Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud

Dirección General de Calidad y Educación en Salud

1.1.1 PLACES Dirección General Adjunta de Calidad

Dominio: 11 Clase: 2
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

RESULTADO PUNTUACIÓN
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
(NOC) DIANA

 Sagrado vaginal  Sustancial 2 Mantener a: 2

Severidad de la pérdida  Hemorragia Aumentar a: 5
Etiqueta (problema) (P) de sangre
postoperatoria
 Sustancial 2 Mantener a: 2
Riesgo de shock.  Disminución de
Dominio 2 Aumentar a: 5
Clase 2 la hemoglobina
Definición:
E-Cardiopulmonar  Disminución del  Sustancial 2 Mantener a: 2
Susceptible a un aporte sanguíneo inadecuado a los tejidos Página 565 hematocrito Aumentar a: 5
corporales que puede conducir a una disfunción celular que
 Sustancial 2 Mantener a: 2
puede comprometer la salud. Aumentar a: 5
Factores relacionados (causas) (E)

Características definitorias (signos y síntomas)

Hipotensión, sepsis e hipovolemia.

2
INTERVENCIONES (NIC): Prevención de shock
ACTIVIDADES
 Controlar los signos precoces de síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (p.ej., aumento de la temperatura, taquicardia, taquipnea,
hipocapnia, leucocitosis o leucopenia)
 Controlar los signos precoces de compromiso cardíaco (p.ej., descenso del
gasto cardíaco y de la diuresis, aumento de las resistencias vasculares
sistémicas y de la presión capilar pulmonar de enclavamiento, crepitantes en
los pulmones, ruidos cardíacos T3 y T4 y taquicardia).
 Vigilar las posibles fuentes de pérdida de líquidos (p.ej., tubo de tórax, herida
y drenaje nasogástrico; diarrea, vómitos y aumento del perímetro abdominal
y de las extremidades, hematemesis o rectorragia).
 Comprobar el estado circulatorio: presión arterial, color y temperatura de la
piel, ruidos cardíacos, frecuencia y ritmos cardíacos, presencia y calidad de
los pulsos periféricos y relleno capilar.
3
INTERVENCIONES (NIC): Prevención del shock
ACTIVIDADES
 Observar si hay signos de oxigenación tisular inadecuada (p.ej., aprensión,
aumento de ansiedad, cambios del estado mental, agitación, oliguria, así
como extremidades frías o moteadas).
 Controlar la pulsooximetría
 Vigilar la temperatura y el estado respiratorio
 Controlar el ECG
 Controlar la ingesta, el peso y la diuresis a diario
 Comprobar los valores de laboratorio sobre todo los niveles de Hb y Hct,
perfil de coagulación, gasometría arterial, niveles de lactato y electrolitos,
cultivos y perfil bioquímico.
 Observar la existencia de hematomas, petequias y el estado de las mucosas.
 Administrar líquidos I.V y/o por vía oral, según sea el caso
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1.1.2 PLACES Dirección General Adjunta de Calidad

Dominio: 11 Clase: 6
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

RESULTADO PUNTUACIÓN
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
(NOC) DIANA

 Temperatura  Sustancial 2 Mantener a: 2

Etiqueta (problema) (P) Termorregulación cutánea Aumentar a: 5
aumentada
Hipertermia.
Dominio: 2  Hipertermia  Sustancial 2 Mantener a: 2
Definición: Clase: 1 Aumentar a: 5
Página: 581
Temperatura corporal por encima del rango diurno normal
debido a la insuficiencia de termorregulación
Factores relacionados (causas) (E)
Sepsis
Características definitorias (signos y síntomas)
Piel caliente al tacto, taquicardia e hipotensión.

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INTERVENCIONES (NIC): Regulación de la temperatura

ACTIVIDADES

 Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según corresponda

 Controlar la presión arterial, el pulso y la respiración, según corresponda
 Observar el color y la temperatura de la piel
 Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia
 Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente
 Administrar la medicación adecuada para evitar o controlar los escalofríos

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Dirección General de Calidad y Educación en Salud

1.1.3 PLACES Dirección General Adjunta de Calidad

Dominio: 6 Clase: 2
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

RESULTADO PUNTUACIÓN
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
(NOC) DIANA

Mantener a: 2
Etiqueta (problema) (P) Autocontrol del miedo  Supervisa la  Sustancial 2 Aumentar a: 5
Temor. intensidad del
Dominio: 3 miedo  Sustancial 1 Mantener a: 1
Definición: Clase: O - Autocontrol Aumentar a: 5
 Identifica el
Página: 136  Sustancial 2
origen del miedo Mantener a: 2
Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce
 Mantiene la  Sustancial 2 Aumentar a: 5
conscientemente como un peligro.
concentración
Factores relacionados (causas) (E)  Controla la  Sustancial 2 Mantener a: 2
respuesta de Aumentar a: 5
Respuesta aprendida a la amenaza. miedo Mantener a: 2
Características definitorias (signos y síntomas)  Mantiene las Aumentar a: 5
citas de
Identifica el objeto de miedo. seguimiento

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 INTERVENCIONES (NIC): Apoyo emocional INTERVENCIONES (NIC):

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

  Comentar la experiencia emocional con el paciente.
 Explorar con el paciente que ha desencadenado las emociones.
 Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
 Abrazar o tocar al paciente para ofrecerle apoyo.
 Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
 Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o
tristeza.
 Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
 Comentar las consecuencias de no abordar los sentimientos de culpa o
vergüenza.
 Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
 Facilitar la identificación por parte del paciente del patrón habitual de
afrontamiento de los temores
 Identificar la función de ira, frustración y rabia que pueda ser de utilidad para
el paciente
 Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las
fases de duelo
 Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta
emocional
 Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante
los períodos de más ansiedad.
 Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
 No exigir demasiado del funcionamiento cognitivo cuando el paciente esté
enfermo o fatigado
 Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.

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1.1.4 PLACES Dirección General Adjunta de Calidad

Dominio: 11 Clase: 1
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

RESULTADO PUNTUACIÓN
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
(NOC) DIANA

 Sensibilidad Mantener a: 2
 Hidratación  Sustancial 2
Etiqueta (problema) (P) Aumentar a: 5
 Elasticidad  Sustancial 2
Integridad tisular: piel y
Riesgo de infección.  Textura  Sustancial 2 Mantener a: 2
membrana mucosas
 Integridad de la  Sustancial 2
Definición: Aumentar a: 5
Dominio: 2 piel  Sustancial 2
Susceptible a una invasión y multiplicación de organismos Clase: 2  Sustancial 2
I-Regulación metabólica  Palidez Mantener a: 2
patógenos que pueden comprometer la salud.  Necrosis  Sustancial 2
Página: 431 Aumentar a: 5
Factores relacionados (causas) (E)
Mantener a: 2
Aumentar a: 5
Características definitorias (signos y síntomas)
Mantener a: 2
Alteración en la integridad cutánea.
Aumentar a: 5

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INTERVENCIONES (NIC): Control de infecciones INTERVENCIONES (NIC): Control de infecciones.

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

 Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los

pacientes
 Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro
 Poner en práctica precauciones universales
 Usar guantes según lo exige las normas de precaución universal
 Llevar ropas de protección o batas durante la manipulación de materia
infeccioso
 Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado
 Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada
 Fomentar la ingesta de líquidos, según corresponda
 Administrar un tratamiento antibiótico, cuando sea adecuado
 Administrar un agente de inmunización, cuando sea adecuado
 Ordenar al paciente que tome antibióticos, según prescripción
 Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones

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1.1.5 PLACES Dirección General Adjunta de Calidad

Dominio: 12 Clase: 1
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

RESULTADO PUNTUACIÓN
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
(NOC) DIANA

Etiqueta (problema) (P)  Utiliza  Sustancial 2 Mantener a: 5

Control del dolor analgésico como
Dolor agudo.
se recomienda Aumentar a: 1
Dominio 6
Definición:  Refiere dolor  Sustancial 2
Clase Q: Conducta de controlado
Experiencia sensorial emocional desagradable asociada con
salud  Reconoce el Mantener a: 3
daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho
daño; de inicio repentino o lento de cualquier intensidad de Página: 274 comiendo del  Sustancial 2 Aumentar a: 1
leve a grave con un final anticipado o predecible, y con una dolor
duración menor de 3 meses.
Factores relacionados (causas) (E) Mantener a: 2

Lesión por agentes biológicos. Aumentar a: 1

Características definitorias (signos y síntomas)
Cambio de parámetros fisiológicos, expresión facial de
dolor.

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INTERVENCIONES (NIC): Administración de analgésicos
ACTIVIDADES
 Establecer patrones de comunicación efectivos entre el paciente, la familia y
los cuidadores para lograr un manejo adecuado del dolor
 Asegurar un enfoque holístico para el control del dolor (es decir, una
consideración adecuada de las influencias fisiológicas, sociales, espirituales,
psicológicas, culturales).
 Monitorizar el dolor de los pacientes con alteraciones de comunicación (p.ej.,
niños, ancianos, con alteraciones cognoscitivas, psicóticos, enfermos críticos,
que no hablen el idioma del país, demencia).
 Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad,
intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el
paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
11
INTERVENCIONES (NIC): Administración de analgésicos
ACTIVIDADES
 Determinar el nivel de comodidad actual y el nivel de comodidad deseado del
paciente utilizando una escala de medición del dolor apropiada
 Documentar todos los hallazgos de la observación del dolor
 Comprobar las ordenes medicas en cuanto al medicamento, dosis, frecuencia
del analgésico prescrito
 Comprobar el historial de alergias a medicamentos
 Involucrar al paciente en la selección del analgésico, la vía y la dosis, según
corresponda.