Historia Clnica

Elaborada por: Gustavo Lpez Osuna

Fecha de entrega: Lunes 17 de Noviembre de 2014

Ficha Identificacin
NOMBRE COMPLETO: Jos Arturo Lpez Guzmn
EDAD: 67 aos

GENERO: Masculino ESTADO CIVIL: Casado

LUGAR DE NACIMIENTO: Tepic, Nayarit

FECHA DE NACIMIENTO: 1 de agosto de 1947

OCUPACIN ACTUAL: Burcrata en gobierno del Estado

LUGAR DE RESIDENCIA: Tepic, Nayarit
RELIGIN: Catlica
INTERROGATORIO

DIRECTO

INDIRECTO

ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES
Padre: muerto, Diabetes Mellitus, no cncer, no hipertensin, no cardiopatas
Madre: muerta, Diabetes Mellitus, no cncer, no hipertensin, no cardiopatas
Hermano: vivo, 60 aos, aparentemente sano.
PERSONALES PATOLGICOS
Refiere haber padecido sarampin a la edad de 10 aos, niega haber padecido otras
enfermedades de la niez. Niega antecedentes quirrgicos recibi una transfusin
sangunea hace 4 aos por presentar STDA. Niega consumo de tabaco, refiere al
consumo de alcohol desde hace 30 aos comenta haber dejado de consumirlo hace 2
meses. No consume drogas.
El paciente niega otras enfermedades y no refiere consumo de medicamentos sin
embargo en el expediente se encuentran notas que refieren diagnstico de cirrosis sin
especificar tiempo de evolucin. De la enfermedad ni el tratamiento. Niega alergia
medicamentosa o alimenticia.
PERSONALES NO PATOLGICOS
Refiere habitar en propiedad de su hermano hecha de material que cuenta con 3
piezas tiene todos los servicios (agua, luz y drenaje). Habita con 4personas, cocina con
gas butano. Refiere hacer 3 comidas diarias, las cuales son normoproteicas y
normocalricas, con ingestas disminuidas de carnes rojas intercaladas cereales,
granos, leguminosas en su dieta diaria. Refiere baarse 2 o 3 veces al da con sus
respectivos cambios de ropa y cepillado dental despus de cada alimento. Consume
agua purificada aproximadamente 1 a 2 L. Cuenta con un cuadro de vacunacin
completo. Actividad fsica mnima. Tipo sanguneo ORH positivo.

PADECIMIENTO ACTUAL
Refiere inicio de sntomas hace 4 das con dificultad respiratoria progresiva desde los
medianos harta lo pequeo esfuerzos picos febriles no cuantificados y malestar general
a su llegada es valorado por el servicio de urgencias cuando su exploracin fsica
presenta telangectasis, en el trax. Disminucin del murmullo vesicular basal derecha
precordio rtmicos, hiperdinamicos, abdomen con red venosa colateral y hernia umbilical
de un 1cm. de dimetro aproximadamente de igual forma presentando ascitis, a tensin
y encontrndose desorientado. Se observa celulitis en el tobillo derecho y regin
anterior del tercio distal de la tibia izquierda con color y rubor local. Se realiza
parasntesis con salida de lquido con drenaje de 5l, drenaje que posteriormente se
retira el pariente. En estos momentos el paciente se observa con un ligero tinte ictrico
manifestado principalmente en la esclertica, signos vitales estables, afebril, curso con
facilidad de sueo fisiolgico.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

CARDIO
Niega dolor precordial, lipotimias, no refiere edemas, niega cianosis, hemoptisis,
hepistaxis, dolor torcico, taquipnea, bradipnea. Sin compromiso cardiopulmonar.
DIGESTIVO
No refiere disfagia, odinofagia, pirosis, regurgitaciones. Niega nauseas y vmitos. Refiere
evacuar 1 vez al da.
URINARIO
No refiere ardor, ni dolor al orinar, diuresis normal, variando de acuerdo a la cantidad de
acuerdo con la ingesta de lquido. Niega tenesmo, hematuria, piuria y poliaquiuria.
MUSCULOESQUELETICO
Niega artralgias. Refiere dolor en el brazo derecho secundario a cada desde la altura de
un rbol de zapote hace aproximadamente 15 das. No presenta dificultades para la
marcha.
ENDOCRINO
No reporta exoftalmos, sudoracin, cambios en la voz, hipersensibilidad, cambios en la
piel. No refiere brotes de acn. No refiere fluctuaciones en el peso ni cambios en el
apetito.
NEUROLOGICO
Refiere coordinar sus movimientos, sensibilidad normal al calor, dolor, no presenta
parlisis, temblores y parestesia, y refiere conciliar el sueo fisiolgico normalmente.

EXPLORACIN FSICA
PESO
TALLA IMC PULSO TENSIN TEMPERATURA
ACTUAL
ARTERIAL
60 kg
148cm 27.40
79
100/70
37.7C
INSPECCIN GENERAL

RESPIRACIN
FR 28

Paciente masculino de 62 aos de tez morena, piel ligeramente deshidratada y con ligero
tinte ictrico, palidez de tegumento, de constitucin integra, consiente, tranquilo,
cooperador, con buena memoria y bien orientado en espacio y persona pero no en
tiempo.
CABEZA Pelo de textura promedio; piel cabelluda sin lesiones.
CRNEO: simtrico y liso
OJOS: buena visin e ambos ojos; conjuntiva rosada; esclertica blanca; pupilas
redondas, isocoricas, normoreflexicas. Sin hemorragias.
ODOS: presenta audicin normal, con coloracin normal.
NARIZ: mucosa rosada, tabique medial.
BOCA: mucosa rosada, arcadas dentales completas, lengua medial, faringe sin
exudados.
CUELLO
Del tipo mesomorfo, simtrico, color acorde con el resto del cuerpo sin presencia de
lesiones drmicas a la palpacin no se encontr elevacin de su temperatura, ni se
encontraron crepitaciones, crecimientos, ni puntos dolorosos. Pulso carotideo presente,
normal, rtmico y acorde al central.
TRAX
Cilndrico, presenta telangectasia, parilla costal integra, simtrica. A la palpacin no
presenta crecimiento, crepitacin ni puntos dolorosos, amplexion y amplexacion presente
y normales; a la percusin se encuentra ruido claro pulmonar sin alteraciones; a la
auscultacin el murmullo vesicular se encuentra disminuido predominantemente el basal
derecho. FC 79x min.
ABDOMEN
Abdomen blando depresible, color acorde con el resto del cuerpo, cicatriz umbilical
presente, con hernia de la misma con aproximadamente 1 cm. de dimetro, presenta
ascitis a tensin. Con herida cubierta por gasas en la piel paramedia infraumbilical
izquierda secundaria a paracentesis. A la auscultacin ruidos peristlticos presentes sin
alteraciones en ritmo y frecuencia. A la palpacin se encuentra abdomen depresible sin
presencia de puntos dolorosos. A la percusin matidez en el ara heptica y timpnico en
todo el resto del abdomen.
COLUMNA VERTEBRAL
No se encuentran alteraciones de importancia, no se aprecian desviaciones patolgicas,
no se perciben alteraciones de las vertebras, los rangos de movimientos se presentan
normales. No existen puntos dolorosos a la palpacin, se aprecia una simetra tanto
torcica como plvica. La flexin hacia el frente y lateral se encuentran normales. No hay
masas musculares anormales.

DIAGNSTICO
DIANSTICOS SINDROMTICOS
Sndrome asctico.
Sndrome de insuficiencia heptica.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Infecciones virales, enfermedades autoinmunitarias, dao inducido por frmacos,
colestasis y enfermedades metablicas
NOSOLGICO
Cirrosis Alcohlica
INTEGRAL:
Padecimiento producido por la ingesta de bebidas alcohlicas en exceso en el cual
debido a la lesin de las clulas del parnquima heptico, el hgado se inflama y
aumenta de tamao, se produce fibrosis, concretamenta en las clulas de Ito. Al
progresar la enfermedad, el hgado se hace pequeo, duro y nodular. Con el tiempo, se
pierde su arquitectura normal, as como la estructura de los vasos sanguneos y
linfticos dando lugar a una insuficiencia heptica.
PLAN TERAPUTICO
Tratamiento Mdico
Espironolactona 100mg.
Furosemide 40 mg.
Aporte de sodio de 1-2 g/da.
Justificacin
La definicin de un tratamiento exitoso en el paciente cirrtico con ascitis es lograr la
remocin o disminucin del lquido intraperitoneal sin reducir el volumen intravascular.
A pesar de que no hay datos demostrativos de que el tratamiento de la ascitis
disminuye la mortalidad en estos pacientes, reducir al mnimo la cantidad de lquido
asctico puede disminuir la morbilidad secundaria a la infeccin del lquido peritoneal.
Adems, el tratamiento puede mejorar en forma marcada la calidad de vida al reducir el
malestar abdominal, la disnea o ambos. En todos los pacientes, el manejo general de la
ascitis debe incluir la eliminacin del consumo de alcohol, minimizar el uso de frmacos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y restringir la ingesta de sodio en la dieta.
El uso de medicamentos diurticos es indispensable y el empleo de antagonistas de la
aldosterona (espironolactona, amilorida) es de eleccin. Se debe subrayar que la
monoterapia con diurticos de asa est contraindicada.

Se recomienda el manejo combinado de espironolactona y furosemida para mantener

un balance de electrlitos normal, esquema til en pacientes con edema perifrico, por
lo que se puede iniciar con una dosis de 100 mg de espironolactona y 40 mg de
furosemida en una toma matutina por va oral.
Pronstico
Corto Plazo: Bueno.
Largo Plazo: Malo
Justificacin
El pronstico de los pacientes con afecciones hepticas que presentan ascitis es malo;
se estima una supervivencia media de 2 aos cercana al 40%. Este pronstico
depende, en forma especial, del estado funcional del hgado.
Es obvio que cuanto ms avanzada es la afeccin heptica, con ictericia y
encefalopata, peor es el pronstico.
La respuesta satisfactoria a los diurticos, que determina el control de la ascitis pero no
en forma necesaria su eliminacin, se observa en el 75 % de los pacientes.

EXAMENES DE LABORATORIO
Se recaba laboratorios solicitados. Biometra hemtica, reporta HS 9.27, Hto 27.4, VMC
33.9, Plaquetas 128 mil, leucocitos 25.500 (86.5 N)
QS. Glucosa 146, Creatinina 0.6, BUN 12, cido rico 2.9
P.F.H. colesterol 111, proteinas totales 7.3 albumina 4.9, Globulinas 5.4, billirrubina total
7.24, Bilirrubina directa 5.34, bilirrubina indirecta 1.9, AST 142, ALT. 59, GGT 132, DHL
254.
Electrolitos sricos: Na 132, K 4.7, Cl 100
Coagulacin: plaquetas 148 mil, tp 20.9, TTP 39.4 seg.
Paciente con anemia presenta leucocitosis a expensas de neutrofilia justificable por
procesos infecciosos pulmonar PFH con elevacin por hepatopata crnica. Electrolitos
normales.