TRAUMA ABDOMINAL

DRA. RHINA ALEXANDRA CANO DE CHÁVEZ

MÉDICO CIRUJANO
ANATOMÍA DEL ABDOMEN

► En todo paciente que haya sufrido un trauma cerrado importante en el torso por golpe
directo, por desaceleración o que tenga una herida penetrante en el torso, debe
sospecharse una lesión visceral o vascular, abdominal o pelviana hasta que se pruebe lo
contrario.
► Las lesiones de las estructuras viscerales retroperitoneales son difíciles de reconocer
porque el área es poco accesible al examen físico y porque estas lesiones inicialmente
pueden no presentar signos o síntomas de peritonitis. Además, este espacio no es
evaluado por el Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) ni tampoco bien visualizado con
la Evaluación por Ecografía Focalizada en Trauma (FAST).
MECANISMO DE LA LESIÓN

► La comprensión del mecanismo de lesión facilita la identificación temprana de

potenciales lesiones.
► Esta información orienta sobre qué estudios pueden ser necesarios para la evaluación y
sobre la potencial necesidad de traslado del paciente.

► TRAUMA CERRADO (No compromete aponeurosis)

► TRAUMA PENETRANTE (Va más allá de la aponeurosis)
TRAUMA CERRADO

► Un impacto directo, como un golpe contra el borde inferior del volante o una puerta que
se deforma por el impacto y golpea fuertemente a los pasajeros en una colisión
vehicular lateral, puede causar compresión y lesión por aplastamiento de las vísceras
abdominales y la pelvis.
► Tales fuerzas deforman órganos sólidos y vísceras huecas y pueden causar ruptura, con
hemorragia secundaria, contaminación por contenido visceral y peritonitis.
► Los órganos lesionados con mayor frecuencia en pacientes que sufren un trauma
cerrado incluyen el bazo (40%-55%), el hígado (35%-45%) y el intestino delgado
(5%-10%).
► Además, hay una incidencia del 15% de hematoma retroperitoneal en pacientes que se
someten a una laparotomía por trauma cerrado
TRAUMA PENETRANTE

► Las lesiones por arma blanca y las de arma de fuego por proyectiles de baja velocidad
causan daño a los tejidos lacerándolos y cortándolos.
► Las heridas por proyectiles de alta velocidad transfieren más energía cinética a las
vísceras abdominales. Estas lesiones pueden causar mayor daño a los tejidos vecinos
debido a la cavitación temporaria que se produce alrededor del trayecto del proyectil.
► Las lesiones por arma blanca atraviesan las estructuras abdominales adyacentes, más
comúnmente el hígado (40%), el intestino delgado (30%), el diafragma (20%) y el
colon (15%).
► Los órganos lesionados con mayor frecuencia en las heridas por arma de fuego son: el
intestino delgado (50%), el colon (40%), el hígado (30%) y las estructuras vasculares
abdominales (25%).
EXAMEN FISICO

► El examen abdominal debe ser realizado en forma sistemática y meticulosa, con la

secuencia habitual:
► Inspección
► Auscultación
► Percusión
► Palpación.
INSPECCIÓN

► En la mayoría de las circunstancias, el paciente debe ser totalmente desvestido para

permitir un examen detallado.
► El abdomen anterior y posterior, al igual que el tórax bajo y el periné, deben ser
inspeccionados en busca de abrasiones, contusiones producidas por los sistemas de
seguridad, laceraciones, heridas penetrantes, empalamiento por cuerpos extraños,
evisceración de epiplón o intestino delgado y signos de embarazo. El paciente debe ser
rotado con cuidado para facilitar un examen completo.
► Hay que inspeccionar los flancos, el escroto y la región perineal, y buscar sangre en el
meato uretral, laceraciones, contusiones o hematomas en periné, vagina, recto o región
glútea, que sugieren fractura pélvica abierta.
► Al finalizar el examen físico rápido, el paciente debe ser cubierto con
mantas térmicas para ayudar a prevenir la hipotermia.
AUSCULTACION, PERCUSIÓN Y
PALPACIÓN
► La sangre o el contenido gastrointestinal intraperitoneal libre pueden producir íleo,
resultando en la pérdida de ruidos intestinales; sin embargo, este hallazgo no es
específico, ya que el íleo también puede ser causado por lesiones extraabdominales.
► La contracción muscular voluntaria que ejerce el paciente puede hacer que el examen
abdominal no sea confiable.
► En contrapartida, la defensa muscular involuntaria es un signo confiable de irritación
peritoneal. La palpación también puede diferenciar el dolor superficial (de la pared
abdominal) del profundo.
EXAMEN URETRAL, PERINEAL,
PROTÁTICO Y RECTAL
► La presencia de sangre en el meato uretral es un fuerte indicio de lesión uretral. Debe
inspeccionarse el escroto y el periné en busca de equimosis o hematomas, que también
hacen sospechar lesión uretral. En los pacientes que han sufrido trauma cerrado, los
objetivos del examen rectal son evaluar el tono del esfinter anal y la integridad de la
mucosa rectal, determinar la posición de la próstata (una próstata alta hace sospechar
lesión uretral) e identificar fragmentos óseos. En los pacientes con heridas penetrantes,
el examen rectal se hace para evaluar el tono del esfínter y buscar la presencia de
sangre, que sugiere una perforación intestinal.
► No se debe colocar una sonda vesical en los pacientes con hematoma perineal o próstata
alta.
SONDA GASTRICA

► Los objetivos terapéuticos de colocar una sonda gástricatemprano durante el proceso de

reanimación son: aliviar una dilatación gástrica aguda, descomprimir el estómagoantes
de efectuar un LPD y extraer contenido gástrico.

► Si existen fracturas faciales importantes o se sospecha fractura de la base del cráneo, la

sonda gástrica debe colocarse por la boca para evitar el paso de esta al encéfalo a través
de la lámina cribiforme.
SONDA VESICAL

► Los objetivos de colocar una sonda vesical temprano durante la reanimación son: aliviar
la retención urinaria, descomprimir la vejiga antes de un LPD y permitir el control del
débito urinario como un indicador de la perfusión tisular.

► La ausencia de hematuria no descarta lesiones de la vía urinaria. La imposibilidad de

orinar, las fracturas inestables de pelvis, la presencia de sangre en el meato urinario, de
hematoma escrotal o equimosis perineal, o una próstata alta en el tacto rectal, son
indicaciones de uretrografía retrógrada para confirmar indemnidad de la uretra antes de
colocar una sonda vesical.
OTROS ESTUDIOS

► Los pacientes con un estado hemodinámico alterado requieren una evaluación rápida.
Esto puede hacerse tanto con una evaluación FAST o LPD.

► La única contraindicación para hacer estos estudios es la existencia de una indicación de

laparotomía.

► Cuando se sospechan lesiones intraabdominales, varios estudios pueden brindar

información útil; no obstante, estos estudios no deben demorar el traslado del paciente
para su tratamiento definitivo.
RADIOGRAFÍAS??

► Los pacientes con alteraciones hemodinámicas y heridas penetrantes de abdomen no

requieren radiografías de tamizaje.

► En las heridas por arma de fuego, en pacientes hemodinámicamente compensados, una

radiografía del abdomen en posición supina con marcas metálicas en todos los orificios
de entrada y salida puede ayudar a inferir la trayectoria del proyectil o mostrar aire
retroperitoneal.
USG FOCALIZADO EN TRAUMA
(FAST)
► La Evaluación con Ultrasonido Focalizado en Trauma (FAST) es uno de los dos
estudios rápidos para identificar hemorragia. Debe ser hecho por médicos con
entrenamiento apropiado para detectar hemoperitoneo.
► Es un método rápido, no invasivo, preciso, económico y que puede repetirse con
frecuencia, para diagnosticar hemoperitoneo.
► Se obtienen imágenes del pericardio (1), fosa hepatorrenal (2), fosa esplenorenal (3), y
pelvis (4) o fondo de saco de Douglas.
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
(LPD)
► Aunque es invasivo, también permite investigar una posible lesión de víscera hueca.
Puede alterar significativamente las evaluaciones ulteriores y tiene 98% de sensibilidad
para detectar sangrado intraperitoneal.
► El LPD está indicado asimismo en pacientes con trauma cerrado compensados
hemodinámicamente cuando no se dispone de ecografía o tomografía computada.
► Las contraindicaciones relativas para el LPD incluyen cirugías abdominales previas,
obesidad mórbida, cirrosis avanzada y coagulopatía previa.
► En pacientes con fractura de pelvis o embarazo avanzado, es preferible el abordaje
abierto supraumbilical para evitar entrar en el hematoma pelviano o lesionar el útero.
► En pacientes con alteraciones hemodinámicas, la aspiración libre de sangre a través del
catéter o de contenido intestinal, fibras vegetales o bilis, es indicación de laparotomía.
► Si no se aspira sangre libre (> 10 ml) ni contenido intestinal, se hace el lavado con 1000
ml de solución cristaloide isotónica tibia (10 ml/kg en niños).
► Luego se recupera el líquido infundido y, si no se observa líquido intestinal, fibras
vegetales o bilis, se envía al laboratorio para un análisis cuantitativo. La prueba se
considera positiva si se obtienen > 100.000 glóbulos rojos/mm3, >500 leucocitos/mm3,
o una tinción positiva de Gram para bacterias.
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA
(TAC)
► La TAC es un procedimiento diagnóstico que requiere el traslado del paciente hasta el
tomógrafo, la administración de contraste, el estudio del abdomen superior e inferior,
así como la parte inferior del tórax y la pelvis.

► Este procedimiento requiere tiempo y debe usarse sólo en pacientes

hemodinámicamente compensados en los que no hay indicación aparente de
laparotomía de emergencia.

► Algunas lesiones gastrointestinales, diafragmáticas y pancreáticas pueden pasar

inadvertidas en la TAC. Si no existe lesión hepática ni esplénica, la presencia de líquido
libre en la cavidad sugiere lesión del tubo digestivo o del mesenterio, y muchos
cirujanos de trauma consideran este hallazgo como indicación de laparotomía temprana.
INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA
EXPLORADORA (LPE) EN ADULTOS
► Trauma abdominal cerrado con hipotensión y FAST positivo o evidencia clínica de sangrado
intraperitoneal
► Trauma abdominal cerrado o penetrante con LPD positivo
► Hipotensión con herida abdominal penetrante
► Heridas por proyectil de arma de fuego que atraviesan la cavidad peritoneal o el
retroperitoneovisceral/vascular
► Evisceración
► Sangrado del estómago, recto o aparato genitourinario por trauma penetrante
► Peritonitis
► Aire libre, aire retroperitoneal o ruptura del diafragma
► TAC con contraste que muestra ruptura del tubo digestivo, lesión intraperitoneal de la vejiga,
lesión del pedículo renal o lesión parenquimatosa visceral grave, después de trauma abdominal
cerrado o penetrante
TRATAMIENTO

El tratamiento de los traumatismos cerrados y penetrantes de abdomen y pelvis incluye:

► Restablecer las funciones vitales y optimizar la oxigenación y perfusión tisular
► El rápido reconocimiento de la fuente de hemorragia con maniobras para controlarla
► Laparotomía
► Estabilización pélvica
► Embolización angiográfica
► Delinear el mecanismo de lesión
► Examen físico inicial meticuloso y repetido con intervalos regulares
► Seleccionar las medidas diagnósticas especiales necesarias y hacerlas con la menor pérdida de
tiempo
► Mantener un alto índice de sospecha en relación a lesiones ocultas vasculares y
retroperitoneales.
BIBLIOGRAFIA

► SOPORTE VITAL AVANZADO EN TRAUMA, ATLS, 9NA EDICIÓN, AMERICAN

COLLEGE OF SURGEONS, 2012.