DR.

JORGE LUIS NÚÑEZ HERNÁNDEZ

MÉDICO GENERAL CED. PROF: 58496
INTERROGATORIO
FECHA DE ELABORACIÓN: 15/10/2022
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: M.M.C CORREO E.: / SEXO: F EDAD: 69 AÑOS
LUGAR DE NACIMIENTO:
FECHA DE NACIMIENTO: 01/08/1953 ESTADO VICIL: VIUDA
VILLAFLORES, CHIAPAS
NACIONALIDAD: MEXICANA TELÉFONO: 965-106-4284 RELIGIÓN: CATOLICA
DOMICILIO: SAN PEDRO BUENAVISTA, CHIS OCUPACIÓN: HOGAR TIPO DE SANGRE: O+
ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES
(Padres, hermanos, abuelos, colaterales: estado de salud, edades, causa de muerte)

Diabetes, Sífilis, Tuberculosis, La paciente refiere que:

Alergia, Neumopatías, Abuelo Paterno finado a los 72 años de edad por causas naturales
Artropatías, Hemopatías, Abuela paterna finado a los 77 años de edad por ulcera gástrica con 3
Cardiopatías, Hipertensión años de evolución.
arterial, Cáncer, Enfermedades Abuelo Materno finado a los 68 años por cirrosis hepática.
Renales, Tiroides, Accidentes Abuela Materna finado a los 70 años por causas desconocidas.
Vasculares. Su padre (falleció a los 65 años causa desconocida) padecía de
hipertensión arterial y otros problemas relacionados con el corazón, de
igual manera su madre (falleció a los 68 años de un infarto) padecía
hipertensión arterial.
Dos de sus hermanos de igual manera con problemas cardiacos (no
especificados); Actualmente uno cuenta con un marcapasos, y su
segundo hermano está en tratamiento (no especificado).
Media hermana (falleció a los 83 años de edad muerte natural), padeció
de hipertensión arterial y Alzheimer.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Infecciones
(Reciénen la lactante,
nacido, infancia,
prescolar, escolar, pubertad, adolescencia, adulto joven, adulto maduro, adulto mayor)
Sarampión, Varicela, Hepatitis, La paciente relata que durante la etapa de prescolar padeció de varicela,
Rubeola, Herpes Zoster,
posteriormente durante su pubertad tuvo problemas de sinusitis y
Hepatitis, Parotiditis, Infección
por Estreptococo, Otitis media, parasitosis; en la etapa de adulto maduro empezó con hipertensión arterial
Meningitis bacteriana, Sinusitis, y problemas con la columna, también relató que padece gastritis e
Epistaxis, Amigdalitis, Fiebre hipertensión desde esta etapa.
reumática, Artritis reumatoide,
Hígado graso no alcohólico, Cirugías: Apendicetomía (18 años de edad), Extirpación de hernia en la
Neumonía, Tuberculosis, columna (64 años de edad).
Anemia, Diabetes,
Cardiopatías, Hipertensión Alergias: Polvo, polen, aves, camarón.
arterial, Cefalea, Debilidad
Traumatismos: Luxación en hombro izquierdo causado por una caída,
muscular, Psiquiátricos,
Neurosis, Enfermedades Luxación en meñique de la mano izquierda provocado por una caída fuerte.
renales, Epilepsia, ETS, Rinitis,
Dermatosis, Cáncer.

Quirúrgicos

Traumatismos

Alergias
 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

ALIMENTACIÓN Nuestra paciente refiere en cuanto a su alimentación, normalmente una

Ingesta diaria, cuántas veces al día, ingesta diaria de alimentos de 2 a 3 veces por día, en su dieta incluye una
en qué horario, tipo de dieta. variedad de alimentos del plato del buen comer, sus desayunos
normalmente suelen ser huevos al gusto, con poca sal, un vaso con leche o
OCUPACIÓN
A qué se dedica, realiza actividades agua, una o dos tortillas, acompañado también con frijoles y queso; en la
físicas, cuáles y cuánto tiempo comida generalmente consume carne de pollo o res, acompañado de sopa,
una tortilla, un vaso con agua, en la cena (no todos los días) un plato de
TOXICOMANÍAS
cereal con leche y un plátano. Su dieta se basa en consumo bajo de
Tabaquismo, Alcoholismo,
Drogadicción. calorías, sodio y azucares.

VIVIENDA La paciente dedica la mayor parte de su tiempo a su hogar, realiza

Zona de residencia, características caminatas diarias aprox. 30 minutos.
de la vivienda, cantidad de
habitantes y distribución,
En cuanto a su vivienda, su domicilio está ubicado en San Pedro Buenavista
ventilación, iluminación, servicios
con los que cuenta. barrio centro, cuenta con muy buena ventilación, la casa cuenta con 3
Mascotas, cantidad y en dónde cuartos, 2 baños, tiene una buena iluminación, es muy espaciosa y tiene un
permanecen.
patio grande, cuenta con todos los servicios básicos, la paciente vive sola,
HÁBITOS HIGIÉNICOS acompañada de su mascota una perra chihuahua que generalmente radica
Baño diario, duración del baño, en el patio.
cambio de ropa, aseo dental, lavado
de manos. En sus hábitos higiénicos, nos refirió que se baña todos los días, una vez al
día, con cambio de ropa de igual forma una vez al día, se cepilla 3 veces
por día todos los días, y el lavado de manos es antes de cada comida y
después de ir al baño.

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS

MENARCA___13 años____ RITMO MENSTRUAL_____26_____I V S A____18_____

FUM__/__ GESTA__5___ PARTOS___3___ CESAREAS___2____

ABORTOS___2___ FPP______ METODO DE PLANIFICACIÓN_______ NPS__1__

PAPANICOLAOU Hace un año

MASTOGRAFÍA
Hace un año
ETS
Ninguna
 ANTECEDENTES ANDROLOGICOS

Antecedentes andrológicos
circuncisión, criptorquidia,
poluciones nocturnas, inicio de
VSA, número de parejas,
enfermedad de transmisión
sexual, trastornos de la
erección y andropausia

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio: rinorrea, Nuestra paciente refiere sibilancias audibles a distancia, dificultad
rinolalia, epistaxis, tos, para respirar.
expectoración, disfonía,
hemoptisis, vómica, cianosis, dolor
torácico, disnea y sibilancias
audibles a distancia.
Aparato digestivo: hambre, Refiere naúseas, eructos, gastritis y malestares estomacales.
apetito, alteraciones de la
masticación y salivación, disfagia,
halitosis, náusea, vómito,
rumiación, regurgitación, pirosis,
aerofagia, eructos, meteorismo,
distensión abdominal, flatulencia,
hematemesis, ictericia,
características de las heces
fecales, diarrea, constipación,
acolia, hipocolia, melena,
rectorragia, parásitos, lienteria,
esteatorrea, pujo, tenesmo y Refiere hipertensión arterial.
prurito anal.
Aparato cardiovascular:
palpitaciones, dolor precordial,
disnea de esfuerzo, disnea
paroxística, apnea, cianosis,
acúfenos, fosfenos, tinnitus, Refiere orina de frecuencia y cantidad normal.
síncope, lipotimias y edema.
Aparato renal y urinario: dolor
renoureteral, disuria, anuria,
oliguria, poliuria, polaquiuria,
hematuria, piuria, coluria,
urgencia, incontinencia, Sin datos patólogicos.
características del chorro,
nictámero, goteo terminal y
edema.
Sistema endocrino: intolerancia
al frío y al calor, hipo o
hiperactividad, aumento de
volumen del cuello, polidipsia, La paciente no refiere ningún signo y/o síntoma.
polifagia, poliuria, cambios en los
caracteres sexuales secundarios y
aumento o pérdida de peso.
Sistema hematopoyético y En cuanto a piel y anexos todo se encuentra en total normalidad.
linfático: palidez, disnea,
fatigabilidad, astenia,
palpitaciones, sangrado,
equimosis, petequias y
adenomegalias. La paciente refiere mareos y vértigos al estar acostada y al
Piel y anexos: coloración, levantarse de la cama.
pigmentación, prurito,
características del pelo, uñas,
lesiones (primarias y secundarias),
hiperhidrosis y xerodermia.
Sistema nervioso: cefalea,
paresias, plegias, parálisis, Refiere dolor en la parte de espalda baja, columna y calambres en
parestesias, movimientos las piernas durante la noche.
anormales (temblores, tics, corea),
alteraciones de la marcha, vértigo
y mareos.
Musculoesquelético: mialgias, Sin datos patológicos.
dolor óseo, artralgias, alteraciones
en la marcha, hipotonía,
disminución del volumen
muscular, limitación de
movimientos y deformidades.
Síntomas generales: fiebre,
astenia, adinamia, aumento o
pérdida de peso y modificaciones
del hambre (hiporexia, anorexia,
hiperorexia).

EXPLORACIÓN FISICA

Signos vitales y somatometría:

Presión arterial (PA): __130/90__ mm.Hg. Temp. __37_ºC Frecuencia respiratoria

(FR):_____por min Frecuencia cardiaca (FC):__70__ por min Peso: ___59___ kg Talla:
___1.60___ m Índice de masa corporal:___16___ Otros pertinentes:
__________________________________

Inspección general (habitus Paciente femenino de aproximadamente 65 años de edad, perfectamente

exterior): género, edad aparente,
estado de alerta y orientación,
integridad, estado nutricional,
facie, constitución, conformación,
actitud, lenguaje, movimientos
anormales, características de la
piel y los anexos, cooperación,
vestido, aliño y marcha
Cabeza Cráneo: inspección,
palpación, percusión y, si es
necesario, auscultación.
Cara: inspección, palpación
percusión y, si es necesario,
auscultación.
Cuello: inspección, palpación
percusión y, si es necesario,
orientada en cuanto tiempo, espacio y lugar, de facie normal, con actitud
normal, lenguaje claro, con movimientos normales y coordinados, coloración
normal y cabello color negro y limpio, de vestimenta formal con un nivel
económico medio y nivel cultural medio.
Craneo: Tamaño normal, simétrico, cabello de color negro, movimientos
coordinados. Sin hundimientos a la palpación.
Cara: Forma ovalada, piel blanca y simétrica con líneas de expresiones de
acuerdo a la edad.
Cuello: mediano simétrico, tráquea central y desplazable, con ausencia de
tumoraciones, sin lesiones aparentes, con movimientos activos, de consistencia
elástica, con buen tono muscular, sin alteraciones del volumen y textura,
auscultación ausencia de dolor, sin alteraciones en los ganglios linfáticos
Tórax: inspección, palpación, Tórax: Tórax simétrico, con buen estado de superficie, sensibilidades normales,
percusión, auscultación y coloración igual al resto del cuerpo, sin edema, movimientos de las costillas
exploración instrumental. Región normales y patrón respiratorio normal. Murmullo vesicular simétrico, con
precordial: Glándulas mamarias:
transmisión de la voz simétrica, se auscultan estertores y sibilancias. Ruidos
Abdomen: inspección,
auscultación, palpación, percusión cardiacos sin presencia de soplos.
y, en caso necesario, medición. Abdomen: abdomen normal, coloración igual al resto del cuerpo, con cicatriz
Región inguino-crural: post operatoria en fosa iliaca derecha, con movimientos respiratorios
inspección, auscultación, presentes. Reflejos y sensibilidad presentes, se detectó la presencia de hernia
palpación y percusión. hiatal.
Genitales externos: inspección,
palpación (tacto) y exploración Genitales: forma simétrica, de tamaño normal, sin lesiones aparentes y
instrumental. Siempre en sensibilidad presente.
presencia del tutor o la enfermera
y con autorización del paciente.
Extremidades: torácicas y
pélvicas. Inspección, palpación, Extremidades simétricas, con movimientos normales, sensibilidad táctil y
percusión, auscultación y, en caso térmica presente, pilificacion normal en relación a la edad, piel del color igual al
necesario, medición. resto del cuerpo. Sin presencia de edema., piel humectada, de textura normal,
Exploración neurológica: pulso radial presente, con buen tono muscular.
estado de alerta, funciones
mentales superiores, pares Exploración neurológica: estado de alerta normal, en óptimas funcones
craneales, motricidad, tono, mentales, exploración de nervios craneales funcionales y en buen estado, con
marcha, coordinación, reflejos coordinación estable y reflejos normales, sensibilidad superficial y profundad.
osteotendinosos y cutáneos,
sensibilidad (superficial y
profunda).

PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo y circunstancia de la Refiere la paciente que hace unos días inicio con estornudos de
consulta. predominio matutino y en el transcurso del día presenta escurrimiento
Antigüedad Localización
nasal de color transparente, de forma abundante junto con prurito y
Irradiación Carácter Irradiación
Atenuantes o agravantes “nariz tapada”, refiere que los estornudos se agravan cuando está mucho
Síntoma o molestia principal tiempo en su habitación.
(semiología, fecha y modo de inicio,
causa real o aparente, evolución,
estado actual).
Síntomas o molestias
acompañantes (semiología, fecha y
modo de inicio, causa real o aparente,
evolución, estado actual).
Estudios paraclínicos realizados.
Resultados:
Terapéutica empleada. Resultados:

DIAGNÓSTICOS
PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO SUGERIDO

Pronósticos: para la vida, el órgano, la función, la calidad de vida, la estética.

Criterios de referencia:

(Nombre y firma del médico) (Nombre y firma del paciente)