HISTORIA CLINICA MULTIMODAL ADULTOS

Numero de historia: Fecha:

1. Datos de identificación

Nombres y apellidos: Edad: Sexo:

Dirección: Teléfono: procedencia:

Profesión: Estado civil: Religión:

Atención psicológica anterior:

2. Motivo De Consulta

Se escribe textualmente tal como lo describe el paciente, va entre comilla “ no se porque vine, me
mandaron”

3. Descripción apariencia, comportamiento

-Contacto inicial.

-Apariencia general: Altura, peso, limpieza, ropas, adornos, incapacidades físicas, etc

-Conducta durante la entrevista: ademanes, acciones extrañas, movimientos repetitivos,

lentos o excesivos, postura anormal, contacto visual deficiente, expresiones faciales
anormales, manerismos, etc.

-Pertinencia de la apariencia y conducta: edad, sexo, educación y nivel social, etc.

-Relación con el entrevistador: cautelosa, atenta, amistosa, sumisa, cooperativa, hostil,

congratulante, etc

4. Factores Desencadenantes Del Episodio Actual:

Se describe las razones que se le atribuye han generado que se presente la situación actual en
relación al plano familiar, personal o laboral. Es necesario describir para el paciente que
considera influyo en que se desencadenara la situación que motiva o en caso lo que el terapeuta
identifique ha influido

5. Antecedentes Personales:

5.1. Estado somático actual y pasado. Hábitos de salud y dieta, Especificar enfermedades
presentadas a nivel físico (solo del paciente)

5.2. Antecedentes de trastornos psíquicos y búsqueda de ayuda (antecedentes médicos y

psiquiátricos o motivos por el cual ha acudido a consulta, solo del paciente)

6 . Antecedentes Familiares:

6.1. Trastornos somáticos actuales y pasados relevantes

6.2. Antecedentes actuales y pasados de trastornos psíquicos

Instructivo Elaborado por Psi Marlen Karina Fernández

7. Valoración Del Soporte Socio-Familiares:

Incluir genograma (es necesario incluir las personas con las que vive, edad, sexo el tipo de relación
y delimitar el sistema de convivencia) Favor tener en cuenta los elementos básicos.

7.1. Reacción y/o apoyo familiar al trastorno actual

7.2. Calidad y cantidad de relaciones sociales

7.3. Problemas y satisfacción conyugal o de pareja

7.4. Problemas y satisfacción laboral-estudios

8. Resumen Multimodal De Áreas Implicadas:

Nota: Este apartado puede servir de resumen de áreas implicadas recogidas a través de los apartados
anteriores, o como guía para profundizar aún más en determinados aspectos no recogidos
anteriormente, es necesario que no aborda elementos pasados sino actuales.

8.1.Área Cognitiva:

-Preocupaciones más frecuentes y molestas

-Conciencia de la situación actual del paciente-familia

-Ideación suicida. Actitud ante la vida. Ganas de vivir y razones de ello

-Trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales (creencias irracionales, distorsiones

cognitivas)

-Autovaloración personal: Aspectos más positivos y negativos de si-mismo

-Satisfacción con la imagen/aspecto corporal

-Sueños y fantasías más frecuentes (agradables y desagradables)

-Expectativas de tratamiento ( a que causa atribuye su malestar y cuál cree que es la intervención a
desarrollar y el papel que le corresponde a la misma)

8.2. Área Afectiva:

-Estado de ánimo actual más frecuente

-Principales temores actuales

-Principales desencadenantes de ira actuales

-Situaciones, actividades y personas con las que se siente más tranquilo y más alterado

-Corno suele expresar sus emociones más intensas y a quién

8.3. Área Somática

-Preocupaciones respecto al funcionamiento físico

-Medicamentos consumidos durante los últimos seis meses

Instructivo Elaborado por Psi Marlen Karina Fernández

-Problemas de hábitos de salud: Ejercicio, dieta, peso, tabaco, alcohol y otras drogas

-Enfermedades actuales: diagnósticos y tratamientos en curso

-Sensaciones y molestias corporales

-Satisfacción y problemas sexuales

8.4.Área Interpersonal:

-Relaciones, problemas y satisfacción laboral/estudios

-Relaciones familiares: problemas y apoyos de quién-como

-Relaciones de pareja: problemas y áreas de satisfacción

-Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades

-Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales, médicos...

8.5.Área Conductual:

-Corno afronta sus dificultades motivo de consulta: Que hace y evita al respecto

-Hábitos que desearía aumentar o disminuir

-Actividades más gratificantes y desagradables actuales

9. Evaluación Psicométrica

-Pruebas aplicadas (actitud y resultados)

10. Problemas Identificados

Basado en el proceso de evaluación, que elementos considera son necesarios se deben abordar con
los pacientes, no solo relacionado con el motivo de consulta sino con el proceso de evaluación en
general realizado.

11. Concepto Clínico O Diagnostico

Se hace como un elemento descriptivo, donde los terapeutas describen las actitudes,
comportamientos o características del paciente, sin necesidad de generar un diagnóstico de los
manuales.

12. Objetivos Terapéuticos

Se formulan en relación a los problemas identificados, se sugiere usar fomentar, fortalecer,

promover, favorecer.

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Psicólogo en formación

Cedula

Instructivo Elaborado por Psi Marlen Karina Fernández