Asignatura de Ginecología

PRÁCTICA

XII Ciclo de Estudios Semestre Académico 2022-I

ALUMNAS
Alarcón Díaz Grace

Coronel Romy de los Angeles

Senmache Carranza Rosita

Wilson Lalopú Jessica

DOCENTE
Dr. Víctor Hugo Díaz Infantes

CHICLAYO

AGOSTO 2022
ÍNDICE
DATOS QUE CARACTERIZAN AL PACIENTE ................................................................3

SÍNTOMAS SEGÚN PRESENTACIÓN CRONOLÓGICA .................................................3

PRINCIPALES HALLAZGOS...............................................................................................3

SÍNDROME PRINCIPAL .......................................................................................................4

SÍNDROMES SECUNDARIOS.............................................................................................5

CORRELATO FISIOPATOLÓGICO ....................................................................................6

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO ............................................................................................7

PLAN DE TRABAJO .............................................................................................................9

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA ....................................................................................... 11

Datos que caracterizan al paciente

Menarquía a los 9 años (pubertad precoz, la cual es causada por un hiperandrogenismo

pre puberal y conlleva a anormnalidades en el ciclo menstrual)

R/C= 4-6 días irregulares/ 30-35 días

Desde hace 1 año un médico particular le diagnosticó anemia

Tía (parte materna: hipotiroidismo) Porque el hipotiroidismo conlleva a un aumento de

la prolactina de forma compensadora por la glándula hipófisis, esta prolactina
aumentada ocasiona anovulación y por ende un mayor riesgo de enquistamiento de
folículos.

Síntomas según presentación cronológica

Hace 8 días HOY

Dolor abdominal y con Cefalea, náuseas y
sangrado vaginal adormecimiento de
abundante manos

Principales hallazgos
- Antecedentes:
• Menarquia: 9 años
• Régimen catamenial: 4 – 6 días (30 - 35 días)
• Fecha de ultima regla: 2 semanas

- Síntomas: Dolor abdominal asociado a sangrado vaginal abundante desde hace 8 días,
dolor de cabeza, adormecimiento en manos y nauseas
- Examen físico:
• Presión arterial: 90/60 mmHg
• Piel y mucosas: Palidez
• Acné en mejillas
• Abdomen: Blando y doloroso a la palpación en hipogastrio
• Genitourinario: PPL y PRU positivos
• Genitales externos: Sangrado rojo rutilante
Síndrome principal
– Hemorragia Uterina Anormal

El sangrado uterino anormal es un motivo de consulta de mujeres en edad reproductiva,

con una prevalencia de 11 a 15% en no embarazadas. El sangrado uterino anormal
agudo se define: abundante en una paciente no embarazada, con cantidad suficiente
que requiere intervención inmediata para prevenir mayor pérdida de sangre. Se
considera crónico cuando el sangrado uterino es mayor a 6 meses, en duración,
volumen, frecuencia o regularidad. La duración se considera normal cuando es menor
de 8 días y prolongado cuando sobrepasa este límite. El volumen se considera normal
entre 5 y 80 ml. Abundante si es mayor de 80 ml y escaso si es menor de 5 ml. En
cuanto a frecuencia, si es ausente se considera amenorrea, normal entre 24 a 38 días,
frecuente menor de 24 días e infrecuente mayor de 38 días. Con respecto a la
regularidad, es el término que más ha tenido discusión, inicialmente se consideraba una
variación de 20 días. En la actualidad se considera regular cuando hay variación entre
el ciclo más corto y el más largo hasta 9 días, es irregular si es mayor a 10 días.

El Grupo de Trastornos Menstruales de la Federación Internacional de

Ginecología y Obstetricia (FIGO), desarrolló un sistema de estratificación que
permite clasificar las causas del sangrado uterino anormal en dos grupos. Los
componentes o entidades estructurales que son identificables por medio de
estudios de imagen o histopatológicos, es decir, las alteraciones anatómicas.
El otro grupo corresponde a las entidades no estructurales, es decir, que
requieren estudios de laboratorio, pruebas hormonales o son diagnósticos de
exclusión. Estos dos grupos se denominan PALM y COEIN, siendo los acrónimos
de las distintas entidades que componen caga grupo.

Síndromes secundarios
Síndrome anémico
La expresión clínica de la anemia es el resultado de la hipoxia tisular, y sus síntomas y
signos específicos representan respuestas cardiovasculares compensadoras según la
gravedad y la duración de esta hipoxia. Una anemia grave puede asociarse a debilidad,
vértigo, cefaleas, acufenos, manchas en el campo visual, fatiga fácil, mareos, irritabilidad
e, incluso, conducta extraña. Puede aparecer amenorrea, pérdida de la libido, molestias
gastrointestinales y, en ocasiones, ictericia y esplenomegalia. Finalmente puede
presentarse insuficiencia cardíaca o shock. (1)

Para llevar a cabo el diagnóstico diferencial pueden utilizarse patrones diagnósticos

generales. La anemia es el resultado de una o más combinaciones de tres mecanismos
básicos: pérdida de sangre, disminución de la producción o aumento de la destrucción
de hematíes (hemólisis). La pérdida de sangre debe ser el primer factor a considerar.
(1)
En este caso clínico, sí debemos considerar la pérdida de sangre como principal
mecanismo, pues en el relato se menciona que la paciente acude a emergencia con
sangrado vaginal abundante desde hace 8 días. Además, menciona que hace 1 año ya
le habían diagnosticado anemia, sin embargo, no sigue ningún tratamiento. En el
examen físico presenta palidez de piel y mucosas, lo cual ayuda a confirmar este
síndrome; junto con los exámenes auxiliares en los que presenta hemoglobina de 5gr,
lo cual confirma que tiene anemia grave.
 Clasificación de la OMS según severidad

Síndrome doloroso abdominal

Se define el dolor abdominal como: la presencia de dolor abdominal de instauración
reciente, constante e intenso, que suele acompañarse de vómitos, afectación del estado
general y palpación abdominal dolorosa. (2)
En este caso, la paciente acude a emergencia por dolor abdominal y en el examen físico
se confirma, pues se menciona que presenta abdomen blando doloroso en hipogastrio.

Correlato Fisiopatológico
Hemorragia uterina anormal
No se conoce con precisión el mecanismo mediante el cual se produce el sangrado
uterino anormal (SUA), para algunos tumores específicos como los leiomiomas
(miomas), la patogénesis no ha sido bien precisada. Las explicaciones más frecuentes
se basan en las teorías de Sampson en 1912, quien sugiere alteraciones locales sobre
la vascularidad uterina, recientemente se han demostrado alteraciones en factores del
crecimiento en úteros miomatosos como son el factor de crecimiento de fibroblastos,
factor de crecimiento endotelial vascular, factor de crecimiento epidérmico ligado a la
heparina, factor de crecimiento derivado de plaquetas, factor de crecimiento beta-
transformador proteína relacionada con la hormona paratiroidea y la prolactina, en este
último, la deficiente maduración y formación del cuerpo lúteo y a consecuencia de esto
una menor producción de progesterona, con todos éstos se compete estrechamente el
estudio multidisciplinario por parte del médico internista y del endocrinólogo. (3)

Las relaciones moleculares del SUA han sido la falta de equilibrio en la secreción de
distintas prostaglandinas, como la relación prostaciclina (PGI vasodilatador que inhibe
la agregación plaquetaria), tromboxano A2 (TXA2) vasoconstrictor que promueve la
agregación plaquetaria, se cree otro mediador como la endotelina que es un mediador
paracrino, dadas sus propiedades de factor de crecimiento y potente vasoconstrictor,
otras hipótesis refieren a la expresión modificada de los receptores alfa y beta del
endometrio en las células vasculares del músculo liso endometrial. (3)

Diagnóstico Presuntivo
SANGRADO UTERINA ANORMAL.

Se presenta como consecuencia de un trastorno orgánico en el útero, corresponde al

25% de las hemorragias uterinas anormales Tienen mayor incidencia en la edad media
de la vida y con el paso de los años. Su importancia radica en que suele ser causa
importante de anemia, ocasionando graves consecuencias en la vida de la mujer. Que
la mayoría de las veces no consulta de forma inmediata y cuando lo hace precisa de un
diagnóstico preciso con la consecuente solución inmediata del mismo.(4)

De acuerdo a la nueva clasificación de la Federación Internacional de Ginecología y

Obstetricia (FIGO), las SUA en mujeres no gestantes, en edad reproductiva, pueden
dividirse en nueve categorías básicas que se ordenan de acuerdo al acrónimo PALM-
COEIN (pahm-koin), y están enfocada en la causa de la SUA, lo que permite agruparla
de una manera más ordenada.
Sistema de clasificación FIGO para SUA (Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS for the
FIGO Menstrual Disorders Working Group, 2011). Los componentes del grupo PALM
corresponden a causas estructurales, mensurables visualmente por técnicas de imagen
o por histopatología, a saber: (4)
- Pólipos
- Adenomiosis
- Leiomioma
- Submucoso
- Otro
- Malignidad e hiperplasia
- Coagulopatía
- Disfunción Ovulatoria (Ovulatory dysfunction)
- Endometrial
- Iatrogénica
- No clasificado
El sistema se elaboró considerando que cada paciente puede tener una o varias
afecciones que pueden provocar o contribuir con la hemorragia y que algunas de ellas
(adenomiosis, leiomiomas) pueden ser asintomáticas y no influir en los síntomas.(4)

Fig.1. Sistema de clasificación primario, secundario y terciario (Modificado de Munro MG.

Abnormal uterine bleeding, Cambridge, UK: Cambridge University Press, 2010)

A DESCARTAR:

Disfunciones ovulatorias Bajo este título se agrupan una serie de trastornos

endocrinológicos que tienen en común una falla de la ovulación, la producción sostenida
de estrógenos y la ausencia de la producción de progesterona por el cuerpo lúteo en
forma cíclica. Esto lleva a una proliferación endometrial persistente asociada con la
disminución de prostaglandina F2α, uno de los principales factores relacionados con la
hemostasia endometrial. Alteraciones de este tipo producen sangrado impredecible en
tiempo y cantidad del mismo. El espectro de alteraciones va desde la amenorrea,
pasando por sangrados escasos y espaciados hasta sangrados muy intensos que
requieren internación. Muchos de estos desórdenes ovulatorios pueden formar parte de
trastornos endocrinológicos tales como: hipotiroidismo, ovario poliquístico,
hiperprolactinemia, obesidad, anorexia, stress, pérdida de peso, ejercicio de alta
competición, etc. Se reconocen también alteraciones ovulatorias de causa
farmacológica, por ejemplo, con el uso de esteroides, antidepresivos tricíclicos, tiazinas,
etc.(4)
Plan de Trabajo
Diagnóstico
Se debe realizar una evaluación sistemática para detectar la causa y poder hacer el
tratamiento correspondiente; siempre hay que tener en cuenta la edad y la prevalencia
de factores y afecciones relacionadas con el ciclo vital femenino. (5)
• Al interrogatorio, la hemorragia uterina anormal es de origen orgánico cuando
las pacientes presentan metrorragias, manchados post coito, meno-
metrorragias, dispareunia, dolor pélvico, e inestabilidad hemodinámica por
anemia. Debe interrogarse el tiempo de aparición y evolución del trastorno. Las
características del sangrado en cuanto a intensidad y duración, presencia de
dismenorrea y tensión premenstrual que se asocia frecuentemente a ciclos
ovulatorios; presencia de hirsutismo y acné, número de embarazos e hijos, uso
de métodos de planificación familiar, ingestión de preparados hormonales en
forma indiscriminada y sin prescripción, actividad física excesiva,
particularmente de tipo competitivo, presencia de alteraciones hematológicas.
• Al examen físico, la correcta inspección quizás deje notar que la hemorragia no
sea uterina, sino vaginal, uretral, o de la vulva.
• El examen ginecológico es básico en el diagnóstico de la hemorragia uterina
anormal y debe precisarse con exactitud si el origen de la hemorragia es de la
cavidad uterina. El examen bimanual permite apreciar la consistencia del cuello,
el tamaño y simetría del útero, su sensibilidad a la compresión, la consistencia
del segmento, el dolor a la palpación de los anexos o a la movilización del útero,
fijación al Douglas y revela anormalidades uterinas y pélvicas(5)

Lo métodos auxiliares de diagnóstico son:

• Laboratorio: siempre determinar el valor de la hemoglobina para verificar si
existe anemia, categorizar el grado de la misma y la necesidad o no de
transfusión. Es importante determinar que los valores de crasis sanguínea
no estén alterados por presencia de coagulopatías. También debe solicitarse
los valores de βHCG para descartar gestación.
• Determinaciones hormonales: pueden ser necesarias para precisar el
diagnóstico. Las más utilizadas son: Hormona folículoestimulante (FSH),
hormona luteínica (LH), prolactina (PRL), sulfato de dehidroepiandrosterona
(S-DHEA), tirotrofina (TSH), triyodotironina (T3), tiroxina (T4) y Progesterona.
 • Ecografía transvaginal: es un método de diagnóstico importante que permite
conocer si existen malformaciones uterinas, evaluar el espesor del
endometrio, conocer el grado de distorsión de la cavidad por la presencia de
miomas o pólipos, además permite descartar la presencia de un embarazo
ectópico, aborto frustro o restos placentarios. Tiene una Sensibilidad de 80%
a 95% y una Especificidad de 65% a 90%, para patologías endometriales y
miometriales.(5)

• Biopsia de endometrio: imprescindible para el diagnóstico histopatológico en

pacientes con riesgo de cáncer endometrial; mayores de 35 años, obesas,
diabéticas, con anovulación crónica, con células glandulares atípicas en la
citología, o con historia de ingesta de tamoxifeno. Los metaanálisis
evidencian que la biopsia endometrial tiene una sensibilidad del 99,6% y una
especificidad del 91% para detectar cáncer endometrial, y un 81% y 98%
para hiperplasia respectivamente.

• Legrado uterino terapéutico y diagnóstico: necesario para detener sangrados

copiosos y/o en caso de inestabilidad hemodinámica o con valor de
hematocrito menor de 30. Si bien obtiene suficiente muestra para estudio,
sus valores predictivos no difieren con los reportados en la muestra simple.
Se cuestiona su valor diagnóstico para lesiones intracavitarias, pues puede
dejar sin diagnosticar pólipos y miomas submucosos hasta en un 40% de los
casos.(5)

Tratamiento
Existen varias alternativas de tratamiento médico que podrán ser utilizadas evaluando
cada paciente en forma individual balanceando riesgos y beneficios de acuerdo a la
causa del SUA, los síntomas prevalentes, los antecedentes, los deseos personales, la
necesidad o no de anticoncepción o de preservar la fertilidad. Por supuesto que si las
alteraciones menstruales son debidas a condiciones específicas se abordarán los
tratamientos adecuados para estas condiciones. Por ejemplo, si la causa es un
Hipotiroidismo el tratamiento será con levotiroxina o en el caso de alteraciones de la
Prolactina el tratamiento específico deberá ser instaurado lo mismo ocurrirá con otras
condiciones que necesiten su tratamiento específico (endometritis, alteraciones por
tratamientos anticoagulantes etc.)
Si la causa del SUA es una patología maligna el tratamiento primario será el quirúrgico
en la gran mayoría de las pacientes Antes de instaurar un tratamiento médico en
pacientes con SUA es importante asesorarlas de todas las alternativas e informarles
que muchas veces las pacientes pueden terminar en un tratamiento quirúrgico después
de intentar los tratamientos farmacológicos (6)
Dentro de los tratamientos médicos podemos incluir tratamientos hormonales y
tratamientos no hormonales En líneas generales podemos decir que los resultados de
estudios randomizados muestran resultados similares en pacientes tratadas con
Anticonceptivos orales, Acido mefenámico, naproxeno o danazol
El manejo de aquellas mujeres con hemorragia uterina anormal de causa orgánica será
atendiendo la patología de base. En caso de que la paciente presente hemorragia
severa y aguda (con inestabilidad hemodinámica) se debe hospitalizar y realizar
transfusión sanguínea si la Hemoglobina es < 7g/dl.
El legrado uterino instrumental es el procedimiento de elección a seguir en todos estos
casos, ya que logra de manera efectiva controlar el sangrado. Debe existir una razón
muy justificable, para no realizarlo.(6)

Referencia bibliográfica
1. Lozano J. Síndrome anémico. Elsevier, 2022. [en línea] Disponible en:
https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-articulo-sindrome-anemico-13027997
2. Reust CE, Williams A. Acure Abdominal Pain in Children. Am Fam Physician. 2016; 93:
830-6.
3. Stewart EA, Nowak RA. Leiomyoma related bleeding: a classic hypothesis updated for
the molecular era. Hum Reprod 1996; 2: 295-306.
4. Consenso SOGIBA 2017. [Internet]. [citado el 09 de Agosto de 2022]. Disponible en:
http://www.fasgo.org.ar/images/Consenso_Sangrado_uterino_anomalo.pdf
5. Rommy Esther Franco Domínguez. Hemorragia uterina anormal orgánica. Rev. Nac.
(Itauguá). Vol. 4 (2) Dic. 2012, Pág. 15-22
6. SEPULVEDA-AGUDELO, Janer y SEPULVEDA-SANGUINO, Andrea
Juliana. Sangrado uterino anormal y PALM COEIN. Ginecol. obstet.
Méx. [online]. 2020, vol.88, n.1, pp.59-67. Epub 30-Ago-2021. ISSN 0300-
9041.