Anamnesis e Historia Clínica

Nota Informativa: Los profesionales que debido a su cargo deban conocer el contenido de este informe garantizarán su
confidencialidad. Además, el presente instrumento solo será utilizado con fines académicos.

1. Datos de Identificación
Nombre Nivel de Escolaridad
Apellidos Ocupación
Fecha de Nacim. País de Origen /Lengua
Edad Actual Género

Domicilio
Comuna
Ciudad
Teléfono 1 Correo

2. Datos Familiares
Nombre del padre

Edad

Nivel de estudios / Ocupación

Frecuencia de contacto

Nombre de la madre Edad

Nivel de estudios / Ocupación Frecuencia de contacto

Nombre hermano/a Edad

Nivel de estudios / Ocupación Frecuencia de contacto

Nombre hermano/a Edad

Nivel de estudios / Ocupación Frecuencia de contacto

3. Motivo de Consulta
Motivo:

Quién/es acude/n a la entrevista:

4. Historia Evolutiva del Problema

Síntomas
Desde cuándo

Por qué (interpretación) Evolución del problema

Tratamientos y resultados a la fecha

5. Antecedentes Personales

1
5.1. Concepción
Embarazo deseado o no

2
Otros aspectos

5.2. Embarazo
Embarazo único o gemelos

Duración del embarazo

Estado psicológico de la Madre

Controles médicos

Enfermedades durante embarazo

Consumo de fármacos / tóxicos

Vivencia de la pareja

5.3. Parto
Normal o cesárea
Vivencia de uno y otro cónyuge

5.4. Nacimiento
Parámetros: si peso normal, si
reflejo de succión normal o tardío

5.5. Lactancia y Alimentación Infantil

Natural /artificial
Hábitos alimenticios actuales

6. Desarrollo Evolutivo

6.1. Desarrollo Psicomotor

Inicio gateo/deambulación
Edad primeros pasos

6.2. Desarrollo del Lenguaje

Inicio
Problemas detectados

6.3. Afectividad
Sociabilidad

6.4. Autonomía
Para vestirse Para comer
Para hábitos de limpieza Para dormir
Para entretenerse y jugar

7. Escolaridad

3
 7.1. Escolarización
Edad de inicio
Cómo aconteció la adaptación al
contexto escolar

4
Historia Escolar

Rendimiento

Actitud parental hacia los

aprendizajes, tipo de apoyo que
dan.

8. Sexualidad
Inicio Pubertad

Identidad sexual / otros aspectos

9. Convivencia
Dinámica familiar (figuras de
mayor vinculación)

Dinámica conyugal

Estilo de crianza

10. Enfermedades e Intervenciones Quirúrgicas

Edad y situación (enfermedad y/o
operación)

Vivencia de todo ello

11. Antecedentes Familiares

Enfermedades físicas y/o
mentales en la familia de la Madre

Enfermedades físicas o mentales

en la familia del Padre

13. Situaciones Vitales Estresantes

5
14. Observación durante la Entrevista
Actitud del evaluado/a

Motivación e interés

NOTA: quiénes realicen la evaluación a personas que se encuentren en la etapa de Adultez

(inicial, media o tardía), podrán omitir completar los puntos 5 y 6 del documento, si es que no
contaran con la información.