TRAUMA TORACOABDOMINAL El TTA puede ser penetrante por PAF o por ACP, mecanismos que dan lugar al trauma

abierto, adems el trauma puede ser cerrado. En heridas por PAF la trayectoria determinada por orificios de entrada y salida o por la ubicacin del poryectil en radiografas, indica si hay lesin del diafragma. Las lesiones del diafragma constituyen aproximadamente el 3% de todas las lesiones abdominales. La mortalidad durante las primeras horas varia entre el 2%-14% a causa de las lesiones asociadas a otros rganos. En caso de lesiones no diagnosticadas del diafragma izquierdo, la mortalidad se incrementa de 20-48% por herniacin y estrangulacin de vsceras. En el lado derecho la interposicin del hgado impide la herniacin de vsceras si la herida es posterior, si la herida se encuentra en la porcin anterior del diafragma, el hgado no es obstculo para que se hernien las asas intestinales. METODOS DIAGNOSTICOS El diagnostico de heridas del diafragma es difcil de establecer. El EF puede ser negativo desde un 20-45% de los casos. Modalidades diagnosticas comnmente usadas: RAYOS X DE TORAX Pueden ser normales en el 43% de los casos, sirven para determinar la presencia de neumotrax y hemotorax, los cuales se presentan hasta en el 55% de los pacientes, tambin muestran la presencia de neumoperitoneo, el cual establece el diagnostico de lesin del diafragma a menos que existen lesiones abdominales asociadas. La presencia de vsceras intratoracicas se relaciona generalmente con hernias crnicas y lesiones agudas de amplia extensin. Las radiografas tambin son usadas para detectar proyectiles y definir su trayectoria en torax y abdomen. Los rayos X con medio de contraste, ya sea por via oral o por enema baritado, sirven para confirmar o descartar hernia diafragmtica, con asas intratoracicas EXPLORACION DIGITAL Evaluacin inicial de pacientes con herida por ACP en rea toracoabdominal izquierda, estable hemodinamicamente y sin indicacin de ciruga inmediata, bajo anestesia local. Se palpa digitalmente la superficie del diafragma para establecer de este modo su integridad y posteriormente se pasa sonda a torax. LAVADO PERITONEAL US Ha sido utilizada para el diagnostico de ruptura del diafragma causada por trauma cerrado con herniacin del hgado: normalmente lainterposicion de gas interfiere con la evaluacin completa del diafragma y es de poco valor en ausencia de herniacin visceral. RMN Es de alta utilidad para detectar hernias diafragmticas traumticas. TORACOSCOPIA Es un procedimiento ideal en casos de pacientes no colaboradores a la exploracin, obesos, asi como en pacientes con heridas antiguas puntiformes, en heridas a travs del cartlago o rea costal, heridas por PAF sin signos abdominales o cuando otros mtodos no son concluyentes. LAPAROSCOPIA Utilizada para establecer lesin diafragmtica, adems para evaluar y reparar lesiones intrabdominales. LAPAROTOMIA EXPLORATORIA

Con este se evita el 30% de las laparotomas innecesarias que conllevan complicaciones hasta en un 80%. El procedimiento es predominantemente teraputico. TRATAMIENTO Vara segn las condiciones del paciente y el tipo de trauma. PX con herida por ACP: asintomtico si se sospecha lesin del diafragma izquierdo se proceder a realizar exploracin digital. Si es positiva se llevara al paciente a laparotoma y toracostomia izquierda. Si es negativa, se colocara sonda a torax y se tratara como herida torcica. Si la exploracin es inadecuada o no concluyente se realizara toracoscopia o laparoscopia y segn el resultado se proceder de forma similar a lo ya anotado. Cuando hay evidencia clnica de la lesin de la cavidad pleural, lo que conuce a eleir mas frecuentemente la toracoscopia pues permite diagnosticar el tipo de trauma, su extensin, compromiso de la cavidad pericrdica asi como a reparar las heridas de pulmn y lavar la cavidad pleural. Las lesiones del hemidiafragma derecho no indican ciruga por el hecho de presentarse, excepto en ln lesiones anteriores que requieran sutura. Lesiones posteriores se tratara con toracostomia y observacin de la lesin abdominal, por posible compromiso heptico o lesiones abdominales asociadas. Los pacientes sintomticos, con evidencia de lesin abdominal, con choque hipovolmico, epiplocele por herida traumatica, rectorragia, hematemesis, salida de contenido intestinal por la lesin o por el tubo a torax o signos de irritacin peritoneal deben ser sometidos a una laparotoma exploradora, previa toracostomia. En pacientes que consultan tardamente y que presentan evidencia de haber tenido herida del diafragma, dolor torcico, insuficiencia respiratoria, signos de obstruccin intestinal, o cuadro sptico, debe sospecharse estrangulacin de una de las vsceras en el torax. Una vez mejoren las condiciones del paciente debe ser llevado a ciruga. En algunos casos diagnosticados tardamente con necrosis de asas intratoracicas, la mortalidad supera el 50%. Eventualmente pacientes con herida por ACP toracoabdominal de mas de 24 horas de evolucin en el momento de la consulta, sin signos de lesin abdominal, pueden ser llevados a toracoscopia o laparoscopia para identificar la lesin y suturar el diafragma. En caso de herida toracoabdominal con lesin de viscera hueca debe realizarse lavado de la cavidad torcica idealmente por toracoscopia. PX con herida por PAF: en el trayecto toracoabdominal estables o inestables hemodinamicamente deben ser intervenidos de inmediato. Cuando existen lesiones en torax, sin signos abdominales se tratara inicialmente con sonda toracostomia y se intervendr en caso de que la inestabilidad persista, o si presenta manifestaciones abdominales tardas. Si la trayectoria es transmediastinal debe descartarse lesin de corazn, grandes vasos, esfago, via area y columna y se atender segn las normas establecidas para tales vasos. En caso de herida por arma de fuego de carga multiple, si es corta distancia se requiere ciruga inmediata para corregir las lesiones y para desbridamiento y retiro de cuerpos extraos. Si es a mayor distancia se evaluar tamao, trayectoria y ubicacin de perdigones con rayos X de torax y abdomen, y en caso de sospecha de lesin de diafragma se practicara toracoscopia o laparoscopia.