Está en la página 1de 21

HISTORIA

CLINICA
OBSTETRICA
HISTORIA CLINICA OBSTETRICA :

La primera observación que se tienen del paciente (estado de gravedad, estado aparente,
signos destacados) se llama ECTOSCOPIA.

Con la experiencia se sabrá catalogar si un dato ectoscópico es relevante y orientador.

La Historia Clínica debe consignar los datos de filiación incluyendo la dirección actual
y datos concernientes al esposo.

ANAMNESIS:

Debe efectuarse en forma ordenada y sistematizada puede ser:

*Directa: cuando se obtiene la información del propio paciente.


*Indirecta: Cuando se hace por intermedio de un informante, si el estado de
compromiso del paciente no lo permite. Ejm. Paciente en coma, eclampsia,etc.
ESQUEMA DE LA HISTORIA CLINICA OBSTETRICA

I.- ANAMNESIS :

II.- EXAMEN FISICO GENERAL

III.- EXAMEN FISICO REGIONAL

IV.- DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

V.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS / LABORATORIO

VI.- DIAGNOSTICO DIFINITIVO

VII.- TRATAMIENTO E INDICACIONES

VIII.- EVOLUCION

IX.- PRONOSTICO

X.- EPICRISIS
I.- ANAMNESIS.-
1.1 FILIACION:
- NOMBRES Y APELLIDOS:
- EDAD:
- SEXO:
- RAZA:
- OCUPACION:
- ESTADO CIVIL:
- GRADO DE INSTRUCCIÓN:
- RELIGION:
- IDIOMA (s):
- DNI:
- FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:
- DOMICILIO:
- LUGAR DE PROCEDENCIA:
- TELEFONO:
- CORREO ELECTRONICO:
- DATOS DEL CONYUGE: nombre, edad,
ocupación.
1.2 ANTECEDENTES:

A) PERSONALES:

A.1) FISIOLOGICOS:

MENARQUIA:

R/C:

IRS:

ANDRIA:

A.2) PATOLOGICOS:

ENFERM. DE LA INFANCIA:

ENFERM. INFECTOCONTAG.:

ENFERMEDADES CRONICAS:

INTERVENCIONES QUIRURG.:

TRANSFUSIONES SANGUINEAS:

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS:

HABITOS NOCIVOS
A.3) GINECO – OBSTETRICOS:

USO MAC: tipo y tiempo

PAP – IVAA: fecha y result.

RESUMEN DE CADA UNO DE LOS EMBARAZOS ANTERIORES:

Fecha del parto, duración, evolución, tipo parto, lugar de atención , persona
que atendió, estado del RN, sexo, peso, alumbramiento, puerperio, lactancia mat.

B) FAMILIARES:

Padres, abuelos, hermanos, hijos, cónyuge:

Enf. Hereditarias, gemelares, malformaciones congénitas


1.3 EMBARAZO ACTUAL:
FORMULA OBSTETRICA: G P 000

FUR:
FPP: Wahl Naegele Pinard
EG: FUR- Aux8/7(Mc. Donald)- Calendario

CPN:

Sintomatología por trimestre.


I Náuseas, Genitorragias
II M F. CRE-UTE. ITU. Genit.
III MF. CRE-UTE. Edema.
EVOLUCION DEL EMBARAZO:
Tiempo de la enfermedad, inicio , curso , sintomatología por trimestre ,Teóricamente una
embarazada puede consultar por cualquier causa, y hay ciertos signos o síntomas que se
presentan con mayor frecuencia como:

1.-Amenorrea

signo de probabilidad de embarazo y se define como la ausencia de menstruación durante


noventa días o más , es lo frecuente en la consulta obstétrica y más bien deberíamos hablar de
atrasos menstruales que son el trastorno por el cual consulta con mayor frecuencia la presunta
embarazada. Toda mujer en edad genital activa, bien reglada, todo atraso menstrual cobra
valor como dato de probabilidad de gravidez.

Conviene precisar con toda la claridad posible, cuál fue la fecha de la última menstruación
tratándola de relacionar con algún acontecimiento de cierta relevancia, como podría ser un fin
de semana, un día feriado, etc. si la mujer no está segura de su respuesta. Es preciso aclarar
bien que no se trata de la primera falta menstrual, sino de la última vez en que la paciente tuvo
su regla. Este dato cobra gran valor al fin de la gravidez, si se presentan problemas relativos a
la maduración del feto es de fundamental importancia
2.-Dolor

Consulta muy frecuente en Obstetricia. En efecto, puede ser el elemento principal que
nos oriente hacia un diagnóstico, o puede responder simplemente a la preocupación
exagerada de una paciente ansiosa. -Una mnemotécnica a utilizar podría ser la
palabra ATILIEFD.

 * A parición o iniciación del dolor

 * T ipo de dolor (puntada, cólico, continuo, etc.)

 * I ntensidad (leve, mediana, fuerte)

 * L ocalización o topografía

 * I rradiación (local y regional)

 * E volución (disminución, mantención o aumento)

 * F recuencia (periodicidad en el tiempo)

 * D uración (en minutos o segundos)

Siempre que se interroga sobre el síntoma dolor en una embarazada, es conveniente


preguntar acerca de endurecimiento periódico del vientre, que nos puede orientar
hacia el diagnóstico de contracción uterina.

.
3.-Pérdida de líquido

En la pérdida de líquido por los genitales, el interrogatorio debe orientarse a preguntar


sobre: cantidad y calidad de las pérdidas y su relación con las distintas causas que
pueden provocar.

Es conveniente hacer el interrogatorio siguiendo el siguiente esquema:

Cantidad:.

Coloración

Olor

Prurito o ardor vulvar:

En la segunda mitad del embarazo, las pérdidas de líquido adquieren una importancia
mucho mayor con respecto a la continuidad del embarazo.

En cambio, la pérdida de líquido amniótico adquiere una relevancia capital y debe ser
cuidadosamente estudiada, ya que la fisura alta de las membranas o la ruptura
intempestiva (fuera de tiempo) y prematura constituyen un signo importante de
amenaza de parto prematuro.

El diagnóstico correcto de esta situación debe hacerse de inmediato en virtud de su


importancia, agravada cuando se agregan contracciones uterinas.

El líquido amniótico se investiga microscópicamente mediante el test de HELECHO.


4.-Genitorragias

Frente a una genitorragia, el interrogatorio debe seguir el siguiente esquema:

a. -Aparición: momento en que aparecen; si son espontáneas o traumáticas


por el coito, el esfuerzo o irrigaciones.

b. -Cantidad: escasa, mediana o intensa (con o sin coágulos)

c. -Evolución: si es única, repetida o continua.

d. -Coloración: roja, amarronada o negruzca.

4. e. - Concomitancias: interrogar si se acompañó de otra pérdida de líquido, de


dolor o de lipotimia menor.
5.-Control de la gravidez

Si se trata de la primera consulta, el interrogatorio debe dirigirse a la aparición de


signos o síntomas que l amen la atención a la paciente, orientándola respecto a alguna
patología que pudiese pasar desapercibida, por ejemplo: edemas, cefaleas, dolores
lumbares, pérdida de líquido, sangre por los genitales y la presencia de contracciones
uterinas.
6.-Presencia de edemas

Ya sean localizados, por ejemplo en miembros inferiores, superiores o cara, o también


generalizados.

En el curso del embarazo normal puede retenerse hasta unos seis litros de agua, cifra
ésta que representa casi la mitad del total de aumento de peso del embarazo, esta agua
se reparte y está en constante intercambio entre los distintos compartimentos
orgánicos.

Se preguntará sobre su:

a. * Aparición (diurna, nocturna, rápida o progresiva)

b. * Tipo (localizado o generalizado)

c. * Intensidad (se refiere a extensión del edema)

d. * Evolución (si ha disminuido, aumentado o se mantiene igual desde su


instalación y si se modifica con las distintas posiciones).
7.-Alteraciones del Sistema Neurovegetativo

Vinculadas sobre todo al comienzo del embarazo, tienden a atenuarse a partir del
segundo trimestre, especialmente aquellas dependientes del sistema parasimpático
(náuseas, vómitos, mareos, etc.)

8.-Alteraciones del Aparato Urinario

Son alteraciones vinculadas con la diuresis, en más o en menos, a infecciones altas,


bajas, o combinación de ambas y a causas mecánicas, tales como la compresión del
trígono vesical por el útero que originan tenesmo y polaquiuria.

9.-Alteraciones del Aparato Digestivo

Si bien en su mayoría son funcionales, pueden estar relacionadas a alteraciones del


peristaltismo que estará acelerado (diarreas), detenido (estreñimiento) o invertido
(náuseas y vómitos).
10.-Comienzo del Trabajo de Parto

Toda paciente consulta por la terminación de su gravidez o sea la iniciación del


trabajo de parto, que puede ser prematuro o de término.

En primer lugar averiguaremos sobre las contracciones uterinas y sus características:

 Aparición: espontánea o con el esfuerzo.

 Tipo: dolorosas o no.

 Intensidad: leves, medianas o fuertes.

 Duración: que conviene medir en segundos.

 Frecuencia o intervalos entre las mismas.

Averiguar además sobre la aparición de otros elementos a saber: pérdida de tapón


mucoso, (transparente, blanquecino, rosa o teñido de sangre), que puede preceder a las
contracciones uterinas en horas o días o aparecen en forma simultánea con ellas y la
salida de líquido por los genitales (claro, transparente, más o menos abundante) debido
a la rotura de las membranas que puede ser prematura (antes del término del embarazo
y previa a la aparición de los otros elementos del trabajo de parto) o precoz cuando
acontece al comienzo del trabajo de parto
II._ EXAMEN FISICO GENERAL:
1)- BIOTIPO _ACTITUD _ MARCHA.

* BIOTIPO: Al iniciar el examen debemos valorar el biotipo de la gestante , observar si se

Trata de una longilínea, normolínea o brevilínea, es importante valorar la talla de la

Gestante porque las pacientes muy bajas que miden menos de 1.50 cm pueden presentar

Problemas óseos pélvicos, sobre todo cuando son debidas a raquitismo, enanismo o

Acondroplasía.

* ACTITUD: pues a medida que crece el útero, el centro de gravedad se desplaza hacia

Delante obligando a la gestante adoptar la actitud “orgullo de la embarazada” caracteri-

zada lordosis , la prominencia anterior del abdomen se va acrecentando a medida que

progresa el embarazo es menor en las nulíparas y más marcado en las multíparas , en caso

exagerado se observa los abdómenes en péndulos o en alforja , debido al relajamiento de

los músculos rectos anteriores.

*MARCHA: .- Al observar el caminar de la embarazada, veremos que se desplaza con un

Característico balanceo, que se ha denominado “marcha de pato” provocado por la re-

Lajación ligamentosa a nivel de la cintura pélvica.


2) _ FASCIES Y CRANEO:

La cara de la gestante puede presentar alteraciones secundarias al raquitismo,


como frente olímpica, asimetrías, paladar ojival.

Los dientes pueden presentar estrías, es muy frecuente las caries dentales como
consecuencia de movilizaciones de calcio y de la infección secundaria. Las encías hiperémicas, a
veces presentan hiperplasia, que sangran con facilidad y que pueden originar problemas para
su tratamiento.

El cabello de la gestante con frecuencia cae e incluso se ha visto casos de alopecía total que
regresiona después del parto. El pelo se vuelve lacio y quebradizo.
3) _ ESTADO DE NUTRICION E HIDRATACION:

Durante el primer trimestre a consecuencia de la hiperémesis se pueden observar casos de


hiponutrición y de deshidratación

En la segunda mitad del embarazo, la gestante recupera su peso habitual y lo sobrepasa, al


final del embarazo el aumento de peso oscila entre 9 y 12 Kg

Al examinar a la gestante, según la edad del embarazo, debemos observar si está


desnutrida o deshidratada, o si por el contrario se ha sobrealimentado o está reteniendo
líquido. Es importante observar la presencia de edema que se manifiestan a nivel de los
maléolos tibiales, en las pantorrillas, en las manos y en la cara, sobre todo a nivel de los
párpados.

Puede observarse edema en la pared abdominal por la impresión dejada por las prendas
interiores o por el estetoscopio al procederse a auscultar los latidos fetales.
4) _ TEMPERATURA_PESO_ TALLA_PRESION ARTERIAL:

La temperatura basal está aumentada en las grávidas en los primeros meses


tendiendo a descender en el II trimestre de la gestación.-la temperatura es índice
clínico de alguna afección el cual se tendrá en cuenta por lo que no debe omitirse.

Generalmente se produce una baja en la P.A., pudiéndose presentar en algunas


pacientes en reposo estados de colapso al final del embarazo, que son debidos a
estímulos vágales al ser comprimido el diafragma por el fondo uterino.- El cuadro
desaparece al ponerse la embarazada en decúbito lateral.

El pulso se acelera con el correr del embarazo pudiendo llegar a cifras cercanas a
100 por minuto y como consecuencia de la frecuente hipotensión se halla más blando,
el pulso aumenta su frecuencia en 10 a 15 latidos por minutos.
III._ EXAMEN FISICO REGIONAL:
1)- CABEZA

2)- CUELLO

3)- TORAX y PULMONES : INSPECCION_ PALPACION_ASCULTACION

4)- APARATO CARDIOVASCULAR

5)- MAMAS

6)- ABDOMEN : AU: MANIOBRAS DE LEOPOLD: LCF: DU:

7)- EXAMEN GENITAL: INSPECCION, ESPECULOSCOPIA, TV , PELVIMETRIA

8).- MIEMBROS INFERIORES:

IV._DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
1)-
V._EXAMENES COMPLEMENTARIOS/LABORATORIO
1)-EXAMEN DE SANGRE

2)- EXAMEN DE ORINA

3)-ECOGRAFIA

4)-PAP

5)- IVAA

VI._ DIAGNOSTICO DIFINITIVO


En base a la impresión diagnostica y de existir alguna duda, los exámenes
complementarios sugeridos permiten afirmar o desestimar el DX. Presuntivo.

VII._ TRATAMIENTO E INDICACIONES

VIII._EVOLUCION
Las notas de evolución se escribirán identificando los problemas principales,
registrar cada día, cada turno, la hora en que se hace la nota.

IX._PRONOSTICO
Bueno _ Malo _ Reservado.

X._EPICRISIS
Datos: Anamnesis_ Exámen clínico _Dx.P _Exa. Aux _ Dx. Dif._ Pronost.

También podría gustarte