HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

FECHA: 6/04/2023

1.- Datos Personales del Paciente.

Nombre y apellidos:
Ficha de Identificación
Sexo:
Edad actual y fecha de nacimiento:
Dedicación actual:
Motivo de consulta:
Lugar de residencia
Religión
 Informante: parentesco y escolaridad

2.- Antecedentes del Paciente.

Intervenciones quirúrgicas realizadas a lo largo de su vida:
Medicación o tratamientos recibidos con anterioridad a la situación actual:
Alergias a sustancias o medicamentos:
Factores/hábitos de riesgo presentes:
Antecedentes prenatales (Madre gesta, para, cesáreas, abortos, edad a la que se
embarazo del paciente, semanas de gestación, control prenatal, por quién,
periodicidad, complicaciones durante el embarazo, alimentación durante el
embarazo, traumatismos durante el mismo)
Antecedentes perinatales (características del trabajo de parto, duración del
trabajo de parto, semanas de gestación, dónde fue atendida, como fue obtenido el
producto, en dónde se atendió, hubo complicaciones durante la extracción, se
utilizó fórceps, características del líquido amniótico y de la placenta.)
 Antecedentes neonatales inmediatos
 Desarrollo psicomotor
 Alimentación
 Inmunizaciones
 Hábitat e higiene personal
 Respiró y lloró el producto al nacer
 Cual fue la calificación de Apgar
 Cual fue la calificación de Silverman
 Ameritó maniobras de reanimación especiales tales como:
a) bolsa de oxígeno
b) ventilación asistida con ambú
c) intubación
d) Medicamentos
 Posnatales:
Ameritó estar en incubadora, cuanto tiempo y porqué

3.-Antecedentes heredofamiliares
Del Padre
De la Madre
De los hermanos
De los abuelos, tíos y primos
Historia económica familiar
Clasificación de la familia
Padre: ídem.
Hermanos: edad, sexo, estado de salud.
Abuelos: tíos, primos que presenten alguna enfermedad de importancia.
Madre: edad, estado civil, escolaridad, trabajo, ingreso/mes, horas de trabajo,
estado de salud, toxicomanías.
Antecedentes de atópias familiares

4.- Descripción de la Patología actual.

Retraso en el desarrollo secundario a parto prematuro y falta de estimulación por
desconocimiento manifiesto por parte de los progenitores.
Derivado al servicio de AT (y por ende a la clínica) en base a tres criterios:
1-Hipotonía moderada generalizada.
2-Retraso del desarrollo con respecto a su edad corregida.
3-Plagiocefália

5.- Anamnesis o Entrevista Clínica

Embarazo: Normal, sin alteraciones o complicaciones hasta el momento del
parto.
Parto: Natural, no instrumentado. El paciente nace en la semana 28 (+5) con un
peso de 1500 gramos aprox.
Apgar
Al minuto A los 5 min A los 20 min
5/10 8/10 9/10
Descanso nocturno: Sin alteraciones del sueño, sólo se despierta para hacer las tomas.

Ayudas accesorias: No presentes.

Hábitos alimenticios: Sin alteraciones, el pequeño come con regularidad y en

cantidades ingentes.

Patología asociada: Plagiocefalia leve sin tortícolis asociada.

Medicación actual: Mucolíticos y expectorantes cuando se resfría.

6.- Valoración Fisioterapéutica

a.- Métodos Visuales:
Coloración de la piel y resto de tejidos: Normal.
Alteraciones cutáneas visibles: No presentes.
Presencia o no de inflamación: No presente.
Posición de las articulaciones (tanto global como específica): P. flexor de mmss,
mmii ligeramente extendidos.
Análisis de la postura:
Tipo de marcha:
b.- Métodos Manuales:
Palpación:
Abdomen de consistencia normal.
Reflejos primitivos:
Prensión palmar: conservado.
Prensión plantar: conservado.
Galant: conservado.
Succión: conservado.
Búsqueda: conservado.
Acústico-facial: conservado.
Óptico-facial: conservado.
Suprapúbico: abolido.
Cruzado: abolido.
Talón palmar: negativo.
Talón plantar: abolido.
Extensión primitiva: abolido.
Marcha automática: abolido.
Respuesta tónico-asimétrica del cuello: conservada.
Moro: Conservado.
Babinski: negativo
c.- Desarrollo psicomotor
Se fija en el rostro humano. Es capaz de sujetar algo en la mano.
Mueve la cabeza para ver todo lo que se encuentra en su campo visual cuando se
encuentra en supino. No coge los objetos con toda la mano voluntariamente.
Lenguaje:
Reconoce la voz de la madre, grita y sonríe.
Social:
Respuesta a la rutina diaria, disfruta con el baño, alimento y cuando se le coge. No
se lleva los objetos a la boca ni se interesa por manos y pies.
Motor:
Control cefálico pobre. Sin apoyo de antebrazos en decúbito prono. Sin volteo de
supino a prono. Se evidencia falta de estimulación debido al temor o
desconocimiento de los padres sobre cómo hacerlo.
d.- Pruebas complementarias y/o test ortopédicos: El paciente es sometido
periódicamente a revisiones y tratamiento en la Unidad de Fisioterapia Pediátrica
del servicio de RHB del hospital materno infantil de Málaga además de las
revisiones realizadas a cabo por su pediatra. Sin hallazgos relevantes

7.- Diagnóstico de Terapia Física.

Nivel de CIF Estado actual Objetivos

Estructura y
función corporal

Actividad
Participación

8.- Planteamiento de Objetivos.

A corto plazo:

A medio plazo:

A largo plazo:

9.- Tratamiento Pautado.

10.- Evolución.

11.- Pruebas adicionales

Evaluación del Desarrollo Infantil (EDI)
The family hope center
Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL)
Pediatric Quality of Life inventory Cerebral Palsy Module (PedsQL CP-Module)