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Historia Clínica

Nombre: Dirección:
Edad:
Sexo: Teléfono:
Fecha de nacimiento: Fecha: 10 de junio 2023

Antecedentes Heredo Familiares:

Antecedentes Personales No Patológicos:

Producto de que núm. De gestas: 1 2 3 4 5

Complicaciones durante el embarazo: SI / NO
Tomo algún medicamento o vitaminas: SI / NO
Exposición a radiación: SI / NO
Se tomaron ecografías o registros: SI / NO Normales Cuantas:
Hubo sufrimiento fetal: SI / NO
Duración del trabajo de parto: hrs. DIAS
Parto eutócico o distócico:
Motivos de cesárea: Parto normal a termino
Lloro el producto: SI / NO Cianosis: SI / NO
Respiración del producto: NORMAL / ANORMAL
Peso al nacer: Talla: . Perímetro cefálico nacimiento:
Ictericia: SI / NO
Complicaciones neonatales: SI / NO
Se dio de alta junto con la madre: SI / NO
a. Alimentación:
Seno materno y el tiempo y razones de ser lo contrario: LME meses
Cuando hubo el cambio a leche entera o de transición:
Edad de ablactación: 6 meses
Con que se ablacto:
Alimentación actual:
Inmunizaciones y fechas de estas: Vacunación completa
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b. Desarrollo psicomotor: Gateó:

Sonrisa social: NR Caminó:
Levantamiento de cabeza: NR Inicio del lenguaje:
Sostén Cefálico: NR Frase:
Rotación NR Control de esfínteres:
Se sentó solo: NR Inicio al jardín de niños(as):
Se paró con ayuda: NR
Antecedentes Personales Patológicos:
Enfermedades padecidas en la actualidad: Negativo
Enfermedades padecidas en período neonatal: SI / NO
Internamientos o intervenciones quirúrgicas: SI / NO
Convulsiones febriles: Negativo
Hemotransfusiones: SI / NO
Alergia a medicamentos: SI / NO
Alergia a alimentos: SI / NO

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

EXPLORACIÓN FÍSICA: Peso: , PC: , cuello buena movilidad simetría facial no hay
déficit focal, sin manchas en piel, cardiopulmonar normal moviliza todas las extremidades. Sin
alteraciones al examen neurológico.
Reflejos: Fuerza:

++ ++ 5/5 5/5
++ ++ 5/5 5/5

4/5 4/5
+ +
+ + 4/5 4/5
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☑ ESTUDIOS REALIZADOS:
ESTUDIOS DE IMAGEN:
IRM:
TAC:

ESTUDIOS NEUROFISIOLOGICOS:
EEG:
PEA:
PEV:

ESTUDIOS DE LABORATORIO:
Hemograma:
EGO:
Química Sanguínea:

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

PLAN TERAPEUTICO: