Trauma abdominal

Puede haber cantidades importantes de sangre en la cavidad abdominal sin que se adviertan cambios
evidentes en el aspecto o las dimensiones del abdomen y sin signos de irritación peritoneal.

Las lesiones abdominales y pélvicas no reconocidas siguen siendo una causa de muerte prevenible.

En todo paciente que haya sufrido trauma cerrado por golpe directo, por desaceleración o que tenga una
herida penetrante en el torso, debe sospecharse una lesión visceral, vascular, abdominal o pelviana hasta
que se pruebe lo contrario.
 • Región toracoabdominal: Hígado, Bazo, Estómago

• Abdomen anterior: Vísceras huecas

• Flancos: Órganos retroperitoneales

• Dorso: Órganos retroperitoneales

• Cavidad pélvica

Rebordes costales

Líneas axilares anteriores

Ligamentos inguinales y la sínfisis pubiana

 • Aorta abdominal
• Vena cava inferior
• Parte del duodeno
• Páncreas
• Riñones
• Uréteres
• Parte del colon

Las lesiones de las estructuras viscerales retroperitoneales son diflciles de reconocer porque el área
es poco accesible al examen físico y porque estas lesiones inicialmente pueden no presentar signos o
síntomas de peritonitis.

Además, este espacio no es evaluado por el Lavado Peritoneal Diagnóstico ni tampoco bien
visualizado con la Evaluación por Ecografía Focalizada en Trauma (FAST).
La cavidad pélvica rodeada por los huesos pélvicos, es esencialmente la parte inferior de los espacios
retroperitoneal e intraperitoneal. Contiene el recto, la vejiga, los vasos ilíacos y, en las mujeres, los
órganos reproductivos.

Los órganos pélvicos o los propios huesos pelvianos pueden originar pérdidas importantes de sangre.
 Trauma cerrado
Un impacto directo, puede causar compresión y lesión por
aplastamiento de las vísceras abdominales y la pelvis.

Tales fuerzas deforman órganos sólidos y vísceras huecas y

pueden causar ruptura con hemorragia secundaria,
contaminación por contenido visceral y peritonitis.

Órganos mas frecuentemente

lesionados:

• Bazo 40-55%
• Hígado 35- 45%
• Intestino delgado 5- 10%

Incidencia del 15% hematoma

retroperitoneal
 Trauma penetrante
Causadas por arma blanca y arma de fuego, causan daño a los tejidos lacerándolos y cortándolos.

Estas lesiones pueden causar mayor daño a los tejidos vecinos debido a la cavitación temporaria que se
produce alrededor del trayecto del proyectil y la posibilidad de fragmentación del proyectil.

Las lesiones por arma blanca más

comúnmente afectan:

• Hígado 40%
• Intestino delgado 30%
• Diafragma 20%
• Colon 15%

Las lesiones por arma de fuego:

• Intestino delgado 50%

• Colon 40%
• Hígado 30%
• Estructuras vasculares abdominales 25%
Para pacientes con lesiones por caída, es importante saber la altura de la caída para determinar el potencial
de lesión por desaceleración.

Cuando el mecanismo es por una explosión, la probabilidad de lesiones viscerales por la onda expansiva
aumenta si el estallido ocurre en un espacio cerrado y con la cercanía del paciente a la explosión

Cuando se evalúa a un paciente que ha sufrido un traumatismo penetrante la información a recabar incluye:

• Tiempo transcurrido desde la lesión

• Tipo del arma
• Distancia del disparo en particular ya que la probabilidad de lesiones viscerales mayores disminuye
cuando la distancia es mayor a los 3 m
• Número de heridas de arma blanca o de proyectiles de arma de fuego recibidos
• Cantidad de sangre perdida
 Lesiones diafragmáticas
Se debe sospechar el diagnóstico en cualquier herida toracoabdominal. Los desgarros del diafragma por trauma
cerrado pueden ocurrir en cualquier porción de este y las heridas penetrantes pueden ser asintomáticaas
inicialmente.

Lo más habitual es una lesión de 5 a 10 cm de largo en el diafragma izquierdo.

Los hallazgos en la radiografía de tórax pueden ser:

• Elevación o borramiento del diafragma
• Hemotórax
• Sombra anormal de gas que oscurece el diafragma
• La sonda gástrica posesionada en el tórax.
 Lesiones duodenales

Aparece por lo general, en el conductor sin cinturón de seguridad involucrado en una colisión vehicular
frontal y en golpes directos al abdomen.

La aspiración de contenido gástrico sanguinolento o la presencia de aire retroperitoneal en una radiografía

simple de abdomen o TAC abdominal aumenta la sospecha de esta lesión.
 Lesión páncreas
La lesión pancreática ocurre por un golpe directo en el epigastrio que comprime el órgano contra la columna
vertebral.

Amilasa normal en la evaluación inicial no excluye una lesión pancreática.

O puede estar elevada por causas no pancreáticas. Pero, la persistencia de una amilasa elevada o en
aumento hace sospecha de lesión de páncreas

Una TAC puede no identificar una lesión pancreática significativa de inmediato (hasta 8 horas) y debe ser
repetida más tarde si se sospecha lesión pancreática.
 Lesiones genitourinarias

Los golpes directos en la espalda o flancos que ocasionan contusiones, hematomas o equimosis, asi como
hematuria microscópica o microscópica, indican posibles lesiones renales, generalmente se asocian a una
fractura pélvica anterior.
 Lesión de vísceras huecas

Las lesiones intestinales por trauma cerrado generalmente ocurren por una desaceleración brusca, en
especial si el paciente ha utilizado el cinturón de seguridad incorrectamente.

La presencia de equimosis lineal o transversal en la pared abdominal (signo del cinturón de seguridad) o la
presencia radiológica de una fractura lumbar (fractura de Chance) sugieren la posibilidad de una lesión
intestinal.
 Lesión de órganos sólidos
Las lesiones de:

• Hígado
• Bazo
• Riñón

Si producen shock, inestabilidad hemodinámica o evidencia de sangrado continuo son indicaciones para
una laparotomía de urgencia.

En una lesión aislada de un órgano sólido, hemodinámicamente compensado, se puede dar un tratamiento
no quirúrgico.
 Fractura de pelvis

• Los pacientes con hipotensión y fracturas pélvicas tienen

una alta mortalidad

• A veces involucra la arteria ilíaca interna.

• La mortalidad de los pacientes con cualquier tipo de

fractura de pelvis es aproximadamente de 1 por cada 4 (5-
30 %).

• Asociado a hipotensión, la mortalidad aumenta a 1 por cada

4 (10-40% )

• Y llega casi al 50% en fracturas pélvicas abiertas.

Las hemorragias pelvianas graves ocurren velozmente; por ello, el diagnóstico debe hacerse cuanto antes
para iniciar la reanimación.

Una hipotensión inexplicada puede ser la única manifestación inicial de una fractura pelviana importante.

Hay que sospechar inestabilidad del anillo pelviano en los pacientes con fracturas de pelvis que presentan
hipotensión y que no tienen otra fuente de sangrado.
 Examen Físico
• Inspección: Abrasiones, contusiones, laceraciones, heridas penetrantes, impactación de cuerpos
extraños, evisceración

• Auscultación: Peristaltismo ausente (sangre intraperitoneal libre o contenido gastrointestinal).

• Percusión: Matidez difusa (hemoperitoneo), Signo de Jober, peritonitis

• Palpación: Signos de peritonitis

 Tratamiento

Exámenes de laboratorio:
A. Vía aérea
B. Ventilación • Hematocrito/hemoglobina
C. Circulación • Recuento deleucocitos
• Amilasa
• Glicemia
• Creatinina sérica
Restablecer signos vitales • Uroanálisis;
Buena oxigenación • Niveles de alcohol y/o drogas
Perfusión tisular • Gases sanguíneos.
Reconocimiento de la fuente de la hemorragia • Tipo y grupo sanguíneo
Sonda nasogástrica:

Los objetivos terapéuticos de colocar una sonda gástrica temprano durante el proceso de reanimación son:

• Aliviar una dilatación gástrica aguda

• Descomprimir el estómago antes de efectuar un LPD
• Extraer contenido gástrico.

La colocación de sonda gástrica puede disminuir el riesgo de aspiración; sin embargo, en el paciente despierto,
con reflejo nauseoso presente, puede provocar vómitos

Sonda vesical:

Los objetivos de colocar una sonda vesical temprano durante la reanimación son:

• Aliviar la retención urinaria

• Descomprimir la vejiga antes de un LPD
• Permite el control del débito urinario como un indicador de la perfusión tisular
Los pacientes con un estado hemodinámico alterado requieren una evaluación rápida. Esto puede
hacerse tanto con una evaluación FAST o LPD

La única contraindicación para hacer estos estudios es la existencia de una indicación de laparotomía.

La Evaluación con Ultrasonido Focalizado en Trauma (FAST) es uno de los dos estudios rápidos para
identificar hemorragia. Además, puede detectar la causa de hipotensión no hipovolémica.

Se obtienen imágenes de:

• Pericardio
• Fosa hepatorrenal
• Fosa esplenorenal
• Pelvis
 Lavado peritoneal diagnóstico

El LPD es otro estudio rápido para detectar hemorragia. Aunque es invasivo, también permite investigar
una posible lesión de víscera hueca.

Tiene 98% de sensibilidad para detectar sangrado intraperitoneal,

Las contraindicaciones relativas para el LPD incluyen cirugías abdominales previas, obesidad mórbida,
cirrosis avanzada y coagulopatía previa.

En pacientes con alteraciones hemodinámicas, la aspiración libre de sangre a través del catéter o de
contenido intestinal, fibras vegetales o bilis, es indicación de laparotomía.
Si no se aspira sangre libre (> 10 ml) ni contenido intestinal, se hace el lavado con 1000 ml de solución
cristaloide isotónica.

Para asegurarse una mezcla adecuada del líquido de lavado con el contenido peritoneal, hay que comprimir el
abdomen y mover al paciente rotándolo o inclinándolo cabeza arriba y cabeza abajo.

Luego se recupera el líquido infundido y se envía al laboratorio para un análisis cuantitativo.

• La prueba se considera positiva si:

• > 100.000 glóbulos rojos/ mm3
• >500 leucocitos/mm3
• Tinción positiva de Gram para bacterias.

En pacientes con alteraciones hemodinámicas, la aspiración libre de sangre a través del catéter o de
contenido intestinal, fibras vegetales o bilis, es indicación de laparotomía.
Tomografía axial computarizada: Proporciona información sobre lesión a órganos específicos y puede
diagnosticar lesión a órganos retroperitoneales
Los pacientes hemodinámicamente normales que presenten cualquiera de estos signos requieren
estudios adicionales:

• Alteraciones de la conciencia (posible trauma de cráneo, intoxicación alcohólica, uso de drogas)

• Alteraciones de la sensibilidad (sospecha de lesión medular)

• Lesiones de estructuras adyacentes, como costillas bajas, pelvis, columna lumbar

• Signo del cinturón de seguridad (contusión de la pared abdominal) con sospecha de lesión intestinal
 Radiografías en trauma abdominal

Se recomienda una radiografía AP de tórax en la evaluación de los pacientes con trauma cerrado
multisistémico.

Es útil realizar una radiografía de tórax de pie para excluir un neumotórax o hemotórax asociado y para
demostrar la presencia de aire intraperitoneal

En las heridas por arma de fuego, en pacientes hemodinámicamente compensados, una

radiografía del abdomen puede ayudar a inferir la trayectoria del proyectil.

Una radiografía de la pelvis puede ayudar a detectar el sitio de sangrado en pacientes con alteraciones
hemodinámicas o con dolor
Estudios con contraste

Varios estudios con contraste pueden ayudar en el diagnóstico de lesiones específicas sospechadas,
pero estos nunca deben demorar el tratamiento de los pacientes que se encuentran hemodinámicamente
descompensados.

• Uretrografía
• Cistografía
• Pielografía intravenosa
• Estudios gastrointestinales con contraste
 Laparotomía exploradora
En la mayoría de las lesiones abdominales por arma de fuego está indicada la laparotomía exploradora, ya
que, la incidencia de una lesión intraperitoneal importante es de 98% .

Las heridas por arma blanca, alrededor del 30 % tienen una lesión intraperitoneal.

Las indicaciones para laparotomía

• Lesiones penetrantes
• Alteración hemodinámica
• Heridas por proyectil de arma de fuego
• Signos de irritación peritoneal
• Evisceración