1.

Datos generales:

Apellidos:
Nombre:
Fecha actual:
Fecha de nac.
Edad actual:
Sexo:
Nacionalidad:
Escolaridad:
Religión:
Procedencia:
Residencia:
Dirección:
Acompañante:

2. DEMANDA ACTUAL:

2.1. Definición del problema, inicio y descripción de los síntomas:

2.2. Evolución de los síntomas, en aumento o descenso de los

mismos:

2.3. Factores que inciden en los signos y síntomas:

2.4. Tratamientos previos y resultado de los mismos: sin evidencia

2.5. Si presenta deterioro y en qué contexto:

2.6. Visión del problema: signos y síntomas que reflejan una

personalidad antisocial.

2.7. Comorbilidad:
3. Historia general de desarrollo:
3.1. Duración del embarazo:
3.2. Amenaza de aborto:
3.3. Intento de aborto:
3.4. Hábitos tóxicos:
3.5. Enfermedades durante el embarazo:

4. Neo-Natal:
4.1. Asistencia médica:
4.2. Parto:
4.3. Lloró el niño (a) al nacer:
4.4. Peso que tuvo al nacer:
4.5. Coloración de la criatura al nacer:
4.6. Procedimientos aplicados:
4.7. Estado general que se observó en la criatura:

5. Recién nacido:
5.1. Tuvo lactancia materna:
5.2. Tiempo de la lactancia materna:
5.3. Problemas especiales:

6. Maduración psicomotriz y del lenguaje:

6.1. Inicio de la marcha:
6.2. Motricidad actual:
6.3. Inicio del lenguaje funcional:
6.4. Lenguaje actual:

7. Desarrollo psicosocial y sexual:

7.1. Esfínter vesical controlado a la edad de:
7.2. Esfínter anal controlado a la edad de:
7.3. Hábitos alimenticios:
7.4. Si es varón, eyaculación:
7.5. Presenta sueño:
8. Antecedentes patológicos:
8.1. Convulsiones:
8.2. Meningitis:
8.3. Infecciones en el /o los oídos:
8.4. Asma bronquial:
8.5. Funciones sensoriales: ojos: oídos: tacto:
8.6. Diabetes:
8.7. probl. Cardíaco:
8.8. Otros:
8.9. Accidentes:
8.10. Intervenciones quirúrgicas:
8.11. Hospitalizaciones:

9. Antecedentes familiares:
9.1. Hábitos tóxicos:
9.2. Enfermedades físicas:
9.3. Antecedentes psicopatológicos familiares:

10.Examen mental:
10.1. Apariencia física:
10.2. Conducta durante la historia clínica:
10.3. Consumo de fármacos previo:
10.4. Diagnóstico provisional:

11.Procedimientos
11.1. Pruebas psicológicas:
11.2. Resultado de las pruebas:
11.3. Pruebas médicas realizadas: ninguna

Alguna dificultad en el desarrollo que no corresponda a su edad ejm. no

decir palabras que corresponda a su edad
 El presente historial fue realizado por la pasante Jessica Payano bajo la
supervisión del psicólogo encargado Carlos Jones.

Firma del estudiante Firma de psicólogo