Valoración y cuidado de Enfermería

en el puerperio inmediato y
mediato normal.

ELDA LUCILA VARGAS OLAYA

Especialista en Docencia Universitaria
CUIDADO DE ENFERMERIA A LA MUJER Y AL RECIEN NACIDO
IIPA-2020

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PERIODO COMPRENDIDO DESDE
QUE TERMINA EL
ALUMBRAMIENTO

HASTA EL RETORNO DEL

ORGANISMO FEMENINO A SU
ESTADO NORMAL

VA DE 40 A 60 DIAS- 6
A 8 SEMANAS

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 RESOLUCION 3280 DE 2018
ATENCIÓN DEL PUERPERIO
Objetivos
• Proveer una atención segura del puerperio a fin de
prevenir, detectar y controlar complicaciones del
parto como la hemorragia posparto, la retención
de restos y la infección puerperal.
• Brindar Información y asesoría en métodos
anticonceptivos de acuerdo con criterios médicos
de elegibilidad y a enfoque de derechos
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 RESOLUCION 3280 DE 2018

1. Puerperio inmediato Este período comprende las dos primeras horas post
ALUMBRAMIENTO. Durante este, se producen la mayoría de las hemorragias,
por lo cual es preciso vigilar la hemostasia uterina, teniendo en cuenta los
siguientes aspectos:

• Signos vitales maternos.

• Globo de seguridad.
• Sangrado genital.
• Revisar las suturas vulvares o el sitio de la episiotomía para descartar la
formación de hematomas.

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 RESOLUCION 3280 DE 2018
Se deberá monitorear de manera
frecuente:
• la temperatura corporal de la
madre,
• la presión arterial,
• el ritmo cardíaco,
• la frecuencia respiratoria,
• la perfusión y
• el estado de conciencia.

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 RESOLUCION 3280 DE 2018

Si no se producen alteraciones en este período, la madre debe trasladarse al

sector de alojamiento conjunto y allí se le instruirá y apoyará sobre la
lactancia materna a libre demanda, vacunación, puericultura, signos de
alarma, consulta de puerperio y demás temática pertinente.

En caso de presentarse hemorragia, debe evaluarse la capacidad resolutiva de

la institución y, si es necesario, deberá ser remitida a un nivel de mayor
complejidad, previa identificación de su causa, estabilización hemodinámica e
inicio del tratamiento, asegurando su ingreso en la institución de referencia

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 En este periodo el esfuerzo orgánico, está
destinado a lograr la Hemostasia Uterina.

En el alumbramiento, se produce el desprendimiento y

expulsión de la placenta y membranas ovulares, éste
se produce a nivel del límite entre decidua compacta y
esponjosa ; y queda en el útero un lecho esponjoso
con vasos sangrantes ; la capa basal del endometrio
tiene una irrigación propia que evita los procesos
necrobióticos que experimentan las capas superiores.
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CONTRACTILIDAD Y RETRACTILIDAD

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2. Puerperio mediato

Esta etapa comprende desde las primeras dos hasta las 48 horas post parto. Las
siguientes acciones deben incluirse durante este período, además de las acciones
descritas en el puerperio inmediato:

• Vigilar y controlar la involución uterina y el aspecto de los loquios.

• Detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia e infección
puerperal, vigilando la presencia de taquicardia, fiebre, taquipnea subinvolución
uterina, hipersensibilidad a la palpación uterina y loquios fétidos.
• Deambulación temprana.
• Alimentación adecuada a la madre
Finalmente se incluye la consulta ambulatoria post parto que deberá llevarse a cabo entre el 3° y el 5° días post
parto.

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 INVOLUCION UTERINA

ENDOMETRIO
COLAGENASA UTERINA MACROFAGOS MIOMETRIO

ALUMBRAMIENTO
6 A 8 SEMANAS: UTERO: 100 Gr UTERO: 1KG= 20 SEMANAS

Rápido
CATABOLISMO del TEJIDO UTERINO: se debe Liberación aproximada de 20 g de N
Aumento excreción URINARIA
Tejido Conectivo De CREATININA y UREA
Elastina del miometrio
aumento Permanentes UTERO DE MAYOR TAMAÑO
Vasos sanguíneos
Numero de Células DURANTE EL PUERPERIO

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 OMBLIGO

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 TIEMPO POSICION UTERO
Después del
A 2 cm infraumbilical
alumbramiento
1 día 2 cm supraumbilical
2 dia 1 cm supraumbilical
6 DIA 3 cm infraumbilical
10 DIA A nivel supra púbico

Descenso de 1 cm después del 2 día del

puerperio
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VALORACION DE LA
INVOLUCION UTERINA

• LOCALIZACION
DETERMINAR • UBICACION DEL
UTERO

• CONSISTENCIA
DETERMINAR • FIRMEZA DEL UTERO

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VALORACION DE INVOLUCION
UTERINA

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VALORACION DE LA
INVOLUCION UTERINA

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ENTUERTOS Disminución del volumen del
UTERO

FUERZA MIOMETRIAL Y PRESIONES INTRAUTERINAS: 150 mmHg

MENOS MOLESTAS

•Madres que lactan: liberación de oxitocina

•Suceden los dos primeros días del PUERPERIO
•La INTENSIDAD-FRECUENCIA-REGULARIDAD van disminuyendo : 1 día
posparto: INVOLUCION UTERINA
•Mas comunes en MULTIPARAS: su musculatura uterina no experimenta
retracciones constantes por disminución del tono muscular. Partos
anteriores
•Se acentúan LACTANCIA : Liberación OXITOCINA
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•Duración de cada
entuerto
•Intensidad
•Frecuencia
•Aplicación de escala
de mayo

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 LOQUIOS

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CARACTERISTICAS Y VALORACION DE LOS
LOQUIOS

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CARACTERISTICAS Y
VALORACION DE LOS LOQUIOS

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CAMBIOS ANATOMO-
FISIOLOGICOS EN EL PUERPERIO

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 CERVIX-VAGINA-MUSCULO PELVICO

• CERVIX disminuye tamaño:

reepitelizacion y curación : 6-12
sem
• VAGINA: Sobredistendida. Se
recupera a la 3 sem
• PISO PELVICO: Recuperacion del
TONO

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 CAMBIOS OVARICOS

Anovulación durante días o meses

dependiendo de la existencia y
características de la lactancia. Si no hay
lactancia materna, la ovulación puede
ocurrir desde el primer mes posparto,
con un promedio de 70 días; mientras
que en la lactancia materna exclusiva
que dura 6 meses el riesgo de ovulación
es 5% durante ese período

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 ZONA PERINEAL

• Los músculos del suelo pélvico se

distiende y se debilita
• Los tejidos blandos del perineo están
edematosos y lastimados.
• La apariencia varia según el tipo y
extensión de la episiotomía, tipo de
episiorrafia o el grado de desgarro

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VALORACIÓN DEL PERINÉ
• En caso de episiotomía, valorar la sutura en busca de:

 Signos de infección
 Enrojecimiento
 Calor Local
 Sangrado
 Edema
 Secreción y olor desagradable
 Puntos abiertos

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Mamas modificandas en su histología para
permitir la lactancia CAMBIOS EN LA GLÁNDULA MAMARIA
2-4 dia: Mamas ingurgitadas, crece el número y
tamaño de los alvéolos en los lóbulos mamarios,
hay proliferación vascular e hiperplasia del
sistema ducto-alveolar, pueden ser visibles vasos
superficiales por incremento en la vasculatura
local, y el pezón se hiperpigmenta.

cambios destinados a proveer una lactancia

eficiente: los primeros días es posible observar la
secreción de calostro a través del pezón, el que
luego se transforma en secreción láctea,
aumentando su volumen en relación a la
frecuencia, duración e intensidad de la mamada.

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 Se debe indicar lactancia a libre
demanda con un intervalo menor o
igual a 3 horas entre cada evento,
con una duración no menor a 10
minutos por mama
fomentar el uso de la posición que
resulte más cómoda tanto para la
madre como para el recién nacido,
enseñando a la puérpera las
distintas técnicas de
amamantamiento y cuáles son las
posturas que debe evitar para no
entorpecer este proceso.

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 DISMINUCION DE PROGESTERONA Y
LACTOGENESIS AUMENTO DE PROLACTINA

MANTENIMIENTO DE LA SECRESION
LACTOPOYESIS:

SUCCION Y ESTIMULACION DEL

PEZON =OXITOCINA = Conductos
EYECCION LACTEA: GALACTOFEROS= Contraen y
expulsan la leche materna

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 • AUMENTO EN LA PRODUCCION DE LECHE
• AUMENTO DE LA TEMPERATURA EN LA PRIMERA 24 A 72 HORAS
• DECENSO A LAS 24 HORAS

• CALOSTRO - 72 HORAS
Secreción expulsada a través del pezón rica en minerales, proteínas e
inmunoglobulinas y pobre en lactosa y ácidos grasos, dura aproximadamente
los cinco primeros días..
• LECHE DEL INICIO
Baja en anticuerpos y rica en proteínas
• LECHE DEL FINAL
Blanca, gran contenido de grasas, baja en proteínas

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 βHCG,
Lactógeno placentario
Estrógeno y Progesterona
Cortisol
GnRH recupera su nivel pregestacional desde la 2ª semana,
FSH permanece baja durante los primeros 10 a 12 días,
normalizándose hacia la 3ª semana.
El ciclo menstrual se reanudará dependiendo de la correlación entre la elevación de FSH y la caída de
PRL.

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 PARED ABDOMINAL

Como resultado de la
prolongada distensión de la
piel del abdomen por el
tamaño del útero, las paredes
abdominales quedan flácidas
por estiramiento de los
ligamentos uterinos, redondo
y anchos durante la gestación

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 CAMBIOS HEMODINAMICOS PRESION ARTERIAL

• DEPENDEN: POSICION MATERNA- • Puede producirse hipotensión

PARTO- ANESTESIA-ANALGESIA- ortostàtica en las primeras 48 horas
HEMORRAGIA después del parto por
desplazamiento de liquido y al
• GC: Aumenta 13%: 1 semana descenso dela presión intra-
abdominal
FRECUENCIA CARDIACA

Después del parto, con frecuencia se

produce bradicardia fisiológica transitoria
que dura de 24 a 48 horas, y la frecuencia
del pulso es de 40 a 60 latidos por minuto
por Respuesta vagal al aumento actividad
simpática durante el parto.

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 VOLUMEN SANGUINEO
• VST: DISMINUYE: 5- 6 L : 3ra SEMANA
PUERPERIO
LA HIPERVOLEMIA EN LA GESTACION=
AYUDA A TOLERAR PERDIDA SANGUINEA
DURANTE EL PARTO
• DISMINUCION VS: AUMENTO Hct: 3-7
DIA PUERPERIO
• REAJUSTES VASCULATURA MATERNA:
PERDIDA SANGUINEA- CIERRE
CIRCULACION UTEROPLACENTARIA:
INVOLUCION X BAJA RESISTENCIA= 10-
15% LECHO PLACENTARIO
• PERDIDA SANGUINEA: 500 Ml- 1000 mL
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COAGULACION SANGUINEA
• AUMENTO: PROSTACICLINA ( PGI2)-
TROMBOXANO-PLAQUETAS-FIBRINOGENO
PLASMATICO-: 3-5 Día
• LEVE PROLONGACION: TP-TPT
HEMOPOYESIS
• VOLUMEN ERITROCITARIO: 15%
• ERITROPOYETINA: ELEVADA : 1 SEMANA
• LEUCOCITOS: 25 MIL
• Fe: DISMINUIDO:3-5---RECUPERTA: 3ra
SEMANA
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Hemograma en el puerperio

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 CAMBIOS RESPIRATORIOS

• VOLUMNE RESIDUAL: AUMENTA

• CAPACIDAD VITAL-INSPIRATORIA:
DISMINUYE
• SATURACION DE O2: AUMENTA 95%
PUERPERIO: AUMENTO VENTILACION EN
REPOSO Y DEL CONSUMO DE O2
RESPUESTA INEFICAZ AL EJERCICIO

Los primeros días posparto el consumo de O2, la

PCO2, el EB y el bicarbonato plasmático están
elevados, esto se normaliza hacia la tercera
semana.

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 • GLICEMIA: Ayuno-posprandial:DISMINUYE
• AMINOACIDOS PLASMATICOS: AUMENTAN
• COLESTEROL-TRIGLICERIDOS: Disminuye

El metabolismo Hepático de los lípidos y la

actividad enzimática se normalizan en el
puerperio temprano, y los niveles de FA lo hacen
a los 20 días.

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APARATO DIGESTIVO La progesterona tiene un efecto
miorrelajante sobre el intestino, por
lo que persiste el:
• Reflujo
• Pirosis,
• Caciamiento gástrico enlentecido
• Constipación

Se recomienda a la paciente
consumir una dieta rica en fibras y
líquidos.

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 Nitrógeno Ureico: 20 mg/100 ml SISTEMA URINARIO

Función renal : ESTROGENOS

VEJIGA: Edematosa- sobredistendida

VACIAMIENTO: Incompleto
ORINA RESIDUAL- TONO: PERCEPCION

50% PROTEINURIA LEVE: 2 día

Hipotonia y Dilatación: URETERES
FILTRACION Y FLUJO PLASMATICO
DEPURACION DE CREATININA
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• Valorar micción: frecuencia, cantidad, sensibilidad supra
púbica
• Valorar temperatura
• Valorar la sensibilidad en el Angulo costo vertebral
• Leucocitosis
• MEDIOS DIAGNOSTICOS
• P.O.
• Cultivo y antibiograma
• Hemograma

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 BALANCE HÍDRICO Y
ELECTROLITOS
El aumento total del agua corporal durante el embarazo es de
8.5 litros. De estos, 6.5 litros corresponden al espacio
extracelular: dos tercios se distribuyen en los tejidos maternos
y un tercio
en el contenido intrauterino.

Durante el puerperio, el balance hídrico muestra una pérdida

de 2 litros en la primera semana y de 1.5 litros por semana en
las 5 semanas siguientes.

También se producen cambios en los electrolitos plasmáticos.

Al descender los niveles de progesterona, disminuye el
antagonismo con la aldosterona aumentando la reabsorción
del sodio.
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Na Total: Disminuye: perdida de agua
Antagonismo : Aldosterona:
PROGESTERONA: Na
Aumenta: concentracion K: Involucion
ELECTROLITOS: Aumento CATIONES-
ANIONES
Na: 4.7 meq/l: OSMOLARIDAD
Cl: Disminuye
HCO3: Aumenta

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 Después del parto la temperatura normal
TEMPERATURA es de 36,5 y 37 °C.
 Desde el primero hasta el cuarto día
puede haber escalofríos debido a el paso
de una cantidad mínima de líquido
amniótico, vermis caseoso y fragmentos
microscópicos de membranas a través del
lecho placentario, actúan como
microémbolos y producen escalofríos.
Incremento fisiológico de 1 °C en la
temperatura corporal causado por la
invasión del útero por gérmenes que, sin
atravesar la herida placentaria,
desprenden toxinas que provocan un
estado febril transitorio.

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 • Baja entre 4.5 y 5 kg por expulsión del neonato, la
PERDIDA DE placenta y el liquido amniótico después del parto.
PESO
• Durante el puerperio temprano se pierden otros 2.5
kg como resultado de la diuresis y la diaforesis.
• Perdida de agua: perdida de PESO CORPORAL:
4Kg
• La hinchazón de las piernas y las manos debida
a la retención de líquidos desaparece poco a poco.
• También se reduce el tamaño del abdomen que
en algunas mujeres permanece algo inflamado
durante algunas semanas
• Esto se debe a la flacidez de los músculos de la
pared abdominal por la distensión producida
durante la gestación.
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 AMBITO EMOCIONAL
Las primeras emociones de la puérpera normal son de alegría y alivio por haber
dado a luz a un RN sano; las horas iniciales después del parto son cruciales para
la generación del vinculo madre-hijo, en especial durante los primeros minutos,
donde las condiciones especiales neurofisiológicas de la madre y del recién
nacido presentan su mayor receptividad a las interacciones sensoriales
recíprocas, permitiendo el desarrollo del “apego”.
• El RN posee desde el nacimiento capacidades sensoriales e interactivas para
vincularse y promover conductas de maternaje, los primeros 40 minutos de
vida permanece en vigilia calma, ávido sensorialmente, buscando ser acogido
en su ambiente.
• La puérpera se halla especialmente predispuesta para realizar conductas de
maternaje, como entregar cuidados físicos y afecto, las que se podrán llevar a
cabo si se posibilita el contacto frecuente con su hijo, y serán más efectivas si
se le brinda apoyo emocional personalizado y formativo.
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 Aquellos niños que pudieron estar en contacto piel a piel con su
madre durante los primeros 45 minutos de vida extrauterina tuvieron
mayor progreso ponderal, desarrollo psicomotor, y menor número
de infecciones durante el primer año de vida, que aquellos que no
pudieron tener este contacto inicial.
Evidencias clínicas muestran que:
Vínculos seguros se correlacionan con niños y adultos sanos, y
Vínculos ansiosos o desorganizados se correlacionan con trastornos
del desarrollo, maltrato, negligencias hacia los niños y psicopatología
a largo plazo,
Según la experiencia de Marshall Klaus, Kennel y cols en un estudio prospectivo clásico (1974),

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SIGNOS CLINICOS FISIOLOGICOS
DEL PUERPERIO
1. PERDIDA DE PESO
2. INVOLUCION UTERINA
3. MICCION
4. EVACUACION

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 CUIDADOS DE ENFERMERIA DURANTE
EL PUERPERIO

1. VIGILAR ADAPTACION FISIO Y PSICOLOGICA DE

LA MADRE E HIJO
2. FAVORECER RESTABLECIMIENTO FUNCIONES
CORPORALES MATERNAS
3. REPOSO Y BIENESTAR
4. FORTALECIMIENTO AFECTIVO
5. FACILITAR AUTOCUIDADO
6. BRINDAR EDUCACION MADRE-FAMILIA :
CUIDADOS POSPARTO

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APOYO A LAS SIGUIENTES SITUACIONES

1. ANSIEDAD POR AMAMANTAMIENTO

2. ALTERACIONES POR ESTREÑIMIENTO
3. DOLOR POR ENTUERTOS
4. DEFICIT VOLUMEN HIDRICO: DHT
5. ALTERACIONES DIURESIS-
TRAUMATISMO VESICAL
6. CAMBIOS EN PROCESOS FAMILIARES

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 Asistencia del puerperio normal
Actividad: reposo relativo durante la primera semana, estimulando la deambulación
precoz (6-12 h), y luego actividades livianas por los próximos 15 días. Si fue parto por
cesárea el reposo debe ser absoluto por 12 horas, pudiendo deambular a las 12-24
horas. La deambulación precoz favorece la sensación de bienestar de la madre,
ayuda a drenar el contenido uterino, y disminuye la incidencia de complicaciones
como trombosis y embolías.

Alimentación: en parto eutósico régimen común rico en fibras en cualquier

momento después del parto; en cesárea no debe recibir alimentos durante las
primeras 6 horas, luego pasará a régimen hídrico, líquido, liviano, y finalmente
común según tolerancia. Dar suplemento de fierro (100 mg/día).

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Oxitócicos: sólo en puerperio inmediato, para asistir la retracción uterina. 500 cc de
SG 5% + 5 U de oxitocina en parto vaginal, y 200 cc de SG 5% + 10 U de oxitocina en
cesárea.

Cuidado de episiotomía: Aseo perineal cada 12 a 8 horas y después de cada micción

y evacuación intestinal. El aseo se efectúa con agua y se cubre la zona perineal con
un apósito estéril.

Alivio del dolor: con AINEs.

Cuidado de las mamas: enseñar técnicas correctas de lactancia, con hincapié en el

adecuado vaciamiento de éstas.

Higiene general: ducha diaria desde el primer día, evitar el uso de jabón en
genitales. Contraindicadas las duchas o lavados genitales.

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Obstetricia integral
Siglo XXI. Puerperio y lactancia materna . Jairo Amaya. Universidad nacional de Colombia

OBSTETRICIA. HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE. Dpto de OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA. 2005. Dr. Hugo Salinas
Portillo. Jefe Servicio de Maternidad Hospital Clínico de la Universidad de Chile

Puntuajes de advertencia temprana materna (PATM)

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