PARTE 1

Llega al consultorio Lucrecia, de 39 años de edad, quien nos cuenta que desde hace muchos años no acude
al ginecólogo, pero que actualmente se encuentra muy preocupada, dado que su menstruación “ha
cambiado” en el último tiempo. Del interrogatorio surge que a lo largo del último año sus menstruaciones se
han tornado más abundantes, lo cual inicialmente no llamó su atención, pero actualmente se ha vuelto
sumamente molesto dado que constantemente tiene que “cambiarse”, inclusive durante la noche.

1. ¿Cuál es el motivo de consulta de Lucrecia? Justifique. ¿Cuáles son las posibles etiologías?

2. ¿Qué información considera importante recabar en el interrogatorio?

PARTE 2

Tras ampliar el interrogatorio Lucrecia nos comenta que además de tornarse abundante, ahora sus
menstruaciones suelen ser dolorosas, cosa que antes no le pasaba, y el sangrado persiste hasta por una
semana, cuando antes le “duraba” 3 días. Actualmente está separada, no tiene hijos (G1 A1), vive sola.
Hace años que dejó las pastillas anticonceptivas dado que le generaban cefalea, cuidándose únicamente
con preservativo.

No posee antecedentes personales de importancia. Madre hipotiroidea, padre con HTA y obesidad, 2
hermanos sanos. Lo único que se encuentra tomando es hierro, dado que en el último control su médico
le dijo que “estaba anémica”. Nos comenta, además, que está yendo más veces al baño de lo usual a hacer
pis, eso también la preocupa dado que su padre le dijo que “podía ser por el azúcar”. Niega alteraciones en
la catarsis.

Al examen físico evidenciamos una paciente en buen estado general, con palidez de piel y mucosas. Signos
vitales sin particularidades a excepción de ligera taquicardia. La evaluación ginecológica fue dificultosa
porque Lucrecia se encontraba nerviosa y mostraba cierto pudor, pero destaca cómo aspecto positivo la
presencia de útero móvil agrandado con contorno irregular.

3. Con toda esta información… Y teniendo en cuenta las posibles patologías implicadas en el
desarrollo de sangrado uterino anormal… ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo? Plantee un
diagnóstico diferencial.

4. ¿Qué estudios solicitaría para completar la evaluación de esta paciente?

5. ¿Cómo justificaría la polaquiuria de Lucrecia?

PARTE 3 (A MODO DE CIERRE)

Bajo la presunción diagnóstica de miomatosis, solicitamos ecografía ginecológica, que informa: útero en
AVF levemente aumentado de tamaño con 2 lesiones hipoecoicas de bordes bien delimitados, una que
deforma la cavidad uterina de 35mm subendometrial y la otra subserosa de 33mm.

El cuadro clínico sumado a las imágenes hace el diagnóstico, no requiriéndose generalmente confirmación
anatomopatológica para proceder al manejo, excepto en los casos en que se sospeche otra lesión, cómo,
por ejemplo, sarcoma uterino. La información que se nos provee sobre el volumen y la ubicación de los
tumores dentro del útero ayuda a determinar el impacto clínico y la planificación del tratamiento (sumado a
ello el deseo -o no- de fertilidad de la mujer).

RESPUESTAS ESPERADAS

1. Lucrecia consulta por sangrado uterino anormal, situación que hace referencia a cualquier sangrado
uterino diferente de la menstruación o de un ciclo menstrual normal, ya sea en volumen, frecuencia y/o
duración. Podemos agregar, que este es de carácter crónico, dado que ha estado presente durante la mayor
parte de los últimos 6 meses.

Frente a una paciente con un sangrado uterino anormal, una vez descartada la posibilidad de embarazo,
podemos recurrir al acrónimo PALM-COEIN, para recordar las posibles etiologías que pueden
ocasionarlo. “PALM” hace referencia a patologías estructurales que pueden ocasionarlo (pólipo,
adenomiosis, leiomioma, neoplasia maligna e hiperplasia) mientras que “COEIN” engloba a las etiologías
no estructurales (coagulopatía, disfunción ovulatoria, endometrial, iatrogénica, no clasificada de otra
manera).

Consenso Ginecología FASGO (2022). Sangrado Uterino Anormal. Online disponible en:
http://www.fasgo.org.ar/images/CONSENSO_SUA_FASGO_2022.pdf

2. En torno al motivo de consulta de la paciente, deberíamos de indagar, en primer lugar, sobre su historial
menstrual y el patrón de sangrado: ¿Cuál fue la fecha de su última menstruación? ¿Posee ciclos regulares?
¿Cuántos días presenta de sangrado? ¿Tiene sangrados entre los periodos? ¿El sangrado está asociado
con dolor severo? ¿Dolor en las relaciones sexuales? ¿Qué tan fuerte es el sangrado? ¿Está segura que
proviene de la vagina? ¿Asocia este aumento del sangrado a algo en particular?

Es importante indagar en torno al historial sexual (edad de inicio relaciones sexuales, número de parejas
sexuales, sexo parejas sexuales, utilización de métodos anticonceptivos) para determinar si la paciente
podría estar embarazada, al mismo tiempo que puede ser útil estimar el riesgo de contraer ITS, que pueden
causar cervicitis y presentarse con hemorragia cervical. Otro factor importante es evaluar el método
anticonceptivo de la paciente, dado que muchos pueden causar SUA.

Para profundizar en sus antecedentes ginecológicos y obstétricos, dado que es nuestra primera consulta
con Lucrecia, podríamos buscar información en torno: menarca, ritmo menstrual, fecha de última
menstruación, características previas del sangrado, síntomas asociados a la menstruación, número de
gestaciones y su forma de presentación, presencia de patologías gestacionales.

Otros aspectos importantes a recabar son: medicamentos que se encuentra tomando actualmente y
antecedentes tanto personales como familiares de importancia, enfatizando fundamentalmente en
trastornos hemorrágicos, endocrinos (ej. hipotiroidismo), y otras afecciones crónicas (diabetes mellitus tipo
1, celiaquía, enfermedad renal crónica, deficiencias nutricionales, entre otras).

En nuestra opinión, resulta fundamental nuevamente, recordar el acrónimo PALM-COIEN, dado que la
información proporcionada por la paciente en torno al patrón de sangrado, síntomas acompañantes y
antecedentes tanto personales como familiares, nos permitirán orientar la balanza hacia un diagnóstico
presuntivo.

Stewart, E. Tomasso, S. (2023). Fibromas uterinos (leiomiomas): epidemiología, características clínicas,

diagnóstico e historia natural. UPTODATE. Online disponible en:
https://www.uptodate.com/contents/uterine-fibroids-leiomyomas-epidemiology-clinical-features-diagnosis-
and-natural
history?search=mioma&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2

Consenso Ginecología FASGO (2022). Sangrado Uterino Anormal. Online disponible en:
http://www.fasgo.org.ar/images/CONSENSO_SUA_FASGO_2022.pdf

3. Nuestra presunción diagnóstica es la de MIOMATOSIS, la neoplasia pélvica más frecuente en

mujeres. Son tumores monoclonales no cancerosos que surgen de las células del músculo liso y los
fibroblastos del miometrio. Surgen en mujeres en edad reproductiva y, cuando son sintomáticos,
generalmente se presentan con síntomas de sangrado uterino anormal y/o dolor/presión pélvica. Los
fibromas uterinos también pueden tener efectos reproductivos (p. ej., infertilidad, resultados adversos del
embarazo).

Como diagnóstico diferencial podemos plantearnos ADENOMIOSIS uterina, trastorno en donde las
glándulas endometriales y el estroma están presentes dentro del miometrio, lo que da como resultado su
hipertrofia. Los pacientes con adenomiosis sintomática se presentan con agrandamiento uterino, sangrado
anormal y menstruaciones dolorosas. Se debe tener en cuenta que puede coexistir con los leiomiomas.

Stewart, E. Tomasso, S. (2023). Fibromas uterinos (leiomiomas): epidemiología, características clínicas,

diagnóstico e historia natural. UPTODATE. Online disponible en:
https://www.uptodate.com/contents/uterine-fibroids-leiomyomas-epidemiology-clinical-features-diagnosis-
and-natural
history?search=mioma&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2

4. La FASGO en su Consenso de Sangrado Uterino Anormal (2022) recomienda avanzar en la investigación

con hemogramas, dosaje de ferritina y ecografía ginecológica… avanzándose en la solicitud de estudios en
función de los resultados→ En este caso, dado que Lucrecia ya ha sido abordada por el componente
anémico, lo único que solicitaríamos es la ecografía ginecológica.
Consenso Ginecología FASGO (2022). Sangrado Uterino Anormal. Online disponible en:
http://www.fasgo.org.ar/images/CONSENSO_SUA_FASGO_2022.pdf

5. Un grupo heterogéneo de síntomas urinarios que incluyen polaquiuria, dificultad para vaciar la vejiga o,
en raras ocasiones, obstrucción urinaria completa pueden ocurrir en hasta el 60 % de los pacientes con
fibromas… Estos, surgen cuando un fibroma anterior presiona directamente sobre la vejiga o un fibroma
posterior empuja todo el útero hacia adelante.