SEMIOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA

ESTUDIANTE:

CLARA JOHANA CANTILLO PRETEL

DOCENTE: DR HEBERT MALDONADO

PROGRAMA DE MEDICINA

UNIVERSIDAD LIBRE

SECCIONAL BARRANQUILLA
 1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre: VALENTINA FERNANDEZ FRANCO

Edad: 6 AÑOS 6 MESES

Sexo: FEMENINO

Estado civil: NO APLICA

Ocupación: ESTUDIANTE

Identificación: 785129

Tipo de dentificación: DOCUMENTO DE EXTRANJERÍA

Raza: INDIGENA

Religión: CATÓLICA

Residente: BARRANQUILLA, ATLÁNTICO, COLOMBIA.

Procedencia: LA FRONTERA, VENEZUELA.

Dirección: SAN SALVADOR.

Teléfono: 022203397

Régimen de seguridad social en salud: MUTUAL SER

Acompañante: ANGIEBELL PAOLA FRANCO

Parentesco: MADRE

Fuente de información: INDIRECTA

Fecha de ingreso: 22-02-2024

Fecha de realización de la HC: 23-02-2024

Confiabilidad de la HC: BUENA

 2. MOTIVO DE CONSULTA

“DIARREA Y VOMITO”

3. ENFERMEDAD ACTUAL

REFIERE MADRE DE LA PACIENTE QUE SU HIJA PRESENTA UN CUADRO

CLÍNICO QUE INICIA EL 10-02-2024 CON EPISODIOS EMÉTICOS #4 DE
CONSISTENCIA LIQUIDA DE COLOR BLANCO SIN RESTOS DE CONTENIDO
ALIMENTICIO, EN CONCOMITANCIA CON DIARREA PASTOSA #9 CUYO
COLOR Y CARACTERÍSTICAS NO SON PRECISADAS, NIEGA FIEBRE U OTRA
SINTOMATOLOGÍA, MENCIONA QUE PARA ESTO LE ADMINISTRÓ
NAPROXENO CADA 8 HORAS UNA PASTILLA Y ACETAMINOFEN CADA 8
HORAS 8CC, Y SUBIÓ DOSIS A 10 CC POR PERSISTENCIA DE SINTOMAS Y AL
NO VER MEJORIA DECIDE INGRESAR AL SERVICIO DE URGENCIAS DEL
HOSPITAL NIÑO JESUS EL DIA 22-02-2024. DONDE MÉDICO DE TURNO UNA
VEZ LA EXAMINA, DECIDE DEJARLA HOSPITALIZADA PARA MANEJO…

4. ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLÓGICOS

• Hospitalizaciones: NEGADOS. LA MADRE DICE QUE SU HIJA NO HA TENIDO

HOSPITALIZACIONES PREVIAS….

• Quirúrgicos: NEGADOS.

• Traumáticos: NEGADOS.

• Tóxicos: NEGADOS.

• Alérgicos: NEGADOS.

• Transfusionales: NEGADOS.

• Inmunizaciones: REFIERE CUMPLIR TODO EL ESQUEMA DE VACUNACIÓN

HASTA LOS 5 AÑOS. NO PORTA CARNET.

• Farmacológicos: NEGADOS.

• Perinatales: LA MADRE NO TUVO COMPLICACIONES DURANTE EL

EMBARAZO NI EL PARTO, SE REALIZÓ TODOS LOS CONTROLES, NACIDA
VIVO POR CESÁREA, PARTO PRODUCTO DE LA SEGUNDA GESTACIÓN , LA
MADRE G2 C2 P0 A0, LA PACIENTE AL NACER PESÓ 3.500 GRAMOS, RECIBIÓ
LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA HASTA LOS 6 MESES, HASTA LOS 2 AÑOS
LACTANCIA MATERNA MÁS ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA. ESTOS
ANTECEDENTES SON PRIMEROS QUE LOS PATOLÓGICOS…

NO PATOLÓGICOS

• Ginecoobstétricos: NO APLICAN PARA ESTA PACIENTE.

- Menarca

- Menstrual

- FUM

- Inicio de vida sexual

- IVO

- Número de compañeros sexuales

- Partos, Abortos, Cesárea, Mortinatos, Vivos, Ectópicos

- Métodos anticonceptivos

• Socioeconómico:

- Tipo de vivienda: CASA

- Número de habitaciones: 3

- Número de habitantes: 8

- Servicios sanitarios: SÍ

- Servicios públicos: SÍ

- Mascotas: SÍ, PERROS Y GATOS.

- Ambiente que rodea la vivienda: NO APLICA

- Ingresos mensuales: NO APLICA

• Heredofamiliares

- Tuberculosis: NO

- Hipertensión arterial: NO

- Infarto agudo de miocardio: NO

- Diabetes: NO

- Alergias: NO

- Patología psiquiátrica: NO

- Cáncer: NO

5. REVISIÓN POR SISTEMAS

• PIEL Y FANERAS: NIEGA PRESENCIA DE PRURITO, ERUPCIONES,

MANCHAS, FRAGILIDAD DE LAS UÑAS, CAÍDA DEL CABELLO, SEQUEDAD,
HIPERHIDROSIS, HINCHAZONES, PETEQUIAS, EQUIMOSIS.

• OJOS: NIEGA LAGRIMEO, SECRECIONES, ENROJECIMIENTO,

ADHERENCIAS CUTÁNEAS O ALGUNA OTRA ALTERACIÓN.

• NARIZ: NIEGA DOLOR, PRURITO NASAL O CAMBIO DRÁSTICO EN LA

FORMA.

• OÍDOS: NIEGA DOLOR, SECRECIONES Y ENROJECIMIENTO. REFIERE

ANTECEDENTE DE OTITIS MEDIA A LOS 3 AÑOS TRATADA.

• OROFARINGE: NIEGA HUMEDAD, SEQUEDAD Y AUMENTO DE LAS

AMÍGDALAS

• CUELLO: NIEGA MASAS O LIMITACIÓN EN EL MOVIMIENTO.

• RESPIRATORIO: NIEGA DISNEA Y DOLOR EN PUNTA DE COSTADO.

REFIERE QUE TIENE GRIPA ACTUALMENTE.

• CARDIOVASCULAR: NIEGA CUALQUIER TIPO DE DISNEA, CLAUDICACIÓN,

CIANOSIS, DOLOR TORÁCICO, EDEMA.

• DIGESTIVO: NIEGA PERDIDA DE APETITO , NÁUSEAS, REFIERE VOMITO Y

DIARREA.

• ENDOCRINO: NIEGA PÉRDIDA DE PESO, TALLA, INTOLERANCIA AL FRIO,

TEMBLOR Y SOMNOLENCIA

• GENITOURINARIO: NIEGA ALTERACIÓN DEL CHORRO, HEMATURIA,

DISURIA Y POLAQUIURIA.

• NEUROLÓGICO: NIEGA MAREO, CEFALEA, VISIÓN BORROSA O

ALTERACIÓN DE LA MARCHA.
 6. EXAMEN FÍSICO GENERAL

APARIENCIA GENERAL: PACIENTE FEMININA DE 6 AÑOS Y 6 MESES DE VIDA

ESCOLAR, QUIEN LUCE APARENTEMENTE SANA, TRANQUILA, SIN TAQUI O
BRADICARDIA, NORMOHIDRATADA, NO PRESENTA OLORES O
MOVIMIENTOS ANORMALES O ALGUNA MARCHA SUGESTIVA.

SIGNOS VITALES.

➔ FRECUENCIA CARDIACA: 90lpm

➔ FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18rpm

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

❖ PESO: 23 KG
❖ TALLA: 125CM
❖ IMC: 14,75

SEGÚN LA RESOLUCIÓN 2465 DE 2016 TODOS SUS PARÁMETROS, EN LAS

CURVAS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO SE ENCUENTRAN NORMALES.

7. EXAMEN FÍSICO REGIONAL

PIEL Y FANERAS: PIEL HIDRATADA, SIN MANCHAS, NI CIRCULACIÓN

EVIDENTE. CABELLO ABUNDANTE, FIRMEMENTE IMPLANTADO. UÑAS DE
FORMA CONVEXA, SUPERFICIE LISA, SIN LESIONES NI ALTERACIONES,
VELLO CORPORAL PRESENTE DE BUENA IMPLANTACIÓN.

CABEZA: NORMOCÉFALO SIN ALTERACIONES ESTRUCTURALES.

FONTANELAS CERRADAS.

CARA: PACIENTE SIN FASCIE SUGESTIVA O CARACTERÍSTICA. FACIE

COMPUESTA O NORMAL

OJOS: OJOS SIMÉTRICOS…. NEGROS, REACTIVOS A LA LUZ, SIN

COLORACIONES O MANCHAS ANORMALES, ESTRUCTURAS Y FORMAS EN
RANGO NORMAL.

NARIZ: NARIZ SIMÉTRICA… SIN EDEMA NI CUERPOS EXTRAÑOS,

CONGESTIVA POR LA SINTOMATOLOGÍA RESPIRATORIA.
BOCA: LABIOS SIMÉTRICOS SIN ALTERACIONES ANATÓMICAS, MUCOSA
ORAL HÚMEDA Y ROSADA SIN PROCESOS PATOLÓGICOS. LA
DENTADURA???

OREJA: OREJAS SIMÉTRICAS… DE TAMAÑO PROPORCIONAL CON UNA

BUENA IMPLANTACIÓN, SIN MALFORMACIONES CONGÉNITAS.

CUELLO: CUELLO SIMÉTRICO, MÓVIL, SIN ADENOPATÍAS, SIN MASAS NI

ANORMALIDADES EN TAMAÑO Y FORMA.

SISTEMA CARDIOPULMONAR: TÓRAX SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE,

RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, PULMONES CLAROS,

ABDOMEN: SIMÉTRICO, PERISTÁLSIS PRESENTE….. NO DOLOROSO A LA

PALPACIÓN, NO MASAS, NO MEGALIAS , NO SIGNOS DE IRRITACIÓN.

GENITALES: SIN LESIONES O CICATRICES.

EXTREMIDADES: EXTREMIDADES SIMÉTRICAS, SIN EDEMA Y MOVIMIENTOS

CONSERVADOS.

TRONCO Y COLUMNA: NO SE APRECIAN DESVIACIONES NI FRACTURAS.

CADERA: NO SE APRECIA ALGUNA ALTERACIÓN ANATÓMICA.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: NO SE APRECIAN CAMBIOS EN LA

CONDUCTA, RESPONDE BIEN A REFLEJOS.

8. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

DE ACUERDO A LA SINTOMATOLOGÍA QUE PRESENTA PODRÍA SER UNA

INFECCIÓN O INTOXICACIÓN.

1.- ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA SECUNDARIA A:

A.- AMEBIASIS

B.- PARASITOSIS

ELABORADA POR: CLARA JOHANA CANTILLO PRETEL