7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
PERIMETR
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 O EVALUACION BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA
ABDOMIN HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD AL P D R

Atención Inmediata del Recien Nacido

Atención Inmediata del Recien Nacido - RN Adecuado al nacer
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 01 / 04 / 2024
Atención Inmediata del Recien
12345678 A PESO 3.1 N N 1. P D R 99436
Nacido
2 Encañada M PC 38
1 M TALLA 49 C C 2. Contacto piel a piel P D R 99436.02

1-222-3 D F Hb R R 3. Examen fisico RN normal P D R 99431

Atención del RN en alojamiento Conjunto

Cuando el RN con estancia menor a las 48 horas
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: 01/04/2024 (*)FECHA DE NACIMIENTO: 01 / 04 / 2024
Atención del RN en alojamiento
12345678 A PESO 3.1 N N 1. P D R 99460
2 Encañada M PC 38 conjunto
2 1 M TALLA 49 C C 2. Evaluación medica del RN P D R 99433
1-222-3 D F Hb 14.5 R R 3. Dosaje de hemoglobina P D R 85018
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

N N 1. Glucosa cuantitativa P D R 82947

C C 2. Tamizaje de cardiopatia P D R 2 1 94760 2 SI ES NORM

R R 3. Tamizaje de catarata P D R 99431.02
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
N N 1. Tamizaje de hipoacusia P D R 1 2 99431.01
C C 2. Consejeria en Lactancia P D R 99401.03
Consejeria en cuidado del cordón
R R 3. P D R 99401.04
umb.

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 01 / 04 / 2024
12345678 A PESO N N 1. Vacuna BCG P D R 90585
2 Encañada M PC
2 1 M TALLA C C 2. Vacuna HvB P D R 90744
1-222-3 D F Hb R R 3. P D R
ES NORMAL Y 1 SI ES ALTERADO
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
PERIMETRO ANTROPOMET
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y RICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBIN
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD A P D R

Control CRED RN Adecuado al Nacer

Normal - 1er CRED
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 01 / 04 / 2024
12345678 A PESO 3.4 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R Z001
2 Encañada M PC
48h Atención integral de salud del niño: CRED
M TALLA 50 C C 2. P D R 1 99381.01
post neonatal
alta
1-222-3 D F Hb R R 3. Tamizaje neonatal: toma de muestra P D R 1 36416
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
N N 1. Consejeria en cuidado de cordón umbilical P D R 99401.04
C C 2. Consejeria en lactancia materna P D R 99401.03
R R 3. Plan de atención Integral P D R 1 C8002

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 01 / 04 / 2024
12345678 A PESO N N 1. Tamizaje en Salud Mental P D R 1 96150.01
2 Encañada M PC
I/C PSICPLOGIA M TALLA C C 2. Consejería en Salud Mental P D R 99402.09
1-222-3 D F Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 01 / 04 / 2024
12345678 A PESO N N 1. Evaluacion Oral Completa P D R D0150
2 Encañada M PC
I/C DENTAL M TALLA C C 2. P D R
1-222-3 D F Hb R R 3. P D R
Normal - 2er CRED
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 01 / 04 / 2024
12345678 A PESO 3.6 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R Z001
2 Encañada M PC Atención integral de salud del niño: CRED
7 7 M TALLA 51 C C 2. P D R 2 99381.01
neonatal
1-222-3 D F Hb R R 3. Consejeria en cuidado de cordón umbilical P D R 99401.04
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
N N 1. Consejeria en lactancia materna exclusiva P D R 99401.03
C C 2. Atencion Infantil Temprana P D R 1 99411.01
consejeria en higiene del RN y cuidados en
R R 3. P D R 99401.10
el hogar
Normal - 3er CRED
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 01 / 04 / 2024
12345678 A PESO 3.7 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R Z001
2 Encañada M PC
14 14 Atención integral de salud del niño: CRED
M TALLA 52 C C 2. P D R 3 99381.01
neonatal
1-222-3 D F Hb R R 3. Consejeria en higiene y cuidado del RN P D R 99401.1
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
N N 1. Consejeria en lactancia materna P D R 99401.03
C C 2. P D R
R R 3. P D R
Normal - 4° CRED
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 01 / 04 / 2024
12345678 A PESO 3.9 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R Z001
2 Encañada M PC
21 21 Atención integral de salud del niño: CRED
M TALLA 52 C C 2. P D R 4 99381.01
neonatal
1-222-3 D F Hb R R 3. Consejeria en higiene y cuidado del RN P D R 99401.1
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
N N 1. Atencion Infantil Temprana P D R 2 99411.01
C C 2 Plan de Atención Integral P D R TA
R R 3. P D R
Visita domiciliaria al Recién Nacido (dentro de los 28 días de nacido):
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 01 / 04 / 2024
1 Anamnesis y examen fisicodel RN normal P D R 99431
12345678 A PESO N N 2 Consejería en Lactancia Materna Exclusiva. P D R 99401.03
2 Encañada M PC
Consejeria en corte y cuidado del cordon
M TALLA C C 3 P D R 99401.04
umbilical
2_28
1-222-3 D F Hb R R 4 Visita familiar integral P D R C0011
visita domiciliaria para el cuidado y
R 5 P D R 99502
evaluacion neonatal
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB 1 LAB 2LAB 3 CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

(1-11 meses) - 1er CRED

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 01 / 04 / 2024
12345678 A PESO 4.20 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R Z001
2 Encañada M PC Atención integral de salud del niño: CRED < 1
1 1 M TALLA 53.7 C C 2. P D R 1 99381
año
1-222-3 D F Pab Hb R R 3. Tamizaje del desarrollo P D R 96110
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
N N 1. Consejeria en lactancia materna P D R 99401.03
C C 2. Atencion Infantil Temprana P D R 1 99411.01
R R 3. Plan de atención Integral P D R 1 C8002
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
PERIMETRO
ANTROPOMET
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB 1 LAB 2 LAB 3
RICA
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD ABDOMINAL P D R
HEMOGLOBINA

Paquete de Atención Integral niño/niña menor de 1 año (29 días, 1-11 meses) - 6° CRED
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: 01/1/2024 (*)FECHA DE NACIMIENTO: 01 / 04 / 2024
12345678 A PESO 7.2 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R
2 Encañada M PC Atención integral de salud del niño:
23 6 M TALLA 61.3 C C 2. P D R 6
CRED < 1 año
1-222-3 D F Pab Hb 13.1 R R 3. Tamizaje del desarrollo P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Administración de suplemento P D R VA1
M PC
M TALLA C C 2. Dosaje de Hemoglobina P D R 1
D F Pab Hb R R 3. Administración de suplemento P D R TA P01,SF1,1
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Consejería en Alimentacion Saludable P D R
M PC
M TALLA C C 2 Atencion Infantil Temprana P D R 6
D F Pab Hb R R D
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: 01 / 04 / 2024
12345678 A PESO N N 1. Evaluacion Oral Completa P D R
2 Encañada M PC
I/C DENTAL 6 M TALLA C C 2. P D R
1-222-3 D F Pab Hb R R 3. P D R
 22
CÓDIGO
CIE / CPT

(*)FECHA DE NACIMIENTO: 01 / 04 / 2024

Z001

99381

96110
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
99199.27
85018

99199.17

(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

99403.01
99411.01

(*)FECHA DE NACIMIENTO: 01 / 04 / 2024

D0150
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
EVALUACION
D.N.I. FINANC.DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO
ANTROPOMET ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y RICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB 1 LAB 2 LAB 3 CIE / CPT
ABDOMINA
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD L HEMOGLOBIN P D R
A
Paquete de Atención Integral niño/niña de 1 año - 1er CRED
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: 01 / 04 / 2024 (*)FECHA DE NACIMIENTO: : 01 / 04 / 2024
12345678 A PESO 10.6 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R Z001
2 Encañada M PC Atención integral de salud del niño: CRED 1 a
1 1 M TALLA 74 C C 2.
4 años
P D R 1 99382
1-222-3 D F Pab Hb 14.2 R R 3. Tamizaje del desarrollo P D R 96110
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
N N 1. Administración de Suplemento P D R VA1 99199.27
C C 2. Dosaje de Hemoglobina P D R 1 85018
R R 3. Administración de Suplemento P D R TA 99199.17
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
N N 1. Consejería en Alimentacion Saludable P D R 99403.01
Examen de parasitosis (seriado de heces x 3
C C 2. P D R 87177.01
muestras)
R R 3. Test graham P D R 87178
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
N N 1. Atencion Infantil Temprana P D R 1 99411.02
C C 2. Plan de Atención Integral P D R 1 C8002
R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: : 01 / 04 / 2024
12345678 A PESO N N 1. Evaluacion Oral Completa P D R D0150
2 Encañada M PC
1 I/C DENTAL 1 M TALLA C C 2. P D R
1-222-3 D F Pab Hb R R 3. P D R
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D.N.I. FINANC.DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB 1 LAB 2 LAB 3
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

Paquete de Atención Integral niño/niña de 2 años - 1er CRED

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARIA GOMEZ PEREZ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _23_/_04_/_2022__ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2020 _
12345678 A PESO 13.6 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R
2 Encañada M PC Atención integral de salud del niño: CRED 1 a 4
23 2 M TALLA 81 C C 2.
años
P D R 1
1-222-3 D F Pab Hb 14.6 R R 3. Tamizaje del desarrollo P D R
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
N N 1. Administración de Suplemento P D R VA1
C C 2. Dosaje de Hemoglobina P D R 1
R R 3. Administración de Suplemento P D R SF1
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
N N 1. Consejería Alimentacion Saludable P D R
C C 2. Examen de parasitosis (seriado de heces x 3 muestra P D R
R R 3. Test graham P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
N N 1. Profilaxis Antiparasitaria P D R 1
C C 2. Atencion Infantil Temprana P D R 1
R R 3. Plan de Atención Integral P D R 1
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: : 01 / 04 / 2024
12345678 A PESO N N 1. Evaluacion Oral Completa P D R
2 Encañada M PC
1 I/C DENTAL 6 M TALLA C C 2. P D R
1-222-3 D F Pab Hb R R 3. P D R
 22
CÓDIGO
CIE / CPT

(*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2020 _

Z001
99382
96110
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
99199.27
85018
99199.17
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
99403.01
87177.01
87178
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
99199.28
99411.02
C8002
(*)FECHA DE NACIMIENTO: : 01 / 04 / 2024
D0150
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETR BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB 1 LAB 2 LAB 3
ABDOMINAL ICA
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD HEMOGLOBINA P D R

Paquete de Atención Integral niño/niña de 3 años - 1er CRED

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: GLORIA CASAS DIAZ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _23_/_04_/_2022__ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2019 _
12345678 A PESO 14.6 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R
2 Encañada M PC
23 3 M TALLA 82.2 C C 2. Atención integral de salud del niño: CRED 1 a 4 añ P D R 1
1-222-3 D F Pab Hb 14.2 R R 3. Tamizaje del desarrollo P D R
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
N N 1. Administración de Suplemento P D R VA1
C C 2. Dosaje de Hemoglobina P D R 1
R R 3. Administración de suplemento P D R SF1,1
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
N N 1. Consejería en Alimentacion Saludable P D R
Examen de parasitosis (seriado de heces x 3
C C 2. P D R
muestras)
R R 3. Test graham P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
N N 1. Profilaxis Antiparasitaria P D R 1
C C 2. Examen de Ojos y de la Visión P D R N
R R 3. Determinación de la agudeza visual P D R 20 20
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______
N N 1. Consejeria en salud Ocular P D R
C C 2. Plan de Atención Integral P D R 1
R R 3. P D R
 22
CÓDIGO
CIE / CPT

(*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2019 _

Z001
99382
96110
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
99199.27
85018
99199.19
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
99403.01
87177.01
87178
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
99199.28
Z010 se colocara en el campo lab la
99173 medida obtenida en la evaluacion
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
99401.16
C8002
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB 1 LAB 2 LAB 3 CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R
Paquete de Atención Integral niño/niña de 4 años - 1er CRED
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _23_/_04_/_2022__ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2018 _
12345678 A PESO 16 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R Z001
2 Encañada M PC
23 4 M TALLA 84.9 C C 2. Atención integral de salud del niño: CRED 1 a 4 años P D R 1 99382

1-222-3 D F Pab Hb 14.1 R R 3. Tamizaje del desarrollo P D R 96110

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
N N 1. Administración de Suplemento P D R VA1 99199.27
C C 2. Dosaje de Hemoglobina P D R 1 85018
R R 3. Administración de suplemento P D R 1 99199.19
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
N N 1. Consejería en Alimentacion Saludable P D R 99403.01
C C 2. Examen de parasitosis (seriado de heces x 3 muestras) P D R 87177.01
R R 3. Test graham P D R 87178
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
N N 1. Profilaxis Antiparasitaria P D R 1 99199.28
C C 2. Examen de Ojos y de la Visión P D R N Z010
R R 3. Determinación de la agudeza visual P D R 20 20 99173
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: : 01 / 04 / 2024
12345678 A M PESO N N 1. Evaluacion Oral Completa P D R D0150
2 Encañada PC
23 I/C DENTAL 6 M TALLA C C 2. P D R
1-222-3 D F Pab Hb R R 3. P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: : 01 / 04 / 2024
12345678 A PESO N N 1. Consejeria nutricional para niños en riesgo P D R 99252
2 Encañada M PC
23 I/C NUTRICION 6 M TALLA C C 2. P D R
1-222-3 D F Pab Hb R R 3. P D R
A PESO N N 1. Vacuna de DPT P D R DA2 90701
M PC
4 M C C 2. Vacuna APO P D R DA2 90712
D F Pab Hb R R 3. D
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB 1 LAB 2 LAB 3 CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

Paquete de Atención Integral niño/niña de 5-11 años - 1er CRED

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: : 01 / 04 / 2024
12345678 A PESO 18.2 N N 1. Control de salud de rutina del niño P D R Z002
2 Encañada M PC
23 5 M TALLA 109.4 C C 2. Atención integral de salud del niño: CRED 5 a 11 P D R 1 99383
años
1-222-3 D F Pab Hb 14.8 R R 3. Dosaje de Hemoglobina P D R 1 85018
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Consejería Alimentacion Saludable P D R 99403.01
M PC
M TALLA C C 2. Examen de parasitosis (seriado de heces x 3 P D R 87177.01
muestras)
D F Pab Hb R R 3. Test graham P D R 87178
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Examen de Ojos y de la Visión P D R N Z010
M PC
M TALLA C C 2. Determinación de la agudeza visual P D R 20 20 99173
D F Pab Hb R R 3. Consejeria en salud Ocular P D R 99401.16
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. Profilaxis Antiparasitaria P D R 1 99199.28
M PC
M TALLA C C 2. Valoracion Clinica De Factores De Riesgo(Findrisk) P D R DNT Z019
D F Pab Hb R R 3. Plan de Atención Integral P D R 1 C8002
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: : 01 / 04 / 2024
12345678 A M PESO N N 1. Evaluacion Oral Completa P D R D0150
2 Encañada PC
1 I/C DENTAL 6 M TALLA C C 2. P D R
1-222-3 D F Pab Hb R R 3. P D R
 LOTE MINISTERIO DE SA
PAGINA OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFO
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras A
4
2 AÑO
3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PR

2024 APRIL HOSPITAL DISTRITAL

7 8 9 11 13 14 15 16
D.N.I. FINANC. DISTRITO EVALUACION
PERIMETRO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA
ABDOMINAL
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO HEMOGLOBINA

1 NOMB. Y APE. PACIENTE:1 ra sesión

8/4/2024 75241633 A PESO

2 M PC
8 1620 15 M TALLA

58 D F Pab Hb

2 NOMB. Y APE. PACIENTE:

### A PESO
M PC
1 M TALLA

D F Pab Hb

3 NOMB. Y APE. PACIENTE:

### A PESO
M PC
1 M TALLA

D F Pab Hb

4 NOMB. Y APE. PACIENTE:

### A PESO
M PC
1 M TALLA

D F Pab Hb

5 NOMB. Y APE. PACIENTE:

### A PESO
M PC
1 M TALLA

D F Pab Hb

6 NOMB. Y APE. PACIENTE:

### A PESO
M PC
M TALLA
 D F Pab Hb

7 NOMB. Y APE. PACIENTE:2da sesión

8/4/2024 75241633 A PESO

2 M PC
8 1620 15 M TALLA

58 D F Pab Hb

8 NOMB. Y APE. PACIENTE:

### A PESO
M PC
M TALLA

D F Pab Hb

9 NOMB. Y APE. PACIENTE:

### A PESO
M PC
M TALLA

D F Pab Hb

###NOMB. Y APE. PACIENTE:3ra sesión,4ta sesión o 5ta sesión (TA)

8/4/2024 75241633 A PESO

2 M PC
8 1620 15 M TALLA

58 D F Pab Hb

###NOMB. Y APE. PACIENTE:

### A PESO
M PC
1 M TALLA

D F Pab Hb

###NOMB. Y APE. PACIENTE:

### A PESO
I/C OBSTETRICIA M PC
1 M TALLA

D F Pab Hb

MARCH APRIL MAY 2023 2024 2025

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12

1 USUARIO 4 SOAT

2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP

Registrar el nombre del
Centro Poblado.
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL

(*) Opcional
NISTERIO DE SALUD
FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

AL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
A DE GESTION DE LA INFORMACION
1 TURNO
de Atención y Otras Actividades de Salud
M

UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2304 DNI

16 17 18 19 20 21
EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR
ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB.
HEMOGLOBINA P D R 1°

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: CHA DE NACIMIENTO: FUR:

N N 1) Examen del estado de desarrollo del adolescente P D R

C C 2) Evaluacion integral del adolescente (1°) P D R 1
14mg/dl R R 3) Evaluacion nutricional y antropometrica (PAB) P D R

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: CHA DE NACIMIENTO: FUR:

N N 1) Normal P D R
C C 2) Normal P D R
Riesgo bajo(RSM), Riesgo alto (RSA), Riesgo muy alto (RMA)
R R 3)
(PAB) P D R RSM

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: CHA DE NACIMIENTO: FUR:

N N 1) Dosaje de hemoglobina P D R 1
Suplementacion de Sulfato Ferroso mas Acido Folico (mujer de
C C 2) 12 a 17 años) P D R TA
R R 3) Consejeria en Alimentacion Saludable P D R 1

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: CHA DE NACIMIENTO: FUR:

N N 1) Prueba de la agudeza visual cuantitativa bilateral P D R 20

C C 2) Examen de ojos y de la vision (N:normal; A: anormal) P D R N
R R 3) Consejeria en Salud Ocular P D R

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: CHA DE NACIMIENTO: FUR:

N N 1) Examen de Oidos y audicion (N:normal; A: anormal) P D R N

C C 2) Consejeria Integral P D R 1
R R 3) Consejeria para el autocuidado P D R 1

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: CHA DE NACIMIENTO: FUR:

N N 1) Plan de Atencion Integral P D R 1

C C 2)
I/C NUTRICION Y 1
ODONTOLOGIA
 R R 3) 1

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: CHA DE NACIMIENTO: FUR:

N N 1) Examen del estado de desarrollo del adolescente P D R

C C 2) Evaluacion integral del adolescente ( 2°, 3°,4°) P D R 2
R R 3) Entrevista de tamizaje de Salud Mental (VIF) P D R

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: CHA DE NACIMIENTO: FUR:

N N 1) Tamizaje de Salud Mental en Habilidades Psicosociales P D R

C C 2) Consejeria en prevencion en riesgos de salud mental P D R

R R 3) Consejeria Integral P D R 2

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: CHA DE NACIMIENTO: FUR:

N N 3) Plan de Atencion Integral P D R 2

C C I/C PSICOLOGIA
R R

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: CHA DE NACIMIENTO: FUR:

N N 1) Examen del estado de desarrollo del adolescente P D R

C C 2) Evaluacion integral del adolescente (3°,4°,5°) P D R 3
R R 3) Evaluacion del desarrollo Sexual (Tanner) P D R

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: CHA DE NACIMIENTO: FUR:

N N 1) Consejeria en Salud Sexual y Reproductiva P D R 1

C C 2) Consejeria en Prevencion de ITS, VIH, Hepatitis B P D R
R R 3) Consejeria en Planificaion Familiar P D R 1

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: CHA DE NACIMIENTO: FUR:

N N 1) Consejeria Integral P D R 3
C C 2) Plan de Atencion Integral P D R TA
R R 3) P D R

ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 FECHA DE ÚLTIMA REGLA

DX
PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= PRESUNT
IVO.

DX
TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DEFINITI
VO. Si no se cuenta con el dato, se registr
DX la fecha de la primera ecografía.
REPETID
Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= O
(CONTR
OL).
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

TURNO

T N

PONSABLE DE LA ATENCIÓN

21 22
VALOR CÓDIGO
LAB. CIE / CPT
2° 3°

FUR:

Z003
99384
99209.04

FUR:

Z006
Z006
99209.04

FUR:

85018
99199.26
99403.01

FUR:

30 99173
Z010
99401.16

FUR:

Z011
99401
99401.19

FUR:
3 PAQUETE ESPECIALIZASO HPT
3 1 C8002
2 PAQUETE COMPLETO I-3
2 1 1 PAQUETE BASICO P.S
 1 1

FUR:

Z003
99384
96150.01

FUR:

96150.05

99402.09
99401

FUR:

2 1 C8002

FUR:

Z003
99384
99384.02

FUR:

99402.03
99402.05
99402.04

FUR:

99401
2 1 C8002

FECHA DE ÚLTIMA REGLA

no se cuenta con el dato, se registra

la fecha de la primera ecografía.
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA LOCALIDAD ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

Consejería a Traves de Visita Domiciliaria

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO N N 1. Consulta para atención y supervición de la salud

de otros niños o lactantes sanos P D R Z762
2 Encañada M PC
23 5 M TALLA C C 2. Consejería Integral P D R 2 99401
80 Combayo F Pab
1-222-3 D Hb R R 3. Visita Domiciliaria P D R 2 99344

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R PAN
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

Sesión Demostrativa

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JUANITA PEREZ ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _ 23 / 04 / 2007 _

12345678 A PESO N N 1. Sesion Demostrativa P D R ALI C0010

2 Encañada M PC
23 7 M TALLA C C 2. P D R MN
80 Combayo F Pab
1-222-3 D Hb R R 3. P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R