SEPSIS EN OBSTETRICIA

Dr LUIS MEZA SANTIBAÑEZ

Ginecólogo Obstetra
Jefe de la Unidad de Docencia del INMP
Miembro Titular de la SPOG
Fellow American College of Obstetricians and Gynecologists
Capacitador de Alerta Internacional de SOG Canada
Emergencia • Sepsis probable foco Urinario
• Óbito Fetal
(3/5/2016 – • Corioamnionitis
18:48 h) • Pasa a SOP

• Shock Séptico
UCIM • IRA Tipo I-II
(4/5/2016 – •
•
Falla Renal Aguda
CID
1:30 h) • SCORE SOFA: 14 Puntos (Mortalidad > 90%)

UCIM
• Se constata
(4/5/2016 – fallecimiento
19:05 h)
Retraso en el diagnóstico
Manejo Tardío

Mortalidad
inaceptablemente alta
SEPSIS Y GESTACION
DEFINICIONES
 HEMOGRAMA
DESVIACION IZQ RELATIVA /ABSOLUTA
LEUCOCITOS 12200
LEUCOCITOSIS CASO 1 CASO 2 CASO 3 CASO 4
NEUTROFILOS ABASTONADOS 3% 5% 7% 10%
72% SEGMENTADOS 69% 67% 65% 62%

RECUENTO
BASTONES 366 610 854 1220

LEUCOCITOS 4000 120 200 280 400

LEUCOPENIA
Desv. Izq Relativa: Bastones >10% de los Segementados
Des Izq Absoluta: > de 500 bastones del total de leucocitos
SEPSIS EN
OBSTETRICIA SHOCK SEPTICO

SEPSIS SEVERA

SEPSIS

INFECCION
 Síndrome de disfunción
orgánica múltiple MODS

 La presencia de función orgánica alterada en un paciente críticamente enfermo cuya

homeostasis no puede ser mantenida sin nuestras intervenciones terapéuticas
 MODS primario es el resultado de un bien definido insulto en el cual la disfunción
orgánica ocurre tempranamente y puede ser directamente atribuible al insulto o injuria
misma
 MODS secundario se desarrolla como consecuencia de una respuesta del huésped y
es identificado dentro del contexto del SIRS.
SHOCK
SEPTICO
CONFUSION
???
Mitchell M. Levy et al. “International Sepsis Definition Conference”. Intensive Care Medicine (2003) 29: 530-538
III CONSENSO INTERNACIONAL DE SEPSIS Y
SHOCK SEPTICO-2016
The European Society of Intensive Care Medicine and the Society of
Critical Care Medicine

1.- Synger, M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis
and Septic Shock. JAMA, 2016; 315 (8): 801-810 (WEB)
 III CONSENSO INTERNACIONAL DE
SEPSIS Y SHOCK SEPTICO (SEPSIS -3)
2016

Synger, M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 2016; 315 (8): 801-810
 MARCO GENERAL
INFECCIÓN  Incremento de la incidencia Sepsis
como causa importante de
mortalidad y enfermedad critica a
nivel mundial.
 Personas que sobreviven a Sepsis
Alteración tiene a largo plazo discapacidad
Patológica física, psicológica y cognitiva.

Alteración Alteración
Fisiológica Bioquímica

SEPSIS Necesidad de revisión de los

criterios y definiciones de
RPTA. SISTEMICA A LA INFECCION Sepsis.
 3 DEFINICIONES

 SOSPECHA DE SEPSIS (qsofa)

 SEPSIS (score sofa)
 SHOCK SEPTICO

*Basado en criterios de disfunción orgánica

*El término SIRS serviría para la identificación de “Infección”

Synger, M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 2016; 315 (8): 801-810
 Definicion de sepsis
Disfunción orgánica La sepsis es una afección
potencialmente mortal potencialmente mortal, cuando
causada por una respuesta inicia la respuesta del cuerpo a
desregulada del huésped a una infección daña sus propios
la infección. tejidos y órganos.

Synger, M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 2016; 315 (8): 801-810
¿Como Evaluamos la
Disfunción Orgánica?
Utilizando el Score SOFA
(Sequential Organ Failure
Assessment)
Un Score SOFA > = 2 refleja un
riesgo general de disfunción
orgánica y de mortalidad de
aproximadamente un 10% en una
población hospitalaria con
sospecha de infección.

Synger, M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 2016; 315 (8): 801-810
 qSOFA (quick SOFA o SOFA rápido)

• Pacientes con signos de infección pueden

ser evaluados en forma rápida con qSOFA,
• La evaluación consiste en evidenciar:
• Alteración del estado mental
(Glasgow < 13),
• Presión sanguínea sistólica < =
100mmhg, o
• Frecuencia respiratoria > = 22 / min,
• Permite realizar sospecha de sepsis al pie
de la cama del paciente.

Synger, M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 2016; 315 (8): 801-810
 SHOCK SÉPTICO
Vasopresores para

+
mantener la PAM
≥ de 65 mmHg

Anomalías circulatorias,
celulares y metabólicas lo Lactato Sérico
suficientemente profundas ≥ de 2 mmol/L
como para aumentar
sustancialmente la mortalidad

En ausencia de Hipovolemia
SEPSIS 3.0 JAMA. 2016;315(8):801-810
From: The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)
JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

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reserved.
PERO …
… QUE HAY DE LA SEPSIS MATERNA ?
OBJETIVOS
 Revisar las definiciones de sepsis materna y los criterios de
identificación.

 Informar sobre los resultados de una consulta de expertos para

desarrollar una nueva definición internacional de sepsis materna.

Bonet et al. “Toward a consensus definition of maternal sepsis: Results of systematic review and expert consultation. Reproductive Health
(2017) 14: 67. DOI 10.1186/s12978-017-0321-6
 resultados
 La búsqueda dio lugar a 245 citas, solo se
incluyó 26 estudios, 9 guías clínicas, 3
documentos de la OMS.

 La definición y los criterios para identificar la

sepsis materna varían ampliamente.

 La mayoría de los expertos afirmaron que la

definición de disfunción orgánica utilizada en
la sepsis materna debe adaptarse a partir
del consenso de SEPSIS-3 para adultos y
debe basarse en criterios específicos para
la población obstétrica.

Bonet et al. “Toward a consensus definition of maternal sepsis: Results of systematic review and expert consultation. Reproductive Health (2017) 14: 67.
DOI 10.1186/s12978-017-0321-6
 resultados
 Los expertos prefieren criterios clínicos para
identificación de Sepsis Materna adaptados
a la población obstétrica sobre los del
qSOFA.

 Los expertos también prefieren el uso de

signos clínicos sobre los resultados de
laboratorio necesarias para calcular la
puntuación SOFA.

Bonet et al. “Toward a consensus definition of maternal sepsis: Results of systematic review and expert consultation. Reproductive Health (2017) 14: 67.
DOI 10.1186/s12978-017-0321-6
 DEFINICION DE CONSENSO DE SEPSIS
MATERNA (OMS)
“La sepsis materna es una condición que pone en peligro la
vida de la mujer, definida como disfunción orgánica resultante
de una infección durante el embarazo, el parto, el post-aborto o
el período posparto (42 días)”.

Bonet et al. “Toward a consensus definition of maternal sepsis: Results of systematic review and expert consultation. Reproductive Health (2017) 14: 67.
DOI 10.1186/s12978-017-0321-6
 conclusiones
 La definición proporciona la base para la prevención, identificación y manejo eficaz de la
sepsis materna.
 La nueva definición se alinea con la comprensión actual de la sepsis en adultos.
 La nueva definición se ajusta a la definición de la OMS de morbilidad materna extrema.
 Identificación de la disfunción orgánica en dos etapas:
 Una para identificar signos precoces de infección y sospecha de sepsis (manejo
oportuno)
 y otra para "confirmar" casos de sepsis materna .

Bonet et al. “Toward a consensus definition of maternal sepsis: Results of systematic review and expert consultation. Reproductive Health (2017) 14: 67.
DOI 10.1186/s12978-017-0321-6
 DESAFIOS

 ¿Cuál es el valor del qSOFA y el score SOFA en sepsis materna?

 ¿Cuál es el valor del SIRS comparado con el qSOFA en sepsis materna?
 ¿Es necesaria la vigilancia de la morbilidad materna extrema en sepsis materna con
datos a nivel nacional?
 ¿Cuáles serian los criterios clínicos para la identificación oportuna de la sepsis materna?
 ¿Es posible implementar guías de manejo oportuno de sepsis materna con tiempos
establecidos (clave amarilla)?
¡¡¡ DESPIERTEN !!!
CLAVE AMARILLA
¿CUANDO ACTIVAMOS LA CLAVE
AMARILLA?
 PRIMER NIVEL DE ATENCION
PACIENTE CON DIAGNÓSTICOS OBSTÉTRICOS Y FIEBRE Y POSIBLE FOCO INFECCIOSO:
BUSCAMOS CRITERIOS DE SIRS

FOCO INFECCIOSO + 2 O MAS CRITERIOS DE SIRS = PROBABLE SEPSIS

ACTIVAMOS CLAVE
AMARILLA
 SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCION
PACIENTE CON DIAGNÓSTICOS OBSTÉTRICOS Y FIEBRE + FOCO INFECCIOSO
. BUSCAMOS CRITERIOS DE SIRS
FOCO INFECCIOSO + 2 O MAS CRITERIOS DE SIRS = PROBABLE SEPSIS
REALIZAR PRUEBAS DE LABORATORIO Y APLICACIÓN DE SCORE SOFA COMPLETO.
SCORE SOFA > 2 PUNTOS = DIAGNOSTICO DE SEPSIS
*DIFICULTAD PARA MANTENER LA PRESIÓN ARTERIAL MEDIA > Ó = 65mmHg, NIVEL DE LACTATO SÉRICO > 2 mmol / L (18
mg / dL) A PESAR DE BRINDAR REPOSICIÓN DE VOLUMEN ADECUADO.
PACIENTE EN SHOCK SEPTICO.

ACTIVAMOS CLAVE
AMARILLA
MANEJO: PRIMER NIVEL DE
ATENCION
OBJETIVO:
• IDENTIFICACIÓN DEL FOCO INFECCIOSO,
• DETERMINAR SOSPECHA DE SEPSIS (FOCO INFECCIOSO + SIRS),
• BRINDAR TRATAMIENTO INICIAL Y COORDINAR EL TRASLADO DE
LA PACIENTE A UN ESTABLECIMIENTO DE NIVEL II.
 MINUTO CERO
• Paciente que llega con fiebre, realizar anamnesis y examen clínico para determinar posible foco
infeccioso.
• Establecemos criterios de SIRS:

• Foco infeccioso + 2 ó más criterios SIRS = SOSPECHA DE SEPSIS .. Por lo tanto

ACTIVAR CLAVE
AMARILLA
 Brindar tratamiento inicial:
 Verificar y mantener vía área permeable.
 Verificar disponibilidad de oxígeno, si hay
disponibilidad administre oxigeno utilizando
cánula binasal (2 a 4 litros por minuto),
mascara de venturi (de 3 a 5 litros por
minuto), mascara con reservorio (8 a 10 litros
por minuto). asegurando que mantenga una
saturación de oxigeno mayor del 95%.
• Canalizar dos vías periféricas de grueso
calibre asegurando 500 -1.000 mililitros de
cristaloides (solución salina normal 0.9%)
en los primeros 30 minutos, de 1.500-
2.000 mililitros en la primera hora y luego
de 50-70 ml/kg dividido en 24 hrs.
• La antibióticoterapia empírica se debe iniciar tan
pronto como sea posible dentro de la primera
hora del diagnóstico, previa extracción y toma de
muestras para bioquímica y cultivos (sangre y
orina). la combinación recomendable es:
• Penicilina G: 5 millones de unidades cada 4
horas intramuscular o ampicilina 1 g cada 4
horas.
• Aminoglucósido (Gentamicina): 1.0-1.5mg/kg
cada 8 horas endovenoso.
• Metronidazol: 500 mg cada 8 horas vía oral.
• Monitoreo de las funciones vitales
maternos cada 15 minutos.

• Si la paciente es gestante, realizar

monitoreo de los latidos cardiacos
fetales y dinámica uterina cada 15
minutos.
• Coordinar el traslado de la paciente a
hospital de segundo nivel, refiriendo que se
trata de clave amarilla con sospecha de
sepsis.

• Llenar la hoja de referencia y preparar el

traslado de la paciente quien debe ser
acompañada por profesional capacitado
para el manejo de estos casos.
 MINUTO 60:

• Paciente con sospecha de sepsis definido y probable foco séptico establecido.

• Manejo inicial en curso y monitoreo de funciones vitales materno y fetales

establecidos.

• Paciente referida en condiciones adecuadas y con profesional apto para el traslado

del paciente establecido.
MANEJO: SEGUNDO Y TERCER NIVEL
DE ATENCION
Objetivo:
• Determinar probable sepsis, identificación del foco séptico, brindar tratamiento
inicial.

• Determinar sepsis con disfunción orgánica (mediante Score SOFA)

• Establecer si la paciente se encuentra en shock séptico y realizar manejo en

unidad de cuidados intensivos y manejo médico-quirúrgico para
desfocalización.

• Referencia del caso si el establecimiento no cuenta con unidad de cuidados

intensivos o sala de operaciones disponible.
 MINUTO CERO:
• Paciente que llega con fiebre, realizar anamnesis y examen clínico para determinar posible foco
infeccioso.
• Establecemos criterios de SIRS:

• Foco infeccioso + 2 ó más criterios SIRS = SOSPECHA DE SEPSIS …

BRINDAMOS MANEJO INICIAL

 Brindar MANEJO inicial:
• Verificar y mantener vía área permeable.
• Verificar disponibilidad de oxígeno, si hay
disponibilidad administre oxigeno utilizando
cánula binasal (2 a 4 litros por minuto),
mascara de venturi (de 3 a 5 litros por
minuto), mascara con reservorio (8 a 10 litros
por minuto). asegurando que mantenga una
saturación de oxigeno mayor del 95%.
• Canalizar dos vías periféricas de grueso
calibre asegurando 500 -1.000 mililitros de
cristaloides (solución salina normal 0.9%)
en los primeros 30 minutos, de 1.500-
2.000 mililitros en la primera hora y luego
de 50-70 ml/kg dividido en 24 hrs.
• La antibióticoterapia empírica se debe iniciar tan
pronto como sea posible dentro de la primera
hora del diagnóstico, previa extracción y toma de
muestras adecuadas para los cultivos (sangre y
orina). la combinación recomendable es:
• Penicilina G: 5 millones de unidades cada 4 horas
intramuscular o ampicilina 1 g cada 4 horas.
• Aminoglucósido (Gentamicina): 1.0-1.5mg/kg cada 8
horas endovenoso.
• Metronidazol: 500 mg cada 8 horas vía oral.

• Se puede cambiar de medicación alternativa según lo decida

el médico tratante o el equipo de clave amarilla en su
momento (como Ceftriaxona, Clindamicina, Amikacina u
otro antibiótico según criterio del equipo).
• Monitoreo de las funciones vitales
maternos cada 15 minutos.

• Si la paciente es gestante, realizar

monitoreo de los latidos cardiacos
fetales y dinámica uterina cada 15
minutos.
• Solicitar exámenes de laboratorio,
poniendo énfasis de exámenes de perfil de
coagulación, pruebas hepáticas, función
renal, análisis de gases arteriales y
niveles de lactato sérico (para la
medición del Score SOFA) muestras para
cultivo de sangre y orina previo al inicio del
tratamiento antibiótico.
• Si la paciente es gestante, solicitar
ecografía obstétrica para verificar el
bienestar fetal.
 MINUTO 60:
• Reevaluación del caso para definir disfunción
orgánica (Score SOFA) estableciendo respuesta
al manejo con fluidos y antibióticoterapia.
verificar las funciones vitales y si la paciente es
gestante verificar los latidos cardiacos fetales y ACTIVAR CLAVE
dinámica uterina.
AMARILLA
• Si no hay respuesta a tratamiento inicial, dificultad
para mantener la presión arterial media > ó = 65
mmHg, nivel de lactato sérico > 2 mmol / l (18 mg /
dl) a pesar de brindar reposición de volumen
adecuado y antibióticoterapia, estamos ante un
caso de shock séptico, por lo que debemos:

a la paciente y el monitoreo de funciones
vitales cada 15 minutos.
El Médico Intensivista realiza
Score SOFA para determinar
daño de órganos y riesgo de
mortalidad de la paciente, define
el manejo de la paciente en
Cuidados Intensivos.
El Médico Gíneco-Obstetra
determina estado actual y
culminación del embarazo si la
paciente es gestante y manejo
quirúrgico posterior al parto
para eliminar el probable foco
séptico Gíneco-Obstétrico
según evaluación.
Continuar con manejo inicial establecido
El Médico Anestesiólogo conoce
la gravedad del caso y prepara, con
ayuda del personal de enfermería,
la sala de operaciones para el
manejo quirúrgico y anestesiológico
que recibirá la paciente.
El personal de Obstetricia
garantizará el monitoreo
adecuado del bienestar fetal si
la paciente es gestante u otras
funciones asignadas.
El personal de Enfermería
garantizará la vía área
permeable y la vía endovenosa
con el manejo inicial en óptimas
condiciones. Monitoreará las
funciones vitales hasta el ingreso
de la paciente a UCI o SOP u
otras funciones asignadas.
*Si el establecimiento de salud nivel II no cuenta con una Unidad de Cuidados Intensivos óptimo
y/o disponibilidad de sala de operaciones coordinará el traslado de la paciente en condiciones de
manejo adecuado, con personal apto para el traslado de la paciente y manejo del caso si ocurriera
alguna situación inesperada y hoja de referencia debidamente llenadas en forma congruente hacia
el establecimiento de salud de nivel III.

*Si el equipo de clave amarilla establece que la paciente puede ser manejada en el establecimiento
de salud nivel II, continuarán el manejo del caso.
 MINUTO 180:
 Equipo de clave amarilla evalúa el caso y para este momento ya se habrán instalado las
siguientes acciones:
 Paciente manejada en la Unidad de Cuidados Intensivos.
 Se habrá iniciado el manejo médico - quirúrgico para la eliminación
del foco séptico.

 El médico intensivista convocará al equipo de clave amarilla si existe

descompensación de la paciente o solicita la reunión del equipo para toma de decisiones
posteriores al manejo brindado.
 Aplicando mis conocimientos
 Gestante de 18 semanas de gestación que presenta malestar, dolor en el
hipogastrio, disuria y polaquiurea, desde hace 3 días, no alza térmica.
 Al examen presenta Dolor en hipogastrio no signo de rebote, PRU positivo, y PPL
positivo lado derecho.
 Examen de orina: Leucocitos mas de 100 por campo, algunos aglutinados, hematíes
2-3 por campo, Células epiteliales mas de 50 por campo, cilindros negativo,
gérmenes ++.
 ¿Cuál es su diagnostico? ¿Tratamiento?
 Bioquímico: Nitritos negativo
 Diagnostico: ?
 Tratamiento: ?
APLICACIÓN PRACTICA: CASOS CLINICOS
1. Aborto séptico: ATB dosis vía por niveles de atención,
antipiretico
2. Infección urinaria: ATB por trimestre
3. RPM: Métodos de Dx, manejo en 1er nivel
4. Endometritis puerperal, Infección puerperal temprana y
tardía
5. Mastitis, granuloma mamario?? Trabajo de grupos
Preguntas

drluismeza@gmail.com