Historia Clínica

Nombre: Fecha de evaluación:

Edad: Fecha de nacimiento:
Sexo: Escolaridad:

1. Motivo de consulta
2. Exploración física
 Vista:
 Audición:
 Medicamentos:

3. Historia familiar
Enfermedades o trastornos en familiares colaterales (padres y hermanos).
 ¿Algún familiar con problemas semejantes? No-Sí ¿Quién?
Familiar que lo Familiar que lo
Situación Situación
presenta presenta
Problema de lenguaje Alcoholismo
Deficiencia sensorial Enfermedad psiquiátrica
Parálisis cerebral Síndrome de Down
Epilepsia Deficiencia Intelectual
Déficit de atención Problemas de aprendizaje
Problemas de
Rezago escolar
coordinación motriz
Drogadicción Otros

PARA PERSONAS CON SÌNDROME DE DOWN

Rayos X para inestabilidad atlantoaxial Si ( ) No ( )
Fecha de estudio: Lugar:
Vacuna del tétano: Si( ) No ( )

INDIQUE SI EL PAACIENTE TIENE UN PROLEMA Y/O CIRUGIAS DE CUALQUIERA DE LOS

SIGUIENTES ASPECTOS, MRCANDO SI O NO, SI LA RESPUESTA ES OITIVA HAGA
COMENTARIOS
AREAS SI NO COMENTARIOS
Auditivo
Visual
Verbal
Cardiaco
Circulatorio
Pulmonar
Neurológico
Muscular
Ortopédico

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 Historia Clínica
Alergias
Impedimento del
aprendizaje
Deterioro mental
Deterioro
psicológico
Otros

4. Antecedentes prenatales
 Edad de los padres al momento de la concepción: Madre-Padre
 ¿Producto de la gesta número?
 Periodo intergenésico:
 ¿Embarazo planeado? Sí-No ¿Embarazo deseado? Sí-No
 Comentarios:
 ¿La madre durante el embarazo consumió alcohol o drogas? (por ejemplo, cocaína,
mariguana, crack, etc.) Sí-No Especificar:
 La madre padeció durante el embarazo:
No Sí No Sí
Rubéola Toxoplasmosis
Varicela VIH
Edema Hipertensión
Traumatismo Toxemia
Amenaza de aborto Otros
Sífilis

La madre durante el embarazo estuvo expuesta a:

¿Cuáles? ¿En qué mes?

Vacunas
Rayos X
Ingesta de medicamentos
Otros

 Alimentación durante el embarazo: Buena-Mala-Regular

5. Antecedentes perinatales
Características del parto.
 Parto: Natural-Cesárea-Hospitalario-Domiciliario-Otros
 Semanas de gestación:

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 Historia Clínica
 Pretérmino (-38 semanas):
 Término (38 semanas):
 Postérmino (42 semanas+):
 ¿Cuántas horas duró el trabajo de parto?
 Tipo de parto: Inducido-Espontáneo-Eutócico-Distócico
 Dificultades durante el parto:
 Al nacer el niño presentó: cianosis-hipoxia-ictericia-otros
 Sufrimiento fetal: No-Sí
 Calificación Apgar: Peso: Talla:

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Antecedentes postnatales
5.1 Alimentación.
 Materna-Artificial-Mixta
 Reflujo-Succión pobre
5.2 Primer año de vida del paciente.
 Actividad del niño: Normal-Hipoactivo-Hiperactivo-Otros
5.3 Desarrollo motor.
 Hitos del desarrollo:
 Aguantar la cabeza (3-4 meses c/ayuda):
 Sentarse (6 meses):
 Gateo (6-7 se sostiene, 8-10 se desplaza):
 Mantenerse de pie (10-11):
 Deambulación (1 año):
5.4 Desarrollo del lenguaje.
 ¿Habla? SÍ-No ¿Utiliza gestos para comunicarse? Sí-No
 ¿Cuándo…?
Unió 2 Construyó
Balbuceo Dijo 3 palabras
palabras frases
 ¿Produce todos los sonidos de la lengua? Sí-No
 ¿Presenta tartamudez? Sí-No
 ¿Otras dificultades en la expresión? Sí-No ¿Cuáles?
 ¿Dificultades de comprensión? Sí-No
 Lengua predominante en casa:
 Lengua secundaria:
5.5 Antecedentes patológicos
 Traumatismo craneoencefálico con pérdida de conciencia: No- Sí
 Fecha: Duración:
 Cirugías: No- Sí
 ¿Cuándo? Motivo:
 Convulsiones: No- Sí
 Inicio: Tipo: Frecuencia:
 En presencia de fiebre: No- Sí
 Medicación:
 Enfermedades infecto-contagiosas: Sarampión-Meningitis-Encefalitis-Otras
 Alergias: No- Sí
 ¿A qué? Manifestaciones:
 Intoxicaciones por: Plomo-Medicamentos-Otros
5.6 Desarrollo actual
 Dónde y con quién duerme:
 Control de esfínteres: Diurno-nocturno
 Habilidades de la vida diaria:

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  Autosuficiente:
 Deficiente en:

6. Escolaridad
 ¿El niño acude a la escuela? Sí-No ¿Por qué?
 Grado que cursa actualmente:
 Problemas específicos: Lectura-Escritura-Cálculo-Lenguaje-Hiperactividad-Atención
 Rendimiento: Bueno-Regular-Malo
 Clases particulares: No-Sí
 ¿Cuándo? ¿Por qué?
 Terapias de apoyo: No-Sí
 ¿Qué tipo?
 ¿Por cuánto tiempo?
 Describir motivo:
 Aptitudes e intereses escolares:
 Lo que más le gusta:
 Lo que menos le gusta:

7. Comportamiento

Algunas Muchas Casi

Comportamiento Nunca
veces veces siempre
Actividad
Hipoactivo
Hiperactivo
Destructivo
Agresivo
Atención
Constante
Corta
Nula
Variable
Crisis coléricas
Berrinches
Avienta cosas cuando se enoja
Arremete verbalmente
Irascible
Adaptación
Se separa de los padres
Se adecua a la situación
Reacciones ctastróficas

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 Labilidad emocional
Llora
Pasa del llanto a la risa
Se emociona
Relaciones familiares
Dificultad para relacionarse con la madre
Dificultad para relacionarse con el padre
Dificultad para relacionarse con los hermanos
Sueño
Promedio de horas que duerme de noche
Sonambulismo
Duerme siesta (duración)
Pesadillas o terrores nocturnos
Dificultad para conciliar el sueño
Difícil despertar
Sueño contínuo
Comportamiento a la hora de comer
Permanece sentado
Juega con los cubiertos
Derrama los alimentos
Come sin distracción
Hábitos alimenticios
¿Cuántas comidas al día realiza?
¿Es selectivo con los alimentos?
Tiempo libre
TV
Nintendo
Computadora
Juegos al aire libre
Juegos de fantasía
Lectura
Juegos colectivos
Juegos de construcción
Socialización
Retraído
Abierto
Aislado
Facilidad para hacer amigos
Sus amigos son:
De su edad
Más grandes
Más pequeños

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 Otros

7.1 Inteligencia (impresión de los padres):

 Esperada para su edad
 Por abajo del promedio
 Superior al promedio

8. Método de disciplina

Casi Casi
Técnica Nunca Siempre
nunca siempre
Regaño
Castigo físico
Tiempo fuera
Premio (economía de fichas)
Convencimiento
Consecuencias lógicas y naturales
Otros

9. Expectativas ante la terapia.

10. Observaciones y comentarios.
OPINIÒN MÈDICA
Para mi conocimiento como medico y/o profesionl de la salud, no hay ningun
impedimento para que esta persona-paciete participe en esta supervisada actividad
ecuestre.r modo,
SUGERENCIAS O COMENTARIOS

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Domicilio:
Ciudad:
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