FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ENFERMERÍA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICO MÉDICO: Diarreas – deshidratación severa – hipoalbuminemia.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DATOS SIGNIFICATIVOS QUE OBSERVA EN LA PERSONA USUARIA: SÓLO DEBE IR LOS PROBLEMAS QUE ESTAN RELACIONADOS AL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
1. Recibe hidratación con ClNa al 0.9% 1000 mL, con electrolitos ClNa al 20%: 1 ampolla, 6. Paciente recibe la dieta en volúmenes fraccionados 500cc por turno en 3 turnos y es
ClK al 20%: 1 ampolla a 42 mL/hora. administrado los 500 cc en 1 hora
2. Diarreas frecuentes y líquidas. 7. Electrolitos alterados. Na+: 155 mmol/L; K+:2.85 mmol/L
3. PVC= 3 ccH2O (paciente con ventilación mecánica PEEP=14) 8. Incremento de productos azoados. Urea: 60 mg/dl Creatinina: 2,8 mg/dl Ácido úrico:
Balance hídrico de 24 h = - 1000 (diarreas 800cc) y acumulado= -2200 10,5 mg/dl
4. Edemas +++. 9. T° = 38,5°C – diaforesis.
5. Hipoalbuminemia: 1,8 g/dL
ESPECIALIDAD SERVICIO CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
GASTROENTEROLOGÍA CUIDADOS CRITERIO DE INDICADOR (ES) PUNTUACIÓN DIANA
INTENSIVOS RESULTADO
CADA CRITERIO DE ESCALA (S) DE MEDICIÓN EN LA DESPUÉS DEL EVALUACIÓN
(S) RESULTADO TIENE SU CUIDADO ENF: DEL NOC
VALORACIÓN
INDICADOR Y/O AUMENTAR/
INDICADORES MANTENER /
DISMINUIR

DOMINIO: 2 NUTRICIÓN Equilibrio  Hidratación cutánea. 1 Gravemente comprometido 2 3 Piel y mucosas

hídrico  Entradas y salidas diarias más hidratadas
CLASE: 5 HIDRATACIÓN 2 Sustancialmente comprometido 2 3
equilibradas. B.H.24h= - 500
 Electrolitos séricos. 3 Moderadamente comprometido 2 4
CODIGO DX: 00027 Na=148 K= 3.2
 Productos azoados. 2 3
 PVC 4 Levemente comprometido Urea= 57
DIAGNÓSTICO : Déficit de volumen de líquidos 1 3
(cada indicador tiene su 5 No comprometido Creatinina= 2
puntuación)
PVC= 6

RELACIONADO Desplazamiento del plasma Hidratación  Diarreas 1 Grave 1 3 Disminuye N°

CON: hacia el espacio intersticial  Temperaturas altas y volumen de
2 Sustancial 2 3
(hipovolemia) secundario a falla cámaras
en mecanismos reguladores. 3 Moderado diarreicas.
4 Leve T° = 37.5
5 Ninguno
Disminución de la PVC (3ccH 2O), 1
EVIDENCIADO
POR: Incremento de edemas,
hipoalbuminemia, electrolitos 2
alterados. Incremento de 3
productos azoados. Temperatura
alta persistente= 38,5°C. 4
Diarreas líquidas. 5
COMPLICACIÓN POTENCIAL Insuficiencia renal aguda

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
Manejo de electrolitos:
ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA
 Controles seriados de
electrolitos en sangre: Na, K,
Ca, Mg, P, valorar resultados
y determinar presencia de
desequilibrio de electrolitos.
Y administrar electrolitos
suplementarios (según
indicación médica: en la
dieta).
 Mantener un acceso venoso
permeable y adecuado.
 Observar si se producen
pérdidas de líquidos ricos en
electrolitos (residuo gástrico
alto, diarreas)
 Instituir medidas para
controlar las pérdidas
excesivas de líquidos y
electrolitos.
 Monitorizar la respuesta
del paciente a la terapia de
electrolitos.
 Identificar factores de
riesgo de desequilibrio de
líquidos:
hipoalbuminemia,
desnutrición, sepsis,
hipertermia, diarreas.
 Suministrar líquidos según
prescripción, y en base a
necesidades.
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
Monitorización de líquidos:
FUNDAMENTACIÓN ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTACIÓN
 Los niveles de electrolitos pueden estar elevados o  Identificar factores de riesgo de  Los requerimientos hidroelectrolíticos de
disminuidos. Eso puede ocurrir cuando se altera la desequilibrio de líquidos: mantenimiento están en relación directa con el
cantidad de agua del organismo causando deshidratación o hipoalbuminemia, desnutrición, gasto metabólico del paciente, que a su vez
hiperhidratación. sepsis, hipertermia, diarreas. depende de la edad, el peso corporal, la actividad
física, la temperatura y la existencia de
 Es de importancia contar con un acceso venoso apropiado
enfermedad.
y de buen calibre para administrar la reposición de
electrolitos, teniendo especial cuidado a los electrolitos  La albúmina es la principal determinante de la
cuya extravasación pueden causar necrosis extensa por presión oncótica plasmática. La reducción de sus
riesgo a extravasación por lo tanto es preferible utilizar una niveles séricos se asociaría a malos resultados
vía central. Ej. el K. clínicos. La hipoalbuminemia se desarrolla por 4
causas generales: disminución de la síntesis;
 Algunas causas pueden ser: medicinas, vómitos, diarrea, aumento del catabolismo; aumento en la pérdida;
sudoración o problemas renales. Los problemas ocurren alteración en la distribución. La alteración en la
con mayor frecuencia con los niveles de sodio, potasio o distribución de albúmina intra y extravascular, es
calcio. probablemente la causa más frecuente de edema
en los pacientes críticos.
 Determinar si el paciente presenta  Se puede producir edema por daños en el
signos y síntomas de alteración endotelio capilar, lo cual aumenta su
de los líquidos: PVC = 3ccH 2O, permeabilidad y permite la transferencia de
 La naturaleza y gravedad del desequilibrio electrolítico diaforesis. proteínas hacia el compartimiento intersticial.
deben ser valoradas a través de la anamnesis y la clínica y  La presión coloidooncótica del plasma puede estar
las pruebas bioquímicas de cada paciente.  Monitorizar signos vitales: FC, FR, reducida, debido a cualquier factor que cause
PA. hipoalbuminemia intensa como desnutrición,
hepatopatía, pérdida de proteínas por la orina o
 Se debe realizar una analítica plasmática que incluya la  Monitorizar niveles séricos de por el tubo digestivo, o un estado catabólico
valoración de los principales electrólitos (sodio, potasio y albúmina y proteínas totales. intenso.
cloro) y del estado ácido-básico, al objeto de poder
determinar con exactitud si la reposición ha sido suficiente
o necesita nueva reposición.  Valorar las mucosas y turgencia
de la piel: presencia de edemas,
profundidad de fóveas.
 La fluidoterapia en las situaciones de hipovolemia,
es de vital importancia en relación a la
recuperación completa del enfermo. Se deben
emplear, en ese sentido, aquellos fluidos de
distribución fundamental en el espacio
extracelular teniendo como objetivo la expansión y
normalización del mismo.
 INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
Manejo de la hipovolemia: Manejo de la diarrea:
ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTACIÓN ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTACIÓN
 Monitorizar el estado  Con la medición de la PVC es conseguir un parámetro  Determinar la historia de la  Es importante determinar la historia de las
hemodinámico: FC, PVC. hemodinámico que nos permita monitorizar la diarrea. diarreas, para determinar las causas que la
administración de fluidos intravenosos para mantener están produciendo.
una volemia adecuada.
 Monitorizar signos de  La monitoria hemodinámica permite al enfermero  Evaluar el perfil de los  La diarrea puede ser producido por muchas
deshidratación: retraso del establecer perfiles hemodinámicos para detectar los medicamentos por si hubiese causas, entre otras: el uso de antibióticos (5 a
llenado capilar, turgencia de la problemas que se relacionan con la perfusión tisular algún medicamento que produzca 20%) de los pacientes tienen un cuadro
piel, edemas, mocosas, oliguria. inefectiva, tales como la disminución del volumen efectos secundarios diarreico después de haberlos tomado. Las
 Vigilar las fuentes de pérdida de intravascular, la disminución de las resistencias gastrointestinales. diarreas se producen por dos mecanismos: el
líquidos. vasculares sistémicas y la falla del corazón como primero por su propio efecto tóxico directo en el
bomba. intestino, y el segundo, por una alteración de la
 Monitorizar el balance hídrico  Evaluar la ingesta registrada en flora intestinal.
estricto.  El balance de líquidos está regulado a través de los relación a las pérdidas por
riñones, pulmones, piel, glándulas suprarrenales, diarreas para determinar el  La diarrea prolongada puede ocasionar una
hipófisis y tracto gastrointestinal a través de las beneficio nutricional. deshidratación importante con la consiguiente
ganancias y pérdidas de agua que se originan pérdida electrolítica y posible compromiso renal
diariamente. agudo.
 Monitorizar la presencia de datos  El desequilibrio o alteraciones de los líquidos y
de laboratorio de  Identificar otros factores que
electrólitos pueden originarse por un estado patológico  Las diarreas asociadas a la Nutrición enteral
hemoconcentración o que generen las deposiciones
preexistente o un episodio traumático inesperado o (DANE) son generadas por causas mecánicas,
indiquen alteración renal aguda: diarreicas: forma de
súbito, como diarrea, vómito, disminución o privación infecciosas, metabólicas y gastrointestinales.
sodio, potasio, aumento del BUN, administración de la dieta enteral,
de la ingesta de líquidos, succión gástrica, quemaduras, Cuando la NE se aplica mediante sonda
creatinina, oliguria. tipo de dieta enteral.
fiebre, hiperventilación, entre otras. El indicador para nasogástrica, las complicaciones
determinar las condiciones hídricas de un paciente es a gastrointestinales que pueden aparecer son:
través del balance de líquidos, para lo cual se tendrán aumento del residuo gástrico, estreñimiento,
que considerar los ingresos y egresos. diarrea, vómitos, regurgitación de la dieta y
distensión abdominal.
 Administrar las suspensiones de  La albúmina Humana al 20% está indicada entre otros:
coloides prescritas: albúmina
 La DANE, en pacientes críticos y postrados,
Hipoproteinemia con edema o sin ella.
puede encontrarse en relación con la técnica de
para la reposición del volumen
administración de la dieta. En el régimen
intravascular.
continuo se asocia a una menor incidencia de
la misma respecto al régimen de administración
intermitente. A pesar de la elevada reserva
funcional del intestino en condiciones
normales, las elevadas velocidades de infusión
de la dieta, sobre todo cuando se realiza a nivel
transpilórico y coexisten situaciones patológicas
graves, pueden sobrepasar la capacidad de
absorción intestinal provocando diarrea.

   El paciente postrado en cama presentan

alteraciones en la motilidad gástrica que al
 hacerse lenta genera acúmulo de contenido
gástrico.
 Sugerir a nutrición y al médico el  El uso de frascos de cristal para la
cambio de la forma de administración de la dieta enteral muchas
administración de la dieta: en veces conlleva a manipular el contenido de la
forma continua y a goteo lento, en dieta de un envase más grande a otro más
20 horas. pequeño, conlleva a manipulación de las tapas,
 conlleva a exponer a la dieta a cambios de
temperatura al sacarlas de su lugar de
conservación. Todo esta manipulación puede
generar contaminación del contenido de la
dieta enteral, y si se agrega que el servicio de
dietas trae de una sola vez todos los frascos
que se van a administrar durante el día, es
exponer los frascos al ambiente y a
temperaturas inadecuadas, que puede generas
la proliferación de los microorganismos.

 El Osmolite es una dieta enteral, líquida,

completa, equilibrada e isotónica, hiperproteica
para pacientes con dificultad en la digestión y
absorción (intolerancia gastrointestinal a dietas
hiperosmolares. Exenta de gluten y lactosa,
pobre en residuos.

ENFERMERA/ESTUDIANTE QUE LO ELABORÓ: TURNO: FECHA:

NOMBRE COMPLETO DE LA DOCENTE DE PRÁCTICA O LICENCIADA DEL TURNO: FIRMA DE LA DOCENTE: SELLO:

NOTA: ESTE ES EL ÚNICO DOCUMENTO QUE SUSTENTA LA ASISTENCIA A LA PRÁCTICA CLÍNICA, DEBE ESTAR CON EL NOMBRE COMPLETO DE LA LICENCIADA
EVALUADORA, SU FIRMA Y SU SELLO.