DOMINIO 2:

Nutrición CARACTERÍSTICAS CARACTERÍSTICAS

DE LA PERSONA DE LA NANDA
CLASE 5:
Hidratación -Poliuria (4000 cc en 24 -Aumento de la
horas) concentración de orina
ETIQUETA
DIAGNÓSTICA: -Refiere: ´´ Aún tengo -Sed
Déficit del Volumen de mucha sed y hambre´´.
Líquidos (00027)
-Polidipsia.
DEFINICIÓN:
Disminución del líquido FACTOR
intravascular, intersticial y/o FACTOR
RELACIONADO DE
intracelular. Se refiere a la RELACIONADO
LA NANDA
deshidratación o pérdida
solo de agua, son cambio en
el nivel de sodio. -Balance hídrico (24 -Pérdida importante del
horas): -380 cc. volumen de líquidos

EJEMPLO DE DX DE RIESGO
FACTOR
DOMINIO 4: FACTOR
Actividad/ Reposo
RELACIONADO DE
RELACIONADO
LA NANDA
CLASE 4: -Con el diagnóstico -Diabetes mellitus
Respuestas médico: hiperglicemia
Cardiovasculares/ etiológica, cetoacidosis
Pulmonares diabética.
ETIQUETA -Refiere: ‘Tengo -Antecedentes de
DIAGNÓSTICA: hipertensión arterial hace 3 enfermedad cardiovascular.
Riesgo de deterioro de la años, pero no me he
función cardiovascular cuidado con mi -Sedentarismo
(00239) alimentación, con mi peso
y no hago ejercicios por
DEFINICIÓN: desinterés´´
Vulnerable a factores
internos o externos que -PA: 160/60 mmHg -Hipertensión
pueden dañar uno o más
órganos vitales así como el -Peso: 70 kg, talla: 1.60
-Obesidad
propio sistema circulatorio. mts, IMC 27 sobrepeso.
 FACTOR
FACTOR
RELACIONADO DE
RELACIONADO
DOMINIO 2: LA NANDA
Nutrición -GASOMETRÍA
ARTERIAL: PH: 7,2,
CLASE 5: PCO2: 18,3 mm/Hg,
Potasio 2,9 mmol/L,
Hidratación Cloro 132 mmol/L,
Exceso de Base: -14,7 -Desequilibrio de líquidos
ETIQUETA DIAGNÓSTICA: mmol/L, TCO2 11
Riesgo de Desequilibrio mmol/L, HCO3 10,5
Electrolítico (00195) mmol/L.
-Poliuria (4000 cc en 24
DEFINICIÓN: horas).
Riesgo por cambio en los niveles -Balance hídrico (24
de electrolitos séricos que puede hrs): -380 cc.
comprometer la salud. -Diabetes
-Con el diagnóstico
médico: hiperglicemia:
cetoacidosis diabética y
síndrome febril.
 FORMULACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS

ETIQUETA DIAGNÓSTICA:
SOBREPESO (00233)
CLASE 1: R/C Desequilibrio energético entre calorías consumidas y
Ingestión gastadas.
S/A Sedentarismo
M/P peso: 70 kg, talla: 1.60 mts, IMC 27 sobrepeso.

ETIQUETA DIAGNÓSTICA:
RIESGO DE NIVEL DE GLUCEMIA INESTABLE
(00179)
CLASE 4: R/C Peso: 70 kg, talla: 1.60 mts, IMC 27 sobrepeso,
Metabolismo paciente refiere: ´´Tengo hipertensión arterial hace 3 años,
pero no me he cuidado con mi alimentación, con mi peso y
no hago ejercicios por desinterés´´; glucosa: 228 mg/dl;
DOMINIO 2: como diagnóstico médico: hiperglicemia etiológica,
Nutrición cetoacidosis diabética.
ETIQUETA DIAGNÓSTICA:
DÉFICIT DEL VOLUMEN DE LÍQUIDOS (00027)
R/C: Hiperglucemia: Cetoacidosis Diabética.
E/P: poliuria, eliminando 4000 cc de orina en 24 horas,
polidipsia y balance hídrico (24 horas): -380 cc.
M/P: ´´ Aún tengo mucha sed y hambre´´.
CLASE 5: ETIQUETA DIAGNÓSTICA:
Hidratación RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLÍTICO (00195)
R/C gasometría arterial: PH: 7,2, PCO2: 18,3 mm/Hg,
Potasio 2,9 mmol/L, Cloro 132 mmol/L, Exceso de Base: -
14,7 mmol/L, TCO2 11 mmol/L, HCO3 10,5 mmol/L;
poliuria (4000 cc en 24 horas), balance hídrico (24 hrs): -380
cc, con el diagnóstico médico: hiperglicemia: cetoacidosis
diabética y síndrome febril.

ETIQUETA DIAGNÓSTICA:
RIESGO DE DETERIORO DE LA FUNCIÓN
CARDIOVASCULAR
CLASE 4: (00239)
DOMINIO 4: Respuestas R/C como el diagnóstico médico: hiperglicemia etiológica,
Actividad/ Cardiovascul cetoacidosis diabética; paciente M.L.T. refiere: ‘Tengo
Reposo ares/ hipertensión arterial hace 3 años, pero no me he cuidado con
Pulmonares mi alimentación, con mi peso y no hago ejercicios por
desinterés´´; PA: 160/60 mmHg; Peso: 70 kg, talla: 1.60 mts,
IMC 27 sobrepeso.
 ETIQUETA DIAGNÓSTICA:
RIESGO DE INFECCIÓN (00004)
DOMINIO 11: CLASE 1: R/C diagnóstico médico: hiperglicemia: cetoacidosis
Seguridad/ Infección diabética y síndrome febril; glóbulos Blancos 18, 800 mm 3,
Protección con vía periférica en la flexura de ambos miembros
superiores y sonda Foley con bolsa colectora.
DOMINIO 2: Nutrición
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS
CLASE 5: Hidratación (NOC)
 PUNTUA
DIAGNOSTICO DE
RESULTADOS INDICADOR ESCALA CIÓN
ENFERMERÍA
DIANA
DOMINIO II: M A
Salud
Fisiológica
ETIQUETA
DIAGNÓSTICA: CLASE G:
Líquidos y
Hidratación 3 4
Déficit del Volumen de Electrolitos Moderadamente
cutánea
Líquidos (00027)

Membrana 3 4
0602 Moderadamente
DEFINICIÓN: HIDRATACIÓN mucosa
Disminución del líquido húmedas
intravascular, intersticial
y/o intracelular. Se refiere a DEFINICIÓN:
Ausencia de
la deshidratación o pérdida Cantidad de Sustancialmente
sed anómala 2
4
solo de agua, son cambio agua en los
en el nivel de sodio. compartimiento
Ausencia de Moderadamente
s intracelulares
ojos hundidos 3 4
y extracelulares
del organismo.
Capacidad de Extremadamente
transpiración 1 4

Diuresis dentro Extremadamente

1 4
de los límites
normales
Extremadamente
1
PA normal 4

CLASIFICACIÓN INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE
ENFERMERÍA ENFERMERÍA

-Administrar líquidos y electrolitos, si está indicado.

Dextrosa 5% 1000 cc + Hs 1 amp,

Reto de potasio con Na 9% 1000cc + ClK 20% (Kalium) 1amp +
Sulfato de Magnesio (SoMg) 50% + Xilocaína 2% 3cc, Agua Destilada
MONITORIZACIÓN
1000cc + ClNa 20% 1 amp + K 1 amp, Gluconato de Calcio 10% amp
DE LÍQUIDOS 4130 c/8 hrs, Bicarbonato de Sodio 4 amp EV.

-Vigilar peso.
DEFINICIÓN:
Recogida de análisis de los -Balance hídrico estricto: vigilar los ingresos y egresos:
datos del paciente para
regular el equilibrio de BH (24 horas): -380 cc.
líquidos.
-Comprobar los niveles de electrolitos en suero y orina.

-Valorar las mucosas, turgencia de la piel y la sed.

DOMINIO 4:
Actividad/ Reposo CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS
 CLASE 4:
Respuestas (NOC)
Cardiovasculares/
Pulmonares
PUNTUA
DIAGNOSTICO DE
RESULTADOS INDICADOR ESCALA CIÓN
ENFERMERÍA
DIANA
DOMINIO IV: M A
Conocimiento y
conducta en
ETIQUETA
salud.
DIAGNÓSTICA: Reconoce el
CLASE Q:
riesgo de la
Riesgo de deterioro de la Conducta en Extremadamente
enfermedad 1 4
función cardiovascular Salud.
cardiovascular
(00239) 1914
CONTROL DEL
RIESGO: Controla la
4
DEFINICIÓN: SALUD presión arterial Extremadamente 1
Vulnerable a factores CARDIOVASCU
internos o externos que LAR Sigue las
Extremadamente
pueden dañar uno o más estrategias de 1 4
órganos vitales, así como DEFINICIÓN: control del peso
el propio sistema Acciones
circulatorio. personales para Sigue la dieta
Extremadamente
eliminar o recomendada 1 4
reducir
amenazas para
la salud
cardiovascular.
 CLASIFICACIÓN INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE
ENFERMERÍA ENFERMERÍA

- Observar signos vitales con frecuencia.

- Controlar el equilibrio de líquidos (ingestión / eliminación y

CUIDADOS peso diarios).
CARDÍACOS 4040

- Controlar si los valores de laboratorio son correctos

DEFINICIÓN: ((enzimas cardíacas, niveles de electrolitos).
Limitación de las
complicaciones derivadas - Observar la tolerancia del paciente a la actividad.
de un desequilibrio entre
el aporte y la demanda de - Establecer una relación de apoyo con el paciente y la
oxígeno miocárdico en familia.
pacientes con síntomas de
deterioro de la función
cardíaca.
S -Refiere: ´´ Aún tengo mucha sed y hambre´´.
 -Poliuria (4000 cc en 24 horas)
O -Polidipsia.
-Balance hídrico (24 horas): -380 cc.
ETIQUETA DIAGNÓSTICA:
DÉFICIT DEL VOLUMEN DE LÍQUIDOS (00027)
R/C: Hiperglucemia: Cetoacidosis Diabética.
A E/P: poliuria, eliminando 4000 cc de orina en 24 horas, polidipsia y balance hídrico
(24 horas): -380 cc.
M/P: ´´ Aún tengo mucha sed y hambre´´.

0602 HIDRATACIÓN:
Hidratación cutánea 3 4
Membrana mucosa húmedas 3 4
Ausencia de sed anómala 2 4
P Ausencia de ojos hundidos 3 4
Capacidad de transpiración 1 4
Diuresis dentro de los límites normales 1 4
PA normal 1 4
MONITORIZACIÓN DE LÍQUIDOS 4130:
-Administrar líquidos y electrolitos, si está indicado.
Dextrosa 5% 1000 cc + Hs 1 amp,
Reto de potasio con Na 9% 1000cc + ClK 20% (Kalium)
1amp + Sulfato de Magnesio (SoMg) 50% + Xilocaína 2%
3cc, Agua Destilada 1000cc + ClNa 20% 1 amp + K 1
I amp, Gluconato de Calcio 10% amp c/8 hrs, Bicarbonato
de Sodio 4 amp EV.
-Vigilar peso.
-Balance hídrico estricto: vigilar los ingresos y egresos: BH (24 horas): -
380 cc.
-Comprobar los niveles de electrolitos en suero y orina.
-Valorar las mucosas, turgencia de la piel y la sed.
E No se observan signos de deshidratación.
S -Refiere: ‘Tengo hipertensión arterial hace 3 años, pero no me he cuidado
con mi alimentación, con mi peso y no hago ejercicios por desinterés´´
O -Con el diagnóstico médico: hiperglicemia etiológica, cetoacidosis
diabética.
-PA: 160/60 mmHg
-Peso: 70 kg, talla: 1.60 mts, IMC 27 sobrepeso.
A RIESGO DE DETERIORO DE LA FUNCIÓN
CARDIOVASCULAR (00239):
R/C como el diagnóstico médico: hiperglicemia etiológica, cetoacidosis
diabética; paciente M.L.T. refiere: ‘Tengo hipertensión arterial hace 3
años, pero no me he cuidado con mi alimentación, con mi peso y no hago
ejercicios por desinterés´´; PA: 160/60 mmHg; Peso: 70 kg, talla: 1.60
mts, IMC 27 sobrepeso.
P CONTROL DEL RIESGO: SALUD CARDIOVASCULAR 1914:
Reconoce el riesgo de la enfermedad cardiovascular 1 4
Controla la presión arterial 1 4
Sigue las estrategias de control del peso 1 4
Sigue la dieta recomendada 1 4
I CUIDADOS CARDÍACOS 4040:
- Observar signos vitales con frecuencia.
- Controlar el equilibrio de líquidos (ingestión / eliminación y peso
diarios).
- Controlar si los valores de laboratorio son correctos ((enzimas
cardíacas, niveles de electrolitos).
- Observar la tolerancia del paciente a la actividad.
- Establecer una relación de apoyo con el paciente y la familia.
E Se proporciona información al paciente acerca de su enfermedad, por lo
tanto, pone interés en querer mejorar su salud.
S -Refiere: ´´Tengo hipertensión arterial hace 3 años, pero no me he
cuidado con mi alimentación, con mi peso y no hago ejercicios por
desinterés´´
O -Peso: 70 kg, talla: 1.60 mts, IMC 27 sobrepeso
-Glucosa: 228 mg/dl.
-Con el diagnóstico médico: hiperglicemia etiológica, cetoacidosis
diabética
A RIESGO DE NIVEL DE GLUCEMIA INESTABLE (00179)
R/C Peso: 70 kg, talla: 1.60 mts, IMC 27 sobrepeso, paciente refiere:
´´Tengo hipertensión arterial hace 3 años, pero no me he cuidado con mi
alimentación, con mi peso y no hago ejercicios por desinterés´´; glucosa:
228 mg/dl; como diagnóstico médico: hiperglicemia etiológica,
cetoacidosis diabética.
P CONOCIMIENTO: CONTROL DE LA DIABETES 01820:
Descripción de la hiperglucemia y de los síntomas relacionados
Descripción de los valores límite de glucemia
Demostración de la técnica adecuada de preparación y administración de
insulina
Descripción de los beneficios de controlar la diabetes
I MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA 2120:
-Vigilar la concentración de glucosa en sangre (Hemoglucotest)
-Comprobar los niveles de gases en sangre arterial, electrolitos.
-Vigilar ingesta de alimentos
Vigilar la aparición de signos y síntomas de hiperglucemia (glucosa en
sangre 90 – 110 mg/dl, aliento cetónico, poliuris, polidipsia, polifagia).
-Educar al paciente acerca de su enfermedad (información y control de la
diabetes).
-Vigilar los resultados de laboratorio (hemograma y de orina).
E Paciente queda en observación en espera de su interconsulta.