HISTORIA CLÍNICA

❖ DATOS PERSONALES:

● Nombres: Nelson Enrique

● Apellidos: Rodriguez
● Edad: 54 añ os
● Sexo: Masculino
● Cedula: 11237538
● Fecha de Nacimiento:27/09/67
● Raza: Mestizo
● Color de la Piel: Moreno
● Religió n: cristiano
● Estado Civil: soltero
● Escolaridad: bachillerato
● Ocupació n: Comerciante
● Teléfono: 04264408922
● En caso de emergencia llamar a:mery 04144873911
● Direcció n: Andrés bello

o MOTIVO DE CONSULTA: Fiebre y perdida de peso.

❖ HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL:
Se trata de paciente masculino de 54 añ os de edad, natural y procedente de la localidad, sin
antecedentes de salud aparentes, quien acude a consulta en el día de hoy por presentar inicio
de la enfermedad actual hace una semana viene presentando fiebre con alzas térmicas de
39°C con sudoració n nocturna caracteriza por presentar pérdida de peso y cansancio fácil al
realizar alguna actividad física al cuadro clínico se le asocia astenia, anorexia, malestar
general, fatigabilidad y artromialgia. Por el cual se evalú a para un mejor estudio y
tratamiento.

❖ ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES: Niega hipertensió n arterial, niega

diabetes mellitus, niega asma bronquial, niega tuberculosis pulmonar, enfermedades
de transmisió n sexual, etc.

● Alergia a medicamentos: no refiere.

● Transfusiones sanguíneas: no refiere.
● Intervenciones quirú rgicas: no refiere
● Traumatismo: no refiere.
● Alergias: no refiere.
● Otros: no refiere.

❖ ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES.

● Madre: viva aparentemente sana.

● Padre: fallecido sin informació n.
● Hermanos: 3 vivos aparentemente sanos.
● Abuelos: fallecido paciente no refiere informació n.

❖ HABITOS TOXICOS.
 ● Café: 3 tazas al día.
● Drogas: no refiere.
● Alcohol: si refiere en ocasiones.
● Cigarrillos: no refiere.
● Chimo: no refiere.

❖ HIATORIA PSICOSOCIAL.

Se trata del paciente Nelson Rodríguez de 54 añ os de edad quien es hijo de la señ ora Yeseida
Navarro y del señ or Enrique Rodríguez, nacido en el hospital Dr Pablo Acosta Ortiz por parto
eutó cico simple en San Fernando de Apure el día 27/09/67. Es el primer hijo de tres
hermanos con quienes lleva una buena relació n y vínculo familiar, tuvo un crecimiento
armó nico de buena infancia sin ninguna afecció n de importancia. Comenzó su educació n a los
7 añ os en la Escuela Bá sica Andrés Eloy Blanco en la cual tuvo una buena adaptació n y
rendimiento termino la primaria a los 12 añ os para posteriormente iniciar la secundaria en el
Liceo Agustín Codazzi, donde tuvo mayor rendimiento académico en el á rea de matemá ticas,
termino el bachillerato a los 17 añ os de edad, se casó a los 20 añ os con Rosa Seijas con quien
tuvo 1 hijo de 25 añ os de edad, está familia cuenta con un ingreso mensual de 90.000.000.bsS
aportados por Nelson Rodríguez para un ingreso percapita de 30.000.000.bsS para cada uno,
ademá s, expresa preocupació n por la enfermedad actual que presenta ya que le ha impedido
realizar sus actividades cotidianas.

❖ CONDICINES DE LA VIVIENDA.

● Vivienda: casa de bloque.

● Piso: cemento.
● Techo: Zinc
● Paredes: Bloques.
● Habitaciones: 3
● Bañ o: 1
● Habitantes: 3
● Agua de uso: tubería.
● Agua de consumo: tubería, filtrada con filtro industrial y arena.
● Desechos líquidos: alcantarillado.
● Desechos só lidos: aseo urbano
● Mascotas: 1 perros.
● Vectores: moscas y cucarachas.
● Electrodomésticos: nevera, cocina a gas, aire acondicionado, ventilador,
microondas, licuadora, lavadora, plancha de ropa, televisor, teléfono.
● Nú mero de trabajadores: 1
● Hacinamiento: no presente en dicha familia.

❖ INTERROGATORIO POR APARATO Y SISTEMA.

● Sistema Respiratorio:
✔ DISNEA: no refiere
✔ TOS: no refiere.
✔ EXPECTORACION: no refiere.
 ✔ HEMOPTISIS: no refiere.
✔ CIANOSIS: no refiere.

● Sistema Cardiovascular:
✔ DOLOR PRECORDIAL: si refiere.
✔ DISNEA: si refiere.
✔ VERTICO: no refiere.
✔ PALPITACIONES: no refiere.
✔ EDEMA: no refiere.
✔ CEFALEA: si refiere.
✔ EPISTAXIS: no refiere.

● Sistema Osteomiarticular:
✔ ARTRALGIA: si refiere.
✔ MIALGIA: si refiere.

● Sistema Digestivo:
✔ DISFAGIA: no refiere
✔ PIROSIS: no refiere
✔ Á CIDEZ: no refiere
✔ DOLOR: no refiere
✔ CÓ LICOS: no refiere
✔ NÁ USEAS: no refiere
✔ VÓ MITOS: no refiere
✔ HEMATEMESIS: no refiere
✔ MELENA: no refiere
✔ ENTERORRAGIA: no refiere
✔ AEROGASTRIA: no refiere
✔ DIARREAS: NO refiere
✔ TENESMO RECTAL: no refiere
✔ CONSTIPACION: no refiere
✔ HEMORROIDES: no refiere

● Genitourinario:
✔ Hematuria: no refiere
✔ Disuria: no refiere
✔ Poliquiuria: no refiere
✔ Nicturia: no refiere
✔ Anuria: no refiere

● Hemolinfopoyético:
✔ Esplenomegalia: no refiere
✔ Purpura: no refiere
✔ Hematomas: no refiere

● Sistema Endocrino:
✔ Astenia: si refiere
✔ Polifagia: no refiere
✔ Exolftalmia: no refiere
 ● Sistema Nervioso:
✔ Ansiedad: no refiere
✔ Intranquilidad: no refiere
✔ Insomnio: no refiere
✔ Cefalea: no refiere
✔ Vómito: no refiere
✔ Convulsiones: no refiere

● OTROS DATOS: Fatiga y anorexia.

❖ EXAMEN FISICO GENERAL:

Se trata de paciente longilineo de 54 añ os de edad que deambula sin dificultad , con facies y
marcha no característica de procesos patoló gicos, que adopta un decú bito activo indiferente.

● PIEL: Color morena , con presencia de nevus, sin presencia efelides(pecas), sin
presencia de arañ as vasculares. Normohidratada, normotermica, turgencia y
elasticidad conservada, grosor conservado acorde con la edad, sexo y raza.

● MUCOSAS: normohidricas y normocoloreadas.

● FANERAS: Pelo color castañ o, corto, de buena distribució n e higiene, fino,

normoimplantado, sin presencia de calvicie y alopecia, vello facial, vello torá cico, vello
axilar y vello pú bico presentes bien distribuidos e implantados de buena higiene de
acorde a su edad, sexo y raza.
● Uñ as cortas, normales, color rosado, con presencia de lú nula, de buena higiene, sin
presencia de onicofagia, llenado capilar menor de 3 segundos.

● TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: no infiltrado por edema, enfisema y mixedema.

● PANICULO ADIPOSO: Disminuido.

● PESO: 42

● TALLA: 1,57 cm

● IMC: 17,1

● VALOR NUTRICIONAL: bajo peso.

● TEMPERATURA: 39°C
● PRESION ARTERIAL: 130/80 mmhg

● FRECUENCIA CARDIACA: 80x'

● FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18x'

❖ EXAMEN FISICO REGIONAL:

● CABEZA: Crá neo normoconfigurado, longicefalico, sin alteraciones ó sea, no doloroso a

la palpació n.
● Cara simétrica, mú sculos de buen tono, surcos de la frente que se acentú an segú n las
mímicas faciales, ojos color negros, pupilas isocoricas, hiperreactivas a la luz ,
pestañ as de buena implantació n en el borde de los palpados, cejas simétricas,
completas sin caída de la cola, tabique nasal centrado, sin obstrucció n ni salida de
secreciones, labios simétricos y sin desviació n de su comisura, piezas dentarias
completas de buena higiene lengua centrada y papilada, ú vula centrada, amígdalas
eutroficas, pabellones auriculares simétricos, normoimplantado, conducto auditivo
externo sin salida de secreciones ni obstrucciones.

● CUELLO: normoconfigurado acorde a su biotipo sin presencia de lesiones ni aumento

de volumen, trá quea centrada, no doloroso a la palpació n y al realizar los movimientos
de flexió n, extensió n, rotació n, y lateralizació n. No se evidencia adenopatías, no
ingurgitació n yugular, tiroides no visible ni palpable, pulsos carotideos presentes y
sincró nicos.

● TORAX: Aplanado, simétrico, hipoexpansible, sin presencia de lesiones, deformaciones

y aumento de volumen, musculatura poco desarrollada, no doloroso a la palpació n,
regió n infraclavicular y supraclavicular sin alteraciones, regió n axilar sin adenopatías,
regió n posterior sin alteraciones. Mamas: simétricas, sin cicatrices ni enrojecimiento,
ni retracció n, ni tumoració n ,pezó n sin salidas de secreciones.

● ABDOMEN: Plano que sigue los movimientos respiratorios,con presencia de cicatriz

umbilical situado en la línea media en mesogastrio,no circulació n colateral, sin cambio
de coloració n ni aumento de volumen, ruidos hidroaereos presentes en todos los
cuadrantes, timpanismo abdominal conservado, á rea de sub matidez hepá tica
conservada, blando, despreciable, no doloroso a la palpació n superficial y profunda,
no visceromegalia.

● EXTREMIDADES: simétricas, eutró ficas, sin edema, fuerza conservada.

● COLUMNA VERTEBRAL: No deformaciones, no tumefacció n o edema de las partes

blandas, piel sin cambios de coloració n, no doloroso a la palpació n, no aumento de
volumen o depresiones ó seas, movilidad normal, no crepitació n.
❖ EXAMEN FISICO POR APARATO.

● SISTEMA RESPIRATORIO: Tó rax simétrico, normoexpansible, sin tiraje instercostal, no

cianosis,. Palpació n no dolorosa, expansibilidad torá cica normoexpansible que se
comprueba con la técnica vértice base, vibraciones vocales presentes en ambos
hemitorax a la técnica de 33. Ruidos respiratorios presentes en ambos hemitorax, sin
agregados patoló gicos, sonoridad pulmonar normal. Frecuencia Respiratoria 18x1min.

● SIATEMA CARDIOVASCULAR: Latido de la punta visible, palpable, coloració n de la piel

no patoló gica, circulació n colateral ni ingurgitació n yugular, pulsos centrales y
periféricos palpables y sincró nicos, ruidos cardiacos rítmicos y de buen tono, con
presencia soplos cardíacos, no galope, matidez relativa y absoluta presente, sin
presencia de cardiomegalia. Frecuencia cardiaca 80x1min, Tensió n arterial 130/80
mmhg.

● SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR: Mú sculos simétricos, eutró fico, sin edema, no

doloroso a la palpació n y a los movimientos de flexió n, extensió n, rotació n,
lateralizació n, aducció n y abducció n, no crepitació n.

● SISTEMA DIGESTIVO: Labios simétricos, sin desviació n de su comisura. Mucosa labial,

yugal y gigival humedas y normocoloreadas, piezas dentales presentes, lengua
normocoloreada y humeda, bien papilada situada en la línea media, paladar duro de
forma y configuració n normal, ú vula y paladar blando que se elevan con el “aaa”.
Abdomen plano que sigue los movimientos respiratorios, ombligo situado en la línea
media en mesogastrio, sin coloració n, sin aumento de volumen. Sin presencia de
tumoraciones, Ruidos hidroaereos presentes en todos sus cuadrante, blando
depresible, no doloroso a la palpació n superficial y profunda, no visceromegalia, no se
ausculta soplo de la vena cava y aorta abdominal y sonoridad conservada.

● SISTEMA GENITOURINARIO:
Inspecció n: no se observa cicatrices,lesiones,ni tumoració n en regió n LUMBAR.
Palpacion: riñ ones no palpables, peloteables, ni pinzables, Maniobras Guyon, Glenard,
Goelet, negativas" auscultacion: no soplo de la arteria renal Puntos renoruretrales:
negativos.
Puñ opercursion: negativa.
Conducto uretral normal.
Genitales: Pene:piel de coloracion normal, no signos inflamatorios, no lesiones ni
tumoraciones. Testiculos:escroto normocolorado, palpació n del testiculo y del
epididimo no doloroso, ni tumoraciones, no hernia.

● SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO:
no se evidencia hematomas.
No hepatoesplenomegalia.
No adenopatías.
No lesiones purpuricas.

● SISTEMA ENDOCRINO:sin presencia de bocio a las maniobras de cuello , no exoftalmia,

con presencia de astenia, sin alteraciones.
● SISTEMA NERVIOSO: paciente consciente orientado en tiempo, espacio y persona con
memoria retrograda y anterograda que responde con clareza y coherencia el
interrogatorio.
Reflejos osteotendinoso: presentes y sin alteraciones
Reflejos Nasopalpebral,Reflejos Superciliar, Reflejos Maseterino, Reflejos Estilorradial,
Reflejos Cubitopronador, Reflejos Flexor de los dedos, Reflejos Bicipital, Reflejos
Tricipital, Reflejos Olecraneano, Reflejos Rotuliano, Reflejos Aquiliano.
Reflejos cutá neomucoso:presentes y sin alteraciones.
Reflejo corneal y conjuntiva, Reflejo nasal o estornutatorio, Reflejo faringeo o
nauseoso.

Taxia:Exploració n de coordinació n está tica, maniobra romberg simple y sensibilizado

negativa, en la exploració n de la coordinació n diná mica prueba dedo-dedo, índice
-nariz, índice - índice negativa, no adiadococinesia, no ataxia.

Praxia:Praxia colocas actos transitivos, intransitivos e imitativos normales, no

APRAXIA.

❖ Pares craneales:
Par I (olfatorio): paciente refiere sentir, identificar y dinstiguir los diferentes olores
estimulados en ambas fosas nasales.

Par II (óptico): la paciente presenta dificultad para ver de cerca y lejos,distingue

colores y los nombras.

Par III, IV y VI motilidad intrinseca del ojo pupilas de forma circular, contorno
regular, situacion central, de tamañ o normal,no anisocoria , reflejo fotomotor,
consensual, de acomodacion y convergencia normal

Par V (trigémino):
Porció n sensitiva: Sensibilidad: el paciente refiere sentir dolor, calor, frio, cuando fue
estimulada durante el examen. Porció n motora Inspecció n y palpació n de los mú sculos
masticadores:
maseteros, temporales y pterigoideos.

Par VII (facial):

Porció n motora: el paciente logra hacer todas las mímicas indicas
Porció n sensorial: el paciente refiere sentir e identificar los gustos que se le
estimularon.

Par VIII (vestíbulo cloclear):

Porció n vestibular
Estrella de Babinski: ausente,
Porció n coclear:
Agudeza auditiva a la voz cuchicheada y al tic-tac del reloj negativo.

Par IX (glosofaríngeo):
Porció n motora
Fenó meno de Vernet presente al decir “aaaa”.
 Par X (neumogástrico):
Ú vula no presenta desviació n al decir “aaaa”. Reflejo nauseoso presente.

Par XI (espinal):
El paciente presenta buena fuerza simetría y motilidad de los mú sculos
esternocleidomastoideos y trapecios.

Par XII (hipogloso):

El paciente presenta buen fuerza muscular en la lengua, simetría y no tiene
desarticular.

❖ RESUMEN SINDROMICO:

1. Síndrome febril agudo: planteo este síndrome por el cuadro febril que presenta el
paciente.
2. Síndrome de astenia aguda: se plantea este síndrome por el cuadro de cansancio
que presenta el paciente
3. Síndrome de fatiga aguda: planteo este síndrome por los síntomas de debilidad al
hacer ejercicio físico.

❖ DIAGNOSTICO NOSOLOGICO:
● Endocarditis Infecciosa Subaguda.

❖ DIAGNOSTICO POSITIVO:
● El diagnó stico clínico de confirmació n de Endocarditis Infecciosa se
basa en la presencia de los dos criterios mayores y la presencia de los cinco
menores.

❖ DIAGNOSTICO DIFERENCIAL :.

● Fiebre reumá tica activa: Fatiga, erupció n cutá nea plana o ligeramente elevada,
indolora, con un borde irregular. Movimientos corporales espasmó dicos e
incontrolables, con mayor frecuencia en las manos, los pies y la cara. Por la
cual la descartó .

● Brucelosis: Fiebre, escalofríos, pérdida de apetito, sudores, debilidad, fatiga,

dolor articular, muscular y de espalda, dolor de cabeza. Por la cual la descarto.

● Colagenosis: Fiebre, astenia, anemia, dolor generalizado, inflamació n, edemas,

pérdida de peso, parestesias, rigidez. Por lo cual la descarto.

● Vasculitis: Fiebre, cansancio, pérdida de peso, afecció n del estado general,

desarrollo de manifestaciones clínicas locales como consecuencia de la
disminució n del flujo sanguíneo que se traduce en isquemia o infarto visceral
por oclusió n de los vasos sanguíneos síntomas neuroló gicos, dolor abdominal,
compromiso renal. Por lo cual la descartó .

● Salmonelosis: Fiebre, ná useas, vó mitos, calambres, abdominales, diarrea,

escalofríos, dolor de cabeza, sangre en las heces. Por el cual la descartó de una
EI.
❖ EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

● Hemocultivos seriados: Para su realizació n se toman 3 o má s muestras de

sangre venosa, separada sentre sí por intervalos de tiempo que varían desde
media hasta 24 h, en dependencia de la gravedad del paciente.

● Hematología: Se encuentra leucocitosis con desviació n a la izquierda.

● La eritrosedimentació n a menudo está acelerada y sirve de guía en la

respuesta terapéutica.

● Ecocardiografía: Es el proceder que sigue en orden de importancia a los

hemocultivos, pues permite observar las vegetaciones, su localizació n, tamañ o
y movilidad. Sirve, ademá s, para el reconocimiento de las cardiopatías
subyacentes en caso de que existan y precisa el estado de la funció n
ventricular. Su repetició n perió dica es una guía evaluativa de la respuesta
terapéutica. La ecocardiografía con Doppler define la existencia de
turbulencias por regurgitaciones valvulares, en caso de perforació n o ruptura
de las valvas o turbulencias diastó licas por obstrucciones valvulares causadas
por grandes vegetaciones.

● La ecocardiografía transesofá gica: es mucho má s sensible que la transtorá cica,

pues es capaz de reconocer vegetaciones de hasta 1 mm, así como abscesos
anulares, miocá rdicos y fístulas intracardíacas, muy difíciles o imposibles de
precisar por la vía de la ecocardiografía transtorá cica.

● La radiografía de tó rax PA: ayuda en la identificació n de la anomalía cardíaca

de base, en caso de que existiera, y muestra ademá s la repercusió n pulmonar
de la insuficiencia cardíaca, si se presentara. En la endocarditis del corazó n
derecho es ú til para reconocer las embolias e infartos pulmonares que
ocurren, como infiltrados nodulares mú ltiples y derrames pleurales asociados.

● Pruebas seroló gicas: que son ú tiles en los casos con hemocultivos negativos
para determinar presencia de coxiella burnetis, clamidias, legionella y
bartonella.

❖ TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO:

● Los principios generales del tratamiento son:

● Debe iniciarse precozmente para evitar progresió n valvular y a través de la

canalizació n de una vía profunda.

● Los antibió ticos deben usarse a dosis elevadas y durante períodos

prolongados para eliminar los gérmenes de las vegetaciones.

● Los antibió ticos deben ser bactericidas y determinar la sensibilidad de los

microorganismos aislados en los hemocultivos.
 ● Debe conocerse la concentració n inhibitoria mínima, pues de su relació n con la
concentració n bactericida mínima se deriva un tratamiento simple de
antibió ticos o combinació n de dos o má s de estos.

● La dosificació n debe ser lo má s frecuente posible para evitar proliferació n de

gérmenes entre dos dosis sucesivas.

● Los antibió ticos betalactá micos, en especial la penicilina asociados a

aminoglucó sidos o no, son los de elecció n si los gérmenes son sensibles pues
son bactericidas y de poca toxicidad.

❖ TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:

● Penicilina cristalina (penicilina G), 12 a 18 millones U/24 h EV, en infusió n

continua o c/4 h en 6 dosis. Duració n: 4 semanas.

● Penicilina igual que en el esquema anterior, má s gentamicina, 1 mg/kg IM o

EV, c/8 h. Duració n: 2 semanas para ambas.

● Ceftriaxona (Rocephín), 2 g IM o EV, una vez al día. Duració n: 4 semanas.

● Vancomicina, 30 mg/kg por 24 h EV, dividido en dosis iguales. No exceder de 2

g/24 h, a men osque pueda monitorizarse el nivel sérico. Duració n: 4 semanas.