HISTORIA CLÍNICA

❖ DATOS PERSONALES:

● Nombres: Aisamac de jesus

● Apellidos: Asprilla Roa
● Edad: 65 añ os
● Sexo: Masculino
● Cedula: 80336670
● Fecha de Nacimiento: 11/07/57
● Raza: negra
● Color de la Piel: negra
● Religió n: cristiano
● Estado Civil: soltero
● Escolaridad: bachillerato
● Ocupació n: Comerciante
● Teléfono: 04264408922
● En caso de emergencia llamar a:mery 04144873911
● Direcció n: avenida Miranda frente al estacionamiento de la medina.

o MOTIVO DE CONSULTA: Dolor en el pecho y Dificultad para respirar.

❖ HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL:
Se trata de paciente masculino de 65 añ os de edad, natural y procedente de la localidad,
con antecedentes de hipertensió n arterial desde hace 15 añ os controlado con Amlodipina de
10mg una vez al dia, quien acude a consulta en el día de hoy por presentar inicio de la
enfermedad actual desde el día de ayer viene presentando dolor en el pecho que se irradia al
brazo izquierdo por el borde cubital hasta el dedo meñ ique y anular de la mano, al cuello,
mandíbula inferior y conducto auditivo, de cará cter angustioso de intensidad breve y
tolerable, con una duració n aproximadamente de 30 minutos, que alivia con Nitroglicerina
sublingual, con síntomas acompañ antes de dificultad Para respirar a los pequeñ os y grandes
esfuerzos de moderada intensidad. Al cuadro clínico se le asocia sudoració n, frialdad, palidez,
ná useas, vomitos. Por el cual se evalú a para un mejor estudio y tratamiento.

❖ ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES: Refiere hipertensió n arterial, niega

diabetes mellitus, niega asma bronquial, niega tuberculosis pulmonar, enfermedades
de transmisió n sexual, etc.

● Alergia a medicamentos: no refiere.

● Transfusiones sanguíneas: no refiere.
● Intervenciones quirú rgicas: no refiere
● Traumatismo: no refiere.
● Alergias: no refiere.
● Otros: no refiere.

❖ ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES.

● Madre: viva aparentemente sana.

● Padre: fallecido sin informació n.
● Hermanos: 3 vivos aparentemente sanos.
 ● Abuelos: fallecido paciente no refiere informació n.

❖ HABITOS TOXICOS.

● Café: 2 tazas al día.

● Drogas: no refiere.
● Alcohol: en ocasiones.
● Cigarrillos: no refiere.
● Chimo: no refiere.
● Refiere Dieta rica en grasas.

❖ HIATORIA PSICOSOCIAL.

Se trata del paciente Aisamac Asprilla de 65 añ os de edad quien es hijo de la señ ora Margarita
Roa y del señ or Irrael Asprilla, nacido en el hospital Dr Pablo Acosta Ortiz por parto eutó cico
simple en San Fernando de Apure el día 11/07/57. Es el primer hijo de cuatro hermanos con
quienes lleva una buena relació n y vínculo familiar, tuvo un crecimiento armó nico de buena
infancia sin ninguna afecció n de importancia. Comenzó su educació n a los 7 añ os en la Escuela
Bá sica Andrés Eloy Blanco en la cual tuvo una buena adaptació n y rendimiento termino la
primaria a los 12 añ os para posteriormente iniciar la secundaria en el Liceo Agustín Codazzi,
donde tuvo mayor rendimiento académico en el á rea de matemá ticas, termino el bachillerato
a los 17 añ os de edad, se casó a los 20 añ os con Mery Domínguez con quien tuvo 1 hijo de 26
añ os de edad, está familia cuenta con un ingreso mensual de 90.000.000.bsS aportados por
Aisamac Asprilla para un ingreso percapita de 30.000.000.bsS para cada uno, ademá s, expresa
preocupació n por la enfermedad actual que presenta ya que le ha impedido realizar sus
actividades cotidianas.

❖ CONDICINES DE LA VIVIENDA.

● Vivienda: casa de bloque.

● Piso: cemento.
● Techo: Zinc
● Paredes: Bloques.
● Habitaciones: 4
● Bañ o: 1
● Habitantes: 3
● Agua de uso: tubería.
● Agua de consumo: tubería, filtrada con filtro industrial y arena.
● Desechos líquidos: alcantarillado.
● Desechos só lidos: aseo urbano
● Mascotas: 1 perros.
● Vectores: moscas y cucarachas.
● Electrodomésticos: nevera, cocina a gas, aire acondicionado, ventilador,
microondas, licuadora, lavadora, plancha de ropa, televisor, teléfono.
● Nú mero de trabajadores: 1
● Hacinamiento: no presente en dicha familia.

❖ INTERROGATORIO POR APARATO Y SISTEMA.

● Sistema Respiratorio:
✔ DISNEA: Si refiere
✔ TOS: no refiere.
✔ EXPECTORACION: no refiere.
✔ HEMOPTISIS: no refiere.
✔ CIANOSIS: no refiere.

● Sistema Cardiovascular:
✔ DOLOR PRECORDIAL: si refiere.
✔ DISNEA: si refiere.
✔ VERTICO: no refiere.
✔ PALPITACIONES: no refiere.
✔ EDEMA: no refiere.
✔ CEFALEA: si refiere.
✔ EPISTAXIS: no refiere.

● Sistema Osteomiarticular:
✔ ARTRALGIA: no refiere.
✔ MIALGIA: no refiere.

● Sistema Digestivo:
✔ DISFAGIA: no refiere
✔ PIROSIS: no refiere
✔ Á CIDEZ: no refiere
✔ DOLOR: no refiere
✔ CÓ LICOS: no refiere
✔ NÁ USEAS: si refiere
✔ VÓ MITOS: si refiere
✔ HEMATEMESIS: no refiere
✔ MELENA: no refiere
✔ ENTERORRAGIA: no refiere
✔ AEROGASTRIA: no refiere
✔ DIARREAS: NO refiere
✔ TENESMO RECTAL: no refiere
✔ CONSTIPACION: no refiere
✔ HEMORROIDES: no refiere

● Genitourinario:
✔ Hematuria: no refiere
✔ Disuria: no refiere
✔ Poliquiuria: no refiere
✔ Nicturia: no refiere
✔ Anuria: no refiere

● Hemolinfopoyético:
✔ Esplenomegalia: no refiere
✔ Purpura: no refiere
✔ Hematomas: no refiere
 ● Sistema Endocrino:
✔ Astenia: no refiere
✔ Polifagia: no refiere
✔ Exolftalmia: no refiere

● Sistema Nervioso:
✔ Ansiedad: no refiere
✔ Intranquilidad: no refiere
✔ Insomnio: no refiere
✔ Cefalea: no refiere
✔ Vómito: si refiere
✔ Convulsiones: no refiere

● OTROS DATOS: no refiere.

❖ EXAMEN FISICO REGIONAL:

Se trata de paciente longilineo de 65 añ os de edad que deambula sin dificultad , con facies
dolorosa y marcha altalgica , que adopta un decú bito activo indiferente.

● PIEL: Color negra, con presencia de nevus, sin presencia efelides(pecas), sin presencia
de arañ as vasculares. Normohidratada, normotermica, turgencia y elasticidad
conservada, grosor conservado acorde con la edad, sexo y raza.

● MUCOSAS: normohidricas y normocoloreadas.

● FANERAS: Pelo color grisaseo, corto, de buena distribució n e higiene, fino,

normoimplantado, sin presencia de calvicie y alopecia, vello facial, vello torá cico, vello
axilar y vello pú bico presentes bien distribuidos e implantados de buena higiene de
acorde a su edad, sexo y raza.
● Uñ as cortas, normales, color rosado, con presencia de lú nula, de buena higiene, sin
presencia de onicofagia, llenado capilar menor de 3 segundos.

● TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: no infiltrado por edema, enfisema y mixedema.

● PANICULO ADIPOSO: Aumentado.

● PESO: 100kg

● TALLA: 1,67 cm

● IMC: 35,8
● VALOR NUTRICIONAL: Sobre peso.

● TEMPERATURA: 36°C

● PRESION ARTERIAL: 140/90 mmhg

● FRECUENCIA CARDIACA: 110x'

● FRECUENCIA RESPIRATORIA: 22x'

❖ EXAMEN FISICO REGIONAL:

● CABEZA: Crá neo normoconfigurado, longicefalico, sin alteraciones ó sea, no doloroso a

la palpació n.
● Cara simétrica, mú sculos de buen tono, surcos de la frente que se acentú an segú n las
mímicas faciales, ojos color negros, pupilas isocoricas, hiperreactivas a la luz ,
pestañ as de buena implantació n en el borde de los palpados, cejas simétricas,
completas sin caída de la cola, tabique nasal centrado, sin obstrucció n ni salida de
secreciones, labios simétricos y sin desviació n de su comisura, piezas dentarias
completas de buena higiene lengua centrada y papilada, ú vula centrada, amígdalas
eutroficas, pabellones auriculares simétricos, normoimplantado, conducto auditivo
externo sin salida de secreciones ni obstrucciones.

● CUELLO: normoconfigurado acorde a su biotipo sin presencia de lesiones ni aumento

de volumen, trá quea centrada, no doloroso a la palpació n y al realizar los movimientos
de flexió n, extensió n, rotació n, y lateralizació n. No se evidencia adenopatías, no
ingurgitació n yugular, tiroides no visible ni palpable, pulsos carotideos presentes y
sincró nicos.

● TORAX: Aplanado, simétrico, hipoexpansible, sin presencia de lesiones, deformaciones

y aumento de volumen, musculatura poco desarrollada, no doloroso a la palpació n,
regió n infraclavicular y supraclavicular sin alteraciones, regió n axilar sin adenopatías,
regió n posterior sin alteraciones. Mamas: simétricas, sin cicatrices ni enrojecimiento,
ni retracció n, ni tumoració n ,pezó n sin salidas de secreciones.

● ABDOMEN: Plano que sigue los movimientos respiratorios,con presencia de cicatriz

umbilical situado en la línea media en mesogastrio,no circulació n colateral, sin cambio
de coloració n ni aumento de volumen, ruidos hidroaereos presentes en todos los
cuadrantes, timpanismo abdominal conservado, á rea de sub matidez hepá tica
conservada, blando, despreciable, no doloroso a la palpació n superficial y profunda,
no visceromegalia.

● EXTREMIDADES: simétricas, eutró ficas, sin edema, fuerza conservada.

● COLUMNA VERTEBRAL: No deformaciones, no tumefacció n o edema de las partes
blandas, piel sin cambios de coloració n, no doloroso a la palpació n, no aumento de
volumen o depresiones ó seas, movilidad normal, no crepitació n.

❖ EXAMEN FISICO POR APARATO.

● SISTEMA RESPIRATORIO: Tó rax simétrico, hipoexpansible, sin tiraje instercostal, no

cianosis,. Palpació n no dolorosa, expansibilidad torá cica disminuida que se comprueba
con la técnica vértice base, vibraciones vocales presentes y disminuidas en ambos
hemitorax a la técnica de 33. Ruidos respiratorios presentes en ambos hemitorax, sin
agregados patoló gicos, sonoridad pulmonar aumentanda. Frecuencia Respiratoria
22x1min.

● SIATEMA CARDIOVASCULAR: Latido de la punta no visible ni palpable, no circulació n

colateral ni ingurgitació n yugular, pulsos centrales y periféricos palpables y
sincró nicos, ruidos cardiacos rítmicos y de buen tono, no soplo ni galope, matidez
relativa y absoluta presente. Frecuencia cardiaca 110x1min, Tensió n arterial 140/90
mmhg.

● SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR: Mú sculos simétricos, eutró fico, sin edema, no

doloroso a la palpació n y a los movimientos de flexió n, extensió n, rotació n,
lateralizació n, aducció n y abducció n, no crepitació n.

● SISTEMA DIGESTIVO: Labios simétricos, sin desviació n de su comisura. Mucosa labial,

yugal y gigival humedas y normocoloreadas, piezas dentales presentes, lengua
normocoloreada y humeda, bien papilada situada en la línea media, paladar duro de
forma y configuració n normal, ú vula y paladar blando que se elevan con el “aaa”.
Abdomen plano que sigue los movimientos respiratorios, ombligo situado en la línea
media en mesogastrio, sin coloració n, sin aumento de volumen. Sin presencia de
tumoraciones, Ruidos hidroaereos presentes en todos sus cuadrante, blando
depresible, doloroso a la palpació n superficial y profunda, no visceromegalia, no se
ausculta soplo de la vena cava y aorta abdominal y sonoridad conservada.

● SISTEMA GENITOURINARIO:
Inspecció n: no se observa cicatrices,lesiones,ni tumoració n en regió n LUMBAR.
Palpacion: riñ ones no palpables, peloteables, ni pinzables, Maniobras Guyon, Glenard,
Goelet, negativas" auscultacion: no soplo de la arteria renal Puntos renoruretrales:
negativos.
Puñ opercursion: negativa.
Conducto uretral normal.
Genitales: Pene:piel de coloracion normal, no signos inflamatorios, no lesiones ni
tumoraciones. Testiculos:escroto normocolorado, palpació n del testiculo y del
epididimo no doloroso, ni tumoraciones, no hernia.

● SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO:
no se evidencia hematomas.
No hepatoesplenomegalia.
No adenopatías.
No lesiones purpuricas.
● SISTEMA ENDOCRINO:sin presencia de bocio a las maniobras de cuello , no exoftalmia,
con presencia de astenia, sin alteraciones.

● SISTEMA NERVIOSO: paciente consciente orientado en tiempo, espacio y persona con

memoria retrograda y anterograda que responde con clareza y coherencia el
interrogatorio.
Reflejos osteotendinoso: presentes y sin alteraciones
Reflejos Nasopalpebral,Reflejos Superciliar, Reflejos Maseterino, Reflejos Estilorradial,
Reflejos Cubitopronador, Reflejos Flexor de los dedos, Reflejos Bicipital, Reflejos
Tricipital, Reflejos Olecraneano, Reflejos Rotuliano, Reflejos Aquiliano.
Reflejos cutá neomucoso:presentes y sin alteraciones.
Reflejo corneal y conjuntiva, Reflejo nasal o estornutatorio, Reflejo faringeo o
nauseoso.

Taxia:Exploració n de coordinació n está tica, maniobra romberg simple y sensibilizado

negativa, en la exploració n de la coordinació n diná mica prueba dedo-dedo, índice
-nariz, índice - índice negativa, no adiadococinesia, no ataxia.

Praxia:Praxia colocas actos transitivos, intransitivos e imitativos normales, no

APRAXIA.

❖ Pares craneales:
Par I (olfatorio): paciente refiere sentir, identificar y dinstiguir los diferentes olores
estimulados en ambas fosas nasales.

Par II (óptico): la paciente presenta dificultad para ver de cerca y lejos,distingue

colores y los nombras.

Par III, IV y VI motilidad intrinseca del ojo pupilas de forma circular, contorno
regular, situacion central, de tamañ o normal,no anisocoria , reflejo fotomotor,
consensual, de acomodacion y convergencia normal

Par V (trigémino):
Porció n sensitiva: Sensibilidad: el paciente refiere sentir dolor, calor, frio, cuando fue
estimulada durante el examen. Porció n motora Inspecció n y palpació n de los mú sculos
masticadores:
maseteros, temporales y pterigoideos.

Par VII (facial):

Porció n motora: el paciente logra hacer todas las mímicas indicas
Porció n sensorial: el paciente refiere sentir e identificar los gustos que se le
estimularon.

Par VIII (vestíbulo cloclear):

Porció n vestibular
Estrella de Babinski: ausente,
Porció n coclear:
Agudeza auditiva a la voz cuchicheada y al tic-tac del reloj negativo.
 Par IX (glosofaríngeo):
Porció n motora
Fenó meno de Vernet presente al decir “aaaa”.

Par X (neumogástrico):
Ú vula no presenta desviació n al decir “aaaa”. Reflejo nauseoso presente.

Par XI (espinal):
El paciente presenta buena fuerza simetría y motilidad de los mú sculos
esternocleidomastoideos y trapecios.

Par XII (hipogloso):

El paciente presenta buen fuerza muscular en la lengua, simetría y no tiene
desarticular.

❖ RESUMEN SINDROMICO:

1. Síndrome de insuficiencia coronaria: se plantea este síndrome por el cuadro

clínico que presenta el paciente.

2. Síndrome doloroso precordial: este síndrome debido al dolor que refiere el

paciente.

3. Síndrome de hipertensió n arterial: se plantea este síndrome por la patología que

presenta este paciente.

❖ DIAGNOSTICO NOSOLOGICO:
● Angina de esfuerzo estable

❖ DIAGNOSTICO DIFERENCIAL :.

● Las valvulopatías aó rtica.

● La pericarditis.
● El prolapso mitral.
● La embolia.
● Infarto pulmonar.
● La ú lcera péptica.
● La esofagitis.
● La hernia del hiato esofá gico.
● Las colecistopatías.
● Los síndromes radiculares.

❖ EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

● EKG: se encuentra desviació n del segmento ST y T a forma de supra o infradesnivel.

● La Ergometría enmarcada entre las pruebas de esfuerzo, tiene carácter diagnó stica y
evaluativa. Es sensible no invasiva y fácil de realizar.
● La Ecocardiografía un medio no invasivo, y ofrece informació n de calidad relacionada
a la pared ventricular y zonas de necrosis, mide ademá s el estado de contractilidad de
la pared ventricular.

● La medició n de la actividad enzimá tica ante un cuadro clínico característico es

obligado, los marcadores mas sensibles son la ASAT y la CK- MB que es altamente
especifica por encontrase mayoritariamente en el tejido miocá rdico, aunque se elevan,
sus cifras no superan el 50 % de su valor normal.

● La arteriografía coronaria: estudio invasivo má s utilizado durante las ultimas décadas,

permite visualizar el á rbol arterial coronario, y detectar anomalías a este nivel.

● La ganmagrafía: por radioisó topos es una técnica nuclear, permite visualizar el

desbalance perfusió n miocá rdica y detectar la magnitud de zonas isquémicas.

● La Angiotac coronaria: Es un estudio no invasivo que necesita del uso endovenoso de

medios de contraste que permite estudiar el vaso y el lecho vascular.

❖ TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO:

● El reposo en dependencia de la severidad de las crisis.

● El control de la tensió n arterial en cifras por debajo de 140 y 90.

● El control de la diabetes mellitus.

● El control del perfil lipídico con valores de LDL por debajo de 100 mg/dl.

● Evitar el consumo del tabaco.

● Control ó ptimo del peso.

❖ TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:

● La nitroglicerina de presentació n en tabletas de 0.005 mg de aplicació n

sublingual y en spray.

● Petidina en á mpollas de 50 y 100 mg vía intramuscular.

● La morfina en ámpollas de 10 mg por vía intramuscular.

● El acido acetil salicílico o ASA en tabletas de 75 y 325 mg.