SECRETARIA DE EDUCACION

DIRECCION DE EDUCACION SUPERIOR

INSTITUTO SUPERIOR DE ESTUDIOS DE ENFERMERIA DEL ESTADO DE CHIAPAS
COORDINACION DE POSGRADO
ESPECIALIDAD DE ENFERMERIA EN CUIDADOS INTENSIVOS.

PLANES DE CUIDADOS DEL PROCESO ATENCION DE ENFERMERIA

PLACE CASO CLINICO al paciente con: ___________________________SEPSIS_____________
Diagnóstico Enfermero NANDA Resultado NOC Indicadores: Escala(s) likert Puntuación diana
MA AA EVAL
Código: 00205 Página NANDA: 431
Dominio NOC: 070330 INESTABILIDAD
Patrón funcional: II SALUD FISIOLOGICA DE LA TEMPERATURA
Domino: 11 SEGURIDAD /PROTECCION 1 GRAVE 1 2 3
Clase:2 LESION FISICA 070326 AUMENTÓ DE
TIPO DE DIAGNOSTICO Clase NOC: LEUCOCITOS
H RESPUESTA INMUNE 2 SUSTANCIAL
( ED , FR , C /D )
RIESGO DE SHOCK R/C SEPSIS M/P SINDROME RESPUESTA
INFLAMATORIA (SRIS) TAQUIPNEA , CIANOSISI , DISTENSION 070304 ESPUTO 1 2 3
. Etiqueta del resultado: PURULENTO
3 MODERADO
Severidad de la 1
infección 070339 CEFALEA 2 3
Problema Interdependiente (PES) Página NOC 6ª ed:561 y 070311 MALESTAR 4 LEVE
. 562 GENERAL 1 3
Paciente que ingresa a al área de 2
urgencias e recibió inestable 070333 DOLOR
hemodinámicamente con TA de 60/40 mm
5NINGUNO 1 2 3
de Hg, TA media (TAM) de 46,6 mm de Hg, 070331 LETARGIA
taquicardia, polipnea y con iguales hallazgos
al examen físico. frecuencia cardíaca de 136 Puntuación global del
latidos/minutos. Llenado capilar lento y 070324 COLONIZACIÓN resultado
DEL UROCULTIVO
gradiente térmico distal. Hemoglobina: 106
25
g/L; leucocitos: 8,0 x 109 /L; poli: 0,69 linfo:
0,31 − Creatinina: 273 mmol/L − Gasometría
arterial: pH: 7,36; PaCO2: 25,2; bicarbonato
estándar: 16,6; exceso de base: -11,3; PaO2:
86,5 (acidosis metabólica compensada) −
Ionograma: Na: 128 mmol/L; K: 4,3 mmol/L
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Intervenciones NIC CATALOGO MAESTRO DE GUIAS PRACTICAS CLINICAS

Campo: 2 FISOLOGIA COMPLEJO Clase: N CONTROL DE LA
PERFUSION
Página: 319 NIC 7ª ed.: código: 4250 R = SE RECOMIENDA DETERMINAR LOS NIVELES DE PROCALCITONINA PLASMATICAS
DESDE ALA SOSPECHA DE SEPSIS, Y CADA 24 HORAS PSOTERIORES ASU DETECION.
Etiqueta de la Intervención NIC: MANEJO DEL SHOK

Actividades R=SE RECOMIENDA EFECTUAR UN MONITOREO DE, LOS NIEVELES SERICOS DE

BILIRUBINAS CADA 24 HORAS DE ACUERDO AL ESTDO DEL PACIENTE.
1. ADMINISTRA CONCETRADOS DE LIQUIDOS CRISTALOIDES O COLOIDES I.V.
SEGÚN CORRESPONDA

2. MONITORIZAR EL ESTADO DE HIPERDINAMICO DEL SHOCK SETPICO TRAS LA R=CUANDO NO EXISTA HEMORRAGIAS O NO SE PLANEE REALIZAR PROCEDIMIENTO
REAMINACION CON LIQUIDOS (EJP. AUMENTO DEL GASTO CARDIACO , INVASIVOS, AUNQUE EXITAN TRASTORNOS DE COAGULACION NO ULTILIZAR PLASMA
DISMINUCION DE LA RESISTENCIA VASCULAR , PIEL ENROJECIDA O FRESCO CONGELADO.
TEMPERATURA AUMENTADA )

3. MONITORIZAR EL ESTADO DE HIDRATACION ,INCLUIDO EL PESO ,DIURESIIS R= SI EN LAS PRIMERAS 6 HORAS DE REAMINACION CON LIQUIDOS NO SE LOGRAN LAS
HORARIA , ASI COMO ENTRDAD Y SALIDAD – METAS SE RECOMIENDA INICIAR LA ADIMINISTRACION DE VASOPRESORES PARA
MANTENER UNA PAM >65 HG Y ASI MEJOR LA PRESION DE PERFUSION MINIMA Y FLUJO
4. ADMINITRAR OXIGENO Y/O VENTILACION MECANICA ,SEGÚN CORREPONDA ADECUANDO.

5. ADMINISTRAR VASOPRESORES SEGÚN CORREPONDE.

R= COMO VASOPRESOR DE PRIMERA ELECCION SE RECOMIENDA EL USO DE DOPAMINA
O NOREPINEFRINA PARA CORREGIR EL CHOQUE SEPTICO.
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PLAN DE ALTA DE ENFERMERIA NOTA DE ENFERMERIA

 SE LE BRINDA SEGURIDAD E HIGIENE 10:00AM

 SE LE BRINDAN CUIDADOS ESENCIALES DE ENFERMRIA
 SE PROPORCIONA INFOME SOBRE PREVECION DE AIDAS
 SE LE BRINDA PREVENCION DE UPP
 SEGURIDAD EN EL PROCESO DE MEDICION
Paciente adulta de 33 años de edad con antecedentes patológicos
personales de asma bronquial desde la niñez, a la que se le prescribía
tratamiento habitual con salbutamol inhalado, Además manifestó
disnea y signos de ligeros de broncoconstricción, por lo cual recibió
medicación con prednisona durante 4 días.
Sobre la base de las manifestaciones clínicas, las pruebas radiológicas y
de laboratorio, se planteó el diagnóstico de choque séptico como
consecuencia de una bronconeumonía extrahospitalaria de causa viral
(influenza), con complicaciones como infección bacteriana, insuficiencia
respiratoria aguda e insuficiencia renal aguda prerrenal multifactorial.
Se inició el tratamiento con líquidos (lactato de Ringer a 30 mL/kg de
peso) a través de un catéter venoso central, antimicrobianos
(ceftriaxona, azitromicina y oseltamivir), drogas vasoactivas
(norepinefrina y dopamina) por la no respuesta hemodinámica al
administrar los líquidos, y esteroides (hidrocortisona).

Asimismo se tomaron muestras para cultivos, previa administración de

antibióticos, se realizó la intubación endotraqueal y se inició la
ventilación mecánica artificial (VMA) por el agravamiento del estado
hemodinámico y la insuficiencia respiratoria;
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