FORMATO DE PROCESO ENFERMERO CON TAXONOMIA NANDA NOC-NIC

PROCESO ENFERMERO -CASOS CLINICOS TAXONOMIA NANDA NOC – NIC

INSTRUCCIÓN: Los siguientes ejercicios son para aplicar el proceso enfermero con la taxonomía N N N
CASO CLINICO 1 EJEMPLO: SE SIGUE LAS CINCO ETAPAS DEL PROCESO ENFERMERO
El Sra ARS DE 68 años de edad está ingresada en el servicio de medicina ya hace tres días por descompensación de su diabetes
mellitus tipo 2, durante la noche la paciente se queja de no poder conciliar el sueño, por la presencia de ruidos causados por el carro
del personal de enfermería que realiza tratamiento medicamentoso, aire acondicionado descompuesto, sonidos de los equipos de
monitorización, bombas de infusión y quejas de dolor de sus compañeras de sala .Por la mañana la paciente refiere cansancio,
irritabilidad y sueño se la observa ojerosa, somnolienta, con bostezos intermitentes, glicemia de 140 mg en ayunas.

VALORACIÓN:
Datos objetivos Datos subjetivos
se la observa ojerosa, somnolienta, con bostezos intermitentes, durante la noche la paciente se queja de no poder conciliar el
glicemia de 140 mg en ayunas. sueño, por la presencia de ruidos causados por el carro del
personal de enfermería que realiza tratamiento
medicamentoso, aire acondicionado descompuesto, sonidos de
los equipos de monitorización, bombas de infusión y quejas de
dolor de sus compañeras de sala .Por la mañana la paciente
refiere cansancio, irritabilidad y sueño
Datos actuales Datos de Antecedentes
El Sra ARS DE 68 años de edad está ingresada en el servicio de diabetes mellitus tipo 2,
medicina ya hace tres días por descompensación de su diabetes

PUNTUACION DIANA

MSC. MARA VIRGINIA LUNA PONCE 1

 FORMATO DE PROCESO ENFERMERO CON TAXONOMIA NANDA NOC-NIC

DIAGNOSTICO ENFERMERO NANDA RESULTADO NOC INDICADORES ESCLA LIKERT MA(mantener A)AA(Aumentar
A) EVAL (evaluación)
Dominio: 2 nutrición Dominio: MA AA EVAL
Clase: 4 metabolismos Clase:
N página: 254
Etiqueta: 000179 Riesgo de nivel de Etiqueta Resultado:
glicemia inestable
Definición: 0004 sueño
Factores relacionados: no aplica
Factor de riesgo: estrés excesivo
Características definitorias: no aplica
Definición: leer
Formulación Diagnóstico:
00179 Riesgo de nivel de glicemia
inestable evidenciado por estrés excesivo

Población en riesgo: no aplica

Condición asociada: diabetes mellitus

Tipo de diagnóstico: riesgo

Puntuación global del resultado

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC.

DOMINIO

MSC. MARA VIRGINIA LUNA PONCE 2

FORMATO DE PROCESO ENFERMERO CON TAXONOMIA NANDA NOC-NIC

CLASE:
INTERVENCION 1 ACTIVIDADES
CODIGO

INTERVENCION 2 ACTIVIDADES
CODIGO 1
2
3
  4
5
6
INTERVENCION 3 ACTIVIDADES
CODIGO 1
  2
  3
4
5
6
(revalorar de acuerdo a los indicadores NOC seleccionados)

EVALUACION

 
CASO CLINICO 2:

MSC. MARA VIRGINIA LUNA PONCE 3

 FORMATO DE PROCESO ENFERMERO CON TAXONOMIA NANDA NOC-NIC

EL señor F.R.P. de 65 años de edad post operatorio de una colecistectomía, refiere sentir dolor en región de la herida en una escala
EVA de 8. Se observa irritación zona enrojecida y eliminación de líquido purulento en sitio de la herida quirúrgica. También refiere
irritabilidad y pérdida de apetito.
Signos vitales: T: 38,5 °C, FC:100 x minuto FR 20 minuto y PA: 120/80mmhg en los resultados de laboratorio observamos leucocitos
elevados 13.000mm3 (fiebre, dolor , piel ) infección –dolor –fiebre
VALORACIÓN:
Datos objetivos Datos subjetivos
Se observa irritación zona enrojecida y eliminación de líquido , refiere sentir dolor en región de la herida en una escala EVA de
purulento en sitio de la herida quirúrgica. También refiere 8.
irritabilidad y pérdida de apetito.
Signos vitales: T: 38,5 °C, FC:100 x minuto FR 20 minuto y PA:
120/80mmhg en los resultados de laboratorio observamos
leucocitos elevados 13.000mm3 (fiebre, dolor , piel )

Datos actuales Datos de Antecedentes

.P. de 65 años de edad post operatorio de una colecistectom

PUNTUACION DIANA
DIAGNOSTICO ENFERMERO NANDA RESULTADO NOC INDICADORES ESCLA LIKERT MA(mantener A)AA(Aumentar

MSC. MARA VIRGINIA LUNA PONCE 4

 FORMATO DE PROCESO ENFERMERO CON TAXONOMIA NANDA NOC-NIC

A) EVAL (evaluación)
Dominio: 11 seguridad y protección Dominio: II SALUD 080010 sudoración 1. Gravemente MA AA EVAL
Clase: 6 termorregulación FISIOLOGICA con el calor comprometido 1 3 4
Etiqueta: 00007 Hipertermia 2. Sustancialmente
N° de página 562 Clase: I comprometido
Definición: REGULACION 3. Moderadament
Factor relacionado: METABOLICA e comprometido
Deshidratación 4. Levemente
Factor de riesgo: no aplica Etiqueta comprometido
Resultado:0800 5. No
Características definitorias: Termorregulación comprometido
Rubor, piel caliente al tacto,
vasodilatación, taquicardia
Página: 581 2 3
Formulación Diagnóstico: Definición: leer 080019 hipertermia 1
00007 Hipertermia relacionado con 080001 temperatura 1 grave 3 3
Deshidratación manifestado por Rubor, cutánea aumentada 2 sustancial 1
piel caliente al tacto, vasodilatación, 3Moderado
taquicardia 4 leve
5 ninguno
Población en riesgo: no aplica
Condición asociada: deterioro del estado
de salud, sepsis
Tipo de diagnóstico: enfocado en el
problema

Puntuación global del resultado 1 3 3

MSC. MARA VIRGINIA LUNA PONCE 5

FORMATO DE PROCESO ENFERMERO CON TAXONOMIA NANDA NOC-NIC

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC.

DOMINIO  Dominio 2
CLASE: M termorregulación PAG: 428
INTERVENCION 1 ACTIVIDADES
CODIGO 1 Monitorización de los signos vitales
2 aflojar o quitar la ropa
3 .aplicar medios externos
 3786 tratamiento de la
4 administrar tratamiento antiescalosfrios
hipertermia
5
6
INTERVENCION 2 ACTIVIDADES
CODIGO 1 Observar el color y la temperatura de la piel
2 Administrar líquidos
 3740 Tratamiento de la 3
fiebre 4
Pg 427 5
6
INTERVENCION 3 ACTIVIDADES
CODIGO 1
  2
  3
4
  5
6

SE LOGRA ALCANZAR LA PUNTUACION DIANA DE GRAVEMENTE COMPROMETIDO A MODERADAMENTE

COMPROMETIDO QUEDANDO PENDIENTE TRATAMIENTO OTRAS OBSERVACIONES COMO LOS RESULTADOS DE
EVALUACION
LABORATORIO.

MSC. MARA VIRGINIA LUNA PONCE 6

 FORMATO DE PROCESO ENFERMERO CON TAXONOMIA NANDA NOC-NIC

PUNTUACION DIANA
DIAGNOSTICO ENFERMERO NANDA RESULTADO NOC INDICADORES ESCLA LIKERT MA(mantener A)AA(Aumentar
A) EVAL (evaluación)
Dominio: 12 confort Dominio: MA AA EVAL
Clase: 1 confort físico
Etiqueta: 00132 dolor agudo Clase:
N° de página:576
Definición:
Factor relacionado: lesión por agentes Etiqueta Resultado:
biológicos
Factor de riesgo: no aplica
Características definitorias: Página:
Expresión facial de dolor, cambios en el
apetito, cambios en el parámetro
Definición: leer
fisiológico, conducta expresiva, verbaliza a
cerca de la intensidad utilizando escalas
estandarizadas de dolor

Formulación Diagnóstico:
00132 dolor agudo relacionado con lesión
por agentes biológicos manifestado por
Expresión facial de dolor, cambios en el
apetito, cambios en el parámetro
fisiológico, conducta expresiva, verbaliza a
cerca de la intensidad utilizando escalas
estandarizadas de dolor
Población en riesgo: no aplicado
Condición asociada: no aplica
Tipo de diagnóstico: enfocado en el

MSC. MARA VIRGINIA LUNA PONCE 7

 FORMATO DE PROCESO ENFERMERO CON TAXONOMIA NANDA NOC-NIC

problema.

Puntuación global del resultado

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC.

DOMINIO  
CLASE: PAG:
INTERVENCION 1 ACTIVIDADES
CODIGO 1
2
3
  4
5
6
INTERVENCION 2 ACTIVIDADES
CODIGO 1
2
3
  4
5
6
INTERVENCION 3 ACTIVIDADES
CODIGO 1
  2
  3
4
  5
6

MSC. MARA VIRGINIA LUNA PONCE 8

 FORMATO DE PROCESO ENFERMERO CON TAXONOMIA NANDA NOC-NIC

EVALUACION

 
CASO CLÍNICO 3 UTI RESPIRATORIO
Paciente mujer de 70 años, y con peso aproximado de 60 kg. Que ingresa a UTI proveniente de Emergencias con antecedentes de
tos hace 2 semanas, con diagnóstico médico de Neumonía, se observa paciente con TOT recibiendo oxígeno a presión positiva, vía
central en subclavia derecha recibiendo hidratación, SNG para alimentación y sonda vesical. Inmediatamente el paciente es
conectado a un respirador mecánico se aspira secreción bronquial de características mucupurulentas. Monitorización de signos
vitales son los siguientes; PA 120/80 P= 120, R= 35 X’, T° 37,5°, Sat de O2 80 % a la auscultación presenta ruidos respiratorios
estertores en ambos campos pulmonares, se observa cianosis distal, sudoración profusa, irritabilidad.
VALORACIÓN:

Datos objetivos Datos subjetivos

Datos actuales Datos de Antecedentes

MSC. MARA VIRGINIA LUNA PONCE 9

 FORMATO DE PROCESO ENFERMERO CON TAXONOMIA NANDA NOC-NIC

PUNTUACION DIANA
DIAGNOSTICO ENFERMERO NANDA RESULTADO NOC INDICADORES ESCLA LIKERT MA(mantener A)AA(Aumentar
A) EVAL (evaluación)
Dominio: Dominio: MA AA EVAL
Clase:
Etiqueta: Clase:

N° de página:
Definición: Etiqueta Resultado:
Factor relacionado:

Factor de riesgo: Página:

Características definitorias:
Definición: leer

Formulación Diagnóstico:

Población en riesgo:

Condición asociada:

Tipo de diagnóstico:

MSC. MARA VIRGINIA LUNA PONCE 10

FORMATO DE PROCESO ENFERMERO CON TAXONOMIA NANDA NOC-NIC

Puntuación global del resultado

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC.

DOMINIO  
CLASE: PAG:
INTERVENCION 1 ACTIVIDADES
CODIGO 1
2
3
  4
5
6
INTERVENCION 2 ACTIVIDADES
CODIGO 1
2
3
  4
5
6
INTERVENCION 3 ACTIVIDADES
CODIGO 1
  2
  3
4
  5
6
EVALUACION

MSC. MARA VIRGINIA LUNA PONCE 11

FORMATO DE PROCESO ENFERMERO CON TAXONOMIA NANDA NOC-NIC

MSC. MARA VIRGINIA LUNA PONCE 12