UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA

Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud

V Semestre - Semiología II

Neurología

➔ Ana Sofía Aguirre Moreno

➔ Leidy Valentina Albarracín Melendez
➔ Diana Catalina Ávila Bareño
➔ Juan Diego Gallego Tachack

Historia Clínica
Servicio de neurología
Hospital Militar Central
Fecha de elaboración: 1/09/2022
Interrogatorio
Nombre: Guillermo de Jesus Albarracin Gonzalez ID: 9528725 Edad: 58 años Rh: O+
Fecha de nacimiento: 24/11/1964 Sexo: Masculino Raza: Caucásico Nacionalidad:
Colombiano Estado civil: Casado Ocupación: Buzo de la armada nacional
Lugar de origen: Mongua, Boyacá Lugar de residencia: Cartagena, Bolívar
Domicilio: Cl 132 #58C - 53 Persona acompañante: Hercilia Melendez
Parentesco: Esposa Confiabilidad: regular EPS: sanidad naval Religión: católica
Hora de ingreso: 22:03.

Motivo de consulta
“Hace 20 días tengo dolor de cabeza intenso, veo estrellitas y pierdo la noción del tiempo y
del espacio”

Enfermedad actual
Paciente masculino de 58 que ingresa por cuadro clínico de 20 días de evolución
consistente de cefalea con intensidad 9/10 EAD de tipo opresivo, refiere pérdida de la
orientación temporoespacial, amnesia anterógrada y disminución de la visión momentánea,
astenia, somnolencia, disartria, marcha atáxica y hemiparesia de miembro superior e inferior
derecho que también se presentan de forma momentáneas, además de parestesias en el
hallux del pie derecho, al tiempo de la aparición de la cefalea. Indica que ha frecuentado en
2 ocasiones anteriores el servicio de urgencias por la misma sintomatología, y ha sido
tratado con tramadol, que disminuye muy levemente su dolor.

Antecedentes

Patológicos No refiere
Alimentación balanceada 3 veces al día ( desayuno, almuerzo y cena),
Personales no rica en carbohidratos, proteínas y lípidos.(2500 kcal/día).
patológicos Sueño intermitente e interrumpido no reparativo.
Niega hábitos de tabaquismo, alcoholismo, toxicomanías.
Pasatiempos No refiere
Qx Vasectomía
Hx Hospitalización a los 13 años no refiere causa
 Tramadol con dosis inicial 50-100 mg (20-40 gotas) seguida de 50 o 100
Fármacos
mg cada 6-8 horas por 3 días luego de la última consulta.
Traumáticos Fractura del quinto dedo de la mano
Toxicoalergia No refiere
Transfusional No refiere
Refiere esquemas de vacunación completas, reciente vacunación fiebre
Inmuno
amarilla, esquema vacunas COVID completo (3 dosis Pfizer)
Familiares Padre diabético e hipertenso, madre falleció por cáncer de estómago
Socioambiental No refiere
Alimenticios No refiere

Revisión por sistemas

Hematoquecia 2/7 días a la semana, tipo 2 escala de bristol, sin dolor a

Digestivo
las deposiciones.
Cardiovascular Niega síntomas relevantes a la patología.
Respiratorio Disnea que progresa durante el día
Urinario Niega
Genital Niega
Hematológico Niega
Endocrino Niega
Osteomuscular Niega
Mareo acompañado de vértigo y pérdida de orientación tiempo-espacio
Nervioso
con episodios de amnesia, fotopsias, disomnia.
Sensorial Niega
Dermatológico Niega
Psicosomático Disminución de la voluntad y atención

Examen físico

Signos vitales

FC: 80 lpm
Peso actual: 77 kg
TA: 110/90 mmHg
Talla: 160 cm
FR: 20 rpm
SaO2: 92%
Temperatura: 37,2ºC

Exploración general
Paciente que llega asténico, afebril, sin dificultad respiratoria, con estado de conciencia
alterado (en estado somnoliento).

Exploración regional

Piel sin alteraciones en la coloración, hidratación adecuada, sin lesiones

Piel y faneras
dermatológicamente relevantes para la patología.
Buena implantación del cabello sin irregularidades dermatológicas, leve
presencia de caspa, buena implantación de cejas y pestañas. Sin
asimetrías faciales notables.
Cabeza Dolor de cabeza fuerte (9/10 EAD) irradiado hacia el miembro inferior
derecho.
Otoscopia:
OD: Membrana timpánica íntegra, sin enrojecimiento ni hinchazón, CAE sin
 irritación ni manifestaciones patológicas.
OI: Membrana timpánica íntegra, sin enrojecimiento ni hinchazón, CAE sin
irritación ni manifestaciones patológicas. Leve presencia de cerumen.
Reporta audición normal.
Cuello Sin adenopatías, nódulos, cambios de coloración, o lesiones relevantes.
Tórax simétrico, R1 y R2 rítmicos que se escuchan sin problemas, pulsos
Tórax
normales. Presencia de S3 sin carácter patológico.
Con adecuada coloración, ombligo central, sin secreciones o signos de
Abdomen infección, abdomen no depresible fácilmente a la palpación, indoloro, sin
presencia de masas o megalias, a la percusión timpanismo conservado.
Sin apariencia de edemas, elementos de mala perfusión, cambios de
Miembros coloración, lesiones de relevancia dermatológica, ni otros elementos
relevantes para la patología.

Examen mental
Esfera mental
● Conciencia: Escala de Glasgow 14
● Orientación Tiempo/Espacio: Presenta desorientación temporoespacial moderada
(referida por el paciente). El paciente no puede medir distancias adecuadamente.
Pérdida de la noción del tiempo y la ubicación, no logra distinguir el sitio en el que se
encuentra.
● Estado de ánimo: Paciente con aparente cansancio, atento, con manifestaciones
de incomodidad y dolor molesto.
● Lenguaje: Disminución de la capacidad de comunicación verbal de forma
esporádica que se relaciona a estado somnoliento.
● Memoria de trabajo: El paciente presenta episodios de amnesia que le impiden
recordar desplazamientos y elementos básicos de ubicación de sitios ya conocidos.
● Abstracción: Sabe diferenciar y responder cuando se le consulta sobre refranes y
elementos que inciten la abstracción
● Juicio y raciocinio: El paciente no presenta alteraciones.
Pares craneales
Presenta alteraciones en la orientación y en el equilibrio, con sensación de vértigo subjetivo.
Al momento del examen se presenta sin alteraciones olfatorias, de la visión y el movimiento
de los ojos, sin elementos patológicos en el fondo de ojo y la campimetría; sin alteraciones
sensitivas faciales, motoras de la masticación, o de secreciones glandulares; sin
alteraciones motoras faciales o gustativas; sin alteraciones de la audición; sin alteraciones
de la movilidad muscular faríngea y los reflejos de la zona; sin alteraciones de la fonación;
sin alteraciones de los músculos del cuello o del movimiento de la lengua.
Motricidad
Pérdida del tono muscular en el hemicuerpo derecho y de coordinación motora que
imposibilita el movimiento normal, especialmente en bipedestación.
Sensibilidad
● Superficial sin alteraciones.
● Profunda sin alteraciones.
● Dolor y temperatura sin alteraciones.
● Discriminación sin alteraciones.
● Reflejos sin alteraciones (++)
Cerebelo
 ● Coordinación: Se presentan alteraciones dada la hemiparesia, además de la
alteración de la percepción espacial, lo que a su vez disminuye la coordinación con
elementos como la fuerza muscular.
● Marcha: Desorientada y con mala orientación, arrastra el pie derecho y pierde la
coordinación en el hemicuerpo derecho.
● Equilibrio: El paciente presenta mareos y dificultades para mantener el equilibrio.

Pronóstico
Se espera mejoría de sintomatología en próximos meses posterior a valoración neurológica
e intervención quirúrgica, hasta entonces continúa con terapia analgésica para dolor.

Análisis
Paciente masculino de 58 años, con antecedente cefalea severa de 20 días de evolución,
con aparente amnesia anterógrada, desorientación espacial, pérdida de fuerza muscular y
astenia transitoria, acompañada de episodios de disomnia. Actualmente cursa con cefalea
progresiva que no cede con analgésicos (tramadol). Se remite a servicio de neurología por
sospecha de hematoma subdural, evaluación somatosensorial, polisomnografía por
alteraciones en ciclo de sueño, y seguimiento multidisciplinario del especialista.

Paraclínicos
TAC cerebral

Tratamiento

Farmacológico
Administración de tramadol vía oral, 100 mg cada 12 horas, para disminuir los síntomas de
cefalea.
No farmacológico
Mantener al paciente en reposo y supervisión, debe estar acompañado.
Craneotomía subdural posible en caso de que se confirme hematoma subdural.

Recomendaciones adicionales
El paciente debe estar bajo supervisión de una persona capacitada, dada su condición de
amnesia y pérdida de orientación temporoespacial, hasta que su tratamiento por la
especialidad correspondiente sea realizado y el paciente pueda recuperar sus funciones de
forma adecuada.
Médicos tratantes:

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Ana Sofía Aguirre Moreno Leidy Valentina Albarracín Melendez
C.C. 1005702177 C.C. 1007977634
0402495 0402515

____________________________ ____________________________
Diana Catalina Ávila Bareño Juan Diego Gallego Tachack
C.C. 1000033321 C.C. 1000954444
0402497 0402463