ENFOQUE PACIENTE CON NODULO MAMARIO, TELORREA Y MASTALGIA

Motivo de consulta
● 3% consulta
● 16% mujeres de 40 – 69 años
● < 10 prevalencia de cáncer entre las mujeres con síntomas
● Principal causa de consulta es la mastodinia, telorrea y nódulo mamario
● Es importante determinar en el abordaje:
- Sospecha de malignidad
- Manejo síntomas
- Expectativas de la paciente

A. NÓDULO MAMARIO: se define como una tumoración o masa del tejido mamario
- Benignos en su mayoría
- Afectan cualquier tejido (conductos, acinos, estroma, tejido de sostén y tejido graso)

Clasificación

a. Fibroadenoma (más frecuente)

b. Cistosarcoma fillodes
c. Condición fibroquística de la mama
d. Necrosis grasa
e. Cáncer mamario
f. Papilomas intraductales
g. Galactocele
h. Lipoma mamario
i. Absceso mamario

Tumores bifásicos: combinación proliferativa de elementos epiteliales y estromales. Incluye el

fibroadenoa y cistosarcoma fillodes.

FIBROADENOMA
● Se presenta en pacientes muy jovenes 13-14 años hasta 30 años fibroadenomas gigantes
juveniles
● Son indoloros , fibrosos , duros redondeados ovalados multilobulados, únicos, múltiples de
crecimiento lento no está adherido a piel o planos profundo.
● Pacientes jóvenes fibroadenomas gigantes juveniles de
crecimiento más rápido y es que crecen en 1-2 años
● En la ecografía nódulo hipoecoico con bordes bien definidos
● El diagnóstico se realiza por medio de un BACAF biopsia
histología
● El tratamiento es una decisión entre médico y paciente si era
pequeño manejo expectante, sino se puede proponer manejo
quirúrgico
● Son benignos y lo que se puede hacer de acuerdo al tamaño, es seguimiento a lo largo del
tiempo y se puede hacer manejo quirúrgico.
 CISTOSARCOMA FILODES
● >20 años (40-50 años)
● Principal característica es que es de
crecimiento rápido son tumores que crecen en
meses
● Lesiones gigantes pacientes que llegan con
masa gigante que le crece en 1 mes,
crecimiento muy rápido
● Phyllodes: patrón en hoja
● Características similares al fibroadenoma, es indoloro, fibroso duro
redondeado ovulado multilobulado.
● Tto: siempre es quirúrgico, resección local amplia si ocupa toda la
mama mastectomía simple resección amplia de bordes amplios
● Malignidad: recidiva en lapso de 2 años
● Su histología tiene un patrón en hoja

QUISTES MAMARIOS O CONDICIÓN FIBROQUÍSTICA DE MAMA

● Hacen parte de la denominada condición fibroquística de la mama
● 90% de mujeres
● 20% sintomáticas
● 5% requiere tto
● La edad característica es entre 20 - 40 años
● Puede ser único o múltiple, cambiante (que lo sienta en un lado u otro) o fluctuante con los
cambios del ciclo menstrual
● Se caracteriza por ser un nódulo mamario bien definido y de contenido líquido.
● Etiología multicausal estímulo estrogénico exagerado y permanente de
glándula mamaria
● Más frecuente en nulíparas, ansiosas, lábiles, depresivas
● Síntomas: mastalgia continúa o premenstrual y sensación de ardor que se puede
irradiar a la parte interna del brazo
● La aspiración de los quistes muestra líquido turbio no hemorrágico amarilloso verde
o tinte cafe
● Estudio histológico: Aspirados sanguinolentos, la mayoría de estos requieren
biopsia quirúrgica

NECROSIS GRASA
● Nódulo blando mal definido, redondeado ovalado casi siempre hay un antecedente de trauma.
Ej: mi hijo me pegó en la mama.
● Puede acompañarse de cambios inflamatorios en la piel
● Diagnóstico definitivo sólo lo da la histología células grasas e inflamatorias por punción con
aguja fina, ecografía o mamografía sirven para sospecha

PAPILOMA INTRADUCTAL
● Es raro que se presenta con nódulo mamario
● Es característico en mujeres <40 años
● Secreción sanguinolenta es la mayor característica se debe enviar a citología
● No tiene utilidad ecografia y mamografia, de pronto sirve galactografía porque es de adentro de
los ductos
● Papilomatosis múltiple se considera condición precancerosa requiere seguimiento

GALACTOCELE
➔ Quiste lácteo por sobredistensión de conductos galactóforos en puerperio o lactancia
➔ Nódulo mamario pequeño firme a tensión en cuadrantes superiores detrás de la areola
se resuelve en el transcurso de semanas
 ➔ Ecografía: masa anecoica mamografía imagen radiolúcida

LIPOMA MAMARIO
● Nódulo de consistencia blanda redonda u ovalada, no tiene ningún otro síntoma además de la
masa.
● El dx lo da la histología por bacaf y la ecografía puede sugerir que sea un lipoma, pero el
diagnóstico es solo con la histología.

ABSCESO MAMARIO
● Nódulo muy doloroso
● Asociado a cambios inflamatorios locales
● Casi siempre asociado a eventos gestacionales

TUMORES BENIGNOS DE LA MAMA

ENFOQUE DIAGNÓSTICO
● HC (antecedentes y mutaciones de genes) + Examen físico
● Siempre ayudarnos con una mamografía y/o ecografía mamaria de acuerdo a la edad
● Bacaf (si se palpa nódulo) en condiciones que lo requieran.

Exámenes diagnósticos.

ECOGRAFÍA MAMARIA
➔ Es un estudio no invasivo se puede
repetir la cantidad de veces que se
requiera
➔ muy útil en < 30 años que tienen
parénquimas densos
complemento de mamografía.
➔ Da información del nódulo si es
sólido o quístico, puede servir
como una guía para bacaf
➔ No evalúa microcalcificaciones como si lo hace la mamografía, que es el hallazgo más
importante para cáncer.
➔ Carcinoma pequeño nódulos sólidos e contornos irregulares y ecos internos o presencia de
formaciones papilares intraquisticas
➔ Quistes mamarios → nódulos de bordes bien definidos anecoicos en ecografía que es lo negro,
y lo negro en ecografia es liquido, o hipoecoicos sin ecos internos.
➔ Tumor phyllodes → es heterogéneo, con varias densidades, lesión gesticulada, bordes
irregulares con zonas osificadas. Esto da la sospecha de que es algo maligno.
MAMOGRAFÍA
● Es el GOLD standard,Ideal
● Dx precoz de cáncer de mama
● No es útil en < 30 años por la densidad de la mama.
● Mandatoria en > 35 años con nódulos o masas palpables
● Colegio americano de radiólogos :
● Una mamografía de rastreo de cáncer a los 35 años
● Anual a toda mujer mayor de 40 años
● Confiabilidad para deteccion de cancer de mama entre el 95-90%

Malignidad
● Nódulo denso de contornos irregulares poco definidos estrellados o espiculados
● Bordes que se pierden en un lado y además tienen proyección en cola de cometa
● Zonas de densidad asimétrica
● Distorsión de la arquitectura glandular
● Grupos de > 5 microcalcificaciones de tamaño forma densidad diferente son altamente
sugestivos.

Clasificación de BIRADS
Indica la probabilidad de tener cáncer.

Categoría 0: indeterminada, no hay probabilidad de malignidad

Categoría 1: es negativo igual que la 2
Categoría 3: es que probablemente lo que se ve sea benigno y requiere control en 3 meses.
Categoría 4: se divide en a,b,c dependiendo de la malignidad, bajo, moderado y alto
Categoría 5: muy sospechoso de malignidad más del 95%

BACAF
● Biopsia con aspiracion de aguja fina punción con aguja fina método sencillobajo costo
fácil accesibilidad
secar extendido y fijar con alcohol al 90% y le hacen el diagnóstico histologico

citologías: acelular o insuficiente→ repetir o biopsia percutánea con trucut o biopsia a cielo
abierto
ESQUEMA DE MANEJO MENORES DE
35 AÑOS
La recomendación es que si usted tiene una
paciente de menos de 30 años y el nódulo es
sólido se debe hacer punción o biopsia
trucut y la histología era negativa
observación control de rutina si es positiva
comité oncología

Si la lesión que se palpa es quística se debe

hacer punción y dependiendo del contenido
si no es hemático se hace control de rutina
pero si el nódulo persiste biopsia trucut
Si tiene contenido hemático o después de
drenar todo es masa sólida se debe hacer
estudio de biopsia de acuerdo al resultado
se evalúa con comité oncológico

FLUJOGRAMA DE LA AMERICAN FAMILY PHYSICIAN (> 30 AÑOS)

Este es el flujograma de manejo que
tiene la asociación americana de
médicos familiares para pacientes
mayores de 30 años
Se complementa estudio con
mamografía y examen físico si es
birads 1 2 o 3 SE DEBE COMPLETAR
CON ECOGRAFÍA NORMAL SI ES 1
se y hay sospecha clínica se debe
hacer biopsia trucut.

Si es BIRADS 1 y la sospecha es baja

se deja en seguimiento cada 6 meses
por 1 o 2 años.
Si la lesión es estable se vuelve al
screening de rutina pero si hay un
aumento de esa lesión o hay cambios
en las características de las lesiones se
debe hacer biopsia trucut si es
BIRADS 2 puede volver a su
seguimiento de rutina

3 y alta sospecha clínica biopsia baja sospecha seg con ecografía cada 6 meses por 1 o 2 años
BIRADS 4 o 5 se lleva a biopsia
en mayores de 35 años siempre se debe abordar como sospechosa de malignidad

RNM
 ● No se recomienda para la evaluación de masa palpable en la mayoría de las
mujeres más sensible pero menos específica que mamografía y más costosa
● Alta tasa de falsos positivos
● Está indicada en:
○ Mujeres que se han sometido a cirugía para determinar si una masa palpables
es recurrencia o cicatriz del procedimiento
○ Detección en mujeres mayores de 25 años que tienen riesgo de por vida de
cáncer de mama superior al 20%
○ Radioterapia torácica entre los 10 y los 30 años de edad
● Herramienta para evaluar el riesgo de cáncer de por vida

TELORREA
Secreción mamaria
● El 97% de los casos son benignos

Patológica
● Unilateral
● Espontánea
Sanguinolenta serosa o clara

● Asociada a masa

Fisiológica
● Bilateral
● Asociada a estimulación
● Involucra múltiples ductos

FLUJOGRAMA SOCIEDAD DE MEDICOS FAMILIARES

Este es el mismo flujograma de la sociedad de médicos familiares.

Es importante hacer la historia clínica, hacer un examen físico, palpar una masa y si se asocia a
telorrea se va al flujograma, si la telorrea es patológica y la paciente tiene menos de 30 años se debe
hacer ecografía y una mamografía.

Si se clasifico patológica:
Enfoque va de acuerdo a edad
 ● Menor de 30 años: se complementa con eco
● Mayor de 30 años: mamografía

Si el reporte es de:
● BIRADS 1 a 3 es considerar ductografía o RNM con guía para dx
● BIRADS 4 ó 5: acompañarse de biopsia
Si es lechosa: Descartar embarazo haciendo prueba de embarazo y si es negativa hacemos
estudio de galactorrea, pedir TSH y niveles de prolactina

Si la secreción es fisiológica o sea es con estímulo es amarilla, verdosa, grisácea, café

entonces la paciente es menor de 40 años, no se debe de hacer nada, se observa y control en
3 meses. y se da educación es esperar que ceda en meses.

Si tiene más de 40 años hago mamografía y ecografía, si no la tiene los últimos 6 meses, pero
si si las tiene y son normales realizamos en 3 meses y esperamos que ceda espontáneamente.

Medicamentos que producen galactorrea

Preguntar por consumo de alguno estos

medicamentos

MASTODINIA
● 45 - 85% mujeres presentan mastodinia
● Principal causa de patología mamaria
● Puede ser cíclica o NO cíclica

a. Cíclica
- Relacionada con el ciclo menstrual
- Bilateral y difuso
- Irradiación a la axila
- Durante fase lútea: aumento del contenido acuoso del estroma
Afecta:
- Actividad sexual
- Actividad física
- Actividad social

b. No cíclica
● NO tiene relación con ciclo menstrual
 ● Puede ser unilateral o focal
● Se asocia con medicamentos como anticonceptivos, ISRS,
psicotrópicos y espironolactona

ENFOQUE DE LA PCX CON DOLOR DE MAMA.

Si no se identificó patología hacemos el siguiente flujograma, donde el manejo farmacológico es de lo último.

Nódulos, secreciones, etc durante examen físico o en imágenes tenemos 2 opciones de manejo:
1. No farmacológico: Educación para decirles que lo que tienen no tiene nada que ver
con cáncer, manejamos estrés, ansiedad o depresión de la paciente. Uso de brasier
sin varillas y buen ajuste.
● Brasier FIT:
- 70 % de las mujeres usan sujetadores que no ajustan bien
- El ajuste del sostén reduce la tensión en los ligamentos de Cooper
particularmente en las mujeres con senos grandes
- Efectividad: 85% evidencia mejoría
2. Farmacológico:
● Síntomas leves: manejo con antiinflamatorios NO esteroideos → diclofenaco
● Síntomas moderados: tamoxifen (primera línea) o danazol como segunda línea
● Síntomas refractarios: Goserelin (zoladex) mastalgia grave que no respondió a ningún
tratamiento
● Danazol 200 mg diario
- Único aprobado por la FDA
- Supresor de la hipófisis anterior
- Menos eficaz que el tamoxifeno con un perfil de efectos adversos menos
favorable
- Efectos androgénicos (p. ej. aumento de peso, engrosamiento de la voz),
menorragia y calambre musculares
- Contraindicaciones: Embarazo. lactancia, antecedentes de enfermedad
tromboembólica
● Goserelin (Zoladex)
- Reservado para mastalgia refractaria grave.
- Induce a supresión ovárica reversible a niveles posmenopáusicos.
- Efectividad: datos limitados pero evidencia convincente de reducción del dolor.
- Efectos adversos: sequedad vaginal, sofocos, disminución de la libido e
irritabilidad.
- Duración del tratamiento: < 6 meses
● Tamoxifeno 10 mg diarios
 - Tratamiento hormonal preferido
- Duración limitada del tto por efectos adversos graves
- Eficacia: muy eficaz, pero con una alta tasa de reaparición de los síntomas
después de la suspensión
- Efectos adversos: efectos antiestrogénicos (sofocos y flujo vaginal),
tromboembolismo venoso, cáncer de endometrio y teratogenicidad
- Duración del tratamiento: inicialmente prescrito por tres meses, pero puede
extenderse por tres meses adicionales si se observa una respuesta
● AINES tópicos
- Agente farmacológico de primera línea
- Efectividad: reducción significativa del dolor para el dolor cíclico cíclico
- Efectos adversas: niveles elevados de c/inas lopálicas, Tetosensibilidias

Estos últimos NO esta soportado el uso, son tto que se han planteado pero no son 100%
recomendados.