propósito declarado de esta segunda entrevista -aprender
sobre ella como persona- que se logró con la breve pregunta abierta "¿Cosas como
cuáles?". A falta de esta conveniente introducción, una pregunta abierta igualmente
adecuada sobre los acontecimientos de la infancia y el desarrollo sería "¿Cómo eran las
cosas para ti cuando crecías?)

La descripción de la historia personal de la Sra. A, tal como se presentó en esta segunda

entrevista y se amplió en el curso de su posterior psicoterapia, identificó relaciones
problemáticas con ambos padres y en sus relaciones con niños y hombres. Su madre
parecía haber sido una persona estricta, dominante y controladora que sobreprotegía e
infantilizaba a la Sra. A durante toda su infancia y adolescencia. Por ejemplo, hasta que no
se marchó de casa para ir a la universidad no se le permitió tomar decisiones por sí misma
sobre aspectos rutinarios de la vida diaria como la distribución de su tiempo y la ropa que
debía comprar. Sin embargo, además de mimarla, su madre la cargó con expectativas poco
realistas sobre lo que debería ser capaz de lograr por sí misma, incluso a una edad
temprana, y le insistió regularmente en que no cumpliera esas expectativas.

Al parecer, el estilo de crianza de su madre había contribuido a que la Sra. A creciera como
una persona muy dependiente y con poca confianza en sí misma. A pesar de las pruebas
de que había demostrado una considerable competencia como estudiante aplicada,
empleada capaz y buena madre para su hijo, seguía sintiendo, como en su infancia, que no
podía funcionar eficazmente a menos que pudiera confiar en alguien más fuerte que ella
para que la guiara, dirigiera y apoyara. Sus logros al final de la adolescencia y al principio
de la edad adulta habían hecho poco para aliviar su tendencia a considerarse una persona
inadecuada que tenía pocas probabilidades de tener éxito en cualquier cosa que
emprendiera, especialmente si tenía que hacerlo sola.

Con respecto a su padre, de niña la Sra. A sentía que había sido rechazada por él y que, si
la hubiera querido, no se habría mudado y la habría dejado con su madre. Siguió
experimentando estos sentimientos de rechazo durante los años que van de los 3 a los 12
años, cuando todavía tenía visitas regulares con su padre, y su inexplicable desaparición de
su vida después de que su madre se volviera a casar afianzó su convicción de que él la
quería poco. Su descripción de estos acontecimientos y de las dificultades posteriores que
tuvo en las relaciones heterosexuales sugirió que el rechazo percibido por su padre la había
llevado a sentirse poco querida e incapaz de mantener relaciones estrechas con los
hombres. Así, cuando se relacionaba con un hombre al que admiraba y respetaba, tendía a
sentirse inadecuada e insegura, a dudar de que pudiera atraerlo y a comportarse de forma
torpe y limitada. En cambio, cuando se relacionaba con hombres a los que tenía poca
estima, tendía a adoptar una postura dominante y exigente, similar al estilo interpersonal de
su madre. Si estos hombres depreciados capitulaban ante su dominio y sus exigencias, era
probable que experimentara la decepción de que carecían de la fuerza que ella percibía que
tenía su padre y que perdiera el interés romántico por ellos.

IMPRESIONES

La Sra. A se presentó como una mujer menuda y atractiva que iba vestida de forma informal
pero pulcra y cuyo aseo y maquillaje eran apropiados para la ocasión pero no destacaban
por nada más. Se sentó cómodamente en su silla y pareció relajada durante las dos
primeras entrevistas. Hablaba con voz suave pero firme, y no hubo dificultad para
entenderla o seguir su hilo de pensamiento. Su afecto era en su mayor parte moderado, con
una gama apropiada pero limitada de expresión emocional que incluía algunos momentos
de tristeza (pero no hasta el punto de llegar a las lágrimas) así como algunas sonrisas
ocasionales (pero poco en forma de alegría o risa). Su forma de responder durante las dos
entrevistas de evaluación y la información que pudo proporcionar sobre sí misma
permitieron llegar a una formulación clínica de trabajo de su estado psicológico, una
formulación dinámica de trabajo de sus preocupaciones y motivaciones subyacentes, y una
evaluación de su necesidad y capacidad de participar en la psicoterapia y beneficiarse de
ella. De acuerdo con las directrices presentadas en los capítulos 5 y 6, la información
disponible condujo a las conclusiones preliminares que se describen a continuación.

FORMULACIÓN CLÍNICA

Las quejas de tristeza y letargo que presentaba la Sra. A parecían identificar la depresión
como su principal y quizás única formación de síntomas, y su historia de desarrollo indicaba
algunos rasgos notables de personalidad dependiente. Sin embargo, su depresión parecía
sólo ligeramente incapacitante, sin evidencia de episodios depresivos previos o recurrentes.
Por lo tanto, no cumplía los criterios del DSM-IV para el Trastorno Depresivo Mayor o el
Trastorno Distímico, sino que parecía tener un Trastorno de Adaptación con Estado de
Ánimo Deprimido (ver Asociación Americana de Psiquiatría, 2000). Desde una perspectiva
psicodinámica, su adecuado contacto con la realidad, su eficaz estilo de defensa y
afrontamiento, y su historia vital razonablemente estable a pesar de sus problemas de
pareja, sugerían que su personalidad estaba organizada a nivel neurótico más que psicótico
o límite (véase PDM Task Force, 2006).

Con respecto a su dependencia, inicialmente no estaba claro si los rasgos de personalidad

dependiente de la Sra. A alcanzaban el nivel de omnipresencia y rigidez que justificaría un
diagnóstico de trastorno de personalidad dependiente. Sea como fuere, sí parecía claro que
no se encontraba en medio de ninguna situación de emergencia, no estaba al borde de la
descompensación y no corría el riesgo de volverse violenta o suicida. En consecuencia, se
consideró que su grado de malestar psicológico no era tan leve como para requerir poca o
ninguna ayuda profesional, ni tan grave como para exigir una intervención en crisis o una
atención de urgencia.

FORMULACIÓN DINÁMICA

Además de las impresiones mencionadas anteriormente sobre el impacto de las relaciones

de la Sra. A con sus padres en el desarrollo de su personalidad, la información disponible
de las dos primeras entrevistas sugería algunas motivaciones subyacentes para su
comportamiento adulto. Su marido era varios años mayor que ella y en el momento de su
matrimonio ya era padre. También era un profesional ambicioso y con éxito, según su
informe, y ella lo consideraba una persona estable de la que podía depender para cuidar de
ella.

Por lo tanto, es probable que se sintiera atraída por él y por casarse con él en parte como
forma de aliviar la inseguridad que sentía como mujer adulta y soltera de la que se esperaba
que estuviera sola. La brusquedad con la que dejó su trabajo después de casarse y el
hecho de que no pensara en volver a trabajar hablan de su comodidad a la hora de ser
atendida en una relación de dependencia.

Más allá de la mera satisfacción de sus necesidades de dependencia, de su descripción de

su relación se desprende que su marido la adoraba de forma paternal. Por lo tanto, hay
razones para pensar que su atracción por su marido estaba determinada en parte por la
necesidad de recuperar la relación perdida con su padre y obtener el amor paternal del que
se había sentido privada. Es posible, en este sentido, que la relación sexual con su marido y
el hecho de quedarse embarazada de él supusieran alguna gratificación edípica. Sin
embargo, su marido no era la persona fuerte que ella había idealizado, al menos en su
relación, sino que era bastante sumiso con ella. Es probable que esta sumisión por parte de
él le restara placer a su matrimonio o, al menos, le causara cierta ambivalencia sobre si
debía permanecer con él cuando surgieron conflictos sobre sus hijastras.

En una línea similar, los problemas de la Sra. A con sus hijastras pueden haberse
desarrollado en parte como consecuencia de su deseo de asumir un papel infantil en su
hogar y recibir el afecto paternal de su marido. En este caso, los conflictos de la Sra. A con
las dos niñas eran, en algunos aspectos, similares a la rivalidad entre hermanos, y su
propensión a irritarse con ellas puede haber tenido menos que ver con su comportamiento
que con su resentimiento por la atención que les prestaba su marido.

EVALUACIÓN PARA LA PSICOTERAPIA

Como se ha señalado, las preocupaciones actuales de la Sra. A, su historia de vida y su

comportamiento en la entrevista indicaban que era una persona razonablemente bien
integrada, con muchos puntos fuertes de personalidad, que había estado experimentando
una gran cantidad de angustia por una situación persistentemente problemática. Además,
parecía tener algunas actitudes y preocupaciones subyacentes que probablemente habían
contribuido a sus antiguas dificultades de adaptación. En consecuencia, parecía ser una
persona que podía participar eficazmente en la psicoterapia y beneficiarse de ella y que
estaba motivada para obtener ayuda. Su motivación para la terapia estaba indicada por su
angustia subjetiva y también por haber acudido voluntariamente en busca de ayuda y por su
disposición a participar en el proceso de evaluación: "Me parece bien", dijo, y "¿Cuándo
puede volver a verme?".

Con respecto a la selección de un tipo de psicoterapia apropiado para recomendar, la Sra. A

no necesitaba ninguna intervención en crisis o atención de emergencia, y su nivel de
organización de la personalidad indicaba un buen potencial para poder participar en un
enfoque de descubrimiento orientado al insight sin alterarse excesivamente por ello. Ya
había mostrado una capacidad sustancial para reflexionar sobre su experiencia al haber
tenido algunos pensamientos adicionales y una avalancha de recuerdos entre la primera y
la segunda entrevista, y había respondido a estos recuerdos con interés, curiosidad y algo
de dolor psicológico, pero no con consternación o aversión.
Las implicaciones habrían sido diferentes si su respuesta a la pregunta del terapeuta "Me
pregunto qué pensamientos habrás tenido sobre nuestra charla de la semana pasada"
hubiera sido "No he pensado en ello en absoluto" o "He tenido algunos recuerdos sobre mis
padres, pero eran muy perturbadores, y no es el tipo de cosas de las que quiero hablar
aquí".

CONCLUSIÓN

Basándose en la naturaleza de los problemas de la Sra. A, su motivación, su capacidad de

reflexión y la fuerza de su ego, parecía ser una persona susceptible de beneficiarse de la
psicoterapia orientada al insight. De acuerdo con los principios expuestos en el capítulo 6,
se le presentó un resumen de las impresiones del terapeuta junto con la recomendación de
que entrara en psicoterapia dos veces por semana. La discusión posterior llevó al acuerdo
mutuo de que los objetivos de esta terapia serían: (1) ampliar su conciencia y comprensión
de sí misma como persona; (2) obtener alguna apreciación de cómo las relaciones con sus
padres estaban influyendo en su comportamiento como adulta; (3) encontrar alguna
solución a sus conflictos con su marido y sus hijastras; y (4) superar su depresión y volver a
vivir una vida activa y gratificante acorde con su valor como persona.
La Sra. A estaba de acuerdo en proceder sobre esta base y comenzó un curso de
tratamiento que finalmente implicaría 251 sesiones y terminaría con una terminación
mutuamente acordada aproximadamente 2,5 años después. Un segundo interludio del caso
que sigue al capítulo 12 revisa el curso de la terapia de la Sra. A y analiza una transcripción
literal de la sesión 221.