Apuntes Epi 1-20

TEMA 1 Y 2 → EPIDEMIOLOGÍA. CONCEPTOS Y USOS. SALUD PÚBLICA.
HISTORIA NATURAL
DE LA ENFERMEDAD
1. PREMISAS
● La salud y la enfermedad
● Determinantes de la Salud
● Salud Pública
● Medicina Preventiva
2. CONCEPTOS DE SALUD
➔ Sigerist (1941)
“La salud no es simplemente la ausencia de enfermedad; es algo positivo, una actitud
gozosa y una aceptación alegre de las responsabilidades que la vida impone al individuo”
➔ Stampar (1945) y ONU-OMS (1946)

“La salud es el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solo la ausencia
de enfermedades e invalideces”
➔ Milton Terris (1980)

“Un estado de bienestar físico, mental y social con capacidad de funcionamiento y no
únicamente la ausencia de malestar o dolencia”
❏ Hay situaciones en las que podemos ver que las
personas tienen salud positiva, lo que conlleva a
un estado óptimo de salud
❏ Por el contrario, encontramos un estado contrario en

el que hay una pérdida de salud, lo cual conlleva a
la muerte.
❏ También hay una zona neutra, en la que es difícil distinguir lo normal (sano) de lo
patológico (no sano).
3. DETERMINANTES DE LA SALUD: PREGUNTAS CLAVES

Intentan responder a las siguientes preguntas:
● ¿Por qué una enfermedad aparece en unas personas con una determinada situación y en
otras no?
● ¿Por qué una gente está sana y otra no?
● ¿Por qué las enfermedades se distribuyen de manera distintas en las poblaciones?
● ¿Por que hay desigualdades en los niveles de salud de las poblaciones?
Concluimos que las enfermedades y los problemas de salud no se distribuyen de manera aleatoria
en las poblaciones y en los individuos
➢ Tiene una explicación más allá de los individuos
1
3.1 EL MODELO DE LALONDE
El Modelo de Lalonde aparece en una época (después de la segunda guerra mundial a los años 70)
en la que solo se pensaba en enfermedad y en que ésta dependía del sistema de asistencia sanitaria
y de la biología humana.
Su enunciamiento introduce además otros dos determinantes, que son el estilo de vida y el medio
ambiente.
Este fue presentado por un ministro de sanidad con el objetivo de que los sistemas de salud pública
lo introdujeran.
Por tanto, este modelo concluye que la salud y, con ello la enfermedad, dependen de los
determinantes de la salud, los cuales son:
● Sistema de asistencia sanitaria → accesibilidad, calidad de los servicios, sistemas de

atención (público/privados)...
● Biología humana → cómo éramos los seres humanos, cómo habíamos nacido
○ Destaca la constitución, carga genética, envejecimiento…
● Estilo de vida → el comportamiento de las personas era importante sobre sus niveles de
salud
○ Si llevamos un estilo de vida en el que se llevan a cabo muchos factores de riesgo,
tenemos más predisposición a tener “menos salud” o más problemas de salud.
○ Dentro del estilo de vida, destacan la alimentación, estrés, drogas (alcohol,

tabaco…), sedentarismo…
● Medio ambiente → Puede ser derivado no sólo de la pobreza sino también de situaciones
sociales muy desarrolladas en las que se hace problemático por exceso de contaminación
○ Condiciones socioeconómicas y culturales: empleo, educación…
○ Condiciones ambientales: vivienda, urbanismo, contaminación física, química y

biológica.
El estilo de vida y el medio ambiente están relacionados con la evolución de las

enfermedades
El sistema sanitario actúa cuando las personas ya tienen una enfermedad, y normalmente funciona a
demanda.
➔ Las desigualdades son debidas a la incidencia de las distintas enfermedades en las

diferentes poblaciones
◆ En aquellos lugares donde haya una mayor incidencia habrá una mayor morbilidad y
mortalidad
➔ Ante situaciones problemáticas en un determinado lugar donde se desarrollan más

enfermedades, el sistema sanitario se encarga de prevenirlas mediante una serie de
barreras:
◆ Higiene
◆ Estilos de vida
◆ Vacunas
2
Por ello, concluimos que:
● Necesitamos conocer los determinantes para acceder a la causa de la enfermedad.

● Las desigualdades son producto de los hábitos y estilos de vida, las cuales conducen a tener
una enfermedad.
4. SALUD PÚBLICA
Sin utilizar ninguna definición, la salud pública puede definirse de la siguiente forma:
➔ “Aquello que nosotros, como sociedad, hacemos colectivamente para asegurar las
condiciones en que la población gozará de salud”
Así pues, concluimos que la Salud Pública es la respuesta que da la sociedad a los problemas de
salud que tiene la sociedad, cuyo objetivo final es restablecer la salud de la población.
Otra definición: “Ciencia y arte de organizar y dirigir todos los esfuerzos de la comunidad destinados
a defender y promover la salud de la población cuando está sana y a restablecerla cuando se ha
perdido
4.1. MEDIDAS DE LA SALUD PÚBLICA

● Medidas llevadas a cabo por los servicios sanitarios sobre el individuo:
○ Promoción y prevención primera de enfermedades.
○ Restablecimiento de los enfermos: prevención secundaria y terciaria.
● Medidas de otros sectores y que inciden sobre el medio ambiente (determinantes de salud):
alimentación, educación, transporte, condiciones laborales… promoción y protección de la
salud.
4.2. ACTIVIDADES Y FUNCIONES DE LA SALUD PÚBLICA

Se clasifican en:
● Promoción de la salud → se utiliza para medidas más globales
● Prevención de la enfermedad (cuando no se dice nada es prevención primaria) → evitar la
aparición de la enfermedad
● Restablecimiento de los enfermos (prevención secundaria).
● Rehabilitación física y psicológica y reinserción social (prevención terciaria)
5. MEDICINA PREVENTIVA
Tradicionalmente la medicina preventiva se ha definido como las prácticas médicas que están
diseñadas para prevenir y evitar la aparición de la enfermedad.
En la actualidad hay un concepto más amplio de medicina preventiva:
● Acciones sobre el individuo (consulta) o sobre la comunidad (campañas de vacunaciones,

educación para la salud, pruebas de detección precoz en la población).
● Acciones para prevenir → los sucesos que queremos prevenir o evitar son:
○ La aparición de la enfermedad.
○ Las complicaciones, discapacidades, la muerte…; es decir, lo que se quiere es
restablecer la salud, mejorar el pronóstico y prolongar la vida.
3
6. EPIDEMIOLOGÍA
“Es la ciencia que estudia la salud y los problemas de salud (y los fenómenos relacionados en las
poblaciones” → Por tanto, es la disciplina básica de la Salud Pública y la Medicina Preventiva.
6.1. CONCEPTO DE EPIDEMIOLOGÍA: BREVE HISTORIA

➢ Primeros antecedentes: Hipócrates → los factores ambientales influyen en la aparición de
las enfermedades.
➢ Siglos XVII-XX: estudios que sientan las bases del modelo actual.
○ Siglo XIX → Cuantificación de la enfermedad en la población.
○ Estudio de enfermedades infecciosas → Asociación con agentes infecciosos y
factores ambientales.
■ Ej: John Snow (1849) estudió la transmisión del cólera por contaminación
fecal del agua.
○ Siglo XX (fundamentalmente a partir de la década de los 50) → Consolidación como

disciplina científica independiente.
■ Estudio de enfermedades crónicas.
Algunos ejemplos:
● Doll y Hill (años 50): asociación t abaco y cáncer de pulmón.
● Keys y Grande Covián (50-60): relación entre las grasas de la dieta
y los lípidos plasmáticos.
○ Base de la moderna epidemiología nutricional.
● Estudio de Framingham (años 40-actualidad): factores implicados en
la cardiopatía isquémica.
6.2. DEFINICIONES DE EPIDEMIOLOGÍA → No estudiar, entender

Hay definiciones que no hablan de poblaciones debido a que consideran una población como una
suma de personas.
➢ Hirsch (1817-1894). “Es la ciencia que:

○ istribución y tipos de enfermedad en la
Da una imagen de la aparición, d
humanidad, en distintas épocas de tiempo y en varios puntos de la superficie
terrestre.
○ Rendirá cuentas de la relación de estas enfermedades con las condiciones
externas que rodean al individuo y determinan su forma de vida”.
➢ MacMahon-Pugh.
“Estudio de la distribución de la enfermedad y de los determinantes de su prevalencia en el
hombre”.
➢ Lilienfeld.
“Estudio de la distribución de una enfermedad o condición fisiológica en las poblaciones
humanas y de los factores que influyen en esta”.
➢ Payne.
“Estudio de la salud del hombre en relación con su medio”.
➢ Mervin Susser.
“Estudio de las distribuciones y determinantes de los estados de salud en poblaciones
humanas”.
4
➢ Lechat y Mazzafero.
“Ciencia encargada del estudio de los aspectos ecológicos que condicionan los fenómenos
de salud y enfermedad en grupos humanos, a fin de establecer las causas, mecanismos y
procedimientos tendientes a promover y mejorar la salud”.
➢ Nájera (1987).
“El pensamiento epidemiológico es aquel que pretende introducir el interés colectivo y,
por tanto, el punto de vista comunitario o público en la generación de la respuesta que la
sociedad da a los problemas que se generan en el intento de mantener, recuperar o incluso
promocionar el nivel de salud de la colectividad.
Promoviendo la necesidad de una investigación permanente de las situaciones en que se
generan y/o mantienen los problemas de salud para orientar y modificar o dirigir aquella
respuesta”.
➢ Según el diccionario de la asociación internacional de Epidemiología.

“Estudio de la frecuencia y distribución y los determinantes de los estados o fenómenos
relacionados con la salud en poblaciones específicas y la aplicación de este estudio a la
prevención y al control de los problema sanitarios”.
Operativamente → “La epidemiología informa sobre las decisiones en salud pública y el
impacto de estas decisiones entre los individuos y grupos de población”.
➔ La epidemiología se encarga de evaluar la eficacia de las medidas que se llevan a cabo
6.3. CONCEPTO DE EPIDEMIOLOGÍA

● Estudiar la frecuencia y distribución de la enfermedad, problemas de salud y fenómenos
relacionados con la salud en las poblaciones.
○ En diferentes personas y grupos de población: ¿Quién?
○ En diferentes lugares: ¿Dónde?
○ A lo largo del tiempo: ¿Cuándo?
De ello se encarga la Epidemiología Descriptiva.
● Analizar los determinantes de esta distribución:

Investigaciones analíticas → dirigidas a contrastar hipótesis (generadas en estudios
descriptivos) mediante estudios observacionales y experimentales.
○ La pregunta en este caso es ¿por qué?
○ Se encarga la Epidemiología Analítica.
○ Existen modelos causales.
● Estados o fenómenos relacionados con la salud:

○ Enfermedades.
○ Causas de muerte.
○ Conductas (hábitos de vida): dieta, tabaco, sedentarismo…
○ Estados positivos de salud. Calidad de vida.
○ Reacciones a programas de promoción y prevención.
○ Uso de los servicios sanitarios…
● Poblaciones específicas → poblaciones con características identificables (profesión, clase

social, delimitación geográfica).
● Aplicación a la Prevención y control → promover, proteger, prevenir, restaurar la salud.
5
6.4. PRINCIPALES USOS
➢ Medir la frecuencia, magnitud y distribución de la salud-enfermedad en la comunidad.
Estudiar la situación de salud en diferentes grupos de población y sus tendencias.
○ Ejemplos:
■ Evolución de la mortalidad por diabetes en España en los últimos 20 años
■ Cambios en el patrón epidemiológico en España durante el siglo XX.
● Patrón epidemiológico → se utiliza para plantear la problemática
fundamental de una población
➢ Investigación causal y explicativa sobre problemas de salud.

Identificar los determinantes de la salud-enfermedad.
○ Ejemplo:
■ Relación causal entre el consumo de alcohol y el cáncer de hígado
■ Saneamiento básico como determinantes de la incidencia de enfermedades
infecciosas transmitidas por agua (estudio de John Snow y el cólera).
➢ Identificar nuevas enfermedades.

Identificación de nuevas enfermedades por agrupación temporo-espacial de personas con
una clínica similar.
○ Ejemplo: inicios del SIDA.
➢ Completar cuadros clínicos.

Aplicar criterios epidemiológicos y estadísticos para tipificar enfermedades: historia natural de
la enfermedad.
➢ Describir la historia natural y el pronóstico de la enfermedad (*).

Estudiar el efecto sobre la evolución de la enfermedad de las medidas sanitarias en todas las
fases.
○ Ejemplo: cáncer de cuello uterino infección HPV, cáncer in situ, cáncer invasivo.
➢ Evaluación del impacto en la salud de los individuos y la comunidad de las

intervenciones sanitarias: prevención primaria, secundaria y terciaria.
○ Acciones sobre las personas → servicios médicos:
■ Prevención primaria. Ej: campaña de vacunación e incidencia de
enfermedades.
■ Prevención secundaria. Ej: impacto de un programa de screening en el
pronóstico de una enfermedad.
■ Prevención terciaria. Ej: efecto de las medidas rehabilitadoras y de
tratamiento que mejoran la vida o la alargan.
○ Acciones sobre el medio ambiente y las condiciones de vida.

■ Ejemplo:
● Medidas legislativas contra el tabaco y su efecto en enfermedades
(cáncer de pulmón, ECV…)
● Mejoras en las carreteras o cinturón de seguridad y disminución de
accidentes de tráfico o mejora del pronóstico.
6
○ Evaluación de las tecnologías sanitarias en función de su seguridad e impacto:
tecnologías diagnósticas, de tratamiento, de prevención.
Algunos países han creado la Agencia de evaluación de las tecnologías (medida

de la OMS).
Nos encontramos con:
■ Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de España (creada en
1994).
■ Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (creada en
1196).
➢ Planificación sanitaria.
○ Determinar las necesidades de la población (medición de los problemas de salud)
para planificar las acciones.
■ Ejemplos:
● Frecuencia de insuficiencia renal crónica y unidades de diálisis
● Frecuencia del cáncer de mama y programa de detección de este.
○ Evaluación de los resultados en salud de las acciones realizadas.
■ Ejemplo:
● Evaluar el impacto de los programas de detección precoz
● Evaluar los tratamientos para controlar el colesterol.
➢ Vigilancia epidemiológica de enfermedades y otros problemas de salud.

○ Ejemplo:
■ Vigilancia de la gripe para las campañas de vacunación
■ Estudio y control de brotes epidémicos.
7. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD (*)

La historia natural es el conjunto de sucesos que van desde que un sujeto o grupo de sujetos resulta
expuesto a las primeras causas de una enfermedad hasta que esta se desarrolla y finalmente se
resuelve con acontecimientos que van desde la curación total a la muerte.
➔ La historia natural de la enfermedad son las distintas fases por las que pasa una
enfermedad clínica.
Encontramos:
➢ La acción secuencial de las causas componentes.
➢ Desarrollo de la enfermedad.
➢ Desenlace: curación, cronicidad, discapacidades, minusvalías o muerte.
7
7.1. DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD
En una enfermedad se pueden detectar 3 periodos:
● Periodo prepatogenico → la enfermedad no existe pero están actuando los determinantes

de la enfermedad (factores de riesgo).
○ También se llama periodo de inducción de la enfermedad.
○ La duración del periodo de inducción depende de la enfermedad
○ En la actualidad, los modelos causales aceptan la multicausalidad.
■ Ninguna enfermedad está producida por una única causa.
○ Llevamos a cabo la prevención primaria
■ El sistema sanitario es el que “acude”
● Periodo patogenico → dentro de él diferenciamos:

○ Periodo presintomático o de latencia → no da signos ni síntomas
■ Hay enfermedades que tienen un periodo presintomático muy largo
■ El sistema sanitario es el que “ acude”
○ Periodo clínico → se dan los signos y síntomas de la enfermedad clínica.

■ La persona es la que tienen que acudir al sistema sanitario
○ A partir del comienzo de la enfermedad, llevamos a cabo una prevención

secundaria.
○ También se considera que en el periodo clínico se lleva a cabo una prevención
terciaria
● Periodo de resultados
○ También se llamaba postpatogénico porque la mayoría de enfermedades eran
agudas, que duran poco porque la persona se cura o se muere (oscilaba entre la
muerte o la curación)
○ Muerte, incapacidad, cronificación y curación
○ Llevamos a cabo una prevención terciaria.
8
7.2. DESENLACE DE LA ENFERMEDAD
Hablamos de salud como una adaptación del individuo con el
medio ambiente.
Las acciones sanitarias que se llevan a cabo son el fomento, la
promoción y la protección de la salud.
Cuando se produce una inadaptación entre el individuo y el

medio ambiente, deja de haber salud y pasa por 3 estados:
● Salud aparente o enfermedad encubierta

○ La acción sanitaria es la detección y
tratamiento precoz
● Enfermedad manifiesta
○ La acción sanitaria es diagnóstico y tratamiento
● Muerte o secuelas y/o cronicidad

○ La acción sanitaria es la rehabilitación y la reinserción social
8. NIVELES DE PREVENCIÓN
PREVENCIÓN OBJETIVOS ACTIVIDADES
Primaria Promoción de la salud Promoción de la salud (higiene, ingreso

económico, vivienda, ecosistema, condiciones
Prevención de la enfermedad
laborales, educación para la salud…)
(Eliminar o disminuir los factores de
riesgos) Protección específica (inmunizaciones,
programas específicos de nutrición, medidas
para eliminar sustancias carcinogénicas o
alergénicas…)
Secundaria Evitar que las enfermedades Diagnóstico precoz (Cribado)

progresen
Tratamiento oportuno
Limitar la discapacidad
Limitar el daño (discapacidad)
Terciaria Conseguir que los individuos se Rehabilitación

adapten a su situación y tengan
capacidad de funcionamiento Readaptación
Reinserción
9
TEMA 3 → ESTADÍSTICAS DE MORTALIDAD
Morbilidad: Engloba las enfermedades y problemas de salud, pero no la muerte, es decir, todo lo
que no es mortalidad pero que se encuentra relacionado con la enfermedad.
………………………………………………………………………………………………………………..
1. RECOMENDACIONES PARA UN SISTEMA DE INFORMACIÓN SANITARIA DE LA UNIÓN
EUROPEA
● Población
○ Demografía
○ Situación socioeconómica.
● Estado de salud
○ Indicadores generales.
○ Mortalidad.
○ Morbilidad (Estudia la proporción de individuos que se enferman en un lugar y tiempo
determinado)
Sobre éste influyen los otros 3 parámetros, que son la Población, los Determinantes y el
Sistema sanitario.
● Determinantes
○ Factores biológicos y personales.
○ Comportamiento y salud.
○ Condiciones de vida y trabajo.
● Sistema sanitario
○ Prevención, promoción y protección.
○ Recursos sanitarios.
○ Utilización de la atención sanitaria.
○ Gasto sanitario.
○ Calidad y resultados de la atención.
2. ESTADÍSTICAS DE MORTALIDAD
La epidemiología se encarga de estudiar la frecuencia y distribución de la salud y los problemas de

salud en la población; por tanto, se encarga de estudiar la mortalidad en la población.
Los estudios de mortalidad derivan de las estadísticas de mortalidad, es decir, de los datos que
tenemos de ella. A nivel internacional, dichas estadísticas forman parte de las estadísticas vitales
● Estadísticas vitales → En ellas se aportan datos sobre:

○ Muertes
○ Nacimientos
○ Matrimonios, uniones, etc
Las estadísticas de mortalidad dependen de la CERTIFICACIÓN DE LA MUERTE que recoge:
➢ Concepto de causa de muerte
➢ Modelo de certificado
➢ Clasificación Internacional de Enfermedades y problemas relacionados con la Salud (CIE)
El hecho de que desde hace siglos el estado exija certificar la muerte de una persona cuando ésta
fallece aporta gran cantidad de datos al sistema sanitario.
Sin embargo, ésto no ocurre con la morbilidad ya que el hecho de que una persona enferme no
necesita ser certificado (excepto en caso de baja laboral).
2.1. CONCEPTO DE CAUSA DE MUERTE
Las causas de muerte a registrar son todas aquellas:

● Enfermedades, estados morbosos o lesiones que produjeron la muerte o contribuyeron a
ella.
● Circunstancias del accidente o de la violencia que produjo la lesión fatal.
○ Es la primera causa que produce el traumatismo
○ Esto es necesario para identificar el problema de salud.
En el modelo actual:
➔ Modo de morir: Fallo fisiopatológico.

◆ No se pone en el certificado p
orque al final todos mueren por lo mismo.
◆ Ej: paro cardíaco.
➔ Causa directa o inmediata de la muerte: proceso que produce directamente el fallo

fisiopatológico.
◆ Ej: insuficiencia hepática.
➔ Causa básica, fundamental o inicial: es la que da lugar a las otras causas (directa o
inmediata) de la cadena principal.
◆ “La enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos patológicos que
condujeron directamente a la muerte, o las circunstancias del accidente o violencia
que produjo la lesión fatal”.
◆ Entre la causa básica y la directa puede haber causas intermedias.
◆ Ej: cáncer de páncreas.
➔ Causas contribuyentes: no pertenecen a la cadena principal, pero contribuyen a la muerte.

◆ Ej: diabetes.
➔ Causas no contribuyentes: ni pertenecen a la cadena principal, ni contribuyen a la muerte.

◆ No aparecen en el certificado.
◆ Ej: artrosis.
En las estadísticas de mortalidad solo se utilizan las causas básicas o fundamentales.

2.2 MODELO DE CERTIFICADO
En primer lugar, tenemos que poner la causa más cercana a la que

produjo la muerte (causa directa). Después, vamos poniendo las
causas intermedias hasta poner por último la causa básica.
Finalmente, se ponen las causas contribuyentes.
En el certificado también interesa establecer el intervalo de tiempo

aproximado entre el inicio de la enfermedad y la muerte.
Normalmente los inicios de la enfermedad están en relación con el

diagnóstico.
Ejemplos de certificación:
2.3. CLASIFICACIÓN ESTADÍSTICA INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES Y PROBLEMAS

RELACIONADOS CON LA SALUD
La primera lista internacional se realizó en 1893. En esta aparecían las causas de muertes. Sobre
esta se han hecho revisiones en las que incluían nuevos diagnósticos o revisaban los que ya habían.
Al inicio, el IIE (Instituto Internacional de Enfermedades) se encargaba de las clasificaciones. Hasta la

6ª edición no empezó a asumir este trabajo la OMS.
A mediados de siglo se empezaron a incluir en estas clasificaciones las causas de muertes y de

enfermedades. Se trata, por tanto, de una clasificación estadística que incluye todos los
diagnósticos posibles. Es una clasificación que utiliza diversos criterios de clasificación, para que
todo el mundo pueda usarla.
Entre una revisión y otra había normalmente en torno a 10 años, pero de la 9ª a la 10ª hay más años
porque se producen bastantes cambios y fue más complicado llegar a un consenso.
La clasificación actual es la 10ª revisión y constituye uno de los estándares internacionales más
usados para elaborar estadísticas de morbilidad y mortalidad en el mundo.
La CIE 10 constituye uno de los estándares internacionales más usados para elaborar estadísticas
de morbilidad y mortalidad.
➔ Los cambios de clasificaciones hacen que las estadísticas también sufran cambios.
ANTECEDENTES
1750 F Bossier de Lacroix/Saubages
1785 W. Cullen
1855 W. Farr (5 grupos)

M. d’ Espine
1874-1886 Revisiones
REVISIONES DE LA CIE ESPAÑA (año en que españa

acoge las revisiones)
1900 1º (IIE) 1901
1909 2º (IIE) 1911
1920 3º (IIE) no
1929 4º (IIE) 1931
1938 5º (IIE) 1941
1948 A partir de la 6º, la OMS se 1951

hace cargo de las revisiones
1955 7º (OMS) 1961
1965 8º (OMS) 1968
1975 9º (OMS) 1980
1992 10º (OMS) 1998

3. MODELO ACTUAL DE CIE-10
Se usan tres criterios para llevar a cabo la clasificación por capítulos:

● Anatómico (por aparato)
● Etiológico (causal)
● Anatomopatológico para los tumores
Si nos dieran a elegir un criterio de clasificación en cuanto a epidemiología, habría que elegir el
etiológico porque el objetivo de la epidemiología es descubrir la causa de las enfermedades.
CAPÍTULOS:
I → Ciertas enfermedades infecciosas y XI → Enfermedades del sistema digestivo.

parasitarias
II → Tumores (neoplasias) XII → Enfermedades de la piel y del tejido

subcutáneo.
III → Enfermedades de la sangre y de los XIII → Enfermedades del sistema

órganos hematopoyéticos, y ciertos trastornos osteomuscular y del tejido conjuntivo.
que afectan el mecanismo de la inmunidad
IV → Enfermedades endocrinas, nutricionales y XIV → Enfermedades del sistema

metabólicas genitourinario.
V → Trastornos mentales y del comportamiento. XV → Embarazo, parto y puerperio.
VI → Enfermedades del sistema nervioso. XVI → Ciertas afecciones originadas en el

período perinatal.
VII → Enfermedades del ojo y sus anexos. XVII → Malformaciones congénitas,

deformidades y anomalías cromosómicas
VIII → Enfermedades del oído y de la apófisis XVIII → Síntomas, signos y hallazgos

mastoides. anormales clínicos y de laboratorio, no
clasificados en otra parte.
IX → Enfermedades del sistema circulatorio XIX → Traumatismos, envenenamientos y

algunas otras consecuencias de causas
externas.
X → Enfermedades del sistema respiratorio. XX → Causas externas de morbilidad y de

mortalidad.
XXI → Factores que influyen en el estado de

salud y de contacto con los servicios de salud.
(Se estudia la iatrogenia)
4. SITUACIÓN EN ESPAÑA: 3 MODELOS DE CUESTIONARIOS
Certificado Médico de Defunción (CMD) o Boletín Estadístico de Defunción (BED).
➢ Es el más frecuente ya que es para aquellas personas que han fallecido por causas
naturales.
➢ Son dos documentos que aunque antes estaban separados, ya aparecen en el mismo
impreso.
➢ El CMD, recoge las causas de muerte
➢ El BED recoge los datos sociodemográficos.
Boletín Estadístico de Parto.
● Para aquellos fallecidos antes de las 24 horas de vida ya que antes no se consideraba
nacimiento si no se superaban las 24 horas de vida, por lo que dichas personas se
consideraban nacidas muertas.
● Se recogen los abortos y las muertes fetales.
Boletín Estadístico de Defunción Judicial.
● Para aquellas personas fallecidas que requieren intervención judicial.
Un dato a tener en cuenta es el hecho de que no se puede poner que la persona que fallece es
jubilado porque en ese caso no se podría hacer el estudio por profesiones. De esta forma,
tenemos que poner la profesión que dicha persona ejercía antes de jubilarse.
5. CIRCUITO DE LA INFORMACIÓN SOBRE LA MORTALIDAD
Tras la defunción, el médico la certifica y elabora el Certificado Médico o Boletín Estadístico.
Esto va al Registro Civil y de aquí pasa a los institutos de estadísticas (registros de mortalidad) que
codifican las causas y elaboran las estadísticas.
➔ Destacar el INEA (Instituto Nacional de Estadística) y el IEA (Instituto de Estadística de

Andalucía).
6. MOVIMIENTO NATURAL DE LA POBLACIÓN
En relación con la mortalidad, parte de la información disponible es la siguiente:
● Mortalidad según la causa básica de la defunción.

● Distribución por sexo, edad, nivel de estudios, residencia y mes de defunción, comunidad
autónoma, profesión (a veces) → Datos sociodemográficos
● Resultados de 2016: a partir de este año, por primera vez, aparece información sobre
causas múltiples.
● Indicadores de mortalidad: tasas, mortalidad proporcional.
7. PROBLEMÁTICA CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN
➔ Problemas de exactitud de los diagnósticos acerca de la causa de muerte.
◆ Falta de información sobre el fallecido.

◆ Desconocimiento sobre los objetivos y el proceso de la cuantificación.
Es más importante el desconocimiento que la falta de información sobre el fallecido
➔ Problemas derivados de la tabulación de causa única.
Se pierde información por elaborar las estadísticas únicamente a partir de la causa básica.
A partir de 2016 ya se publican resultados que interrelacionan las causas múltiples y la

causa básica.
Causas múltiples de defunción → conjunto de enfermedades ,estados morbosos o lesiones que

produjeron la muerte o contribuyeron a ella, y las circunstancias del accidente o de la violencia que
produjo dichas lesiones.
➔ Problemas derivados del concepto de causa de muerte y su relación con el modelo de

certificado.
◆ El modelo actual es el de c
ausa básica.
◆ El modelo de causa múltiple se da de manera excepcional en determinados
países.
TEMA 4 → MORBILIDAD
La morbilidad es todo lo que no es mortalidad. Sería sinónimo de problema de salud. Nos informa
sobre enfermedades específicas.
1. ¿POR QUÉ SU IMPORTANCIA?
Patrón epidemiológico: Es un concepto que se utiliza para resumir cual es la problemática de salud
de una población en un momento de la historia determinado.
● Hace 50 o 70 años, la problemática era la alta mortalidad que conllevaba las enfermedades
agudas transmisibles
● En la actualidad, la problemática se basa en la existencia de una alta mortalidad asociada a

enfermedades crónicas o invalidantes, pero baja mortalidad en cuanto a enfermedades
agudas transmisibles
El patrón epidemiológico puede ser:

● Enfermedades crónicas
○ Problemas médicos
○ Problemas económicos
○ Problemas sociales
● Baja letalidad
● Disminución de la mortalidad
2. UTILIDAD
● Planificar las acciones sanitarias:
○ Servicios asistenciales (prevención secundaria y terciaria)
○ Programas de prevención primaria/promoción
● Evaluación de los resultados de las medidas planificadas.
● Vigilancia epidemiológica y control de enfermedades.

○ Sirve para estudiar los cambios en la frecuencia de la enfermedad o evaluar los
cambios en los niveles de los factores de riesgo.
○ El ejemplo más habitual es la gripe.
● Investigación etiológica, es decir, investigar las causas de las enfermedades.

3. DIFICULTADES PARA SU CONOCIMIENTO
● El diagnóstico como eje. ¿Y lo no diagnosticado?
○ La mayoría de la fuentes de información están basadas en el diagnóstico.

○ Si no diagnosticamos una enfermedad, se complica el hecho de conocer la
morbilidad.
○ El diagnóstico de un problema de salud es más complicado que el diagnóstico de la
causa de muerte.
● Factores que influyen en el diagnóstico:
○ Conocimientos y técnicas diagnósticas.

Debemos de tener en cuenta varias cosas:
■ Hay muchas patologías que no somos capaces de diagnosticar y que, por
tanto, en nuestros datos será como si no existieran.
■ Las capacidades diagnósticas varían de un lugar a otro, lo que puede
determinar el mayor o menor número de casos de una enfermedad en un
sitio frente a otro.
■ La subida de la incidencia de una enfermedad puede deberse simplemente a
que se ha conseguido aumentar la capacidad diagnóstico, por lo que no
será una subida real.
○ Modas diagnósticas.
El número de diagnósticos de una enfermedad aumenta cuando esta se pone de
moda (pensamos más en ella y se diagnostica más fácilmente).
○ Distribución de servicios diagnósticos.

Si hay menos acceso al diagnóstico de una patología, esta se diagnosticará menos.
○ Factores socio-culturales.
La detección de algunas enfermedades con una sintomatología que no sea muy
llamativa depende de la percepción de salud que tenga el enfermo; hará que acuda
al médico y sea diagnosticado o que no acuda y, por tanto, no será diagnosticado.
○ Notificación y registro de casos diagnosticados.

Es necesario que los diagnósticos se registren correctamente en las bases de
datos.
○ Variabilidad y validez de los test diagnósticos.

● La variabilidad es que un test es usado por múltiples profesionales
● La validez es la capacidad que tiene dicho test para diagnosticar una
enfermedad.
EL ICEBERG DE LA ENFERMEDAD → Con esto nos referimos a
que el sistema sanitario ve es solo una parte de toda la problemática
de salud existente.
● Esto ocurre fundamentalmente en la morbilidad.
● Hace años, el sistema sanitario veía menos casos de de
morbilidad de los que existían realmente. En la actualidad,
vemos más casos de morbilidad.
● Es muy difícil identificar todos los casos de morbilidad
4. FUENTES DE DATOS
1. Enfermedades de declaración obligatoria

2. Estadísticas hospitalarias
3. Registros
➔ El origen de la las tres primeras fuentes de datos son los profesionales médicos que
atienden a las personas
➔ Surgen a partir de los diagnósticos
4. Encuestas de salud
➔ Información sobre morbilidad que la da la propia población
5. Enfermedades y accidentes laborales
➔ Es una fuente de información con una doble connotación:
◆ Sanitaria y médica
◆ Económica
➔ Es de interés para poner medidas preventivas
6. Accidentes de tráfico
➔ Toda la morbilidad de los accidentes de tráfico es una mezcla del sistema sanitario y la
economía (se tiene en cuenta de quien ha sido la culpa en el accidente puesto que
intervienen los seguros)
➔ Es de interés para poner medidas preventivas.
4.1.ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN OBLIGATORIA (EDOs)
➢ Fuente de base poblacional → Es posible conocer todos los datos que se dan en la
población, sea cual sea el centro en el que se diagnostique. Las fuentes de información se
pueden clasificar en fuente de base de datos:
○ Poblacional (hospital, centro de salud)
■ Diseñados con el objetivo de obtener la información de esa enfermedad de
toda la población.
○ No poblacional
➢ Se usa para la vigilancia epidemiológica → Las que más se vigilan son las enfermedades
transmisibles.
➢ La mayoría son enfermedades de epidemiología conocida: Prevención → Se conoce por

qué y qué produce la enfermedad y se quiere prevenir.
➢ Vigilancia internacional → Los distintos países tienen que dar la información de estas.
➢ Objetivo → vigilancia epidemiológica de enfermedades transmisibles.

○ Se pretende un rápido control, mediante una alta sensibilidad del sistema que
permite detectar casos, aún a costa de perder especificidad y aumentar los falsos
positivos.
➢ Observación continuada de la aparición y distribución de los casos de las enfermedades

que están en la lista, lo que permite la adopción de las medidas de control pertinentes.
➢ Es realizada tanto por la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica como por los
sistemas autonómicos.
➢ Fuentes de datos del sistema son:
○ Médicos → principalmente
○ Otros proveedores de asistencia sanitaria → personal de enfermería
○ Personal fuera del sistema sanitario → directores de colegios, de hoteles, de
empresas…
4.2. ESTADÍSTICAS HOSPITALARIAS. ENCUESTAS DE MORBILIDAD HOSPITALARIA
➢ No recoge todo el espectro de la enfermedad → No es de base poblacional, sino

hospitalaria.
➢ No sabemos a veces de que población surgen los casos

○ Para elaborar tasas hemos de conocer los casos de enfermedad en cada población.
○ En este tipo de fuente, hay casos en los que la enfermedad aparece en una
población pero se diagnostica en otra.
➢ Útil para la patología hospitalaria (morbilidad atendida) → Nos da información muy útil para
la gestión hospitalaria: comparar casos en distintos hospitales, duración de la enfermedad…
➢ Objetivo principal → conocer la estructura y evolución de la morbilidad hospitalaria, es

decir, de las personas enfermas que han ingresado en los hospitales.
○ Morbilidad atendida en los hospitales
➢ Se implantó en España en 1951 y desde entonces, se elabora anualmente.
➢ En 1977 se pasa a recoger el diagnóstico de salida en lugar del de ingreso, que se había
considerado desde 1951.
➢ Recoge información de los pacientes atendidos en régimen de internamiento en los

hospitales.
➢ La información recogida es:

○ Información demográfica: edad, sexo, estado civil, lugar de residencia…
○ El diagnóstico, el motivo del ingreso y del alta, el tiempo de estancia, la provincia de
hospitalización, si es caso nuevo o no…
➢ Trata de medir:
○ Morbilidad en función de los distintos diagnósticos.
○ La estancia media en el hospital por tipo de diagnóstico.
○ El ámbito de influencia o grado de atracción de los hospitales.
➢ La EMH se realiza por muestreo. Utiliza una muestra de alrededor del 70% de los hospitales
y del 10% de las altas.
4.3. REGISTROS DE ENFERMEDADES
Los registros se realizan para ciertas enfermedades que se consideran importantes (cuantitativa o
cualitativamente). Ej: la lepra.
➢ De base poblacional u hospitalaria
○ Registros poblacionales → Datos de todos los casos de enfermedad en una

población definida, de forma que los casos puedan ser relacionados con la población
de base.
La información procede de todos los centros, públicos y privados en los que se
diagnostican y tratan esos casos. Ejemplos:
■ Cancer Incidence en Five Continents:
● IARC → Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer
● OMS
■ Red Europea de Registros de Cáncer, coordinadas por IARC/OMS.
○ Registros hospitalarios o clínicos → cuando un centro hospitalario o de atención

clínica crea un registro (un fichero de datos de todos los casos).
○ Bases de datos clínicas relacionadas con alguna enfermedad

■ Se realizan en atención especializada o atención primaria
■ No tiene estructura de registro.
➢ Ejemplo: Registro Nacional de Casos de Sida/VIH.

Ofrece información sobre la evolución de esta enfermedad en España. Cumple los siguientes
objetivos:
○ Describir el número y características de las personas diagnosticadas recientemente
de Sida.
○ Evaluar la efectividad de los tratamiento.
○ Comparar la dimensión de la epidemia en las Comunidades Autónomas.
○ Analizar la evolución de la situación en España con respecto a otros países.
4.4. ENCUESTAS DE SALUD
La información sale de la población.
❖ Encuesta Nacional de Salud (ENSE).

➢ Son encuestas (entrevistas a la población) que proporcionan periódicamente
información sobre la salud de los ciudadanos y sobre algunos de los principales
factores que la determinan.
➢ Se obtiene información que no está disponible en otras fuentes.
➢ Frente a los indicadores objetivos de salud, la percepción de salud, que se obtiene
a través de las impresiones del individuo, proporciona un elemento indispensable en
la medición de la salud.
➢ Estudio transversal → Investigan un hecho determinado en un momento del
tiempo. Se hace cada cierto tiempo para ver la evolución.
■ Realizado primero por el Ministerio de Sanidad (desde 1987) y desde 2001
por el INE (Instituto Nacional de Estadística).
■ La periodicidad actual es quinquenal, teniendo lugar la última en 2017.
Diferenciamos del estudio transversal:

➔ Estudio longitudinal → investigan un hecho durante todo mucho tiempo.
➢ El objetivo es proporcionar información necesaria para planificar y evaluar

actuaciones sanitarias:
■ Valorar estado de salud e identificar problemas, como enfermedades
padecidas, accidentes o limitaciones de la actividad cotidiana.
■ Percepción de su nivel de salud y de ciertas incapacidades.
■ Conocer el grado de acceso y el uso de los servicios sanitarios (visitas a los
servicios médicos, consumo de medicamentos…).
■ Frecuencia y evolución temporal de factores que determinan el estado de
salud. Hábitos como alimentación, alcohol, tabaco, actividad física…
■ Estudiar desigualdades en salud.
❖ Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Minusvalías.

➢ El objetivo general es obtener información sobre esta problemática para guiar las
actuaciones y las medidas de promoción y prevención en esta población.
➢ La Encuesta la realizan diversas instituciones e
n colaboración: INE, Secretaría de
Estado de Servicios Sociales, Fundación ONCE y varias organizaciones de personas
con discapacidad.
➢ Se realizan entrevistas a la población.
➢ Las variables que se miden son personas con discapacidad según:
■ Sexo y edad
■ Actividad y ocupación
■ Tipo de discapacidad y deficiencia
■ Severidad de la discapacidad y ayudas recibidas.
➢ Los objetivos específicos son:
■ Estimar el nº de personas con discapacidad en España y su distribución
geográfica.
■ Conocer las limitaciones de la actividad y las restricciones para participar
en las situaciones de la vida cotidiana, y su severidad.
■ Conocer las características de las personas con discapacidad y en situación
de dependencia.
■ Conocer los distintos tipos de deficiencias y las causas.
■ Identificar las necesidades y demandas de asistencia, así como los apoyos
que reciben.
➢ Se han realizado 3 macro-encuestas:

■ Encuesta sobre discapacidades, deficiencias y minusvalías, en 1986.
■ Encuesta sobre discapacidades, deficiencias y estado de salud, en 1999.
■ Encuesta de discapacidad, autonomía personal y situaciones de
dependencia, en 2008.
TEMA 5 → MEDICIÓN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD. MORBILIDAD. INCIDENCIA Y
PREVALENCIA
1. MEDIDAS DE FRECUENCIA DE LAS ENFERMEDADES
Nos encontramos con 2 formas de medir el fenómeno de la enfermedad:

● Contar los individuos que cambian de estar sanos a estar enfermos → INCIDENCIA
○ Frecuencia de las personas que han pasado del periodo prepatogénico al periodo
patogénico
○ Se refiere a casos nuevos
● Contar los individuos que están enfermos en un período determinado → PREVALENCIA
○ Mide la duración de la enfermedad → Personas que están enfermas
○ Todos los casos
○ Sirve principalmente para planificar las medidas asistenciales
Ejemplo:
➔ La diferencia entre la incidencia y la prevalencia de la diabetes es bastante grande debido a
que la diabetes es una enfermedad de larga la duración. Por tanto, la prevalencia va ser
mucho mayor.
➔ Sin embargo, en enfermedades de corta duración como la gripe, la incidencia y la
prevalencia son muy similares. Es más, la prevalencia no se suele estudiar.
2. INCIDENCIA DE UNA ENFERMEDAD
➢ Lo esencial de la incidencia es que son casos nuevos.

➢ Se define como el nº de casos nuevos que surgen en una población a lo largo de un
período de tiempo.
➢ Dentro de las medidas de incidencia, hay 2 conceptos básicos: riesgo y tasa.
○ Riesgo de incidencia → Valora la probabilidad de desarrollar una enfermedad en un
periodo de tiempo.
■ Riesgo y probabilidad se podrían usar indistintamente pero lo más frecuente
es hablar de riesgo.
○ Tasa de incidencia → Valora la velocidad de aparición de los nuevos casos con
respecto al tamaño de la población.
1
2.1. RIESGO DE INCIDENCIA
● “Es la probabilidad de un individuo de desarrollar una enfermedad durante un periodo de

tiempo especificado, condicional a no morir de otra causa durante ese periodo”.
● Adquiere valores de 0 a 1.
● El concepto de riesgo requiere un periodo de referencia siempre.
● Se expresa por medio de la Incidencia Acumulada (IC) o también conocida como
proporción de incidencia.
○ Es la “proporción de personas de una población que desarrollarán la enfermedad a
lo largo de un periodo de tiempo determinado”.
N º de casos nuevos a lo largo de un periodo determinado

P oblación libre de esa enf ermedad al inicio del periodo
2.2. TASA DE INCIDENCIA
● “Es el potencial instantáneo de cambio en el status de una enfermedad (es decir, la

ocurrencia de nuevos casos) por unidad de tiempo, en relación al tamaño de la población
susceptible en el tiempo T”.
● Sus valores abarcan de 0 a ∞ (si el tiempo es 0).
● Expresa la velocidad con la que una comunidad enferma.
● La tasa es la velocidad instantánea, pero medimos una tasa promedio → velocidad
media o Densidad de incidencia (DI)

N º de personas − tiempo acumulados en ese periodo (población de riesgo)
● El denominador.
○ Persona-tiempo se obtiene sumando los tiempos de observación que cada persona
del estudio está en riesgo de desarrollar la enfermedad (o evento) que estamos
midiendo.
○ El denominador, por tanto, es bidimensional:
■ Tamaño de la población de estudio
■ Cantidad de tiempo de observación.
○ Un concepto clave es el de tiempo.
2
○ Las medidas de incidencia pueden utilizar 2 tipos de denominadores:
■ Personas con riesgo que son observadas durante un período de tiempo
definido.
■ Cuando la población no es observada durante todo el tiempo:
Persona-tiempo (unidades de tiempo en las que se observa a una persona).
EJEMPLO: Estudio de 5 personas durante 5 años
Asterisco → enfermedad
Círculo → Fallecimiento
Personas:
1 → No desarrolla la enfermedad en el periodo de estudio
2 → Muere en el 1 año de estudio
3 → Desarrolla la enfermedad a los 5 años de estudio
4 → Desarrolla la enfermedad a los 2 años de estudio y muere
5 → Desarrolla la enfermedad a los 4 años de estudio y muere
La incidencia (I) de este caso sería 3/5 (en 5 años enfermaron 3 personas)
Personas-año: Las personas-año de cada individuo se obtienen a partir de cuando desarrolla la

enfermedad, no de cuando muere.
En caso de que no desarrolle la enfermedad, se cuenta el tiempo total antes de morir.
1 → Está 5 años expuesta y no desarrolla la enfermedad. Por ello, tiene 5 personas-año

2 → Solo está un año y tiene 1 persona-año
3 → Enferma al final del periodo por lo que también es 5 personas-año
4 → Enferma a los 2 años por lo que tenemos 2 personas-año
5 → Enferma al cuarto año, por lo que tenemos 4 personas-año
Para calcular el denominador (PT) se suman las personas-año de todo los individuos, siendo el total
17 personas-año.
Densidad de Incidencia (velocidad a la que enfermaron):
Finalmente, para calcular DI dividimos la Incidencia entre el sumatorio de personas-tiempo, es

decir, 3/17, por lo que DI = 0,18 año-1
En el caso de que las personas enfermen de forma más precoz, la velocidad promedio a la que
enfermaron será mayor, es decir, DI aumentará.
3
● Los cálculos se pueden realizar a partir de:
○ Datos individualizados → Se dispone del dato del tiempo de seguimiento de cada
individuo, por lo que se calcula con la ecuación anterior.

N º de personas−tiempo acumulados en ese periodo (población de riesgo)
○ Datos agregados → No se dispone del dato del tiempo de seguimiento de cada

individuo.
○ Ejemplo: estudio de la tasa de incidencia para un conjunto de individuos residentes

en un área geográfica determinada, como los que se elaboran a partir de los datos
recogidos en las distintas fuentes de datos (EDO, registro…). No se dispone del dato
del tiempo de seguimiento de cada individuo.
Para ello, al calcular la tasa se asume que cada habitante contribuye con una unidad
de persona-año al denominador de la tasa.
Tampoco se conoce el tamaño d

e la población, ya que esta no es estable (se
producen nacimientos, muertes y migraciones).
El denominador es:
■ Población a mitad del periodo → ej: población a 1 de julio en periodos de un
año
■ Promedio de la población que ha residido en ese área durante el periodo
estudiado.
3. PREVALENCIA DE UNA ENFERMEDAD
● Nº de personas afectadas de una enfermedad presentes en la población en un periodo de

tiempo.
● Recoge el nº de casos, tanto antiguos como recientes, de una determinada enfermedad
que existen en una población.
● Existen 2 tipos de prevalencia: puntual y de periodo.
○ Puntual.
■ El periodo de tiempo que se mide es muy pequeño.
■ Se trata del nº de casos de una enfermedad que existe en una población en
un momento determinado.
■ Nos informa de la proporción de individuos de una población que están
enfermos en un momento determinado.
■ Este momento determinado puede ser:
● Momento cronológico → el 1 de julio por ejemplo
● Momento conceptual → al ingreso en la escuela
N º de casos existentes en un momento (t)

T otal de la población en ese momento (t)
4
○ De periodo.
■ El periodo de tiempo que se mide es grande.
■ Se trata del nº de casos de una enfermedad que existen en un población
durante un periodo de tiempo determinado (ej: en un año).
N º de casos existentes al principio del periodo T 0 + N º de casos nuevos entre T 0 y T 1

P oblación a mitad del intervalo (T 0 , T 1 )
4. RELACIÓN ENTRE INCIDENCIA Y PREVALENCIA
PREVALENCIA = INCIDENCIA x DURACIÓN ENFERMEDAD HASTA CURACIÓN O MUERTE
➔ La Incidencia depende de factores causales
➔ La Duración depende de los factores del diagnóstico, del tratamiento, de la letalidad, de las
características intrínsecas de la enfermedad…
◆ Todo lo que hagamos en el período prepatogénico
Si tenemos un tratamiento que cura la enfermedad, disminuye la duración y la prevalencia

disminuye.
En cambio, si el tratamiento disminuye la letalidad, aumenta la duración de la enfermedad y la
prevalencia aumenta.
➢ Concluimos así que los tratamientos no siempre disminuyen la duración de la enfermedad ni

siempre es negativo un aumento de la prevalencia (en el caso de que aumente por aumentar
la duración no es negativo). Por el contrario, el aumento de la incidencia sí es siempre
negativo.
Cuando cuantificamos incidencia y prevalencia en un periodo que sea muy superior al de la duración
de la enfermedad, obtenemos que son iguales.
5
TEMA 6 → MEDICIÓN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD. MORTALIDAD
1. CUANTIFICAR, MEDIR, COMPARAR
1.1. CUANTIFICAR EN LA COMUNIDAD
● Enfermedad/muerte: signos y síntomas.

○ La enfermedad y la muerte se consideran los signos y síntomas que nos indican que
algo está ocurriendo en la población.
● Población de análisis previa: Antes de analizar los problemas de salud de una población,
debemos de tener la clara cuál es esa población.
1.2. COMPARACIÓN DE FRECUENCIAS
● Poblaciones comparables deben ser homogéneas en:

○ Tamaño
○ Características
■ Por ejemplo: si una población es más vieja que otra hay que homogeneizar
para poder compararlas.
● Frecuencias relativas: tasas y proporciones.

○ Se utiliza en poblaciones de distinto tamaño.
● Técnicas de homogeneización.
○ Estratificar: se realizan medidas específicas → Se aplica el estudio por estratos
■ Dividimos a la población en estratos y los comparamos.
○ Estandarizar: consigo una serie de medidas ajustadas o estandarizadas a las

distintas características de la población.
1.3. MEDIDAS DE FRECUENCIA
● Morbilidad:
○ Incidencia
○ Prevalencia.
● Mortalidad:
○ Tasas de mortalidad → Mide el riesgo de morir por una enfermedad
○ Tasa de letalidad → Mide la gravedad de una enfermedad
○ Mortalidad proporcional por causa.
2. TASA DE MORTALIDAD
La mortalidad depende de la incidencia y de la letalidad → Mortalidad = Incidencia x Letalidad

➔ El diagnóstico y el tratamiento afectan a la letalidad pero no al número de personas que se
ponen enfermas (incidencia)
La tasa de mortalidad mide el riesgo d

e la población.
➔ Entendemos tasa como sinónimo de probabilidad, abarca de 0 a 1.
➔ En epidemiología se refiere el riesgo en personas de 10n , siendo n el número de personas.
Se denomina factor de multiplicación.
➔ El denominador siempre será la población.
nº de muertes en la población en un tiempo

T asa de mortalidad = población en ese período de tiempo x 10n
Encontramos varios tipos:
➢ Tasas generales o globales:

○ Crudas o brutas.
○ Ajustadas o estandarizadas.
➢ Tasas específicas:
○ Edad/sexo.
○ Causa de defunción.
○ Clase social.
○ Etnia, raza.
2.1. TASAS GENERALES O GLOBALES: TASA DE MORTALIDAD GENERAL, CRUDA O BRUTA
● Relaciona las defunciones con la población de la que proceden (en un periodo de tiempo).
● Aporta muy poca información porque abarca toda la población.
● Hay que separar también entre mujeres y hombres.
f allecidos
población
Presenta muchas dificultades a la hora de comparar poblaciones debido a la diferencia del tamaño
de poblaciones por ejemplo.
Ejemplo. En un país se produjeron en 2017, 125.000 defunciones, y la población de ese año a mitad
de periodo fue de 18.500.000. La tasa de mortalidad en ese país en 2017 fue de:
125.000
18.500.000 x 103 = 6′76 por 1000 habitantes
.
2.2. TASAS DE MORTALIDAD ESPECÍFICAS
Al calcular las tasas específicas se establece una restricción que afecta al numerador
(defunciones) y al denominador (población de la que salen las defunciones).
def unciones con una característica

población de la que salen las def unciones
➔ Relaciona los fallecidos con una característica específica con la población que posee esa
característica.
La restricción puede ser por:

● Sexo → aunque sería específica, se denominaría tasa de mortalidad cruda
● Edad
● Causa
● Sexo, edad y causa
Dentro de ellas, se encuentran además dos tasas específicas importantes: Tasa de mortalidad infantil
y tasa de mortalidad materna.
Ejemplo.
Tasa de mortalidad específica por edad.
En una ciudad X se produjeron en el año 1995 y en el grupo de edad de 20 a 24 años 2.277
defunciones y el número total de habitantes de ese grupo de edad al 1 de Julio de 1995 era de
2.819.971. La tasa de mortalidad en esa ciudad para el grupo de edad de 20 a 24 años es:
2.777 5 5
2.819.971
x 10 = 80′75 por 10 habitantes
Tasa de mortalidad específica por causa.

En España, en 1995 se produjeron 23.611 defunciones por enfermedades transmisibles. La
población al 1 de Julio de 1995 era de 36.777.357 habitantes. La tasa de mortalidad por
enfermedades transmisibles en España en 1995 fue de:
23.611
36.777.573
x 105 = 64′2 por 105 habitantes
3. TASA DE LETALIDAD
Relaciona las defunciones por una causa de defunción con los enfermos de dicha enfermedad (en un
periodo de tiempo)
f allecidos
enf ermos
➔ La letalidad mide la gravedad de la enfermedad.
Ejemplo. Comparación de tasa de mortalidad por causa y tasa de letalidad.

Población de 100.000 habitantes. 200 personas con la enfermedad X, de las que mueren 40 en un
año.
200 3
→ Tasa de mortalidad de la enfermedad: 100.000 · 10 = 2 por 1000 habitantes
40 2
→ Tasa de letalidad de la enfermedad: 200 · 10 = 20 por 1000 habitantes
4. MORTALIDAD PROPORCIONAL POR CAUSA
● Relaciona las defunciones por una causa de defunción con el total de defunciones (en un
periodo de tiempo).
● No utiliza la población, utiliza el conjunto de todas las defunciones.
● No mide el riesgo o la probabilidad de morirse.
● Depende de la tasa de esa enfermedad y de la tasa del resto de causas (denominador)
f allecidos por una causa

total de f allecidos
Comparación de tasa de mortalidad y mortalidad proporcional:
Para estimar y comparar el riesgo d e fallecer por una enfermedad en una población, es preciso
relacionar las muertes por esa causa con la población, es decir, es necesario calcular la tasa de
mortalidad específica.
Sin embargo, la mortalidad proporcional por causa lo que nos permite es comparar la proporción que
una causa de muerte tiene con respecto al total de causas, entre distintas poblaciones (medida en %)
➔ La mortalidad proporcional por una causa puede aumentar porque ella aumente o porque
disminuyan las otras.
Enfermedades cardiovasculares (ECV)

Población de 100.000 habitantes. Hay 400 defunciones por todas las causas. Y 50 de ellas han sido
defunciones por ECV.
400
La tasa de mortalidad por ECV: 100.000 · 103 = 4 por 1000 habitantes
50
Mortalidad proporcional por ECV: 400 · 102 = 12′5 por 100 habitantes
5. AJUSTE O ESTANDARIZACIÓN DE TASAS
Los términos “ajuste” y “estandarización” se refieren a procedimientos para facilitar la comparación

de medidas de resumen (tasas globales) entre diferentes poblaciones o periodos temporales.
Las comparaciones (a menudo) se complican por las diferencias entre los grupos en cuanto a
factores que influyen en las medidas de interés pero que no son el foco de atención.
➔ En la mortalidad, uno de los elementos claves del riesgo de morir es la edad de la persona,
es un factor que influye mucho en la mortalidad.
➔ Por tanto, si queremos estudiar la mortalidad en su conjunto, el hecho de comparar 2
poblaciones diferentes en cuanto a su pirámide de población va a interferir en cuanto a la
tasa de mortalidad general.
➔ Para poder comparar estas 2 poblaciones, realizamos tasas específicas por edad en ambas
poblaciones
También, para comparar 2 poblaciones distintas se realiza el ajuste o estandarización, que intenta
quitar los efectos de estos factores “extraños”, los cuales pueden impedir una comparación
adecuada: edad, raza, clase social...
Al estandarizar se neutraliza la influencia de estos factores (edad, raza…) por el cual se ajusta sobre
la mortalidad (o morbilidad).
También se realiza en comparaciones de una enfermedad concreta, por ejemplo, comparación de la

mortalidad por cáncer en 1910 y en 1970.
Por qué y para qué
Las tasas crudas son malos indicadores debido a que presenta muchas dificultades a la hora de
comparar poblaciones (depende de cómo se distribuye la población por edad).
La tasa cruda se puede calcular de la siguiente manera:
N º individuos de ese estrato

T asa cruda = ∑ T asas específ icas de un estrato x N º total
La estandarización lo que hace es igualar nº de individuos estrato/nº total (constante, homogénea),
consiguiendo que la tasa solo dependa de las tasas específicas y mejorando así la comparabilidad.
Se puede estandarizar aquellas variables que modifiquen la tasa cruda de mortalidad: edad, raza,
clase social, sexo… Al final, lo que hacemos es eliminar la variable.
Es necesario estandarizar por edad:

● Porque la edad está fuertemente asociada a la mortalidad ( y morbilidad).
● Para conocer el riesgo de mortalidad de la población, independientemente de la distribución
por edades de dicha población.
● Porque una población más envejecida, a igualdad de riesgos de mortalidad entre sus
habitantes, va a presentar una mortalidad cruda mayor.
5.1. MÉTODO DIRECTO
Necesitamos:
➢ Tasas específicas de mortalidad por edad de las poblaciones a comparar
○ defunciones/ población por edad
➢ Población estándar → población estándar europea, mundial…
○ Es una población intermedia que buscamos con todos los grupos de edad
distribuidos de forma normal cuando nos encontramos con 2 poblaciones con
pirámides poblacionales muy diferentes.
Procedimiento:
● Se aplican las tasas específicas de cada grupo de edad a la población estándar en dicho
grupo etario, y se obtienen las defunciones esperadas.
Las defunciones esperadas dependerán tanto de la tasa específica de mortalidad en la

población como de la población estándar.
● Se suman las defunciones esperadas obtenidas en cada grupo de edad.
● La tasa ajustada se calcula dividiendo el total de las defunciones esperadas entre el total de
la población estándar.
def unciones esperadas en una población

T asa ajustada = total de la población estándar
➔ El factor que hace que sean distintas las tasas ajustadas es el número de defunciones
esperadas, que a su vez depende de las tasas específicas
Ejemplo:
5.2. MÉTODO INDIRECTO
Se realiza cuando no tenemos los datos (tasas específicas por edad de la población) para realizar el
método directo.
Necesitamos:
➢ Población por edad de las poblaciones que queramos estandarizar y comparar.
➢ Tasas crudas de las poblaciones a comparar (total de las defunciones).
➢ Tasas específicas por edad de una población estándar.
Procedimiento:
● Se aplican las tasas específicas de la población estándar
de cada grupo de edad a la población de dicho grupo de
edad de las poblaciones a comparar.
● Se obtiene así las defunciones esperadas.
● Se calcula la razón de mortalidad estandarizada (RME)

→ se multiplica por 100
def unciones observadas en una población

RM E = def unciones esperadas en una población
Las defunciones esperadas las hemos calculados con anterioridad; las observadas se nos darán en
el problema.
● Si el resultado es 100 → defunciones observadas = defunciones esperadas.
● Si el resultado es >100 → defunciones observadas > defunciones esperadas
○ Se mueren más personas en la población A que en la estándar, esto supone una
elevada mortalidad.
● Si el resultado es <100 → defunciones observadas < defunciones esperadas
○ Se mueren menos personas en la población A que en la estándar, esto supone una
menor mortalidad
Ejemplo:
TEMA 7 → DEMOGRAFÍA Y SALUD. FUENTES DE DATOS
1. DEMOGRAFÍA
La demografía consiste en el estudio de las poblaciones, su tamaño y densidad, fertilidad,

mortalidad, crecimiento, distribución por edad, migraciones así como su interacción con condiciones
sociales y económicas.
➔ Nos permite conocer una población: Anatomía de una población.
Hay una serie de variables demográficas → nacimientos, defunciones y migraciones.

➔ Determinan el tamaño, la distribución y la estructura de la población.
No debemos de olvidar que existe una dinámica de población: las poblaciones están constantemente
cambiando.
Utilidad de los datos demográficos:

➢ Son los denominadores de los indicadores (tasas).
➢ Nos permite conocer la interacción de la población con los problemas de salud.
➢ Son necesarios para planificar la atención sanitaria (preventiva, diagnóstica y terapéutica).
2. TIPOS DE DEMOGRAFÍA
2.1. ESTÁTICA
Estudia poblaciones humanas en un momento determinado según:

● Tamaño → el nº de personas
● Distribución geográfica → municipio, provincia, comunidad autónoma
● Estructura → clasificación según edad, sexo, estado civil, lugar de nacimiento, nacionalidad,
lengua, nivel de instrucción, nivel económico y fecundidad.
Sus fuentes de datos son los censos de población y el padrón.
Censo de población
➔ Consiste en el proceso total de recoger, compilar, evaluar, analizar y publicar (o diseminar
por cualquier otro medio) datos demográficos, económicos y sociales de todas las personas
de un país o una parte delimitada de un país
➔ Se trata de una encuesta.
➔ Universal y secreto.
➔ Puntual: se realiza cada 10 años.
➔ Tipo de información que ofrece:
◆ Tamaño (número).
◆ Estructura por edad y sexo.
◆ Distribución geográfica.
◆ Variables: educación, actividad laboral, migraciones, vivienda…
Con los censos podemos realizar pirámides.

Las pirámides es una distribución de frecuencias por edad y sexo que se construye de la siguiente
manera:
➢ Los intervalos de edad (normalmente quinquenales) se representan en el eje vertical.
➢ En el eje horizontal se divide la población por sexos.
➢ La población más joven ocupa la base y los ancianos la cúspide.
➢ A cada segmento de edad en cada sexo se le asigna un rectángulo proporcional al
volumen que representa en la población total.
➢ 3 patrones:
○ Tipo piramidal, pagoda → Población progresiva.
■ Base ancha.
■ Poblaciones jóvenes.
■ Alta natalidad y mortalidad.
■ Comunidad subdesarrollada.
○ Tipo campana → Población estacionaria.
■ Base intermedia: natalidad en disminución.
■ Países desarrollados.
■ Alto nivel sanitario: baja mortalidad.
○ Tipo bulbo o hucha → Población regresiva.
■ Base estrecha.
■ Baja natalidad y baja mortalidad.
■ Alto nivel sanitario.
2.2. DINÁMICA
Estudia la evolución temporal de las poblaciones humanas y los factores que modifican su tamaño,
distribución geográfica y estructura.
Aquí encontramos unas variables básicas:

➢ Natalidad (nº de nacimientos/población)
➢ Fecundidad (nº nacimientos/mujeres en edad fértil)
➢ Migración
➢ Mortalidad y envejecimiento.
Sus datos proceden del Registro Civil:

● Creados por la Constitución de 1868; antes se usaban los libros parroquiales de bautizos y
defunciones.
● Registran nacimientos y d
efunciones podemos observar el movimiento de la población.
● Es permanente e individualizado.
● Es de obligado cumplimiento de realización.
● Los papeles oficiales son los Certificados de Defunción y Nacimientos.
● El Instituto de Estadística recibe los certificados.
● Movimiento Natural de la Población
○ Estudio de cómo varían los registros de nacimientos y defunciones.
TEMA 8 → ESTRUCTURA Y DINÁMICA POBLACIONAL. ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACIÓN
1. ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACIÓN
1.1. CONCEPTO
Se refiere a la composición relativa de la población por edad.
● Hace referencia a la proporción que representa un determinado grupo de edad en el total de

la población.
● Se ha establecido 65 años como límite, es decir, calcularemos la proporción de la población
que tiene 65 años o más.
El envejecimiento de la población depende de:

➢ Nº de personas mayores de 65 años.
➢ Nº de personas menores de 65 años.
➢ Nº total de habitantes.
1.2. CAUSAS
MORTALIDAD (OUTPUT)
➢ La bajada de la mortalidad produce un envejecimiento por la cúspide de la pirámide.
➢ Es un envejecimiento muy lento
Una disminución de la mortalidad produce rejuvenecimiento e

n un principio, a la larga sí produce
envejecimiento. Esto se debe a que aunque disminuya la mortalidad de jóvenes y mayores, la de
jóvenes lo hace en mayor medida.
Estos jóvenes que no han fallecido llegan a la cúspide de la pirámide en los años siguientes.
En el siglo XX esto ha sido posible gracias a la mejora en el diagnóstico, tratamiento, sistema

sanitario, condiciones de vida…
La curva de mortalidad:
➔ La ideal sería en forma de L invertida: se mueren casi exclusivamente los ancianos.
➔ La real tiene forma de J → se produce un gran número de muertes en niños, que disminuye
progresivamente a lo largo de su vida hasta que llega a la adolescencia, se estabiliza unos
años y sube progresivamente las muertes, hasta que llega al mayor número de muertes, en
los ancianos.
Esta curva en forma de J se debe en gran parte a que
ha disminuido la mortalidad infantil, influyendo en la
esperanza de vida infantil; antes nos encontrábamos
con una curva que se parecía más a una U, en la que
aparecía un gran número de muertes infantiles.
FECUNDIDAD (INPUT)
➢ Una bajada de la fecundidad produce un envejecimiento por la base.
➢ Son envejecimientos rápidos.
La fecundidad relaciona el número de nacimientos con el de mujeres en edad fértil, mientras que la
natalidad relaciona el número de nacimientos con la población.
➔ Una disminución de la fecundidad implica un descenso en la natalidad.
Las migraciones influyen, pero no hablaremos de ello.
1.3. EVOLUCIÓN POBLACIÓN MAYOR ESPAÑA 1900-2050

El envejecimiento que se ha producido en el siglo XX en países desarrollados se ha debido
principalmente a una disminución de la natalidad, por lo que ha sido rápido. Pero también se ha
producido una disminución de la mortalidad, lo que ha provocado un mayor envejecimiento de la
población.
➢ A principios de siglo (1900), encontramos que tan solo un 5% de la población tiene 65 años
o más.
➢ No cambia mucho, hasta que llega a 1940. De 1940 a 1950 casi crece un punto (7’2%).
Luego, sigue creciendo de un punto en un punto.
➢ De los años 70 a 80 observamos un gran cambio, llega al 11-12%. Es en este momento
cuando se considera el problema de envejecimiento poblacional (se duplica el porcentaje).
➢ A partir de entonces, el envejecimiento ha aumentado mucho.
➢ En 2010 casi un 18% de la población tenía 65 años o más. Cada vez la pirámide es más
rectangular.
➢ Se calcula que de seguir así, en 2050 este grupo de la población representará un 31’1%.
1.4. TEORÍA DE LA TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA (Thompson y Nostetein)
“Cambios en la fecundidad y mortalidad que ha tenido lugar en Europa Occidental en los siglos XIX y
principios del XX”.
Es una generalización de lo que ha pasado en el mundo desarrollado:

● Tasas elevadas de mortalidad y fecundidad, propias de las sociedades preindustriales:
○ 40 y 50 por mil.
● Tasas bajas de mortalidad y fecundidad, características de las sociedades modernas:
○ 10 por mil.
Esquema ilustrativo:
El crecimiento vegetativo subió cuando la natalidad se mantuvo y
bajó la mortalidad. Pero, cuando comenzó a bajar la natalidad y la
mortalidad bajó en menor medida, el crecimiento vegetativo
disminuyó. Con ello, se creó una población envejecida.
2. AUMENTO DE LA ESPERANZA DE VIDA

➢ La esperanza de vida está relacionada con la mortalidad.
➢ Se trata de un cálculo que pretende resumir las tasas de mortalidad.
La esperanza de vida a una edad determinada indica el número de años, que a esa edad, y en
promedio, se espera que vivan hasta su fallecimiento los individuos de una población que llegaran a
esa edad, asumiendo que se sometieran a las tasas de mortalidad específicas por edad del
momento.
La esperanza de vida de un período (año) concreto se aplica a una cohorte ficticia de individuos
cuyas vidas se someten a las tasas de mortalidad que a cada edad existen en ese periodo.
➔ La EV al nacimiento → promedio de años que vivirán los nacidos un determinado año, si la
mortalidad no cambia del nivel observado dicho año.
➔ La EV a diferentes edades → promedio de años que vivirán quienes tienen cierta edad si su
mortalidad no cambia del nivel observado.
La reducción de la mortalidad implica el aumento de la esperanza de vida.
La reducción de la mortalidad infantil incrementa la esperanza de vida al nacer, pero tiene
menos impacto en la esperanza de vida a edad avanzada.
2.1. ESPERANZA DE VIDA AL NACER EN ESPAÑA
Hay que tener en cuenta que es una media y que muerte a edades muy
tempranas o muy tardías puede hacer que obtengamos valores poco
representativos de la realidad.
Que la EV al nacer a principios del siglo XX fuera de 40 años se debe a la

elevada mortalidad infantil que existía.
La mortalidad infantil y la EV al nacer son 2 variables muy relacionadas.
La reducción de la mortalidad infantil fue la primera y principal causa del aumento de la EV; aunque
más tarde también se ha debido a la disminución de la mortalidad en otras edades.
Observamos que suele ser mayor en mujeres que en hombres, esto se debe a factores
biológicos, estilos de vida y conductas de riesgo.
2.2. ESPERANZA DE VIDA A DISTINTAS EDADES EN ESPAÑA

La esperanza de vida de un niño al nacer debe ser mayor que la de
un niño con más edad, debido a que al tener más edad le quedaría
menos años de vida.
➔ La EV debe comenzar a bajar desde el nacimiento.
Sin embargo, en 1910 vemos que la EV de un niño al nacer era de

42, y un niño con 1 año, tenía una EV de 48. Esto es debido a que
los primeros de años de vida son muy sensible a las situaciones
sanitarias, económicas y social, lo que hace que la mortalidad sea
alta. Por tanto, la esperanza de vida es baja.
Se observa que la diferencia entre 1910 y 2000 es que se ha ganado en EV debido a que a
disminuido la mortalidad infantil.
Como vemos en la siguiente tabla:

Se ha producido una significativa ganancia de EV de 1991 a 2015.
Al ser mayor la EV a los 65 años, las personas vivirán más años,

habrá menos mortalidad y, por tanto, se producirá un
envejecimiento poblacional.
En 2015, según la tabla, una persona con 65 años morirá con 86

(65 + 21).
2.3. TEORÍA DE LA TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA (Omran)
“Cambios a largo plazo en los patrones de salud y enfermedad que ocurren en las poblaciones y las
interacciones entre estos patrones y sus consecuencias y determinantes demográficos, económicos y
sociales.”
Los cambios que ha habido en los países desarrollados han sido:

➢ Reducción en la mortalidad infantil-juvenil.
○ Cambio fundamental en el patrón de mortalidad:
■ Paso de forma de U (niveles de mortalidad infantil altos) a forma de J
(niveles de mortalidad infantil bajos)
○ Aumento claro de la esperanza de vida al nacer.
➢ Cambio de las principales causas de muertes.

○ Las enfermedades no infecciosas desplazan a las infecciones como principales
causas de mortalidad.
○ La mortalidad infantil alta que existía antes era sobre todo debido a enfermedades
infecciosas.
2.4. TEORÍA DE LA TRANSICIÓN SANITARIA (Varios autores, años 90)
Añade a la Transición Epidemiológica, los cambios habidos en:

● Los sistemas de salud → Transición de la Atención Sanitaria.
● Los riesgos → Transición de Riesgos.
○ Los riesgos “tradicionales” producen menos enfermedades infecciosas y más
crónicas que los riesgos “modernos”.
Como los riesgos van cambiando, los sistemas sanitarios tienen que ir cambiando para poder hacer
frente a estos riesgos.
Proporción de mortalidad según grandes grupos de edad en

España
➔ En 1905, el 50% de las muertes se producían en los primeros
años de vida
➔ En 2014, vemos que apenas hay mortalidad infantil (0,4),
mientras que si que ha aumentado considerablemente la
mortalidad en personas de + de 65 años.
Patrón epidemiológico de mortalidad en España (1910-1990)
➢ Mortalidad por enfermedades transmisibles (verde) → ha bajado.

○ Afectaba a las personas jóvenes.
➢ Mortalidad general (azul)
➢ Mortalidad por enfermedad cardiovascular (rojo) → los cambios no han sido
significativos
➢ Mortalidad por cáncer (rosa) → ha ido aumentando al igual que los riesgos.
○ Esto es debido a que los diagnósticos han ido mejorando.
Desde el punto de vista de la mortalidad proporcional por causa, actualmente es más

importante la mortalidad por cardiovascular y cáncer.
La mortalidad proporcional por causa no sirve para comparar riesgos, sólo informa sobre la
importancia en la población.
3. SUPERVIVENCIAS (CURVAS)
Como ya hemos visto, la curva de mortalidad ideal es la L invertida.
La curva de supervivencia ideal es inversa a la curva de mortalidad ideal.
La curva de supervivencia en España en 1985 es muy parecida a la ideal.

Observamos un pequeño pico al inicio, lo que supone un aumento en la
mortalidad en los primeros años de vida. En el resto de años observamos un
descenso de la supervivencia lento y progresivo.
En 1910, observamos una gran caída de la supervivencia hasta los 5 años

(coincide con la gran tasa de mortalidad infantil vista anteriormente). Los 5
años son como una barrera; una vez pasada esta, el descenso es más
progresivo.
Conclusión: El envejecimiento no está tan relacionado con la EV

TEMA 9 → INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA. TIPOS DE ESTUDIOS
1. ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
La investigación que se hace está íntimamente relacionada con todas las acciones sanitarias que
luego se hacen: investigación-acción.
En general, todas las investigaciones epidemiológicas de tipo causal se pueden resumir en dos
grandes enfoques, los cuales no son contradictorios. Cada uno de los dos modelos necesita modelos
causales distintos.
➢ Estrategia o Enfoque de Alto Riesgo.

○ Pretende conocer los factores en el individuo asociados causalmente con los casos
individuales de enfermedad y con la aparición de la enfermedad → los factores de
riesgo.
■ Relaciona: Enfermedad en el individuo con factores individuales
○ Objetivo → actuar sobre las personas (detectadas de la población general) que

tienen mayor frecuencia o intensidad de los factores de riesgo para evitarlos.
Se realizan más enfoques de alto riesgo porque está más en contacto con las personas
individuales.
Los factores de riesgo son útiles para la prevención sobre las personas.
➢ Estrategia o Enfoque Poblacional o de Salud Pública.

○ Pretende conocer la relación entre la situación de salud de las poblaciones y sus
condiciones de vida
■ No relaciona los elementos individuales, sino, factores poblacionales.
■ Relaciona: Situación de salud de grupos poblaciones con situación social
○ Objetivo → llevar a cabo acciones de impacto general sobre las condiciones de vida
(sanidad ambiental, servicios integrales de salud, condiciones laborales…).
2. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN
Según unos criterios más técnicos:
● Finalidad del estudio:

○ Descriptivo → describen la situación.
■ Se encarga del estudio de la frecuencia y distribución de la salud y la
enfermedad.
■ Responden a una serie de preguntas: ¿dónde?, ¿cuándo?, ¿quiénes?
○ Analítico → intenta verificar las hipótesis.

■ Evalúan posibles relaciones de causa-efecto.
■ Responden a la pregunta: ¿por qué?
● Unidad de análisis: Los estudios epidemiológicos analizan los problemas de salud en la
población, pero la unidad de análisis puede ser individuo o población.
○ Individuo → Se utilizan datos desagregados de cada sujeto.
○ Población → Se utilizan datos agregados de grupos de individuos (países,
ciudades, distritos, familias, colegios…).
● Secuencia temporal: Se encarga de la direccionalidad, es decir, el orden en que se investiga

la asociación entre la causa y el efecto.
○ Transversal → todas la variables son estudiadas en el mismo momento.
■ Sin direccionalidad.
■ La exposición (causa) y el efecto son evaluados a la vez.
○ Longitudinal.
■ Hay direccionalidad.
● Inicio del estudio en relación con la cronología de los hechos (en los estudios longitudinales):
○ Prospectivo → Hacia delante. De la causa al efecto
○ Retrospectivo → Hacia atrás. Del efecto a la causa.
● Control de asignación de los factores de estudio:

○ Observacional → Observación de la realidad, por lo que los investigadores no
controlan la asignación de la exposición que se va a estudiar.
■ Observan la exposición que tienen los individuos.
○ Experimental → Los investigadores controlan la asignación de la exposición que se

va a estudiar.
■ Se realizan para pruebas diagnósticas y tratamientos (terapéutica).
EJEMPLOS: Dependiendo del tipo de estudio tiene una terminología específica
1. Relación causal entre el consumo de tabaco y la presencia de cardiopatía isquémica. Se

estudian enfermos y no enfermos y se les interroga sobre su historia pasada de consumo de tabaco:
➢ Individual.
➢ Analítico.
➢ Observacional.
➢ Longitudinal: dirección efecto-causa.
➢ Retrospectivo → tenemos el efecto y tenemos que buscar la causa
Es un estudio de casos y controles.

2. Se selecciona una muestra aleatoria de individuos de una población. Se les mide la cifra de
presión arterial para conocer cuántos sujetos tienen hipertensión arterial:
➢ Individual.
➢ Descriptivo → solo queremos conocer una variable
➢ Observacional.
➢ Transversal → se mide en un momento determinado.
Es un estudio de prevalencia.
3. Un investigador selecciona una muestra de 30 sujetos hipertensos. Se les administra un

tratamiento con una pauta preestablecida y les sigue durante un año para determinar cuánto
reducen sus cifras de presión arterial:
➢ Individual.
➢ Analítico → pretende relacionar una variable dependiente (presión arterial) con una
independiente (tratamiento)
➢ Experimental.
➢ Longitudinal.
➢ Prospectivo.
Es un ensayo clínico no controlado.
4. Estamos interesados en valorar la asociación causal entre el consumo de alcohol y la

mortalidad por cáncer de esófago. Para ello, medimos en las Comunidades Autónomas españolas
el consumo de alcohol y lo correlacionamos con la tasa de mortalidad por cáncer de esófago en cada
región:
➢ Poblacional → utilizamos datos agregados

➢ Analítico
➢ Observacional.
Es un estudio de correlación ecológica. Son estudios de base poblacional
3. CLASIFICACIÓN DE LOS TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

TEMA 10 → MODELOS CAUSALES EN EPIDEMIOLOGÍA
1. INTRODUCCIÓN
Los modelos causales han variado a lo largo de la historia, configurándose en función de:
● Paradigma de salud dominante.
● Problemática de salud específica en cada momento histórico.
● Intereses políticos y económicos dominantes.
Toda investigación causal que se realiza se incluye en uno de los paradigmas:
● PARADIGMA SOCIAL O NO BIOLOGICISTA → Teorías causales para explicar la

distribución de las enfermedades en la población analizando los determinantes sociales,
económicos, culturales… de las desigualdades en los niveles de salud de las poblaciones.
○ Incluyen los factores sociales, los cuales no tienen en cuenta el paradigma

biologicista.
● PARADIGMA BIOLOGICISTA O BIOMÉDICO → Son teorías sobre la producción de las

enfermedades, es decir, se encargan de explicar los mecanismos fisiopatológicos de las
enfermedades en los individuos.
○ Es el más empleado y el dominante en los servicios sanitarios.
2. MODELOS CAUSALES SOBRE LA PRODUCCIÓN DE LAS ENFERMEDADES: PARADIGMA

BIOMÉDICO
2.1. TEORÍA UNICAUSAL
➢ A finales del siglo XIX se desarrolla la Teoría del Contagio o Teoría del Germen.
➢ Ligado a la enfermedad contagiosa, que era predominante en la época
➢ Es un modelo determinista puro, en el que se defiende una relación constante, única y

recíproca entre causa y efecto, según los postulados de Koch:
○ El agente está presente en todos los casos de la enfermedad.
○ El agente no está presente en ninguna otra enfermedad.
○ El agente induce la enfermedad en los susceptibles.
■ Se puede aislar en cultivo.
■ El agente cuando se aísla en un enfermo y se cultiva, produce la

enfermedad.
Esta teoría tiene dos conceptos claves:
➔ La especificidad tanto del efecto (enfermedad) como de sus causas.
➔ La existencia de organismos microscópicos.

Pero presenta dos problemas:
➔ ¿Por qué no todas las personas expuestas se llegan a infectar?
➔ ¿Por qué no todas las personas infectadas llegan a desarrollar la enfermedad?
En los años 30 del siglo XX se estableció una cadena epidemiológica, añadiéndose a la teoría las
variables ambiente y huésped.
A partir de estos años, deja de aceptarse esta teoría. Aparecen las teorías de probabilidades.
2.2. TEORÍAS MULTICAUSALES
➢ Desde mediados del siglo XX:
○ Disminuyen las enfermedades infecciosas por mejoras en la calidad de vida y

cambios ambientales, sociales y económicos
○ Las enfermedades crónicas y cánceres se vuelven más frecuentes
○ Surge la idea de que además del agente específico, hay una multitud de aspectos
que dan lugar a los problemas de salud
➢ El modelo implica:
○ Una enfermedad puede estar causada por más de un mecanismo causal, y cada
mecanismo causal involucra la acción conjunta de múltiples causas componentes.
○ Una causa puede producir distintos efectos.
➢ Con las asociaciones múltiples, el determinismo se vuelve más débil
➢ Aparece el concepto de factor de riesgo (como sustitutivo al concepto de causa).
○ Utiliza la teoría de probabilidades y los métodos estadísticos relacionados para

valorar una posible asociación estadística, que se cree causal
○ Se inicia la lógica de probabilidades, es decir, que si el suceso 1 causa el suceso 2,

se puede afirmar que el suceso 1 produce con elevada probabilidad el suceso 2
➢ Otros modelos:
○ Modelo de la red causal: McMahon (1960) → Para analizar una enfermedad hay
una multitud de causas.
○ Modelo determinista modificado: Rothman (1976)

MODELO DETERMINISTA MODIFICADO (MODELO DE LAS TARTAS)
● CAUSA SUFICIENTE → Es el conjunto mínimo de causas componentes que dan lugar a la

aparición de la enfermedad. Si está presente, el efecto se tiene que producir.
○ Cada causa suficiente depende de la conjunción de unas causas componentes

determinadas.
● CAUSA COMPONENTE O CONTRIBUYENTE → Cada uno de los elementos que forman

parte de una causa suficiente o mecanismo multicausal.
○ En el momento que falte una causa componente de la causa suficiente, la

enfermedad no tendrá lugar.
● CAUSA NECESARIA → aquella o aquellas causas componentes que están presentes en

todas las causas suficientes. La enfermedad no puede aparecer en su ausencia.
Características:
➔ No exige especificidad: Un mismo efecto puede ser producido por distintas causas
suficientes.
➔ Una causa componente puede formar parte de más de una causa suficiente para el
mismo efecto.
➔ Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de
distintos efectos.
Principios epidemiológicos del modelo:
1. No es necesario conocer todas las causas componentes que hay en una causa suficiente
para prevenir la enfermedad.
Eliminando uno de los elementos de la causa suficiente (CS) se previenen todos los casos de
enfermedad (o fracción etiológica, FE) que esta CS origina.
Si la fracción etiológica de la causa D es 20%, eliminando D se evitan el 20% de los casos de esa
enfermedad.
2. La suma de las fracciones etiológicas de todas las causas componentes puede ser superior
al 100%.
La FE correspondiente a cada causa componente equivale a la suma de las FE de las causas

suficientes a las que pertenece.
FE (D)= FE(E)= 20% , ya que solo están en la causa suficiente I

FE(B)= FE(CSI) + FE(CSII) = 20% + 50% = 70% . Si yo elimino B, elimino el 70% de los casos.
En el caso de A, causa necesaria (no la tiene porque haber), la FE sería 100%.
Si sumo las FE de todas las causas componentes es 500, no significa que puedo prevenir el 500%
de los casos, lo que sería imposible.
3. La medida en que una causa componente afecta a la frecuencia de la enfermedad depende

de la frecuencia relativa de las restantes causas componentes pertenecientes a la misma
causa suficiente.
La idea fundamental es la interrelación.
Si la causa componente B está presente en el 50% de la población y el resto de las causas componentes
están presentes de forma combinada en la población en un 20%.
➔ Entonces B contribuirá con un 0’5 x 0’2=10% de los casos de enfermedad de la población → esto
sería la incidencia de la enfermedad ligada a las causas suficientes I y II, que es donde está B.
Si B no cambia (está en el 50% de la población), pero el resto de causas componentes baja a un 2%

➔ Entonces la presencia de B daría lugar a la enfermedad en un 0’5 x 0’02 = 1% de los individuos.
4. Los periodos de inducción no son constantes para las enfermedad, sino específicos de
cada causa componente.
Los tiempos de inducción dependen de los factores que las causan y de la cronología de actuación:
● Las causas componentes que actúa al inicio de la secuencia causal tienen periodos de
inducción largos.
● Las causas componentes que actúan al final, tienen cortos periodos de inducción.
Continuando con los modelos de causalidad dentro del paradigma biomédico, podemos usar esta
clasificación:
➢ Modelo determinista puro → causa-efecto, enfermedad infecciosa.
○ Especificidad de causa: C es la sola causa de E.
○ Especificidad de efecto: E es solo efecto de C.
➢ Determinista modificado → multicausalidad, enfermedades crónicas.
○ La multicausalidad no requiere el uso de la teoría de probabilidades, aunque el

modelo determinista de Rothman si lo utiliza.
➢ Probabilístico → factor de riesgo y probabilidad.
2.3. MODELO PROBABILÍSTICO
● FACTOR DE RIESGO
○ Variable endógena o exógena que puede ser controlada y modificada.
■ Ej: tabaquismo e infarto.
○ Precede al comienzo de la enfermedad.
○ Está asociada al aumento de la probabilidad de ocurrencia de una enfermedad, es

decir, interviene en su producción.
● MARCADOR DE RIESGO
○ Variable de persona no modificable.
■ Ej: varón e infarto.
○ Indican un aumento del riesgo (personas vulnerables) de padecer la enfermedad.
○ No tiene influencia directa en la producción de la enfermedad, indica que hay otros

elementos que afectan (no de forma directa) a la producción
○ Ej: Edad → no entra dentro del mecanismo causal pero sí podemos decir que dentro
de un rango de edad hay mayor riesgo
● INDICADOR DE RIESGO O SIGNO PRECURSOR DEL RIESGO
○ Pone de manifiesto la presencia temprana de la enfermedad.
○ Característica significativa unida a la enfermedad en su fase preclínica.
○ Ejemplo: estrechamiento de la luz de los vasos coronarios por depósitos de placas

de ateromas e infarto.
3. CAUSALIDAD. ASOCIACIONES
Si yo estudio una hipótesis con una variable que considero causa y otra que considero efecto se
pueden dar 3 tipos de relaciones:
➔ C es causa de E
◆ C está relacionada con E y además C es anterior a E.
◆ C estaba cuando no estaba E.
➔ C y E tienen una causa común X
◆ Asociadas estadísticamente gracias a una tercera variable que causa ambas.
➔ E es causa de C
◆ C y E tienen una asociación pero la asociación es la contraria de la primera.
3.1. ASOCIACIONES
● Asociación estadística
Puede ser:
○ Asociación Positiva → Dos sucesos tienden a ocurrir juntos. Cuando se presenta uno
es más probable que se presente el otro.
○ Asociación Negativa → Un suceso ocurre con menor frecuencia en presencia del otro
evento.
● Asociación no causal
○ La mayoría de las asociaciones estadísticas son no causales.
○ Ocurren cuando dos eventos dependen de un tercero.
● Asociación causal
○ Es la existente entre dos eventos, cuando al alterar la frecuencia o calidad de uno, se

sigue una alteración en la frecuencia o calidad del otro.
○ Puede ser:
■ Asociación positiva → al aumentar un factor aumenta el otro
■ Asociación negativa → al aumentar un factor disminuye el otro

3.2. CRITERIOS DE CAUSALIDAD (Bradford Hill)
Son los criterios que debe de cumplir una asociación estadística para que sea causal.
➢ Secuencia temporal → ¿Precede la causa al efecto? A veces es complicado de saber.
➢ Fuerza de la asociación → ¿Qué magnitud tiene?
○ Cuanta mayor fuerza tenga la asociación, más favorable a la aparición de la

enfermedad
➢ Dosis-respuesta → ¿El aumento de la exposición genera un incremento del efecto?
➢ Consistencia → ¿Son similares los resultados en diferentes estudios? ¿Y en diferentes

poblaciones?
➢ Plausibilidad (verosimilitud) → ¿La relación causal sugerida se puede explicar en base a

los conocimientos científicos existentes?
➢ Evidencia experimental o interrupción de la exposición → No es posible en humanos

hacer un estudio experimental (dar un factor y ver que pasa). ¿La eliminación de la causa da
lugar a una alteración (reducción) del efecto?
➢ Coherencia → ¿Las observaciones son coherentes con la historia natural y el

comportamiento propio de la enfermedad o lesión?
➢ Analogía → ¿Causas similares producen efectos similares o entra en contradicción con

conocimientos previos?
➢ Especificidad → ¿La exposición se asocia exclusivamente a una enfermedad?
○ La multicausalidad genera problemas con este criterio, por lo que no se suele

cumplir. Se cumplirá solo en las causas que generen un único efecto. Si no se
cumple, no invalida que la asociación estadística sea causal.
4. MODELOS SOBRE LA DISTRIBUCIÓN DE LAS ENFERMEDADES EN LA POBLACIÓN:

PARADIGMA SOCIAL (NO BIOLOGICISTA)
4.1. MODELO DE LALONDE: DETERMINANTES DE SALUD
El modelo de Lalonde se trata de un modelo multicausal, que recoge que la salud se ve influido por
una serie de variables:
● Medio ambiente
● Estilo de vida
● Biología humana
● Sistema de asistencia sanitaria
Dentro de estas distintas variables encontramos distintos factores sociales los cuales también
influyen en la salud de manera indirecta.
4.2. MODELOS MULTINIVELES: MODELO DE FRENK
Este modelo defiende que la salud depende de distintos niveles de complejidad. Fue creado por
Frenk.
Según Frenk, en el estado de salud de los individuos influyen las noxas (agentes biologicos,
quimicos y fisicos), lo que conocemos como factores de riesgo. Estos están condicionados por una
serie de determinantes
Los niveles serían:
● eterminantes básicos
NIVEL SISTÉMICO → que recoge los d
○ Población, ambiente, genoma, organización social
● NIVEL SOCIAL → recoge los determinantes estructurales
○ Nivel de riqueza, estructura ocupacional, estratificación social, mecanismos de

redistribución
● eterminantes próximos
NIVEL INSTITUCIONAL/FAMILIAR → recoge los d
○ Condiciones de trabajo, estilos de vida, condiciones de vida, sistema de atención

sanitaria
● NIVEL INDIVIDUAL → recoge el estado de salud
Cuando analizamos el estado de salud, hablamos de un nivel individual. Este estado de salud está
condicionado por unos determinantes próximos, que constituyen el nivel institucional/familiar. Este
a su vez está condicionado por unos determinantes estructurales que conforman el nivel social.
Este último se encuentra condicionado por unos determinantes básicos, que pertenecen al nivel
sistémico.
Lo bueno de este modelo es que podemos actuar sobre determinantes próximos para mejorar el
estado de salud
TEMA 11 → ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
1. INTRODUCCIÓN
Los estudios descriptivos están diseñados para describir y caracterizar fenómenos relacionados
con la salud de las poblaciones.
Su diseño no permite, en principio, verificar hipótesis.
Sus objetivos básicos son dos:

● Planificar servicios de salud → identifican necesidades de salud.
● Generar hipótesis explicativas.
Existen dos tipos de estudios descriptivos:
➔ ESTUDIOS ECOLÓGICOS → La unidad de análisis son grupos poblacionales, recogiendo

la información a nivel de grupos, no de individuos.
➔ ESTUDIOS TRANSVERSALES → Las variables se analizan a nivel de individuos y en el

mismo tiempo, por lo que no existe seguimiento.
2. ESTUDIOS ECOLÓGICOS
● Se define como aquel que utiliza variables ecológicas.

● Toman valores para grupos o poblaciones (no individuos).
● Presenta una ventaja importante → los datos están disponibles de forma r utinaria, a través
de fuentes secundarias.
● Ejemplos:
○ Consumo anual de litros de bebidas alcohólicas en las provincias españolas
○ Tasa de mortalidad por cirrosis hepática en las provincias españolas.
● Inconveniente importante → HIPÓTESIS INDIVIDUALES

○ Gran dificultad para comprobar hipótesis individuales.
■ La correlación entre dos variables ecológicas (consumo de alcohol y
mortalidad por cirrosis en poblaciones, por ejemplo) no permite demostrar
que sea una asociación a nivel individual.
○ Falacia ecológica → error que se comete al afirmar la existencia de una asociación

causal a nivel individual a partir de una asociación ecológica.
● Existen hipótesis no individuales

○ Afectan a las poblaciones y no a los individuos
○ Estas deben y pueden verificarse mediante estudios ecológicos
○ Ejemplos:
■ Políticas nacionales contra el consumo de alcohol y la reducción del
consumo
■ Número de camas hospitalarias y la mortalidad
2.1. CLASIFICACIÓN
Según las unidades de estudio:
➢ ESTUDIOS ESPACIALES → análisis geográfico.

○ Ejemplo: proporción de recién nacidos de bajo peso en las provincias españolas.
➢ ESTUDIOS TEMPORALES → análisis de tendencias.

○ Son los más frecuentes
○ Tienen que ser lo más largo posible para ver como la medida va influyendo en la
población
○ Ejemplo: evolución del bajo peso en los últimos cincuenta años en España.
➢ MIXTOS → combinan lo espacial y lo temporal.

○ Ejemplo: evolución del bajo en las provincias en los últimos cincuenta años.
Según su objetivo:
➢ ECOLÓGICOS DESCRIPTIVOS O EXPLORATORIOS

○ Objetivo → estudiar la magnitud de una o más variables ecológicas entre diferentes
unidades espaciales, temporales o espaciotemporales.
○ Las diferencias y desigualdades encontradas permiten plantear hipótesis causales.
➢ ECOLÓGICOS ANALÍTICOS
○ Objetivo → Cuantifican la asociación entre, al menos, dos variables.
○ Se observa si el resultado es más frecuente en los grupos donde la exposición es
más frecuente.
○ Se plantean hipótesis causales de base individual, pero para verificar las hipótesis se
miden las asociaciones causales a nivel de grupo.
3. ESTUDIOS TRANSVERSALES
● Son estudios observacionales que recogen y analizan información de una población referida
a un momento temporal, sin seguimiento longitudinal prospectivo ni retrospectivo.
● La valoración de las variables (exposición y efecto) se hacen simultáneamente en un

momento determinado o en un corto periodo de tiempo. De ahí, su carácter transversal.
● Son los más utilizados
● Nos da información sobre la prevalencia de una enfermedad
● Proceso:
○ Se selecciona un número de personas de la población que se desea estudiar, sin
conocer previamente qué individuos presentan o no el fenómeno a estudiar.
○ Se recaba información de los sujetos seleccionados sobre las v
ariables que se
desean estudiar: enfermedades, parámetros biológicos, conductas, características,
experiencias…
○ Se infieren los resultados obtenidos a la población de partida.
● En general → se pretende estimar la frecuencia de algún fenómeno desconocido de interés
en un punto en el tiempo
● También en estos estudios se puede estudiar la frecuencia de variables dependientes

(usualmente enfermedades) y variables independientes (factores de exposición o de
riesgo).
○ Esto permite realizar un análisis de los datos
○ Se puede realizar como un estudio descriptivo, pero si está bien hecho se puede
realizar un análisis con estas variables
3.1. CLASIFICACIÓN
➢ TRANSVERSALES DESCRIPTIVOS O DE PREVALENCIA

○ Finalidad → estimar la frecuencia (prevalencia) de una variable: enfermedad,
condición o característica, que es relativamente estable a lo largo del tiempo.
○ Se les denomina también Estudios de prevalencia
○ Ejemplos:
■ Variables como diabetes, HTA, consumo de alimentos y bebidas alcohólicas,
uso de fármacos, uso de servicios sanitarios…
■ Encuestas de salud poblacionales
➢ TRANSVERSALES ANALÍTICOS
○ Finalidad → investigar una hipótesis causal, la asociación entre una enfermedad y
una exposición
○ Relaciona la frecuencia (prevalencia) de una enfermedad con la p
revalencia de
marcadores y factores de riesgo que podrían estar asociados.
○ Inconveniente → Los estudios transversales analíticos estudia la prevalencia.
Debido a esto, no podemos saber si es un factor de producción o de
mantenimiento de la enfermedad
■ Es un inconveniente general de los estudios transversales, pero es
característico de los analíticos
○ Estas variables se miden:

■ Normalmente en un periodo corto de tiempo
■ A veces, los datos se recogen en relación a un determinado suceso (por
ejemplo: fecha de ingreso en un hospital, ingreso en la escuela, en prisión…)
3.2. VENTAJAS
➔ Fáciles de diseñar e implementar y, además, poco costosos.
➔ Útiles para investigar exposiciones y/o enfermedades que son fijas (grupo sanguíneo, etnia)
o relativamente estables (obesidad, HTA) en los afectados.
➔ Frecuentemente se usa para estimar la prevalencia de una enfermedad en grupos
específicos o en población general.
➔ Son interesantes como primera aproximación a la posible explicación de una relación

causal.
➔ Permiten estimar la prevalencia en distintos estratos de la población, definidos de

acuerdo a otras variables, si hay grandes diferencias entre estratos.
La variable que define el estrato puede estar asociada con la aparición de la enfermedad,
pero las posibilidades de inferencia causal son menores que en los Estudios de
Observación.
3.3. LIMITACIONES Y PROBLEMAS PARA INFERENCIA CAUSAL
➔ Los derivados de estudiar casos prevalentes pueden no ser representativos de todos los
casos que se han producido en la población. Hay una elevada probabilidad de captar
enfermos de larga duración.
➔ No puede establecerse con exactitud la secuencia temporal de las diferentes variables
estudiadas.
La exposición se estudia a la vez que la enfermedad, por lo que surge la pregunta ¿es una
causa o una consecuencia de la enfermedad?
➔ Al estudiar casos prevalentes, surge la dificultad de separar los factores de riesgo

(causas) de los factores pronósticos, que influyen en la duración de la enfermedad.
◆ Factores que alargan la enfermedad (ni se cura ni fallece) → Los individuos con
esos factores estarán sobre-representados y pueden aparecer como factores de
riesgo de la enfermedad, pero en realidad no lo son.
◆ Factores que disminuyen la duración de la enfermedad (por mayor letalidad o mayor

curación) → Las características distintas a estos factores aparecen como factores
de riesgo.
3.4. APLICACIONES
Para la planificación de acciones sanitarias.
➢ PREVALENCIA DE ENFERMEDADES
○ Para conocer los recursos necesarios para el tratamiento de las enfermedades.
○ Ejemplo: prevalencia de diabetes, insuficiencia renal…
➢ PREVALENCIA DE VARIABLES DE EXPOSICIÓN O SEROEPIDEMIOLOGÍA
○ Para orientar y evaluar los programas de prevención.
○ Ejemplos: prevención del tabaquismo, evaluación serológica de las campañas de

vacunación.
Para la investigación
➢ Sugerir hipótesis causales para ser probadas con otros estudios.
➢ Enfermedades de larga duración o de comienzo insidioso (enfermedades congénitas,

mentales): el estudio de casos incidentes es muy difícil, es más factible la prevalencia.
3.5. REALIZACIÓN DE UN ESTUDIO TRANSVERSAL
1. Definición de la población diana y selección de los participantes, mediante muestreo.
2. Observación y medición de presencia de enfermedades y exposiciones o factores de riesgo.
● Pruebas diagnósticas: analíticas, diagnóstico por imagen, exploración clínica…
● Entrevistas y cuestionarios: mediante entrevistador, autoadministrados, telefónicas, por envío

postal…
● Registros de morbilidad de ámbito poblacional: cáncer, anomalías congénitas…
● Historias clínicas de centros asistenciales de atención primaria y especializada.
● Análisis de muestras ambientales, laborales…

3. Cálculo de las medidas de prevalencia de enfermedades en subgrupos definidos por la
exposición a factores de riesgo.
● Medida de frecuencia → prevalencia de enfermedad global y en relación a categorías de

exposición o presencia de factores de riesgo.
● Medidas de asociación → diferencia y razón de prevalencias en expuestos y no expuestos.
○ Diferencia de prevalencias (DP) → Usada en estudios transversales.

■ Puede ser en algunas condiciones un estimador aceptable de la diferencia
de incidencia, pero sus resultados sólo indican asociación, y no causalidad.
○ Razón de prevalencias (RP) → Se utiliza en los estudios transversales y se calcula

de forma similar a la estimación de RR en los estudios de cohorte.
4. Comparación de las frecuencias (prevalencia de enfermedad) en los participantes

expuestos y no expuestos a los factores de riesgo: análisis de los datos.
TEMA 12 Y 13 → ESTUDIOS DE OBSERVACIÓN: ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES Y
ESTUDIOS DE COHORTES
1. INTRODUCCIÓN
Los estudios de observación son estudios analíticos, observacionales e individuales. Aunque hay
otros, cuando se habla de estudio de observación se hace referencia a los estudios de casos y
controles y de cohortes.
La relación entre las 2 variables se estudia temporalmente de 2 formas:

● Estudio prospectivo o de cohortes → se inicia el estudio cuando las personas están
expuestas a factores y se espera un tiempo para ver qué ocurre con la enfermedad de
estudio.
○ Cohorte: hace referencia a un grupo de individuos con una característica común.
● Estudio retrospectivo o de casos y controles → se inicia el estudio cuando las personas

tienen la enfermedad y buscamos los factores del pasado.
Ambos estudios tienen el mismo objetivo p

ero distinto diseño.
➔ Objetivo del estudio → como cambia una variable en función de la otra.
◆ La variable dependiente es el efecto sobre la salud o frecuencia de la enfermedad.
◆ La variable independiente es la exposición a un factor de riesgo.
Por tanto, el objetivo es la valoración de los cambios o diferencias que se producen de una
enfermedad en relación a cambios o diferencias en la exposición o presencia de factores
de riesgo o de características determinadas.
2. ESTUDIO DE COHORTES O PROSPECTIVO
2.1. PROCESO
El proceso es el siguiente:
➢ SELECCIÓN DE PARTICIPANTES → Se selecciona una muestra representativa sana de
una población (no tienen la enfermedad que estamos estudiando).
➢ MEDICIÓN DE LA EXPOSICIÓN → Analizamos en la muestra qué individuos están

expuestos a un factor causal hipotético y quienes no. Así obtenemos una cohorte de
expuestos y otra de no expuestos.
Para la medida de la exposición debemos de tener en cuenta:

○ Presencia/ausencia de exposición.
○ En caso de presencia, cuantificar el grado de exposición.
○ Estrategias para la medición:
■ Cuestionarios de exposición (se cometen muchos errores porque lo tienen
que hacer expertos)
■ Pruebas de laboratorios
■ Diagnóstico por imagen
■ Registros clínicos o laborales
■ Medición ambiental.
➢ SEGUIMIENTO Y OBSERVACIÓN → Cuantificar la ocurrencia de enfermedad en expuestos

y no expuestos.
Esperamos un tiempo, hasta que aparezca la enfermedad.
○ El tiempo que hay que esperar dependerá del periodo de inducción de la
enfermedad.
Luego, analizamos cuántos enfermos hay en la cohorte de expuestos y cuantos no enferman.
○ De igual forma, se analiza la cohorte de no expuestos.
Así, podemos calcular la incidencia de la enfermedad en ambas cohortes.
Los procedimientos de observación (exploración, pruebas diagnósticas, periodicidad de
las citas…) tienen que ser idénticos en todos los participantes expuestos y no expuestos,
para evitar sesgos y errores (validez del estudio).
➢ ANÁLISIS DE LOS DATOS → Comparamos las frecuencias (incidencia) en expuestos y no

expuestos.
○ Medidas de frecuencia → incidencia.
■ Incidencia acumulada (IA) → enfermos/personas en riesgo.
■ Densidad de incidencia (DI): enfermos/personas-tiempo.
○ Medidas de asociación → mide la asociación causal entre las variables
■ Riesgo relativo.
○ Medidas de impacto → impacto que tienen en la población ese factor de riesgo
■ Riesgo atribuible.
2.2. CARACTERÍSTICAS
● Se debe elegir la población muestral de acuerdo a la
exposición al hipotético factor causal.
● Podemos calcular la incidencia de la enfermedad en los
expuestos y los no expuestos.
● Dificultades en el diseño y ejecución:
○ Enfermedades con baja frecuencia
■ Es complicado hacer un estudio de cohortes porque necesitaría una muestra
muy elevada para que la diferencia entre las cohortes fuese estadísticamente
significativa. Sería mejor realizar un estudio de casos y controles.
○ Enfermedades con largos periodos de inducción/latencia

■ Periodo de inducción → periodo prepatogénico
■ Período de latencia → desde que está presente la enfermedad hasta que
aparecen signos o síntomas. Este se puede acortar, buscando los síntomas
y signos.
○ Pérdidas en el seguimiento
Algunos estudios de cohorte pueden ser retrospectivos o históricos.

➔ En ellos, la exposición y la no exposición se determinará a partir de información
documentada en el pasado. Recogida de:
◆ Registros clínicos sobre las exposiciones que se investigan.
◆ Registros laborales: puestos de trabajo asociados a la exposición, duración…
◆ Exámenes periódicos de salud, como los realizados en los niños.
➔ A partir del comienzo del estudio se mide el desarrollo o no de la enfermedad en los
expuestos y no expuestos.
➔ Ventajas:
◆ Acorta el periodo de seguimiento.
◆ Reduce los costes y la dificultad del estudio es menor.
➔ Limitaciones: es difícil disponer de información de la exposición con el detalle requerido en
una investigación.
➔ Ej: estudio de la exposición a las radicaciones a partir de las bombas de Japón
También es posible un estudio que combine las dos estrategias: prospectivo y retrospectivo.
➔ La exposición se determina a partir de registros elaborados en el pasado (cohorte histórica)
➔ A partir del comienzo del estudio:
◆ Se continúa haciendo seguimiento de la exposición
◆ Se mide la ocurrencia de la enfermedad.
3. ANÁLISIS DE LOS ESTUDIOS DE OBSERVACIÓN
3.1. MEDIDAS DE FRECUENCIA: INCIDENCIA

La incidencia de una enfermedad en una población se puede denominar también riesgo absoluto.
➔ En personas expuestas, indica la magnitud del riesgo en el grupo de personas que tienen la
exposición estudiada.
➔ Pero si no lo comparamos con el riesgo de enfermedad en los no expuestos, no podemos

saber si la exposición se asocia con un mayor riesgo de enfermedad. La comparación es
fundamental.
Para determinar si existe un efecto debemos medir si existe un exceso de enfermedad en las
personas expuestas en relación a las no expuestas.
No es posible calcularlo en los estudios de casos y controles.
Los riesgos absolutos se pueden comparar mediante:

➢ El cociente de los riesgos (o de las tasas de incidencia):
Riesgo de enf ermedad en los expuestos
Riesgo de enf ermedad en los no expuestos .
➢ La diferencia entre los riesgos (o entre las tasas de incidencia):

Riesgo de enf ermedad en expuestos − Riesgo de enf ermedad en no expuestos
3.2. MEDIDAS DE ASOCIACIÓN

Se trata de valorar asociaciones causales, es decir, estimar si existe o no una asociación entre las
variables. También valora la magnitud o fuerza de esta asociación.
Según el estudio de observación encontramos:

● Riesgo relativo (RR) → Para estudios de cohortes.
○ No se puede calcular en estudios de casos y controles porque se necesita la
incidencia
● Odds ratio → Para estudios de casos y controles.

○ Mide ventajas/desventajas
3.3. MEDIDAS DE IMPACTO

Dentro de la población, informan de la cantidad de enfermedad que es atribuible a la exposición (a
ese factor). Se trata de evaluar actividades preventivas o de salud pública.
➔ Mide el impacto sobre la población.
Se pueden calcular en los estudios de cohorte, pero no en los de casos y controles (Se necesita la
incidencia)
Estas medidas son:
● Riesgo atribuible (diferencia de riesgo) al factor de riesgo en los expuestos.
● Proporción de riesgo atribuible al factor de riesgo en los expuestos (fracción atribuible o
etiológica).
● Riesgo atribuible al factor de riesgo en la población.
● Proporción de riesgo atribuible al factor de riesgo en la población (fracción atribuible o
etiológica poblacional).
4. ANÁLISIS DE UN ESTUDIO DE COHORTES

4.1. MEDIDA DE ASOCIACIÓN: RIESGO RELATIVO
Es el cociente entre la incidencia de la enfermedad en el grupo expuesto y la incidencia en el grupo
no expuesto.
Incidencia en expuestos
Riesgo relativo = Incidencia en no expuestos
Recordamos:
nº personas expuestas que enf erman
I ncidencia en expuestos (Ie) = nº total de personas expuestas
nº personas no expuestas que enf erman

I ncidencia en no expuestos (Io) = nº total de personas no expuestas
Nos informa de cuanta probabilidad más tienen los individuos expuestos de desarrollar la
enfermedad en relación a los no expuestos.
Es una medida de la fuerza de asociación importante para las inferencias causales.
➢ RR=1; Ie=Io → riesgo en los expuestos igual al de los no expuestos, por lo que no existe
evidencia de ningún mayor riesgo en las personas expuestas ni de asociación entre
exposición y enfermedad.
➢ RR>1; Ie>Io → el riesgo en las personas expuestas es mayor que en las no expuestas, por
lo que hay una asociación “positiva” entre la exposición y la enfermedad.
○ La exposición es, por tanto, un factor de “riesgo”.
○ Puede ser causal, pero el riesgo relativo sólo informa sobre la asociación entre las 2
variables, hay que tener en cuenta otros criterios.
➢ RR<1; Ie<Io → riesgo en las personas expuestas es menor que en las no expuestas, por lo
que hay una asociación “negativa” entre la exposición y la enfermedad.
○ La exposición puede ser un factor “protector”, cuando es mucho menor.
○ Es poco frecuente que ocurra en los estudios de cohortes porque estos se suelen
hacer tras comprobar la hipótesis con otros estudios más sencillos.
4.2. MEDIDAS DE IMPACTO: RIESGO ATRIBUIBLE (diferencia de riesgos)
Se define como la cantidad o proporción de incidencia de la enfermedad (o riesgo de
enfermedad) que se puede atribuir a una exposición específica.
Presenta gran utilidad para fines de Salud Pública.
Indica el riesgo de enfermedad que se puede prevenir si eliminamos la exposición al factor de

riesgo.
Se puede calcular:
➔ En las personas expuestas: RA para el grupo de expuestos.
◆ Por ejemplo: riesgo atribuible de cáncer de pulmón en los fumadores.
➔ Para la población total: RA para la población total o poblacional (RAP).

◆ Por ejemplo: riesgo atribuible de cáncer de pulmón en una población total, que
consta de fumadores y de no fumadores.
4.2.1. Riesgo atribuible (diferencia de riesgos) a un factor de riesgo en los expuestos.

● Se define como la diferencia entre el riesgo en el grupo expuesto y el riesgo en el grupo no
expuesto.
● El resultado es la incidencia atribuible al hecho de la exposición al factor de riesgo.
RA = I E − I O
● Se trata del riesgo de tener el efecto (la enfermedad) en los sujetos expuestos debido a la
exposición.
● Representa la cantidad de incidencia que puede ser atribuida a la exposición en el grupo
de expuestos.
● Indica el riesgo de enfermedad que se puede prevenir en el grupo de expuestos si
eliminamos el factor de riesgo.
El RR mayor en el ejemplo 1 significa que las personas expuestas

en este ejemplo tienen mayor probabilidad de desarrollar la
enfermedad que las del ejemplo 2.
El RA mayor en el ejemplo 2 significa que al eliminar el factor de

riesgo, se eliminaría un mayor número de casos de la enfermedad
que si eliminamos el factor de riesgo en el ejemplo 1.
➔ RR es una medida de fuerza de la asociación que se usa como criterio de causalidad.

◆ Es una medida individual.
➔ RA es una medida que indica el número de casos que se pueden atribuir a un factor de
riesgo. Se usa para medir el beneficio obtenido en salud al disminuir o quitar un factor de
riesgo en la población expuesta.
◆ Es una medida colectiva.
4.2.2. Proporción de riesgo atribuible a un factor de riesgo en los expuestos (fracción
atribuible o etiológica).
● Representa la proporción del riesgo que se debe al factor de riesgo en los expuestos.
● Nos indica la proporción de enfermedad en los expuestos que se puede prevenir
eliminando la exposición.
I E −I O
P RA = IE ·100
Ie
Se puede calcular en función del Riesgo Relativo ( RR = Io ).
➔ Despejando obtenemos que: I e = RR · Io
➔ Si sustituimos eso en la fórmula de PRA, sacamos factor común y simplificamos:
RR · I O · I O (RR−1) · I O RR−1
P RA = RR · I O = RR · I O = RR · 100
4.2.3. Riesgo atribuible al factor de riesgo en la población (RAP).

● Se realiza en estudios poblacionales o de un grupo representativo
● Es la diferencia entre el riesgo de enfermar en la población y el riesgo en el grupo no
expuesto.
RAP = I P − I O
● Indica la cantidad de incidencia de enfermedad en la población que se puede atribuir al

factor de riesgo.
● Indica el riesgo de enfermar (el nº de casos) que se podría evitar en la población al eliminar
el factor de riesgo.
● Se puede calcular también:
RAP = RAE (Riesgo atribuible expuestos) · P roporción personas expuestas en la población
4.2.4. Proporción del riesgo atribuible al factor de riesgo en la población (fracción atribuible o
etiológica poblacional).
I P −I O
P RAP = IO
· 100
● Indica la proporción de incidencia de enfermedad en la población que es atribuible a la

exposición; y por tanto la % de incidencia de enfermedad que se puede evitar si se elimina
el factor de riesgo.
● Se puede expresar en función del Riesgo Relativo y de PE (proporción de personas de la
población expuestas al factor de riesgo).
P E (RR−1)
P RAP = P E · (RR−1) + 1 · 100
Ejemplo:
Si el 20% de la población está expuesta a un factor de riesgo (P=0’2), y el riesgo relativo para ese
factor es de 5.
0.2 (5−1)
P RAP = 0.2 · (5−1) + 1
· 100 = 44%
Significa que de todos los casos de esta enfermedad observados en la población, el 44% de ellos son
atribuibles al factor de riesgo estudiado.
5. ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
5.1. PROCESO
➢ SELECCIÓN DE CASOS → personas con la enfermedad que se investiga

○ Centros sanitarios o registros de morbilidad
○ Informar a las personas seleccionadas de todo el proceso
○ Definir claramente qué es un caso → ¿Todos los enfermos o a partir de una etapa
de la enfermedad?
○ Indicar los casos incidentes → casos nuevos de la enfermedad
○ A veces también se cogen casos prevalentes (casos antiguos), pero estos pueden
generar un sesgo de selección de supervivientes.
➢ SELECCIÓN DE LOS CONTROLES → personas similares a los casos pero sin la
enfermedad que se investiga.
○ Controles poblacionales vs hospitalarios.
○ Pueden ser personas sanas o con alguna enfermedad que no comparta factores de
riesgo con la enfermedad investigada.
■ Porque su nivel de exposición no va a ser representativo
○ Se seleccionan independientemente de la exposición. La cual debe medirse tras la

inclusión en el estudio, y no previamente.
■ Se debe coger un grupo de personas y luego le medimos su nivel de
exposición, porque si no estamos manipulando el estudio.
○ Emparejamiento de características básicas: casos y controles similares en esas

características. El emparejamiento puede ser:
■ Individual (parejas caso-control) → Para cada caso se selecciona un control

con los mismos valores de las variables de emparejamiento.
● Ejemplo: parejas caso-control con la misma edad.
■ De grupo (grupos similares de casos y controles) → Es el más usado.

● Para las variables de emparejamiento, las proporciones de casos y
controles tiene que ser similares.
● Ejemplo: distribución por edad similar en casos y controles: 40% de
30 a 44 años, 40% de 45 a 64 años y 30% de 65 o más años.
➢ MEDICIÓN DE LA EXPOSICIÓN PREVIA EN CASOS Y CONTROLES

○ Medición igual en casos y controles
■ No tienen que saber quién es caso y quién es control
■ Los casos pueden ser todos o una muestra representativa
○ Técnicas de medición:
■ Cuestionarios: entrevista personal, postal autoadministrada
■ Marcadores biológicos: pruebas, toma de muestras…
○ Medir la exposición sin conocer la hipótesis

■ No pueden saber la hipótesis del estudio
➢ COMPARACIÓN DE LAS FRECUENCIAS DE EXPOSICIÓN EN CASOS Y CONTROLES.

Análisis de los datos.
○ Medidas de frecuencia.
■ Se mide la ODDS de exposición en casos y controles.
■ No se puede medir la incidencia de la enfermedad en expuestos y no
expuestos. Se mide la exposición en casos y controles.
○ Medida de asociación
○
■ Se mide la ODDS ratio (razón de Odds) → Estimador del riesgo relativo.
○ Medida de impacto
■ Proporción del riesgo atribuible a la exposición en expuestos.
5.2. CARACTERÍSTICAS
● Elección de la población muestral de acuerdo a la
enfermedad o condición.
● No podemos calcular la incidencia de la enfermedad
en los expuestos y los no expuestos. N1 y N0 no
representan a todos los expuestos y no expuestos.
○ N1 es el total de expuestos en casos y
controles
○ N0 es el total de los no expuestos en casos y
controles
● Presentan menos dificultades en el diseño y ejecución.

● Presentan más posibilidades de errores y sesgos.
● Hay que dedicar el mismo tiempo a la elección del grupo de
controles que al grupo de casos. Si tenemos un grupo de casos
perfecto y un grupo de controles pésimo, el estudio no estaría
bien realizado.
6. ANÁLISIS DE UN ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES

6.1. MEDIDA DE FRECUENCIA: ODDS DE EXPOSICIÓN
➔ En los CASOS: Probabilidad o relación de exposición en los casos.
Casos expuestos/total casos Casos expuestos

Odds de Exposición en Casos = Casos no expuestos/total casos
= Casos no expuestos
➔ En los CONTROLES: Probabilidad o relación de exposición en los controles
Controles expuestos/total controles Controles expuestos

Odds Exposición en Controles = Casos no expuestos/total controles
= Controles no expuestos
Ejemplo:
Odds casos= (240/430)/(190/430)=240/190=1’26
Odds controles=(160/570)/(160/410)=0’39
6.2. MEDIDA DE ASOCIACIÓN: ODDS RATIO
● Sinónimos: razón de ventajas, razón de Odds.

● Es una estimación del riesgo relativo, ya que en estos estudios no se puede calcular la
incidencia.
● Es la razón entre la Odds de exposición de casos y la Odds de exposición de controles.
Odds de exposición casos

Odds Ratio = Odds de exposición controles
○ En el ejemplo anterior sería: 1’26/0’39=3’23.
● Nos dice cuantas veces es más frecuente la exposición al factor de riesgo en los casos
que en los controles.
○ OR=1 → nulidad.
○ OR>1 → magnitud positiva → la exposición es un factor de riesgo.
○ OR<1 → magnitud negativa → la exposición es un factor “protector”.
5.3. MEDIDAS DE IMPACTO

● No se puede calcular RA ni RAP porque no se puede calcular la incidencia de la enfermedad
● Se calcula PRA y PRAP, sustituyendo RR por la OR.
OR−1
P RA = OR · 100
P E (OR−1)
P RAP = P E · (OR−1) + 1
· 100
7. COMPARACIÓN ENTRE AMBOS ESTUDIOS
Estudios de cohortes Estudios casos-control
Sujetos observados Grupos de sujetos que no padecen la En el momento de la observación

enfermedad al comienzo de la existen dos grupos de individuos, los
observación, diferentemente afectados por la enfermedad (casos)
expuestos al factor de riesgo y y los sujetos sanos respecto a la
seguidos durante un cierto período. enfermedad que estudiamos
(controles o testigos).
Información buscada Incidencia de la enfermedad. Nivel de exposición al factor de

riesgo
Índices de asociación Riesgo relativo (cálculo directo): Riesgo relativo estimado (odds ratio):
calculados relación de incidencias entre los aproximación al riesgo relativo en
grupos con diferentes niveles de función del nivel de exposición de los
exposición. casos y de los controles.
Condiciones Cohorte representativa de la población - Enfermedad rara entre la población.

necesarias estudiada (a veces población total:
- Grupo de casos representativos de
estudio exhaustivo)
la población de enfermos.
- Grupo de controles representativo
de la población de la cual se han
extraído los casos.
Ventajas - Conocimiento de la incidencia. - Rapidez en la obtención de

resultados.
- Medida precisa y no sesgada de la
exposición. - Pequeño nº de sujetos observados.
- Estudio del papel del factor de riesgo - Costo más bajo.
respecto a otras enfermedades
- Realización más fácil.
distintas de la estudiada.
- Posibilidad de estudiar
simultáneamente el papel de varios
factores de riesgo.
Inconvenientes - Obtención de resultados a largo - Desconocimiento de la

plazo (salvo en los estudios de incidencia.(Inconveniente teórico)
cohorte histórica).
- Sesgos frecuentes en cuanto a la
- Gran nº de individuos observados. medida de la exposición.
- Mayor costo. - Frecuente falta de representatividad
de los grupos observados (sobre todo
- Difícil de realizar, especialmente por
del grupo control).
el seguimiento de la cohorte (sujetos
que se pierden).
Indicaciones - Enfermedad frecuente. - Enfermedad rara.

- Intervalo transcurrido entre la - Intervalo entre exposición y
exposición y la aparición de la aparición de la enfermedad
enfermedad breve. prolongado.
- Fuerte papel etiológico del factor de - Etapa previa antes de un estudio de
riesgo. expuestos-no expuestos.
TEMA 14 → ERRORES SISTEMÁTICOS O SESGOS
1. ERROR ALEATORIO
● Es el error cometido en el estudio al observar una selección de individuos (muestra) con el

objetivo de aplicar los resultados a la población general.
● Es el grado de incertidumbre en los resultados debido al azar de haber observado una

determinada parte de la población (muestra) y no otra.
● Se debe exclusivamente a un problema estadístico.
● Afecta a la precisión del estudio.
● Se puede cuantificar mediante el cálculo de los valores p (contraste de hipótesis) y/o la

estimación de los intervalos de confianza.
● La estrategia más común para reducirlo es aumentar el tamaño de la muestra del estudio.
2. ERROR SISTEMÁTICO O SESGO
● Se debe a problemas relacionados con la selección de los sujetos del estudio y la

medición y análisis de los datos.
● Para controlarlo hay que cuidar el diseño, la e

jecución, las estrategias de la obtención de
la información y las técnicas de análisis de los datos.
● Afectan a la validez interna del estudio, es decir, a la capacidad de medir lo que estoy
intentando medir.
● En un estudio de cohorte y de casos y controles estamos estudiando la posible asociación
causal entre estar expuesto a un factor de riesgo hipotético y la aparición de la enfermedad
○ Con ello, obtenemos una estimación sesgada del efecto de la exposición al factor de
estudio sobre la aparición de la enfermedad.
● Existen diferentes tipos de sesgos según la fase del estudio en el que se cometen:
○ Sesgo de selección
■ Muy fácil cometerlo en casos y controles, muy raro en cohortes.
■ Surge por los procedimientos de selección de individuos sesgados,
asociados con exposición y/o enfermedad.
○ Sesgo de información → Errores en la medición de la exposición y/o enfermedad.

○ Sesgo de confusión → Se cometen en la etapa de análisis.
■ Queremos medir la relación entre exposición y enfermedad, pero el sujeto
tiene más variables, no existen estas dos aisladas.
■ Hay que hacer un análisis sin que estas variables extrañas nos confundan
para que la relación sea entre las variables enfermedad y exposición, no del
resto.
■ Las variables extrañas hay que determinarlas antes de empezar el estudio,
en la etapa de diseño del estudio, y controlarlas.
2.1. SESGO DE SELECCIÓN
Es consecuencia de:
➔ Los procedimientos utilizados para seleccionar a los individuos del estudio.
➔ En los procedimientos de selección se intenta seleccionar una muestra representativa de la
población general, el problema está en que estos procedimientos pueden parecer adecuados
cuando no lo son.
El elemento común es: La relación entre la exposición y la enfermedad es diferente en los

individuos del estudio que en el resto de la población.
2.1.1. ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
Igual que es fácil realizarlos, es fácil cometer errores (de selección principalmente), por el propio
diseño del estudio.
Los 3 primeros elementos están relacionados entre sí, intervienen en la selección de los casos.
➢ UTILIZACIÓN POBLACIÓN HOSPITALARIA

Muchos de los estudios se hacen el ámbito hospitalario, lo hacen clínicos, por lo que toman
como muestra individuos de su hospital.
Si la población que tomamos es la población hospitalaria, tanto el grupo de casos como el de

control deben ser pacientes de ese hospital.
Se debe averiguar si el estudio se está pareciendo a la realidad.
Para ello, se realiza el siguiente procedimiento:
○ La relación exposición casos y controles la mide OR.

○ Si la calculamos con la población obtengo los datos A, B, C y D.
■ La OR real = A · D / B · C.
○ Si utilizamos casos y controles que están en un hospital: las personas no se
hospitalizan automáticamente, existen unos procedimientos de hospitalización, un
profesional te lo tiene que decir.
■ Los casos en el hospital serían el resultado de multiplicar la probabilidad de
estar en el hospital por los casos en la población.
P1 · P4
El sesgo es el juego de probabilidades : P · P
3 2
Si S=1 (se compensan las probabilidades) → no habrá

sesgo de selección.
Si S≠1 (no se compensan las probabilidades)→ sí habrá
sesgo de selección.
Ej: relación arterioesclerosis e hipertensión.
○ Existe una mayor probabilidad de hospitalizar a un paciente que tiene arteriosclerosis

e hipertensión que a un paciente que solo tiene arteriosclerosis.
➢ VIGILANCIA MÉDICA DISTINTA → Sesgo de detección.
Para que una persona sea caso, tiene que ser diagnosticada.
Será más fácil diagnosticar a alguien (especialmente en enfermedades de difícil diagnóstico)

cuando la vigilancia de los pacientes sea mayor.
No todas las personas son vigiladas de la misma manera, esto es lo que provoca el sesgo de
selección, que en este caso se denomina de detección.
Algunos ejemplos de relaciones muy vigiladas: cáncer de endometrio y estrógenos,

ocupación y cáncer de páncreas.
○ Las mujeres que toman muchos estrógenos son más vigiladas que las que toman
menos, por tanto pueden ser diagnosticadas de cáncer de endometrio con mayor
facilidad.
○ Mientras que las que toman menos estrógenos pueden no ser diagnosticadas porque
son menos vigiladas.
➢ VALIDEZ DEL DIAGNÓSTICO MÉDICO
Deben ser diagnosticados con los mismos criterios médicos (analíticas, síntomas, pruebas).
Por ejemplo: DIU y pérdida fetal de origen séptico

○ Algunos no tenían buenos protocolos, es decir, no todos los médicos diagnosticaban
la pérdida como origen séptico, no realizaban pruebas complementarias para el
diagnóstico, etc.
➢ NO RESPUESTA DE LOS SELECCIONADOS
La no respuesta siempre hay que intentar investigarla.
Ejemplo. Se ha seleccionado para un estudio estos grupos →
Obtenemos una OR=1, lo que significa que no hay relación causal entre la enfermedad y la
exposición → (100x100)/(100x100)
Puede haber una tasa de no respuesta, habiendo 2 posibilidades:
➔ Que la tasa de no respuesta sea igual en los casos que en los controles, es decir, que
en ambos grupos se hayan ido el mismo número de individuos.
◆ Si consideramos que en nuestro ejemplo la tasa de no respuesta fuera del 10%,

podría ocurrir que haya sesgo o puede ocurrir que no haya sesgo.
◆ No habrá sesgo si el nivel de exposición de los casos que no responden es igual

al nivel de exposición de los controles que no responden.
En un caso, hemos perdido 20 casos y 20 controles; todos pertenecían al grupo

de expuestos. El sesgo se compensa, siendo la OR igual a cuando no había
sesgo.
Esto se debe a que el sesgo se encuentra en la misma dirección. Los casos y
controles son sesgados, porque se han ido los mismos en casos y en controles.
En el otro caso, también hemos perdido 20 casos y 20 controles, pero de forma

diferente. Todos los casos que se han ido eran expuestos, mientras que de los
controles la mitad de los que se han ido eran expuestos y la otra mitad no expuestos.
En este caso, la no respuesta sí afecta a la OR porque los sesgos no se compensan. Los casos
estarán subrepresentados (sesgados), su nivel de exposición es menor, pero los controles sí están
bien representados (no están sesgados).
➔ Que la tasa de no respuesta sea diferente en los casos y en los controles.
◆ Tasa de no respuesta en casos: 10%; en controles 20%.
◆ No habrá sesgo si los casos que responden son iguales que los que no responden
y de igual forma en el grupo de controles.
◆ Lo que importa es la relación de cuántos casos están expuestos y no expuestos, y

cuantos controles están expuestos o no
● Que sea igual por columnas, no por filas (el grupo de casos y de controles
pueden contener diferente número de individuos, lo que tiene que ser igual
es la proporción).
En nuestro ejemplo, en los casos tenemos un 50% de expuestos y un 50% de
no expuestos, y en los controles ocurre lo mismo, aunque en número de
individuos no coincidan.
➢ ELECCIÓN GRUPO CONTROL
Tanto elegir controles de la población general como de la población enferma tiene sus
ventajas y sus inconvenientes.
○ Controles que se eligen de la población general:

■ Ventaja → su nivel de exposición al factor de riesgo suele ser más
representativo.
■ Inconveniente → sesgo de información.
○ Controles que se eligen de la población enferma:

■ Ventaja → no hay sesgo de información.
■ Inconveniente → su nivel de exposición puede no ser representativo.
La solución es tomar controles de ambas poblaciones, para eliminar las desventajas y

tomar las ventajas.
Aunque otro problema puede ser que los resultados sean distintos en la población enferma y
general. Cuando este problema no aparece, el estudio adquiere fuerza y se pueden
extrapolar los resultados.
2.1.2. ESTUDIO DE COHORTES
Es bastante difícil cometer sesgo de selección por el propio diseño del estudio. Hay 2 problemas:
➢ Pérdida del seguimiento de los seleccionados → Sería equivalente al sesgo de no

respuesta.
➢ Autoselección de los individuos que participan en el estudio:

○ No se suele obtener una muestra representativa si son los propios individuos los que
deciden participar en un estudio de investigación porque las personas que se
apuntan normalmente son o muy sanas o tienen muchas enfermedades.
○ Pero existen ocasiones en las que para obtener una muestra mayor es necesaria la
autoselección.
○ En estos casos hay que tener mucho cuidado con los resultados y separar los
autoseleccionados de los que no para ver si los resultados son diferentes.
2.2. SESGO DE INFORMACIÓN
Es un error sistemático en la medición del:

● asos y controles y en los estudios de
Estatus de exposición → se mide en los estudios de c
cohortes
● Estatus de enfermedad → se mide en los estudios de cohortes, debido a que tenemos que
esperar al período de inducción para ver si las personas enferman o no.
Realizaremos una clasificación indebida de los sujetos según su:

➢ Estatus de exposición → realizaremos una clasificación indebida si medimos de forma
errónea la exposición.
➢ Estatus de enfermedad → realizaremos una clasificación indebida si medimos de forma
errónea la enfermedad.
Se produce una distorsión de la medición de la asociación entre el hipotético factor causal y la

enfermedad.
2.2.1. ERRORES EN LA MEDICIÓN DE LA EXPOSICIÓN
● En estudios de casos y testigos.

○ Sesgo de respuesta por memoria sesgada en casos y/o controles.
■ Cuando una persona está enferma, si le preguntamos algo de su pasado
intenta hacer mucha memoria para explicarse porque está enferma.
■ Si uso como grupo control a personas sanas y le pregunto por algo del
pasado, no tiene tanta motivación para recordar.
■ Para ello se utiliza un grupo de control con otra enfermedad, así evitamos el
sesgo de memoria sesgada.
● En estudios de casos y testigos y estudios de cohortes.

○ Diseño del cuestionario. Test no válido.
■ El cuestionario es una técnica de medición que han de realizarla expertos y
tienen que ser validados
○ Procedimiento de la entrevista.
■ El entrevistador debe saber realizar correctamente la entrevista.
○ Sesgo del entrevistador por conocer la hipótesis.

2.2.2. ERRORES EN LA MEDICIÓN DE LA ENFERMEDAD
Estos mismos factores en los estudios de casos y controles generan sesgo de selección, mientras
que los estudios de cohortes generan sesgo de información.
● En estudio de cohortes
○ Vigilancia diagnóstica distinta en expuestos y no expuestos (vigilancia activa).
■ La vigilancia debe ser la misma en los dos grupos, tanto el número de
vigilancias médicas como el cómo se realiza.
■ La vigilancia debe ser activa y no pasiva, es decir, el paciente no puede ir al
médico cuando él crea que tiene la enfermedad porque es muy subjetivo a la
persona.
○ Test diagnósticos no válidos y con mucha variabilidad

■ Los diagnósticos deben tener una base común.
2.3. SESGO DE CONFUSIÓN
Es la distorsión en la medición del efecto del factor estudiado (RR, OR) debido al efecto de otro
factor extraño (variable de confusión).
➢ La relación exposición-enfermedad es debida parcial o totalmente a la influencia de otras

variables secundarias o factores de confusión.
➢ El error se comete al no tener en cuenta la confusión al diseñar el estudio y analizar los
resultados.
➢ El sesgo de confusión puede:

○ Evitarse en el diseño mediante: restricciones en la selección, emparejamiento...
○ Controlarse en el análisis (estratificado, multivariante):
■ Para evitar el sesgo de confusión, debemos medir la exposición no solo de la
variable que estoy estudiando, sino también de las variables secundarias.
Requisitos para ser un factor de confusión:
● Estar asociado con la enfermedad entre los no expuestos.

○ La hipotética variable de confusión tiene que estar relacionada con la enfermedad a
través de ellas mismas, independientemente de que la persona esté o no enferma.
○ Se averigua estadísticamente.
● Estar asociado con la exposición entre los no enfermos.

○ La hipotética variable de confusión tiene que estar relacionada, aparte de con la
enfermedad, con la exposición a través de ellas mismas.
○ También se averigua estadísticamente.
● No ser un paso intermedio en la vía causal entre exposición y enfermedad.

Ejemplos:
Si realizamos un estudio para conocer la relación entre la aparición

del cáncer de pulmón y la pigmentación cometemos un sesgo de
confusión:
● El cáncer de pulmón está relacionado en personas que no fuman
● El tabaco y la pigmentación están relacionados aunque no tengan cáncer de pulmón
● El tabaco no es un paso intermedio entre la pigmentación y el cáncer de pulmón.
La pigmentación no es un factor de confusión porque la enfermedad no está relacionada con la

pigmentación
3. ENFOQUE DE ALTO RIESGO (no explicado en clase)

➔ VENTAJAS:
◆ Medidas “apropiadas” para el individuo.
◆ El paciente y el médico están motivados.
◆ Relación percibida entre riesgo controlado y posible beneficio en el individuo.
◆ Prestigio entre clínicos que hacen salud pública.
➔ LIMITACIONES:
◆ Costes y dificultades en la identificación de los individuos de alto riesgo.
◆ Las medidas no atacan la raíz del problema.
◆ Realizarlas continuamente.
◆ Potencial cambio de la incidencia es limitado:
● Individuo: riesgo relativo no es absoluto.
● Población: muchos con poco riesgo; pocos con mucho riesgo.
◆ Hábitos y conducta individual → situación sociocultural.
TEMA 15 → ESTUDIOS EXPERIMENTALES
1. ESTUDIOS EXPERIMENTALES
Objetivo de los estudios experimentales → evaluación de la eficacia y efectividad de las

intervenciones sanitarias (preventivas, diagnósticas y terapéuticas).
En los ensayos y estudios experimental hay 3 elementos:
● Enfermedad, situación clínica o de riesgo sobre la que se piensa intervenir.
● Intervención a realizar: terapéutica, preventiva o diagnóstica.
○ Puede ser en un individuo o en poblaciones
● Acontecimiento de interés buscado (efecto):
○ Curación.
○ Aumento de la supervivencia.
○ Disminución de los síntomas.
○ Cambios en los niveles de riesgo, modificación de variables fisiológicas o
bioquímicas…
La experimentación pretende establecer relaciones entre la exposición a uno o más factores

(intervenciones) y el resultado obtenido (efecto). El requisito es mantener estables el resto de la
condiciones ajenas a la intervención (factores de confusión)
1.1. DIFERENCIAS ESTUDIOS EXPERIMENTALES VS ESTUDIOS OBSERVACIONALES
En los estudios experimentales:
➢ El investigador tiene control directo sobre la asignación de los individuos a los grupos de
estudio.
➢ El equipo investigador crea los grupos.
➢ Presenta 2 características claves:
○ El investigador controla el factor de estudio → Decide la intervención

(tratamiento, medida preventiva, prueba diagnóstica), la dosis, la pauta y el tiempo
en cada uno de los grupos de estudio.
○ La asignación de los sujetos a los grupos de estudio (el de estudio y el control)

se suele realizar de forma aleatoria.
1.2. CLASIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS O ENSAYOS
➔ Por el ámbito en que se realizan:

◆ En la clínica: ensayos clínicos.
◆ En la comunidad: ensayos de Intervención Comunitaria.
➔ Por la asignación de la intervención:

◆ Asignación aleatoria: estudios experimentales.
◆ Asignación no aleatoria: estudios cuasiexperimentales.
➔ Por la naturaleza de la intervención:

◆ Preventivo (prevención primaria).
◆ Terapéutico (prevención secundaria).
1.3. TIPOS DE ESTUDIOS EXPERIMENTALES
➔ ENSAYOS CONTROLADOS Y ALEATORIZADOS → tienen un grupo control y la asignación

de los grupos es de forma aleatoria
◆ Ensayo clínico
◆ Ensayo de campo.
◆ Ensayo comunitario.
➔ ESTUDIOS CUASI-EXPERIMENTALES O DE INTERVENCIÓN NO ALEATORIZADOS
1.3.1. ENSAYO CONTROLADO Y ALEATORIZADO
ENSAYO CLÍNICO
➢ Las unidades de estudio son los pacientes.
➢ Objetivo → evaluar nuevos tratamientos o estrategias de prevención secundaria

(diagnóstico precoz).
➢ Se evalúa un procedimiento terapéutico (quirúrgico o medicamentos) con el fin de mitigar

los síntomas, curar y mejorar la supervivencia
ENSAYO DE CAMPO (FIELD TRIAL), ENSAYO PREVENTIVO
➢ Evalúan medidas de prevención primaria.
➢ Se aplican en sujetos sanos.
➢ Objetivo → Evaluación de las intervenciones sobre factores de riesgo de enfermedades.
➢ El ensayo se realiza sobre los individuos (unidad de análisis) y la intervención, por tanto,
es nominal para los distintos individuos.
➢ El ejemplo más típico es el estudio de la eficacia de vacunas.

ENSAYOS DE INTERVENCIÓN COMUNITARIA
➢ Evalúan medidas de prevención primaria.
➢ El experimento se hace sobre poblaciones (conjuntos de sujetos) mediante introducción de

medidas preventivas en grupos de población.
➢ La intervención no es nominal, sino de poblaciones.
➢ Ejemplos: campañas sobre modificación de estilos de vida o fluorización de las aguas de

abastecimiento público.
➢ La asignación puede ser aleatoria, pero lo más frecuente es que no lo sea: estudios
cuasi-experimentales.
1.3.2. ESTUDIOS CUASI-EXPERIMENTALES O DE INTERVENCIÓN NO ALEATORIZADOS
➢ Hay asignación controlada de la exposición, pero no se sigue un procedimiento aleatorio.
➢ Las unidades de análisis pueden ser individuos o poblaciones.
➢ También se incluyen estudios en los que se comparan los mismos sujetos antes y después
de la intervención.
➢ Se utilizan frecuentemente para:

○ Evaluar la eficacia de actividades preventivas (fundamentalmente prevención
primaria)
○ Eficacia de programas de educación para la salud.
2. DISEÑO DE UN ENSAYO CLÍNICO CONTROLADO ALEATORIZADO
Se denomina controlado por la existencia de un grupo control, pero no en

todos los ensayos clínicos existe.
Las etapas básicas del ensayo son:
1. SELECCIÓN DE PARTICIPANTES en el ensayo.
a. Los sujetos tienen que estar informados de que forman

parte de un ensayo clínico
2. DISTRIBUCIÓN ALEATORIA a los grupos de intervención y de

control (no intervención u otra(s) intervención(es)).
3. OBSERVACIÓN, a lo largo de un tiempo de seguimiento,

midiendo las frecuencias de aparición de los eventos definidos
en el diseño del estudio (fallecimiento, curación, mejoría) en los
participantes de los grupos de intervención y control.
4. COMPARACIÓN DE LAS FRECUENCIAS DE EVENTOS (o del intervalo temporal hasta su

aparición) en los participantes de los grupos de intervención y control.
2.1. ASPECTOS DEL DISEÑO
● SELECCIÓN DE LOS PARTICIPANTES → Deben estar claramente definidos los requisitos

que deben cumplir los participantes para ser incluidos.
● CONSENTIMIENTO INFORMADO → Es la aceptación a participar en el estudio una vez

explicada, en términos comprensibles, la experiencia y las posibles consecuencias.
● ASIGNACIÓN A LOS GRUPOS DE ESTUDIO: ALEATORIZACIÓN → La aleatorización:
○ Permite mayor comparabilidad entre los grupos de estudio, ya que reduce los sesgos
de selección y de confusión.
○ Asegura que los factores (conocidos o no) que pueden influir en los resultados del
estudio se repartan de forma similar en los grupos de estudio.
○ Hay 2 tipos básicos de asignación: muestreo aleatorio simple y muestreo

estratificado.
● INTERVENCIÓN EN EL GRUPO DE CONTROL
○ La intervención puede ser un tratamiento u otra intervención ya existente o placebo.
○ El placebo es una intervención de características fisicoquímicas (aspecto, color,

sabor) y pauta de administración similares a las del fármaco que se evalúa, pero sin
actividad farmacológica.
● DETERMINACIÓN DEL EFECTO: ENMASCARAMIENTO
○ Es el grado de conocimiento que tienen los integrantes del estudio sobre el tipo de
intervención que reciben
○ Pretende eliminar la subjetividad en la evaluación del efecto.
○ Hay varios tipos de enmascaramientos:
■ ENSAYO SIMPLE CIEGO → el participante desconoce el tipo de

intervención que recibe.
■ ENSAYO DOBLE CIEGO → desconocen el tipo de intervención asignada

(grupo al que pertenecen los sujetos) tanto el participante como el
investigador que prescribe la intervención.
■ ENSAYO TRIPLE CIEGO → la información se oculta a los participantes, a

los investigadores que prescriben la intervención y a los investigadores
que valoran los resultados.
● SEGUIMIENTO → Debe ser similar en todos los grupos de estudio.
○ Por ejemplo, que todos tengan la misma frecuencia de seguimiento y los mismos
aspectos seguidos.
2.2. ESTRATEGIA DE ANÁLISIS: FASE DE EXPERIMENTACIÓN EN UN ENSAYO TERAPÉUTICO
➢ Fase previa → experimentación horizontal o vertical con animales de distintas especies para
valorar riesgos. Cuando se llega a la conclusión de que puede ser beneficiosa, se pasa a
experimentar con humanos.
➢ Fase I
○ Objetivo → responder a la pregunta: ¿Cómo responderán al tratamiento los

individuos sanos?
○ Diseño del estudio → estudio descriptivo de sujetos sanos y voluntarios.
○ Problemas a resolver → respuestas biológicas básicas como la farmacocinética o la

seguridad. Para ello, se comienzan con dosis muy bajas y se va cambiando.
➢ Fase II
○ Objetivo → responder a la pregunta: ¿Cómo responden los pacientes al

tratamiento?
○ Diseño del estudio
■ Pacientes preseleccionados de la enfermedad diana (generalmente

pacientes de hospital).
■ Observación de casos y/o comparación de muestras pequeñas.
■ Usualmente no hay grupo control.
○ Problemas a resolver
■ Establecimiento del rango de la dosis.
■ Beneficios potenciales.
■ Efectos secundarios.
● Fase III
○ Objetivo → responder la pregunta: ¿Puede y actúa realmente el tratamiento?
○ Diseño del estudio
■ Ensayos clínicos controlados, aleatorios, doble ciego o sus alternativas.
■ Muestras amplias de pacientes preseleccionados de la enfermedad diana en

el hospital o la población.
○ Problemas a resolver → eficacia del tratamiento (impacto en condiciones ideales).

● Fase IV
○ Objetivo → responder a la pregunta: ¿Cómo actúa el tratamiento una vez que es

de uso general?
■ Uso general: toma de medicamentos en casa, no controlado en hospital
○ Diseño del estudio → estudio de pacientes no seleccionados de la población general,

obtenidos en el hospital o en la población.
○ Problemas a resolver
■ Efectividad (impacto en las condiciones habituales, práctica diaria en los

servicios…) del medicamento en casos “limpios” (personas que solo tienen la
patología estudiada para el tratamiento).
■ En casos con comorbilidad y otros tratamientos se evalúan la toxicidad

crónica, interacción con otros medicamentos y aparición de efectos nuevos o
desconocidos.
TEMA 16 → REVISIÓN SISTEMÁTICA Y METAANÁLISIS
1. METAANÁLISIS
● El concepto y término fue previo al de Revisión Sistemática. Fue acuñado por el psicólogo
Glass, en 1976.
● Se refiere al conjunto de técnicas que se utilizan para cuantificar la información de estudios

similares sobre un mismo tema.
● La información manejada tiene que ser exhaustiva y amplia, por lo que surge la REVISIÓN
SISTEMÁTICA.
● Se basa en:
○ Análisis estadístico de una gran recopilación de resultados de análisis de estudios

individuales con el fin de integrar los resultados.
○ Valorar la metodología empleada en los diferentes estudios que analizan una

hipótesis de investigación.
○ Obtener el mejor estimador global teniendo en cuenta los diferentes resultados de

cada estudio.
2. REVISIÓN SISTEMÁTICA
● Se basa en la recopilación de todos los estudios sobre un tema.
● Definición según la Colaboración Cochrane: síntesis de resultados de estudios primarios

usando técnicas que limitan los sesgos y el error aleatorio.
● Las unidades de análisis son los estudios de investigación, no los pacientes, ni los
individuos de una comunidad o población.
Ambos se pueden aplicar a cualquier pregunta de investigación:
➔ ETIOLOGÍA. Ej: dieta y cáncer.
➔ DIAGNÓSTICO. Ej: validez de la mamografía en las neoplasias.
➔ INTERVENCIÓN. Tanto en prevención primaria (vacunas) como en tratamientos (uso de

fibrinolíticos en el infarto de miocardio).
3. ESQUEMA GENERAL DEL DISEÑO
➢ HIPÓTESIS DEL TRABAJO → Debe quedar reflejado la finalidad del estudio y deben tener
carácter explicativo, respondiendo a preguntas del tipo ¿qué relación existe entre 2 o más
variables? ¿Por qué ocurre un determinado fenómeno? etc.
○ Se debe elaborar a partir de otros datos que no sean los que dan origen a la
Revisión.
○ Por ejemplo, a partir de estudios con animales.

➢ REVISIÓN SISTEMÁTICA
○ Selección de la población de estudio → investigaciones que se adapten a la

hipótesis.
Se realiza una búsqueda de todos los estudios realizados sobre un tema:
■ Identificación de las fuentes de información (publicada y no publicada):

● Bases informatizadas
● Búsqueda manual en la bibliografía de los artículos
● Contacto con los autores de los artículos
● Actas de congresos, repertorios de tesis.
■ Criterios de búsqueda de la información: palabras claves.
■ Criterios de inclusión de una investigación: idioma, tipo de diseño, tipo de

publicación, exposición que se investigan, etc.
○ Recogida de datos
■ Lectura a texto completo de las investigaciones seleccionadas.
■ Valorar la validez y calidez de los estudios primarios. Debe ser valorada

por, al menos, dos evaluadores independientes. Además, la valoración se
hará con un protocolo claramente definido y con enmascaramiento de ciertos
factores (institución, autor…).
■ Método de extracción de la información relevante y pertinente de los

estudios.
➢ METAANÁLISIS → Síntesis cuantitativa de los resultados de los estudios. Se emplean

métodos estadísticos para:
○ Combinación de resultados, con el objetivo de integrar los hallazgos.
○ Valorar la consistencia/heterogeneidad de los resultados de los estudios

primarios.
■ Si hay heterogeneidad es difícil establecer conclusiones sólidas.
○ Valoración estadística del sesgo de publicación.
■ Es el sesgo de selección en los metaanálisis de los estudios publicados.
■ Hace referencia a que los estudios que aparecen en la prensa científica

(publicados) no representan a todos los estudios realizados.
➔ Los investigadores remiten (y publican) los resultados de sus estudios cuando estos apoyan “las
asociaciones positivas” y el aumento de los riesgos.
➔ La revisión de la literatura (estudios publicados) puede omitir estudios que han encontrado
resultados “negativos” (no muestran efecto) y que tal vez no hayan llegado a ser publicados.
➔ Estrategia: tratar de encontrar estudios no publicados e incluirlos en el análisis.

4. PRINCIPALES DIFERENCIAS ENTRE REVISIONES NARRATIVAS Y SISTEMÁTICAS (Ferreira
y Cols, 2011)
Características Revisión Narrativa Revisión Sistemática
Pregunta de interés No estructurada, no específica Pregunta estructurada,

problema bien definido
Búsqueda de artículos y su No detallada y no sistemática Búsqueda estructurada y

fuente explícita
Selección de artículos de No detallada y no reproducible Selección basada en criterios

interés explícitos uniformemente
aplicados a todos los artículos
Evaluación de la calidad de la Ausente Estructura y explícita

información
Interferencias A veces basada en la Normalmente basada en la

evidencia evidencia. Metaanálisis
Síntesis A menudo resumen cualitativo Resumen cualitativo y

cuantitativo
5. CALIDAD DE LA REVISIÓN SISTEMÁTICA → NO IMPORTANTE
1. ¿Se especifica el propósito de la revisión?

2. ¿Se han identificado las fuentes y las bases de datos consultadas?
3. ¿Se especifica la estrategia de búsqueda?
4. ¿Las referencias son actuales?
5. ¿Se han definido los criterios empleados en la selección de artículos?
6. ¿Se citan las fuentes primarias en la revisión?
7. ¿Están identificados y descritos los estudios relevantes?
8. ¿Qué aspectos y variables han sido estudiadas?
9. ¿Están identificadas y descritas las teorías relevantes?
10. ¿Está descrito el conocimiento actual sobre el problema de investigación?
11. ¿identifica la revisión de la bibliografía el vacío existente en la base del conocimiento?
12. ¿Se han evaluado y combinado correctamente los resultados de los estudios primarios?
13. ¿Las conclusiones de los autores se fundamentan en los datos analizados?
14. ¿Está la revisión de la bibliografía claramente organizada, lógicamente desarrollada y escrita
de forma concisa?
TEMA 17 Y 18 → BASES EPIDEMIOLÓGICAS DE LA DETECCIÓN PRECOZ DE
ENFERMEDADES. EVALUACIÓN DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
1. EXÁMENES EN SALUD, SCREENING O CRIBADO
Objetivo → actuar en el periodo de latencia o patogénico (detección precoz) para reducir la

mortalidad o prevalencia.
La ética de los screening es totalmente distinta a la de la actuación rutinaria, que es en el periodo

clínico. Es distinta porque es el sistema sanitario el que va a la población.
➔ Cuando una persona decide ir al sistema sanitario es decisión suya; cuando los profesionales
van a la población, hay que tener muy claro que es mejor ir que no ir (mayores efectos
beneficiosos que perjudiciales).
2. CONCEPTOS DE CRIBADO
Existen muchas definiciones, en las cuales cada una pone énfasis en algún aspecto.
Definición simple: “Examen de personas asintomáticas para distinguir las que probablemente estén
enfermas y las que probablemente no lo estén”. (Moss et al, 2006).
➢ Es una actividad de prevención secundaria.
➢ Objetivo → reducir mortalidad, morbilidad, mejorar el pronóstico.
Definición más detallada (OMS): “La aplicación sistemática de una prueba para identificar a
individuos con un riesgo suficientemente alto de sufrir un determinado problema de salud como
para beneficiarse de una investigación más profunda o una acción preventiva directa, entre una
población que no ha buscado atención médica por síntomas relacionados con esa enfermedad”
(Wald, 2001).
Última definición (UK National Screening Committee, 2009): “Un servicio de salud pública en el que
los miembros de una población definida, que no necesariamente perciben tener un mayor riesgo, o
estar afectados por una enfermedad o sus complicaciones, son invitados a someterse a preguntas o
pruebas para identificar a aquellos individuos con mayor probabilidad de obtener un beneficio que
un perjuicio, causado por las sucesivas pruebas o el tratamiento, para reducir el riesgo de la
enfermedad o sus complicaciones”.
Introduce 2 aspectos claves:
➔ Equilibrio entre beneficios y riesgos.
➔ Beneficio entendido como reducción del riesgo y no como garantía de curación o de no

aparición futura de la enfermedad.
3. DECISIONES ESTRATÉGICAS RESPECTO A LOS PROGRAMAS DE CRIBADO
POBLACIONAL
➢ Existencia de pruebas científicas (evidencias) de beneficios y riesgos.
➢ Factibilidad del programa: evaluación económica y valoración del impacto en salud del
programa.
➢ Consideraciones éticas. La capacidad técnica para hacer un cribado no implica que sea
aceptable desde un punto de vista ético.
4. CRITERIOS PARA LA TOMA DE DECISIONES SOBRE LOS PROGRAMAS DE CRIBADO

POBLACIONAL
● Relativos al problema de salud.

● Relativos a la prueba inicial del cribado.
● Relativos al diagnóstico de confirmación y al tratamiento.
● Relativos al programa.
4.1. RELATIVOS AL PROBLEMA DE SALUD
➢ Tiene que ser un problema importante de salud (gravedad, frecuencia, impacto social…)
➢ Enfermedad bien definida y con historia natural conocida.
Ejemplo: esquema historia natural de cáncer de cuello uterino.
Cuando uno conoce la historia natural, no significa que primero haya esto, luego lo otro. Se
tiene que responder una serie de preguntas como:
¿Todas las mujeres con células displásicas pasan a cáncer in situ?
¿Todos los cáncer in situ evolucionan a invasivo?
¿Para que aparezca el cáncer invasivo es necesario previamente el cáncer in situ y

las células displásicas?
Si la respuesta a estas preguntas es que no, estaríamos diagnosticando con el screening de

un posible cáncer invasivo a mujeres que no terminarían padeciéndolo.
➢ Periodo de latencia detectable (por marcador, factor de riesgo o estadio precoz) y de

duración suficiente.
➢ Intervenciones de prevención primaria coste-efectivas, implantadas y evaluadas.

4.2. RELATIVOS A LA PRUEBA INICIAL DE CRIBADO
La prueba tiene que ser:
➢ Prueba simple y segura.
➢ Prueba válida (sensibilidad, especificidad y valor predictivo).
➢ Prueba reproducible y f iable: que haya una alta concordancia entre observaciones.
➢ Prueba aceptable por la población.
4.2.1. Variabilidad de una prueba diagnóstica
Es el nivel de concordancia de los resultados entre mediciones repetidas. Encontramos diferentes

tipos:
● VARIACIONES BIOLÓGICAS → depende del momento del día, por ejemplo.
● VARIACIONES SISTEMÁTICAS → error sistemático en la medición por el método empleado.
● VARIACIONES POR ERRORES EN OBSERVADORES → intervención de muchos sanitarios

en la evolución de la prueba, por lo que existe la variabilidad de la prueba. Esta variabilidad
puede ser interindividual o intraindividual.
○ Interindividual: diferentes personas viendo la prueba.
○ Intraindividual: un mismo individuo cuando ve la misma prueba en varios momentos

da un resultado distinto.
Índice de concordancia simple= observaciones concordantes/total de observaciones
4.2.2. Validez prueba
Es la capacidad de la prueba para medir lo que estamos intentando medir: separar los individuos
que tienen la enfermedad de los que no la tienen.
Un screening es como un colador; aquellas personas que pasan serían las sanas, por lo que se van,
quedando las personas que no han pasado por el colador (no están sanas). Estamos intentando ver
que personas de la población es posible que tengan la enfermedad que estoy estudiando.
Para saber la validez de la prueba, calculamos sensibilidad y especificidad.
La sensibilidad es la proporción de personas enfermas detectadas por la prueba, es decir, la

capacidad de la prueba para detectar personas enfermas. Se calcula:
VP
S ensibilidad = V P + F N (total enf ermos)
La especificidad es la proporción de personas sanas detectadas por la prueba, es decir, la

capacidad de la prueba para detectar personas sanas. Se calcula:
VN
E specif icidad = V N + F P (total sanos)
En algunos enfermos la prueba dará positiva y serán verdaderos positivos; en otros enfermos dará
negativa y serán verdaderos negativos. En algunos sanos la prueba dará positiva y serán falsos
positivos; en otros sanos dará negativa y serán verdaderos negativos.
Ejemplo cálculo sensibilidad y especificidad
La sensibilidad y la especificidad las podemos cambiar.
El problema de la mayoría de las variables biológicas es que no se comportan como la curva de

abajo. Si fuera como esa, pondríamos que la prueba es positiva cuando cambia de sanos a
enfermos, por lo que sería muy fácil detectar cuando una persona es sana y cuando es enferma.
Especificidad y sensibilidad serían del 100%.
La realidad es bastante más compleja, las curvas se superponen. Muchos enfermos parecen estar
sanos (FN) y muchos sanos parecen estar enfermos (FP). Llega el problema de donde pongo el nivel
de screening, o sea, cuando voy a considerar que la prueba es positiva. Dependiendo de donde lo
ponga, va a cambiar la sensibilidad y la especificidad
La sensibilidad aumenta si me voy a la izquierda y la especificidad disminuirá.
● Si pongo el nivel de screening en el punto I
○ No se me escapa ningún enfermo.
○ Todos son detectados por la prueba como enfermos porque dan positivo
■ No hay FN, por lo que la sensibilidad es del 100%.
■ Aparecerían FP (sanos etiquetados como enfermos) por lo que la

especificidad es menor del 100%.
○ Es una prueba muy sensible.
○ Me interesa en problemas de salud que si no detecto pronto la evolución es muy

desfavorable, y si pongo tratamiento a los FP no tienen riesgo.
○ Ejemplo: fenilcetonuria.
● Si pongo el nivel en el punto II
○ No se escapa ningún sano
■ No hay FP y la especificidad es del 100%.
■ Aparecerían FN (enfermos etiquetados como sanos) por lo que la

sensibilidad es de menor del 100%.
○ Es una prueba muy específica
○ Interesa en problemas de salud cuyas pruebas de confirmación diagnóstica o

tratamientos son peligrosos (efectos secundarios, riesgos)
4.2.3. Valor predictivo
Es el poder diagnóstico de la prueba.
➢ Valor predictivo positivo: Probabilidad de que un individuo con prueba positiva sea
enfermo.
VP
V PP = V P + F N (total positivos)
➢ Valor predictivo negativo: Probabilidad de que un individuo con prueba negativa sea sano.
VN
V PN = V N + F N (total negativos)
La sensibilidad y la especificidad son propiedades intrínsecas de las pruebas diagnóstica y

determinan la validez de la misma, no proporcionan información relevante a la hora de tomar una
decisión clínica. A diferencias, el valor predictivo es de enorme utilidad a hora de tomar cualquier
decisión clínica y transmitir a los pacientes información sobre su diagnóstico.
Está muy influido por la prevalencia de la enfermedad.
● Si la prevalencia es baja:
○ Es más alto el VPN, por lo que si el resultado de la prueba es negativo en un

individuo, se puede descartar la enfermedad (sano) con mayor probabilidad.
○ Es menor el VPP, por lo que si el resultado de la prueba es positivo, no se puede

confirmar el diagnóstico de la enfermedad con seguridad.
● Si la prevalencia es alta:
○ Es menor el VPN, por lo que si el resultado de la prueba es negativo en un individuo,

no se puede descartar la enfermedad con seguridad.
○ Es mayor el VPP, por lo que si el resultado de la prueba es positivo, se puede

confirmar el diagnóstico de la enfermedad con una elevada probabilidad.
De esta manera, se cogen para el screening solo los grupo con más riesgo para que la prevalencia
sea más alta y el VPP también. En cáncer de mama, por ejemplo, se hace en mujeres con +50 años
ya que son las que más riesgo tienen.
4.3. RELATIVOS AL DIAGNÓSTICO DE CONFIRMACIÓN Y AL TRATAMIENTO
➢ Evidencia científica sobre el proceso diagnóstico y el tratamiento a seguir en personas

positivas en el cribado y en personas con diagnóstico definitivo.
➢ Existencia de un tratamiento más efectivo en fase presintomática.
➢ Acceso a las pruebas diagnósticas de confirmación y al tratamiento.
○ No puede haber mucho tiempo entre la realización de las pruebas diagnósticas y

poner el tratamiento.
4.4. RELATIVOS AL PROGRAMA
➢ Evidencia científica de eficacia. Debe estar suficientemente probada la reducción del

riesgo de mortalidad o morbilidad.
➢ Beneficios tienen que superar a los potenciales riesgos.
➢ Población diana bien definida.
➢ Coste económico equilibrado.
➢ Programa completo aceptable desde el punto de vista clínico, social y ético.
➢ Contar con un sistema de información que permita la evaluación respecto al impacto en

salud.
5. EVALUACIÓN DE LOS PROGRAMAS DE CRIBADO
5.1. MEDICIÓN RESULTADOS
Hay que preguntar si ha mejorado o no el paciente, no solo si se toma o no la pastilla, que sería la
actividad de la prueba.
➢ Reducción mortalidad y letalidad → La reducción de la mortalidad dependen de la

incidencia de la enfermedad y la letalidad.
○ Incidencia → disminuye con medidas de prevención primaria
○ Letalidad → disminuye con medidas de prevención secundaria y terciaria
➢ Reducción complicaciones y recidivas.
➢ Mejora calidad vida.
➢ Aumento del % casos detectados en etapa precoz (preclínica).
○ Si con el screening voy a detectar más casos en etapa precoz que si no lo hago;
porque muchas personas acuden al sistema sanitario para hacerse pruebas,
mamografía por ejemplo.
➢ Riesgos (falsos positivos y negativos).
5.2. MEDICIÓN ACTIVIDAD
➢ Nº de personas estudiadas (personas que realizan el screening) y % de población diana

(población total invitada a realizar el screening).
➢ % de casos confirmados y tratados del total de positivos en el cribado.
➢ VPP del test en la población cribada.
➢ Coste global del programa y por caso detectado.
5.3. VALORACIÓN DE LOS SESGOS QUE AFECTAN A LA EVALUACIÓN
➢ SESGO DE ADELANTO DEL DIAGNÓSTICO.
○ Es el adelanto del momento del diagnóstico sin mejorar la supervivencia.
○ El adelanto de tiempo es el periodo de tiempo entre la detección de una enfermedad

por cribado y el momento en que debería ser diagnosticada por la aparición de
signos y/o síntomas.
○ Ocurre cuando los resultados del cribado pueden interpretarse erróneamente como
buenos, en el sentido de que se mejora la supervivencia de los participantes en el
programa de cribado con respecto a los no participantes, cuando lo que aumenta es
el tiempo de “estar enfermo”.
○ Este sesgo se evalúa comparando la mortalidad en los grupos con y sin cribado, y no
solo la supervivencia de casos detectados.
Tabla de curso clínico en el caso 1 y tras cribado en los casos 2, 3 y 4.
Caso 1: evolución de la enfermedad sin cribado.
Caso 2: sesgo de adelanto del diagnóstico.
La muerte ocurre en el mismo momento que sin realizar el cribado, por lo que hemos
aumentado el tiempo de estar enfermo, pero no mejorado la supervivencia.
Caso 3: evaluación favorable debido al cribado porque se retrasa la muerte.
Caso 4: evaluación aún más favorable debido al cribado porque el paciente no muere.
➢ SESGO POR DURACIÓN DE LA ENFERMEDAD
○ Hay mayor probabilidad de seleccionar casos con duración más larga. Los
pronósticos pueden no ser iguales al resto.
Ejemplo. Las neoplasias tienen una gran variabilidad en la velocidad de crecimientos. Los
cribados son más eficaces si la enfermedad avanza lentamente, y se encontrarán más
tumores que crecen lentamente porque están presentes durante mucho tiempo.
La proporción de cánceres de crecimiento lento, diagnosticada en el programa de screening,

es mayor que la proporción de los diagnosticados durante la asistencia médica habitual.
El cribado aplicado a algunos cánceres con periodo preclínicos y clínicos largos puede
parecer que mejora la supervivencia.
➢ SESGO DEL VOLUNTARIO SANO
○ Los que acuden a un programa de prevención suelen presentar un menor riesgo de

enfermedad, por lo que tendrán un mejor pronóstico.
○ Es muy similar al sesgo que se comete en los estudios de casos y controles, cuando
los controles participantes suelen ser personas muy sanas o personas con muchos
factores de riesgo.
➢ SESGO POR EXCESO DE DIAGNÓSTICO
○ Con el cribado se detectan casos que nunca habrían llegado a la fase clínica:
sobrediagnóstico.
■ El sobrediagnóstico es el aumento de la detección de enfermedades

clínicamente irrelevantes que nunca hubieran llegado a manifestarse durante
el transcurso de la vida del paciente si este no se hubiera sometido a una
prueba.
6. BENEFICIOS Y RIESGOS DEL CRIBADO (Holland et al. WHO, 2006)
BENEFICIOS RIESGOS Y DESVENTAJAS
Mejora el pronóstico de los casos detectados Mayor tiempo de morbilidad en casos que no
mejoran su pronóstico (añade años de
enfermedad)
Tratamiento menos radical que cura los casos Sobretratamiento de anomalías de pronóstico
precoces incierto
Riesgos de efectos adversos por el proceso de

cribado
Ahorro de recursos Costes añadidos
Mayor tranquilidad en casos con resultado Falsa tranquilidad en los FN

negativo
7. CUESTIONES ÉTICAS DEL CRIBADO (Adaptado Ruf et al, 2008)
PRINCIPIO ÉTICO RIESGO POTENCIAL
Beneficencia (beneficiar a los otros) El cribado puede tener un beneficio poblacional, pero
muchos individuos no se beneficiarán directamente
No maleficencia (no hacer daño) 1.Daño psicológico en FP
2.Posibles muertes evitables entre los FN
3.Iatrogenia del proceso diagnóstico y posterior intervención
4.Falsa tranquilidad en FN (posible retraso diagnóstico,

deterioro hábitos saludables…)
Justicia (tratar a todos los miembros de la 1.Aumentar desigualdades si no hay previstas medidas para
población de manera equitativa) potenciar la equidad en el acceso
2.Detrimento de la implantación de otras medidas

preventivas o de control de la enfermedad más
coste-efectivas.
3.Discriminación o estigmatización de casos detectados
Autonomía Dada la dificultad de comunicar riesgos, los individuos

pueden no comprender todas las implicaciones de su
participación en el programa
TEMA 19 Y 20 → VIGILANCIA Y CONTROL DE ENFERMEDADES. ETAPAS DE LA
INVESTIGACIÓN DE UNA EPIDEMIA. BROTES EPIDEMIOLÓGICOS
1. INTRODUCCIÓN
La vigilancia epidemiológica “constituye un sistema dinámico que se utiliza para observar de cerca
y de forma permanente, todos los aspectos de la conducta de la infección y de la enfermedad y todos
los factores que condicionan el fenómeno salud-enfermedad, mediante la identificación de los
hechos, la recolección, el análisis e interpretación sistemática de datos y la distribución de los
resultados y de las recomendaciones necesarias” (I Seminario Regional sobre Sistemas de Vigilancia
Epidemiológica).
➔ Esta surgió para las enfermedades transmisibles y, aunque en la actualidad se haya

conseguido extender su aplicación a todas las enfermedades, solo funciona para las
enfermedades transmisibles por la estructura que se ha montado.
El sistema de vigilancia funciona como un feed-back:
A partir de unas fuentes de información (fiebre), a partir de ahí

se realiza la elaboración y análisis (poner un tratamiento).
Luego se realiza un programa de control (vigilar al paciente)
para su evaluación (comprobar si al paciente le ha disminuido
la fiebre).
La vigilancia epidemiológica se encarga de una recolección sistemática y continua de información

sobre las enfermedades transmisibles y otros problemas de salud, para:
● Identificar problemas de salud y sus factores determinantes.
● Prevenir enfermedades mediante medidas de control individual y colectivas.
Existe un sistema de alertas de Salud Pública dentro del sistema de vigilancia epidemiológica. Este
permite la detección, notificación e investigación de riesgos y situaciones que requieren una
respuesta inmediata.
También, existe una normativa europea e internacional para la notificación de las

enfermedades. Se han creado redes de vigilancia epidemiológica a diferentes niveles:
● Real Decreto de creación de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE).
● Centro Nacional de Epidemiología → Se encarga de la recogida, análisis, publicación de

datos… con vigilancia epidemiológica a nivel nacional y coordinación con los sistemas de
vigilancia epidemiológica de la UE.
● European Centre of Disease Prevention and Control (EDPC), 2005, Estocolmo. Se encarga
de identificar, valorar y comunicar amenazas presentes y futuras para la salud humana
2. RED NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
Es una estructura descentralizada, ya que son las comunidades autónomas las que tienen sus
propios sistemas. Pero el Centro Nacional de Epidemiología se encarga de la coordinación de todos.
Las actividades básicas del sistema son:
➔ PRIMERA FASE: Recogida sistemática de información, para la notificación y registro de los

casos.
➔ SEGUNDA FASE: Análisis, toma de decisiones, elaboración de programas de prevención y

control.
➔ TERCERA FASE: Distribución de los resultados y de las recomendaciones a sanitarios y a la

población.
Está constituido por:
➢ Sistema básico de vigilancia.

Compuesto por:
○ Enfermedades Declaración Obligatoria (EDO).
○ Sistema de alerta epidemiológica.
○ Vigilancia microbiológica.
➢ Sistemas específicos (sistemas centinelas, registros enfermedades de larga duración…).
Las centinelas son profesionales encargados de observar enfermedades en determinadas

zonas obteniendo más información que en el sistema básico y de forma específica según lo
que necesite.
➢ Otros sistemas de vigilancia complementarios: encuestas de salud y seropidemiológicas.
Encuestas serológicas sirven para ver el grado de inmunidad de la población, se toman

muestras de sangre y se mide el estado inmunitario para ciertas infecciones.
En muchas enfermedades transmisibles la infección está muy extendida pero la enfermedad

no es muy frecuente, pero las infecciones pueden hacer que la enfermedad se mantenga. Si
solo controlo la enfermedad no sé como está extendida la infección
2.1. SISTEMA BÁSICO DE VIGILANCIA
2.1.1. EDO
● A nivel nacional hay recomendaciones y cada autonomía tiene cierto margen a la hora de
decidir cuales son.
● En 1966 se crea el sistema de vigilancia epidemiológica de Andalucía (SVEA).
○ Ampliación de la lista anterior EDO a 48 entidades.
○ Se añade la declaración urgente de ALERTAS en Salud Pública (potenciales riesgos

para la salud comunitaria….que hagan necesaria actuaciones urgentes).
● Ampliación de EDO a 56 entidades en 2002.
● Ampliación y modificación (se eliminan también algunas) EDO a 61 entidades en 2008.
● Ampliación de la lista a 77 entidades en 2005.
● Notificación:
○ Casos nuevos de las entidades que aparecen en la lista EDO
○ En la semana en curso
○ Hay que notificar una sospecha clínica, no esperar a que las pruebas lo confirmen,
porque son semanas de retraso
○ Realizada por todos los médicos en ejercicio público y privado.
● Tipos de notificación:
○ Numérica y semanal → La más básica y fácil. “He visto 3 casos de X enfermedad en

esta semana”.
○ Urgente con datos epidemiológicos → No vale decir solo el nº de casos, también hay
que decir dónde se ha producido la infección, grupo de edad…
○ Semanal con datos epidemiológicos → No es urgente pero se necesitan una serie de

datos de cada uno de los casos.
○ Semanal más un informe anual.
○ Sistemas especiales (centinelas).

2.1.2. SISTEMA DE ALERTA EPIDEMIOLÓGICA
Los hechos que desencadenan una alerta epidemiológica:
● Riesgos de aparición súbita que requieren intervención inmediata.
○ Riesgos infecciosos, ambientales… “Se ha detectado alimentos súper

contaminados”, “destape de gas”.
● Brotes epidémicos.
○ Epidemia localizada que hay que analizar e intervenir de forma rápida para que la
enfermedad no se extienda.
● EDO de declaración urgente (37 entidades).
○ No es necesario un brote para intervenir, 2 casos ya son suficientes. (no saber de

memoria)
ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN URGENTE
➢ Enfermedades relacionadas con deficiencias del saneamiento y del control de

alimentos
○ Botulismo.
○ Brucelosis (alimento y profesional).
○ Fiebre tifoidea y paratifoidea (alimentaria).
○ Hepatitis A (alimentaria).
○ Infección por Escherichia Coli enterohemorrágica.
○ Listeriosis.
○ Triquinosis.
➢ Enfermedades de posible evolución fatal y/o presentación en brotes comunitarios:

○ Enf meningocócica, meningitis bacteriana, vírica, infecciosa.
○ Enf invasiva por haemophilus influenza B.
○ Enf neumocócica invasora.
○ Fiebres hemorrágicas víricas.
○ Legionelosis.
➢ Enfermedades sometidas a especial vigilancia:

○ Infecciones Nosocomiales.
○ Parálisis fláccida (reacción adversa vacuna).
○ Reacciones post-vacunales graves.
○ Rubeola y rubeola congénita (plan de eliminación).
○ Sarampión (plan de eliminación).
○ Tuberculosis bacilífera y resistente a tuberculostáticos.
○ Tulareamia (bioterrorismo).
○ Enfermedades emergentes o agente infeccioso nuevo en el territorio de Andalucía.
➢ Enfermedades graves sin casos autóctonos en España:
○ Cólera.
○ Difteria.
○ Fiebre amarilla.
○ Fiebre del Nilo occidental.
○ Peste.
○ Poliomielitis.
○ Rabia.
○ Tifus exantemático.
○ Viruela
2.1.3. VIGILANCIA MICROBIOLÓGICA
● En la actualidad Andalucía dispone de un Sistema de Información Microbiológica (SIMAN),

que responde a un proyecto de colaboración entre la Consejería de Salud y la Sociedad
Andaluza de Microbiología y Parasitología Clínica (SAMPAC).
● Este sistema contempla la recogida de información acerca de un grupo de patógenos,

seleccionados siguiendo criterios de prioridad en nuestro medio (Andalucía).
● La información microbiológica que se recoge:
○ Notificación periódica (semanal) y sistemática de la información microbiológica

generada por los laboratorios clínicos, de salud pública y de referencia.
○ Identificación de los diferentes agentes etiológicos, nuevos agentes y patología

emergentes.
○ Recogen información sobre el agente (tipo, subtipo, resistencias antimicrobianas) y

sobre el huésped (edad, sexo, diagnóstico clínico, factores de riesgo).
2.2. SISTEMA ESPECÍFICO: SISTEMA CENTINELA DE VIGILANCIA DE LA GRIPE
● La gripe es una enfermedad sometida a vigilancia especial por la OMS.
● Esta vigilancia permite identificar las cepas circulantes en cada temporada gripal, y analizar
la evolución de la incidencia. Es fundamental para decidir la composición de la vacuna para
cada temporada.
● En la Vigilancia Centinela de Gripe de Andalucía participan:
○ Red de Médicos centinela de gripe compuesta por 125 médicos generales y

pediatras pertenecientes a todos los distritos sanitarios de Andalucía y con
representatividad territorial y poblacional.
○ El laboratorio de Microbiología de referencia (Unidad de virología).

3. PRESENTACIÓN DE LA ENFERMEDAD EN LA COMUNIDAD
➢ ENDEMIA
○ Presencia continua de una enfermedad o agente infeccioso en una zona geográfica
determinada.
○ Prevalencia usual de una enfermedad en una zona.
○ Frecuencia esperada de una enfermedad.
○ Una zona endémica hace referencia a aquellas zonas donde hay casos de una
enfermedad de forma continuada.
➢ EPIDEMIA
○ Presentación en una comunidad o región de un número de casos de una

enfermedad, conducta específica u otros sucesos relacionados con la salud,
claramente en exceso respecto a los valores que cabría esperar en circunstancias
normales y para ese tiempo.
○ Cuando la presencia de la enfermedad supera la endemia, hay más casos de una

enfermedad de lo normal.
➢ PANDEMIA
○ Epidemia que afecta a varios países o continentes.
4. INVESTIGACIÓN DE BROTES EPIDÉMICOS
Un brote epidémico es una epidemia que se limita a un incremento localizado de la enfermedad. Por
ejemplo: pueblo, ciudad o institución cerrada (escuela, fábrica, hospital).
➔ Situación epidémica localizada.

➔ Frecuencia de casos superior a la esperada.
➔ Requiere atención inmediata por parte del personal sanitario.
➔ Puede ser la manifestación inicial de una epidemia de grandes dimensiones.
Los objetivos de la investigación de un brote son:
❖ Determinar la etiología, la fuente de infección (persona, animal, objeto o sustancia de la

cual el agente infeccioso pasa a un huésped) y el mecanismo de transmisión.
❖ Adoptar las medidas preventivas específicas que eviten la aparición de nuevos casos.
4.1. TERMINOLOGÍA
PERÍODO DE INCUBACIÓN → Periodo de tiempo que tiene lugar entre la exposición y la aparición
de la enfermedad.
CASO ÍNDICE O 1º IDENTIFICADO → Es el caso que inicia la alarma de la existencia de un brote,

es el primero en ser declarado. Puede ser primario, co-primario, secundario.
CASO PRIMARIO → primer caso presentado de un brote, aunque se identifique con posterioridad al
caso índice.
➔ En brotes que se transmiten de persona a persona.
Ejemplo: en una familia, un NIÑO A desarrolla una enfermedad por contagio de su hermano (NIÑO B)
aunque éste por no presentar síntomas no se ha considerado como enfermo. Cuando se inicia la
investigación gracias al caso índice (NIÑO A), hay que buscar al primer enfermo o caso primario que
sería el NIÑO B. En ese ejemplo el primer enfermo no es el primer identificado.
CASO CO-PRIMARIO → Aparece tras el caso primario (primer enfermo) pero el intervalo temporal
entre la de identificación es inferior al periodo de incubación.
Si tengo un niño enfermo (NIÑO A) y a los dos días aparece otro caso de la enfermedad y resulta ser un
amigo (NIÑO B), como el periodo de diferencia de identificación es pequeño, el NIÑO A no ha podido
contagiar al NIÑO B, a no ser que se cumplan los siguientes requisitos: el periodo de incubación de la
enfermedad es muy corto o la enfermedad se transmite durante el periodo de incubación.
CASO SECUNDARIO → Aparece tras la exposición al caso primario y su tiempo de incubación es

compatible con dicho intervalo temporal. No existe otro posible origen del caso. Se confirmaría
después por análisis de laboratorio.
4.2. ETAPAS
1. Determinar la existencia del brote epidémico.
2. Verificar los diagnósticos.
3. Establecer una “definición de caso” de trabajo.
4. Búsqueda sistemática de todos los casos. Buscar más posibles casos.
5. Realizar una descripción epidemiológica (recoger los datos en términos de tiempo, lugar y
persona).
6. Determinar la población en riesgo.
7. Formular una hipótesis de trabajo.
8. Contrastar la hipótesis.
9. Implantar medidas preventivas y de control, tan pronto como sea posible.
10. Comunicar los hallazgos a las autoridades locales.
11. Elaborar un informe escrito con conclusiones y recomendaciones.
12. Definir y mantener un sistema de vigilancia epidemiológica del problema.

4.3. ¿CÓMO SE DETERMINA LA EXISTENCIA DE UN BROTE EPIDÉMICO?
Se basa en la comparación entre el número de casos ocurridos (observados) y el número de

casos esperados, por unidad de tiempo y lugar determinado.
● El número de casos observados:
○ Se necesita hacer un cálculo inicial de los casos actuales
○ Aunque no se disponga de confirmación diagnóstica.
○ Se debe primero incluir en este cálculo:
■ Casos con determinados síntomas o signos.
■ Se deben localizar más casos en hospitales, laboratorios, profesionales en

ejercicio…
■ Se deben fijar los criterios diagnósticos definitivos, para la confirmación.
● El número de casos esperados.
○ Son aquellos que deberíamos observar en un periodo de tiempo y lugar determinado

en función de la experiencia de años anteriores.
○ Conocerlos exige sistemas de información fiables.
○ Normalmente se incluye la experiencia de los últimos 5-7 años.
○ Se calcula una medida de tendencia central, normalmente la mediana.
Para saber si el número de casos de una enfermedad se debe a un brote epidémico se calcula el
ÍNDICE ENDEMO-EPIDÉMICO O EPIDÉMICO → Es la relación de los casos observados (incidencia
actual) entre los esperados (incidencia habitual).
Los casos esperados son la mediana de la misma semana del quinquenio (o septenio) anterior.
N º casos observados
N º casos esperados
➔ Si el índice es mayor de 1’2: incidencia alta o brote epidémico. Los casos observados
serán mayores a los esperados.
➔ Si el índice está entre 0’75 y 1’25: incidencia normal.
➔ Si el índice es menor de 0’75: incidencia baja
Ejemplo:
Se presentan una serie de dificultades para el diagnóstico de epidemia:
➢ Pequeñas diferencias entre la incidencia habitual y la actual.

○ Ocurre más en brotes transmitidos persona a persona, o por vectores.
○ Hay que vigilar para confirmar posibles nuevos casos.
➢ Diferencias significativas entre la incidencia habitual y la actual, pero no debidas a un

brote epidémico. Puede ser por:
○ Mejora del Sistema de Notificación.

○ Aumento de casos por nuevas técnicas diagnósticas.
○ Presencia en el área de un profesional interesado en la enfermedad.
○ Errores en la estimación de los casos esperados.
Tres conceptos en la lucha contra las enfermedades epidémicas:
● Control
○ Poner medidas para que no se dispare una enfermedad
● Eliminación: “desaparición de la transmisión de una enfermedad en un área geográfica

recientemente libre de infección”.
● Erradicación: “desaparición de la infección de todos los países del mundo debido a la

cesación irreversible de la transmisión del agente causal”.
4.4. TIPOS DE BROTES
4.4.1. BROTES PROSODÉMICOS (PROPAGATIVO)

➢ Transmisión de persona a persona.
➢ Aumento progresivo del nº de casos.
➢ Duración superior al periodo de incubación.
➢ La cadena epidemiológica presenta múltiples ramificaciones.
4.4.2. BROTES HOLOMIÁNTICOS
➢ Afecta a un gran número de personas en un corto periodo de tiempo.
➢ Cadena epidemiológica sin ramificaciones.
➢ Se debe a una fuente de infección común:

○ Agua o alimentos contaminados.
○ Aerosoles contaminados en laboratorios.
○ Inoculación de productos biológicos contaminados.
➢ La duración depende de:
○ Nº de personas susceptibles expuestas a la infección.
○ Tiempo de exposición.
○ Periodo de incubación mínimo y máximo.
➢ La exposición puede ser única (fuente de infección durante un

periodo corto de tiempo) o continuada (aparecen varios grupos de
enfermos en diferentes momentos según cuando haya consumido
la sustancia contaminada).
4.4.3. BROTES MIXTOS
➢ Los primeros casos surgen a partir de una exposición única.

Después se transmite la enfermedad de persona a persona.
5. CURVAS EPIDÉMICAS
Representa el número de casos que aparecen a lo largo de la duración del brote.
1. BROTE HOLOMIÁNTICO DE EXPOSICIÓN ÚNICA → En poco tiempo aparece un pico y

después va descendiendo.
2. BROTE HOLOMIÁNTICO DE EXPOSICIÓN CONTINUADA → Sube rápidamente pero

desciende poco a poco.
3. BROTE PROSODRÉMICO → Asciende poco a poco y no alcanza un pico muy elevado;

desciende de la misma forma.
4. BROTE MIXTO → Se produce un pico holomiántico rápido. Desciende porque los nuevos
casos están en periodo de incubación tras el contagio de persona a persona; luego aparece
un segundo pico cuando estos ya muestran la enfermedad.

Apuntes Epi 1-20

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Apuntes Epi 1-20

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

TEMA 1 Y 2 → EPIDEMIOLOGÍA. CONCEPTOS Y USOS. SALUD PÚBLICA.

➔ Stampar ​(1945) y ​ONU-OMS ​(1946)

➔ Milton Terris​ (1980)

❏ Por el contrario, encontramos un estado contrario en

3. DETERMINANTES DE LA SALUD: PREGUNTAS CLAVES

● ¿Por qué una gente está sana y otra no?

● ¿Por qué las enfermedades se distribuyen de manera distintas en las poblaciones?

● ¿Por que hay desigualdades en los niveles de salud de las poblaciones?

● Sistema de asistencia sanitaria → ​accesibilidad, calidad de los servicios, sistemas de

○ Dentro del estilo de vida, destacan la ​alimentación​, ​estrés​, ​drogas ​(alcohol,

○ Condiciones ambientales​: vivienda, urbanismo, contaminación física, química y

El estilo de vida y el medio ambiente están relacionados con la evolución de las

➔ Las ​desigualdades ​son debidas a la incidencia de las distintas enfermedades en las

➔ Ante situaciones problemáticas en un determinado lugar donde se desarrollan más

● Necesitamos conocer los ​determinantes ​para acceder a la causa de la enfermedad.

4.1. MEDIDAS DE LA SALUD PÚBLICA

4.2. ACTIVIDADES Y FUNCIONES DE LA SALUD PÚBLICA

● Acciones sobre el ​individuo ​(consulta) o sobre la ​comunidad ​(campañas de vacunaciones,

​6.1. CONCEPTO DE EPIDEMIOLOGÍA: BREVE HISTORIA

○ Siglo XX​ (fundamentalmente a partir de la década de los 50) → Consolidación como

6.2. DEFINICIONES DE EPIDEMIOLOGÍA​ → ​No estudiar, entender

➢ Hirsch ​(1817-1894). “Es la ciencia que:

➢ Según el ​diccionario de la asociación internacional de Epidemiología.

➔ La epidemiología se encarga de evaluar la eficacia de las medidas que se llevan a cabo

6.3. CONCEPTO DE EPIDEMIOLOGÍA

● Analizar los ​determinantes ​de esta distribución:

● Estados o ​fenómenos ​relacionados con la salud:

● Poblaciones específicas​ → poblaciones con características identificables (profesión, clase

● Aplicación a la Prevención y control​ → promover, proteger, prevenir, restaurar la salud.

➢ Investigación causal y explicativa sobre problemas de salud​.

➢ Identificar nuevas enfermedades​.

➢ Completar cuadros clínicos​.

➢ Describir la historia natural y el pronóstico de la enfermedad​ (*).

➢ Evaluación del impacto en la salud de los individuos y la comunidad de las

○ Acciones sobre el medio ambiente y las condiciones de vida.

Algunos países han creado la ​Agencia de evaluación de las tecnologías​ (medida

➢ Vigilancia epidemiológica de enfermedades y otros problemas de salud​.

7. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD​ (*)

● Periodo prepatogenico​ → la enfermedad no existe pero están actuando los determinantes

● Periodo patogenico​ → dentro de él diferenciamos:

○ Periodo clínico​ → se dan los signos y síntomas de la enfermedad clínica.

○ A partir del comienzo de la enfermedad, llevamos a cabo una ​prevención

Cuando se produce una inadaptación entre el individuo y el

● Salud aparente o enfermedad encubierta

● Muerte o secuelas y/o cronicidad

PREVENCIÓN OBJETIVOS ACTIVIDADES

Primaria Promoción de la salud Promoción de la salud ​(higiene, ingreso

Secundaria Evitar que las enfermedades Diagnóstico precoz (Cribado)

Terciaria Conseguir que los individuos se Rehabilitación

La ​epidemiología​ se encarga de estudiar la frecuencia y distribución de la salud y los problemas de

● Estadísticas vitales​ → En ellas se aportan datos sobre:

2.1. CONCEPTO DE CAUSA DE MUERTE

Las causas de muerte a registrar son todas aquellas:

➔ Modo de morir​: Fallo fisiopatológico.

➔ Causa directa o inmediata de la muerte​: proceso que produce directamente el fallo

➔ Causas contribuyentes​: no pertenecen a la cadena principal, pero contribuyen a la muerte.

➔ Causas no contribuyentes​: ni pertenecen a la cadena principal, ni contribuyen a la muerte.

En las estadísticas de mortalidad solo se utilizan las ​causas básicas o fundamentales​.

En primer lugar, tenemos que poner la causa más cercana a la que

Finalmente, se ponen las ​causas contribuyentes​.

En el certificado también interesa establecer el ​intervalo de tiempo

Normalmente los inicios de la enfermedad están en relación con el

2.3. CLASIFICACIÓN ESTADÍSTICA INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES Y PROBLEMAS

Al inicio, el ​IIE ​(Instituto Internacional de Enfermedades) se encargaba de las clasificaciones. Hasta la

➔ Stampar (1945) y ONU-OMS (1946)

➔ Milton Terris (1980)

● Sistema de asistencia sanitaria → accesibilidad, calidad de los servicios, sistemas de

○ Dentro del estilo de vida, destacan la alimentación, estrés, drogas (alcohol,

○ Condiciones ambientales: vivienda, urbanismo, contaminación física, química y

➔ Las desigualdades son debidas a la incidencia de las distintas enfermedades en las

● Necesitamos conocer los determinantes para acceder a la causa de la enfermedad.

● Acciones sobre el individuo (consulta) o sobre la comunidad (campañas de vacunaciones,

6.1. CONCEPTO DE EPIDEMIOLOGÍA: BREVE HISTORIA

○ Siglo XX (fundamentalmente a partir de la década de los 50) → Consolidación como

6.2. DEFINICIONES DE EPIDEMIOLOGÍA → No estudiar, entender

➢ Hirsch (1817-1894). “Es la ciencia que:

➢ Según el diccionario de la asociación internacional de Epidemiología.

● Analizar los determinantes de esta distribución:

● Estados o fenómenos relacionados con la salud:

● Poblaciones específicas → poblaciones con características identificables (profesión, clase

● Aplicación a la Prevención y control → promover, proteger, prevenir, restaurar la salud.

➢ Investigación causal y explicativa sobre problemas de salud.

➢ Identificar nuevas enfermedades.

➢ Completar cuadros clínicos.

➢ Describir la historia natural y el pronóstico de la enfermedad (*).

Algunos países han creado la Agencia de evaluación de las tecnologías (medida

➢ Vigilancia epidemiológica de enfermedades y otros problemas de salud.

7. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD (*)

● Periodo prepatogenico → la enfermedad no existe pero están actuando los determinantes

● Periodo patogenico → dentro de él diferenciamos:

○ Periodo clínico → se dan los signos y síntomas de la enfermedad clínica.

○ A partir del comienzo de la enfermedad, llevamos a cabo una prevención

Primaria Promoción de la salud Promoción de la salud (higiene, ingreso

La epidemiología se encarga de estudiar la frecuencia y distribución de la salud y los problemas de

● Estadísticas vitales → En ellas se aportan datos sobre:

➔ Modo de morir: Fallo fisiopatológico.

➔ Causa directa o inmediata de la muerte: proceso que produce directamente el fallo

➔ Causas contribuyentes: no pertenecen a la cadena principal, pero contribuyen a la muerte.

➔ Causas no contribuyentes: ni pertenecen a la cadena principal, ni contribuyen a la muerte.

En las estadísticas de mortalidad solo se utilizan las causas básicas o fundamentales.

Finalmente, se ponen las causas contribuyentes.

En el certificado también interesa establecer el intervalo de tiempo

Al inicio, el IIE (Instituto Internacional de Enfermedades) se encargaba de las clasificaciones. Hasta la

A mediados de siglo se empezaron a incluir en estas clasificaciones las causas de muertes y de

I → Ciertas enfermedades infecciosas y XI → Enfermedades del sistema digestivo.

II → Tumores (neoplasias) XII → Enfermedades de la piel y del tejido

III → Enfermedades de la sangre y de los XIII → Enfermedades del sistema

IV → Enfermedades endocrinas, nutricionales y XIV → Enfermedades del sistema

V → Trastornos mentales y del comportamiento. XV → Embarazo, parto y puerperio.

VI → Enfermedades del sistema nervioso. XVI → Ciertas afecciones originadas en el

VII → Enfermedades del ojo y sus anexos. XVII → Malformaciones congénitas,

VIII → Enfermedades del oído y de la apófisis XVIII → Síntomas, signos y hallazgos

IX → Enfermedades del sistema circulatorio XIX → Traumatismos, envenenamientos y

X → Enfermedades del sistema respiratorio. XX → Causas externas de morbilidad y de

XXI → Factores que influyen en el estado de

Certificado Médico de Defunción (CMD) o Boletín Estadístico de Defunción (BED).

Boletín Estadístico de Parto.

Boletín Estadístico de Defunción Judicial.

● Para aquellas personas fallecidas que requieren intervención judicial.

Tras la defunción, el médico la certifica y elabora el Certificado Médico o Boletín Estadístico.

En relación con la mortalidad, parte de la información disponible es la siguiente:

● Mortalidad según la causa básica de la defunción.

➔ Problemas de exactitud de los diagnósticos acerca de la causa de muerte.

◆ Falta de información sobre el fallecido.

➔ Problemas derivados de la tabulación de causa única.

A partir de 2016 ya se publican resultados que interrelacionan las causas múltiples y la

Causas múltiples de defunción → conjunto de enfermedades ,estados morbosos o lesiones que

➔ Problemas derivados del concepto de causa de muerte y su relación con el modelo de

● En la actualidad, la problemática se basa en la existencia de una alta mortalidad asociada a

El patrón epidemiológico puede ser:

● Evaluación de los resultados de las medidas planificadas.

● Vigilancia epidemiológica y control de enfermedades.

● Investigación etiológica, es decir, investigar las causas de las enfermedades.

○ La mayoría de la fuentes de información están basadas en el diagnóstico.

○ Conocimientos y técnicas diagnósticas.

○ Notificación y registro de casos diagnosticados.

○ Variabilidad y validez de los test diagnósticos.

➢ La mayoría son enfermedades de epidemiología conocida: Prevención → Se conoce por

➢ Objetivo → vigilancia epidemiológica de enfermedades transmisibles.

➢ Observación continuada de la aparición y distribución de los casos de las enfermedades

➢ Fuentes de datos del sistema son:

➢ No recoge todo el espectro de la enfermedad → No es de base poblacional, sino

➢ No sabemos a veces de que población surgen los casos

➢ Objetivo principal → conocer la estructura y evolución de la morbilidad hospitalaria, es