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Historia Biopsicosocial del Paciente

Este documento presenta una guía para realizar una entrevista clínica que recopila información biopsicosocial de un paciente. La entrevista incluye secciones para recopilar datos personales, motivo de consulta, historia médica, antecedentes familiares, hábitos, historia psicosocial y síntomas. El objetivo es obtener una comprensión holística del paciente para realizar un diagnóstico y desarrollar un plan de tratamiento.

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Karin Calderon Romero
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Historia Biopsicosocial del Paciente

Este documento presenta una guía para realizar una entrevista clínica que recopila información biopsicosocial de un paciente. La entrevista incluye secciones para recopilar datos personales, motivo de consulta, historia médica, antecedentes familiares, hábitos, historia psicosocial y síntomas. El objetivo es obtener una comprensión holística del paciente para realizar un diagnóstico y desarrollar un plan de tratamiento.

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Entrevista clínica (historia biopsicosocial).

Nombre del Psicólogo:

1. Datos del paciente

Nombres y apellidos:

Rut:

Edad:

Sexo:

Dirección:

Teléfono:

Email:

2. Motivo de consulta. (Detalla el motivo principal sin sugerir).

3. Historia de la enfermedad actual. (Detalla brevemente en orden cronológico). ¿Cómo y


cuándo apareció la enfermedad en la vida del paciente?, ¿en qué situaciones aparece? ¿Qué
causas se consideran que hace que aparezca? ¿Qué síntomas padece y cuales les parecen más
relevantes? ¿La enfermedad se ha ido empeorando o mejorando?, ¿toma medicamentos?
¿Cuáles son los principales episodios que le llevaron a pedir ayuda? ¿Cómo la enfermedad ha
afectado la calidad de vida?

4. Antecedentes patológicos del paciente. (Enfermedades crónicas, alergias o riesgos).


Entrevista clínica (historia biopsicosocial).

5. Antecedentes patológicos familiares.

Enfermedades crónicas de los padres:

Padre y madre vivos:

Enfermedades crónicas en hijos:

Número de hijos, edad y sexo:

6. Hábitos tóxicos, datos ambientales de interés y otros.( relación con la comida, droga ,
alcohol , entre otros)

7. Historia psicosocial. (Detalla brevemente resumiendo y en orden cronológico).


Entrevista clínica (historia biopsicosocial).

7.1 Nacimiento y desarrollo psicomotor. (Detalla brevemente la experiencia desde


nacimiento hasta los 3 años). Parto y lactancia. Cimientos emocionales, tipo de apego con los
progenitores o figura de crianza. Postura, primeros pasos, reflejos, etc.

7.2 Datos sobre las edades preescolar y escolar y desarrollo psicomotor. (Detalla
brevemente, experiencia y edad de inicio y término). Control de cabeza,
Si corre o salta, propiocepción, motricidad fina y gruesa ¿Cómo es la relación con los
padres, familiares, pares, profesores, etc.? Su conducta, su lenguaje su aprendizaje, su
relación con las tecnologías, entre otras.

7.3 Historia educacional. (Explorar la experiencia o la no existencia de


continuidadeducacional).

7.4 Historia ocupacional. (Detalla brevemente la historia laboral y su experiencia).


Entrevista clínica (historia biopsicosocial).

7.5 Historia psicosexual y matrimonial. (Indagar en los aspectos sexuales como, inicio de
la maduración sexual, primera experiencia sexual, abortos, separación, intereses sexuales,
etc.).

7.6 Adaptabilidad social. (Fuentes de apoyo, redes de contacto, relaciones con el entorno
y lafamilia).

7.7 Actividades generales e intereses. (Intereses políticos, creencias religiosas).

7.8 Historia médica psicopatológica anterior. (Indaga y explora antecedentes).


Entrevista clínica (historia biopsicosocial).

7.9 Historia socioeconómica. (Indaga en sus niveles de ingresos personales y familiares;


su calidad de vida y la situación actual).

8. Síntomas generales. (Síntomas y signos que acompañan el motivo principal de consulta).

9. Resumen sindrómico, diagnóstico presuntivo y/o diferencial; diagnóstico final.

10. Conducta terapéutica: Selección de terapias a implementar.


Entrevista clínica (historia biopsicosocial).

11. Discusión diagnóstica.

12. Evolución diagnóstica.

13. Notas:

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