HISTORIA CLINICA FACIAL

LAURENS DURAN NUÑEZ

NOMBRE: FECHA:
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:
CORREO ELECTRONICO:
PROFESIÓN: ESTADO CIVIL:
N. DE HIJOS:
PLANIFICA: METODO:

ALTERACIONES MENSTRUALES MEDICACION:

CONSUMO DE AGUA: 2 VASOS 4 VASOS __ 6 VASOS 8 VASOS

PADECE DE ALGUNA ENFERMEDAD: _

PROBLEMAS CARDIACOS: PRESION ARTERIAL: DIABETES:

TIPO DE ALIMENTACIÓN:
VERDURAS: DIARIO DIA POR MEDIO RARA VES NUNCA
PROTEINA: DIARIO DIA POR MEDIO RARA VES NUNCA
LECHE: DIARIO DIA POR MEDIO RARA VES NUNCA
CHOCOLATES: DIARIO DIA POR MEDIO RARA VES NUNCA
COMIDA CHATARRA: CADA 8 DIAS ___ CADA 15 DIAS _ MENSUAL NUNCA

ANALISIS DE LA PIEL
TIPO DE PIEL:

NORMAL: SI □ NO □ SECA SI □ NO □ GRASA: SI □ NO □ SENSIBLE SI □ NO □

GRASA DESHIDRATADA: SI □ NO □ ACNEICA: SI □ NO □ MIXTA SI □ NO □

TEXTUTA:

NORMAL SI □ NO □ FINA SI □ NO □ GRUESA SI □ NO □ ASPERA SI □ NO □

SUAVE SI □ NO □
COLOR DE LA PIEL:

NORMAL SI □ NO □ CETRINA SI □ NO □ ROJIZA SI □ NO □ OPACA SI □ NO □

PORO:

NORMAL SI □ NO □ DILATADO SI □ NO □ OBSTRUIDO SI □ NO □

ACNÉ

COMEDONES SI □ NO □ PUNTOS NEGROS SI □ NO □ MILIUM: SI □ NO □

PAPULAS SI □ NO □ PUSTULAS SI □ NO □
PIGMENTO:

EFELIDES SI □ NO □ HIPERCROMIAS SI □ NO □ NEVUS SI □ NO □

MELASMA SI □ NO □ LENTIGOS SI □ NO □ ACROMIAS SI □ NO □
VASCULAR:
ERITEMA SI □ NO □ TELANGESTACIAS SI □ NO □ CUPEROSIS SI □ NO □

CICATRICES:

ATROFICAS SI □ NO □ HIPERTROFICAS SI □ NO □ QUELOIDE SI □ NO □

TONO MUSCULAR:

BUENO SI □ NO □ MEDIO SI □ NO □ POBRE SI □ NO □

ZONAS CON FLACIDEZ:

FRENTE SI □ NO □ LINEA PERIORBITALES SI □ NO □ MEJILLAS SI □ NO □

NASOJENIANOS SI □ NO □ COMISURAS BUCALES SI □ NO □ CUELLO SI □ NO □
ESCOTE SI □ NO □

ZONAS CON LINEAS DE EXPRESION MARCADAS

FRENTE SI □ NO □ ENTRECEJO SI □ NO □ LINEA PERIORBITAL SI □ NO □ PARPADOS BAJOS

SI □ NO □ MEJILLAS SI □ NO □ NASOJENIANOS SI □ NO □
COMISURAS BUCALES SI □ NO □

OTRAS OBSERVACIONES:

TRATAMIENTO A REALIZAR:

LIMPIEZA BASICA FACIAL:

-

LIMPIEZA FACIAL PROFUNDA: SI □ NO □

PRODUCTOS UTILIZADOS:

PROTOCOLO HIDRATACIÓN: SI □ NO □
PROTOCOLO NUTRICIÓN:

PROTOCOLO DE OJOS SI □ NO □

PROTOCOLO DE ESCOTE SI □ NO □

OTRO PROTOCOLO