HISTORIA CLINICA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE Camilo Andrés Pérez López

N° IDENTIFICACIÓN 1.067.XXXXXXXX
EDAD 52 años
SEXO Masculino
RAZA Mestiza
ESTADO CIVIL Casado
LUGAR DE NACIMIENTO Medellín
LUGAR DE PROCEDENCIA Sincelejo
LUGAR DE RESIDENCIA Montería
ESCOLARIDAD Bachiller
RELIGIÓN Católico
OCUPACIÓN Conductor de bus.
CONFIABILIDAD Buena
FECHA DE INGRESO 10/01/2020

MOTIVO DE CONSULTA:
“Me duele el pecho al respirar y al toser, tengo fiebre y escalofríos”

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente que ingresa al servicio de urgencia por presentar cuadro clínico de 2 días de evolución,
caracterizado por dolor abdominal tipo cólico, intermitente, localizado en el hipocondrio
izquierdo, con irradiación a región dorsal, con una intensidad 7/10 en la escala del dolor,
intensificándose posterior a la ingesta de alimentos. Además, refiere 3 episodios de vómitos de
contenido alimenticio con poca cantidad, a su vez presenta 2 episodios de fiebre no cuantificada.
Manifiesta haber ingerido metoclopramida y acetaminofén vía oral sin notar ninguna mejoría
motivo por el cual consulta.

ANTECEDENTES

PERSONALES

Psicosociales: Paciente en condiciones económicas estables, con buenas relaciones familiares,

laborales y afectivas.

Patológicos: Refiere haber presentado cuadro clínico de varicela a la edad de 15 años

Quirúrgicos o traumáticos: Fractura de tibia y peroné a los 5 años.

Hospitalarios : Hospitalizado en Clínica Montería por reducción cerrada de tibia y peroné

Ginecoobtetricos: No aplica

Farmacológicos y transfusionales: No refiere

Tóxicos y alérgicos Refiere consumir alcohol de manera habitual todos los fines de semana y
alergia a los aines produciéndole rash cutáneo y dificultad respiratoria.

Uso del tiempo libre: Juega futbol de manera esporádico

FAMILIARES

Abuela materna hipertensa, abuelo paterno diabético.

REVISION POR SISTEMAS

SÍNTOMAS CONSTITUCIONALES O GENERALES: Refiere presentar fiebre y escalofríos en horas de

la mañana, no manifiesta anorexia, astenia, diaforesis.

PIEL Y FANERAS: No presenta prurito, manchas en la piel, alopecia, cambios en la textura y

humedad de la piel, lunares ni cambios en el aspecto de las uñas.

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

Ojos: Agudeza visual conservada, manifiesta fosfenos alternantes con los periodos febriles y
enrojecimiento ocular; no presenta ardor, dolor ocular, lagrimeo, xeroftalmia, secreciones,
escotomas ni sensación de cuerpos extraños.

Oídos: Agudeza auditiva conservada, niega presentar secreciones anormales, otalgia, vértigo,
no manifiesta presentar alteraciones del pabellón auricular.

Nariz: Refiere permeabilidad de las fosas nasales, estornudos recurrentes con el rocío de la
mañana y prurito nasal; niega presentar dolor, epistaxis, rinorrea, goteo post nasal,
alteraciones del olfato

Examen físico
Paciente consistente, orientado, mestizo, refiere dolor abdominal tipo cólico, intermitente,
localizado en el hipocondrio izquierdo, con irradiación a región dorsal.

Signos vitales

Temperatura: 37°C

Pulso 85/min

FR: 18/min.

TA: 138/84 mmHg

Peso: 85 kg

Talla: 168 cm

Piel y faneras: tez morena, no presenta cicatrices, masas, abultamientos, presenta estrías en
abdomen inferior, no presenta pápulas ni maculas hiperpigmentadas.
CABEZA Y CUELLO: paciente sin anormalidades en la constitución ósea, sin signo de dolor en
cráneo, ni presencia de nódulos subcutáneos. No presenta áreas de calvicie y se alcanza a apreciar
algunas canas.

OJOS: paciente isocórico con capacidad para diferenciar colores, campo visual completo,
coordinación apropiada de los músculos oculares, estructuras oculares normales. (Córnea, iris,
cristalino)

CUELLO: Simetría, pulsaciones normales, movilidad de la glándula tiroides ante la deglución.

TÓRAX: Simetría, ausencia de masas, movimientos respiratorios regulares y normales,

expansibilidad normal.

Pulmones: en el paciente se aprecia murmullo vesicular normal

ABDOMEN: Simetría del abdomen, apariencia normal, sonidos intestinales presentes aumentados
escuchados a la auscultación. Abdomen blando, depresible, dolor a la palpación superficial.

Hígado y bazo imposibles de palpar, matidez hepática y esplénica.

ESPALDA: piel de apariencia normal, sin cicatrices, lunares o lesiones. presencia de dolor en
espalda baja.