UNIVERSIDAD VERACRUZANA

Facultad de Medicina
Región Veracruz

Historia clínica
y comentario
Paciente diabético

Alumnos:
 Juan Carlos Ortiz Zarate
 Jorge Alberto Vásquez Carreón
 Alexis Jair Martínez Aguilar.
 Anilucy Rosado Solano.
 Lizbeth Agustina Rosas Caballero.
Docente: Dra. Cristina Martínez Sibaja
E.E. Endocrinología.
Fecha: 22 de abril de 2021.
 HISTORIA CLÍNICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN.

Tipo de interrogatorio: Directo Fecha: 02 abril 2021 Hora: 18:30 hr.

Nombre: C.R.C. Estado civil: Soltera
Sexo: Femenino Escolaridad: Electricista técnica
Edad: 53 años. Ocupación: Ama de casa
(pensionada)
Fecha de nacimiento: 25 marzo 1968 Religión: católica
Lugar de origen: Veracruz, Ver. Nacionalidad: Mexicana
Lugar de residencia: Veracruz, Ver. Grupo sanguíneo: O+

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.
Aparentemente sanos en ambas líneas. Desconoce causas
Abuelos
de muerte.
Padre: Finado a los 66 años debido a enfermedad
hepática. Padecía diabetes mellitus e hipertensión arterial.
Padres
Madre: viva, edad de 82 años, padece diabetes mellitus
tipo 2 e hipertensión arterial, en tratamiento con
metformina y telmisartán; retinopatía y nefropatía diabética.
Hermano 1: Finado debido a enfermedad cardiovascular.
Hermano 2: Vivo, 55 años, padece hipertensión arterial y
Hermanos diabetes mellitus; en el año 2019, le dio un infarto. Y en el
año 2020 le dio un segundo infarto, teniendo una cirugía de
las válvulas cardiacas.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

ALIMENTACIÓN
Calidad: Alimentación con predominio de alimentos altos en
Inadecuada azucares, grasas y harinas. Refiere evitar el consumo de
carnes rojas (cerdo y res) debido a la ERC. Consume
ocasionalmente frutas y verduras.
VIVIENDA
No. de cuartos 4
Piso Cemento Paredes Material
Techo Losa Agua Potable
Drenaje Sí Electricidad Sí
Ventilación Adecuada Iluminación Adecuada
FAUNA Negados para mascotas e insectos
TOXICOMANÍAS Preguntados y negados.
INMUNIZACIONES Cartilla de vacunación completa.
ACTIVIDAD Refiere hábitos de vida sedentarios.
 FÍSICA
ANTECEDENTES OBSTETRICOS
MENARCA 12 años FUM 52 años
GESTA PARA ABORTOS CESAREA
1 1 0 0

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

Cirugía correctiva de derrame ocular secundario a
retinopatía diabética hace 3 años. Ambos ojos.
Quirúrgicos
Marsupialización por obstrucción de glándula de
Bartholino hace 6 años.
Traumatismos Preguntados y negados.
Diabetes mellitus tipo II de 7 años de evolución.
Crónico Hipertensión arterial de 6 años de evolución.
degenerativas Enfermedad Renal Crónica de 3 años de evolución.
Retinopatía diabética de 3 años de evolución.
Enfermedad de Ménière hace 14 años. Refiere que le
Neurológicos causó pérdida permanente de la audición, en el oído
derecho y pérdida momentánea de la memoria.
Refiere padecer varicela en 2 ocasiones, una durante la
Infectocontagiosa
infancia y otra durante su embarazo. Parotiditis a los 9
s
años de edad.
Psiquiátricos Preguntado y negados.
Neoplasias Preguntado y negados.
Alérgicos Rinitis alérgica.

PADECIMIENTO ACTUAL.
Paciente femenino de 53 años de edad, diabética tipo II con 7 años de
evolución, hipertensa de 6 años de evolución, diagnosticada con Enfermedad
Renal Crónica secundaria a nefropatía diabética hace 3 años, anemia,
retinopatía diabética de 3 años de evolución. Menciona que al momento del
diagnóstico presentaba glucosa en ayuno de 200 mg/dL. Tratada inicialmente
con metformina + glibenclamida, posteriormente sustituidos por insulina de
acción intermedia para mejor control debido a presencia frecuente de
hipoglucemia y por el diagnóstico de ERC. Para la hipertensión inicia tratamiento
con losartan, siendo sustituida posteriormente por telmisartán. Cursó con
hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia tratada con bezafibrato y pravastatina
durante un mes, mejorando resultados en el siguiente laboratorial, por lo que se
le suspendieron ambos fármacos. Actualmente tratada con telmisartán, insulina
de acción intermedia, eritropoyetina, hierro, furosemida, complejo B, alfa
cetoanálogos y polivitaminas. Destaca falta de apego al tratamiento de la DM
debido a síntomas de hipoglucemia. Recientemente muestra cifras de glucosa
capilar de 115 mg/dL, presión arterial de 120/80 mmHg.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.
Aparato-sistema Semiología
Refiere presentar astenia, anorexia y episodios de
Síntomas generales cefalea. Niega presencia de fiebre y otros síntomas
generales.
Niega presencia de disnea por esfuerzo y en reposo. Sin
Aparato
presencia de sibilancias, rinorrea, epistaxis, tos,
respiratorio.
expectoración o algún otro signo o síntoma.
Hipertensión arterial. Refiere presentar palpitaciones y
taquicardia cuando presenta hipoglucemia. Presenta
Aparato
varices en miembros inferiores y edema en algunas
cardiovascular.
ocasiones. Niega dolor precordial, cianosis, sincope u
otro síntoma.
Presenta nicturia, hasta 2 veces en la noche. Niega
Aparato renal y dolor lumbar con irradiación hacia abdomen, también
urinario. niega disuria, oliguria, anuria o presencia de
incontinencia urinaria.
Presenta periodos de anorexia y saciedad temprana.
Refiere presentar náuseas y vómitos matutinos en
Aparato digestivo algunas ocasiones. Niega presencia de gastritis, pirosis,
reflujo, dolor abdominal, ictericia, flatulencia, diarrea o
estreñimiento.
Refiere aumento de peso de aproximadamente 10
Sistema endocrino kilogramos. Presenta obesidad. Niega polidipsia, poliuria
y polifagia.
Refiere lesión en el cuarto dedo del pie izquierdo, así
como onicomicosis en uñas de los pies. Presencia de
Piel y anexos
resequedad en plantas de los pies, manchas
hipercrómicas a nivel del tendón de Aquiles.
Refiere presentar calambres ocasionalmente en los
Aparato
miembros inferiores. Niega mialgias, artralgias, dolor
musculoesquelético
óseo.
Padece de vértigos y mareos, principalmente cuanto
presenta alteraciones en su glucosa y presión arterial.
Sistema nervioso
Niega trastornos del sueño, convulsiones y otros
síntomas.
Órganos de los Refiere padecer miopía y astigmatismo desde los 10
sentidos años de edad, por lo que usa anteojos. Refiere que su
visión se encuentra disminuida después de su operación
correctiva de derrame ocular. Tiene antecedentes de
fosfenos. Refiere presencia de hipoacusia y
ocasionalmente presenta sensación de líquido en el
 oído, presencia de zumbido. Niega dolor ocular,
anosmia y alteraciones del gusto.
Preguntados y negados, sin datos importantes que
Esfera psíquica
comentar.
EXPLORACIÓN FÍSICA.
SIGNOS VITALES
Peso Talla FC FR TA Temp Circunferenci IMC
a abdominal
84 kg 1.65 m 75/min 20/min 120/80 36.4°C 112 cm 30.85 kg/m2

Postura erguida normal. Responde correctamente a estímulos

verbales y visuales. Paciente orientada en tiempo y espacio.
Habitus
Ligera palidez de tegumentos, sin facies características.
exterior
Paciente integra en términos anatómicos. Movimientos y
marcha sin datos anormales que comentar.
Normocéfalo, uniforme, sin presencia de cicatrices o
traumatismos, con adecuada implantación de cabello. Piel
cabelluda color negro/canoso, de aspecto seco, integro, sin
zonas de alopecia. Globos oculares simétricos, pupilas
reactivas a la luz, fondo de ojo inexplorable, parpados
normales sin datos que comentar. Arterias temporales, sin
engrosamientos, se palpan lisas y pulsátiles. Cejas y
pestañas completas, color negro, sin datos que comentar. Se
Cabeza y
observan escasas manchas hipercrómicas en mejillas y
cuello
frente. Nariz sin anormalidades, pabellones auriculares
íntegros con correcta implantación y color. Labios de
coloración normal, sin anormalidades. Al inspeccionar y
palpar las glándulas parótidas y submaxilares, estas son
simétricas y no duelen a la palpación. Glándula tiroides no
palpable. Cuello integro y simétrico, sin presencia de
regurgitación yugular. Pulso yugular adecuado. Ganglios
linfáticos sin datos que comentar.
Se observa tórax simétrico en forma y volumen, no se
observan datos de dificultad respiratoria. Buena amplitud en
pulmones. Movimientos rítmicos y sucesivos de expansión del
tórax, inspiración y retracción simétricos. No hay alteraciones
Tórax
en la frecuencia respiratoria. En la auscultación no se
escuchan sibilancias, ni estertores. Normal sin datos que
comentar. Ruidos cardiacos normales, sin presencia de
soplos o alguna otra anormalidad.
Abdomen Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando,
depresible. Sin datos anormales, indoloro, coloración normal,
sin cicatrices de cirugía, integro, con presencia de estrías
debido a embarazo. En la auscultación ruidos peristálticos
normales y regulares. A la palpación no se sienten hernias o
 tumoraciones, hígado de tamaño normal. Dolor en percusión
digital de riñones.
Extremidades Simétricos, sin alteraciones, cicatrices, o abultamientos.
superiores Flacidez a nivel de los tríceps. Movimientos normales, sin
presencia de dolor. Coloración normal. Manos integras
anatómicamente, adecuada perfusión, pulso radial sin
anormalidades que comentar. Sin datos de onicomicosis. Piel
de las palmas adelgazada debido al uso excesivo de
productos de limpieza, presencia de callos. Palma dura y
reseca.
Extremidades Simétricos, íntegros anatómicamente. Cambio de coloración a
inferiores partir de la pantorrilla hasta la punta de los pies, tornándose
de color más oscuro que el resto de la piel. Dolor a la
palpación por venas varicosas. Presencia de manchas
hipercrómicas dispersas, de bordes irregulares y en ambas
extremidades. Pulso pedio perceptible, con adecuada
intensidad, sin anormalidades. Presencia de hallux valgus en
el pie izquierdo. Uñas con evidente onicomicosis, engrosadas,
color amarillo. Lesión a nivel del cuarto dedo del pie izquierdo,
la paciente refiere que se lo provocó al momento de cortarse
las uñas. Espacios interdigitales con presencia de
resequedad y descamación. Planta de ambos pies con
resequedad y descamación, piel engrosada de aspecto
acartonado, sin ulceras, callos o laceraciones. Al realizar
examen de sensibilidad, la paciente no refiere alteraciones.
Genitales Inexplorable.

TRATAMIENTO ACTUAL

 Telmisartán 40 mg. 1 tableta. cada 24 horas.

 Hierro dextran solución inyectable 100mg/2ml.
 Hierro polimaltosado/ácido fólico.
 Complejo B. 1 tableta cada 24 horas.
 Furosemida 40 mg. Media tableta cada 24 hr en la mañana.
 Eritropoyetina 4000 UI. Aplicar vía subcutánea lunes y jueves.
 Alfa cetoanálogos. 1 tab durante mañana, tarde y noche.
 Insulina NPH. 30 U en la mañana y 10 U en la noche.

RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE ESTUDIOS DE LABORATORIO Y

GABINETE.
Examen: Química sanguínea Fecha de toma 27 febrero 2021
***Valores fuera del rango normal
Búsqueda Resultado Valor de referencia
Glucosa 80.2 mg/dL 74.0-106.0
Urea ***116.1 mg/dL 16.6-48.5
Nitrógeno ureico (BUN) ***54.3 mg/dL 5.0-20.0
Creatinina en suero ***5.41 mg/dL 0.50-0.90
Ácido úrico en suero ***5.8 mg/dL 2.4-5.7
Colesterol total 176.8 mg/dL <200
Triglicéridos ***272.5 mg/dL <150
Relación BUN/Creatinina 10.0 4.0-40.0
Colesterol HDL 43.1 mg/dL 40.0-60.0
Colesterol LDL ***109.0 mg/dL <100.0
Colesterol VLDL ***54.5 mg/dL 10.0-44.0
Relación Colesterol ***2.53 0.0-2.50
LDL/Colesterol HDL
Índice de riesgo 4.1 0-5.0
aterogénico
Bilirrubina total 0.29 mg/dL 0.10-1.20
Bilirrubina directa 0.12 mg/dL 0.0-0.30
Bilirrubina indirecta 0.2 mg/dL 0.1-1.0
Aspartato 16.4 U/L <=32.0
aminotransferasa
Alanino 12.1 U/L <=33.0
aminotransferasa
Gammaglutamil 21.0 U/L <=40.0
aminotransferasa
Fosfatasa alcalina ***141.0 U/L 35-104.0
Deshidrogenasa láctica ***223.0 U/L 135.0-214.0
Proteínas totales en 7.1 g/dL 6.6-8.7
suero
Albumina en suero ***3.4 g/dL 3.5-5.2
Globulina 3.7 g/dL 2.0-4.0

Examen: Química sanguínea Fecha de toma 10 abril 2021

***Valores fuera del rango normal
Búsqueda Resultado Valor de referencia
Glucosa No disponible 74.0-106.0
Urea ***176.8 mg/dL 16.6-48.5
Nitrógeno ureico (BUN) ***82.6 mg/dL 5.0-20.0
Creatinina en suero ***7.23 mg/dL 0.50-0.90
Ácido úrico en suero 5.5 mg/dL 2.4-5.7
Colesterol total 168 mg/dL <200
Triglicéridos 124 mg/dL <150

Examen: Biometría hemática Fecha de toma 10 abril 2021

 completa
***Valores fuera del rango normal
Búsqueda Resultado Valor de referencia
Leucocitos 7.69 (10˄3/µL) 4.50-10.0
Eritrocitos ***3.29 (10˄6/µL) 4.50-5.20
Hemoglobina ***9.80 g/dL 12.0-16.0
Hematocrito ***29.40 % 37.0-47.0
Volumen corposcular 89.40 fL 78.0-99.0
medio
Hemoglobina 29.80 pg 27.0-31.0
corposcular media
Plaquetas 276 (10˄3/µL) 150-500
Linfocitos (%) ***17.4 % 21.0-48.0
Monocitos (%) 6.4 % 2.0-8.0
Eosinófilos (%) 2.2 % 1.0-4.0
Basófilos (%) 0.5 % 0.0-1.0
Neutrófilos (%) 73.2 % 34.0-74.0

Examen: Examen General de Orina Fecha de toma 27 febrero 2021

***Valores fuera del rango normal
Búsqueda Resultado Valor de referencia
pH 7.0 4.80-7.40
Esterasa leucocitaria ***25 cel/ul NEGATIVO
Nitritos Negativo NEGATIVO
Proteínas ***150 mg/dL NEGATIVO
Glucosa Normal NORMAL
Cetonas Negativo NEGATIVO
Urobilinógeno Normal NORMAL
Bilirrubinas Negativo NEGATIVO
Eritrocitos Negativo NEGATIVO
Color: Amarillo, aspecto: semitransparente, células epiteliales: escasas,
bacterias: escasas.
Examen: Determinación Fecha de toma 27 febrero 2021
***Valores fuera del rango normal
Búsqueda Resultado Valor de referencia
Sodio ***129.0 meq/L 136.0-145.0
Potasio ***5.2 meq/L 3.5-5.1
Cloruro ***96.5 meq/L 98.0-107.0
Calcio en suero 9.0 mg/dL 8.6-10.0
Fósforo en suero 3.6 mg/dL 2.5-4.5
Magnesio en suero 1.9 mg/dL 1.6-2.4
Amilasa en suero ***106.0 U/L 28.0-100.0
 Lipasa ***68.3 U/L 13.0-60.0

Glucosa capilar en Fecha: 17/05/2021 Resultado: 147 mg/dL.

ayunas

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
1. Síndrome metabólico
2. Diabetes Mellitus tipo II.
3. Hipertensión Arterial.
4. Obesidad grado I
5. Nefropatía diabética fase 5.
6. Retinopatía diabética.

Comentario a la historia clínica de un paciente diabético.

La American Diabetes Association (ADA) define a la diabetes mellitus como un
grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia, resultado
de defectos en la secreción de insulina, acción de la misma, o ambos
mecanismos1. Así mismo, la ADA en su publicación “Standars of Medical Care in
Diabetes 2021” establece la clasificación y criterios diagnósticos de la enfermedad.
La diabetes se puede diagnosticar según los criterios de glucosa plasmática, ya
sea el valor de glucosa plasmática en ayunas o el valor de glucosa plasmática de
2 h durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g, o mediante una
prueba de hemoglobina glucosilada1. Los criterios diagnósticos son los siguientes:

 Glucosa en ayuno (8 hr): ≥126 mg/dL

 Glucosa plasmática 2 hr después de carga oral de 75g de glucosa: ≥200
mg/dL.
 Hemoglobina glucosilada: ≥6.5%
 Paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia más toma de glucosa
aleatoria ≥200 mg/dL1.
Para poder establecer el diagnóstico de diabetes mellitus, se deben cumplir 2 de
los criterios antes mencionados, ya sea clínicos o de laboratorio. El paciente
entrevistado en la realización de la historia clínica corresponde al sexo femenino,
53 años de edad, la cual cursa con Diabetes Mellitus con 7 años de evolución.
Menciona que al momento de que se le diagnosticó diabetes contaba con
síntomas clásicos de la enfermedad y se le realizó una toma de glucosa aleatoria,
la cual arrojó un valor mayor a 200 mg/dL, desconociendo la cifra exacta. Con esto
cumpliría con un criterio clínico (síntomas clásicos) más uno laboratorial (glucosa
aleatoria ≥200 mg/dL), estableciendo el diagnóstico.
Dados los antecedentes heredofamiliares, los hábitos alimenticios y de actividad
física, aunados a la presencia de obesidad abdominal y el diagnóstico de DM en
una edad adulta contaría con los suficientes criterios para considerar que padece
Diabetes Mellitus tipo 2, caracterizada por la deficiencia relativa de insulina
(resistencia a la insulina). Aunado a esto la paciente cuenta con complicaciones
propias de la enfermedad, agudas como lo son síntomas de hipoglucemia
nocturna y crónicas, como lo es la nefropatía diabética y probable retinopatía
diabética. Se le realizó una toma de glucosa capilar en ayuno el día 17 de mayo
de 2021, dando un resultado de 147 mg/dl, que por sí sola no confirmaría el
diagnóstico, pero que indicaría un descontrol glucémico y, por lo tanto, fracaso de
la terapéutica empleada para esta paciente. En la práctica, la diabetes mellitus o la
alteración de la regulación de la glucemia suelen diagnosticarse midiendo la
glucemia o la concentración de HbA1C en muestras obtenidas en cualquier
momento del día. La medición de la HbA1C refleja las glucemias correspondientes
a los 3 meses previos2. Conociendo estos datos, sería indispensable solicitar una
prueba de hemoglobina glucosilada con el fin de conocer la condición del paciente
y así instaurar un tratamiento efectivo. Un resultado mayor a 6.5% indicarían un
claro descontrol glucémico.
Otro de los diagnósticos de presunción para nuestra paciente es el de obesidad, la
cual se define como una acumulación anormal o excesiva de grasa, y se
determina mediante el "índice de masa corporal" (IMC). El IMC es una herramienta
de medición para evaluar la obesidad en función del peso y la altura del individuo 3.
Dos parámetros destacables durante la exploración física de nuestra paciente
fueron el peso y la talla, siendo de 84 kilogramos y 1.65 metros respectivamente.
Estos datos nos permitieron determinar un IMC de 30.85 kg/m2, calculado
mediante la división del peso corporal en kilos, entre la altura expresada en metros
y elevada al cuadrado3. El valor del IMC antes mencionado nos confirma el
diagnóstico de obesidad de grado 1 o moderada, debido a que se encuentra entre
el rango de 30 a 34.9 kg/m2, correspondiendo a esta categoría de obesidad según
la clasificación establecida por la Organización Mundial de la Salud 4. La
circunferencia de la cintura es otro punto importante a considerar; las Guías
Clínicas para la Obesidad del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos
de América (NIH) menciona que las mujeres con una circunferencia de cintura
mayor a 88 cm tienen mayor riesgo cardiovascular 5. Esta sería la situación de
nuestra paciente, quien presentó medidas de 112 cm de circunferencia abdominal.
El síndrome metabólico es un complejo de factores de riesgo interrelacionados de
enfermedad cardiovascular y diabetes. El síndrome metabólico no es una
enfermedad específica, es una conglomeración de factores fisiológicos,
bioquímicos, clínicos y metabólicos interconectados que aumentan directamente el
riesgo de enfermedad aterosclerótica y cardiovascular, estado protrombótico,
diabetes tipo 2 y mortalidad por todas las causas 6.Estos factores incluyen
disglucemia, presión arterial elevada, niveles elevados de triglicéridos, niveles
bajos de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad y obesidad central 7.
Según los criterios armonizados del síndrome metabólico, se deben cumplir por lo
menos 3 de los 5 estos para poder realizar el diagnóstico: 1) Circunferencia
abdominal elevada según el país o región, 2) Triglicéridos >150 mg/dl o en
tratamiento, 3) c-HDL <40 mg/dL en varones o <50 mg/dl en mujeres, o que se
encuentre en tratamiento, 4) Hipertensión Arterial PAS ≥130 mmHg, PAD ≥85
mmHg o en tratamiento antihipertensivo y 5) Glucemia en ayuno ≥100 mg/Dl o en
tratamiento7.Tomando en cuenta la situación de nuestra paciente, cumple con los
5 criterios: presenta circunferencia abdominal de 112 cm, c-HDL de 43 mg/dL, en
tratamiento para triglicéridos, HTA y diabetes, por lo que queda establecido el
diagnóstico de síndrome metabólico.
En cuanto a los resultados de laboratorio, para los estudios realizados el día 27 de
febrero de 2021, la paciente presentaba un valor normal de colesterol total (<200
mg/dl), sin embargo, mostraba anormalidades como un nivel alto de triglicéridos,
c-LDL y VLDL, por lo que podríamos concluir que nuestra paciente tiene una
hipertrigliceridemia aislada (triglicéridos > 200 mg/ dL más colesterol total < 200
mg/dL)8. Es de importancia comentar que se le realizaron estudios laboratoriales el
día 10 de abril del año en curso, los cuales reportaban valores normales de
colesterol y triglicéridos, esto debido a tratamiento con pravastatina + bezafibrato,
sin embargo, menciona haber suspendido dichos fármacos posterior a los
resultados de laboratorio.
La AACE/ACE establece en su documento “Comprehensive Type 2 Diabetes
Management Algorithm (2020)”, los niveles de riesgo de presentar una
enfermedad aterosclerótica cardiovascular (ASCVD). Debido a que nuestra
paciente presenta enfermedad cardiovascular establecida, Enfermedad Renal
Crónica y diabetes mellitus, tiene un riesgo extremo a presentar una enfermedad
aterosclerótica, por lo que en base a ese riesgo se tendrán que tomar las medidas
terapéuticas necesarias9. Los estudios de laboratorio de nuestra paciente indican
descontrol de los niveles de lípidos, por lo que se tendrá que intensificar el
tratamiento para poder llegar a las metas terapéuticas.
La paciente cuenta complicaciones microvasculares crónicas de la diabetes. Los
pacientes con diabetes tipo 2 que pueden haber tenido años de diabetes no
diagnosticada y tienen un riesgo significativo de presentar cualquier complicación
crónica de la enfermedad en el momento del diagnóstico 10. La retinopatía diabética
es una de las complicaciones crónicas microvasculares de la diabetes mellitus y
se define como el conjunto de alteraciones anatómicas y fisiológicas que se
producen en la retina y el vítreo como consecuencia de la patología 8.Es una
complicación vascular altamente específica de la diabetes tipo 1 y tipo 2, con una
prevalencia fuertemente relacionada tanto con la duración de la diabetes como
con el nivel de control glucémico. Es la causa más frecuente de nuevos casos de
ceguera entre los adultos de 20 a 74 años. Algunos de los factores que aumentan
el riesgo de retinopatía diabética o que están asociados a ella son la
hiperglucemia crónica, nefropatía, hipertensión y dislipidemia10.
Durante la realización de la historia clínica se observó que la paciente usa
anteojos, los cuales refiere necesitar de uso desde la infancia. Durante el
interrogatorio menciona haberse sometido a cirugía correctiva debido a derrame
ocular, así mismo refiere disminución de la vista. Es importante realizar la
exploración de fondo de ojo en la paciente para evaluar las anomalías que
presenta como lo es la presencia de microaneurismas, exudados blandos y duros,
hemorragias intrarretinianas o vasos de neoformación para poder evaluar el
avance de la retinopatía y si la misma es proliferativa o no proliferativa 8. Por
cuestiones de la pandemia de COVID-19, exploración de fondo de ojo no se ha
llevado a cabo. Así mismo, la paciente cuenta con varios de los factores de riesgo
para el avance de la retinopatía como lo es la hiperglucemia crónica, la
hipertensión arterial, la nefropatía y la dislipidemia. Los pacientes con diabetes tipo
2 deben someterse a un examen ocular inicial dilatado y completo por un
oftalmólogo u optometrista en el momento del diagnóstico de diabetes. Si no hay
evidencia de retinopatía en uno o más exámenes oculares anuales y la glucemia
está bien controlada, entonces se puede considerar la detección cada 1 a 2 años.
Si hay algún nivel de retinopatía diabética, un oftalmólogo u optometrista debe
repetir los exámenes de retina dilatada posteriores al menos una vez al año10.
La enfermedad renal diabética ocurre en pacientes con diabetes Mellitus y en
estos existe compromiso de la función renal11. El termino Nefropatía diabética, se
utiliza exclusivamente para señalar las lesiones renales originadas por lesión
microangiopática o de los pequeños vasos. Por lo tanto, es una complicación
vascular crónica, exclusiva de la diabetes mellitus, en la que se afecta la
microcirculación renal desencadenando una serie de alteraciones funcionales y
estructurales principalmente a nivel glomerular12. La ERC se desarrolla
típicamente después de la duración de la diabetes de 10 años en la diabetes tipo
1, pero puede estar presente en el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2. La
ERC puede progresar a una enfermedad renal en etapa terminal que requiere
diálisis o trasplante de riñón10.
La enfermedad renal diabética suele ser un diagnóstico clínico que se basa en la
presencia de albuminuria y/o tasa de filtración glomerular reducida en ausencia de
signos o síntomas de otras causas primarias de daño renal. Se considera que la
presentación típica de la nefropatía diabética incluye diabetes de larga duración,
retinopatía, albuminuria sin hematuria macroscópica y pérdida progresiva gradual
de la TFG10. La nefropatía diabética constituye una de las complicaciones más
importantes de la diabetes mellitus con repercusiones definidas en la calidad de
vida de los pacientes y en el pronóstico global de la enfermedad13.
Los estadios 1-2 de la ERC se han definido por la evidencia de albuminuria alta
con TFG ≥ 60 ml/min/1.73 m2, mientras que los estadios 3-5 de la ERC se han
definido por rangos progresivamente más bajos de la TFG, siendo <30 ml/min/1.73
m2 para el estadio 4 y <15 ml/min /1.73 m2 para el estadio 510.
Así mismo se debe mencionar la relación con los factores genéticos su
importancia resalta al observar la alta prevalencia de nefropatía diabética en
poblaciones especiales como los nativos americanos y mexicanos y la
predisposición a su aparición cuando se observa la alta probabilidad de desarrollar
nefropatía en hijos de pacientes con la enfermedad, considerando que sus padres
presentan antecedentes de DM214. Respecto a los factores metabólicos la
situación determinante para la aparición de las diferentes complicaciones en los
diabéticos es la presencia de hiperglucemia crónica, de allí que el mal control
glucémico es el requisito fundamental para que empiece la cascada de eventos
tisulares que terminarán por lesionar los órganos susceptibles, lo cual se debe
considerar debido al estilo de vida que presenta dicha paciente, manteniendo una
escasa calidad en la alimentación y un mínimo cuidado y control en la DM215.
Después de realizar la anamnesis y revisar de manera minuciosa los resultados de
los análisis de laboratorio podemos diagnosticar que la paciente presenta
Nefropatía Diabética, así calculamos la tasa de filtración glomerular con la fórmula
de Cockroft-Gault, tomando en cuenta que la creatinina sérica de la paciente en
los últimos laboratoriales fue de 7.23 mg/dL. El resultado fue de 10.67 ml/min/1,73
m2, por lo que ubicaríamos a la paciente en el diagnóstico de Enfermedad Renal
Crónica en estadio 5, la cual es caracterizada por falla renal de ambos riñones y la
tasa disminuida de filtración glomerular de <15 ml/min/1,73 m216.
En general, en los pacientes diabéticos con compromiso renal, hay limitaciones en
cuanto a las opciones de tratamiento, esto debido a que: hay una disminución en
la eficacia, en muchos casos, debe haber reducción de dosis de algunos
medicamentos que se pueden usar y también por el perfil de seguridad de este
grupo de pacientes (pacientes con alto riesgo de hipoglucemia)13,16.
La albuminuria y la TFG deben monitorearse regularmente para permitir el
diagnóstico oportuno de la ERC, monitorear la progresión de la ERC, detectar
enfermedades renales superpuestas, incluida la lesión renal aguda, evaluar el
riesgo de complicaciones de la ERC, dosificar los medicamentos de manera
adecuada y determinar si es necesaria la derivación al nefrólogo10.
La ADA recomienda la derivación a un nefrólogo cuando haya incertidumbre sobre
la etiología de la enfermedad renal, por problemas de manejo difíciles (anemia,
hiperparatiroidismo secundario, enfermedad ósea metabólica, hipertensión
resistente o alteraciones electrolíticas), o cuando hay trastornos avanzados.
enfermedad renal (TFG <30 ml/min/1,73 m2) que requiere una discusión sobre la
terapia de reemplazo renal para la Enfermedad Renal Crónica Terminal, por lo
que, para nuestra paciente, sería de gran ayuda derivarla con un especialista10.
El pie diabético es la infección, ulceración y destrucción de los tejidos profundos,
asociados con anormalidades neurológicas (pérdida de la sensibilidad al dolor) y
vasculopatía periférica en las extremidades inferiores. En estos casos, el pie es
más vulnerable a presentar afectaciones circulatorias y neurológicas, por ello el
menor trauma puede causar úlceras o infecciones. La enfermedad macrovascular
de las extremidades inferiores es común, progresa rápidamente y presenta una
distribución peritibial característica a la cual se agrega fragilidad de las arterias del
pie. Quienes padecen esta entidad, tienen riesgo 30 veces mayor de sufrir una
amputación, pues se caracteriza por manifestaciones neuroisquémicas, infección o
deformidad del pie. El inicio de la afectación clínica del pie diabético radica en el
descontrol metabólico, la interacción de los mecanismos neuropáticos,
microvasculares y macrovasculares, formándose la placa de ateroma con la
consecuente progresión y evolución de las complicaciones neurovasculares17.
Se ha definido la sintomatología clínica de neuropatía, como dolor, ardor,
entumecimiento y parestesias. Por otra parte, las manifestaciones de la
arteriopatía son: hipotrofia muscular y cambios de coloración de la piel (manchas
color ocre)18.
Las manifestaciones clínicas que presenta nuestra paciente no son como tal todas
las que se menciona en la GPC. Los hallazgos principales son los cambios de
coloración de la piel, las manchas de color ocre que se presentan desde la
pantorrilla hasta la punta de los dedos de los pies, presenta resequedad y en
ocasiones entumecimiento y parestesia.
Tenemos como posible etiología, factores agravantes o perpetuantes, que serían
aquellos factores que en un pie diabético establecido van a facilitar la aparición de
complicaciones y retraso de la cicatrización; esto lo tiene en cuenta nuestra
paciente pero ella refiere que las lesiones pequeñas que se ha ocasionado
recortando sus uñas no le han provocado problemas como retraso de cicatrización
o alguna infección, ella menciona que cierran normalmente19. Como factores de
riesgo casi no mencionó nada nuestra paciente y en la exploración física tampoco
se encontraron muchos datos de alarma; ya que no fuma, no se encontraron
callosidades, el calzado hasta el momento es adecuando ya que usa calzado
cómodo, tipo bota y cerrado, al igual que el calcetín, usa sin elástico para que no
le apriete en la circulación del tobillo y tenga más complicaciones, su nivel
socioeconómico es medio, no ingiere alcohol, su higiene es la adecuada, no hay
presencia de ulceraciones; lo que si cabe mencionar que si hay es que tiene un
mal control metabólico con su glucosa y además padece onicomicosis19 .
En cuanto a los síntomas ya se mencionaron algunos, como el cambio de
coloración y onicomicosis, pero por mencionar algunos otros que la paciente
refiere son, hormigueo de vez en cuando y calambres la mayoría de las veces,
aún hay sensibilidad en los pies, pero no hay presencia de ulceras20.
Con nuestra paciente observamos las afectaciones venosas y neurológicas,
además de infecciones micóticas en las uñas, en el momento de la exploración
física no encontramos úlceras, pero si una lesión posiblemente preulcerosa por
cortarse las uñas, por lo cual se le debería limpiar la zona de la herida con un
desinfectante y rodear con una gasa estéril hasta la próxima vez que se le haga
curación.
Es necesario tener gran vigilancia para que, si se transforma en úlcera, empezar
con tratamientos más radicales, como el desbridamiento, aplicar formulas yodadas
o mupirocina (dependiendo del agente infeccioso), todo con el fin de impedir el
avance de la infección y evitar posibles amputaciones, ya que con todas las
características que presenta, tiene un riesgo elevado de evolución desfavorable. Si
no sucede este avance ulceroso y tiene buena recuperación a pesar de los
factores de riesgo, quedaría cuidar mejor las extremidades, ir al podólogo
frecuentemente para el corte de uñas adecuado y tratamiento para la
onicomicosis, evitar calzados apretados o que generen humedad, llevar un control
de su glucosa y usar crema hidratante.
En cuanto al tratamiento, durante el interrogatorio la paciente mencionó la
terapéutica que le fue proporcionada. Luego de analizarla mencionamos varias
cuestiones:
1) El tratamiento hipoglucemiante no eficaz ya que la paciente se encuentra
en descontrol glucémico, presentando cifras de glucosa capilar en ayuno de
147 mg/dL. Esto se debe a dos factores, en primera instancia, una
sobreinsulinización ya que 30 U de insulina NPH al día son demasiadas
para un paciente con ERC fase 5, es por eso que frecuentemente la
 paciente menciona presentar síntomas de hipoglucemia. En segunda
instancia, el hecho del fracaso del tratamiento hipoglucémico, aunado con
los síntomas de hipoglucemia nocturna, provocan una falta de apego al
tratamiento por parte de la paciente.
2) La suspensión del tratamiento para la dislipidemia es un error. Se debió
continuar con el tratamiento con estatinas aun cuando los laboratoriales
resultaron normales. De igual manera, se debió indicar una estatina de alta
eficacia como parte del tratamiento.
3) La paciente no mencionó haber recibido orientación sobre alimentación o
actividad física. El sedentarismo y la mala alimentación han contribuido al
descontrol metabólico de la paciente y a la presencia de sus
comorbilidades.
4) En el tratamiento antihipertensivo debería agregar un bloqueador de los
canales de calcio, un betabloqueador o una tiazida.
Llegamos al consenso de que es necesario realizar en su conjunto tanto medidas
farmacológicas como no farmacológicas para poder alcanzar las metas de control
metabólico.
Las metas terapéuticas para esta paciente se deben adecuar a las comorbilidades,
principalmente a la nefropatía diabética. Llegamos a la conclusión de que las
metas terapéuticas más adecuadas para nuestra paciente serían las siguientes:
1. Control de hipertensión arterial. Meta: <140/90 o < 130/80 mmHg en
pacientes con DM e ERC. El tratamiento antihipertensivo reduce el riesgo
de albuminuria y reduce la misma en los pacientes con diabetes tipo 2 con
ERC ya establecida10
2. Control glucémico. Para nuestra paciente, debido a sus comorbilidades y su
riesgo alto a presentar hipoglucemia, la meta de HbA1C será de 8%. Se ha
demostrado en grandes estudios prospectivos aleatorizados que el control
intensivo de la glucemia con el objetivo de lograr una normoglucemia
cercana retrasa el inicio y la progresión de la albuminuria y la TFG reducida
en pacientes con diabetes tipo 210.
3. Control lipídico. Los sujetos con ERC deben considerarse de alto o muy alto
riesgo cardiovascular, sin requerir aplicar escalas de riesgo. Así, la
presencia de ERC en nuestra paciente con FG < 60 ml/min/1.73 m2
establece un objetivo de c-LDL < 70 mg/dl o una reducción del 50% si el
objetivo previo no es alcanzable21
En cuanto a las medidas no farmacológicas, un dato de alarma durante el
interrogatorio es que la paciente refirió tener una dieta alta en azúcares, grasas y
harinas; además de llevar una vida predominantemente sedentaria. Dado que la
acumulación de grasa visceral se asocia con mayor riesgo metabólico, parte del
tratamiento debe estar encaminado a mejorar el estilo de vida de la paciente, con
el propósito de disminuir el 5% de su peso total. Por lo tanto, nuestra meta inicial
sería que logre perder al menos 4.2 kg durante los primeros tres meses. Esto
podría lograrse con una combinación de modificación de la dieta, aumento de la
actividad física y terapia conductual.
La Asociación Americana de Diabetes, a través de sus guías de manejo del adulto
con diabetes, recomienda que la terapia nutricional, la atención y modificación de
los hábitos de alimentación, sea llevado a cabo por un nutriólogo, así que nuestra
primera indicación para una terapia no farmacológica sería referir a nutrición y
recomendar ejercicio moderado diario hasta llegar a un IMC de entre 19-25 donde
las guías indican un control glucémico natural más adecuado en los pacientes con
DMII22.
Algunas recomendaciones generales en la dieta serían:

 Según la ADA no existe un porcentaje fijo de carbohidratos diarios, ya que

este valor puede variar dependiendo de las costumbres de cada paciente o
el control glucémico que tengan. En cuanto a los alimentos que aportan
este tipo de macronutrientes, los más recomendables son los de índice
glucémico abajo como pueden ser las legumbres secas, los cereales
integrales, las verduras y las frutas frescas. Sin embargo, se desaconsejan
los de índice glucémico alto como el azúcar, la sacarosa o afines23.
 Para las personas con ERC no dependiente de diálisis, como el caso de
nuestra paciente, la ingesta de proteínas en la dieta debe ser 0,8 g / kg de
peso corporal por día, ya que se tiene evidencia que, en comparación con
niveles más altos de ingesta de proteínas en la dieta, este nivel desaceleró
la disminución de la TFG con evidencia de un efecto mayor con el tiempo10.
 La restricción del sodio en la dieta a <2300 mg/día puede ser útil para
controlar la presión arterial y reducir el riesgo cardiovascular, y puede ser
necesaria la restricción del potasio en la dieta para controlar la
concentración sérica de potasio10.
En lo referente a los tipos de grasa que podemos encontrar en los alimentos, las
más saludables son las grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas. Las primeras
podemos obtenerlas de alimentos como los frutos secos, el aceite de girasol y el
pescado azul, en cambio las segundas en el aceite de oliva, el aceite de girasol
alto oleico y el aguacate. Se recomienda restringir el consumo de las grasas
saturadas, las cuales podemos encontrar en los embutidos, la mantequilla, la
margarina, el chocolate, etc.
Para conseguir la pérdida de peso, las Guías Clínicas para el tratamiento de la
obesidad del NIH recomiendan un déficit energético de 500 kcal/día. Sugerimos
que esta paciente lleve una dieta hipocalórica, la cual consiste en un consumo
total de 800-1500 kcal/día, con reducción del consumo de grasas a 30% o menos
de las calorías totales, y menos de 300 mg/día de colesterol. Asimismo, debe
tener una ingesta alta de fibra (20-30g/día). 5,24 Los carbohidratos de los azúcares
deben restringirse a menos del 10% de la ingesta energética, y los alimentos de
índice glucémico más alto deben sustituirse por alimentos de índice glucémico
bajo.25
Cabe mencionar que sería significativo solicitar un nuevo perfil lipídico después de
completar los primeros tres meses de dieta, ya que la paciente posee
antecedentes de hipertrigliceridemia tratada farmacológicamente sin restricción
dietética. Si tras esta evaluación persistiera una hipertrigliceridemia leve o
moderada, se podría considerar el consumo de ácidos grasos omega 3 como
complemento.
Además de la implementación de nuevos hábitos alimenticios, es esencial agregar
el incremento del ejercicio físico. Debemos concientizar a la paciente e instruirla a
realizar por lo menos 150 minutos de actividad aeróbica moderada a la semana,
es decir, sesiones de 30 minutos 5 días a la semana. Otra alternativa sería ejercer
actividad física aeróbica vigorosa durante 75 minutos cada semana.
En cuanto al tratamiento farmacológico para el control glucémico, se debe
enfatizar la condición de la paciente para elegir correctamente el fármaco indicado
para el control glucémico. Reconocemos que la principal complicación de la
paciente con respecto al tratamiento de la diabetes es el riesgo de desarrollar
hipoglucemia; en estos episodios, ella presenta con mayor frecuencia
manifestaciones adrenérgicas, las cuales por su nivel de gravedad la calificarían
como episodios de hipoglucemia leve: la paciente presenta palpitaciones y
taquicardia, y es capaz de resolver el cuadro por ella misma. Cuando tiene alguna
alteración en general de la glucemia junto con la presión arterial refiere tener
vértigos y mareos.
El principal reto para establecer un buen tratamiento hipoglucemiante en esta
paciente es el deterioro de su función renal. El fármaco de primera línea para el
tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 es la metformina, sin embargo, esta se
encuentra contraindicada en mujeres con creatinina > 1.4 mg/dL o con filtración
glomerular < 30 mL/min8. Nuestra paciente presenta una filtración glomerular de
10.67 ml/min/1,73 m2. Con este aspecto, la metformina no puede ser utilizada, ya
que su eliminación es renal.
Según los algoritmos de la ADA y de la AACE/ACE para el tratamiento de la
diabetes mellitus tipo 2, en pacientes con nefropatía diabética o Enfermedad Renal
Crónica se recomienda el uso de un inhibidor de SGLT2 con evidencia de
reducción de la progresión de la ERC como parte del tratamiento farmacológico de
la DM29,26. La canaglifozina es un agente que ha demostrado tener numerosos
beneficios como lo son la ralentización del deterioro de la función renal, beneficio
en el riesgo cardiovascular, reducción del peso corporal y la ausencia de riesgo de
hipoglucemia. Desafortunadamente este fármaco se recomienda en pacientes con
ERC en etapa 3 más albuminuria y TFG ≥30 ml/min/1.73m2, por lo que en nuestra
paciente no podría ser usado11,21,26.
Otros fármacos útiles son los agonistas de GLP1 como lo es la liraglutide. Esta
familia de fármacos tiene beneficios en cuanto a la reducción del riesgo
cardiovascular, reducción del peso corporal y reducción en la progresión del a
ERC, así como la ausencia de riesgo de hipoglucemia, sin embargo, no se
recomiendan en pacientes con TFG <30 ml/min/1,73 m2, por lo que nuestra
paciente tampoco podría usarlos, además del alto costo de los mismos11, 21,26.
Concluimos que lo más adecuado para nuestra paciente es un esquema de
insulina. Se recomienda el uso de insulina de acción larga para los requerimientos
basales, con la adición de insulina de acción rápida antes de las comidas si es
necesaria. Los análogos basales y rápidos inducen menos hipoglucemias que las
insulinas humanas, con el inconveniente de tener un costo más elevado26.
El esquema de insulina que elegimos constaría de una dosis de insulina glargina
U100 o de insulina degludec en una dosis de 0.2 U/kg/día, la cual puede ser
administrada a cualquier hora del día8. En base a esto, se administrarían 17 U de
insulina al día. Sería necesario, como parte del esquema, realizar monitoreo de la
glucosa posprandial para considerar si es necesario añadir una insulina de acción
rápida preprandial como parte del esquema de insulina. Para ajustar la dosis de
insulina nos basaremos en la glucosa de ayuno, la cual para esta paciente
usaremos como meta valores entre 80 y 130 mg/dL. De llegar a la meta,
mantendremos la dosis, de estar por encima de la meta aumentaremos 2 U, y de
estar por debajo, la disminuiremos en 2 U o un 20%
La HbA1C es una excelente forma de evaluar la efectividad del tratamiento, ya que
refleja la glucemia promedio en 3 meses, así que la toma de esta prueba se debe
realizar al iniciar el tratamiento y posteriormente cada 3 meses para evaluar si es
necesario llevar a cabo ajustes22.
En cuanto al control de la presión arterial, la ACCE/ACE recomienda el uso de
inhibidores de la ECA o de Antagonistas de los receptores de la angiotensina II.
Estos fármacos son considerados de primera línea para el tratamiento de la
presión arterial en pacientes con diabetes, hipertensión, TFG <60 ml/min/1,73 m 2.
Como terapia combinada, en pacientes con enfermedad renal crónica en etapas
avanzadas, se recomienda el uso de un IECA o un ARAII junto con un bloqueador
de los canales de calcio y un diurético de asa. Para nuestra paciente se usará
telmisartán 40 mg/día, amlodipino 5 mg/día y furosemida 20 mg/día.
Para el tratamiento de la dislipidemia, el fármaco de elección es la estatina, sola o
asociada a ezetimiba. Las estatinas con escasa eliminación renal, como
atorvastatina y fluvastatina, no requieren ajuste de dosis en pacientes con ERC 21.
En base a esta evidencia, usaremos para nuestra paciente usaremos atorvastatina
en una dosis de 10 mg/día.
Algunas medidas para prevenir la diabetes en familiares cercanos son los cambios
en el estilo de vida, como pueden ser el perder peso y mantener un IMC normal,
seguir un plan de alimentación saludable basado en lo ya mencionado, hacer
ejercicio regularmente, no fumar o beber alcohol en exceso y tener controles
periódicos con un médico general para descartar patologías que conllevan
indirectamente a la diabetes. Las mismas medidas son aplicables para controlar la
patología en el diabético, únicamente se consideraría consultar más
frecuentemente al médico para el manejo de la enfermedad (como cualquier
enfermedad crónica) y que sus niveles de glucosa en sangre se mantengan dentro
del rango esperado. Pero como nuestra paciente ya tiene dicho control con su
médico, no cambiaríamos dichas medidas, con excepción de exhortarla a realizar
ejercicio más frecuentemente y comer sanamente.28
En el caso de nuestra paciente, le referiríamos con un médico especialista ya que
tiene 2 manifestaciones graves de la enfermedad (retinopatía y nefropatía) por lo
que se realizaría interconsulta con oftalmología y nefrología para tener controladas
dichas patologías. Además, cuenta con hipertensión arterial, lo cual la vuelve
susceptible a la enfermedad arterial periférica y a un ACV, por dicho motivo
tendríamos que referir a la paciente con, al menos, medicina interna para disminuir
los riesgos.
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