Ficha de identificación

 Nombre sexo
 Edad
 Lugar de nacimiento
 Lugar de residencia

Origen y veracidad de la historia

 Recabar los datos del informante, nombre, edad, parentesco y escolaridad

Motivo de consulta

 Signos y Síntomas principales

Padecimiento actual

 Como evolucionan los síntomas

Familiares/Personales patológicos

 Perinatales primeros años de vida, neurológicos

 Inmunizaciones
 Desarrollo
 Personales patológicos
 Familiares: edad de los padres y hermanos y estado de salud
 Familiares de 1er grado fallece edad a la que falleció y de que falleció si es familia
disfuncional
 Investigar enfermedades infecto contagiosas
 Alergias
 Diabetes 2
 Hipertensión

Antecedentes personales no patológicos

 Vivienda, hábitos, alimentación, higiene

 Agentes nocivos
 Fertilizantes
 Asbesto
 Gases exposición
 Historial de alimentación
 Ablactación otros alimentos solidos 6 meses de edad
 Suspender el pecho es destete
 Alimentación actual, leche de que tipo

Antecedentes perinatales

Prenatales

 Edad materna
  Numero de gestaciones
 Perdidas fetales
 Evolución del embarazo
o Semanas de gestación
o Enfermedades durante la gestación
o Medicamentos

Natales

 Evolución y resolución del trabajo de parto

 Lugar donde recibió la atención
 Espontaneo o inducido
 Ruptura de membranas espontanea o artificial
 Características del liquido amniótico
 Parto normal/anormal
 Describir el porque la distocia y como se resolvió fórceps o cesaría

Neonatales al momento de nacer

 Respiración espontanea inmediata

 Depresión leve moderada o grabe
 APGAR
 Maniobras de reanimación
 Peso al nacimiento
 Px tuvo padecimiento neonatal, dx, que manejo recibió y días hospitalizado y condiciones
de alta
 Vacunas se describe 1 por 1 con el numero de dosis recibidas

Manifestaciones en aparatos y sistemas

Exploración física