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CAPITULO 23.1
Manejo de fracturas maxilares
Larry L. Cunningham Jr, DDS, MD
Richard H. Haug, DDS
Los resultados de las encuestas epidemiológicas
sobre fracturas maxilares difieren según la política
y la densidad de población de la región geográfica
estudiada, la época en la que se realizaron las
encuestas, el nivel socioeconómico de la población
y la institución cuya experiencia se revisó.1 –5
Es difícil hacer afirmaciones generalizadas sobre
los hallazgos de estos estudios, pero existen
tendencias, y estas tendencias dejan en claro que
las fracturas maxilares se asocian con más
frecuencia con accidentes automovilísticos y de
motocicletas que con cualquier otra causa. Las
fracturas maxilares ocurren con mayor frecuencia
junto con otras fracturas faciales y con mayor
frecuencia son
asociados con lesiones como laceraciones, otras
fracturas faciales, lesiones ortopédicas y lesiones
neurológicas.1,2,5,6 La mayoría de las fracturas
maxilares ocurren en hombres jóvenes de 16 a 40
años; son más comunes entre pacientes entre
21 y 25 años de edad, y el riesgo de sufrir fracturas
de huesos faciales aumenta a medida que
aumenta la edad del paciente.6
Historia
Aunque las fracturas maxilares se
clasifican comúnmente según el sistema Tipo II
de Le Fort, estas fracturas fueron
descritas y tratadas miles de años antes Tipo i
de que naciera René Le Fort. La primera clínica.
El examen de una fractura maxilar se registró en
el año 2500 a. C. en el Papiro Smith.7 Muchos
otros registros antiguos
describen tratamientos para las fracturas
maxilares o la fractura iatrogénica del maxilar con
fines terapéuticos. En 1822 Charles Fredrick
William Reiche proporcionó el primer tratado
detallado sobre fracturas maxilares, titulado De
Maxillae Superiors 7 En 1823 Carl Ferdinand van
Fractura.
Graefe describió el uso de un marco para la cabeza.
para tratar una fractura maxilar.7 Su dispositivo
era tan complejo técnicamente como los que se
utilizan actualmente. En 1859, Bernhard RK Von
Langenbeck describió una técnica para la
resección osteoplástica del maxilar.8 En 1867,
David Cheever descubrió
Movilización completa del maxilar superior con el
uso de cinceles para la movilización completa.
extirpación de un tumor nasofaríngeo.9 En
En 1893 Otto Lanz también describió la creación.
ción de una fractura maxilar iatrogénica para el
acceso a un tumor.
Tipo III
FIGURA 23.1­1 Vistas anteroposterior y lateral del cráneo que muestran el sistema de clasificación de
fracturas maxilares de Le Fort.
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No fue hasta 1901 que René Le Fort
publicó sus obras históricas, un experimento de
tres partes utilizando 32 cadáveres que estaban
intactos o decapitados.10–12 Las cabezas de los
cadáveres fueron sometidas a varios tipos de
traumatismos; Luego se extrajo el tejido blando y
se examinaron los huesos. le
Fort señaló que, en general, si la cara estaba
fracturada, el cráneo no. Luego afirmó que las
fracturas se producían a través de tres líneas
débiles en la estructura ósea facial: las que
protegen la cavidad craneal, las que circunscriben
la parte media de la cara y las que cortan la cara.
A partir de estas tres líneas
Se desarrolló el sistema de clasificación de Le
Fort (Figura 23.1­1).
Sistema de clasificación de Le Fort
En su descripción de las fracturas maxilares Le
Fort consideró varios factores: el vector
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436 Parte 4: Trauma maxilofacial
de fuerza venciendo la inercia del rostro;
el espesor del hueso y los contrafuertes
contrarrestar la masa, la velocidad y el punto de
aplicación; y el maxilar, que notó que no se veía
afectado por la tracción muscular, a diferencia de
los huesos largos. Estas consideraciones dieron
como resultado una clasificación de tres
niveles de fractura.
Nivel Le Fort I
Las fracturas maxilares a nivel de Le Fort I
atraviesan la pared antral lateral, la pared nasal
lateral y el tercio inferior del tabique y se separan
en las placas pterigoideas. Por tanto, todo el
segmento movilizado está formado por el hueso
alveolar maxilar, el hueso palatino, el tercio inferior
del tabique nasal y el tercio inferior de las placas
pterigoideas. Los dos tercios superiores de estos
huesos permanecen asociados con el
rostro.
Nivel Le Fort II
Las fracturas maxilares en el nivel de Le Fort II
afectan a la mayoría de los huesos nasales, los
huesos maxilares, los huesos palatinos, los dos
tercios inferiores del tabique nasal, el dentoalvéolo
y las placas pterigoideas.
A diferencia de la separación horizontal observada
en la fractura de Le Fort I, la fractura de Le Fort II
tiene forma piramidal. La fractura se extiende desde
debajo de la sutura nasofrontal.
a través de los huesos nasales a lo largo del maxilar
hasta la sutura cigomaticomaxilar e incluye el tercio
inferior medial del
orbita. Luego, la fractura continúa a lo largo de la
sutura cigomaticomaxilar hasta las placas
pterigoideas y a través de ellas. El tabique también
está separado hacia arriba. Los segmentos pueden
estar intactos debajo de esta línea de fractura, pero
con mayor frecuencia están conminutos.
Nivel Le Fort III
Las fracturas en el nivel de Le Fort III involucran la
huesos nasales, cigomas, maxilares, palatinos y
placas pterigoideas.
Estas fracturas esencialmente separan la cara a lo
largo de la base del cráneo. La línea de fractura
se extiende desde la nasofrontal
Sutura a lo largo de la pared medial de la órbita a
través de la fisura orbitaria superior. Luego se
extiende a lo largo de la fisura orbitaria inferior y
la pared orbitaria lateral hasta el
sutura cigomaticofrontal. También se separa la
sutura cigomático­cotemporal. Luego, la fractura se
extiende a lo largo del hueso esfenoides, separando
las placas pterigoideas. El tabique se separa en la
placa cribiforme del etmoides. Las fracturas Le
Fort III suelen ser conminutas. Con
En las fracturas muy conminutas, los pacientes
pueden sufrir fracturas en más de un nivel.
Prácticamente todas las combinaciones de fracturas
Le Fort I, II y III son posibles en ambos lados de la
cara.
En el tratado de Garretson de 1898, el método
principal para tratar las fracturas de los maxilares
era construir un vendaje o apósito que elevara la
mandíbula hasta su oclusión y la asegurara allí.13
Se utilizaron varios materiales para agregar
estabilidad a estos vendajes, incluido yeso de
París, madera, gutapercha y caucho vulcanizado.
Además de entablillar las mandíbulas, Garretson
abogó por el uso de férulas interdentales, afirmando:
“Como medio de vendaje en cualquier fractura de
mandíbula complicada, la férula interdental es tan
invaluable y confiable como simple de construir y
fácil de aplicar”. 13 Blair dio una muy buena
descripción de la anatomía de las fracturas
maxilares y del examen para
diagnosticar dichas fracturas.14 Observó que
las fracturas mandibulares
Los tratamientos eran insuficientes para estabilizar
las fracturas maxilares y abogaban por una férula
maxilar, citando a una autoridad del momento, el Dr.
John L.Marshall:
Se tomaron impresiones de los dientes
superiores e inferiores con el
compuesto de modelado moldeándolo
primero sobre los dientes superiores y
mientras aún estaba suave forzando la
mandíbula inferior hacia arriba hasta
lograr una oclusión correcta de los dientes.
obtenido. Esta impresión se recortó hasta
darle la forma deseada; a
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alambre de acero de un octavo de pulgada fue
incrustado en los lados en una línea
con los extremos de los dientes, luego
doblado hacia atrás sobre sí mismo
opuesto a los dientes caninos. . . . A partir
de esto se construyó un duro­frot­
férula de fibra, con los cables
conectados. . . . La férula se mantiene en
su posición mediante correas elásticas
dobles unidas al alambre en cada lado y
abrochadas a un
gorra de cuero o red ajustada, reforzada
con cuero
y atado firmemente en la cabeza....
El objetivo de [la férula] era proporcionar
una guía segura para la posición normal
de los maxilares superiores. Sin esto, el
La rectitud del ajuste de los huesos no
pudo haber sido verificada. Por lo tanto,
no se puede subestimar su importancia.14
Se aplicaron modalidades de tratamiento similares
presentado por Brophy en 1918; presentó
ilustraciones de las férulas así como imágenes
preoperatorias y postoperatorias de un paciente.15
Anatomía Los
dos maxilares son estructuras pareadas conectadas
por una sutura en la línea media; Los huesos juntos
componen una pirámide de cinco lados.
La superficie anterior se inclina hacia abajo desde
su contacto superior con los huesos frontal y nasal
en un ángulo de aproximadamente 15°. El punto
más prominente en la superficie anterior es la nariz
anterior.
columna vertebral. Existen varias protuberancias
en el maxilar, formadas por la base alveolar y los
orígenes de los pequeños músculos faciales.
La superficie lateral de los maxilares se forma.
las fosas infratemporales y el vestíbulo bucal y se
inserta en el cigoma. La mayor parte de la superficie
superior forma la mayor parte del piso orbital.
La superficie medial de cada maxilar forma
la sutura de la línea media y las paredes nasales
laterales. Esto incluye la cornisa nasal y
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ostia sinusal. El ostium de la naso­
El conducto lagrimal está debajo del conducto lagrimal.
cha. Los ostia del seno maxilar y
etmoides medios, así como la apertura de
el conducto nasofrontal, se encuentran debajo de la
concha media.
El borde inferior compone el
bóveda palatina y alvéolo, que contienen
el diente. El borde posterior linda con el
hueso esfenoides y pterigomaxilar
sutura.16 Dentro del maxilar está el maxilar
seno lario. Esta cavidad de aire de 34 × 33 × 25
mm es responsable de la debilidad del
maxilar superior. El seno está presente al nacer, pero
no se neumatiza en su extensión madura
hasta que el paciente alcance los 14 a 15 años de
edad. Continúan los cambios menores en el seno
durante toda la vida.17 Los fuertes contrafuertes de
el maxilar son el contrafuerte piriforme lateral, el
contrafuerte cigomático, el mayor
contrafuerte palatino y el suelo de la nariz.
El hueso palatino tiene forma de L y
linda con el maxilar posterior como un par
estructura. Estos huesos ayudan al maxilar en
formando el seno posterior, el posterior
pared nasal lateral y pterigomaxilar.
sutura. Cuando se une al maxilar los cuatro
los huesos representan una unidad (Figura 23.1­2).16
Los huesos nasales son estructuras emparejadas.
que lindan con el hueso frontal superiormente, el
maxilar lateralmente, el tabique posteriormente
y medialmente, y entre sí anteriormente
y medialmente. Los huesos son más gruesos
FIGURA 23.1­2 El esqueleto medio facial desarticulado muestra la anatomía del maxilar superior, el
cigoma, los huesos nasales y el tabique nasal.
anteriormente; por lo tanto, las fracturas en Le Fort II
El nivel puede ocurrir por debajo del nasofrontal.
sutura. El tabique nasal es un hueso trapezoidal
delgado que se encuentra perpendicular y
uniendo los huesos maxilar y palatino.
El borde superior es grueso y se articula con el
hueso etmoides.16
El hueso etmoides es cuboideo y
extremadamente neumatizado; por lo tanto, puede ser
fácilmente fracturable y desmenuzable. El
placa cribiforme del etmoides compone
el techo de la cavidad nasal y se comunica con
las fosas craneales anteriores
a través de múltiples agujeros para los nervios
olfatorios. Lateral a la cresta galli hay una hendidura.
a través del cual se expone la duramadre.
Movimientos posteriores y superiores del
la mitad de la cara puede triturar fácilmente este hueso,
alterando así la duramadre y provocando una
fuga de líquido cefalorraquídeo.16
El cigoma linda con el hueso frontal en
la sutura frontocigomática y el hueso temporal en
la zona cigomáticotemporal.
sutura. El maxilar y el cigoma forman dos tercios
del borde orbitario y, junto con
el hueso palatino, un tercio de las paredes
y suelo de la órbita.
El nervio infraorbitario atraviesa el
piso orbital y sale por el agujero infraorbitario. El
hueso maxilar, junto
con el cigoma, forma el orbitario inferior
fisura. A través de esta fisura corren el nervio
maxilar, los vasos infraorbitarios y
Hueso nasal
Tabique nasal
Hueso cigomático
hueso palatino
Maxilar superior
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Manejo de fracturas maxilares 437
las ramas ascendentes del ganglio pterigopalatino.
El proceso frontal de
el maxilar contiene el aparato lagrimal, que se
encuentra entre el medial
ligamentos cantales.
El suministro de sangre a los maxilares y
huesos palatinos es a través del periostio,
la arteria incisiva, y la mayor y
arterias palatinas menores. La arteria maxilar
interna, una fuente de hemorragia potencialmente
devastadora, se encuentra posterior a la
huesos maxilares y palatinos y anterior
a las placas pterigoideas del esfenoides.18
El suministro de sangre al tabique nasal y
las paredes nasales laterales está proporcionada por la
arterias etmoidales anterior y posterior,
la arteria esfenopalatina y la mayor
arterias palatina y labial superior.16
Diagnóstico
Exámen clinico
Protocolos avanzados de soporte vital en trauma
debe seguirse en todos los pacientes que
han sufrido un trauma. Examen detallado
La evaluación de las fracturas maxilofaciales se
completa en el examen secundario, después del
examen primario y de una reanimación exitosa.
ha sido completado. como se ha hecho
históricamente el examen clínico
debe comenzar con la observación inicial
del paciente, seguido de palpación de
las fracturas.14,19 Como escribió Blair
en 1914, “…En todos los casos de lesión del
enfrentar las arcadas dentales y el paladar
deben ser inspeccionados, y los huesos faciales
delineado digitalmente”. 14 Las laceraciones,
abrasiones y áreas equimóticas deben ser
grabado. Equimosis periorbitaria y
Se debe notar el edema facial y son muy
típico de estas fracturas. Epistaxis con
cualquier evidencia de fuga de líquido
cefalorraquídeo (líquido claro mezclado con sangre, “tranvía”)
líneas”) deben ser identificadas. Asimetría
de la nariz, telecanto traumático, un plano
puente nasal y una cara en forma de plato debe
todo debe ser notado. Intraoralmente el examinador puede
ver dientes fracturados, equimosis vestibular
y edema, equimosis palatina, mucosas
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438 Parte 4: Trauma maxilofacial
laceraciones y sangrado, escalones o
diastema en los dientes superiores y mala oclusión.
La estructura esquelética de la cara.
debe palparse cuidadosamente. Con Respeto
hasta el maxilar superior, se debe palpar el alvéolo y
observar cualquier fractura o movilidad.
El examinador también debe observar la
maxilar para el movimiento como una unidad, mientras
se palpa la frente, el puente nasal y
las suturas cigomaticofrontales. La nariz
debe examinarse macroscópicamente para determinar el contorno
irregularidad (Figura 23.1­3). Se debe utilizar un
espéculo nasal para identificar el compuesto.
fracturas del tabique o tabique
hematoma. Se deben utilizar ambas manos para
palpar los bordes orbitarios y en particular
la sutura cigomaticomaxilar. El
El examen intraoral debe ser completo.
y el examinador debe notar la acumulación de sangre,
restos o dientes avulsionados que
podría comprometer la vía aérea, así como
la presencia de laceración, abrasión o
equimosis. Oclusión anormal con un
La mordida abierta anterior y las prematuridades
posteriores deben anotarse y correlacionarse con
A B
FIGURA 23.1­3 A, B. Cuando se examina el maxilar superior en busca de fracturas, se estabiliza la cabeza y se manipula la
apófisis dentoalveolar de manera que puedan detectarse los movimientos macroscópicos de los segmentos fracturados.
Para comprobar si hay fracturas de Le Fort II o III es necesario sujetar el puente de la nariz con una mano mientras que la otra
otro manipula el maxilar. El movimiento en la sutura nasofrontal sugiere una fractura de Le Fort II o III.
oclusión pretraumática si es posible (familia
miembros, fotografías, registros dentales).
Imágenes
Las fracturas se identifican clínicamente y se confirman
radiológicamente. En el pasado el
Vista de Waters y radiografías faciales laterales.
se utilizaron para identificar fracturas maxilares y
todavía se pueden utilizar hoy en día en lugares remotos.
áreas sin acceso a un sistema computarizado
escáner de tomografía computarizada (CT) (Figura 23.1­4).
Los detalles finos de los sitios de fractura son difíciles.
culto a visualizar. TC axial y coronal
Se deben obtener exploraciones de la parte media de la cara si
Hay un escáner disponible (Figura 23.1­5). Si
La evidencia clínica indica claramente una fractura
maxilar (movilidad de la parte media de la cara y mala
oclusión con la mandíbula intacta), luego TC
Las imágenes son una prueba de confirmación de FIGURA 23.1­4 Radiografía de Waters para la evaluación
fracturas maxilares. Indicaciones importantes para de fracturas maxilares.
Se sospecha tomografía computarizada del piso orbitario
fracturas (mejor diagnosticadas en la zona coronal) traumatismo mediofacial o desplazamiento maxilar, la
vista) y planificación quirúrgica. Las tomografías computarizadas pueden tomografía computarizada tridimensional es una
También demuestran las diferencias en los tejidos blandos. herramienta valiosa (Figura 23.1­6).
de hematoma o edema del tejido subcutáneo, músculo
y grasa. Para graves
Tratamiento
Los pacientes no mueren por fracturas maxilares,
pero pueden morir por lesiones concomitantes o
fracaso en el manejo de las secuelas del maxilar
fracturas. Como ocurre con todas las lesiones iniciales
la atención debe dirigirse a establecer
una vía aérea y controlar la hemorragia.
La causa más frecuente de hemorragia en
Las fracturas a nivel de Le Fort son una fractura de
tabique. Este sangrado puede tratarse mediante
colocar tapones nasales de uno de varios
materiales, incluido el embalaje de gasa, el embalaje
Mero­cel (Medtronic Xomed), Rhi­norocket (Shippert
Medical Technologies
Corp.) y Epistat (Medtronic Xomed).
El sangrado de los sitios de laceración o abrasión
puede controlarse mediante taponamiento.
La hemorragia desangrante es rara
encontrado con fracturas faciales; sin embargo,
su ocurrencia ocasional ha sido durante mucho tiempo
señaló: “Hemorragia, que no se cura fácilmente
susceptible de tratamiento exitoso, como en el
caso de rotura del maxilar interno
arteria o sus ramas terminales, pueden ser
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Manejo de fracturas maxilares 439

a la superficie vestibular de la barra del arco, o se

FIGURA 23.1­5 Tomografía computarizada de un traumatismo
en la parte media de la cara, incluida una fractura del maxilar.
seguido de resultados fatales”. 15 Si se presenta
una hemorragia incontrolable, el paciente debe
someterse a una evaluación angiográfica con
embolización de la arteria lesionada, si está
indicada. 20–24 Al menos un grupo ha sugerido
precaución en el uso de la embolización porque
del posible cruce del material embólico entre la
circulación carótida externa e interna.25 Las
fracturas maxilares aisladas del
proceso dentoalveolar y que involucran hueso
deben reducirse manualmente y fijarse rígidamente
con arcos de barras y alambres de ligadura. Si el
segmento es demasiado grande para estabilizarlo
solo con barras de arco, se puede agregar acrílico.
puede construir una férula oclusal y asegurarla en
su lugar. Las complicaciones incluyen resorción
ósea, anquilosis de los dientes, reabsorción de la
raíz externa y pérdida de dientes.26,27
En lesiones más extensas, la secuencia del
tratamiento de las fracturas maxilares depende
en gran medida de las lesiones asociadas. Se
prefiere la intubación nasotraqueal cuando no
está contraindicada por la necesidad de reparación
complicada de lesiones nasales y nasoetmoidales.
En tales casos se puede utilizar una técnica de
FIGURA 23.1­7 Las vías respiratorias del paciente se
intubación submental28–32; la traqueotomía es
protegen mediante una técnica de intubación submental.
una última opción (Figura 23.1­7). Una vez
aseguradas las vías respiratorias y administrada
la anestesia general, se deben colocar las barras
del arco, junto con las férulas o stents necesarios.
Si se considera que los dientes no se pueden
salvar, se deben extraer en este momento. El
La secuencia del tratamiento depende de la
filosofía del cirujano y de la presencia de otras
fracturas faciales. Ya sea que el cirujano prefiera
trabajar de “abajo hacia arriba” o “de afuera hacia
adentro”, la proyección anterior del maxilar se
obtiene más fácilmente cuando la mandíbula está
intacta. Por este motivo, se debe prestar especial
atención a la reparación de cualquier fractura de
mandíbula antes de estabilizar el maxilar. La
fijación intermaxilar (a una mandíbula intacta) es
FIGURA 23.1­8 Se muestran las barras del arco y la
la técnica más fiable para establecer la proyección
fijación intermaxilar.
anterior del maxilar (Figura 23.1­8).

Aunque en el pasado se han descrito muchas condujo al tratamiento de múltiples fracturas

técnicas de cableado, la fijación interna rígida es
el estándar de atención.19,33–36 El maxilar debe
estar estabilizado.
lizado a la siguiente estructura facial estable más
alta, que varía con el nivel de fractura de Le Fort.
En el nivel Le Fort I, la fijación se coloca a lo largo
de los contrafuertes verticales del maxilar superior
en los contrafuertes piriforme y cigomático. En
faciales como unidades separadas. Por ejemplo,
una fractura de Le Fort I/II se trataría como una
fractura de Le Fort I, una fractura de órbita izquierda
o una fractura del complejo cigomaticomaxilar
izquierdo. En estos casos es aconsejable restaurar
Proyección media facial con reparación de fracturas
orbitarias o cigomáticas antes de la fijación del
maxilar.

FIGURA 23.1­6 Las tomografías computarizadas
tridimensionales brindan una visión general de las
lesiones y ofrecen información valiosa.
niveles más altos de Le Fort puede ser necesario Las placas óseas y los tornillos contemporáneos
utilizar fijación a los huesos nasales, los bordes están hechos de titanio. Para la reconstrucción
orbitarios o las suturas cigomaticofrontales. maxilar, estas placas deben tener suficiente rigidez
Aunque con frecuencia se hace referencia a los para superar los efectos de la gravedad; las
niveles de Le Fort en las discusiones sobre el fuerzas de la masticación son resistidas por el
tratamiento de los pacientes, las tomografías contacto óseo. Para ello son adecuados tornillos
computarizadas de alta calidad y el uso generalizado decon un diámetro
fijaciones exterior
rígidas han de 1,5 mm.

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440 Parte 4: Trauma maxilofacial

En zonas como el borde orbitario o la nariz
hueso, se pueden utilizar sistemas de 1,3 mm o 1,0
mm. En los casos en los que el contacto óseo
disminuye debido a la conminución, se pueden
utilizar sistemas de 1,7 mm o 2,0 mm.
Si se encuentra resistencia durante la
movilización del maxilar, se pueden utilizar pinzas
de desimpactación de Rowe para ayudar a reducir
la fractura (Figura 23.1­9). Las pinzas pareadas se
colocan con el extremo gordo en la nariz y el
extremo arqueado en la
paladar. El cirujano se coloca sobre la cabeza del
paciente y con un movimiento anteroinferior
desimpacta el maxilar. Se puede proporcionar más
ayuda con las pinzas de Hayton­Williams utilizadas
junto con las pinzas de desimpactación de Rowe.
Si la fractura del maxilar es incompleta (p. ej.,
fractura en tallo verde), el cirujano puede tener
dificultades para movilizar el maxilar.
La hemimaxilar fracturada puede quedar impactada
o telescópica, provocando una maloclusión grave
con movilidad mínima. en un
En casos como este, las dificultades graves para
desimpactar las fracturas a nivel de Le Fort pueden
superarse fácilmente completando la fractura con
una osteotomía. Este concepto no es tan novedoso
como podría parecer; En 1914, Blair escribió: “…si
no se puede romper la impactación. . . se puede
recurrir a un cincel pequeño y afilado”. 14 Después
de una fractura descendente, el maxilar puede
moverse fácilmente hasta una oclusión adecuada
y estabilizarse sin mayor dificultad (Figura 23.1­10).
Se ha recomendado el injerto óseo inmediato
para el antro maxilar severamente conminuido.37
Este tratamiento previene el prolapso del tejido
blando facial hacia el seno maxilar y la deformación
facial resultante. La malla de titanio funciona bien
para este procedimiento; es maleable, puede fijarse
rápidamente, resiste la presión de los tejidos
blandos de la cara, se osteointegra y permite el
nuevo crecimiento del tejido nativo (es decir, epitelio
respiratorio ciliado, células caliciformes, epitelio
escamoso) (Figura 23.1­11).38
Férulas quirúrgicas
En casos de conminución importante, enfermedad
periodontal o dentición parcial inadecuada (menos
de tres dientes oclusivos por sextante), son útiles
las placas oclusales o las férulas palatinas. Estas
férulas se fabrican después de tomar impresiones
y completar la cirugía del modelo. Cuando se
fabrica una oblea oclusal, ésta debe cubrir
las superficies oclusales y las alturas del contorno,
pero no debe invadir los tejidos blandos. Se deben
colocar orificios entre las superficies oclusales de
la férula para poder ligarla por separado a la barra
del arco, como se podría hacer con una férula
quirúrgica ortognática.
La férula de Gunning se ha utilizado para
establecer la fijación intermaxilar en pacientes
edéntulos; esta férula es esencialmente una placa
base para dentadura postiza fabricada en la cresta
edéntula o parcialmente edéntula existente con
barras de arco o soportes de suspensión.39 Las
dentaduras postizas también se pueden asegurar a las mandíbulas

A A B

C D

FIGURA 23.1­10 A, B. Imágenes clínicas que muestran un antro maxilar derecho no fracturado y una fractura
telescópica conminuta del maxilar izquierdo que fue muy difícil de reducir. C, D. Después de realizar una osteotomía
FIGURA 23.1­9 A, Pinzas de desimpactación de Rowe. en el nivel de Le Fort I en el lado derecho, el maxilar se pudo movilizar fácilmente y la fractura se redujo y fijó sin
B, Aplicación de las pinzas. mayor dificultad.

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con tornillos óseos antes de intentar la fijación
intermaxilar.
Consideraciones Especiales
Lesiones avulsivas o de gran fuerza Heridas por
disparos de alto calibre y alta velocidad, lesiones por
explosión y accidentes automovilísticos a alta
velocidad con víctimas que no están sujetas
Causan la mayoría de las lesiones por avulsión
asociadas con fracturas maxilares. La prioridad en el
tratamiento de estas lesiones es preservar la mayor
cantidad posible de tejido restante.
Consideración y administración de un
En estas lesiones son prioritarios los antibióticos de
espectro reducido dirigidos a los contaminantes
orales y nasales, así como la profilaxis contra el
tétanos. Como ocurre con todas las lesiones, estas
heridas deben evaluarse exhaustivamente para
detectar sangrado, cuerpos extraños y extensión del
daño. Se debe utilizar irrigación extensa con líquidos
pulsados para eliminar los desechos.
La hemorragia potencialmente mortal debe
abordarse tempranamente para la homeostasis y el
manejo de las vías respiratorias.40 La hemorragia
que no puede controlarse mediante medidas locales
como el empaquetamiento (anterior y posterior) y el
electrocauterio es una indicación para la angiografía
y la embolización del paciente lesionado. arteria o
arterias. Debido al suministro de sangre colateral de
la cara, la mayoría de los tejidos permanecen viables
con sólo un pequeño istmo de suministro de sangre.
Las fracturas deben repararse con fijación rígida.
Los huecos en el hueso deben tratarse con un
reconstrucción secundaria. Múltiples laceraciones
con fracturas conminutas
asociarse con edema y congestión venosa sustancial.
Este tejido puede proporcionar un suministro
sanguíneo satisfactorio a los segmentos existentes,
pero no a los injertos óseos grandes.
A continuación se deben abordar las laceraciones de
los tejidos blandos. Los colgajos de avance deben
usarse sólo para cubrir hueso expuesto o para
corregir fístulas oronasales u oroantrales. Si
existe muy poco tejido blando, no se deben avanzar
los colgajos; dichas reparaciones deben abordarse
durante una reconstrucción secundaria. Se debe
considerar
Manejo de fracturas maxilares 441
al uso de colgajos libres vascularizados en esta que se pueden evitar posibles complicaciones de
situación.20 Para translocación, extrusión y restricción del
los casos de avulsión, se utilicen o no colgajos crecimiento.42,43 Triana y Shockley informaron el
libres, se debe considerar la reconstrucción con uso de un sistema de placas reabsorbibles de ácido
implantes. Se pueden utilizar implantes con L­láctico y ácido glicólico; Las ventajas del sistema
obturadores, como se observa a menudo en la incluyen la facilidad para moldear las placas, la rigidez
maxilectomía parcial después de la resección del tumor. adecuada de los sistemas, la reabsorción dentro de
Las restauraciones con implantes también se pueden colocar los 12 meses, la ausencia de mayor riesgo de
en hueso a partir de reconstrucciones con colgajos compuestos.41 infección postoperatoria de la herida y la aparente
ausencia de restricción del crecimiento.42
Lesiones a pacientes geriátricos Los pacientes
geriátricos que sufren una lesión de Le Fort plantean
una preocupación especial. Enfermedades y Complicaciones Las
discapacidades médicas adicionales pueden hacer complicaciones asociadas con las fracturas maxilares
que la anestesia general sea bastante riesgosa para estosypacientes.
su reparación se enumeran en la tabla 23.1­1. Es
El cirujano debe ejercer su criterio cuando coexisten posible que algunas de estas complicaciones no
condiciones médicas mórbidas. sean evidentes hasta semanas o meses después de
con fracturas mínimamente desplazadas en pacientes la lesión, pero se debe tener en cuenta la posibilidad
edéntulos. Una nueva prótesis puede ser más efectiva de que ocurran durante la evaluación y el tratamiento
que la reducción y fijación. del paciente.
ción de la fractura.
El maxilar geriátrico es menos vascularizado y Las obstrucciones de las vías respiratorias
tiene más antra neumatizado, menos hueso alveolar perioperatorias y posoperatorias son inusuales en
y trabeculación menos densa. casos de fractura maxilar sola. Sin embargo, estas
Si se requiere reducción y fijación, las dentaduras condiciones pueden ocurrir en asociación con
postizas existentes pueden modificarse rebasando y
fijando barras de arco o botones de fijación
intermaxilares. También se puede fabricar una férula
de Gunning. Dicha férula se puede fijar al cigoma, la
espina nasal anterior, el borde piriforme o el paladar,
ya sea con alambres o tornillos para hueso cortical.
Fracturas maxilares pediátricas Las fracturas
maxilares pediátricas ocurren con poca frecuencia.
A
Debido a que los senos pediátricos no están
altamente neumatizados, estas fracturas tienden a
ser menos conminutas en los niños que en los niños.
adultos. No se han realizado estudios a largo plazo
con poblaciones lo suficientemente grandes como
para determinar qué alteraciones en el crecimiento
maxilar ocurrirán después de fracturas maxilares
pediátricas. Cuando se realiza la fijación, se debe
tener en cuenta el contorno y la longitud de la raíz
B
de la dentición primaria. Se debe considerar el uso
de férulas oclusales y fijación esquelética. FIGURA 23.1­11 A. Se preforma una malla de
titanio antes de esterilizarla y utilizarla en la
reconstrucción maxilar. Reproducido con autorización
Se ha recomendado el uso de sistemas de de Haug RH et al. 51 B,Vista intraoperatoria del
placas reabsorbibles en pacientes pediátricos, por lo que uso de malla de titanio.
www.alislam.net­Problema
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442 Parte 4: Trauma maxilofacial
Cuadro 23.1­1 Complicaciones asociadas con
las fracturas maxilares
Parestesia del nervio infraorbitario
Enoftalmos
Infección
Hardware expuesto
tabique desviado
Obstrucción nasal
Visión alterada
Ninguna unión
Consolidación defectuosa o maloclusión
Epífora
Reacciones a cuerpos extraños
cicatrización
Sinusitis
Adaptado de Haug RH et al.52
extubación con el paciente obnubilado, con
hematoma septal o taponamiento nasal, y con
tejidos blandos excesivamente edematosos que no
permiten respirar por las vías respiratorias nasales.
Los pacientes con fijación intermaxilar y dentición
completa pueden tener dificultad para respirar
durante este tiempo. Puede ser eficaz reintubar,
abrir las vías respiratorias nasofaríngeas o
simplemente retirar la fijación intermaxilar. Las
fracturas del tabique nasal no corregidas pueden
provocar una obstrucción posoperatoria de las
vías respiratorias que persiste después de que se
haya resuelto toda la inflamación de los tejidos
blandos. La sinusitis aguda puede ser el resultado
de una intubación nasotraqueal prolongada.44 La
sinusitis aguda o crónica también puede ocurrir en
los senos etmoidal, esfenoidal, frontal y maxilar
porque las fracturas pueden obliterar u obliterar los
conductos sinusales o los ostium.
La hemorragia posoperatoria ocurre si las
arteriolas y las venas no se ligan cuando se reparan
las laceraciones, si la reducción ósea inadecuada
permite que la sangre continúe supurando, si hay
un aneurisma o si una arteria se secciona
parcialmente. Las laceraciones deben reexplorarse
para poder controlar la hemorragia. Los hematomas
deben drenarse. La exudación de sangre del hueso
requiere una nueva reducción o el uso de cera para
huesos. La hemorragia de una arteria importante
requiere un taponamiento de emergencia; Si el
Si no se puede identificar la fuente, están indicadas
la arteriografía y la embolización.
Los aneurismas y pseudoaneurismas son
complicaciones del traumatismo maxilofacial, pero
rara vez ocurren como resultado de fracturas
maxilares aisladas. También pueden provocar
sangrado posoperatorio y son indicaciones para
angiografía y embolización.45 Debido a
la proximidad del maxilar superior a las
órbitas, pueden ocurrir complicaciones asociadas
con la visión. La ceguera rara vez se asocia con
fracturas de la parte media de la cara y es
Se observa con mayor frecuencia en patrones de
fractura que afectan a la órbita, a menudo con un
mecanismo de lesión más grave.46 La ceguera
postoperatoria inmediata puede ser una
complicación de la reducción de las fracturas altas
de Le Fort (Le Fort III o fracturas que afectan a las
órbitas) y ocurre porque de un aumento de la
hemorragia o presión intraorbitaria, un espasmo de
la arteria retiniana, una hemorragia retrobulbar o
el pinzamiento de fragmentos óseos en el nervio
óptico.47 Una fractura del piso orbitario no
diagnosticada o tratada inadecuadamente (sola o
en combinación con un componente cigomático)
puede provocar enoftalmos y diplopía.
Las complicaciones postoperatorias más
obvias son segmentos óseos o dispositivos de
fijación mal colocados. Estas complicaciones se
identifican fácilmente mediante examen clínico (p.
ej., maloclusión) o exámenes radiográficos
posoperatorios. Un segundo procedimiento
quirúrgico corregirá tales complicaciones.
Otras complicaciones relacionadas con la fijación
interna rígida incluyen palpabilidad, infección,
extrusión o exposición, translocación, protección
contra estrés, osteopenia cortical y
pseudoartrosis.48,49 Falta de consolidación de la fractura
Los segmentos pueden ocurrir como resultado de
un suministro de sangre inadecuado, una posición
inexacta, un movimiento de los segmentos, una
infección o deficiencias nutricionales.50 Las
infecciones pueden ser causadas por laceraciones
de tejidos blandos contaminados o cuerpos
extraños, hematomas o infecciones odontógenas
de pacientes previamente enfermos. o dientes fracturados. Infección
alrededor de placas óseas y tornillos pueden ocurrir
años después de su colocación.
www.alislam.net­Problema
La consolidación defectuosa de las fracturas maxilares puede
obstruir los conductos nasolagrimales. Este
la obstrucción causa epífora y puede provocar
episodios de dacriocistitis. Los segmentos óseos
de fracturas maxilares fracturadas o reducidas
inadecuadamente también pueden afectar el nervio
infraorbitario, causando entumecimiento de la
distribución de la sección.
Segunda división del nervio trigémino.
Aunque la reducción y fijación de las fracturas
maxilares a veces puede parecer sencilla, la
proximidad de estructuras anatómicas complicadas
y las consecuencias
Las consecuencias de una reparación inexacta
obligan al cirujano a seguir principios quirúrgicos
sólidos en el tratamiento de estas fracturas.
Agradecimientos Los autores
agradecen a Flo Witte, MA, ELS, por su experta
asistencia editorial.
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Manejo de cigomático
Fracturas complejas
Jonathan S. Bailey, DMD, MD
Michael S. Goldwasser, DDS, MD
El cigoma se articula con los huesos frontal,
esfenoides, temporal y maxilar y contribuye
significativamente a la fuerza y estabilidad de la
parte media de la cara. La proyección hacia
adelante del cigoma provoca que se lesione con
frecuencia.1 El cigoma puede separarse de sus
cuatro articulaciones.
Esto se llama fractura compleja cigomática. Por
tanto, los términos fractura trimalar o trípode son
inexactos. Estos términos reflejan una incapacidad
para identificar fácilmente la porción orbitaria
(cigomaticosfenoides) de la lesión antes de la
llegada de la tomografía computarizada (TC). El
arco cigomático puede fracturarse de forma
independiente o como parte de una fractura
compleja cigomática.
La causa de las lesiones cigomáticas varía
según la demografía del paciente y la ubicación
de la institución informante. Matsunaga y Simpson,
del Centro Médico del Condado de Los Ángeles/
Universidad del Sur de California, descubrieron
que la mayoría de las 1.200 fracturas cigomáticas
estudiadas fueron el resultado de accidentes
automovilísticos (AVM).2 En contraste, Ellis y
sus colegas encontraron que el 80 % de fracturas
cigomáticas en Glasgow, Escocia, fueron el
resultado de agresiones, caídas o lesiones
deportivas. Sólo aproximadamente el 13% de las
fracturas en esta serie involucraron AVM.3
En este capítulo, las características
etmoides y una
anatómicas, el diagnóstico, el manejo y la comparación
Se discuten las implicaciones de las fracturas
complejas cigomáticas.
Anatomía quirúrgica
El cigoma tiene cuatro proyecciones,
que crean una forma cuadrangular: el
borde frontal, temporal, maxilar y
infraorbitario. El cigoma se articula con
cuatro huesos: el frontal, el temporal, el
maxilar y el esfenoides. Una fractura
compleja cigomática incluye la rotura
de las cuatro suturas articuladas:
cigomaticofrontal, cigomaticotemporal,
cigomaticomaxilar y cigomaticosfenoides
(figura 23.2­1A y B).
Todas las fracturas del complejo cigomático
afectan el piso de la órbita y, por lo tanto, la
comprensión de las características anatómicas
de la órbita es esencial para quienes tratan estas lesiones.
La órbita es una pirámide cuadrilátera que tiene
su base anterior. El piso orbitario se inclina hacia
abajo y es la más corta de las paredes orbitarias,
con un promedio de 47 mm.4 Está compuesto por
la placa orbitaria del maxilar superior, la superficie
orbitaria del hueso cigomático y la apófisis
orbitaria del hueso palatino.
Las paredes medial y lateral convergen
posteriormente en el vértice orbitario. La pared
medial está formada por la apófisis frontal del
maxilar, el hueso lagrimal, la placa orbitaria del
www.alislam.net­Problema
CAPÍTULO 23.2
pequeña porción del cuerpo esfenoides. La pared
orbitaria lateral es la más gruesa y está formada
por el cigoma y el ala mayor del esfenoides.
El techo orbitario está compuesto por el
hueso frontal y el ala menor del esfenoides
(figura 23.2­1C).
El arco cigomático incluye la apófisis
temporal del cigoma y la apófisis cigomática del
hueso temporal. La fosa glenoidea y la eminencia
articular se encuentran en la cara posterior de la
apófisis cigomática del hueso temporal.
El nervio sensorial asociado con el cigoma
es la segunda división del nervio trigémino. Las
ramas cigomática, facial y temporal salen de los
agujeros del cuerpo del cigoma y suministran
sensación a la mejilla y a la región temporal
anterior. El nervio infraorbitario atraviesa el suelo
orbitario y sale por el agujero infraorbitario (v.
figura 23.2­1C). Proporciona sensación a la mejilla
anterior, la nariz lateral, el labio superior y los
dientes anteriores superiores. Los músculos de la
expresión facial que se originan en el cigoma
incluyen el cigomático mayor y los labios
superiores. Están inervados por el par craneal
VII. El músculo masetero se inserta a lo largo de
la superficie temporal del cigoma y el arco y está
inervado por
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446 Parte 4: Trauma maxilofacial

una rama del nervio mandibular (ver Figura
23.2­1A).
La fascia temporal se inserta en la apófisis
frontal del cigoma y el arco cigomático (figura
23.2­1D). La fascia produce resistencia al
desplazamiento inferior de un fragmento
fracturado por el tirón hacia abajo del músculo
masetero.
La posición del globo en relación con el eje
horizontal la mantiene el ligamento suspensorio
de Lockwood. Este se une medialmente a la
cara posterior del hueso lagrimal y lateralmente
al tubérculo orbitario (de Whitnall) (que está 1
cm por debajo de la sutura cigomaticofrontal en
la cara medial del hueso frontal).
proceso del cigoma). La forma y
Ubicación de los cantos medial y lateral.
del párpado son mantenidos por los tendones
cantales. El tendón cantal lateral.
Está adherido al tubérculo de Whitnall. El
El tendón cantal medial está unido al
Crestas lagrimales anterior y posterior.
Las fracturas del complejo cigomático suelen ser

Proceso cigomático, maxilar

Proceso temporal, cigoma.

Ala mayor, esfenoides

Arco cigomático

Músculo temporal Proceso cigomático, temporal.

Sutura frontocigomática

fascia temporal

Sutura cigomaticotemporal

Músculo elevador del labio superior

Músculo cigomático menor

Sutura cigomaticomaxilar

Músculo masetero

Músculo cigomático mayor

A B

Piel
Ligamento cantal
Sutura frontomaxilar
medial Subcutáneo
tejido
Glándula lagrimal
agujero óptico cráneo lateral
Fisura orbitaria Ligamento cantal Músculo
superior
lateral temporal
Cresta
Fisura palpebral Fascia
lagrimal posterior
temporal superficial
Cresta tarso inferior
Fascia
lagrimal anterior
temporal profunda
Nervios y vasos
hueso lagrimal Espacio potencial
infraorbitarios.
formado por
agujero infraorbitario
división de
la fascia temporal.
C
Arco cigomático
FIGURA 23.2­1 A. Relación de los músculos y huesos craneales con el complejo cigomático visto en vista coronoide
frontal o lateral. B, Relación del cráneo con el complejo cigomático visto desde una vista submentoniana. C, proceso
Relación de los tejidos blandos, músculos y nervios con la órbita vista desde una vista frontal. D, Vista frontal
de la fascia y la inserción muscular del cráneo, el arco cigomático y la apófisis coronoides. Adaptado de
Perrott DH, Kaban LB. Manejo de fracturas del complejo cigomático. En: Peterson LJ, Indresano AT, Marciani
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Manejo de fracturas del complejo cigomático 447

acompañado de un antimongoloide A menudo se observa hemorragia conjuntival.
Inclinación (hacia abajo) del cantal lateral Desplazamiento hacia abajo del cigoma.
región causada por el desplazamiento de produce una inclinación antimongoloide en la
cigoma (ver Figura 23.2­1C). canto lateral, enoftalmos y acentuación del pliegue
supratarsal de la parte superior
Diagnóstico párpado (Figura 23.2­2). Laceraciones en el
Las fracturas cigomáticas no ponen en peligro la vida región facial debe llevar al cirujano a
y generalmente se tratan después de que se sospecha de fractura subyacente.
estabilizan las lesiones más graves y se elimina la hinchazón. Palpación del cigomaticofrontal.
resuelto de 4 a 5 días después de las lesiones. sutura, los 360˚ completos del borde orbitario,
Evaluación inicial del paciente con un y el arco cigomático debe ser llevado
fractura cigomática incluye documentación de la salir de manera ordenada. La ternura, una
lesión ósea y el estado de El paso o separación en las suturas son
Tejidos blandos circundantes (párpados, lagrimales). indicativo de una fractura. Intraoralmente, alteración
La evaluación del ojo incluye documentación de
la agudeza visual, pupilar
respuesta a la luz, examen fundoscópico,
movimiento ocular y posición del globo. Limitación
del movimiento de los músculos extraoculares.
cles, diplopía y enoftalmos pueden ser
Se observa si hay fracturas significativas de la órbita.
piso o paredes mediales o laterales están presentes.
La falta de respuesta pupilar y la ptosis son
presente si el tercer par craneal ha sido lesionado.
Lesiones del nervio óptico, hipema, lesión.
al globo, hemorragia retroorbitaria, desprendimiento
de retina y alteración del
También pueden estar presentes conductos lagrimales.

aparato, tendones cantales y globo)
y los pares craneales II a VI. Agudeza visual
y el estado del globo y la retina
debe establecerse; un oftalmólogo
Se debe consultar ante una lesión oftálmica
sospechada o cuestionable.
Historia
La naturaleza, fuerza y dirección de la
del refuerzo cigomaticomaxilar
Se palpa la zona y se observa equimosis en la zona.
La región de la fosa canina puede ser visible.
Se evalúa el rango de movimiento mandibular para
descartar un impacto del arco cigomático en la
apófisis coronoides.
En las fracturas aisladas del arco cigomático, una
Se observa y palpa depresión anterior al trago (Figura
23.2­3). dolor y
El examen neurológico incluye
evaluación cuidadosa de todos los nervios craneales,
con especial atención dirigida a los nervios craneales
II, III, IV, V y VI.
Evaluación Radiográfica
El diagnóstico de las fracturas cigomáticas es
generalmente establecido por la historia y el examen físico.
examen. Tomografía computarizada de los huesos faciales,

El golpe lesionante debe determinarse a partir de La disminución del movimiento mandibular está en planos axial y coronal, es estándar para
el paciente y cualquier testigo. Un golpe lateral comúnmente presente en estas lesiones, mientras que todos los pacientes con sospecha de fracturas
directo, como en un asalto, a menudo resulta en un Los signos orbitarios suelen estar ausentes. cigomáticas.8–10 Las radiografías son útiles para
arco cigomático aislado o una fractura del complejo
cigomático desplazada inferomedialmente. A
El golpe frontal generalmente produce un golpe posterior.
y fractura desplazada inferiormente.
El paciente con complejo cigomático.
fractura se queja de dolor, periorbitario
edema y equimosis. Puede haber
parestesia o anestesia sobre la mejilla,
nariz lateral, labio superior y dientes anteriores
superiores resultantes de una lesión en el
cigomaticotemporal o infraorbitario
nervios. Esto ocurre entre el 18 y el 83% de todos.
pacientes con traumatismo cigomático.3,5–7 Cuándo
el arco está desplazado medialmente, el paciente
Puede quejarse de trismo. Epistaxis y
puede haber diplopía.3

Examen físico A B
La equimosis y el edema son los signos clínicos
FIGURA 23.2­2 A. Un hombre de 22 años que sufrió un golpe en la mejilla derecha. Frontal
tempranos más comunes y están presentes en
La fotografía ilustra los signos típicos de la fractura del complejo cigomático: equimosis
61% de todas las lesiones cigomáticas.2 Depresión
periorbitaria, edema, inclinación antimongoloide y hemorragia subconjuntival. B, A, 38 años
de la eminencia malar y del infraorbitario
varón que sufrió un golpe en la mejilla izquierda 2 semanas antes de la presentación. La
borde produce aplanamiento de la mejilla. Sub­ fotografía frontal muestra la resolución de la equimosis periorbitaria y la depresión malar.

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448 Parte 4: Trauma maxilofacial
A B
FIGURA 23.2­3 Un hombre de 36 años que sufrió un golpe en la mejilla izquierda. A, La fotografía frontal ilustra los hallazgos típicos de un cigomático.
Fractura de arco: depresión preauricular. B, vista de gusano. C, TC axial que muestra una fractura aislada del arco cigomático izquierdo deprimido.
confirmación y para la documentación médico­legal y
para establecer el alcance de
la lesión ósea.
Tomografía computarizada
La TC es el estándar de oro para la radiografía.
Evaluación de fracturas cigomáticas. Axial
y se obtienen imágenes coronales para definir
patrones de fractura, grado de desplazamiento,
y trituración y evaluar la
Tejidos blandos orbitarios. En concreto, las tomografías computarizadas
permitir la visualización de los contrafuertes de
el esqueleto mediofacial: contrafuertes nasomaxilar,
cigomaticomaxilar, infraorbitario, cigomaticofrontal,
cigomaticosfenoides y cigomaticotemporal. Vistas
coronales
son particularmente útiles en la evaluación de
Fracturas del piso orbitario (Figura 23.2­4A).9
Ventanas de tejidos blandos, en el plano coronal,
son útiles para evaluar los músculos extraoculares.
cles y para evaluar la hernia de orbital
tejidos hacia el seno maxilar.
Radiografías simples
Las tomografías computarizadas han reemplazado a las películas simples para la
Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad cigomática.
Fracturas complejas. Sin embargo, una cuestión fundamental
El conocimiento práctico de esta técnica es
requerido. En muchas salas de emergencia y
hospitales, los pacientes traumatizados seguirán teniendo
Evaluación radiográfica de la película. La habilidad para
leer e interpretar estas películas para diagnosticar
y tratar a estos pacientes es obligatorio.
Vista de Waters La mejor radiografía
para la evaluación de fracturas complejas cigomáticas
es la opinión de Waters. es posteroanterior
proyección con la cabeza colocada en una
Ángulo de 27˚ con respecto a la vertical y la barbilla
apoyada en el casete. Esto proyecta el
pirámides petrosas fuera de los senos maxilares, lo
que permite la visualización de los senos,
órbitas laterales y bordes infraorbitarios (Figura
23.2­4B). Cuando esto se combina con un
Vista erecta de Waters, una vista estereográfica de
se puede obtener la fractura. En pacientes
que son incapaces de asumir un rostro boca abajo
posición, una proyección inversa de Waters proporciona
información similar.
Vista de Caldwell La vista de Caldwell es una
proyección posteroanterior con la cara en una
Ángulo de 15˚ con respecto al casete. Este estudio es
útil en la evaluación de la rotación (alrededor de un
eje horizontal).
Vista Submentovertex La vista submentovertex (mango
de jarra) está dirigida
desde la región submandibular hasta el vértice del
cráneo. Es útil en la evaluación del arco cigomático y
la proyección malar (Figura 23.2­4C).
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C
Clasificación de fracturas
Históricamente, la clasificación de los cigomáticos.
fracturas se utilizó para predecir qué fracturas
permanecería estable después de la reducción. Clínica­
Básicamente, esto permitiría al cirujano identificar
aquellas fracturas que requerirían cirugía abierta.
reducción y algún método de fijación.
En 1961 Knight y North clasificaron
fracturas cigomáticas por la dirección del
desplazamiento en una radiografía de vista de Waters.11
Con la llegada de las tomografías computarizadas y la
mayor uso de fijación interna rígida,
Los esquemas de clasificación más modernos tienen como objetivo
para identificar aquellas fracturas que requieren
Abordajes quirúrgicos agresivos.
En 1990, Manson y sus colegas propusieron un
método de clasificación basado en
el patrón de segmentación y desplazamiento.8
Fracturas que demostraron poca
o ningún desplazamiento se clasificaron como lesiones
de baja energía. Fracturas incompletas de
una o más articulaciones pueden estar presentes.
Se demuestran fracturas de energía media
fractura completa de todas las articulaciones con
desplazamiento leve a moderado. Puede haber
conminución (Figura 23.2­5).
Se caracterizaron las lesiones de alta energía
por conminución en la órbita lateral y
desplazamiento lateral con segmentación de
el arco cigomático (Figura 23.2­6).
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Manejo de fracturas del complejo cigomático 449

FIGURA 23.2­4 A, Tomografía computarizada coronal que demuestra una

Refuerzo cigomaticomaxilar derecho y suelo orbitario.

Fractura con hernia del contenido orbitario hacia el interior.
seno maxilar. B, la visión de Waters que demuestra lo correcto

A B Fractura del complejo cigomático. C, vista submentovertex

que demuestra fractura desplazada del arco cigomático izquierdo.

Gruss y sus colegas propusieron un sistema Las fracturas fueron fracturas incompletas de baja El método señala que a medida que la cantidad de dis­

que enfatizaba la importancia de reconocer y tratar
las fracturas del arco cigomático en asociación con
el arco cigomático.
cuerpo.12 Al igual que Manson y sus colegas, Gruss
destacó la importancia de identificar y
Tratar la segmentación, conminución y
Inclinación lateral del arco cigomático.
Zingg y colegas, en una revisión de
energía con fractura de un solo segmento cigomático.
pilar: el arco cigomático, orbital lateral
pared o borde infraorbitario. Fracturas tipo B
fueron designados “monofrag­
fracturas “ment” con fractura y dis­
colocación a lo largo de las cuatro articulaciones.
Las fracturas “multifragmentarias” de tipo C incluían
fragmentación del cuerpo cigomático.
la colocación y la conminución aumentan,
El papel de la reducción abierta y la interna.
aumenta la fijación.
Tratamiento
El tratamiento de las fracturas cigomáticas debe ser
basado en una evaluación preoperatoria completa. Esto
incluye una tomografía computarizada con cortes axiales y

1.025 fracturas cigomáticas, clasificadas estas Aunque las tres clasificaciones Imágenes coronales para apreciar plenamente la naturaleza.

lesiones en tres categorías.7 Fractura tipo A Los esquemas varían hasta cierto punto, cada uno de la lesión. Técnicas de clasificación,

A B C

FIGURA 23.2­5 Fractura de energía media. A, TC axial que demuestra el desplazamiento de la pared orbitaria lateral. B, TC coronal que demuestra fractura y desplazamiento mínimo del
borde infraorbitario. C, TC coronal que demuestra un ligero desplazamiento del refuerzo cigomaticomaxilar.

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450 Parte 4: Trauma maxilofacial
A B
FIGURA 23.2­6 Fractura de alta energía. A, Tomografía computarizada axial que muestra la curvatura lateral y la segmentación del
arco cigomático. B, Las reconstrucciones coronales por TC demuestran la conminución del refuerzo cigomaticomaxilar.
borde infraorbitario y suelo orbitario. Este paciente no pudo ser posicionado para exploraciones coronales verdaderas debido a una
lesión de la columna cervical. Obsérvese la alteración del globo derecho en las imágenes coronales como resultado de la rotura del globo orbital.
si son aceptados, son útiles para estandarizar la
terminología, planificar el tratamiento y
predecir el pronóstico. Sin embargo, el cirujano
debe individualizar el tratamiento basándose en una
combinación de historia, examen físico, hallazgos
radiológicos y buen juicio clínico.
Manejo del complejo cigomático.
y las fracturas del arco cigomático dependen de
el grado de desplazamiento y los déficits estéticos y
funcionales resultantes. Tratar­
Por lo tanto, el tratamiento puede variar desde simples
observación de la resolución de la hinchazón, la
disfunción del músculo extraocular y la parestesia
para reducción abierta y fijación interna de
múltiples fracturas.
Fracturas del arco cigomático
No desplazados y mínimamente desplazados
Las fracturas del arco cigomático pueden no requerir
corrección quirúrgica. Porque estas lesiones
Por lo general no resultan en déficits funcionales
significativos, puede ser apropiado simplemente
observar al paciente.
Duverney fue el primer cirujano en
describir una técnica operativa para el tratamiento de
un arco cigomático fracturado.13 Él
Se utilizó presión intraoral con los dedos para elevar
el arco deprimido. Alternativamente en este
técnica, se le indica al paciente que muerda
sobre un bloque de madera, lo que produce tensión
en el músculo y tendón temporal. Este
La fuerza, junto con la presión de los dedos en
dirección hacia afuera, reduce la fractura.13
Goldthwaite en 1924 fue el primero en
describen un abordaje intraoral del arco cigomático
a través de una herida punzante en el
surco bucal.14 Se pasa un elevador agudo
superiormente a través del vestíbulo y
detrás de la tuberosidad maxilar y se aplica presión
hacia adelante para reducir el arco.
Quinn modificó esta técnica
haciendo una incisión en la mucosa en el
nivel del alvéolo maxilar y extenderlo hacia abajo a
lo largo del borde anterior
de la rama. La disección continúa
a lo largo de la cara lateral de la coronoides
proceso, que termina en el nivel del alvéolo maxilar y
se extiende hacia abajo
a lo largo del borde anterior de la rama.
La disección continúa a lo largo del lateral.
aspecto de la apófisis coronoides, que termina en
el nivel del arco cigomático en el sitio de
la fractura. Se coloca un ascensor entre
Las apófisis coronoides y cigomática.
arco y se reduce la fractura.15
www.alislam.net­Problema
La técnica estándar para el tratamiento.
de fracturas del arco cigomático, descritas por primera vez
por Gillies, Kilner y Stone en 1927, también puede
utilizarse para reducir las fracturas del complejo
cigomático.16 Una incisión temporal (2 cm de longitud)
Se hace detrás de la línea del cabello. la disección
continúa por vía subcutánea y
fascia temporal superficial hasta la fascia temporal
profunda de color blanco brillante (Figura
23.2­7A). Se realiza una incisión horizontal en la
fascia temporal para exponer el músculo temporal. A
elevador robusto, como un sonido uretral o
Elevador cigomático de Rowe, se inserta profundamente hasta
la fascia, debajo de la superficie temporal
del cigoma. El ascensor debe pasar.
entre la fascia temporal profunda y el músculo
temporal o será lateral al
arco. El hueso debe elevarse hacia afuera y hacia
adelante, con cuidado.
no ejercer fuerza sobre el hueso temporal (Figura
23.2­7B). El arco debe palparse en
en todo momento como guía para una reducción adecuada. El
La herida se cierra en capas.
Una técnica alternativa utiliza un elevador de
gancho curvo en forma de J. Esto es
insertado justo debajo del arco cigomático
anterior a la eminencia articular a través de
una incisión punzante preauricular. La punta del
El gancho se dirige debajo de los fragmentos
desplazados, y la reducción se logra con
tracción lateral controlada.7
En una serie de 2.067 fracturas cigomáticas,
Ellis encontró que 10 de 136 fracturas aisladas del
arco cigomático requerían alguna forma.
de fijación.3 Numerosos métodos de estabilización
lización para fracturas del arco cigomático tiene
sido propuesto. Estos incluyen temporalmente
empacando la fosa temporal con 1 ∕2 pulgada
gasa, sonda nasogástrica o sonda urinaria.
catéter.17–19 Más convenientemente, se puede
colocar un arco de alambre circuncigomático transcutáneo.
pasado y apretado sobre un respaldo de espuma
Protector ocular de aluminio para suspender el arco.
Aunque no es una técnica de apoyo, una
dedo con respaldo de gomaespuma de aluminio
Se ha utilizado una férula para evitar que el paciente
de ejercer fuerza indebida sobre el arco. El
La férula se forma en forma de U y se pega con cinta adhesiva a
la cara y se mantiene durante 3 a 5 días.20
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Manejo de fracturas del complejo cigomático 451

Fascia superficial
y subcutáneo
tejido retraído

Fascia temporal profunda

músculo suprayacente

A B

FIGURA 23.2­7 Método de Gillies para reducir la fractura del arco cigomático. A, Incisión temporal a través de la fascia subcutánea y superficial hasta
la fascia temporal profunda. B, Reducción de fractura con elevador. Adaptado de Perrott DH, Kaban LB. Manejo de fracturas complejas cigomáticas. En:
Peterson LJ, Indresano AT, Marciani RD, Roser SM. Principios de cirugía oral y maxilofacial. vol. 1. Filadelfia (PA): JB
Compañía Lippincott; 1992. pág. 498.

Reducción abierta con fijación interna
rara vez es necesario para el tratamiento de
fracturas aisladas del arco cigomático. Interno
Puede ser necesaria la fijación con miniplacas.
como parte de la gestión de alta energía
complejo cigomático conminuto o fracturas panfa­
ciales.
Fracturas complejas cigomáticas
Fracturas del complejo cigomático de baja energía
Fracturas del complejo cigomático de energía media
Las fracturas del complejo cigomático desplazadas
de energía media requieren reducción
y fijación interna. En los últimos 20 años ha habido
un aumento en la
uso de reducción abierta y fijación interna. En 1984,
Zachariadis y colegas
Manejó el 45% de todas las fracturas de cigoma con
La técnica de Gillies. En la misma institución, en
1995, sólo el 2,5% de estas fracturas
fueron tratados con este mismo método.22
cediendo a reducción abierta y interna.
fijación. Primero se expone el contrafuerte
cigomaticomaxilar y se estabiliza con un
plato si es necesario.
El refuerzo cigomaticofrontal es
expuesto a continuación y también estabilizado con un
placa si es necesario. Este método requiere
adecuada selección de pacientes, experiencia y
técnica meticulosa para garantizar la precisión
reducción y estabilización.
Otros autores recomiendan rutina

Fracturas de baja energía, sin desplazamiento o
complejo cigomático mínimamente desplazado
las fracturas pueden no requerir corrección operativa.
El paciente debe ser observado
longitudinalmente para detectar signos de desplazamiento,
disfunción de los músculos extraoculares y
enoftalmos después de que se resuelve la hinchazón.
Fracturas complejas cigomáticas estables y
En 1996, Ellis y Kittidumkerng propusieron un
algoritmo de tratamiento para fracturas aisladas del
complejo cigomático de energía media que no
requerían fracturas orbitales.
reconstrucción (Figura 23.2­8).23 El proceso inicial
El paso en este algoritmo es la reducción de la
fractura. Ellis y otros recomiendan el
uso de un tornillo Carroll­Girard, que es
exposición de dos o más de los tres contrafuertes
anteriores para lesiones de energía media:
el contrafuerte ciomaticomaxilar, el contrafuerte
cigomaticofrontal y el contrafuerte infraorbitario.
borde (Figuras 23.2­10–23.2­12). en este hombre
xner, se visualizan múltiples contrafuertes y
la precisión tridimensional de la
se puede confirmar la reducción.24–27

insertado transcutáneamente en el malar

mínimamente desplazadas sin signos clínicos significativos.
Los hallazgos pueden no requerir tratamiento. El
Se debe hacer que el paciente aprecie la
riesgo de asimetría residual de la mejilla,
órbita y párpado si la fractura no es
reducido. Se recomienda documentación, incluidas
fotografías.21
eminencia (Figura 23.2­9). El tornillo Carroll­Girard
proporciona un excelente control tridimensional para
reducir la fractura.
Si la reducción es inestable, o si hay
Se cuestiona la exactitud de la
reducción, el autor recomienda pro­
Fracturas del complejo cigomático de alta energía
Un abordaje quirúrgico más agresivo
debe planificarse para tratar fracturas de alta energía
(Figura 23.2­13).12,23,24,28 A menudo hay
conminución significativa de la parte anterior
contrafuertes, realizando reducción anatómica

www.alislam.net­Problema
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452 Parte 4: Trauma maxilofacial

Reducir la fractura
(Tornillo Carroll­Girard)

Reducido y No estoy seguro de la reducción

estable y/o inestable

DETENER

transorales abiertos Reducido pero

FIGURA 23.2­9 Tornillo de Carroll­Girard colocado
reducción transcutáneamente para la reducción de un cigomático
inestable
fractura compleja.

refuerzo cigomaticomaxilar (ver Figura

Placa ósea
Reducido y
de refuerzo 23,2­10). La disección superior adicional es
estable
cigomaticomaxilar utilizado para visualizar el borde infraorbitario.30,31

DETENER
Abordaje quirúrgico del acceso y exposición del
Reducido pero contrafuerte cigomaticofrontal
inestable
Reducido y para la reducción abierta del refuerzo cigomato­
estable
cofrontal se puede lograr mediante
un pliegue supratarsiano o una incisión lateral en la
DETENER Órbita lateral de reducción ceja (Figura 23.2­14A y B). Si está presente, un
abierta y área
frontocigomática con alambre/placa laceración preexistente puede usarse para
exposición de esta región.
En 1996, Kung y Kaban describieron la

Reducido pero uso de una incisión en el pliegue supratarsiano para

FIGURA 23.2­8 Fractura del complejo cigomático sin necesidad de órbita interna
reconstrucción. Adaptado de Ellis E y Kittidumkerng W.23
difícil. Con la segmentación del arco cigomático, es
imposible controlar esto.
contrafuerte posterior. Además, estas fracturas a
menudo requieren reconstrucción orbitaria.
Para restaurar la proyección adecuada, facial
ancho y volumen orbital, exposición del
El arco cigomático y el piso orbitario son a menudo
requerido además de la exposición del
contrafuertes anteriores. Se utiliza un colgajo coronal.
para acceder al arco cigomático. A
La incisión transcutánea o transconjuntival se utiliza
inestable
DETENER
La sutura también se puede visualizar para ayudar en
reducción anatómica.12,23,24,28,29
Abordaje quirúrgico del refuerzo cigomaticomaxilar
Después de aplicar una compresa en la garganta
colocado e infiltrado anestesia local, un
La incisión se realiza en el vestíbulo maxilar de 3 a 5
mm por encima de la unión mucogingival. La incisión
se extiende desde el canino.
área a la región del primer o segundo molar. El
El uso de electrocauterio puede reducir el sangrado.
aproximación a la órbita lateral (ver Figuras
23.2­11 y 23.2­14B).32 La incisión es
colocado en un pliegue cutáneo paralelo al superior
surco palpebral por encima de la placa tarsal. Es
colocado aproximadamente de 10 a 14 mm por encima
el margen del párpado superior. Una incisión de 2,0
cm suele ser adecuada, pero puede
extenderse lateralmente en la pata de gallo para
mayor exposición. Disección roma paralela
a las fibras musculares orbicularis oculi las separa y
expone el orbital lateral
borde. La disección es continua, superficial.
hasta el tabique orbitario y sobre el lateral
borde orbital. Una incisión perióstica vertical es
y se realizará la disección subperióstica.
exponer la fractura. La incisión proporciona
acceso a la sutura frontocigomática y
da como resultado una cicatriz menos notoria.

para explorar y reconstruir la Se realiza la incisión perióstica y se Se realiza una incisión lateral en la ceja.
órbita interna. Con amplia intraorbitaria El colgajo mucoperióstico se eleva para exponer palpando primero el frontocigomático
exposición, el esfenocigomático amplio el nervio infraorbitario, el borde piriforme y sutura. Se hace una incisión de 2,0 cm dentro

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FIGURA 23.2­10 Exposición intraoral y fijación de una
fractura de sostén cigomaticomaxilar.
los límites de la ceja lateral paralelos
hasta el borde orbitario lateral superior (v. figura
23.2­14A). Se continúa la disección.
a través del orbicular de la boca y el
periostio hasta el sitio de la fractura.
Abordaje quirúrgico del borde infraorbitario
y acceso a la órbita y exposición para espacios abiertos.
reducción del borde infraorbitario y orbital
El piso se puede lograr a través de una incisión
transcutánea subciliar o transconjuntival. Protección
del globo con una escleral.
Se recomienda escudo o tarsorrafia.
Se hace una incisión subciliar de 1 a 2 mm.
debajo y paralelo a la pestaña inferior
FIGURA 23.2­11 Exposición y fijación de una fractura de
contrafuerte cigomaticofrontal mediante un supratarsiano
doblar la incisión.
Manejo de fracturas del complejo cigomático 453
margen (ver Figuras 23.2­13 y 23.2­14A).
Debe extenderse desde lateral hasta el punc­tum en
un pliegue cutáneo natural. Las fibras del
El músculo orbicular se separa horizontalmente al
mismo nivel que la incisión en la piel.
y se eleva un colgajo compuesto de piel y músculo
por delante del tabique orbitario. A
Se realiza una incisión perióstica en la parte anterior.
superficie del borde infraorbitario. Luego se completa
la disección subperióstica para
exponer el borde orbital y el piso.31,33 Se han
descrito múltiples variaciones de esta técnica.
descrito incluyendo un colgajo sólo de piel, un
colgajo piel­músculo escalonado y un subtarsiano
acercarse. Estos han sido comparados con
entre sí y a la incisión transconjuntival.34–36
Independientemente de la técnica, los abordajes
transcutáneos se asocian con una
mayor incidencia de ectropión, aumento
exposición escleral y cicatrices cutáneas.37–40
Para evitar los problemas asociados con
incisiones cutáneas, muchos autores recomiendan
el abordaje transconjuntival.37–42
Tessier describió este enfoque en 1973.
(Figuras 23.2­14C y 23.2­15).43 La
Se retrae el párpado inferior y se realiza una incisión.
hecho debajo del borde inferior del tarso.
La disección se extiende hacia abajo y se
disección preseptal (superficial al
FIGURA 23.2­12 Exposición y fijación de una fractura
del reborde infraorbitario mediante una incisión subciliar.
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tabique orbitario) se utiliza para exponer el
borde infraorbitario. Variaciones de esta tecnología.
nique incluyen una disección retroseptal. Este
enfoque mantiene la integridad de la
párpado inferior pero requiere retracción del
grasa orbitaria durante la reducción de la fractura y
fijación (Figura 23.2­16).31
Se puede utilizar una cantotomía lateral para
aumentar la exposición. Reparación meticulosa de
se requiere la cantotomía lateral para prevenir la
asimetría.31,38,40,41
Manson y sus colegas describieron un
método para exponer toda la órbita lateral,
borde infraorbitario y piso orbitario a través
una sola incisión. Esto puede realizarse
con un subciliar o transconjuntival
abordaje y requiere disección subperióstica extendida
con movilización del
tendón cantal lateral.44
Errores en el abordaje quirúrgico del borde
infraorbitario y la órbita Todos los abordajes para
el borde infraorbitario puede provocar complicaciones.
El subciliar y el transconjuntival.
Las incisiones pueden provocar ectropión, entropión
y aumento de la exposición escleral. Defensores de
el enfoque transconjuntival citar
aumento de las tasas de ectropión y escleral
mostrar con incisiones transcutáneas (ver
Figura 23.2­13J).37–40 En 1993, Appling
encontró una tasa del 12% de ectropión transitorio
y 28% de tasa de exposición escleral permanente
con un abordaje subciliar. En comparación,
el abordaje transconjuntival no tuvo
ectropión transitorio y una tasa del 3% de exposición
escleral permanente.39
Se han citado múltiples factores como
causa de aumento de la exposición escleral y ectro­
pion. Durante la disección a la órbita.
llanta, se debe tener cuidado para asegurar que
la colocación de la incisión perióstica es
en la superficie anterior del maxilar. Un
incisión realizada en el borde superior o
posterior al borde orbitario puede violar el
tabique orbitario. cicatrización posterior y
La contractura del tabique puede provocar
aumento de la exposición escleral o ectropión.44
El cierre inadecuado de la herida también puede
contribuir a las complicaciones del párpado inferior.
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454 Parte 4: Trauma maxilofacial

A B C D

mi F GRAMO

FIGURA 23.2­13 Una mujer de 36 años que sufre una fractura

del complejo cigomático derecho de alta energía debido a un motor.
accidente de vehículo. A, Obsérvese la equimosis periorbitaria y el
aplanamiento de la eminencia malar derecha. El intercantal ensanchado
La distancia es el resultado de un heminasoetmoides concomitante.
Fractura con luxación lateral del ligamento cantal medial. B,
TC axial que demuestra el arco cigomático.
fractura. C, TC axial que demuestra el desplazamiento
posterior de la prominencia malar y la conminución del
Refuerzo cigomaticomaxilar. D, tomografía computarizada coronal de
Fractura de hemina­nasoetmoides. E, TC coronal de la
h I conminución de los huesos cigomaticofrontal y cigomaticomaxilar.
contrafuertes. Obsérvese la fractura del suelo orbitario y la importante
aumento del volumen orbital. F, colgajo coronal para
Restaurar la proyección sagital del arco cigomático. Porque
la conminución del borde cigomaticofrontal, cigomaticomaxilar
e infraorbitario, y la fractura heminasoetmoidea, fueron
necesarias para asegurar la reducción anatómica. Nota
exposición de la almohadilla grasa temporal para proteger el nervio facial
y exposición del arco cigomático. G, reducción anatómica de
la fractura heminasoetmoidal a través de una laceración
preexistente. Obsérvese la inserción del ligamento cantal medial. h,
Reducción anatómica del borde orbitario mediante un subciliar.
incisión. I, exposición intraoral del cigomaticomaxilar
contrafuerte. J, Fotografía frontal posoperatoria que demuestra
la restauración del ancho facial, la distancia intercantal y
proyección malar. Obsérvese el aumento escleral secundario a
incisión subciliar. K, TC coronal posoperatoria
demostrando la restauración del piso orbitario y los
j k contrafuertes cigomaticofrontal y cigomaticomaxilar.

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Temporal
(Gilies)
Lateral
ceja
subciliar
percutáneo
A B
FIGURA 23.2­14 Vista frontal que ilustra los sitios de incisión periorbitaria. A, Cuatro incisiones diferentes para reparar fracturas de cigoma. B, Incisión del párpado superior dentro
del pliegue supratarsiano lateral. C, Incisión transconjuntival por debajo del borde inferior del tarso. Adaptado de Perrott DH, Kaban LB. Manejo de las fracturas del complejo cigomático.
En: Peterson LJ, Indresano AT, Marciani RD, Roser SM. Principios de cirugía oral y maxilofacial. vol. 1. Filadelfia (PA): JB Lippincott Company; 1992. pág. 500.
Después de una exposición subperióstica amplia,
que a menudo se requiere para la reparación de
fracturas complejas, los tejidos blandos faciales
pueden descender caudalmente, lo que produce
pérdida de la proyección anterior, acentuación del
pliegue nasolabial, aumento de la exposición
escleral y ectropión. Phillips y colegas recomiendan
la resuspensión del periostio, el músculo y el tejido
subcutáneo. Se perforan múltiples agujeros en el
borde orbitario inferolateral. El borde del periostio,
el músculo y el tejido subcutáneo se sutura al borde
orbitario. Esto puede minimizar la tracción sobre el
tejido infraorbitario y el posterior ectropión o
aumento de la exposición escleral.33
Por último, se ha realizado un soporte
al pericráneo. El plano de disección temporal y
postoperatorio del párpado inferior con punto de escarcha.
FIGURA 23.2­15 Incisión transconjuntival para abordar
el borde infraorbitario.
Manejo de fracturas del complejo cigomático 455
Pliegue supratarsiano
propuesto como técnica para prevenir el ectropión.
Esto puede fomentar que se vuelvan a cubrir los
tejidos del párpado inferior.23,44
Abordaje quirúrgico del arco cigomático En fracturas
del complejo cigomático de alta energía o en la
corrección secundaria de deformidades
cigomáticas, el acceso está limitado con las
incisiones convencionales. Para obtener una
exposición adecuada, se recomienda una incisión
coronal combinada con un abordaje del párpado
inferior (consulte la Figura 23.2­13F).
La incisión inicial se realiza a través de la piel,
el tejido subcutáneo y la galea del cuero cabelludo.
La elevación del colgajo coronal se produce en el
tejido conectivo areolar laxo subgaleal superficial
preauricular se encuentra a lo largo de la fascia
temporal, que puede identificarse por su
característica apariencia blanca brillante. Se realiza
una incisión perióstica horizontal de 2 a 3 cm por
encima del borde supraorbitario y se desarrolla un
plano de disección subperióstico hasta la órbita
superior y lateral. Se realiza una incisión en la
capa superficial de la fascia temporal desde el arco
cigomático posterior hasta la región supraorbitaria
previamente expuesta. Se debe identificar la
almohadilla de grasa temporal (consulte la Figura
23.2­13F). La disección se extiende inferiormente
a esta profundidad hasta el arco cigomático.
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conjuntival
C
y anteriormente al borde orbitario lateral. El nervio
facial queda protegido dentro del colgajo.12,31
Fijación interna Históricamente, se han utilizado
muchos métodos para la estabilización de fracturas
del complejo cigomático. Estos han incluido
empaquetamiento antral, fijación percutánea con
alambres y osteosíntesis con alambres. Actualmente
se acepta que la fijación con miniplacas o
microplacas proporciona los mejores resultados y
complicaciones mínimas.22,45–47
Conjuntiva
placa tarsal
tabique orbitario
grasa orbitaria
Piel
Músculo
orbicular de los ojos
Seno maxilar
FIGURA 23.2­16 Vista sagital del ojo que ilustra la relación de
la conjuntiva, el tabique orbitario y la grasa y el músculo
orbicular con el ojo y el borde infraorbitario. Adaptado de Perrott
DH, Kaban LB. Manejo de las fracturas del complejo cigomático.
En: Peterson LJ, Indresano AT, Marciani RD, Roser SM.
Principios de cirugía oral y maxilofacial. vol. 1.
Filadelfia (PA): JB Lippincott Company; 1992. p.501.
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456 Parte 4: Trauma maxilofacial
Existe controversia sobre cuál es el mejor
ubicación para la fijación interna y el número
Fibra y tipo de placas requeridas. Múltiple
Los estudios han tratado de caracterizar las fuerzas.
colocado en el complejo cigomático y el
cantidad de fijación necesaria para lograr
“estabilidad”. 23,24,29,48–54 Estas fuerzas incluyen
los músculos masetero y temporal y
contractura de la fascia y los tejidos blandos, que
provocar movimientos de rotación en múltiples
ejes alrededor de los contrafuertes cigomáticos.
La fijación interna debe proporcionar suficiente
fuerza para resistir estas fuerzas.
Para fracturas de baja y media energía,
Se puede lograr una fijación estable en uno o
más de los contrafuertes anteriores. La ubicación
ción de fijación y número de sitios de fijación.
La acción depende del patrón de fractura,
ubicación, vector de desplazamiento y
grado de inestabilidad. En ocasiones, la fijación de un
punto puede ser adecuada.7,23,26,50,52
Más comúnmente se requiere estabilización de dos o
tres puntos.7,23,24,26,27,45,50,55
Para lesiones de alta energía, un cuarto
Se requiere un punto de fijación. El arco cigomático
suele estar conminuto y desplazado lateralmente. Se
requiere reducción abierta y fijación interna para
restaurar la adecuada
ancho facial y proyección.7,12,23,24,45,55
Fijación interna del contrafuerte cigomaticomaxilar
El contrafuerte proporciona una ubicación ideal para
fijación interna para fracturas de media y alta
energía.53,54 Reducción anatómica
de esta fractura ayuda a restaurar la malar
proyección, pero es difícil si el contrafuerte es
triturado. El tejido blando suprayacente es
de espesor y la palpabilidad de la placa no es una
preocupación. Por lo tanto, esta fractura debe ser
estabilizado con placas de 1,5 o 2,0.23,26,55,56
Fijación Interna del Cigomaticofrontal
Contrafuerte El contrafuerte cigomaticofrontal
contiene hueso excelente para la fijación y puede
acomodar una placa 2.0.55 La reducción
y la fijación de esta fractura restablecerá
la altura vertical del complejo cigomático. Sin embargo,
debido a su estrecha inter­
cara, este contrafuerte puede no ser tan útil en
evaluar la reducción de una fractura rotada.12,54 El
espesor del tejido blando
que recubre esta región es variable. En algunos
En algunos casos puede ser bastante delgado y grande.
La placa puede ser palpable. Si se puede lograr una fijación estable
lograrse en otros sitios, una placa más pequeña
puede usarse.55
Fijación interna del borde infraorbitario
A diferencia del contrafuerte cigomaticofrontal, el
borde infraorbitario tiene hueso de mala calidad para
fijación interna.55 Además, cuanto más bajo
La piel del párpado es bastante delgada y las placas grandes son
fácilmente palpable. A pesar de estas preocupaciones,
se requiere la reparación de este sitio para definir el
volumen orbital y ancho facial.57­59 El
El borde infraorbitario suele estar desplazado hacia
atrás y hacia abajo.28 La fractura debe
ser movilizado anterior y superiormente y
estabilizado. Normalmente una microplaca de 1,0 o 1,5
Se utiliza para estabilizar el sistema infraorbitario.
borde.26,27,30,55 Un peligro potencial en la reducción
de esta fractura es una fractura heminasoetmoidal no
apreciada (ver Figura 23.2­
13D). Si el borde infraorbitario está asegurado a
En este segmento desplazado no diagnosticado, puede
producirse un ensanchamiento facial postoperatorio.23,54,60
Fijación interna del arco cigomático
La fijación interna del arco cigomático es
requerido para fracturas de alta energía que
demostrar conminución y dis­
colocación.12,23,24,28,55 Restauración de este
El contrafuerte sagital ayuda a restaurar la cara.
proyección y ancho facial. Cuando se expone,
El arco cigomático a menudo se reduce y estabiliza
primero en la secuencia de reparación de
Lesiones de alta energía. Se debe tener precaución
en restaurar un arco “recto” y no un
arco “curvo”, que disminuirá la cara
proyección. Esta fractura normalmente requiere una
placa grande para resistir fuerzas de deformación.55,56
Secuencia de fijación interna como en el
tratamiento de las fracturas panfaciales, un enfoque
sistemático es útil para garantizar una precisión
restauración de la altura, anchura y
proyección.28,53
www.alislam.net­Problema
Para lesiones de energía media con exposición
de los tres contrafuertes anteriores, el
La fractura cigomaticofrontal se puede estabilizar
temporalmente con un interóseo.
alambre.26,28 A esto le sigue la fijación del
Fractura cigomaticomaxilar y
borde infraorbitario. El cable temporal en el
La fractura cigomaticofrontal se reemplaza con
un plato. Se reconstruye el suelo orbital
después de que el cigoma haya sido restaurado a su
posición tridimensional correcta.26,53
En las fracturas de alta energía, el cigomático
El arco debe reconstruirse primero.12,24,28,45,53
Gestión del piso orbital
Pacientes con cigomático de energía media.
lesiones complejas y ninguna evidencia clínica o
radiográfica de alteración orbitaria
no requieren exploración.23 Energía media
Lesiones con desplazamiento de la órbita.
borde o piso o hernia de tejido blando
debe explorarse el interior del seno (consulte la figura
23.2­4A). Indicaciones clínicas para
La exploración orbital incluye enoftalmos,
limitación de la función de los músculos extraoculares
con una prueba de ducción forzada positiva, y
diplopía persistente. Fracturas de alta energía
requieren un enfoque más agresivo y
el borde orbital y el suelo deben estar
explorado y reconstruido.23,24,26,45,53,61
Fujino y Makino clasificados orbitales
Lesiones en el suelo como reventones lineales y puros.
fracturas (Figura 23.2­17). Una fractura lineal ocurre
cuando el borde infraorbitario está
golpeado, desplazando el contenido orbital y
suelo posteriormente.62 El tabique orbitario está
Tejido blando desgarrado y herniado en el seno
maxilar. Cuando se elimina la fuerza, el
El suelo orbital vuelve a su posición original.
y los tejidos blandos quedan atrapados en el
sitio de fractura. Conminución del orbital
El suelo es producido por una fuerza diez veces mayor.
mayor que el requerido para una fractura lineal. Los
fragmentos son empujados hacia abajo hacia
el seno, produciendo discontinuidad ósea.
Indicaciones para la exploración de aislados.
Las fracturas del piso orbitario incluyen tomografía computarizada que evidencia
dencia de una fractura y hernia de
tejido orbitario, enoftalmos, distopía,
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FIGURA 23.2­17 Fractura por explosión aislada
con hernia del contenido orbitario hacia la
seno maxilar.
diplopía incapacitante que no mejora
durante 7 a 14 días, y un forzado positivo
prueba de reducción.45,60,61,63–65
Tratamiento El acceso al suelo se realiza mediante
una incisión subciliar o transconjuntival. Las fracturas
lineales simples pueden
sólo requieren la eliminación del tejido atrapado.
Los defectos más grandes requieren la reducción de la parte blanda.
Fragmentos de tejido y hueso del seno.
y reconstrucción del piso con un
injerto o implante óseo. Exploración de la
El piso orbital se completa antes de la reducción de
la fractura. Reconstrucción de la
El suelo se completa después de la reducción y
estabilización del borde orbitario.26,55,61
El piso orbitario puede reconstruirse con un
autoinjerto, un aloinjerto o un
implante protésico. Fuentes de autoinjerto
incluyen calvaria, cresta ilíaca o tabique nasal
cartílago.66,67 Las fuentes de aloinjerto incluyen
duramadre y cartílago liofilizados.68 Material
aloplástico como malla de titanio27,66,69
ofrece un material fuerte y maleable que puede
adaptarse con precisión para abarcar el orbital
defecto. Implantes de polietileno poroso y
Las láminas de polidioxanona reabsorbibles también tienen
utilizado para la reconstrucción orbitaria.45,70,71
Independientemente de la técnica, anatómica
La restauración del volumen orbital es
Manejo de fracturas del complejo cigomático 457
necesario para prevenir el enoftalmos posoperatorio.57–
59,66 En fracturas complejas, una porción significativa
del piso orbitario puede ser
triturado o faltante. El defecto debe
estar completamente definido, y el injerto o
El implante debe colocarse en una “repisa” posterior
intacta, que puede tener entre 35 y 38 mm.
posterior al borde.72,73
Las pruebas de ducción forzada deben realizarse
Realizado antes y después del orbital.
exploración del piso, así como después de la
reconstrucción.55,61
Papel del injerto óseo El injerto óseo temprano está
indicado para lesiones graves en las que
hay pérdida de hueso o conminución extensa.
ción. Conminución del piso orbital y
Los contrafuertes cigomáticos son comunes en las
lesiones de alta energía. Estos complejos cigomáticos
Las fracturas a menudo se asocian con otros
Fracturas graves de la parte media de la cara que requieren
tratamiento. Los injertos pueden ayudar a lograr una anatomía
reducción y estabilidad, así como para prevenir
contracción de los tejidos blandos.74,75
Cuidados postoperatorios Complejo cigomático
las fracturas violan el seno maxilar. Para esto
razón, los antibióticos y descongestionantes son
recomendado. ampicilina, amoxicilina,
clindamicina o cefalosporina pueden ser
Se utiliza.61 También se utiliza un descongestionante
como la pseudodoefedrina para despejar las vías respiratorias. hasta 6 semanas después de la lesión puede corregirse
Las incisiones se observan cuidadosamente para
signos de infección y se examina el ojo
documentar la agudeza visual y descartar
complicaciones como abrasión corneal.
Radiografías posoperatorias (visión de Waters
y vista submentovertex) se obtienen para
documentar la reducción de la fractura. ACTO
La exploración se puede obtener en fracturas
conminutas para evaluar el complejo cigomático.
reducción y reconstrucción orbitaria.54,61
Complicaciones
Aunque las complicaciones de las fracturas del
complejo cigomático y del arco cigomático son
poco común, el cirujano debe reconocer
sus signos y síntomas para proporcionar
cuidado apropiado. Pueden ocurrir complicaciones
www.alislam.net­Problema
en el postoperatorio temprano o puede
sólo se manifiestan más adelante en la recuperación.
Parestesia infraorbitaria
La incidencia de alteraciones sensoriales del
nervio infraorbitario siguiente cigomático
el trauma oscila entre el 18 y el 83%.3,5–7 Estudios
por Vriens y colegas y Taicher y
colegas han encontrado una mejor recuperación
de sensación infraorbitaria después de abrir
reducción y fijación interna en el
sutura cigomaticofrontal en comparación con
reducción sin fijación.5,6 Presumiblemente,
La reducción anatómica de la fractura puede
minimizar la compresión del nervio y
permitir la recuperación. Sin embargo, en Vriens
estudio, el mismo grado de mejora
no se observó en pacientes que requirieron
exploración y reconstrucción de pisos.
Unión defectuosa y asimetría
Reducción o estabilización inadecuada de
Las fracturas cigomáticas pueden provocar una consolidación defectuosa.
o asimetría.7,12,23,28 Malar proyección
ción es el resultado de inferiores y no corregidos
Rotación posterior del cigoma. Aumentó
ancho facial, además de disminución malar
proyección, resulta de una reducción inadecuada del
arco cigomático como parte de una lesión
orbitocigomática de alta energía.28
La consolidación defectuosa que se reconoce
utilizando técnicas rutinarias de reducción cigomática.
Corrección de deformidades tardías leves.
incluye injertos autógenos onlay o colocación de
implantes aloplásticos como
polietileno poroso.24 Las deformidades postraumáticas
tardías graves pueden requerir osteotomía cigomática
y reposicionamiento. También puede ser necesario
un injerto de hueso craneal.
Cicatrización y contracción del periorbitario.
También puede ocurrir tejido blando.76 Retracción del párpado,
Es posible que sea necesario abordar la reposición
del entropión, el ectropión y el canto, además de la
reconstrucción ósea.
Enoftalmos
El enoftalmos es uno de los más preocupantes.
complicaciones después de orbitocigomático
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458 Parte 4: Trauma maxilofacial

fracturas. Un aumento en el volumen orbital es Fracturas complejas cigomáticas y aisladas. respuesta a la lesión. Ellos plantean la hipótesis de que
la etiología más común.57–59 las fracturas del arco cigomático tuvieron la menor esto puede afectar la contractilidad y disminuir
Grant y sus colegas describieron esto incidencia de diplopía, mientras que la explosión pura excursiones de los músculos.45,82,85–87

problema clínico elocuentemente comparando
la forma de la órbita a la de un cono. El
el volumen de un cono es 1∕3 (πr2 ) h. el orbital
La posición de la llanta determina el radio de la
cono y la órbita anteroposterior
la longitud es la altura del cono. En esto
ecuación, el radio es cuadrado y pequeño
Los aumentos en el radio resultan en dramáticos
aumenta de volumen. Clínicamente, una mala
alineación del borde orbitario puede afectar significativamente
aumenta el volumen orbital y produce
enoftalmos.58
La fractura por explosión del piso orbitario también
las fracturas tuvieron la mayor incidencia.
Las principales causas de la diplopía.
incluyen edema y hematoma, atrapamiento de los
músculos extraoculares y
tejido orbitario y lesión de los nervios craneales
III, IV o VI. Estudios histológicos de Iliff y
colegas han demostrado postraumático
fibrosis de los músculos extraoculares en
Se recomiendan tomografías computarizadas
axiales y coronales y consulta oftalmológica.
para ayudar en la evaluación.45,82 Diplopía relacionada
a edema, hematoma o causas neurogénicas
puede resolver sin intervención. diplopía
resultante del atrapamiento requiere exploración y
reducción de la hernia orbitaria
tejido (Figura 23.2­19).45,60,61,63–65,82

puede provocar enoftalmos al aumentar

el volumen orbital (Figura 23.2­18). Con
tecnología CT mejorada, cálculo de
el volumen orbitario y su implicación respecto a las
fracturas del suelo orbitario es posible.73,77–80
Raskin y sus colegas demostraron que un
Aumento del 13% en el volumen orbital, a las 4 semanas,

resulta en enoftalmos significativo (> 2 mm).79 El

tamaño crítico de la órbita
El defecto y la hernia de los tejidos orbitarios tienen
también ha sido estudiado. En 2002, Ploder y sus A B
colegas informaron que un área media de fractura
de 4,08 cm o un volumen medio de tejido desplazado
de 1,89 ml, se asoció con una mayor
de 2 mm de enoftalmos.80 En general,
aproximadamente 1 cm3 de tejido desplazado
equivale a 1 mm de enoftalmos.81
La reparación tardía del enoftalmos es un desafío
técnico. Generalmente se requiere un acceso amplio
con osteotomía del cigoma, reposicionamiento e injerto.
Volver a cubrir
Es posible que se requiera el tejido blando periorbitario,
incluida una cantopexia.57–59

diplopía
La diplopía es una secuela común de la zona mediofacial.
fracturas. La incidencia varía entre 17 C D
y 83% y depende del tiempo de presentación posterior
a la lesión y del patrón y gravedad de la misma.3,68,82– FIGURA 23.2­18 A, Una mujer de 27 años presentó enoftalmos tardío y diplopía después
una fractura del piso orbitario no diagnosticada. Obsérvese la distopía vertical y el pliegue supratarsiano prominente.
84 En un
B, TC coronal que demuestra el desplazamiento del suelo orbitario. C, Fotografía frontal
revisión de 2.067 fracturas complejas cigomáticas,
postoperatoria de un año después de la reconstrucción transconjuntival del suelo orbitario con
Ellis y sus colegas observaron un 5,4 a malla de titanio. Obsérvese la simetría de la posición vertical del globo y el pliegue supratarsiano.
74,5% de incidencia de diplopía.3 No desplazados D, TC coronal posoperatoria que demuestra la reconstrucción del suelo orbitario con malla de titanio.

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Manejo de fracturas del complejo cigomático 459

A B C

FIGURA 23.2­19 A. Un hombre de 45 años sufrió una caída y presentó una fractura por estallido del piso orbitario derecho y una restricción
significativa del recto inferior y diplopía. B, Tomografía computarizada coronal que muestra una gran fractura por estallido del piso orbitario con hernia del
contenido orbitario hacia el seno maxilar. C, Vista posoperatoria después de la reconstrucción transconjuntival del piso orbitario con malla de titanio
y retorno de la función normal de los músculos extraoculares. Nótese la proyección de los globos sin evidencia de enoftalmos.

Diplopía persistente y molesta que
no se resuelve puede requerir tratamiento por
un oftalmólogo. La condición puede
responder al ejercicio o la cirugía.45,61
puede incluir esteroides sistémicos o cirugía trismo
con descompresión del nervio orbitario u óptico.
Los pacientes con fracturas cigomáticas comúnmente
El tratamiento de las fracturas faciales puede ser
se presentan de forma aguda con una queja de
retrasado.45,90
trismo. Sin embargo, son pocos los casos de

Hipema traumático Síndrome de la fisura

Un traumatismo ocular puede provocar sangrado
hacia la cámara anterior: el área
entre la córnea transparente y el iris coloreado
(Figura 23.2­20). Se recomienda consulta con
oftalmología. Objetivos del tratamiento
incluir la prevención de nuevas hemorragias, que pueden
ocurren en 5 a 30% de los pacientes, y mantenimiento
de la tensión ocular normal.88,89
El manejo del hipema consiste en
terapia de apoyo que incluye elevación de
la cabecera de la cama y el parcheo de los heridos
ojo. El manejo médico incluye tratamientos tópicos.
ciclopléjicos, corticosteroides y betabloqueantes.
orbitaria superior
El síndrome de la fisura orbitaria superior es una
complicación poco común después de tratamiento facial
trauma. La presentación puede incluir ptosis,
oftalmoplejía, anestesia de la frente y
una pupila dilatada fija. Puede haber proptosis. El
tratamiento puede incluir la reducción de
fracturas, esteroides, exploración del ápice orbitario y
aspiración de retrobulbar
A
hematoma si está presente.91
Hemorragia retrobulbar
La hemorragia retrobulbar es una enfermedad rara pero grave.

Los antifibrinolíticos sistémicos, los inhibidores de la
anhidrasa carbónica y los agentes osmóticos pueden
también será requerido. En raras ocasiones se requiere
intervención quirúrgica por parte del oftalmólogo.
La reparación de las fracturas puede retrasarse.
Neuropatía óptica traumática
complicación que puede ser el resultado de
ya sea la lesión inicial o la corrección operativa. La
alteración de la circulación retiniana puede provocar
isquemia irreversible y
ceguera permanente. En una revisión de 1.405
fracturas orbitocigomáticas, Ord informó un
0,03% de incidencia de hemorragia retrobulbar B

La neuropatía óptica traumática puede manifestarse. postoperatoria con pérdida visual.92 Un

como condiciones que van desde visión leve
déficit hasta la pérdida visual completa. Es obligatoria
la consulta oftalmológica. El tratamiento varía según la
causa, pero
La consulta oftalmológica de urgencia es
necesario; sin embargo, la descompresión con
La cantotomía lateral y la cantólisis deben
no se retrasará (ver Figura 23.2­20).
FIGURA 23.2­20 Hemorragia retrobulbar. A,
Este paciente presentó dolor periorbitario, fijo
y pupila dilatada, proptosis y progresión aguda
pérdida de visión. Tenga en cuenta el hipema. B, Se
realizaron cantotomía y cantólisis laterales inmediatas.

www.alislam.net­Problema
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460 Parte 4: Trauma maxilofacial
Reducción del rango de movimiento mandibular
a largo plazo después de fracturas del
complejo cigomático informadas en la
literatura. La causa más probable es el choque
del cuerpo cigomático con la apófisis
coronoides de la mandíbula. El trismo también
puede ocurrir secundario a anquilosis fibrosa
o fibroósea de la coronoides al arco
cigomático. Se debe obtener una tomografía
computarizada para confirmar el diagnóstico.
La coronoidectomía es el tratamiento más
común. Si el cigoma se reduce incorrectamente,
puede ser necesaria una osteotomía
cigomática y un reposicionamiento para de deformidades orbitozigomáticas postraumáticas.
restaurar el movimiento sin restricciones de la mandíbula.61,93
Plast Reconstr Surg 1990;85:878.
Agradecimiento Los
autores agradecen a los Dres.
Kaban y Perrott, los autores del capítulo sobre
fracturas del complejo cigomático en la primera
edición de Principios de cirugía oral y
maxilofacial, cuyo trabajo sirvió de base para
este capítulo.
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CAPITULO 24

Traumatismo orbitario y ocular

Mark W. Ochs, DMD, MD

Fracturas orbitarias afortunado ya que el desplazamiento hacia adentro tejido en el seno maxilar y/o en las células aéreas
o medial de los huesos mediofaciales o cigomáticos etmoideas adyacentes a estas paredes. En esencia,
puede reducir el volumen orbitario y acompañarse. los senos paranasales y las celdillas etmoidales sirven
Anatomía La
afligido por una hemorragia orbitaria. El aumento como bolsas de aire o amortiguadores del globo
órbita es la bóveda ósea que alberga el globo
posterior de la presión intraorbitaria se alivia con ocular y del contenido orbitario. Este mecanismo
ocular o globo ocular. Es una pirámide de base
mayor frecuencia mediante una expansión traumática protector explica por qué la perforación del globo es
cuadrangular que tiene su cima en el vértice orbital. de las paredes con hernia orbitaria.
relativamente poco común después de
La órbita de un adulto promedio tiene un volumen de
30 cc; el globo tiene un promedio de 7 cc (Figura 24­1).
Incluso un cambio modesto en la posición de una de
Anatomía orbitaria Sitios de posible
las paredes óseas puede tener un impacto significativo discapacidad visual

en el volumen orbital y, por tanto, en la posición del

globo. La órbita sirve para albergar y proteger el 4cm
globo. A los 5 años de edad el crecimiento orbital está Globo
Ruptura
completo en un 85% y finaliza entre los 7 años de
2,5 centímetros hemorragia intraocular
edad y la pubertad.1,2
El borde orbitario está compuesto de hueso Orbita
hematoma retrobulbar
cortical denso que generalmente protege el contenido
Fractura por soplado
4,–
4

orbitario y el globo de un traumatismo directo. Siete

huesos forman la órbita: maxilar, cigomático, frontal,

etmoidal, lagrimal, palatino y esfenoides. Además de

4,5
4,0
cm
– centímetros
3
2 centímetros

Nervio óptico
formar una cavidad protectora para el globo, estos Edema
5 – 6 cm
Sangrado
huesos también proporcionan origen a los músculos vasoespasmo
extraoculares y agujeros y fisuras para los nervios
craneales y los vasos sanguíneos.3 Las paredes 1cm canal óptico
orbitarias varían considerablemente en su grosor. corte de nervio
Contusión
Mientras que los bordes superior, lateral e inferior Lesión de fragmentos óseos

tienden a ser bastante gruesos, los huesos

inmediatamente posteriores a estos y el borde medial
intracraneal
suelen ser bastante delgados (< 1 mm). Las fracturas Lesiones centrales
tracto óptico
de los tercios anterior y medio de la órbita ósea son
corteza occipital
bastante comunes. El suelo orbitario y la pared medial
se fracturan con mayor frecuencia debido a su
delgadez y falta de apoyo. Esto es FIGURA 24­1 Configuración orbital con sitios potenciales para lesiones traumáticas que conducen a
discapacidad visual. Adaptado de Ochs MW, Johns FR. Traumatismo orbitario. En: Fonseca RJ,
Marciani RD, Hendler BH, editores. Cirugía oral y maxilofacial: trauma. Vol 3. Filadelfia (PA): WB
Saunders; 2000. pág. 207.

www.alislam.net­Problema
Machine Translated by Google
464 Parte 4: Trauma maxilofacial
traumatismo mediofacial. Fracturas orbitarias que
involucran los senos frontales más comúnmente­
provocar lesiones oculares graves.4,5 Estos
fracturas, después de un traumatismo cerrado y la
la ceguera asociada probablemente no se observe
tan a menudo debido a la severidad de las fuerzas y
neurológicos concomitantes, de columna cervical,
y trauma multisistémico. En resumen, ellos
generalmente no son eventos a los que se pueda sobrevivir.
El techo orbital se compone principalmente de
el hueso frontal, con el cráneo anterior
fosa superior a ella. El ala menor del
el esfenoides tiene una contribución menor
posteriormente. El borde orbitario superior es
agujero infraorbitario (cuadro 24­1).8 El
generalmente bastante grueso y luego rápidamente se vuelve
parte posterior bastante delgada (< 1 mm) desde el
borde. En pacientes de edad avanzada el techo orbitario
puede ser reabsorbido en áreas seleccionadas, permitiendo
la duramadre llegue a confluir con la
periorbita. Esto debe tenerse en cuenta
durante la disección y elevación orbitaria en
esta región tanto para traumatismos como para tumores
trabajar. Generalmente, la porción anterior de
el techo orbitario está ocupado por la extensión
supraorbitaria del seno frontal. El
El seno frontal comienza a formarse alrededor del
edad de 6 años y es unilateral en el 5% de los
adultos y falta otro 5%.
Anterolateralmente hay una amplia y lisa.
fosa que alberga la glándula lagrimal. En
la extensión más medial es la tróclea,
aproximadamente 4 mm detrás del borde.
Allí la polea cartilaginosa tiene un doble
inserción del músculo oblicuo superior
tendón. En la unión de la medial
un tercio y dos tercios laterales de la
El borde superior es la muesca supraorbitaria. En
una cuarta parte de los adultos, se encuentra un fora­
men supraorbitario, secundario a la osificación del
ligamento que cruza la parte inferior
extensión.6 Al reflejar los colgajos bicoronales, un
La ostectomía en cuña triangular pequeña debe
realizarse en estos individuos para
aliviar el nervio supraorbitario encerrado
y vasos y para permitir una relajación
reflejo de los tejidos en el borde.
El piso orbital está bordeado lateralmente por
la fisura orbitaria inferior. Sin embargo, hay
sin borde definido medialmente (Figura 24­2).
El suelo orbital está formado principalmente por
proceso orbital del maxilar­anterolater­aliado por una
porción del hueso cigomático, y
posteriormente por una pequeña porción del hueso
pala­tine. Los senos maxilares están presentes.
al nacer y alcanzar el suelo orbital y
canal infraorbitario a los 2 años de edad.7 La fisura
orbitaria inferior da origen al canal infraorbitario
surco desde su parte media, que es aproximadamente
2,5 a 3 cm del borde infraorbitario. El
La fisura infraorbitaria se convierte en un canal.
a mitad de camino, llevando el infraorbitario
nervios y vasos y se abre aproximadamente 5 mm
por debajo del borde del maxilar como
El nervio infraorbitario proporciona inervación
sensorial al labio superior, a la parte lateral de la
nariz y a los dientes y mucosas maxilares anteriores. el orbital
El suelo puede ser tan fino como 0,5 mm, con su
porción más débil justo medial al surco y canal
infraorbitario. Esto explica el
fenómeno que la mayoría de los traumas contundentes
que resultan en reventones del piso orbital se
manifiestan principalmente con lesiones y flacidez del
el suelo orbitario medial y el contenido orbitario
Cuadro 24­1 Fisuras/canales orbitarios y su contenido
Ubicación
Fisura orbitaria superior: alas menor y mayor
del esfenoides
Fisura orbitaria inferior: ala mayor del
esfenoides; huesos palatino, cigomático
y maxilar
Canal óptico: ala menor del esfenoides.
Canal etmoidal anterior: frontal y
huesos etmoides
Canal etmoidal posterior: frontal y
huesos etmoides
Fosa nasolagrimal: lagrimal y
huesos maxilares
www.alislam.net­Problema
FIGURA 24­2 Órbita ósea derecha. los inferiores
Se puede ver la fisura orbitaria convirtiéndose en un canal.
inclinándose medialmente en la división en forma de Y. El
La fosa lagrimal es característicamente delgada. La lam­
ina papyracea ocupa la mayor parte de la pared media­
al, con la sutura frontoetmoidal en el
extensión superior.
en el seno maxilar subyacente con
extensión lateral al canal infraorbitario.
Se forma la pared lateral de la órbita.
principalmente por el ala mayor del esfenoides
y porciones del cigoma. Aunque esto
tiende a ser el muro más fuerte, es bastante
comúnmente fracturado a lo largo de la unión anterior­
ocigomática, extendiéndose ligeramente
Contenido
Nervios motores: III (superior e inferior
divisiones), IV (troclear), V (abducens)
Nervios sensoriales: V1 (frontal, lagrimal, nasociliar),
fibras simpáticas
Vasos: vena oftálmica superior, anastomosis de
Arterias lagrimales recurrentes y meníngeas medias.
Nervios sensoriales: V2 (infraorbitario y cigomático),
ramas parasimpáticas del pterigopalatino
ganglio
Vaso: vena oftálmica inferior y ramas a
plexo pterigoideo
Nervio óptico, meninges, arteria oftálmica,
fibras simpáticas
Nervio: el etmoides anterior se convierte en dorsal nasal.
Vaso: arteria etmoidal anterior
Nervio: etmoides posterior
Vaso: arteria etmoidal posterior
Saco y conducto nasolagrimal
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posteriormente y luego corriendo verticalmente
a lo largo de la porción más delgada de la sutura
Línea, donde se encuentran el ala mayor del
esfenoides y el cigoma. Esta pared separa
la órbita desde el músculo temporal.
Debido a la naturaleza pesada de este músculo.
y la dirección de fuerzas contundentes, generalmente
hay un cierto grado leve de desplazamiento hacia
adentro. Las paredes orbitarias laterales, si
si se extendiera posteriormente,
forman un ángulo de 90° entre sí. Cada pared
orbitaria lateral forma un ángulo de 45° en el
Ápice orbitario, con su contraparte de la pared
medial. Es importante tener esto en cuenta
al intentar realinear o reconstruir
paredes fracturadas. La fisura orbital superior separa
las alas mayor y menor
del esfenoides y sirve como delimitación entre el
techo orbital y el lateral
muro. En el vértice orbital el ala menor de
El esfenoides forma la porción lateral de
el anillo del canal óptico. Un centímetro
debajo de la sutura frontocigomática, y justo
interno (3­4 mm) al orbitario lateral
borde, es el tubérculo de Whitnall (orbital lateral
tubérculo). Este suave afloramiento de hueso
Funciona como punto de inserción de las estructuras
retinaculares laterales. El retináculo lateral está
compuesto por el asta lateral.
de la aponeurosis del elevador; el tendón cantal
lateral de los párpados; y los inferiores
ligamento suspensorio (de Lockwood) y
múltiples ligamentos de control fino del músculo
recto lateral. Estos accesorios de tejido blando se
encuentran anatómicamente en este orden.
procediendo inferior y posteriormente desde
la llanta. Estas múltiples estructuras se convierten
confluente para formar el retináculo lateral común,
que es la inserción real para
el tubérculo.6 Clínicamente el punto a
Recuerde que la reinserción del tendón cantal
lateral debe realizarse en el tubérculo orbitario
lateral.
La pared medial de la órbita es con diferencia
el más complejo y potencialmente problemático de
manejar en traumatismos graves. El
La pared orbitaria medial está compuesta de
anteroposterior por una porción del maxilar,
huesos lagrimal, etmoides y esfenoides.
La mayor parte de la pared medial está formada
por la lámina papirácea extremadamente delgada
(0,2–0,4 mm) del hueso etmoides.
Alojados a lo largo de la unión frontoetmoidal se
encuentran los agujeros etmoidales anterior y
posterior. El etmoidal anterior
El agujero está de 20 a 25 mm detrás del medio.
borde orbital al, y 12 mm más allá de este es
el agujero etmoidal posterior. El
Los agujeros se pueden encontrar aproximadamente
dos tercios de la altura medial
pared orbitaria, dentro del frontoetmoidal
línea de sutura, y sirven como puntos de referencia
quirúrgicos importantes que identifican el nivel de la
placa cribiforme correspondiente. Orbital
Los cirujanos utilizan estas arterias como puntos de
referencia para la extensión superior de la órbita.
descompresión de la pared. El agujero et­moidal
anterior transmite la anterior
arteria etmoidal y etmoidal anterior
ramas del nervio nasociliar de
la órbita discurre hacia la cavidad nasal.
Esta es la razón por la que a veces los otorrinolaringólogos
utilizar un abordaje medioorbitario para ligar o
cauterizar la arteria etmoidal anterior para
controlar el sangrado nasal recalcitrante.
Aunque el vaso etmoidal anterior
puede cauterizarse con pocos efectos nocivos, el
Contenido del fora etmoidal posterior­hombres
(arteria etmoidal posterior y, vari­háblemente, un
nervio esfenoetmoidal del
nervio nasociliar) generalmente se les permite
permanecen intactos ya que sirven como un útil
delineación de la extensión posterior de la seguridad
disección de la pared medial.
Una vez más allá de los bordes orbitarios, la
disección subperióstica generalmente avanza con
bastante facilidad, excepto en los puntos de nervios
o vasos que perforan a través de los agujeros orbitales.
Cuadro 24­2 Distancia de las estructuras orbitarias vitales a las referencias óseas
Estructura
Punto medio de la fisura orbitaria inferior
Agujero etmoidal anterior
Fisura orbitaria superior
Fisura orbitaria superior
Canal óptico (cara medial)
Canal óptico (cara superior)
www.alislam.net­Problema
Traumatismo orbitario y ocular 465
fisuras, u orígenes musculares como el de
el oblicuo inferior. al encontrar
resistencia, los cirujanos deben intentar
Identificar la razón anatómica exacta de la
resistencia, como estructuras que puedan
necesitan ser preservados o tejidos periorbitarios
que han quedado atrapados en una fractura
líneas. Es obligatorio conocer los límites de la
disección subperióstica segura. También
importante es conocer la distancia desde
el borde orbitario intacto, donde se pueden identificar
estructuras vitales. Generalmente, una disección
subperióstica del lateral inferior
Las llantas se pueden ampliar de forma segura 25 mm. Un
distancia de exploración de 30 mm desde el
borde orbitario superior o lagrimal anterior
cresta (que se encuentra en la apófisis frontal del
maxilar) puede ser seguro.5 Una pared medial alta
la disección coloca el ápice orbitario y la óptica
canal en riesgo. Una advertencia a estas “superficies seguras”
distancias lógicas de exploración” es que son
promedios de puntos de referencia conocidos hasta intactos
Bordes orbitales del adulto. Cuando las fuerzas traumáticas
desplazar una parte de una llanta, generalmente es
en dirección posterior o medial, que
reduce efectivamente estas distancias. Conocimiento
de la anatomía ósea orbitaria, con sus
agujeros, fisuras y áreas de inserción,
Ayuda al cirujano a evitar lesiones en zonas vitales.
estructuras contenidas dentro de ellos.1 Aver­
distancias de edad para localizar estos críticos
estructuras en lo que se refieren a identificables
los puntos de referencia óseos se encuentran en la tabla 24­2.
Los cirujanos deben evitar alterar el
tendón cantal medial, aparato lagrimal, polea del
músculo oblicuo superior,
Nervios y vasos supraorbitarios, fijaciones al
tubérculo de Whitnall y el origen del músculo oblicuo
inferior.
Hito de referencia Distancia media (mm)
agujero infraorbitario 24
Cresta lagrimal anterior 24
Sutura cigomaticofrontal 35
muesca supraorbitaria 40
Cresta lagrimal anterior 42
45
muesca supraorbitaria
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466 Parte 4: Trauma maxilofacial

El límite anterior de la órbita está definido por la inserción anterior ofrece considerable ligamento del párpado. Surge el músculo de Müller.
el tabique orbitario. Los párpados superior e inferior resistencia a la disección, lo que ayuda a evitar debajo del músculo elevador y se inserta en

son anatómicamente similares en su composición, lesiones inadvertidas en el saco lagrimal. En el el borde superior de la placa tarsal.
con capas correspondientes de anterior a posterior. borde lateral del orbicular de los ojos, las fibras El de Müller es un músculo liso que recibe

Cuando uno mira hacia abajo, los retractores del
párpado permiten que el párpado inferior gire con
el globo, evitando así un corte del campo visual.
Los párpados tienen un epitelio queratinizado muy
delgado que está ligeramente adherido al músculo
orbicular de los ojos subyacente (cuadro 24­3).
El músculo orbicular de los ojos está inervado.
superficiales forman un rafe indistinto, y son las
fibras más profundas las que comprenden el tendón
cantal lateral, insertándose en el tubérculo de
Whitnall.9 Los párpados superior e inferior deben
formar un ángulo de 30 a 40˚ . ángulo en el canto
lateral, que se sitúa 1 cm por debajo de la sutura
frontocigomática. Normalmente, el canto lateral se
sitúa de 2 a 4 mm por encima del canto medial.
entrada simpática para su tono y ayuda a regular
la posición de reposo de los párpados superiores
mientras los ojos están abiertos. Una mayor
estimulación o estímulo simpático provoca una
mirada con “los ojos muy abiertos” y una apariencia
más alerta.10 La fascia capsulopalpebral y el
músculo tarsal inferior en los párpados inferiores
también se denominan retractores del párpado inferior.

por el VII par craneal y actúa como esfínter y fuerza Los retractores del párpado están formados por

de cierre de los párpados. En estado relajado, el
orbicular de los ojos se opone en el párpado
superior al elevador del párpado superior, que está
inervado por el III par craneal. El tono en reposo y
el nivel del párpado superior están determinados
en parte por la cantidad de estímulos simpáticos
recibidos por el músculo de Müller. El orbicular de
los ojos tiene dos capas distintas: las fibras
superficiales externas (porción orbitaria) y las fibras
más profundas (porción palpebral). La sección
palpebral medialmente tiene inserciones intrincadas
y envuelve el saco lagrimal dividiéndolo en cabezas
profundas y superficiales entrelazadas. La porción
Justo detrás del orbicular de los ojos se
encuentra el tabique orbitario. El tabique orbitario
se continúa con el periostio orbitario y el periostio
de los huesos faciales que recubren los bordes.
Uno o dos milímetros por debajo del borde inferior,
donde estas capas convergen en la cara facial, hay
un engrosamiento perióstico llamado arco
marginal.5 Este es un punto de referencia útil
cuando se realiza un abordaje transconjuntival
infraciliar o preseptal al borde inferior. Si uno
permanece delante del tabique orbitario y realiza
una incisión por debajo del arco marginal,
entonces el contenido orbitario y la grasa no se
inserciones fibrosas del recto inferior
y los músculos oblicuos inferiores, y se fusionan
con el ligamento suspensorio inferior de Lockwood.
La placa tarsal está formada por tejido
conectivo fibroso denso y es la principal responsable
de la forma convexa de cada uno de los párpados.
El borde tarsal es paralelo al margen libre del
párpado. La longitud horizontal de cada tarso es
de aproximadamente 30 mm. La altura es mayor
en la parte media de la tapa. La altura del tarso
superior es de 10 mm, mientras que en el párpado
inferior es de 4 mm. Incrustadas dentro de las
placas tarsales hay una fina red de glándulas de

superficial se inserta en la cresta lagrimal anterior. hernian en el campo. Los bordes distales del
La cabeza profunda interna se inserta en la fascia tabique orbitario se insertan en el borde superior
del saco lagrimal y la cresta lagrimal posterior. de las placas tarsales. El tabique orbitario y estas
inserciones evitan que la grasa orbitaria
preaponeurótica se hernie hacia los párpados. En
El tendón cantal medial se forma por la condensación la parte superior hay una bolsa de grasa central y
de las fibras del músculo orbicular. Es la cabeza medial, y en la parte inferior hay tres bolsas de
superficial del tendón cantal la que tiene una grasa distintas (medial, central y lateral). Con el
inserción tenaz en la cresta lagrimal anterior. Esto envejecimiento, el tabique orbitario puede volverse
es beneficioso durante las aproximaciones orbitales laxo y, especialmente en los párpados inferiores,
ya que dar lugar a “párpados holgados”. La flacidez
severa de los párpados inferiores se conoce como
festón.
Cuadro 24­3 Capas del párpado: cutáneas
(Anterior) a Conjuntival (Posterior)
El elevador principal de los párpados
Piel
superiores es el músculo elevador del párpado
Tejido areolar subcutáneo
superior. Inferiormente forma una aponeurosis
Músculo estriado (orbicular de los ojos)
debajo del ligamento de Whitnall que se inserta
Tejido areolar submuscular (contiene principales
ampliamente sobre la placa tarsiana anterior.
nervios sensoriales hasta los párpados)
Aproximadamente de 15 a 20 mm por encima de
Capa fibrosa con placas tarsales.
Músculo liso no estriado la placa tarsal, la aponeurosis consiste en una
banda fascial engrosada, que se denomina
Membrana mucosa o conjuntiva
ligamento de Whitnall. esto es un suspenso
Meibomio (sebáceas). Cuando están obstruidas y
inflamadas crónicamente, estas glándulas pueden
formar una masa parecida a un quiste llamada
chalazión.
El sistema lagrimal es responsable de la
lubricación y humectación del globo.
Las glándulas lagrimales accesorias realizan la
humectación normal del ojo y la glándula lagrimal
produce el lagrimeo reflejo. La glándula lagrimal,
que está situada en la cara anterior de la órbita
lateral superior, está dividida en dos lóbulos por la
aponeurosis del elevador. El lóbulo orbitario más
grande se encuentra por encima de la aponeurosis
del elevador y sus conductos lagrimales atraviesan
el lóbulo palpebral, que tiene de 6 a 12 conductos
lagrimales que desembocan en el fondo de saco
lateral superior. Al perforar en esta región, como
durante la reparación de una fractura
frontocigomática, se debe tener cuidado de no
lesionar el lóbulo palpebral o extirparlo sin querer,
pensando que se trata de grasa herniada; Este
error a menudo resulta en un ojo seco problemático.
secreciones lagrimales,

www.alislam.net­Problema
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Traumatismo orbitario y ocular 467

o lágrimas, atraviesan medial e inferiormente a través
del globo, mojando la córnea y se acumulan en la cara
medial inferior del ojo. Luego, el líquido se extrae o se
bombea hacia los puntos lagrimales de los párpados
superior e inferior. Estos puntos tienen sólo entre 0,2 y
0,3 mm de diámetro. El punto superior suele estar
ligeramente medial en relación con el punto inferior.
Cuando los párpados se cierran, los puntos entran en
contacto.
Los canalículos superior e inferior viajan dentro de los
párpados, primero verticalmente (2 mm), luego
horizontalmente durante 8 a 10 mm, paralelos al
margen del párpado. Se unen para formar un canalículo
común justo antes de entrar en la cara lateral del saco
lagrimal, que se encuentra a un tercio del camino hacia
abajo desde la porción superior del saco. Normalmente,
el saco lagrimal mide 1 cm de largo y 5 mm de diámetro.
La porción palpebral del orbicular de los ojos tiene
densas inserciones entrelazadas que envuelven el saco
lagrimal.
normalmente de 29 a 32 mm; está un poco más adentro
Configuraciones de fractura
Individuos negros y asiáticos. lagrimal
Las fracturas aisladas de la pared orbitaria representan
Los problemas de drenaje también pueden surgir de
del 4 al 16% de todas las fracturas faciales. Si se
fracturas graves del NOE debido a la alteración o
incluyen las fracturas que se extienden fuera de la
cicatrización del saco canalicular o lagrimal.
órbita, como las del complejo cigomático (ZMC) y naso­
Las fracturas orbitarias internas ocurren en
orbitoetmoidal (NOE), entonces representan del 30 al
numerosos patrones. Estas fracturas generalmente se
55% de todas las fracturas faciales.11,12 Las fracturas
describen por su ubicación y el tamaño del defecto. Se
ZMC son las más
han descrito tres patrones básicos de fracturas de órbita
comunes ­Fractura facial que ocurre
interna: lineales, por reventón y complejas.14 Las
principalmente, solo superada por las fracturas nasales.
fracturas lineales de órbita interna mantienen
Por definición, las fracturas ZMC son las fracturas más
inserciones periósticas y normalmente no resultan en
comunes con afectación orbitaria.13 La ZMC, o trípode,
un defecto con hernia del contenido orbitario; sin
a menudo gira alrededor de la sutura frontocigomática
embargo, pueden provocar un aumento significativo del
con un vector de desplazamiento rotacional medial,
volumen orbitario con el consiguiente enoftalmos tardío.
inferior y posterior. Esto se debe a la dirección y fuerza
Las fracturas por reventón son las más comunes. Por
del traumatismo cerrado y a los espesores variables
definición, se limitan a una pared y normalmente tienen
de los componentes del ZMC. El área frontocigomática
2 cm o menos de diámetro. La pared más comúnmente
ofrece el pilar más grueso. Cuando se fractura suele
afectada con una fractura por estallido es el piso
haber un ligero desplazamiento vertical con una
orbitario anterior o medial, seguida de la pared medial
alineación anteroposterior razonable.
y, con menos frecuencia, el techo orbitario, que puede
presentarse como una fractura por estallido . La

Inferiormente, el saco drena en el conducto exploración, reparación o reconstrucción de una fractura

nasolagrimal, que tiene un canal intraóseo de 12 mm
que discurre en sentido inferior y posterior y se abre
hacia el meato inferior de la cavidad nasal debajo de la
cornete inferior.
Esta abertura está a 30 o 35 mm del borde de las fosas
nasales externas. El reflujo de lágrimas y moco nasal
hacia el conducto nasolagrimal se previene mediante
un pliegue mucoso llamado válvula de Hasner. En caso
de epífora persistente después de un traumatismo o
una intervención quirúrgica, es importante establecer el
punto preciso de obstrucción mecánica que existe
dentro del sistema de drenaje lagrimal.
La irrigación del canalículo inferior puede aliviar la
obstrucción temporal debida a secreciones secas o
espesas. Una prueba de desaparición del tinte, Jones
I o II, irrigación nasolagrimal o dacriocistografía pueden
ayudar a determinar el punto preciso de obstrucción y
guiar la planificación quirúrgica.
Después de un traumatismo o una intervención
quirúrgica, la epífora puede deberse a una
El piso orbitario lateral y maxilar anterior, mucho más
delgado, ofrece poca resistencia a la fractura y al
desplazamiento.
Las fracturas del NOE se deben con mayor
frecuencia a un traumatismo contuso grave en la parte
media de la cara. Estas fracturas crean deformidades
estéticas con un aplanamiento del dorso nasal y un
ensanchamiento de la distancia intercantal; también
pueden ir acompañados de una violación de la
duramadre subyacente con una fuga de líquido
cefalorraquídeo (LCR). Cualquier secreción nasal clara
persistente o copiosa debe analizarse para determinar
un nivel de β2­transferrina y descartar una fuga de LCR.
Es poco común que el cantal diez­
dons para desinsertarse de los huesos.
Esto es particularmente cierto en el tendón cantal
lateral. El telecanto traumático con fracturas NOE es el
resultado de un aplanamiento del puente nasal y una
extensión lateral de los bordes orbitarios y la cresta
lagrimal anterior.
La reducción y fijación de estos segmentos óseos y,
del techo orbitario puede estar indicada si se sospecha
un desgarro dural o para prevenir un "globo pulsátil".
Este movimiento rítmico hacia adentro y hacia afuera
del ojo se debe a la pulsación cerebrovascular y a la
influencia de la respiración en los hemisferios cerebrales
suprayacentes. Por lo general, este fenómeno no se
presenta de forma aguda, sino que ocurre después de
la resolución del edema, y el paciente recuperado se
queja de visión borrosa o doble persistente. Las fracturas
orbitarias internas complejas consisten en fracturas
extensas que afectan a dos o más paredes orbitarias; a
menudo se extienden hasta la órbita posterior y pueden
afectar el canal óptico.
Estas fracturas complejas suelen estar asociadas
asociado con traumatismos más graves y
Fracturas redondeadas como Le Fort II, Le Fort III y
fracturas del seno frontal.

hipersecreción por abrasión corneal, ptosis de las
pestañas, cuerpos extraños o entropión, todos los
cuales sirven como estímulos persistentes que conducen
a la secreción refleja de la glándula lagrimal.
con menos frecuencia, el cableado transnasal directo
son necesarios para una restauración adecuada de la
distancia intercantal medial y
alineación. En adultos caucásicos esto es típico.
Exámen clinico
Incluso en el paciente con lesiones más graves, el
mecanismo de la lesión y el entorno

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468 Parte 4: Trauma maxilofacial
La historia debe ser comprobada antes de realizar un
examen clínico de la órbita.
y globo. Un enfoque sistemático que evalúa
Tanto los globos como las órbitas definen aún más
Defectos funcionales y cosméticos. La inicial
La evaluación oftalmológica debe incluir
examen periorbitario, agudeza visual, motilidad ocular,
respuestas pupilares, visión
campos y un examen fundoscópico.
La agudeza visual debe evaluarse de forma
independiente en cada ojo utilizando una tabla de Snellen.
a una distancia estándar de 6 m (20 pies) o con
Lectura de impresión tipo estándar a 40 cm.
(16 pulg.). El paciente debe usar su
lentes correctivos durante este examen.
Si tiene más de 40 años, el paciente debe
estar usando sus anteojos para leer. El
Los párpados y la región periorbitaria deben ser
inspeccionado para detectar edema, quemosis,
equimosis, laceraciones, ptosis, párpado asimétrico
paño, lesión canalicular y rotura del tendón cantal. Con
agudos significativos
equimosis periorbitaria, debe haber una
mayor sospecha de un globo contundente directo
lesión o fractura de la pared orbitaria interna.
Un retractor de párpado (Desmarres) es útil para
Separar los párpados hinchados y apretados para que el
El globo y la pupila pueden ser examinados
adecuadamente. Además, este retractor puede servir para levantarReactividad pupilar a la luz, tamaño, forma,
el borde de la tapa para examinar su interior
aspecto. Con una laceración del párpado superior,
cualquier grasa que se esté herniando por debajo del nivel de
la frente a través de la herida debe causar
preocupación de que una lesión subyacente haya
ocurrió en el músculo elevador. Asimismo,
si se ha violado la conjuntiva palpebral, es prudente
consultar a un oftalmólogo para descartar una
perforación del globo.
Con una laceración vertical medial de la
párpados, especialmente los laterales inferiores y suaves.
la retracción puede revelar un canalículo cortado o
Desinserción del tendón cantal medial.
La alteración canalicular justifica una
consulta urgente de oftalmología y generalmente
requiere reanastomosis quirúrgica y colocación de un
tubo de silicona en el sistema nasolagrimal y sus
alrededores.
reparación de apoyo para evitar la salida
obstrucción y epífora.
Se evalúan los movimientos extraoculares.
para descartar atrapamiento mecánico o paresis.
Diplopía y el campo de mirada en el que
esto ocurre, debe tenerse en cuenta (Figura 24­3). De
La mayor preocupación es la diplopía en el primario.
(al frente) y miradas hacia abajo.
Estos son los dos campos que más se utilizan
a menudo. Restricción leve o equívoca (< 5˚)
en campos de mirada extremos es común en el
En situaciones de traumatismo orbitario grave con
hemorragia o edema. Tomografía computarizada
(TC) los hallazgos de la exploración deben correlacionarse
con cualquier atrapamiento clínicamente observado. Si
Si se sospecha un atrapamiento mecánico, entonces
el ojo debe ser anestesiado tópicamente y
una ducción forzada realizada con unas pinzas de
dientes finos. Normalmente, unas pinzas Adson
se utiliza en el fondo de saco inferior con los picos
abierta, presionando hacia adentro contra la profundidad de
el fórnix y hacia el lado del globo, hasta
el globo rueda ligeramente hacia abajo. El
Luego se presionan los picos, agarrando
la inserción del recto inferior. Hacia arriba,
hacia abajo y se pueden evaluar los movimientos
laterales. El objetivo de hacer una reducción forzada.
La prueba es para determinar si la diplopía es
debido a una restricción de un músculo o paresia de
un músculo.
y la simetría deben ser evaluados y
anotado. Si las pupilas son desiguales (anisocoria) o una
Si se encuentra una pupila que apunta irregularmente, entonces
Se debe preguntar al paciente sobre
traumatismo ocular previo o cirugía ocular
(cataratas). Una pupila irregular a menudo señala
hacia el sitio de una penetración del globo o
lesión. Suele tener forma de lágrima, con
la parte estrecha que apunta hacia el
lado perforado del globo, que generalmente está oculto
debajo de la tapa (Figura 24­
4). Se debe consultar a un oftalmólogo de inmediato y
con precaución.
medidas adoptadas, incluidas medidas protectoras
Escudo de zorro sobre el ojo, elevación de la cabecera
de la cama, reposo en cama, analgésicos y antieméticos.
para evitar aumentos repentinos de la presión intraocular
presión debido a las fuerzas de Valsalva.
Ambos globos deben ser evaluados para
cualquier enoftalmos agudo, exoftalmos o
www.alislam.net­Problema
Distopía vertical. Esto se comprueba a menudo
desde arriba o colocándose directamente delante
del paciente. Los campos visuales se prueban para
cada ojo, uno a la vez, por confrontación.
Las caras del examinador y del paciente deben ser
colocados directamente uno frente al otro,
0,6 m de distancia. Se pide al paciente que mire
directamente a los ojos del examinador, mientras que el
La mano del examinador está sostenida por la suya.
campo de mirada extremo, a medio camino entre el
paciente y el examinador. el paciente es
Luego se le pidió que detectara el número de dedos.
mostrando, movimiento o el dígito mostrado. En
En esencia, el campo periférico del examinador
La mirada sirve como control para el paciente.
Los defectos de cuadrante son indicativos de
Lesión posquiasmática. Un examen fundoscópico debe
realizarse en un lugar con poca luz.
espacio para ayudar a maximizar la dilatación pupilar
y la facilidad del examen. Dislocación del cristalino,
hemorragia vítrea, retina.
desprendimiento y pueden aparecer cuerpos extraños.
notado o puede ser la causa de no ser
capaz de ver el fondo de ojo. Si los antecedentes y los hallazgos
clínicos iniciales justifican un examen fundoscópico con dilatación
de las pupilas, entonces se debe realizar un examen neurológico.
El estado debe ser reevaluado y confirmado, y la
autorización del médico primario
médico tratante o neurocirujano primero
obtenido. Un oftalmólogo generalmente realiza un
examen fundoscópico dilatado con oftalmoscopia
indirecta para
descartar más lesiones ocultas o examinar una
mayor parte del globo hacia el
ecuador. El oftalmólogo puede optar por
realizar tonometría o un examen con lámpara de
hendidura. La tonometría mide indirectamente
presión intraocular colocando el instrumento en la
superficie del ojo. Normal
(10­20 mm Hg) o bilateral simétrica
Las lecturas son tranquilizadoras. Sin embargo, esto no
No se descarta una lesión penetrante. Con presiones
elevadas pero un examen por lo demás normal, se
debe obtener una historia de glaucoma. Un agudo
presión intraocular anormalmente alta con
exoftalmos, movimiento limitado del globo,
y la resistencia a la retropulsión es indicativa
de un hematoma retrobulbar, que puede
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Traumatismo orbitario y ocular 469

120 105 90 75 60
Nombre: ____________________________________________
70
45
135
60 Fecha: ________________________________________

Diagnóstico: ______________________________
50

30
150
40

30

165 15
20

10

A
180 70 60 50 40 30 20 10 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0
90 8 0

10

20 345
195

30
Objeto

B No mm2
___________ mm Diámetro pupila

0 1/16 40
330 Color WRGB
I 1/4 210
II 1
50 Corrección
III 4
Relacionado. Intensos.
IV dieciséis

V 64 60 No 4 3 2 1
315
225 0
No Relacionado.
Intensos.
I
1 0,0315 70
II
2 0,100 240 255 270 285 300
III
3 0,315
C Para cambiar de lado,
IV
4 1,00

otejbO
índice de oscilación a lo largo de esta línea
V

ARTÍCULO #708300 FORMULARIO #6100­2

SO. Visión: __________ sph O __________ cil ________ º=

SOBREDOSIS. ________

120 105 90 75 60
70 Nombre: ____________________________________________
135 45
60 Fecha: ________________________________________

D
50 Diagnóstico: ______________________________

150 30

40

30

165 15
20

10

180 70 60 50 40 30 20 10 10 20 30 40 50 60 70 80 90 0
90 8 0

10

20 345
195

30
Objeto
___________ mm Diámetro pupila
No mm2
0 1/16
40
Color WRGB
330
I 1/4
210
II 1 Corrección
50 Relacionado. Intensos.

III 4
IV dieciséis
No 4 3 2 1
60
315 0
V 64
225
I
No Relacionado.
Intensos.
II
1 0,0315 70
III
2 0,100 240 255 270 285 300
Para cambiar de lado,
IV
3 0,315
otejbO

índice de oscilación a lo largo de esta línea V

4 1,00

mi F ARTÍCULO #708300 FORMULARIO #6100­2

SO. SOBREDOSIS. Visión: __________ sph O __________ cil ________ º = ________

FIGURA 24­3 Este niño de 9 años se quejó de “visión doble y entumecimiento de las mejillas” después de haber sido golpeado en la región orbitaria izquierda con una pelota dura.
A, Obsérvese la hemorragia subconjuntival lateral y que no hubo dificultad para mirar hacia arriba. B, Al mirar hacia abajo tenía una restricción fija, firme y severa del ojo izquierdo.
que resultó positivo a una prueba de ducción forzada. C, La mirada lateral derecha tenía restricción de trazo. D, La mirada lateral izquierda no presentaba nada destacable. E, coronal directa calculada
La tomografía computarizada (TC) de la ventana ósea reveló una fractura en trampilla del piso de la órbita izquierda con hernia y un probable pinzamiento del oblicuo inferior.
Estructura muscular y fascial. F, campos visuales diploicos (test de campo visual de Goldman). Con las pruebas binoculares, se pide a los pacientes que miren la cuadrícula y sigan una luz puntiaguda
que se muestra detrás del gráfico. Cuando los pacientes experimentan visión doble, responden al examinador que registra la anomalía. En este caso, el
La cuadrícula superior se registró en la presentación inicial. Se experimentó diplopía en todas las áreas debajo de la línea (10–12˚). La mirada severamente limitada de este niño, correlacionada con
los hallazgos de la TC, impulsó la exploración quirúrgica y la reparación del piso orbitario en 12 horas. La rejilla inferior se registró a los 10 días del postoperatorio y
mostró una marcada mejoría en la mirada hacia abajo, con diplopía ocurriendo a 40° inferiormente.

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470 Parte 4: Trauma maxilofacial
FIGURA 24­4 Laceración de la parte inferior derecha
párpado medial que se extiende a través del margen.
Al principio el examinador pensó que simplemente había
un hilo de sangre coagulada en el globo medial.
Reconocimiento de la pupila que apunta irregularmente
a la sospecha de una perforación del globo, que
Se confirmó con examen oftalmológico dilatado.
examen.
requieren evacuación aguda mediante cantotomía
lateral. Un “ojo suave” con una visión relativamente baja
La presión o la cámara anterior profunda sugiere una
ruptura escleral posterior.
Un examen con lámpara de hendidura generalmente es
Realizado con el paciente en posición vertical.
posición; si el paciente está confinado a un
cama, se puede realizar un examen modificado con una
linterna. Una computadora de mano
La lámpara de hendidura portátil se puede utilizar en
situaciones de trauma. El propósito de este examen es
evaluar el contorno de la superficie de
el globo y la córnea para descartar quemosis conjuntival
(hinchazón), hemorragia,
enfisema y cuerpos extraños. El
La cámara anterior debe ser evaluada para
profundidad, claridad e hipema (sangre en el
camara anterior). Hifema, si se encuentra,
debe ser evaluado por un oftalmólogo para que la
evacuación quirúrgica o médica
La gestión puede ser instituida en un
esfuerzo para evitar la oclusión del trabecular
malla, que puede provocar glaucoma
o un iris fijo. También se debe tener en cuenta la forma
y la reactividad del iris. Si se sospecha una abrasión o
laceración corneal, esto puede ser
evaluado más a fondo con tinte fluorescente­ceína y
una lámpara de Wood (azul cobalto
luz). El tinte de fluoresceína se acumula en el
laceración o abrasión y fluoresce con
un tono verde lima brillante bajo la luz de la lámpara
(Figura 24­5).
Finalmente, el borde orbitario óseo debe ser
palpar pasos, crepitaciones y movilidad.
Se debe preguntar al paciente sobre
alteración o falta de sensación, y se deben realizar
pruebas neurosensoriales para evaluar los niveles
supraorbitario, supratroclear y
nervios infraorbitarios.
Imagenología
Una vez realizado un completo examen oftalmológico y bucal
Se ha realizado el examen, seleccionado.
estudios como tomografía computarizada o resonancia magnética
Las imágenes por resonancia magnética (MRI) se pueden solicitar con
parámetros definidos para proporcionar información significativa
resultados. Las imágenes son esenciales para una adecuada
Diagnóstico y tratamiento del traumatismo orbitario.
La TC sin contraste es la imagen primaria
modalidad utilizada actualmente para evaluar
Lesiones por traumatismos contundentes o penetrantes.
así como para localizar la mayoría de los orbitales extranjeros.
cuerpos.15 Otras modalidades de imágenes, como
radiografía simple, tomografía computarizada
tridimensional reconstruida, resonancia magnética,
ecografía oftálmica, imágenes Doppler color y
la angiografía, puede proporcionar información adicional
necesaria en casos seleccionados. Connecticut
Las exploraciones se han convertido en el estándar de atención en
Evaluación de lesiones orbitarias agudas. Estándar
La radiografía es un método fácilmente disponible y
económico para evaluaciones primarias de
fracturas orbitarias. Sin embargo, la radiografía simple
es inadecuada cuando se utiliza para evaluar
fracturas orbitarias internas, y es difícil
localizar cuerpos extraños con películas simples
FIGURA 24­5 Una abrasión corneal amplia de la
ojo derecho ilustrado con la mezcla de fluoresceína
tinte bajo una lámpara azul cobalto (de Wood).
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solo. La proyección de Waters permite visualizar
ción del techo y piso orbital y es
particularmente útil para evaluar orbitales
fracturas por explosión del piso (Figura 24­6).
Con este 23˚ (preferiblemente posteroanterior)
vista, la porción petrosa del temporal
Los huesos se proyectan debajo del maxilar.
senos nasales y signos indirectos de fractura pueden
notarse, como la formación de una lágrima o
niveles hidroaéreos. Este también es un excelente
vista para evaluar una fractura ZMC.
Si las radiografías simples revelan un orbital interno
fractura que posiblemente amerite cirugía
intervención, entonces se deben realizar tomografías computarizadas
obtenido. Luego se puede evaluar completamente la
fractura para planificar el tratamiento quirúrgico. Connecticut
Permite una excelente visualización de la órbita blanda.
tejidos y permite simultáneamente
evaluar la bóveda craneal y el cerebro durante una
“exploración de traumatismo”. Una serie de tomografías
computarizadas de traumatismo generalmente implica cortes
axiales de 10 mm del cráneo y cortes de 5 mm a través de la región facial.
Si se desean imágenes reconstruidas con detalles más
finos o tridimensionales, entonces 1 mm
Se pueden pedir cortes finos. orbital interno
Las fracturas se evalúan mejor cuando el plano de
imagen es perpendicular a la fractura.
línea. Así, las imágenes suelen obtenerse en
FIGURA 24­6 Vista de Waters que muestra opacificación
del seno maxilar izquierdo y una zona medial.
Contrafuerte y arco cigomático izquierdo desplazado.
Machine Translated by Google
tanto el plano axial como el coronal para
evaluar las líneas de fractura, los patrones y
cambios de volumen. Esto es particularmente útil
para comparación con el contralateral o
lado ileso. La imagen estándar
abordaje para el trauma facial es obtener
Secciones directas (no reformateadas) de 3 a 5 mm en
los planos axial y coronal. El contraste intravenoso no
ofrece ventajas para el
Evaluación de lesiones faciales óseas agudas.
Vistas coronales directas con secciones de 3 mm.
se prefieren para evaluar el techo orbital o
fracturas del piso; sin embargo, es posible que no se
puedan obtener debido a las precauciones de la columna cervical.sangrado, posible mandíbula concomitante
o la incapacidad del paciente para extender el cuello
y posicionarse adecuadamente para
la TC coronal. En estos pacientes, se pueden obtener
imágenes coronales reformateadas basándose
en el conjunto de datos de imágenes axiales. Sin embargo, con
Con esta técnica, puede haber una pérdida de espacio.
resolución de las imágenes reformateadas. El
imágenes axiales con detalles finos (cortes de 1 mm)
debe obtenerse para permitir resultados significativos
calidad de imagen reformateada. Si un canal óptico
se sospecha fractura, luego 1 a 1,5 mm axial
deben realizarse cortes.16,17 Esto permite una
mejor determinación y correlación de cualquier
defecto visual aferente debido a posible
pinzamiento óseo.
Aunque la resonancia magnética generalmente se acepta como
una modalidad superior de imágenes de tejidos blandos, la TC
Las exploraciones evalúan adecuadamente la dislocación
del cristalino, la hemorragia del vítreo, la rotura del globo
ocular, la hemorragia retrobulbar o la avulsión de la óptica.
nervio. La TC es la imagen de elección para localizar
metales y la mayoría de los cuerpos extraños no metálicos.
cuerpos en relación con el globo, musculosos
cono (área dentro de los músculos extraoculares),
y el nervio óptico.15,18 La ubicación y
El grado de cualquier formación de hematoma
subperióstico, con posibles efectos de masa, también puede aire intraorbitario. Si la historia o clínica
evaluarse adecuadamente con imágenes por TC.
Tridimensional generado por computadora
Las imágenes por TC pueden proporcionar vistas superiores y
Orientación espacial de fragmentos para fracturas
orbitarias y faciales complejas. En el
En la mayoría de las fracturas faciales agudas, la
tomografía computarizada tridimensional es innecesaria.
Sin embargo, en caso de traumatismo facial complejo con
desplazamiento severo, o para secundaria
reconstrucción, TC tridimensional
La exploración es invaluable para la planificación del
tratamiento quirúrgico.19 Generalmente, de 1 a 1,5 mm
se obtienen cortes axiales finos; el paciente
debe permanecer inmóvil durante todo el escaneo,
que puede incluir más de 100 rebanadas.
La tomografía computarizada tiene algunos inconvenientes. Como
mencionado anteriormente, los pacientes pueden ser
incapaz de posicionarse cómodamente
para imágenes coronales directas. La sedación puede
estar justificado en pacientes pediátricos o con
traumatismos que no cooperan. Sin embargo, con facial
fracturas u obnubilación por el alcohol o
uso de drogas ilícitas, se debe garantizar una vía aérea segura.
mantenida durante todo el procedimiento radiológico.
Esto puede requerir tratamiento endotraqueal
intubación. Las tomografías computarizadas pueden no revelar
cuerpos extraños radiolúcidos como la madera
o materia vegetativa.20 En estos casos
La ecografía y la resonancia magnética son las más útiles.
en la detección del cuerpo extraño radiolúcido
y localizarlo. Estos estudios deben ser
Se obtiene cuando las tomografías computarizadas son equívocas.
o cuando el examen físico sugiera la
Presencia de cuerpos extraños.
La resonancia magnética puede ser útil en el contexto de
Trauma orbitario para evaluar la lesión de los tejidos blandos.
o atrapamiento de músculos extraoculares en
el área de la estructura suspensiva orbital. Radiografías
estándar o tomografías computarizadas
debe obtenerse antes de realizar una resonancia
magnética en pacientes con sospecha
ferromagnético intraocular o intraorbitario
cuerpos debido al potencial de desplazamiento de los
fragmentos metálicos,
lo que resulta en más daño ocular o
lesión cerebral.21,22 Con imágenes por TC, la madera
puede aparecer isodenso con grasa o imitar
El examen indica que fragmentos de
la madera puede haber penetrado la órbita o
globo, entonces se debe solicitar una resonancia magnética. Un
También se debe realizar una resonancia magnética cuando
el enfisema orbitario aparente (acumulación focal de
aire) no se reabsorbe rápidamente (en varios días); esto
puede sugerir un cuerpo extraño que ocupa espacio.23
www.alislam.net­Problema
Traumatismo orbitario y ocular 471
La ecografía oftálmica rara vez se utiliza, pero es
una opción segura, fácilmente disponible y
imágenes económicas y no invasivas
modalidad.24 Cuerpos extraños ubicados en la
La órbita se puede identificar con ecografía, pero es
mucho más difícil de identificar.
detectar cuando se encuentra en el ápice orbital
debido a la reflexión de la señal. madera y
otros materiales radiolúcidos pueden ser
detectado con ecografía.25 Color
La imagen Doppler es una técnica de ultrasonido que
proporciona imágenes bidimensionales simultáneas y
visualización de
flujo sanguíneo.26 Puede ser útil en la evaluación
ing una carótida postraumática de alto flujo
Fístula cavernosa. Sin embargo, la angiografía
sigue siendo el estudio de elección para establecer
definitivamente este diagnóstico.
Lesiones oculares y
Perturbaciones
Pacientes que sufren un traumatismo mediofacial,
particularmente en accidentes automovilísticos,
a menudo tienen enfermedades neurológicas y
Lesiones multisistémicas. un neurologicamente
El paciente deteriorado o que no coopera presenta
desafíos adicionales en el desempeño.
un adecuado orbitario y oftalmológico
examen. Es fundamental que se respeten los principios
primarios del soporte vital avanzado en traumatismos
para asegurar las vías respiratorias.
y proteger la columna cervical. Cuando
Fracturas orbitarias causadas por golpes severos.
Se detectan traumatismos por fuerza, se deben buscar
lesiones adicionales asociadas, como
afectación del canal o ápex orbitario, hematoma
retrobulbar o perforación del globo ocular.
Cuando hay múltiples fracturas en la parte media de la
cara, como las de ZMC, NOE y
seno frontal y Le Fort II o Le Fort III
fracturas, luego intraorbitarias más graves
Las lesiones, el sangrado y la perforación del globo son
probable. Fracturas de la base del cráneo, como se evidencia
por signos clínicos como otorrea en el LCR o
rinorrea, signo de Battle o evidencia de TC
como líneas de fractura o aire intracraneal,
generalmente son causados por alta velocidad
impacto y a menudo están asociados con
lesión neurológica grave.
Machine Translated by Google
472 Parte 4: Trauma maxilofacial
El síndrome de la fisura orbitaria superior es
caracterizado por deterioro de la función craneal
nervios III, IV, V y VI secundarios a la compresión por
un segmento óseo fracturado o
Formación de hematomas en la región. Orbital
El síndrome del ápice tiene todas las características de
síndrome de fisura orbitaria superior, con el
adición del nervio óptico (par craneal II)
lesión. Entre el 0,6 y el 4% de los pacientes que sufren
fracturas orbitarias tienen una lesión del globo ocular
o deterioro del nervio óptico, lo que resulta en una
Pérdida significativa o total de la visión en un
ojo.27,28 Este hecho resalta la necesidad de una
Evaluación inicial exhaustiva de la agudeza visual y
oftalmológica, con seguimiento seriado.
exámenes según lo indicado.
Discapacidad visual
La discapacidad visual o la pérdida total de la visión pueden
ocurren en varios niveles a lo largo de la óptica
ruta. Las lesiones directas o las fuerzas transmitidas
al globo por segmentos de fractura desplazados
pueden provocar lesiones retrobulbares.
hematoma, rotura del globo, hipema, cristalino
desplazamiento, hemorragia vítrea, desprendimiento
de retina y lesión del nervio óptico.
Pacientes con fracturas orbitarias y cualquier
grado de discapacidad visual que se quejan de dolor
ocular intenso deben ser evaluados para detectar
hematoma retrobulbar. Es
a menudo la fractura orbitaria "menos impresionante"
que conduce a la formación de un hematoma
retrobulbar (Figura 24­7). Esto se debe al sangrado
dentro de un compartimento relativamente cerrado.
FIGURA 24­7 Tomografía computarizada axial
de un hematoma retrobulbar derecho. Esta difusa
El patrón infiltrativo es característico, mientras que el
La masa discreta de coágulos es menos común.
y la falta de una posible vía de drenaje a través de los
senos paranasales, como el
etmoides o seno maxilar. En esencia,
hay un síndrome compartimental resultante de la
elevación de la presión intraorbitaria,
lo que conduce a la compresión de la arteria central
de la retina o isquemia del nervio óptico.
El aumento de las presiones intraorbitarias puede
en segundo lugar aumenta la presión intraocular,
lo que, a su vez, compromete el ojo
suministro de sangre.29–31 En la mayoría de los casos
que requieren tratamiento de emergencia, existe una
Grado de exoftalmos y tensión excesiva de los
párpados. Aunque la tomografía computarizada para
confirmar el diagnóstico es deseable, hay
No debería haber demoras innecesarias en la
Manejo quirúrgico. Lo inmediato o
El manejo quirúrgico urgente para la evacuación del
hematoma retrobulbar consiste en una
Cantotomía general, con o sin inferior.
cantólisis y desinserción del tabique a lo largo del
párpado inferior en dirección medial.
dirección. Se deja un pequeño drenaje Penrose
lugar durante 24 a 48 horas para garantizar una adecuada
drenaje y para prevenir la reacumulación.
Maniobras adicionales para bajar el
presión intraocular incluyen la administración de
manitol intravenoso o acetazo­
Lamida o aplicación de varios glaucomas.
medicamentos. Por lo general, las fracturas por soplado
o la rotación hacia adentro del ZMC no
dar lugar a un aumento de la presión intraorbitaria o
intraocular con discapacidad visual.
Lo más probable es que esto se deba al alivio de la presión.
y expansión de volumen proporcionada por fracturas
adicionales de la pared orbitaria, como la
pared medial hacia el etmoides o el suelo
hundido hacia el seno maxilar.
Puede producirse una lesión penetrante del globo
de lo que parece ser un inofensivo
pequeña laceración o por un horrible traumatismo
contundente. Cuando una laceración del párpado es
acompañado de una pupila asimétrica,
sin antecedentes de cirugía, entonces un
Es probable que exista perforación del globo (Figura 24­
8). El traumatismo cerrado puede provocar la
perforación del globo debido a una rotura escleral del
Aumento repentino e instantáneo de la presión
intraocular. El sitio más común para
www.alislam.net­Problema
FIGURA 24­8 Laceración corneal de espesor total
y se ve una pupila irregular del ojo derecho
durante un examen con lámpara de hendidura.
La rotura escleral se produce en el sitio de la lesión anterior.
Cirugía de cataratas, en el limbo, o justo después de
la inserción de los músculos rectos en el globo, que
mide de 5 a 7 mm.
desde el borde del limbo. La zona
debajo de la inserción del músculo es anatómicamente
la porción más débil y delgada del
esclerótico. Con sospecha de perforación del globo,
dilatación pupilar e inspección por un
Es obligatorio el oftalmólogo. El
La inspección puede ser difícil: la lesión
puede no ser visible en el examen fundoscópico ya
que es anterior al ecuador de
El globo y el exterior pueden estar ocultos.
debajo de la inserción del músculo recto.
Detección y acceso quirúrgico para reparación.
puede requerir disección de la conjuntiva bulbar con
retracción de la conjuntiva extraocular
Inspección de los músculos y del globo externo.
Las lesiones penetrantes deben tratarse.
de emergencia, o dentro de las 12 horas, para disminuir
el riesgo de infección o contenido ocular her­
niación. El resultado visual definitivo
se correlaciona directamente con la presentación
agudeza visual. Pocos ojos que no pueden detectar
Movimientos de las manos o falta de percepción de la luz.
(PNL) recuperar la visión útil. Lesiones del globo
debe abordarse antes de reparar cualquier laceración
facial. La excepción es la pérdida activa significativa
de sangre debido a un corte.
buque.
El hipema es sangre en la parte anterior.
cámara del ojo. Puede ser tan grave como
obliteración completa de la parte anterior
cámara, denominada “hipema de ocho bolas”, o
Machine Translated by Google
Traumatismo orbitario y ocular 473

más comúnmente una capa delgada de 1 a 2 mm limita la producción de humor acuoso) o instituido. Las maniobras implican reposo en cama en un

en el margen inferior en posición vertical (Figura
24­9). Algunos hipemas son
denominados microhipemas, con sangre roja.
células que flotan en la cámara anterior y
sin capas. El nivel y la gravedad de
el hipema debe anotarse y registrarse. El sangrado
es por la ruptura de un
iris o vaso del cuerpo ciliar y generalmente es el
resultado de un traumatismo cerrado. Los pacientes a menudo comen
Sencillo de dolor ocular y, ocasionalmente, visual.
pérdida si la cantidad de sangrado es severa.
El tratamiento médico del hipema es
destinado a prevenir nuevas hemorragias y
congestión venosa y promover la limpieza de la
sangre existente. Esto puede
incluyen hospitalización, reposo en cama, elevación
de la cabecera de la cama y ciclopléjicos de acción
prolongada (agentes tópicos como escopolamina o
atropina). Ciclopléjicos
mantener una pupila dilatada y por lo tanto la
inmovilización del iris, lo que desalienta un mayor
resangrado. Los esteroides tópicos pueden ser
administrado para disminuir el resangrado y reducir
la inflamación intraocular.
El ácido aminocaproico oral es un antifibrinolítico
recomendado para reducir la incidencia de resangrado
en la región anterior.
cámara. En casos moderados a severos hay
Se debe realizar un seguimiento diario de la monitorización intraocular.
presiones y control de cualquier presión alta
aumenta con inhibidores de la anhidrasa carbónica
intravenosos (acetazolamida, que
hiperosmóticos (manitol). Con severo
hipema, cirugía intraocular para irrigar,
aspirar y evacuar el coágulo puede ser necesario
para prevenir la atrofia óptica debido a
presiones elevadas, o para evitar permanente
tinción de sangre corneal.32 La parte anterior
El lavado de la cámara es el más común.
procedimiento realizado para este fin.
La hemorragia vítrea puede resultar de
traumatismo cerrado con rotura de ciliar,
vasos retinianos o coroideos. Si durante el examen
fundoscópico la retina no puede
visualizarse a pesar de una apariencia normal
cámara anterior y cristalino, lo más probable es que
haya hemorragia vítrea. Al igual que con
hipema, manejo inicial típicamente
implica hospitalización, reposo en cama con
elevación de la cabecera de la cama y estudios clínicos seriados.
exámenes. La hemorragia vítrea es
Su resolución es lenta y pueden pasar meses hasta que
esta para aclarar, con visual sintomatica
mejoría.33 Una vitrectomía puede ser
requerido después de 6 meses si es satisfactorio
no se ha producido reabsorción.
La dislocación del cristalino puede detectarse mediante
examen fundoscópico o con lámpara de hendidura. El
La lente, en su posición anatómica normal, separa
físicamente la parte anterior y posterior.
cámaras, pero puede dislocarse
parcial o totalmente en cualquiera de los dos. Los
síntomas incluyen diplopía monocular y
visión borrosa; por lo tanto, es importante comprobar
la agudeza visual de cada ojo de forma independiente.
La dislocación posterior puede ser bien tolerada;
sin embargo, la luxación anterior completa puede
resultar en glaucoma y generalmente requiere
Extracción de emergencia de la lente.
Desprendimiento de retina regmatógeno
y los desgarros periféricos resultan de
traumatismo de fuerza. Síntomas característicos
incluir luces intermitentes y una pérdida de campo mejor
descrito como una cortina o cortina de ventana
pasando por el ojo. En fondo de ojo
posición con la cabeza hacia arriba y seguridad de que
no es un esfuerzo tipo Valsalva; estos previenen
una mayor extensión del destacamento.
La gestión operativa podrá incluir cualquier
o todos los siguientes: una hebilla escleral,
crioterapia, vitrectomía o endoláser. La retinopexia
neumática en el consultorio funciona bien
con destacamentos superiores: un inerte
Se inyecta gas expandible en el vítreo.
y se aplica tratamiento con láser indirecto.
La lesión o compromiso del nervio óptico puede
Resultan de fracturas orbitarias en la región posterior
o en el canal óptico. Nervio óptico
La lesión o el compromiso vascular se caracterizan
por una disminución de la agudeza visual, una visión
de color disminuida y una relación aferente.
defecto pupilar. Es posible retener
Muy buena visión y aún así tengo una óptica.
Lesión nerviosa manifestada por déficits de color.
defecto papilar aferente y campo visual
pérdida. Detección de cambios sutiles tempranos.
requieren que un paciente cooperativo se someta a
una prueba de agudeza visual, que consiste en
pruebas con una tabla de Snellen, conteo de dedos,
detección de movimiento o percepción de luz. Los
pacientes pueden presentar PNL,
que exige una consulta de emergencia con un
oftalmólogo y una multa
Imagen de TC axial del ápex orbitario. Si
La PNL persiste > 48 horas y luego rara vez lo hace.
cualquier visión significativa regresa al ojo afectado.
Pacientes con PNL o gravemente
La disminución de la agudeza visual puede estar sufriendo.
de neuropatía óptica traumática y
Se debe administrar dosis altas sistémicas.
Terapia con metilprednisolona durante al menos 48 a
72 horas (dosis de carga inicial de
30 mg/kg IV de metilprednisolona sódica
succinato, seguido de 15 mg/kg IV 2 h
más tarde y cada 6 h después).34–36 Si el paciente
no coopera, está muy sedado o
inconsciente, la reacción pupilar puede ser
monitoreado y seguido como una prueba sensible

FIGURA 24­9 Este hipema parcial de la derecha examen, es posible que la retina no se vea claramente de la función del nervio óptico (par craneal II).
ojo resultado de un puñetazo en la cara; una visualizarse o puede haber ondulaciones. Esto se logra mejor en una habitación con poca luz; a
tomografía computarizada mostró una fractura del
Los desprendimientos de retina requieren cirugía.33 Un la linterna se mueve alternando de una
piso orbitario mínimamente desplazada. la lámpara de hendidura
el examen muestra estratificación temprana. este paciente Se debe realizar una consulta de emergencia con un ojo al otro cada 2 a 3 segundos, y
recibió manejo no operatorio. oftalmólogo y realizar maniobras iniciales. Se observa la respuesta pupilar. Con

www.alislam.net­Problema
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474 Parte 4: Trauma maxilofacial
la luz que brilla en el ojo normal, tanto
los alumnos deben mostrar una constricción enérgica.
Si la luz se dirige desde el ojo ileso al ojo lesionado,
la pupila del ojo
El ojo lesionado se dilatará. Esto es indicativo de
una lesión del nervio óptico (relativa aferente
defecto pupilar). Una pupila dilatada, fija y unilateral
suele deberse a una lesión de la vía eferente (par
craneal III) o alguna
forma de lesión intracraneal o hemorragia, que
Suele acompañarse de otros signos de lateralización
neurológica.
diplopía
Cuando un paciente se queja de ver una imagen
doble del mismo objeto, el examinador debe primero
examinar cada ojo de forma independiente.
cubriendo el ojo opuesto para determinar
si la diplopía es monocular o
binocular. La diplopía monocular suele ser
debido a dislocación u opacificación del cristalino, o
Otro disturbio en los medios claros.
a lo largo del eje visual. binocular agudo
La diplopía, secundaria a un traumatismo, deriva
de uno de tres mecanismos básicos:
edema o hematoma, motilidad restringida,
o lesión neurogénica. Los más comunes
causa de diplopía binocular después
el traumatismo es edema y hematoma orbitario.
Esto generalmente se encuentra en los campos periféricos de
mirada y, si no hay otros hallazgos,
diplopía en primario y descendente.
Las miradas suelen resolverse junto con la
edema en 7 a 10 días. Ligera diplopía en
Los campos de mirada periféricos extremos pueden
persistir durante meses, pero rara vez son problemáticos.
ya que los individuos rara vez requieren estos
Vistas extremas para el funcionamiento diario. También
el paciente puede quejarse de que el fenómeno es
transitorio y que el cambio repentino
mirar “hacia arriba y hacia afuera” (superior y
lateralmente, como cuando se mira en un
espejo retrovisor) puede causar daños instantáneos
pero breve diplopía. La visión binocular sin diplopía
es más importante en la dirección primaria (de frente)
y hacia abajo.
campos de mirada. La mayor parte de nuestro día a día
actividades como conversar, leer y
Al caminar, utilice estos campos visuales. si diplopía
persiste, consulta oftalmológica
debería ser buscado. Corticosteroides sistémicos
acelerar la resolución del edema orbitario y
la diplopía resultante, que es bastante común después
de un traumatismo cerrado en la órbita.
La diplopía postraumática persistente es
mejor evaluado por un oftalmólogo. Es
Es importante establecer un diagnóstico preciso y
una etiología precisa. La evaluación básica debe
incluir la evaluación de la simetría de
los reflejos luminosos de la córnea y las pruebas de
ducciones (siguiendo un dedo en los ocho
campos de mirada) incluyendo un forzado selectivo
ducción. La ducción forzada ayuda a distinguir entre
el movimiento restringido y el
atrapamiento, cicatrización o contracturas fibróticas
versus un trastorno de la motilidad neurogénica
(nervios craneales III, IV o VI). Los oftalmólogos
utilizan campos visuales diploicos (ver Figura
24­3F) para cuantificar y categorizar la
diplopía; Los exámenes seriados permiten un
seguimiento preciso de la recuperación espontánea o
progreso posquirúrgico. En el contexto agudo,
Los trastornos restrictivos se tratan con
cirugía y reconstrucción orbitaria ósea temprana,
mientras que los trastornos neurogénicos son
manejado con la inyección de botulinum
toxina en músculos extraoculares seleccionados
cuyas fuerzas no tienen oposición por los heridos
o músculos restringidos. Siguiendo huesudo
reconstrucción orbitaria o inyecciones selectivas de
toxina botulínica, debe haber un
Período de espera de 6 a 12 meses para el
diplopía para estabilizarse. Entonces, cualquier residuo
y la diplopía estable se puede abordar con
Cirugía de estrabismo (músculo extraocular).
La cirugía del estrabismo tiene dos maniobras
Por ejemplo, la prueba de ducción forzada positiva.
básicas: un reposicionamiento de las inserciones musculares
en la esclerótica o un debilitamiento de la
músculos opuestos. Después de un período de curación,
se pueden aplicar inyecciones selectivas de toxina botulínica.
o más estrabismo de revisión menor
Es posible que se requiera cirugía para ajustar la
resultado. El punto importante a destacar es que
una posición anormal de la pared ósea curada o
cambios en el volumen orbital, lo que resulta en
enoftalmos o distopía vertical, normalmente no
causan cambios significativos estables.
diplopía. De hecho, la distopía vertical de hasta
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El cerebro puede acomodar 1 cm.
y no debería resultar en diplopía en el
campos primarios de la mirada. Por lo tanto, cualquier hueso
La revisión o reconstrucción de la pared debe ser
realizado para corregir un cosmético u otro
defecto funcional sin promesa de corrección o mejora
en cualquier coexistencia
diplopía. Estos procedimientos de reconstrucción
debe realizarse y dejarse curar,
y la diplopía se dejó estabilizar durante 6 meses antes
de la cirugía de estrabismo,
lo que abordaría la diplopía.
En el contexto de un traumatismo, la diplopía puede ser
debido a la restricción de la motilidad ocular debido a una
prolapso del contenido periorbitario hacia
las celdillas etmoidales fracturadas medialmente o
seno maxilar subyacente. Tal diplopía
También puede deberse a atrapamiento o contacto directo.
pinzamiento del fino sistema ligamento suspensorio
de la órbita o, menos frecuentemente, de los músculos
extraoculares.
La motilidad restringida o el atrapamiento se encuentran
comúnmente en las fracturas del piso orbital y de la pared
media, y menos frecuentemente en las fracturas del techo.
fracturas, y raramente con fracturas de la pared
lateral. Las fracturas importantes de la pared medial son
manifestado principalmente por enoftalmos
debido a la expansión del volumen.
Al probar el rango de movimiento, si hay
es repetidamente una parada limitada fija firme de
movimiento ocular unilateral, el ojo debe estar
anestesia tópica y una ducción forzada
prueba realizada. Ocasionalmente, la trampa o el
encarcelamiento del apoyo
estructuras o músculos es leve y durante
la ducción forzada, la resistencia inicial puede
ser encontrado y luego aliviado. De tal
Fue a la vez diagnóstico y terapéutico. Sin embargo,
si la prueba de ducción forzada es positiva
e imita el punto activo voluntario de
movimiento restringido, esto debe estar correlacionado
con hallazgos de tomografía computarizada (ver Figura 24­3).37
Un punto fijo repetible de limitación es
generalmente debido al atrapamiento directo del
músculos extraoculares o la fascia capsulopalpebral
(fascia de Tenon). Esto es más
común en fracturas lineales de piso que en
Múltiples fracturas conminutas de la pared.
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Los pacientes con incarceración del músculo o de la
cápsula de Tenon confirmada por TC son candidatos
para exploración y reparación urgentes (dentro de las
12 h). El atrapamiento muscular prolongado con
isquemia puede provocar fibrosis
(contractura de Volkmann) con diplopía permanente, a
pesar de la liberación quirúrgica de los tejidos
atrapados. Al explorar estas fracturas, puede resultar
difícil liberar la fascia o el músculo atrapado. Esto
ocurre clásicamente en pacientes pediátricos con una
fractura lineal anteroposterior del piso orbitario sin
fractura del reborde que la acompaña. Cuando un área
de resistencia es
encontrado inicialmente y se correlaciona con esta
misma ubicación anatómica en la TC, entonces se
debe considerar la inserción de un instrumento dentro
de la fractura anterior.
línea y girando o haciendo palanca suavemente para
abrir la fractura, o tomando un osteótomo fino o un
instrumento para fracturar una pequeña franja
adyacente del piso orbital de modo que un retractor
delgado y maleable y romo a cada lado del área
atrapada pueda levantar y reducir suavemente la
fractura. Los tejidos blandos regresan a la órbita.
Agarrar directamente los tejidos y tirarlos para
devolverlos a la órbita puede provocar más contusiones
y lesiones.
La diplopía puede deberse a una oftalmoplejía
central debido a una alteración de los pares craneales
III, IV o VI. El cuarto nervio es el que se lesiona con
mayor frecuencia en el punto donde pasa sobre la
cresta petrosa del hueso temporal. Esto da como
resultado una diplopía vertical y una inclinación
compensatoria de la cabeza hacia el hombro opuesto.
Estos nervios tienen tractos intracraneales bastante
largos y pueden lesionarse por fracturas directas del
cráneo o quedar comprimidos por hemorragias
intracraneales o edema cerebral difuso después de un
traumatismo craneoencefálico contuso.
Las parálisis de los pares craneales a menudo se
recuperan espontáneamente en un plazo de 6 a 9
meses. La recuperación es bastante variable y
depende de la gravedad y el tipo de lesión.
Laceraciones del párpado
Las laceraciones del párpado, particularmente aquellas
que se extienden hasta el margen del párpado y la
línea gris, deben evaluarse minuciosamente para detectar
Lesión del sistema de drenaje lagrimal, rotura del
tendón cantal o lesión de la placa tarsal y la aponeurosis
del elevador. Después de administrar antibióticos y
profilaxis antitetánica según sea necesario, la herida
debe limpiarse y desbridarse, teniendo cuidado de
proteger el globo ocular, posiblemente con una lente
de contacto. La laceración del párpado debe repararse
en capas, comenzando con la reparación de la placa
tarsal (con ácido poliglicólico 6­0), el margen del
párpado (dos o tres suturas separadas con seda 6­0,
que no irrita la córnea), el músculo orbicular. reaposición
(múltiples suturas de intestino simple 6­0) y finalmente
piel (con nailon 6­0 o intestino de rápida absorción
6­0). Se debe prescribir un ungüento oftálmico tópico,
ya que estos agentes entran en contacto con el globo
ocular con frecuencia, y las suturas deben retirarse en
5 o 6 días. Se debe realizar un seguimiento y control
de los pacientes para detectar posibles complicaciones,
como contracturas cicatriciales o muescas en el
párpado. Varias semanas después de la reparación, si
se observa una contractura significativa del párpado o
un engrosamiento focal, se pueden administrar al
paciente inyecciones selectivas y juiciosas de esteroides
(acetónido de triamcinolona, 40 mg/ml) acompañadas
de un masaje diario.
En mi experiencia, la avulsión o pérdida del tejido
blando del párpado es rara. Cuando esto ocurre,
generalmente se debe a una laceración de tipo
macerado por aplastamiento abrasivo sufrida en
accidentes tales como un vuelco en un vehículo todo
terreno o una expulsión de un vehículo de motor. Al
evaluar estas lesiones, el examinador debe humedecer
los bordes enrollados de la laceración e intentar
realinearlos suavemente. No se deben alinear los
tejidos de forma anormal, tomándolos prestados de la
periferia y acortándolos en la dimensión vertical. Esto
puede provocar retracción del párpado o lagoftalmos,
con riesgos de exposición de la córnea y ulceración.
Es mejor dejar una pequeña cantidad de tejidos
subyacentes desnudos, que se reepitelizarán
secundariamente y posiblemente realizar una tarsorrafia
temporal, o, para defectos más grandes, recolectar
una fina
www.alislam.net­Problema
Traumatismo orbitario y ocular 475
injerto de piel desgrasada para reconstrucción primaria
(Figura 24­10).
Lesiones lagrimales Las
lesiones del sistema de drenaje lagrimal suelen ser el
resultado de laceraciones directas del párpado en el
borde medial del párpado, que atraviesan el margen
palpebral y alteran el canalículo inferior. laceraciones
canaliculares
También ocurren indirectamente cuando se aplican
fuerzas fuertes en la cara lateral de los párpados. Esta
tensión dirigida lateralmente hace que el párpado se
divida en el punto más débil, que está justo medial al
punto puntual (Figura 24­11).
También se puede observar daño al sistema de drenaje
lagrimal con borde medial severo y
Fracturas de la pared orbitaria. Se puede detectar una
alteración en el sistema lagrimal pasando una sonda
lagrimal a través del punto lagrimal y visualizando la
sonda con punta roma dentro de la laceración o herida.
Es especialmente importante detectar esto con el
canalículo inferior ya que este sistema es dominante
en la gran mayoría de los pacientes.
La reparación implica la reanastomosis del
canalículo y la reanastomosis mono o bicanal.
intubación ular. Con intuición bicanalicular
En la reparación, la reparación se realiza pasando un
tubo de intubación de silicona a través de los puntos
hasta la laceración y luego ubicando el extremo
cortado distal del sistema de drenaje para pasar el
tubo hacia la nariz, que se recupera con un gancho
debajo del cornete inferior. . Por lo general, se intuban
tanto el canalículo superior como el inferior
(normalmente uno de ellos no está lesionado); Ambos
tubos de silicona se pasan por la nariz y se atan entre
sí. Esto permite la retención del tubo con asa durante
6 a 12 semanas. Durante la operación, los tubos de
silicona se estiran hacia las fosas nasales externas,
se unen y, por lo general, se cosen o se atan con una
sutura de seda fina para permitir una retención a largo
plazo. Si no se aplica tensión a los extremos cortados
del tubo de silicona mientras se anuda, entonces, en
el postoperatorio, el bucle formado en los canalículos
puncta migrará lateralmente hacia la córnea, causando
irritación o una molesta alteración del campo visual.
Machine Translated by Google

476 Parte 4: Trauma maxilofacial

A B

FIGURA 24­10 A. Este joven sufrió

maceración en la frente y laceraciones en
los párpados y la nariz después de haber
sido expulsado de un vehículo motorizado en un accidente.
B, Después de humedecer, volver a cubrir y
suturar los tejidos blandos, era evidente que
D mi había un defecto significativo (8­10 mm) ×
de piel en el párpado superior derecho. C,
Se obtuvo un injerto de piel de espesor total
del auricular posterior derecho. área, que se
cerró principalmente con la ayuda de
incisiones de liberación de plastia en Z. D,
Se adelgazó y desgrasó la superficie inferior
(lado dérmico) del injerto. E, Primero se
perforó el injerto y se insertó sobre el defecto
de la piel. Se mantuvo una tarsorrafia
temporal durante 1 semana para minimizar
F GRAMO

el movimiento y las fuerzas de corte. F,

Aspecto facial 3 meses después de la reparación.
G, Se logró la permeabilidad pasiva del párpado.
No hubo más cirugía de revisión.

ment de la distancia intercan­thal estrecha más

telecanto
El telecanto traumático suele ser el resultado de
un traumatismo mediofacial (NOE) grave con
desplazamiento y separación de los huesos que
sirven como unión para los tendones cantales
mediales. Con menos frecuencia se debe a
laceración y alteración física real y desinserción
de los tendones cantales del
hueso subyacente. Por lo tanto, el telecanto
traumático de estas lesiones se trata mejor
temprano (dentro de los 7 a 10 días) posteriores
a la lesión para evitar cicatrices y cambios
desadaptativos secundarios que comprometan el restablecimiento.
transnasalmente desde la pared orbitaria medial
normal. Preoperatoriamente se debe determinar contralateral y luego suturar el canto medial al
si el aumento de la distancia intercantal se debe asa de alambre. Luego se pasa el alambre hacia
a una lesión unilateral o bilateral. El tratamiento el lado opuesto girando gradualmente los dos
generalmente incluye un abordaje mediante una extremos alrededor de una sección corta de
incisión coronal, un abordaje de Lynch (nasal microplaca de titanio situada en la pared orbitaria
lateral) o una combinación, con reducción y medial opuesta (Figura 24­12).
fijación de los huesos desplazados o cableado
transnasal directo. La ferulización externa rara Manejo no operativo de
vez produce resultados satisfactorios. Fracturas orbitarias
He descubierto que la reinserción directa del Las indicaciones para el tratamiento no quirúrgico
tendón cantal con fijación transnasal con alambre o, como se ha denominado anteriormente,
se realiza mejor pasando un bucle de doble conservador de las fracturas orbitarias han sido
extremo de alambre de acero inoxidable de calibre 30.controvertidas durante muchos años. Algunos históricos

www.alislam.net­Problema
Machine Translated by Google
A B
FIGURA 24­11 A. Pequeña laceración del párpado medial inferior izquierdo de apariencia inocua, sufrida por un agarre
incidental a lo largo de la mejilla durante un partido de fútbol americano. B, Ligera tracción lateral en el párpado inferior
y el sondeo del punto inferior reveló una laceración del párpado de espesor total medial al punto
con separación del canalículo inferior. Un cirujano oculoplástico reparó y manejó esta lesión.
dentro de 8 horas.
La perspectiva y la revisión están justificadas ya que
Proporciona información sobre la evolución y
pensamiento actual sobre no operatorio
Tratamiento de fracturas orbitarias. En 1957 Smith
y Regan acuñaron el término fractura por reventón y
abogaron por la intervención quirúrgica temprana
para la reparación de fracturas del piso orbitario.38
Después de esto, Converse y Smith respaldaron
exploración quirúrgica y reparación de todos
fracturas orbitarias dentro de las primeras 3 semanas de
lesión.39 Incluso con exploración quirúrgica
y reparación, encontraron que el enoftalmos
o se desarrollarían dificultades funcionales,
y lo atribuyeron a las fuerzas traumáticas
contundentes y al daño tisular en lugar de
la intervención quirúrgica. Crikelair y
colegas en 1972 promovieron el concepto
que las fracturas del suelo orbitario se
sobrediagnosticaban en radiografías simples y, por
tanto, se sobreoperaban.40 Introdujeron el concepto
de reparar solo fracturas selectas del piso orbitario,
que fueron confirmadas por tomografía y solo si
diplopía o enoftalmos
persistió después de un período de observación de
2 semanas. Esto marcó un importante
cambio de pensamiento hacia una visión más selectiva
abordaje para la intervención quirúrgica de
Fracturas del suelo orbitario. Este cambio fue, en
parte, impulsado por informes y artículos
documentar complicaciones inaceptables
como una pérdida total de la visión después de la
exploración quirúrgica del suelo asintomático
fracturas.41 En 1974, Putterman y col.
Leagues informó sobre una serie de 57 pacientes.
a quién habían observado y en quién
no habían realizado ninguna intervención
quirúrgica.42 Sólo unos pocos de estos
los individuos tenían alguna diplopía persistente,
y no hubo alteraciones de la agudeza visual 4 meses
después del trauma.
Este artículo histórico creó un drástico
cambio de pensamiento: tratamiento no quirúrgico
de todas las fracturas orbitarias. Poner­
terman y sus colegas propusieron que
Los pacientes con diplopía persistente deben ser
manejado por el músculo ocular contralateral
cirugía o resección de grasa contralateral, para
enmascarar el enoftalmos o la alteración visual
acceso del lado lesionado. Aunque esto
estudio retrospectivo y serie de pacientes
recibió muchas críticas tanto de
especialidades de oftalmología y trauma facial,
reveló que muchos pisos orbitales
las fracturas sanaron sin incidentes, sin intervención
quirúrgica y con la realización de ejercicios de
movimiento ocular.
Siguiendo a Putterman y sus colegas
informe fueron una serie de artículos de varios
practicantes que intentaron refinar y
Delinear las indicaciones de la cirugía.
exploración y reparación del piso orbital
fracturas. Dulley y Fells informaron que
sólo el 50% de todos los pacientes con suelo orbitario
las fracturas requirieron intervención quirúrgica.43
Todos los pacientes pasaron por un período de
observación de 2 semanas; un individuo entonces
someterse a una intervención quirúrgica si uno de los
estaban presentes los siguientes criterios: enoftal­
www.alislam.net­Problema
Traumatismo orbitario y ocular 477
mos > 3 mm, gran hernia de tejido
en el antro, atrapamiento con limitación
mirada hacia arriba o diplopía significativa. Sin
embargo, estos criterios eran algo
subjetivos y estaban limitados por la situación actual.
técnicas de imagen. Crumley y sus colegas utilizaron
indicaciones similares para
cirugía a las del grupo Putterman,
pero según estos criterios, casi el 90% de
todos sus pacientes con fracturas del piso orbitario
se sometieron a reparación quirúrgica.44 Converse
y Smith desarrollaron y profundizaron
refinó estas mismas indicaciones para orbital
cirugía de piso y reforzó la necesidad y
importancia de los exámenes clínicos seriados
en pacientes que no habían mostrado indicaciones
iniciales para la cirugía.45 Este grupo promovió el
concepto de que los exámenes seriados
Revelar el desarrollo de enoftalmos debe ser el
criterio para la cirugía.
intervención y no simplemente que una gran o
Existía fractura conminuta del piso. Ellos
propuso que el desarrollo de enoftalmos significativo
después de una lesión es variable
y podría deberse a hemorragia y edema en
resolución o atrofia de la grasa orbitaria.
En 1982 una encuesta realizada por la Sociedad Americana
FIGURA 24­12 Reinserción y reubicación
del canto medial izquierdo se afina girando un alambre de
calibre 30 sobre una sección de microplaca
situado a lo largo de la pared orbitaria medial derecha justo
detrás y encima de la cresta lagrimal posterior.
Machine Translated by Google
478 Parte 4: Trauma maxilofacial
de Oftálmica, Plástica y Reconstructiva
La cirugía reveló que dos tercios de los cirujanos
oculoplásticos operaban dentro de las 2 semanas
posteriores a la lesión con pocas complicaciones o
secuelas graves.46 Aunque esto fue
para garantizar que los enfoques y técnicas quirúrgicos
actuales eran seguros, no había
investigación sobre cuáles fueron los criterios o
determinantes para realizar la reparación quirúrgica.
Lo que fue útil fue que varios estudios posteriores
comenzaron a delinear qué pacientes
exhibir déficits funcionales podría beneficiarse
de la exploración quirúrgica en lugar de
observación. Koorneef, en un estudio anatómico,
demostró que finos tabiques de tejido conectivo
rodeaban los músculos extraoculares.47
ejercicios de movimiento ocular catados en pacientes
con motilidad restrictiva leve o moderada como
siempre y cuando se haya demostrado
mejora de la motilidad. Él afirmó que
Edema, hemorragia y tejido conectivo.
El atrapamiento fue responsable de la mayoría de la
motilidad limitada en pacientes con enfermedad orbitaria.
lesiones en el suelo.
En 1984, Smith y sus colegas introdujeron el
concepto de que la contractura de Volkmann podría
ocurrir como resultado de una elevación
presiones del compartimento intraorbitario.48
Aunque este fenómeno era bien conocido, documentado
y probado en el
En la literatura ortopédica, no se ha demostrado que ocurra en
las extremidades, pero no se ha demostrado que ocurra en la órbita.
La contractura de Volkmann es una paresia de
acortamiento muscular y fibrosis que resulta
en movilidad limitada. Aplicando este concepto
a la órbita, Smith y sus colegas recomendaron la
intervención quirúrgica en los ancianos,
en personas hipotensas y para
Fracturas pequeñas o lineales del suelo orbitario con
diplopía coexistente. Sintieron que estas situaciones
dejaban a los pacientes en mayor riesgo de sufrir
síndrome del compartimento orbitario, por lo tanto
desarrollar una movilidad limitada permanente
debido a contracturas tipo Volkmann. Simultáneamente
con estas teorías y recomendaciones fue el informe
de Hawes y
Dortzbach que destacó la necesidad de
reparación quirúrgica dentro de las 2 semanas siguientes
Lesión en pacientes con diplopía persistente.
dentro de un rango de 30˚ del visual principal
mirada (de frente).49 Basaron esto en
sus hallazgos de que hubo malos resultados
cuando se realizaron reparaciones tardías en este
grupo de pacientes.
Claramente, la llegada y disponibilidad inmediata
de la TC para su uso en el diagnóstico de “trampilla”
fracturas con choque mecánico de
las estructuras orbitales ayudaron a refinar
capacidades de diagnóstico y para ayudar en la
planificación del tratamiento. Varios grupos de autores.
enfatizó la necesidad de correlacionar una prueba de
ducción forzada positiva con evidencia de TC
de encarcelamiento o afectación.50,51
Sin evidencia específica de una trampilla.
fenómeno o impacto directo,
Fracturas del suelo orbitario con motilidad limitada.
ty se observaron durante 2 semanas. Persistente
Los síntomas o hallazgos provocaron una intervención
quirúrgica. Fracturas de trampilla o
roturas lineales finas sin fracturas de borde son
mucho más común en pacientes pediátricos.
Cuando la limitación severa del movimiento es
encontrado (normalmente mirada hacia arriba o hacia
abajo, o ambas) y se correlaciona con
Hallazgos de la TC, esta es una verdadera emergencia que
debe tratarse quirúrgicamente para aliviar la
atrapamiento tan pronto como sea posible.
Desde su polémico inicial de 1974
artículo, Putterman ha revisado sus indicaciones para
la intervención quirúrgica.52 Las indicaciones de Putter­
man y sus colegas son
ahora comparables a los de otros cirujanos. Abogan
por 7 días de sistémico
corticosteroides para acelerar la resolución de
diplopía dentro de las primeras 3 semanas. Esto puede
Ayuda a resolver el edema y ayuda a determinar quién
podría beneficiarse de la cirugía.
Aunque las limitaciones funcionales persistentes
suelen ser indicaciones claras para la cirugía,
La controversia persiste en el tratamiento de aquellos
pacientes que demuestran una actividad estable pero
resolución lenta de su diplopía que persiste más allá
de 3 semanas.
Cuando el cirujano se enfrenta a
cualquier fractura orbitaria, es útil categorizar los
déficits clínicos y los objetivos del tratamiento quirúrgico
como funcionales o
cosmético. Simplemente operando sobre un
www.alislam.net­Problema
hallazgo gráfico porque existe no es
satisfactorio. El cirujano, con la ayuda de sus colegas
de oftalmología,
debe determinar qué funciones funcionales, si las hay,
Existen déficits y deformidades cosméticas. A
razón anatómica específica para estos debe
ser buscado. Entonces, si la magnitud de la
déficit funcional o deformidad cosmética
amerita cirugía, el tipo de cirugía
El enfoque, la reparación y los materiales deben
abordar específicamente las causas estructurales.
En un paciente con los hallazgos clínicos de
Aunque sólo hay indicaciones “suaves” para la cirugía,
parece prudente un período de observación de dos
semanas. Varios estudios han abordado las
deformidades cosméticas en su relación con la órbita.
fracturas del suelo, ofreciendo indicaciones para
cirugía versus observación. Hawes y
Dortzbach utilizó la tomografía y consideró que
Fracturas del piso orbitario que involucran > 50% de
la superficie debe ser reconstruida
dentro de las primeras 2 semanas para evitar el
desarrollo predecible de enoftalmos.49
También afirmaron que los pacientes con tamaños más pequeños
fracturas del piso orbitario pero con > 2 mm de
El enoftalmos presente 2 semanas después de la
lesión debe someterse a una reconstrucción del piso
orbitario. Esta recomendación se basa
en el hecho de que la reparación posterior es técnicamente
más difícil con resultados menos óptimos
debido a la contractura de la cicatriz y el músculo
acortamiento. Parsons y Mathog pudieron
demostrar, utilizando un modelo de laboratorio,
que la fractura del piso orbital y el desplazamiento de
igual magnitud con el medial
la fractura y el desplazamiento de la pared tuvieron un
efecto mucho mayor sobre la posición del globo.53
Este estudio apoya la práctica de la mayoría
cirujanos, que es un manejo no quirúrgico y
observacional de desplazados aislados.
Fracturas de la pared medial.
Cuando se asocian fracturas orbitarias
con otras fracturas faciales como Le Fort o
Fracturas ZMC, varios autores han abogado por la
exploración y reparación del suelo orbitario.
con cualquier evidencia de prolapso de la órbita
contenido en los senos nasales.54,55 En 1991, Putter­
El hombre y sus colegas abogaron por seguir
estrechamente a los pacientes para el desarrollo de
Machine Translated by Google
enoftalmos, mediante medición objetiva con un
exoftalmómetro de Hertel, o
mediciones en serie para distopía vertical por
alinear la parte superior de una regla transparente con ambos
canto medial intacto y notando
donde la regla divide cada ojo.52 A pesar de
numerosos informes, series clínicas y
sugerencias del autor, la controversia aún
queda mucho por hacer con respecto al tratamiento de
aquellos pacientes que desarrollan solo enoftalmos
leve o hipooftalmos (1­2 mm) sin ningún déficit funcional
durante el período de observación aguda.
Gestión Operativa de
Fracturas orbitarias
Indicaciones
Es imperativo que el cirujano tenga una comprensión
completa del mecanismo de
lesiones y posibles complicaciones para hacer
un diagnóstico completo y un plan de tratamiento
adecuado en cada tipo de fractura orbitaria.
Pacientes con una enfermedad orbitaria sospechada o conocida.
La fractura debe someterse a una evaluación clínica exhaustiva.
examen, incluido el examen fundoscópico; agudeza
visual; reactividad pupilar;
detección de diplopía, movimiento extraocular con
cualquier limitación observada, enoftalmos y distopía
vertical; pruebas de ducción forzada; y registro de
parestesias.
Los estudios radiológicos deben determinar la
extensión completa de la fractura orbitaria y cualquier
Fracturas faciales circundantes y asociadas.
Exploraciones por TC, especialmente en la zona coronal directa.
avión, son el estándar de oro para su uso en
Planificación del tratamiento de cirugía orbitaria. Las
contraindicaciones para la cirugía son hipema,
desgarros de retina, perforación del globo, el paciente
ve sólo con el ojo del lado lesionado,
e inestabilidad que amenaza la vida.
Las indicaciones de la cirugía se pueden dividir.
en categorías funcionales y cosméticas. A
El enfoque sistemático lógico es prudente en
seleccionar pacientes adecuados para
reparación quirúrgica aguda o temprana versus aquellos
que merecen un período de observación con
intervención cuando los signos o síntomas
garantizarlo (Figura 24­13). Con respecto a
función visual, diplopía y disminución de la visión.
La agudeza médica son las dos principales áreas de preocupación.
La mayoría de los cirujanos y artículos en
La literatura publicada respalda la cirugía temprana.
intervención en un paciente con una órbita
fractura del piso que tiene restricciones mecánicas.
ción de la mirada y una ducción forzada positiva
prueba con una tomografía computarizada que tiene una trampilla
aparición o sugerencias de encarcelamiento del
músculo recto inferior.56,57 Este fenómeno
nomenón ocurre más en niños con
fracturas lineales debido a la elasticidad de
sus huesos.58 Pacientes pediátricos o adultos
Estos hallazgos justifican una intervención temprana
para liberar los tejidos y, con suerte,
impedir cualquier restricción permanente debido
hasta necrosis isquémica o contractura cicatricial. En
pacientes con restricciones menos impresionantes
motilidad (10­15˚), una prueba de ducción forzada
positiva y sin evidencia de TC de músculo
atrapamiento, un período de observación de
varias semanas es razonable. Estos pacientes
puede que sólo tenga atrapados algunos de los
finos tabiques de tejido conectivo que sostienen el
globo terráqueo y con función diaria rutinaria
y/o ejercicios oculares, esta restricción normalmente
mejora constantemente. Seguimiento clínico
con una serie de exámenes (dos o
tres) dentro de los primeros 14 días, se deben realizar
terapia con esteroides y ejercicios de movimiento ocular.
optimizar el resultado. En cualquier paciente con
una fractura orbitaria que tiene persistente
restricción mecánica o diplopía dentro
30˚ de su mirada principal, especialmente la
mirada baja (usada durante la lectura), quirúrgica
la exploración está justificada. Sin embargo, antes de
realizar la cirugía, cualquier neurogénico o
Se debe descartar el componente central.
Aunque se emplea con poca frecuencia, la
electromiografía se puede utilizar para distinguir
diplopía neurogénica por mecánica
restricción en pacientes problemáticos o con lesión cerebral
pacientes. Neurogénico o neuromuscular
Las lesiones se tratan más adecuadamente mediante
cirugía de estrabismo. En cuanto a la disminución
agudeza visual, un oftalmólogo debe
evaluar al paciente en serie para su resolución o
mejora. En casos más graves—
pacientes que sólo pueden ver sombras o figuras.
www.alislam.net­Problema
Traumatismo orbitario y ocular 479
ures o que tienen PNL: el corte axial de corte fino
Tomografías computarizadas del ápex y canal orbitario.
debe ser revisado con el radiólogo para
determinar si existe pinzamiento mecánico óseo,
hematoma y/o
edema que comprime el nervio óptico o el suministro
vascular. Con la creciente popularidad de los abordajes
endoscópicos del cráneo
base (típicamente para la extirpación de tumores), la mayoría
Los principales centros médicos tienen neurocirujanos.
y/o especialistas en otorrinolaringología de cabeza y
cuello que sean competentes para realizar
Descompresión endoscópica transnasal del canal
óptico. Si es posible, esto debe realizarse dentro de
las 12 a 24 horas posteriores al diagnóstico confirmado
de nervio óptico externo.
compresión dentro del canal propiamente dicho.
Las deformidades cosméticas como el enoftalmos
o el hipooftalmos son el resultado de una
aumento del volumen orbitario óseo, extrusión de
grasa intraconal hacia espacios extraconales, o
Prolapso del contenido orbitario hacia el seno maxilar
o las células aéreas etmoidales. Contrariamente a
dogma de larga data, grasa postraumática
La atrofia no juega un papel significativo en
el desarrollo de estas deformidades.59
La mayoría de los cirujanos actualmente realizan cirugías.
intervención cal en la reconstrucción del piso orbital
ción si hay de 2 a 3 mm o más de
enoftalmos o hipooftalmos en el
Presencia de edema o hematoma orbitario.
La razón es que la reparación temprana ofrece la
resultado más favorable y que el cos­
La deformidad metic sólo empeora a medida que el edema
y el hematoma se resuelve. piso orbital
defectos de más de la mitad de la superficie
área con evidencia TC concomitante de la
interrupción o prolapso en el subrayado
El antro generalmente debe repararse.
Nuevamente, la razón para esto es que como el
El edema se resuelve, eventualmente hay algo de
grado de enoftalmos o vertical
distopía que crea un problema estéticamente
inaceptable o, con menos frecuencia, funcional que
requiere cirugía. Con piso mínimo
interrupción (< 50%) y sin atrapamiento o
hernia significativa, observación durante 2
semanas es prudente. Si el paciente desarrolla
cualquier problema funcional o enoftalmos
Machine Translated by Google

480 Parte 4: Trauma maxilofacial

Fractura del piso orbitario

Déficit funcional Deformidad cosmética

Enoftalmos o distopía
(–) Prueba de ducción forzada (+) Prueba de ducción forzada Posición normal del globo
inferior

Pinzamiento del tejido Paciente Paciente

Atrapamiento muscular en la
tomografía computarizada conectivo sólo en la anciano o normotenso más
tomografía computarizada hipotenso. joven.

Paciente Seguir > 50% defecto < 50% defecto

Exploración normotenso más Exploración
clínicamente del suelo o del piso
emergente joven. quirúrgica
con exámenes
prolapso de tejidos blandos
seriados.

Exámenes seriados,
ejercicios oculares y
Esteroides y seguimiento
esteroides durante 7 a 10 días
clínico durante 14 días.

Restricción mecánica o Resolución de restricción mecánica

diplopía persistente dentro y diplopía dentro de los 30˚ de
de los 30˚ de la mirada la mirada primaria Enoftalmos o Sin cambios
distopía de posición
primaria
inferior del globo

Evidencia de No hay evidencia

lesión neuromuscular de lesión Reconstrucción del piso orbital Sin cirugía
Sin cirugía
(mediante prueba de neuromuscular.
generación forzada
y retracción)

Cirugía de Exploración
estrabismo quirúrgica

FIGURA 24­13 Diagrama de evaluación de fracturas del piso orbitario y decisión de tratamiento. TC = tomografía computarizada; (–) = negativo; (+) = positivo.

> 2 mm, entonces se puede realizar una cirugía para Es necesario acceder a algunas de las áreas anatómicas. Abordajes orbitales inferiores y laterales
tratar el defecto funcional o cosmético. con visualización directa y que intacta Hay tres incisiones básicas que se utilizan para

Los retrasos innecesarios de aproximadamente 6
semanas y más hacen que la reparación quirúrgica
sea más difícil y el resultado final sea menor.
deseable debido a las cicatrices y el acortamiento de
los músculos.
Enfoques quirúrgicos Una vez
que se ha determinado que un paciente requiere
intervención quirúrgica, se debe desarrollar un plan
bien pensado y un abordaje secuencial. De suma
importancia es la determinación de qué
Es necesario encontrar o fijar bordes óseos o puntos
de referencia para realizar la reparación. Esto ayuda
al cirujano a determinar qué incisión de tejido blando
se debe realizar. En general, la mayoría de los
cirujanos prefieren primero reducir macroscópicamente
y generalmente fijar todas las fracturas periorbitarias
y faciales antes de realizar las reparaciones de la
órbita interna. Aquí se presentan los abordajes
quirúrgicos y los métodos de reconstrucción más
utilizados para que el cirujano pueda tomar una
decisión individualizada e informada.
acceder al piso orbitario: el infraorbitario, el subciliar
y el transconjuntival (Figura 24­14). Aunque existen
tres enfoques básicos, existen numerosas variaciones
técnicas basadas en la formación quirúrgica y las
preferencias individuales. Claramente las incisiones
subciliar y transconjuntival son las más populares
debido a su estética superior y acceso generoso, y
al hecho de que los cirujanos están familiarizados
con su uso. En mi opinión, la incisión infraorbitaria
o del borde resulta en la peor estética y no ofrece

www.alislam.net­Problema
Machine Translated by Google

Traumatismo orbitario y ocular 481

Incisión subciliar

placa tarsal

Incisión subtarsiana

Músculo orbicular de los ojos

Incisión del pliegue del párpado inferior

tabique orbitario

Incisión fórnix

Extensión de la fascia
capsulopalpebral
(retractores del párpado inferior)

Incisión del borde

Grasa orbitaria extraconal

Ligamento suspensorio
inferior de Whitnall

FIGURA 24­14 Vista transversal del párpado inferior y varias incisiones de acceso al piso. Adaptado de
Ochs MW, Johns FR. Traumatismo orbitario. En: Fonseca RJ, Marciani RD, Hendler BH, editores.
Cirugía oral y maxilofacial: trauma. Vol 3. Filadelfia (PA): WB Saunders; 2000. pág. 208.

ventajas sobre los dos enfoques anteriores; por lo marginalis. Luego, el periostio del borde orbitario se al mismo nivel que la incisión perióstica.
tanto, no debe utilizarse. refleja hacia arriba y hacia adentro y se realiza la Este enfoque se utiliza con menos frecuencia debido
La incisión subciliar fue popularizada por disección sobre el borde orbitario. Hay que tener en a la cantidad de estiramiento en el colgajo de piel
Converse en 1944.60 Por lo general, se realiza una cuenta que el suelo orbital desciende varios milímetros grande sin soporte y la alta tasa resultante de
incisión cutánea lineal suavemente curvada varios hacia abajo antes de dirigirse hacia atrás. A ectropión (permanente en el 8%) y posible necrosis
milímetros por debajo del borde del párpado o del continuación, la disección del suelo orbitario se puede de la piel, particularmente en pacientes de edad
margen de las pestañas, preferiblemente en un pliegue deextender
la piel. posteriormente hasta una distancia segura avanzada con antecedentes de tabaquismo intenso.
Luego, el colgajo de piel se socava en dirección de 30 mm. Con un borde adulto intacto, el canal 61 Estas complicaciones impulsaron el desarrollo de
inferior durante varios milímetros antes de atravesar óptico está a sólo 40 mm de la cresta lagrimal una técnica alternativa llamada “colgajo piel­
más profundamente hacia adentro directamente a anterior, y con cualquier desplazamiento del borde músculo”. Con este procedimiento se realiza una
través de las fibras del músculo orbicular de los ojos hacia adentro, este margen de seguridad disminuye incisión similar de 1 a 2 mm por debajo del margen
y detenerse cuando se encuentra el tabique orbitario. aún más. del párpado, pero se realiza a través de la piel y el
La razón para dividir la piel y los músculos en músculo al mismo nivel hasta la placa tarsal.
diferentes niveles (pasando por las líneas de incisión) Una modificación del abordaje subciliar es la incisión Nuevamente, el plano de disección se realiza anterior

es que ayuda a prevenir cicatrices directas o de
espesor total y anclaje del párpado. Una vez que se
ha encontrado el tabique orbitario, se realiza el
abordaje preseptal en dirección inferior al borde
orbitario y se incide el periostio justo debajo del arco.
“sólo piel”. Esta técnica es comparable a la técnica
que se acaba de describir, excepto que después de
dividir la piel, la disección inferior se lleva a cabo
superficialmente a las fibras del músculo orbicular de
los ojos hasta alcanzar el borde orbitario inferior, y
luego el músculo se divide en
o superficial al tabique orbitario (preseptal) hasta
encontrar el borde orbitario. Este enfoque da como
resultado una estética excelente, una disección
simplificada y una menor incidencia de formación de
hematomas o necrosis cutánea.

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Machine Translated by Google
482 Parte 4: Trauma maxilofacial
Este colgajo de piel y músculo todavía tiene una tasa del 6%.
del ectropión temprano62; sin embargo, generalmente
es temporal y se resuelve en varios
Semanas con suaves masajes. Esto fue confirmado
por varios investigadores que correlacionaron el
edema periorbitario preoperatorio y
aumento de la edad positivamente con el desarrollo
de este ectropión temporal con el
enfoque subciliar.63 Una revisión de este
enfoque o técnica es utilizar una actitud relajada
Incisión de la línea de tensión de la piel.
El abordaje transconjuntival para
Las fracturas del piso orbital fueron popularizadas
por primera vez por Tessier y Converse y sus colegas
en 1973 para las fracturas del piso orbital.64,65 Las
dos variaciones básicas de este
El acceso al borde orbitario es retroseptal.
o abordajes preeptales. Aunque el abordaje retro­
roseptal es más directo
aproximación al borde, expone el orbital
grasa, que se hernia en el campo quirúrgico
y puede interferir con la cirugía y
resultar en una mayor atrofia grasa, especialmente con
cauterio y, por tanto, enoftalmos. Para esto
razón, el abordaje preseptal es generalmente
favorecido.66 El abordaje preseptal (ver Figura 24­14)
como lo describe Tessier implica
una incisión a través de la conjuntiva palpebral sólo
2 a 3 mm por debajo de la conjuntiva inferior
borde del tarso que se extiende a través
los retractores del párpado inferior y el tabique orbitario.64
A continuación, se realiza una disección vertical preseptal
se realiza hacia abajo varios milímetros
debajo del borde orbitario y el periostio
está inciso. La disección del facial.
A continuación se realiza el aspecto de la llanta y del
suelo. Esto evita la hernia de grasa orbitaria.
ción en un campo bastante incruento. La necesidad
de un cierre perióstico es controvertida
debido a la posibilidad de entropión o
ectropión con sutura involuntaria del
periostio al tabique orbitario u otro
capas.64,67 Algunos cirujanos recomiendan una técnica Frost
sutura por un periodo de 24 a 48 horas para
permitir un correcto ajuste del párpado inferior durante la
curación temprana. La mayoría de los cirujanos encuentran esto
innecesario. Si hay alguna dificultad en
identificar los bordes opuestos del corte
periostio, entonces no se debe realizar ninguna sutura.
realizada en lugar de una inapropiada
atado de más superficial o superior
capas y estructuras del párpado hasta el borde
subyacente. Muchos casos de “ectropión temprana”
o “párpado acortado” son el resultado de
sutura inadecuada. El transconjuntival
El abordaje preseptal tiene una baja incidencia.
de cicatrización desfavorable con ectropión o
entropión (1,2%).55 Sin embargo, una desventaja de
este enfoque sigue siendo una visión algo limitada
durante el período preseptal.
disección y exposición limitada una vez que
Se ha accedido al piso orbital. Para esto
razón, la cantotomía lateral y la separación completa
del miembro inferior del
El tendón cantal lateral (cantolisis inferior) fue
introducido por McCord y Moses.
en 1979.68 Este procedimiento permite una generosa
exposición libre de tensión al orbital
suelo, pared orbitaria lateral y zona medial.
La exposición quirúrgica obtenida con el
El abordaje transconjuntival con cantólisis inferior es
superior al de un
incisión subciliar. Además, cuanto más pequeño
La incisión cutánea se realiza de forma más
zona favorable de las patas de gallo.
La mayoría de los cirujanos actualmente
utilizar la incisión transconjuntival con o
sin cantotomía ni incisión subciliar (abordaje preseptal)
para el borde orbitario
y acceso al piso.69 Ambas incisiones básicas
proporcionan una buena exposición con una estética
excelente y una tasa extremadamente baja de
complicaciones. La propia formación, familiaridad y
preferencia personal de cada cirujano.
debe guiar qué enfoque de llanta se utiliza.
Abordajes orbitarios superior y medial
Acceso al borde orbitario superior y
La sutura cigomaticofrontal (ZF) puede ser
se logra a través de una incisión lateral en la ceja,
una incisión de blefaroplastia superior, una incisión
coronal o una incisión de cantotomía lateral que es
una extensión de una incisión subciliar o
incisión transconjuntival con una superior
cantólisis. La incisión en la ceja, si se realiza
correctamente, da como resultado una excelente
estética y se realiza rápida y fácilmente; por lo tanto,
es uno de los más
www.alislam.net­Problema
abordajes comunes utilizados para el lateral
borde orbitario o área de sutura ZF. El otro
Las incisiones descritas se utilizan con más frecuencia.
cuando hay fracturas faciales extensas
que requieren una extensa exposición esquelética de
el borde superior, la bóveda craneal o el arco
cigomático.
La incisión lateral de la ceja se realiza en
el aspecto exterior extremo de la ceja,
generalmente justo por encima de la sutura ZF. El
La línea de sutura ZF suele estar aproximadamente 1
cm por encima del canto lateral. Generalmente,
la piel de la parte lateral de la ceja se extiende sobre
borde orbitario lateral superior y se realiza una incisión
curvilínea de 1,5 cm en un
forma biselada paralela a los folículos pilosos. Luego
se colocan ganchos para la piel de doble punta.
Se coloca en los márgenes de la piel y se realiza tracción.
mantenido con palpación digital de la
Borde interno del borde orbitario. La piel
Luego, la abertura de la incisión se retrae suavemente.
inferolateralmente más directamente sobre la ZF
sutura y un cauterio de Bovie con punta de aguja
se utiliza para dividir las fibras del músculo orbicular
de los ojos que recubren el borde y la sutura ZF.
Se requiere socavamiento y disección adicionales.
llevado a cabo en dirección inferolateral para
proporcionar acceso completo y adecuado a la
fractura y suficiente hueso adyacente para
permitir una fijación rígida. Las ventajas de
no extender la incisión en la piel más allá del
cejas obviamente implican estética (colocar
en la zona bien camuflada y escondida
de los folículos pilosos) pero también incluyen eso
Se pisa la piel y se realizan incisiones musculares.
están hechos en distintas capas, lo que proporciona
para una curación más favorable. esta incisión
También permite el acceso para colocar un objeto contundente.
instrumento curvo profundo al cigomático
arco para la reducción de la ZMC o arco
fracturas. Se debe lograr el cierre
en tres capas distintas de periostio, tejido subcutáneo
y piel. El periostio,
cierres musculares y subcutáneos profundos.
son particularmente importantes porque
proporcionar la mayor parte del tejido blando sobre cualquier
placas y tornillos en la región.
La incisión de blefaroplastia superior puede
También se puede utilizar para acceder a la sutura ZF.
Machine Translated by Google
La incisión se realiza en uno de los superiores.
Arrugas de la piel del párpado, preferiblemente las más profundas.
pliegue (que se puede marcar preoperatoriamente,
con el paciente despierto). La piel
Luego, la incisión se realiza hacia abajo a través del
tejido subcutáneo, se retrae un poco lateralmente y
se extiende a través del orbicu­laris oculi y el periostio
mediante un corte afilado.
disección. Generalmente una longitud de 1 cm del
La incisión de blefaroplastia lateral es todo lo que hay
necesario para un acceso completo al lateral
borde orbital. Esto se debe a la flexibilidad
y movilidad de la fina piel del párpado. Cuidado
Se debe tener cuidado de no retraer demasiado el
tejido y la incisión en la piel debe ser
extendido ligeramente lateralmente si es excesivo
Las fuerzas de retracción son evidentes. Separado
la sutura del periostio y la piel son todos
eso es requerido.
La incisión coronal permite una excelente
dio acceso a todo el borde supraorbitario,
techo, seno frontal, caras superiores del
hueso nasal, borde orbitario lateral y pared,
borde y pared orbitales mediales y arco cigomático.70
Este abordaje es generalmente necesario para
fracturas faciales extensas que involucran
el cigoma, el seno frontal y el complejo NOE y para
las fracturas de Le Fort III. Existen numerosas
variaciones del diseño de la incisión,
pero generalmente una incisión curvilínea es
colocado al menos 2 cm por detrás de la línea del
cabello (en la línea media) y luego extendido
posteriormente, paralelo a la línea del cabello, y
finalmente inferiormente en el preauricular
región. Generalmente es útil llevar el
componente vertical de la incisión coronal
que recubre el músculo temporal justo posterior a la
unión de la hélice superior
y el cuero cabelludo. Luego forma un ángulo
pronunciado hacia adelante, abrazando la hélice anterior y Vista directa de la pared medial. Sin intentos
pliegue de piel preauricular hasta el área pretragal.
Al hacerlo, lo superficial
Los vasos temporales generalmente no se encuentran
ni se violan y se retraen hacia adelante.
con la solapa, lo que permite un secado mucho más
campo. No es necesario afeitarse el cuero cabelludo,
pero se puede recortar un área de 1 cm de cabello en
la incisión para permitir un fácil cierre,
higiene postoperatoria y sutura
eliminación. Anestesia local con vasocon­
Los restrictores son útiles para la hemostasia y
A menudo evita la necesidad de compresión.
(Raney) clips. La incisión se realiza
a través de la piel, el tejido conectivo subcutáneo y la
galea aponeurótica hacia el
tejido areolar laxo en la línea media. El
El plano subgaleal de disección es contiguo.
con un plano profundo al parietotemporal
fascia en la zona del músculo temporal.
Luego la incisión se extiende lateralmente en
el plano supraperióstico; es útil para
Inserte unas tijeras de Metzenbaum o Mayo curvas
en este plano antes de extender la
incisión lateralmente. Esto evita incisiones o
melladuras inadvertidas en el temporal.
en un campo que de otra manera estaría seco. La disección es
realizado lateralmente a la línea temporal superior de
forma bilateral. La disección es entonces
llevado anteriormente al hueso frontal, y
Se hace una incisión horizontal a través del
periostio aproximadamente 2 cm por encima del
borde orbitario superior. La incisión se realiza
lateralmente a la línea temporal superior.
y se une con el área preauricular inferiormente a
través de la capa superficial de la
fascia temporal profunda para proteger las ramas
temporal y frontal del facial
nervio.71 El nervio facial discurre en un plano
superficial a la fascia temporal profunda
aproximadamente de 1 a 3 cm del trago
a lo largo del arco cigomático.72 Este enfoque
proporciona acceso completo a la medial,
bordes orbitarios lateral y superior. Cuando un
visión más amplia de la órbita medial
Se requiere pared, disección subperióstica.
y la liberación de la tróclea superior puede ser
realizado: el colgajo se retrae más
inferiormente sobre el dorso nasal, con una
Se debe hacer para volver a unir la tróclea.
ya que, cuando se vuelven a cubrir los tejidos blandos,
la tróclea se vuelve a adherir por sí sola. Sutur­
ing puede realmente perforar o violar el
tendón troclear y provocar lesiones oculares.
alteraciones de la motilidad. El cierre del colgajo
coronal debe incluir la suspensión del
fascia temporal profunda sobre el temporal
músculo, cierre profundo de la galea aponeu­
www.alislam.net­Problema
Traumatismo orbitario y ocular 483
rótica, sutura enterrada subcutánea y
cierre de la piel. Es importante
Recuerde que cuando una incisión hemicoronal
se emplea sion, la extensión medial de la
La incisión debe llevarse más allá del
plano medio sagital y extendido completamente hasta
la línea del cabello. Esto permite una adecuada
reflexión y retracción sobre todo el
estructuras del cigoma y del borde orbitario.
Cuando se realiza una incisión transconjuntival
utilizado con una cantotomía lateral, se puede realizar
una extensión de la disección superiormente.
utilizado para acceder a la sutura ZF cortando
la rama superior del tendón cantal.67
Este enfoque proporciona un buen acceso a la
esqueleto lateral e infraorbitario; De todos modos, eso
Se utiliza con menos frecuencia porque requiere un
cierre y reanclaje más complejo de
el complejo del tendón cantal lateral. Cualquier
la desalineación produce distopía cantal,
generalmente en una dirección inferior, y un
Apariencia de ojos redondeados y en forma de
almendra. Si el tendón cantal superior y su
origen al borde interno se les permite
permanece intacto, proporciona un sistema altamente confiable
punto de referencia al que se dirige el cantal inferior
La extremidad se puede coser, lo que resulta en una excelente
Estética de ángulos agudos (30–40˚).
Se accede fácilmente a toda la pared lateral y
al borde a través de una incisión de blefaroplastia
estándar que se extiende solo hasta el borde orbitario
lateral. Este enfoque es
comúnmente utilizado para descompresiones
orbitarias laterales en casos de tiroides grave
orbitopatía y ofrece una excelente exposición también
a partes del techo orbital
y hasta el vértice de la órbita lateralmente.
Abordajes orbitales mediales Acceso a
el borde orbitario medial y la cara superior
de la pared orbitaria medial se puede
plished a través de una incisión coronal, como se
describió anteriormente. Sin embargo, se puede
utilizar una incisión nasal lateral separada para casos aislados.
exploración de la pared medial o para acceder a la
Cara inferior del suelo orbitario medial.
Este puede ser un abordaje transconjuntival o
subciliar al borde inferior y al suelo.
Se puede visualizar toda la pared medial
Machine Translated by Google
484 Parte 4: Trauma maxilofacial
extendiendo la incisión transconjuntival
a través de la carúncula. El orbital medial
La pared y el borde, por definición, están involucrados en
fracturas del complejo NOE, Le Fort II
y III fracturas, seno frontal extenso
fracturas y, ocasionalmente, grandes reventones
fracturas. La incisión nasal lateral es la más
A menudo se utiliza para acceder a la órbita medial.
borde para reconstruir un can­ medial desprendido
Tendón tal con cableado transnasal directo.
Este tipo de lesión ocurre a menudo con NOE.
fracturas y fracturas de Le Fort III. Como esta­
ed anteriormente, fracturas de la pared orbitaria medial
generalmente no resultan en ningún atrapamiento
o problemas de movilidad ocular. Generalmente el
tercio superior de la pared orbitaria medial
no está involucrado o no está desplazado, simplemente
porque es la extensión muy gruesa de la
base craneal. Los dos tercios inferiores de la
La pared orbitaria medial recubre el aire etmoides.
células y pueden desplazarse hacia adentro, lo que
resulta en una expansión de volumen. A menos que haya
amplia participación, generalmente el
El aumento resultante en el volumen orbital no
no resulta en el desarrollo de enoftalmos. Si los dos
tercios inferiores de la
La pared medial o el suelo orbitario están afectados.
y requieren reparación quirúrgica, entonces los
abordajes descritos anteriormente para la órbita
El piso debería ser suficiente. Sin embargo, las fracturas
que se extienden más hacia arriba (por encima del
sutura frontoetmoidal/agujero etmoidal anterior)
pueden requerir una
Abordaje nasal o incisión coronal. El
El abordaje nasal lateral implica un abordaje vertical.
Incisión curvilínea suave de 1 cm aproximadamente
de 5 a 10 mm medial a la inserción.
del canto medial. El cuidado debe ser
Se ha tomado la precaución de no colocar esta incisión demasiado cerca de
el canto medial ya que esto puede resultar en una
contractura cicatricial con “membranas” y una
Pliegue epicántico anormal después de la operación.
La incisión debe realizarse correctamente sobre las
estructuras nasales laterales y después de la
Se hace una incisión en la piel, la disección
debe llevarse recto medialmente
a través de la piel, el tejido subcutáneo y
porción rudimentaria del orbicular
Músculo ocular y periostio. No hay
Necesito pasar estas capas. el periostio
luego puede reflejarse en sentido posterior y superior
al borde y la pared orbitarios mediales.
El tendón cantal medial y el lagrimal.
El saco se encuentra posterior y justo inferior al
incisión. Los vasos etmoidales anteriores se encuentran
posterior y superiormente aproximadamente
A 24 mm de la cresta lagrimal anterior.
Estos vasos se pueden dividir suavemente con
Cauterio bipolar, que proporciona una excelente
hemostasia y un mejor acceso para identificar
un saliente óseo intacto. Sin embargo, uno debería
tener en cuenta que cualquier violación ósea o
la entrada superior a esta línea lleva la
riesgo potencial de entrada en la parte anterior
fosa craneal. Cuando se coloca un implante orbitario
requerido a lo largo de la pared medial, anterior
Se recomienda la fijación del implante.
Reparación aguda
Las fracturas de órbita interna tienen patrones y
grados de gravedad variados. Es útil
intentar clasificarlos como lineales,
reventones o fracturas complejas. Lineal
Las fracturas son aquellas en las que los fragmentos
óseos y las paredes permanecen intactos. Sin embargo,
debido a la angulación o superposición, pueden
dar como resultado un volumen orbital óseo
incrementar o disminuir. Fracturas superpuestas
resultado general en un defecto óseo de uno
pared orbitaria (normalmente la pared orbitaria medial)
piso) y son los orbitales más comunes.
fractura. Las fracturas por soplado pueden ocurrir en
cualquier pared orbitaria, pero ocurre con mayor frecuencia
en el techo y están asociados con frontal
fracturas de senos nasales. Soplado y soplado
Las fracturas del techo orbital ocurren con
igual frecuencia. Las fracturas complejas son
aquellos que involucran dos o más paredes, tienen > 2
cm de diámetro o están triturados
con segmentos desplazados e irrecuperables.
A menudo, estas fracturas complejas están asociadas
con fracturas que se extienden más allá del
marco orbital como Le Fort II o III y
Fracturas del seno frontal. Estos se denominan
Fracturas combinadas. Los objetivos de agudo o
reconstrucción primaria del orbitario primario
Las fracturas son para aliviar cualquier funcional.
déficit y restaurar la estética facial.
www.alislam.net­Problema
Las fracturas lineales generalmente son causadas
por fuerzas contundentes directamente al globo o
parcialmente al borde y la mayoría de las veces resultan en un
deformidad estética como el enoftalmos
o hipooftalmos. Las deformidades funcionales con
atrapamiento son menos comunes con
Fracturas orbitarias lineales. Sin embargo, aislado
Las fracturas lineales pueden tener un efecto instantáneo.
efecto de trampilla debido a la momentánea
expansión y atrapa el borde de los tejidos blandos,
incluido el recto inferior. Una vez
apretado entre estos segmentos óseos, esto se
manifiesta como ocular severo
restricción de la motilidad reproducible en
exámenes seriados en el mismo punto de
limitación. También hay un resultado positivo
la prueba de ducción forzada. Este tipo de fractura
requiere una intervención quirúrgica inmediata para
prevenir la necrosis isquémica de
los músculos extraoculares. La mayoría de
Las fracturas lineales en la órbita no resultan en
Deformidades estéticas como el enoftalmos.
o hipooftalmos a menos que haya una
fractura facial asociada, como una ZMC
fracturada con una fractura medial y descendente
rotación. Son los cambios de volumen los que
cuenta la posición anormal del globo.
El objetivo de la reconstrucción es restaurar la
posición anatómica del borde óseo y
huesos faciales asociados y reaproximar, lo mejor
que se pueda, el volumen orbitario óseo normal con
un material reconstructivo. Numerosos materiales
han sido descritos en la literatura para
estos fines, como polietileno poroso, polidioxanona
bioabsorbible, nailon,
película de gelatina, malla de titanio e injertos óseos
autógenos (calvario de espesor parcial)
y, con menor frecuencia, cresta ilíaca).73–79 Cada
El material tiene ventajas y desventajas.
relacionados con la fuerza, aplicación, reactividad,
tasa de infección, biointegración y tasa de
complicaciones asociadas con su uso.
Para fracturas lineales y por explosión, I
Prefiere utilizar láminas de polietileno porosas
delgadas (0,85 mm). Este material aloplástico
es extremadamente biocompatible y no resortivo.
Tiene una tracción más que adecuada.
fuerza y no causa ninguna cápsula
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formación como la que se ve con polímeros
láminas de silicona. Tiene una flexibilidad considerable
(que se puede mejorar con la colocación en una
solución salina esterilizada en autoclave) y poca
propiedades de la memoria. El tamaño de los poros permite
crecimiento interno de tejido, lo que reduce el riesgo de
migración.80 Sin embargo, sigo recomendando
Anclar la lámina porosa de polietileno al piso orbitario
lateral anterior con
un solo tornillo de titanio (Figura 24­15). El
Las mayores ventajas de este material son su
facilidad de contorneado, tallado in situ, rebabado,
y que se puede colocar en capas posteriormente
detrás del ecuador orbital para lograr un volumen y un
contorno orbitales adecuados.52
La malla de titanio, con fijación a los bordes
orbitarios intactos circundantes, es bastante útil cuando
hay lesiones graves o conminutas.
Se requieren lesiones y un voladizo.
A
B circundantes, y resultan en la ruptura de las paredes
FIGURA 24­15 A, Borde orbitario inferior derecho y
Fractura del piso reducida y fijada con un calibre de 1,7 mm.
microplaca. Una porción del borde medio fue succionada
del antro y faltaba.
B, El defecto del suelo se reconstruyó con 0,85 mm
lámina gruesa de polietileno poroso asegurada con un
Un solo tornillo de 4 mm de largo y 1,7 mm en la parte anterior.
Piso lateral intacto. Una extensión de pestaña de la lámina.
estaba formado en el defecto del borde, curvado y
asegurado con una sutura de colchonero de nailon 5­0.
porque interno medial o posterior intacto
Los márgenes óseos no han sido identificados o
accedido. Sin embargo, la posibilidad de cicatrices
postoperatorias inaceptables en el
Puede ocurrir una malla, lo que resulta en una motilidad
ocular limitada. Por lo tanto, cuando el titanio
Se emplea malla, todavía prefiero superponerla.
con un injerto de calvario de espesor parcial
o una lámina de lámina de polietileno poroso.
Estos materiales están asegurados a la base.
malla para tumbarse con acero inoxidable calibre 30
alambre de acero o sutura.
Las fracturas por estallido suelen implicar
una pared orbitaria (generalmente la anterior o
porción medial del piso orbital) y
tienen < 2 cm de diámetro. Enoftalmos
asociado con fracturas orbitarias por explosión
Se debe a un agrandamiento del orbital.
volumen óseo que permite que la grasa orbitaria
distribuirse dentro de un compartimento más grande.39
La atrofia grasa contribuye poco, si
cualquier cosa, al desarrollo de enfermedades tempranas o
enoftalmos tardío.81 El mecanismo inverso, a menudo
denominado fractura por soplado,
puede resultar en una disminución del volumen orbital.
El exoftalmos y las alteraciones de la motilidad ocular
son poco comunes a menos que existan
rodeando fracturas severas asociadas
como ZMC o fracturas del seno frontal.
En 1960, Converse y Smith introdujeron
Dedujo el concepto de “puro” (aislado).
piso) y fracturas “impuras” (piso y borde).39 Se cree
que las fracturas puras
ser causado por un repentino instante
aumento de la presión intraorbitaria por
Traumatismo directo por objeto contundente al globo.
sí mismo. Se supone que las fracturas impuras son
causado por trauma directo y compresión.
del borde óseo y el colapso de los huesos faciales
orbitarias internas. Qué
Lo más desconcertante es el hallazgo de traumatismo
ocular asociado, como hipema, iridoplejía (parálisis del
cuerpo ciliar) y hemorragia retiniana en el 90% de los
pacientes con
Fracturas puras por estallido. Esto apoya la
idea de que las fracturas puras por explosión son
creado por sustancial instantáneo directo
traumatismo globo. Este hecho debería intensificar
www.alislam.net­Problema
Traumatismo orbitario y ocular 485
la conciencia de la posibilidad de sufrir graves
lesión del globo cuando se trata de lesiones aisladas o
Fracturas puras por estallido.
El objetivo de la reconstrucción primaria de
fracturas por explosión es restaurar la configuración de
las paredes orbitarias, devolver el contenido orbitario
prolapso a la órbita propiamente dicha,
y eliminar cualquier pinzamiento o atrapamiento de los
tejidos blandos orbitarios. En contraste con
las fracturas por explosión del piso orbital, las fracturas
por explosión aisladas en el techo o el medio ambiente
Las paredes generalmente no contribuyen
significativamente al desarrollo de la cosmética.
deformidades o resultar en atrapamiento o
motilidad ocular limitada. Como resultado, medial
y los defectos del techo se gestionan mediante
observación, exámenes en serie e intervención.
cuando los síntomas lo ameriten. El área más difícil de
la fractura del piso orbital
La zona a reparar es la medial posterior.
extensión, que está más allá del eje del globo.
A menudo, no se puede recuperar un saliente óseo intacto.
identificado o el material del injerto no está
extendido hacia atrás lo suficiente como para soportar
el contenido orbital en esta región. Este
área es a menudo responsable de una falla
Reparación de enoftalmos en reventón orbitario.
fracturas. Es la reconstrucción de este
piso medial posterior a su contorno normal que es la
clave para restaurar la normalidad
Posición del globo tanto anteroposterior como
verticalmente. Es este escenario el que resulta
problemático en las reconstrucciones retrasadas desde que
Los intentos de crear una posición anteroposteri­o
normal del globo pueden resultar en una sobreposición
inapropiada del globo en una
dirección superior. prefiero usar gelatina
película como barrera temporal para pequeñas o
defectos lineales, simplemente para evitar el
atrapamiento durante el movimiento ocular activo normal.
Esta película se reabsorbe con bastante rapidez y
no proporciona mucho apoyo estructural;
por lo tanto, no se utiliza para defectos más grandes en
que hernia de contenidos en el
el seno subyacente es una posibilidad. Generalmente,
La fractura orbitaria por explosión se explora en
todas las paredes óseas intactas identificadas. Una vez
La cinta maleable o los retractores de globo.
han apoyado el globo y orbital
Machine Translated by Google

486 Parte 4: Trauma maxilofacial

contenidos superiormente, entonces la reconstrucción
Se puede deslizar material protector debajo de ellos.
y superponer los márgenes óseos intactos
ligeramente en la mayoría de las áreas para proporcionar
soporte adecuado. prefiero usar porosos
polietileno para fracturas por estallido de moderadas
Las fracturas orbitarias complejas generalmente
se asocian con factores circundantes adicionales.
Fracturas del seno mediofacial y frontal. Pri­
María reconstrucción de estos defectos es
desafiante debido a la magnitud de estos
lesiones, la falta de cualquier anatomía normal
también diseccionar y exponer completamente todos
Fracturas orbitarias internas antes de la fijación.
de las fracturas periorbitarias o mediofaciales
circundantes. Generalmente el borde orbital es
Chapado con sistemas de chapado de 1,7 mm o más
finos. Se debe tener cuidado en la parte inferior.

a grandes. El polietileno poroso
Las láminas se pueden asegurar con un solo tornillo
posicional (generalmente de 1,7 mm externo).
diámetro de la rosca) o una pestaña extendida de
este material se puede suturar a la órbita
identificable y el hueso circundante deficiente.
soporte para fijación y anclaje rígido
de materiales reconstructivos. Sin embargo lo és
en este grupo de individuos que primaria
reparación con realineamiento anatómico normal
borde orbital y especialmente el lateral
borde orbital para mantener las placas a varios
milímetros del borde del borde; de lo contrario, serán
molestamente palpables
una vez que el edema de tejidos blandos haya disminuido.

placa orbitaria del borde (ver Figura 24­15). Cuidado es fundamental para obtener resultados estéticos y Una vez que los bordes orbitarios y los huesos mediofaciales

Se debe tener cuidado de no extender los injertos hacia arriba.
hasta el borde orbital o sobre el borde desde
estos serán palpables y reconstruirían incorrectamente
el contorno anatómico normal del suelo, que debería
descender
detrás de la llanta durante varios milímetros
antes de proceder posteriormente. También el
extensión de injertos semirrígidos sobre la
El borde orbital tiene una rampa indeseable.
efecto, que tiende a posicionar el globo en
una dirección posterior anormal, lo que resulta
en enoftalmos. Después de realizar el injerto de piso
colocado y asegurado, se debe recortar o alisar y
forzar un
prueba de reducción realizada antes de cualquier
cierre de la herida para garantizar que no se haya
producido ningún pinzamiento de los tejidos blandos.
funcionales aceptables. Retrasar las primarias
la reparación más allá de 7 a 10 días generalmente resulta
En algunos cambios secundarios de los tejidos blandos, el
incapacidad para recuperar completamente huesos pequeños
segmentos y un resultado poco deseable. El paso
inicial en la reconstrucción de fracturas faciales
complejas es adecuado
exposición de todas las estructuras mediofaciales con
alineación y reducción adecuadas antes de
fijación rígida de cualquier componente con
placas y tornillos (Figura 24­16). Este
ayuda a evitar la desalineación, la reducción excesiva
o la angulación inadecuada de
estos segmentos. Lograr una exposición adecuada
requiere un tratamiento subperióstico más extenso.
disección que se hace para la mayoría de los otros
fracturas orbitarias. Puede ser deseable
han sido fijados, el moderado a grande
Los defectos del piso orbital generalmente se reparan.
con polietileno poroso y anclado a
el piso anteroinferior con un solo
tornillo. A veces, capas de este material.
con una hoja adicional posteriormente es
necesarios para lograr el correcto posicionamiento
anteroposteri­o globo terráqueo. Más extenso
Los defectos pueden requerir malla de titanio o
placas de suelo orbitales con fijación por tornillos a
los bordes y los injertos óseos autógenos. Se pueden
fijar varios injertos óseos al
marco de malla metálica para reconstruir de forma
independiente el piso, la pared media y,
con menos frecuencia, las paredes orbitarias laterales.
La ventaja de tener hueso superpuesto al
malla metálica es que la remodelación puede

A B C

FIGURA 24­16 A. Una mujer anciana sufrió una fractura del complejo cigomático izquierdo (ZMC) muy desplazada con >75% de rotura del piso orbitario. ella estaba en
warfarina sódica y tenía una agudeza visual izquierda moderadamente disminuida con presión ocular aumentada. B, La tomografía computarizada axial reveló una fractura de ZMC con
un desplazamiento posterior, medial e inferior severo. C, El paciente fue trasladado de urgencia (dentro de las 12 h) para tratamiento quirúrgico para reducir la fractura y volver a expandirla.
el volumen orbital. Se realizaron exámenes seriados y controles de la presión ocular cada 2 horas antes y después de la operación. Debido a factores de riesgo cardíaco, la
la anticoagulación no se revirtió ni el paciente fue tratado con plasma fresco congelado. Primero se abordó el área de sutura cigomáticofrontal (ZF) a través de
una incisión lateral en la ceja. Después de realizar los abordajes intraoral vestibular y luego transconjuntival, se colocó una placa en la fractura ZF. (CONTINUADO)

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Traumatismo orbitario y ocular 487

D mi F

GRAMO

h I
FIGURA 24­16 (CONTINUACIÓN) D, El infraorbitario
El borde se fijó con una placa de titanio de 1,2 mm y
El piso fue reconstruido con poroso de 0,85 mm.
láminas de polietileno. E, seno maxilar izquierdo
Defecto de la pared anterior visualizado a través de la
incisión vestibular a lo largo de la cresta edéntula. Nota la
Hernia de tejidos blandos orbitarios. F, Después de la recuperación del
tejidos blandos orbitarios desde arriba e inserción del
injerto de piso de polietileno poroso, la reparación fue
inspeccionado desde abajo asegurándose de que no hubiera
prolapso o atrapamiento de tejido. La fractura fue
luego se extendió desde el contrafuerte hasta la zona medial intacta
maxilar con placa de 1,7 mm. El defecto de la pared
maxilar anterior no fue injertado. G, la posición de los ojos.
se evaluó con el lado contralateral, y un
La prueba de ducción forzada reveló una gama libre y completa de
movimiento. H, Al paciente se le realizó una tomografía
computarizada de la cabeza de seguimiento de rutina durante 24 horas, como
por petición del neurocirujano. las imagenes de
La cara del paciente demostró una excelente realineación.
Después de la operación había mejorado mucho.
visión y sin deterioro neurológico. Fue dada de alta a
casa el segundo día postoperatorio con warfarina.
sodio. I, Las imágenes coronales reformateadas muestran
buen soporte del piso orbital del globo. j, faciales
Aspecto a la semana del postoperatorio. K, seis semanas
postoperatoriamente este paciente no tuvo quejas y
j k
su agudeza visual inicial había regresado.

ocurrir: la cirugía de revisión secundaria es defectos grandes con conminución, corrección por varios milímetros a menudo es necesario
mejorado al diseccionar a lo largo de un curado excesiva del componente de enoftalmos tener en cuenta el edema orbitario que
superficie ósea versus malla desnuda. En caso severo o (pero no una deformidad hiperoftálmica) existe. Además, con los injertos óseos, algunos

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488 Parte 4: Trauma maxilofacial
La reabsorción leve puede tener lugar con sutiles
asentamiento. Sin embargo, es la resolución del
edema que representa la mayoría de
Cambios posoperatorios en la posición del globo ocular.
Las fracturas ZMC ocupan el segundo lugar después de
Fracturas nasales en incidencia. Estas fracturas se
describen con mayor detalle en
Capítulo 23.2, “Manejo de las fracturas del complejo
cigomático” y Capítulo 25,
Manejo de las fracturas del complejo naso­
orbitoetmoideo y del seno frontal.
Aquí se justifica cierta discusión, ya que
Las fracturas ZMC se relacionan con la afectación
orbitaria y el tratamiento intraoperatorio adecuado.
secuenciación. Las fracturas ZMC no fragmentadas o
de una sola pieza generalmente se desplazan en
dirección inferior, medial y posterior, con una rotación
del punto de pivote.
sobre la sutura ZF. Como resultado, el orbital
El suelo sufre la mayor perturbación. En la inspección
inicial, las tomografías computarizadas coronales pueden
No revela el grado de alteración del piso orbital, pero
si uno imagina el exterior
reducción del refuerzo cigomático y
Al observar el vacío resultante en el suelo medial se
puede apreciar la magnitud de la lesión. Solo
después de la reducción y estabilización de la
Todo el marco orbitario externo y los huesos faciales
circundantes en caso de que el interno
Los defectos orbitales se repararán (consulte la Figura 24­
16C­G). Las lesiones de la órbita interna asociadas
con fracturas fragmentadas de ZMC
Por lo general involucran múltiples paredes orbitarias y
defectos más grandes. Por lo tanto, más extenso
la exposición es generalmente necesaria y más
Generalmente se requieren materiales rígidos para
reconstrucción.
Las lesiones NOE resultan principalmente de
traumatismo extremo por fuerza contundente y tienen un alto
grado de lesiones intracraneales y neurológicas
asociadas. Además, las lesiones en el
las vías respiratorias nasales y el sistema lagrimal pueden
ocurrir.82 Las lesiones al sistema lagrimal pueden
ser manejado mediante la colocación de pequeños
tubos de silicona. Aunque la rotura canalicular es más
común en las lesiones de tipo laceración, estos tubos
todavía se pueden dañar.
insertado con un traumatismo contundente cuando una feria
cantidad de edema está presente y la superficie
la anatomía redondeada está oscurecida. Esta
intubación profiláctica de los músculos superior y
Canalículos inferiores y sistema lagrimal.
Ayuda a evitar lesiones iatrogénicas durante el
Se requiere una disección extensa para tratar este
Tipo de lésion. Se puede permitir que los tubos
permanecen en su lugar varias semanas después de
la operación durante la resolución del edema.
Se recomienda la reparación de lesiones NOE.
dentro de los primeros 7 a 10 días después de la lesión,
antes de que los tejidos blandos hayan tenido la oportunidad
readaptarse con contractura cicatricial importante y
generalmente un cuerpo aplanado y
Aspecto extendido en las órbitas y la mitad de la cara.
Las lesiones NOE generalmente no causan
atrapamiento simplemente debido al orbital
paredes involucradas y el grado de conminu­ción. Sin
embargo, el atrapamiento de la medial
el recto puede ocurrir durante la reconstrucción, fijación
y sutura; por lo tanto, se debe realizar una prueba de
ducción forzada al finalizar estas fases. Los defectos
primarios
asociados con lesiones NOE son mediales
alteración del cantal con telecanthus y
Aumento del volumen óseo que produce enoftalmos.
Si no hay otras indicaciones
para disección coronal, como el hueso frontal
o fracturas del arco cigomático, entonces el componente
orbitario medial de la fractura NOE es
Es mejor abordarlo directamente a través de un lateral.
incisión nasal (Lynch). Accediendo con frecuencia a
pared medial inferior o colocar el borde inferior del
injerto de pared medial requiere
un borde inferior adicional y piso orbital
abordaje, como el subciliar o
abordaje transconjuntival. Traumático
telecanthus debe tratarse mediante técnicas de fijación
directa, utilizando sistemas de placas de 1,0 a 1,7 mm.
La ferulización externa puede proporcionar
alguna moldura razonable del hueso nasal, pero
generalmente hace poco para mejorar las situaciones traumáticas.
telecanto. Generalmente, el cantal medial
ligamento sana en una posición que es demasiado
superficiales e inferiores. Postoperatoriamente el
Toda el área se llena de tejido cicatricial denso y
Es difícil diseccionar secundariamente y reposicionar
el canto en su posición normal.
En las fracturas NOE, los tendones cantales mediales
suelen mantener su inserción en
www.alislam.net­Problema
los segmentos óseos. Por lo tanto, adecuado
Reducción y fijación del esqueleto óseo.
al hueso estable circundante (maxilar,
orbital y frontal) a menudo corrige la deformidad del
telecanto. Esto debe lograrse y la posición cantal medial
reevaluado. Si la posición cantal aún está
inaceptable, entonces un fino alambre de acero inoxidable
(calibre 30) se puede asegurar directamente al
tendón cantal o preferiblemente, suturado al
alambre que ha sido pasado por vía transnasal.
Se inserta el cable de doble brazo.
desde la órbita contralateral hacia el lado que
estará anclado, con el punto de entrada en
la pared medial es justo posterior y
Superior a la fosa lagrimal. Esto puede ser
Esto se logra enroscando previamente el cable de
doble brazo en un calibre 16 suavemente curvado.
aguja, pasándola transnasalmente a través
pequeños agujeros de trépano, recuperando el cable
de doble brazo en el lado a fijar, y
retirando la cánula de la aguja. Luego se sutura el can­
así al bucle de alambre con un
aguja de media caña (aguja 4.0 Mersilene S­2), y el
alambre se tira hacia el lado contralateral y las
extremidades se tuercen gradualmente
alrededor de una sección corta de placa para afinar
la posición cantal (ver Figura 24­12).
Esta es una manera mucho más fácil de lograr
posicionamiento cantal más preciso que el directo
Técnicas de sutura.
Resumen
Las fracturas orbitarias a menudo se asocian con
Lesiones oculares y fracturas mediofaciales. A
Una evaluación oftalmológica exhaustiva es
obligatorio para detectar lesiones oculares y
preservar la visión. Intervención quirúrgica
debe basarse en una función
déficit o una deformidad cosmética. el quirurgico
La secuencia y el momento de la reparación deben
estar bien pensado. Cuando existe compromiso visual,
se debe consultar a un oftalmólogo.
involucrados en la planificación del tratamiento.
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Machine Translated by Google
Manejo del seno frontal y naso­
orbitoetmoideo
Fracturas complejas
Larry L. Cunningham Jr, DDS, MD
Richard H. Haug, DDS
Las fracturas del hueso frontal y del complejo naso­
orbitoetmoidal (NOE) son poco frecuentes y ocurren
entre el 2 y el 15% de los pacientes.
pacientes con fracturas faciales.1–4 Cuándo
Cuando ocurren estas fracturas, pueden causar
complicaciones devastadoras debido a su proximidad
al cerebro, los ojos y la nariz. Las complicaciones
incluyen ceguera u otras formas de
alteración visual, celulitis orbitaria o
absceso, meningitis, absceso cerebral y
deformación facial. Aunque los informes de la
Manejo quirúrgico del enfermo.
los senos frontales han existido durante > 100 años,5
aún no se ha llegado a un consenso sobre el ideal
atención después de una lesión traumática.5–7
La mayoría de las víctimas son hombres (66–91%) y
jóvenes (generalmente entre 20 y 30 años de edad, rango entre 6 y 30 años).
72 años),1,7–20 y la mayoría de los senos frontales y NOE
Las lesiones se producen en vehículos de motor o
colisiones de motocicletas (44–85%).1,3,7,8,10,11,14–24
Las fracturas NOE pueden ocurrir de forma aislada, pero
ocurren con mayor frecuencia en asociación con
otras fracturas de la parte media de la cara.23,25 Hasta el 60%
de los pacientes con fracturas NOE tienen lesiones
no faciales asociadas.24
La distribución entre fracturas de
el borde supraorbitario y las fracturas del
El seno frontal es casi igual. El pub­
frecuencia de fracturas de la pared anterior, la pared
posterior y el piso de
el seno frontal varía bastante ampliamente: 43 a
El 61% de los pacientes reportados tenían anterior
fracturas de la mesa solamente, del 19 al 51% tenían
fracturas de la mesa anterior y posterior, del 2,5 al 25%
tenía lesiones en el conducto nasofrontal, y
Del 0,6 al 6% sólo tuvieron fracturas posteriores.2,3,8
Anatomía y fisiología
Embriología del seno
El hueso frontal es intramembranoso.
hueso que se desarrolla a partir de dos estructuras
emparejadas que comienzan a osificarse en el octavo o
novena semana en el útero.10,26 La osificación
Comienza en los procesos frontales de las regiones
escamosas, progresa hacia la órbita.
y regiones escamosas, y alcanza la
regiones frontal y temporal por el
duodécima semana. La sutura metópica en el
La línea media se cierra durante el segundo año de
vida.27 La frente se desplaza anteriormente
por crecimiento sutural, reabsorción de la tabla interna,
y deposición en mesa exterior.28
El seno frontal es una pequeña bolsa al nacer y
sufre casi toda su
desarrollo posterior. El seno puede
www.alislam.net­Problema
CAPITULO 25
desarrollar desde uno o varios sitios diferentes:
como un rudimento de las células aéreas etmoidales, como un
bolsa mucosa en o cerca del frontal
receso, como una evaginación del frontal
receso, o desde el medio superior medio.20 La
neumatización inicial comienza durante
el cuarto mes en el útero. Secundario
La neumatización comienza a la edad de
6 meses a 2 años y se desarrolla lateralmente
y verticalmente. El seno es radiográficamente
identificable cuando el niño alcanza los 6 años de
edad.29 La mayor parte de la neumatización se
completa cuando el niño nace.
12 a 16 años, pero continúa hasta
se alcanza la edad de 40 años.5,20,26,30 La
configuración del seno y la posición del
Los septos son extremadamente variables.
Fisiología del seno
Toda la superficie del seno frontal.
está cubierto de epitelio respiratorio
cuyo espesor oscila entre 0,07 y 2,0 mm.31 La mucosa
se compone de epitelio ciliado pseudoestratificado,
células caliciformes productoras de moco, un
basamento delgado
membrana y una fina lámina propia que
contiene glándulas seromucosas.31 Cuando el
La mucosa está sana, un manto de mucina.
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492 Parte 4: Trauma maxilofacial

se superpone al epitelio. Los cilios fluyen a 250
ciclos/min. La capa de mucina fluye en forma de
espiral en dirección medial a lateral; el flujo es más
lento en el techo y más rápido en el conducto
nasofrontal.32 El
la mucina se vacía en el conducto nasofrontal a una
8,0 cm lateralmente y 5,5 cm posteriormente.
Se observan dos tuberosidades frontales laterales a
la línea media y superior a la carrera supraorbitaria.
La zona más gruesa del hueso es
el borde supraorbitario desde el proceso
frontocigomático hasta los huesos nasales. La
existe una cavidad en el hueso frontal a lo largo del
techo orbitario anterior medial; la tróclea del músculo
oblicuo superior está unida a esta columna (Figura
25­1).34,35 Se encuentran senos
triangulares pares
dentro del hueso frontal. Estos senos

velocidad de 5,0 g/cm2 . Las características fisiológicas
características del seno y el estado del
conducto nasofrontal dictan el tratamiento de
el seno frontal en trauma.33
Osteología El
hueso frontal tiene forma de disco cóncavo con una
placa etmoidea está unida a tres superficies a lo
largo del piso del hueso frontal en la línea media.
Como el piso del hueso frontal.
se extiende lateralmente, se vuelve cóncavo y
forma el techo orbital. Los agujeros supraorbitario y
frontal se encuentran en la parte más
porción superior del borde orbitario. El agujero
Son asimétricos y están separados por un tabique
frontal. La altura promedio de los senos paranasales
es de 32 mm y su ancho promedio es de 26
mm.29,35 El área de superficie es aproximadamente
720 mm2 más delgada.32 El hueso frontal es
en la región de la glabela en la pared anterior y el
piso del seno.

tabla horizontal que forma el borde orbitario. De la supratroclear se encuentra medial al agujero o El conducto del seno frontal desemboca en las
nasion el hueso escotadura supraorbitario y lateral a los huesos células aéreas etmoidales de la región media.

se extiende aproximadamente 12,5 cm hacia arriba, nasales. Una columna vertebral o con­ meato de la nariz.

Senos frontales
Senos frontales

Concha superior
Lámina cribosa (turbinado)

Conducto nasofrontal
Seno etmoidal
concha superior
Seno etmoidal

concha media Concha media

(turbinado)
Seno maxilar Concha inferior
corneta inferior (turbinado)

A B

Conducto nasofrontal

Senos frontales

revestimiento mucoso
FIGURA 25­1 A. Hueso frontal y seno frontal que muestran la
relación del conducto nasofrontal y la nariz. Las flechas representan
el flujo desde los senos nasales hasta la nariz. B, Vista lateral del
conducto nasofrontal normal. Las flechas representan el flujo desde
los senos nasales hasta la nariz. C, Vista superior del conducto
nasofrontal normal. Adaptado de Zide MF. Fracturas etmoidales
nasales y nasoorbitarias. En: Peterson LJ, Indresano AT, Marciani RD, Roser SM.
Principios de cirugía oral y maxilofacial. vol. 2. Filadelfia (PA): JB
Lippincott Company: 1992. p. 576–7.

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La superficie cóncava interna del
El hueso frontal forma la parte anterior del cráneo.
fosa que alberga el cerebro. el piso de
El hueso frontal perfila el techo del
orbita. La tabla exterior convexa está limitada
por el cuero cabelludo y los músculos frontal,
orbicular y procerus. Las estructuras óseas que
lindan con el hueso frontal son las
los huesos lagrimal y etmoides en sentido inferior,
el esfenoides en sentido inferior y posterior, el
parietal en sentido posterior y superior, el cigoma
en sentido lateral, los huesos nasales en sentido
anterior y el maxilar en sentido anterior e inferior.
Las células aéreas etmoidales y el aparato nasal
están situados inferiormente.
La parte nasal del hueso frontal se extiende
inferiormente en profundidad hasta los huesos
nasales y la apófisis frontal del maxilar, agregando
soporte al complejo NOE. Los huesos nasales y el
maxilar forman el borde piriforme. La articulación
de los huesos nasales forma una cresta posterior e
inferior; esta cresta se articula con el hueso frontal,
la placa perpendicular del etmoides (que forma el
tercio superior del tabique nasal) y el cartílago
septal. La región NOE está sostenida estructuralmente Corresponde al plano de la base del cráneo o del
por un contrafuerte vertical (la apófisis frontal del
maxilar) y dos contrafuertes horizontales: los
bordes supraorbitario e infraorbitario.36 Las paredes
mediales de la órbita comienzan detrás de la
apófisis frontal del maxilar. .
El hueso lagrimal delgado y una lámina frágil.
papiráceos en la parte anterior son débiles y
susceptibles a fracturas. Más arriba, la sutura
frontoetmoidea delimita el nivel
de la placa cribiforme y la cresta galli.
Estructuras neurovasculares
El suministro de sangre arterial al seno frontal
proviene de las arterias supraorbitaria y etmoidal
anterior. Dos agujeros están presentes a lo largo
de la línea de sutura: el agujero et­moideo anterior,
a través del cual discurre el nervio nasociliar y la
arteria et­moidal anterior; y el agujero et­moidal
posterior, a través del cual pasa el vaso y el nervio
del mismo nombre.
Manejo de las fracturas del complejo naso­orbitoetmoideo y del seno frontal 493
Más atrás a lo largo de la pared orbitaria
medial, el nervio óptico sale a través del cuerpo del
hueso esfenoides, de 3,5 a 5 mm detrás del agujero
etmoidal posterior en una línea paralela a los dos
agujeros.
El hueso frontal está irrigado por las arterias
supraorbitaria, temporal superficial anterior,
cerebral anterior y meníngea media.27,34,35 El
drenaje venoso es transóseo a través de la
anastomosis de los vasos de las estructuras
subcutánea, orbitaria e intracraneal. . El drenaje
venoso primario es a través de los senos
supratroclear, supraorbitario, temporal superficial,
diploico frontal (venas de Breschet), oftálmico
superior y sagital superior.27,34 Es importante
comprender la relación del diploe con las fosas
craneales anteriores porque estas estructuras
pueden convertirse en un conducto para
la propagación de la infección.
Espacio interorbital
La sutura nasofrontal es la continuación.
de la sutura frontoetmoidea y corre­
seno frontal. El espacio interorbitario está limitado
lateralmente por la pared medial de las órbitas. En
el medio está la placa perpendicular del etmoides y
el tabique nasal.
La pared anterior está compuesta por los huesos
nasales pares, las apófisis frontales del maxilar
superior y las apófisis nasales del hueso frontal.
Las células de aire etmoidales dentro del
El espacio interorbitario ocupa la mitad superior de
la pared lateral a la fosa nasal. El
Las dimensiones del extremo anterior del laberinto
etmoideo son aproximadamente 2,5 cm verticalmente
y 1 cm transversalmente. El seno en forma de
pirámide mide de 3,5 a 5 cm de adelante hacia
atrás.
Las células aéreas etmoidales drenan hacia el
meato medio, al igual que el conducto nasofrontal.
El conducto nasofrontal está ubicado en el piso
medial posterior del seno frontal en la unión de las
porciones etmoidal y nasal del piso, y discurre a
través del etmoides anterior en el meato medio o
justo anterior al medio.
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turbinado. La longitud del conducto puede variar.
desde unos pocos milímetros hasta un centímetro o
más (Figura 25­2).
Tendón cantal medial
El músculo orbicular de los ojos tiene tres
porciones: orbital, preseptal y pretarsal. Las
porciones pretarsianas de los párpados superior e
inferior se unen en el canto para formar el tendón
cantal medial (MCT).
El MCT puede subdividirse en una porción
superficial y una porción más profunda con el saco
lagrimal entre ellas. El
La porción superficial tiene dos “patas” y se inserta
en la apófisis frontal del maxilar superior,
proporcionando soporte a los párpados y
manteniendo la integridad de la fisura palpebral.36,37
La pata anterior se inserta en la superficie
posterolateral de los huesos nasales y la pierna
superior se inserta en la unión de la apófisis frontal
del maxilar y la apófisis angular del hueso frontal.
La porción más profunda (también conocida como
músculo de Horner o pars lacrimalis) se inserta en
la cresta lagrimal posterior.
Las lesiones NOE pueden causar avulsión de
los tendones del hueso o, más comúnmente,
fracturas del hueso que contiene la inserción de los
tendones. Esta porción del borde orbitario es una
región anatómica importante con respecto a la
reconstrucción de las fracturas NOE.36
Aparato lagrimal El sistema de
drenaje lagrimal está íntimamente relacionado con
la región NOE y puede dañarse durante un
traumatismo o reconstrucción de esta área. El
sistema elimina cualquier exceso de lágrimas que
se acumulan después de la lubricación de
la superficie del globo. Los canalículos lagrimales
superior e inferior drenan el
lago lagrimal. Los puntos de los canalículos se
abren justo lateral al lago lagrimal y están rodeados
por el músculo de Horner. El orificio del punto
superior mira hacia abajo y hacia atrás, y el orificio
del punto inferior mira hacia arriba y hacia atrás. El
punto superior está aproximadamente 3 mm medial
al inferior.
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494 Parte 4: Trauma maxilofacial

Conducto nasofrontal

Senos frontales

Lámina cribosa Senos frontales

Seno etmoidal (células de aire)

Orbita
cornete superior Conducto nasofrontal
Paquete neurovascular
infraorbitario Lámina cribosa
cornete medio

Seno maxilar
Placa perpendicular del
etmoides
Cornete inferior

Vomer (seccionado)

Paladar (seccionado)
FIGURA 25­2 A. Sección del espacio intraorbitario que revela la relación
del seno frontal y los senos etmoidales con la nariz. Las flechas representan
el flujo desde los senos nasales hasta la nariz. B, El drenaje del conducto
nasofrontal hacia la nariz se localiza en el piso medial posterior del seno
frontal y en la unión de las porciones etmoidal y nasal del piso. Las flechas
representan el flujo desde los senos nasales hasta la nariz. Adaptado de B
Zide MF. Fracturas etmoidales nasales y nasoorbitarias. En: Peterson LJ,
Indresano AT, Marciani RD, Roser SM. Principios de cirugía oral y maxilofacial. vol.
2. Filadelfia (PA): JB Lippincott Company; 1992. pág. 560.

punctum. Los dos canalículos perforan el que está alojado en un canal óseo. El conducto Las fracturas del complejo NOE pueden
fascia lagrimal y entrar en el saco lagrimal desemboca en el meato inferior de la cavidad producir los siguientes signos: deformidad
en o muy cerca de un punto común. Los nasal.38 nasal, edema y equimosis de los párpados,
canalículos se encuentran principalmente detrás hemorragia subconjuntival, fuga de líquido
Evaluación del paciente
del ligamento palpebral medial y están rodeados cefalorraquídeo (LCR), hiposmia, telecanto
por la pars lacrimalis.38,39 El canal lagrimal traumático, ángulos cantales aumentados y
Los canalículos están revestidos de tejido no queratinizado. Hallazgos clínicos ceguera (Figura 25­ 3).23,45
y epitelio escamoso estratificado no productor La equimosis periorbitaria y el dolor son los Las laceraciones de tejidos blandos en la
de mucina. El epitelio tiene un espesor de 75 a signos y síntomas más comunes asociados región de la glabela y los bordes supraorbitarios
150 µ y consta de unas pocas capas de células con las fracturas del frontal. también se encuentran comúnmente en
escamosas, células poliédricas y una capa de hueso.5,40–44 Cuando el hueso sangra y el asociación con fracturas del hueso frontal y
células basales.39 El Cuando se interrumpe el periostio, la fuga de pueden estar asociadas con anestesia o
saco lagrimal se encuentra en una fosa en la cara
sangre hacia los planos faciales adyacentes parestesia de la distribución de los nervios
pared anteromedial de la órbita ósea. Está produce equimosis periorbitaria. Por este mismo supraorbitario y supratroclear. .5,40–44 La
revestido con epitelio columnar pseudoestratificado mecanismo puede producirse una hemorragia depresión del hueso con aplanamiento y
y mide aproximadamente 12 mm de largo.39 El subconjuntival. Si la nariz y los cigomas no deformidad estética se observa si se examina
vértice del saco termina ciegamente en un fondo están afectados, el hallazgo de hemorragia al paciente poco después de la lesión. El
de ojo superior y el saco continúa inferiormente subconjuntival es suficiente para el diagnóstico examen de un paciente con fracturas NOE
hacia el conducto nasolagrimal. de fractura del hueso frontal. detecta movilidad de los huesos nasales, telecanto traumático

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Manejo de las fracturas del complejo naso­orbitoetmoideo y del seno frontal 495

depresión de la base, un dorso nasal ancho y

aplanado y un dorso nasal hacia arriba.
punta nasal (Figura 25­4). De 1 hora a 5 días
después de la lesión, puede haber suficiente
Edema para ocultar la depresión del contorno. La
palpación puede revelar crepitación y dolor a la
palpación en el sitio de la fractura.40–44

Fracturas que afectan la tabla posterior.

del seno frontal o de la placa cribiforme
puede causar fuga de LCR.40–43,46 Confirmación
de la presencia de LCR se puede hacer
recolectando este líquido y comparando sus
concentraciones de glucosa y cloruro con las
concentraciones séricas del paciente. Las
concentraciones de cloruro y glucosa se pueden
determinar en tan solo 0,1 ml de líquido. Cloruro
concentraciones en el líquido recogido que son
mayores que las concentraciones en suero y
concentraciones de glucosa menores que las de
el suero indican la presencia de LCR. El líquido recogido
también se puede analizar para detectar la presencia de
A B
β2­transferrina; un resultado positivo confirma la
presencia de LCR (cuadro 25­1).47
FIGURA 25­4 Imágenes pre (A) y posoperatorias (B) de un paciente con una fractura NOE que muestra una
raíz severamente deprimida.

La depresión de fragmentos óseos. asociado con fracturas NOE también puede

en la órbita puede causar exoftalmos, provocar enoftalmos.
proptosis o ptosis. Una herida deprimida Es importante un examen exhaustivo
también causa restricción del movimiento ocular si distinguir entre una fractura nasal y
el músculo recto superior, el superior una fractura NOE inestable. El examinador

músculo oblicuo o la tróclea está dañada.43,44 debe colocar el pulgar y el índice

Fracturas de la pared orbitaria medial sobre el canto medial bilateralmente. Movilidad

Cuadro 25­1 Valores normales de los constituyentes del LCR, el suero y las secreciones nasales

Constitucion LCR Suero Secreciones nasales

Osmolaridad 295 mOsm/L 295 mOsm/L 277 mOsm/L

Sodio 140 meq/l 140 meq/l 150 meq/l
Potasio 2,5 a 3,5 mEq/l 3,3 a 4,8 mEq/l 12 a 41 mEq/l
Cloruro 120–130 mEq/L 100–106 mEq/L 119–125 mEq/L
Glucosa 58 a 90 mg/100 ml 80 a 120 mg/100 ml 14 a 32 mg/100 ml
Albúmina 50–75% 57% 55%

Proteína total 5 a 45 mg/dL 6,0 a 8,4 mg/dL 335 a 636 mg/dL

(% de proteína total)
Inmunoglobulina G 3,5 mg/100 ml β2­transferrina 1.140 mg/100 ml 51 mg/100 ml
(% del 15 % de transferrina total) 0% 0%

FIGURA 25­3 Aspecto inicial de un paciente

Adaptado de Brandt MT et al.47
con fractura del seno frontal. Tenga en cuenta el bilateral
LCR = líquido cefalorraquídeo.
Equimosis periorbitaria y laceración de la frente.

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496 Parte 4: Trauma maxilofacial
de estos fragmentos puede variar, pero cualquier
movimiento implica inestabilidad y requiere apertura
reducción y estabilización.36 Un gobernante o
Se debe utilizar un calibrador para medir la distancia
intercantal. La distancia normal es
28,6 mm a 33,0 mm para mujeres adultas; él
es de 28,9 mm a 34,5 mm para hombres adultos.
Los anchos aumentados sugieren una fractura NOE.
Dos pruebas que pueden ayudar en el diagnóstico de
La inestabilidad del canto medial son las
Prueba de “cuerda de arco” y examen bimanual. La
prueba de la cuerda del arco consiste en tirar
el párpado lateralmente mientras se palpa el tendón
área para detectar el movimiento de los segmentos de
fractura.48,49 La prueba de Furness también puede ser
Se realiza agarrando la piel que la recubre.
el canto medial con un tejido pequeño for­
ceps (Figura 25­5). Falta de arrugas o
La resistencia del hueso subyacente es
indicativo de una fractura subyacente.50
El examen bimanual requiere colocar un
instrumento (p. ej., una pinza Kelly) en lo alto
la nariz, con su punta directamente debajo de la
MCT. Levantamiento suave con el contralateral.
El dedo palpa los tendones cantales y
FIGURA 25­5 Ilustraciones de
la cuerda del arco (A) y
examen bimanual (B) para
posibles fracturas del NOE. Adaptado
de Zide MF. Nasal y
Fracturas nasoorbitarias etmoidales.
En: Peterson LJ, Indresano AT,
Marciani RD y Roser SM.
Principios de cirugía oral y
maxilofacial. vol. 2. Filadelfia
(PA): JB Lippincott Company;
1992. pág. 562. B reparar este tipo de fractura es sencillo. Una fractura
"Arco" palpable
A
permite evaluar la inestabilidad de
la inserción del tendón y la necesidad
para reducción abierta.51
Imágenes
Malos resultados después del tratamiento de NOE
Las fracturas y las fracturas del seno frontal suelen ser
el resultado de un diagnóstico erróneo, una
planificación, falta de exposición, inadecuado
reducción o fijación de tejido blando o hueso,
desprendimiento del canto medial o pérdida de
contorno nasal con primaria insuficiente
injerto.36,52 En el pasado, las proyecciones de Waters,
las proyecciones inversas de Towne,
Se realizaron radiografías de cráneo y tomografías laminares.
Se utiliza para visualizar la parte media y superior de la cara.
fracturas. Está claro que las imágenes preoperatorias
adecuadas pueden ayudar a prevenir diagnósticos
erróneos y ayudar en el tratamiento adecuado.
planificación. Hoy la tomografía computarizada
(CT) son el estándar de oro para obtener imágenes de
estas fracturas (Figura 25­6).5,10,36,52–56
El plano de elección para el seno frontal.
La imagen es la vista axial, preferiblemente con
espesores de corte de 1,0 o 1,5 mm.22,26,30 El
palpación bimanual
Movimientos del canto medial
lateralmente si está fracturado
Pinzas de Kelly
en bóveda nasal
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Alto grado de detalle requerido para la obtención de imágenes.
Las fracturas NOE requieren cortes axiales y coro­
vistas finales con espesores de corte de 1,0 o
1,5 mm.25,36 De hecho, se ha demostrado que
Para fracturas graves de la región NOE, las tomografías
computarizadas bidimensionales y tridimensionales proporcionan
la mayor información sobre el medial
pared orbitaria, el contrafuerte maxilar medial,
y la apertura piriforme.36,57
Permeabilidad del conducto nasofrontal
Aunque los escáneres CT más nuevos proporcionan
vistas excepcionales y a menudo puede proporcionar
corta a través del conducto nasofrontal, evidencia de
su confiabilidad en la detección
la obstrucción de los conductos es escasa.54,55 Conducto
Se debe sospechar obstrucción en fracturas que
afecten al borde supraorbitario medial.
o el hueso frontal con etmoidal nasal
fracturas de componentes, y siempre debe
considerarse cuando hay una fuga de LCR.12
En estas situaciones está indicada una evaluación
abierta o intraoperatoria de la permeabilidad. Este
La evaluación es importante porque la condición del
conducto nasofrontal tiene la mayor
influencia en la salud del seno frontal
(Figura 25­7).12,20,22,33,54,58–62
Clasificación de las fracturas NOE
Como ocurre con todas las fracturas, las fracturas NOE son
clasificarse como unilateral o bilateral, abierta o
cerrados y simples o triturados. Tres
tipos de fracturas NOE han sido bien
descrito.25,36,38,63 Una fractura tipo I mantiene la
unión del MCT a una gran
segmento único de fractura nasoetmoidal;
tipo II muestra más
conminución aún mantiene la unión del canto medial a
un tamaño considerable
segmento óseo. Visualización de fracturas tipo III
conminución severa con posible avulsión del MCT de
su inserción ósea
(Figura 25­8).
Clasificación del seno frontal
Fracturas
Las clasificaciones tradicionales de fracturas pueden ser
utilizado con referencia a fracturas del hueso frontal
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A B
C D
FIGURA 25­6 El detalle de la anatomía de la fractura es claramente superior en la tomografía computarizada (TC)
en comparación con la radiografía tradicional. A, Aspecto inicial de un paciente con fractura NOE. B, TC axial
que muestra la fractura. C y D, TC axial y coronal de otro paciente
que ilustra la anatomía detallada de la fractura.
(por ejemplo, abierto o cerrado). Se han propuesto
muchos otros esquemas de clasificación en el
literatura quirúrgica en un intento de simplificar
toma de decisiones quirúrgicas. Aunque estos
Los esquemas están bien intencionados, algunos son tan
complejos que en realidad complican
toma de decisiones y no tienen ningún valor.
Siempre se debe tener en cuenta la condición de
la mesa anterior, la posterior
mesa, y los conductos nasofrontales y a la
presencia de lesión intracraneal comórbida
y craneomaxilofacial concomitante
lesiones.5,8,14,20,64 El método más simple y más
esquemas de clasificación útiles distinguen
posibles complicaciones y tratamientos en
la base de los tipos de fracturas.
Fracturas aisladas de la tabla anterior
debe tratarse de manera que no se produzcan deformaciones cosméticas.
Se pueden prevenir las averías. mesa posterior
fracturas, solas o en combinación con
Las fracturas de la tabla anterior deben tratarse.
de modo que las secuelas neurológicas, incluidas
meningitis y absceso cerebral, pueden ser
evitado. Combinaciones de fracturas que
comprometer el conducto nasofrontal debe
Manejo de las fracturas del complejo naso­orbitoetmoideo y del seno frontal 497
ser tratado para que el desarrollo de
Se pueden prevenir mucoceles y pioceles.
Estas combinaciones de fracturas incluyen fracturas
turas de la tabla anterior y de la tabla posteri­o,
fracturas de la tabla anterior y
el NOE, y fracturas del anterior
mesa y el borde orbitario superior medial.
Tratamiento
Acceso Quirúrgico
El abordaje coronal de la cirugía proporciona
el mayor acceso al hueso frontal y
sinusal y produce los resultados cosméticos más
deseables.5,10,22,61 Aunque las laceraciones
puede considerarse como una aproximación a la
fractura, su tamaño y forma rara vez proporcionan
suficiente acceso sin indebidas y
extensión antiestética. Ala de gaviota o espectáculo
Las incisiones resultan en cicatrices poco atractivas que
Son muy visibles por su prominencia en la frente
y el consiguiente reflejo de la luz. Estas cicatrices
sólo pueden camuflarse con gafas de montura
ancha. El
El enfoque de “cielo abierto” es igualmente deformante,
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dejando una cicatriz en forma de H sobre las cejas
y nasión.
Aunque el abordaje coronal ha
ha sido bien descrita,65 la preparación
requerido para una incisión coronal varía. si un
Se anticipa un procedimiento neuroquirúrgico,
el cabello puede afeitarse y la piel
desengrasado con alcohol y luego preparado
con una preparación cutánea antimicrobiana
agente, preferiblemente solución de povidona
yodada. Si un procedimiento neuroquirúrgico no es
previsto, el cabello debe estar partido
coronalmente desde la región preauricular hasta
región preauricular. El lubricante soluble en agua
es útil para mantener la pieza.
Luego se puede trenzar el cabello en múltiples
coletas y recogidas anterior y pos­teriormente a
ambos lados de la pieza. Local
Se utiliza anestésico con vasoconstrictor.
para ayudar en la hemostasia. electrocauterio
no debe usarse para la incisión inicial
porque puede dañar los folículos pilosos. El
Se hace una incisión en la profundidad de la zona suelta.
capa aponeurótica. El colgajo está socavado
a lo largo de este plano y por encima del periostio
en dirección anterior. Los clips de Raney son
útil para lograr la hemostasia; sin embargo,
La hemorragia puede reaparecer cuando son
extraído, y es posible que sea necesario aplicar electrocauterio.
Se debe utilizar con cuidado al final del
procedimiento a medida que se retiran los clips individuales.
Nuevamente, se debe tener cuidado para evitar el cabello.
folículos para preservar el camuflaje de la cicatriz.
El colgajo se eleva hasta 2,0 cm de
la fractura o dentro de 3,0 cm de los bordes
supraorbitarios. El pericráneo es entonces
FIGURA 25­7 Vista intraoperatoria del piso de
el seno frontal con conductos nasofrontales.
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498 Parte 4: Trauma maxilofacial

fractura tipo I Fractura tipo II Fractura tipo III

FIGURA 25­8 Clasificación de las fracturas nasoorbitoetmoidales.

incisa, y el reflejo del colgajo continúa profundamente
hasta el pericráneo para que el
Se pueden proteger ramas del nervio facial. Se
puede obtener una mayor reflexión.
con mayor exposición por extensión de la
incisión preauricular, división galeal (si
inspección de mesa y piso sinusal
(conducto nasofrontal) evaluación.
Si se prevé un procedimiento neuroquirúrgico
más extenso, la recuperación ósea
se puede realizar en conjunto con un colgajo óseo
de craneotomía. Antes de pequeños fragmentos
se puede adaptar antes de retirar el
segmento anterior restante de la mesa.
Evaluación intraoperatoria de la
Conducto nasofrontal
Una vez obtenido el acceso y realizada la exploración

no se prevé un colgajo galeal vascularizado), se recuperan, el diseño del colgajo óseo y recuperación ósea, el estado del frontal
o liberación del nervio supraorbitario de debe trazarse en el hueso frontal
su agujero o muesca. (con cuidado para evitar el sagital El suelo de los senos nasales y los conductos

Recuperación y acceso óseo
La recuperación de fragmentos óseos en fracturas
conminutas se realiza mejor durante el
reflejo del colgajo coronal. Fragmentos de
seno). Los agujeros de fresa se crean a las tres o
cuatro esquinas del hueso frontal. Se libera la
duramadre tenuosa y adherente.
a través de los agujeros de fresa, y un craneótomo es
Se utiliza para conectar los agujeros de fresa. La duramadre es
nasofrontales pueden evaluarse mediante visualización
directa (v. figura 25­7). La permeabilidad relativa de la
Luego se puede evaluar el conducto colocando un

la mesa anterior debe estar liberada de
el periostio y se extraen uno a la vez.
Algún método para organizar los fragmentos.
debería ser usado. Por ejemplo, se podrían numerar
los fragmentos y registrar sus posiciones en un
mapa. Ellos deberían ser
reflejado cuidadosamente mientras el colgajo óseo es
remoto. Recuperación del resto del
Luego se pueden completar los fragmentos óseos.
Una técnica de marcado del perímetro puede
Se utiliza para retirar la mesa anterior.
que no esté fracturado.67 La eliminación del

dispuestos en el mismo orden en una mesa trasera
(Figura 25­9). Si están contaminados, los segmentos
del hueso puede limpiarse con abundante irrigación,
frotamiento e incluso solución de povidona yodada,
y luego usarse para la reconstrucción como injertos
libres.66 Una vez que el hueso anterior
La mesa ha sido eliminada, el acceso debe ser
adecuado para la exploración de los senos nasales, posterior
toda la tabla anterior es importante cuando
Se anticipa la obliteración del seno.
porque este procedimiento requiere minucioso
eliminación de la mucosa sinusal. un lado de un
Hemostato o instrumento de captación puede ser
insertado en el seno y una pequeña fresa
Se puede hacer un agujero en la punta del brazo FIGURA 25­9 Segmentos conminutos del seno frontal
superficial del instrumento. Placas de fijación dispuestos antes de la reconstrucción.

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Manejo de las fracturas del complejo naso­orbitoetmoideo y del seno frontal 499

angiocatéter en el conducto nasofrontal y

introducir un medio fluido apropiado
para que se pueda evaluar el flujo. Un 3,8 cm
(1,5 pulgadas) de calibre 18 es el angiocatéter
el mejor instrumento para este fin. permeabilidad de
el conducto nasofrontal puede confirmarse mediante
introducir solución salina normal y observar
FIGURA 25­11 A y B, Evaluación intraoperatoria de
permeabilidad del conducto nasofrontal mediante inyección de metileno
azul. En B, observe el azul de metileno proveniente del
fosa nasal del paciente. Reproducido con permiso de
Haug RH y Cunningham LL.64

su aparición desde debajo de la medial

cornete o su colección en la parte posterior
faringe (Figura 25­10). Debido a su tono dramático,
el tinte azul de metileno ha sido
Se ofrece como un fluido apropiado para evaluar
la permeabilidad. Sin embargo, este tinte azul
puede alterar la visualización del campo quirúrgico.
porque eliminar completamente el tinte es difícil
durante un procedimiento quirúrgico (Figura
25­11). La fluoresceína es una excelente alternativa
porque es transparente, incolora, soluble en agua A B

y radiolúcida.68 Sin embargo, su visualización a

veces requiere el uso de un
fuente de luz ultravioleta y luego atenuación
Las luces del quirófano. tinte radiopaco
Se ha sugerido su uso como diagnóstico.
medio para fracturas del conducto nasofrontal, pero
su visualización requiere una unidad de fluoroscopia
con arco en C.60 Además, cualquier derrame
El tinte radiopaco debe aclararse por completo.
antes de radiografías adicionales o calculadas
Se obtienen imágenes tomográficas. Índigo
El carmín es otro tinte aceptable, pero
El rojo Congo es neurotóxico.
Fracturas de la mesa anterior
La zona más delgada del hueso frontal es
la región de la glabela, la pared anterior
del seno frontal, y esta región es
altamente susceptible a la fractura. Estas fracturas
pueden parecer sencillas, pero aun así
merecen una cuidadosa atención. Las fracturas
simples en bastón verde o de la pared anterior no
desplazadas no requieren tratamiento quirúrgico.69
Fracturas desplazadas de la tabla anterior
requieren reducción abierta. El cirujano
debe inspeccionar de cerca el piso del seno, el
pared posterior y la permeabilidad de la
conducto nasofrontal. Si la pared posterior y
sustitutos óseos. Las lesiones de tejidos blandos.
entonces podrá ser reparado.
Fracturas de la mesa posterior
Fracturas de la tabla posterior del
los senos frontales son más preocupantes porque
de la proximidad al cráneo anterior
fosas (Figura 25­12). Las fracturas de la tabla
posterior se pueden subclasificar en tres categorías:
no desplazadas, desplazadas y desplazadas con
lesión neurológica grave. Cada
de las subclasificaciones se asocia invariablemente
con la penetración de la pared anterior. Cada
se trata de manera diferente y cada uno requiere
consulta neuroquirúrgica o manejo conjunto con un
neurocirujano. Antibiótico
la cobertura es particularmente importante para
prevenir la infección.16

FIGURA 25­10 Técnica para identificar un

Conducto nasofrontal permeable. Adaptado de Zide MF.
Fracturas etmoidales nasales y nasoorbitarias. En:
Peterson LJ, Indresano AT, Marciani RD, Roser
SM. Principios de cirugía oral y maxilofacial.
vol. 2. Filadelfia (PA): JB Lippincott Company: 1992. p.
582.
el piso está libre de daños, las piezas de
la pared anterior puede fijarse con placas óseas de
bajo perfil.64,66,70,71 Cualquier vacío
Los restos que queden en la pared anterior
después de la reconstrucción se pueden cerrar FIGURA 25­12 Tomografía computarizada que muestra la parte anterior
colocando una malla de titanio, metilmetacrilato u otro y fracturas de la tabla posterior del seno frontal.

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500 Parte 4: Trauma maxilofacial
El cirujano debe comprobar cuidadosamente
para desplazamiento de la fractura, fuga de LCR,
atrapamiento de las membranas sinusales y
desgarros durales. Si el daño no es sustancial
y el conducto nasofrontal está permeable, el
Se reemplaza y fija la mesa anterior y se
Se reparan las lesiones de tejidos blandos.
Conminución de la tabla posterior, lesión penetrante,
fuga de LCR con duramadre extensa.
daño o daño del lóbulo frontal requiere
Cranealización del seno frontal: completa
eliminación de la tabla posterior, con lo que
aumentando efectivamente el tamaño de la fosa
craneal anterior.5,20,58,59,62,64 En una revisión
de los casos, hasta el 16% de los pacientes
Se requiere cirugía del seno frontal
un procedimiento de cranealización.5 En tal caso
la mesa posterior sería suavemente
eliminado, ya sea con una fresa de diamante o
con pinzas. Se debe tener cuidado en el
área del seno sagital para evitar graves
sangrado. Todas las irregularidades del seno son
alisado con una fresa. Después de la extirpación del hueso
la duramadre debe repararse con tratamiento primario
cierre, una fascia o parche sintético, o un
colgajo galeal o pericraneal.5,64
La herida se cierra en capas. Estricto
Se debe prestar atención a un meticuloso
eliminación de todos los elementos mucosos
de las paredes, callejones sin salida y tabiques de
del seno y de todos los fragmentos óseos.72–74 Si no
se eliminan dichos elementos,
Los tratamientos pueden provocar un mucocele o
piocele. Luego la mucosa se refleja
hacia el conducto nasofrontal y el
El orificio está obstruido por hueso o músculo local.
La grasa recolectada se coloca en el
seno y se empaqueta hasta que el seno esté lleno.
Finalmente, se vuelve a montar la mesa exterior y
restaurado como se haría por una simple
Fractura de la pared anterior.
Techo orbital y supraorbital
Reconstrucción de bares
Una vez que la pared posterior y el suelo del seno
han sido explorados, inspeccionados y evaluados en
busca de daños, el techo orbital y
Se puede reconstruir la barra supraorbitaria.
Una vez completados estos procedimientos,
ed, se debe reflejar un colgajo galeal, el
seno obliterado y el conducto nasofrontal
obstruido. Los fragmentos óseos libres
que han sido recuperados, mapeados y
dispuestos en una mesa trasera deben curarse
rigurosamente para eliminar cualquier epitelio
respiratorio que pueda convertirse
atrapado entre ellos durante la reconstrucción. Cada
resto de respiración
El epitelio debe eliminarse de cada
grieta y callejón sin salida para minimizar la posibilidad
de formación futura de mucocele. Este procedimiento
se sigue con
Ostectomía local con un no. 8 fresas redondas de
diamante y abundantes cantidades de solución salina.
Los fragmentos óseos dispuestos deben ser
consolidado con microtornillos de titanio
(1,0–1,3 mm) y con placas adecuadas,
A
malla, o ambas.75,76 La malla tiene una ventaja
en que proporciona soporte y consolidación de los
segmentos en tres planos de
espacio (Figura 25­13).75,76 Malla de titanio
Se ha demostrado que es compatible con software suave.
tejido, en proceso de incorporación con
células autóctonas.77 Tecnología reabsorbible
sigue siendo prometedor, incluso para
lesión del hueso frontal78; sin embargo, el
Los sistemas reabsorbibles actualmente disponibles son B
no tan versátil como la malla de titanio en su
FIGURA 25­13 Reconstrucción de la barra frontal
capacidad de contornear o estabilizar pequeños
y seno frontal con malla de titanio. Una, la
fragmentos de hueso. Antes de la colocación final de La malla se adapta a un cráneo seco y luego se
Después de la consolidación de los segmentos óseos esteriliza antes de la cirugía. B, Vista intraoperatoria de
Reconstrucción de barra frontal y dorso nasal con
y de titanio, se debe irrigar abundantemente el seno y
malla.
lograr la hemostasia. Una vez esto
Una vez completada la fase del procedimiento, los
conductos nasofrontales pueden estar obstruidos (si Como se indicó anteriormente, la condición de la
está indicado), el seno obliterado, el El conducto nasofrontal es el factor más importante
cerebro aislado con un colgajo galeal (si está indicado) para mantener la salud del frontal.
y, finalmente, se reemplaza la tabla anterior. seno.12,20, 22,33,54,58–62 Este conducto permite la
salida de mucina, seroma o hematoma después
Obstrucción del conducto nasofrontal lesión. Si el conducto está lesionado y obstruido,
La obstrucción del conducto nasofrontal no debe sinusitis, meningitis u osteomielitis.
confundirse con obliteración de los senos nasales. Seno puede desarrollar. El estado del conducto.
La destrucción es la eliminación de los muertos. debe ser considerado en la evaluación de
espacio mediante la introducción de otro Fracturas del complejo NOE, del borde supraorbitario
material. La obstrucción de los conductos es una de las o del suelo del seno. Si el conducto es
métodos para aislar el seno (o el cerebro) no patente, se realiza la eliminación completa de
por contaminación nasal, básicamente por todos los restos posibles de mucosa sinusal
taponándolo con otro material. mediante legrado.20,58,68,73,74 Este procedimiento es
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seguido de la eliminación de mucosa adicional de
cada callejón sin salida y hendidura con una fresa
de diamante pequeña (n.° 8 o más grande) bajo
abundante irrigación y con la ayuda de una lupa.
Cualquier resto restante de la mucosa del
conducto nasofrontal se invierte hacia la nariz.
Se pueden utilizar varios materiales para
obstruir el conducto nasofrontal. La fascia
temporal, el músculo temporal o ambos se pueden
extraer de la región temporal adyacente a través
de un colgajo bitemporal. El tensor de la fascia
lata es otra alternativa, pero puede producir
morbilidad en el segundo sitio quirúrgico. La
estimación de la superficie a cubrir es un punto
técnico importante. Un paquete de suturas es una
buena plantilla para medir y registrar. Debido a
que la fascia se encoge, es importante recolectar
aproximadamente un 20 % más de material de
injerto de lo que indica la plantilla. El material de
injerto óseo se puede obtener del tabique sinusal,
de la tabla interna o de cualquier otra parte del
cráneo.79 Se encuentran disponibles selladores
de tejido comerciales preparados a partir de
plasma humano y que contienen aprotinina de
origen bovino. Se ha demostrado que estos
selladores son adhesivos tisulares y agentes
hemostáticos eficaces.80–82 También se han
utilizado gel de plaquetas autólogo y pegamento
de fibrina autólogo para indicaciones
similares.83,84 Además, se ha informado sobre
un nuevo sellador de fibrina de la Cruz Roja
Americana. parece prometedor como agente
hemostático sin la adición de aprotinina bovina.85
Cualquiera que sea el
producto elegido, la organización y disposición
de los medios obstructivos son importantes. Por
ejemplo, se puede colocar un sellador de tejido
después de la inversión de la mucosa sinusal.
Luego se puede introducir fascia o músculo en
los restos del conducto para bloquear el paso de
los contaminantes nasales, seguido de la tabla
interna del cráneo o restos de hueso septal del
seno, seguido de otra capa de sellador de tejido.
Los selladores de tejidos pueden ser
Se usan eficazmente para sellar los senos nasales
de la cavidad nasal cuando se aplican capa por
capa como se describe anteriormente.
Manejo de las fracturas del complejo naso­orbitoetmoideo y del seno frontal 501
Obliteración de los senos nasales
La obstrucción del conducto nasofrontal es
necesaria para sellar el seno frontal de los
contaminantes nasales. La obliteración de los
senos nasales agrega una capa más al sello pero
también elimina el “espacio muerto” o aire dentro
del seno que puede permitir que se acumulen
líquidos, causando así un seroma o un hematoma.
Además, después de la cranealización, la
obliteración de los senos nasales amortigua y
A
protege el cerebro. Históricamente, la obliteración
de los senos nasales se ha logrado de varias
maneras, incluida la inserción de ninguna
sustancia u objeto (teóricamente permitiendo el
relleno óseo después del legrado) o hidroxilapatita,
lana de vidrio, hueso, cartílago, músculo, esponja
de gelatina absorbible, tejido absorbible. tejido,
acrílico o grasa.16,73,74,86–92 El uso de grasa
se ha informado con mayor frecuencia y, B
históricamente, este método ha proporcionado los resultados más deseables.
FIGURA 25­14 A. Obtención del injerto de grasa
La extracción de grasa es sencilla y puede
abdominal que muestra la cantidad de grasa que se
realizarse mediante liposucción o mediante un puede obtener. B, Formación posterior de hematoma,
método abierto.89 Con el método abierto, primero que obligó a regresar al quirófano para su evacuación.
se limpia la piel con un agente antimicrobiano
desde debajo del ombligo hasta encima del deformidades que resultan de no repararse
escudo de los genitales. Se realiza una incisión Las fracturas NOE son graves y difíciles.
semilunar transversal dentro de la línea del
corregir, lo que requiere osteotomías e injertos
“bikini”, 5,0 cm por encima de la sínfisis del pubis NOE, y rara vez se logran resultados satisfactorios.
(incisión de Pfannenstiel); una incisión de 5,0 a
8,0 cm de largo es adecuada. Una alternativa a Además del abordaje coronal, la exposición
este abordaje es una incisión vertical desde completa del área NOE a menudo requiere
debajo del ombligo hasta encima de la sínfisis del
incisiones en el párpado inferior (transconjuntival
pubis. La incisión se realiza a través de la piel y o subciliar) y una incisión vestibular maxilar.36
el tejido subcuticular hasta la grasa. La grasa se Estos abordajes ayudan en el tratamiento de los
sujeta con una pinza de Allis y se retrae. Se bordes infraorbitarios desplazados y del antro
utilizan tijeras para diseccionar. maxilar o los bordes piriformes.
la grasa por vía subcutánea, moviéndose lateral,
inferior, superior y caudalmente hacia la fascia Las fracturas de tipo I son menos difíciles de
que recubre los músculos rectos del abdomen, tratar y, en ocasiones, pueden reducirse por vía
que luego se conectan y liberan la grasa. La transnasal y tratarse sin fijación. Más a menudo,
irrigación y la atención meticulosa a la hemostasia las fracturas NOE de un solo segmento se reducen
son importantes antes del cierre de la incisión a través de una incisión coronal y se aseguran en
para evitar hematomas e infecciones (Figuras la unión nasofrontal, el contrafuerte maxilar y los
25­14 y 25­15). bordes infraorbitarios.36,38 Se
recomienda el cableado transnasal para
Reconstrucción NOE fracturas clasificadas como Markowitz tipo II o
El manejo quirúrgico temprano es importante en superior.22 Aunque realmente estamos en una
la reducción de las fracturas NOE.25,38,45 El era de fijaciones rígidas (placas óseas y tornillos),
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502 Parte 4: Trauma maxilofacial
A B
FIGURA 25­15 A y B. Colgajo pericraneal elevado
que se insertará en el seno frontal para su
obliteración. C, Un segundo paciente sometido al
mismo procedimiento; aquí, la grasa se coloca
en los senos nasales.
La reducción completa del área NOE y la reinserción
del MCT, o el reemplazo de un pequeño segmento
óseo, nunca parecen ser adecuados con microplacas
solas. Para fracturas NOE que incluyen avulsión del
MCT o en las que el MCT está unido a una pequeña
segmento óseo, se debe considerar el cableado
transnasal. El punto de fijación de los alambres debe
dirigirse posterior y superior a la fosa lagrimal de
modo que la distancia del canto medial disminuya y
se puede evitar el ensanchamiento de los huesos
nasales y el embotamiento del área cantal medial.22
Los alambres deben pasarse a través del hueso
orbitario medial y el tabique nasal superior o la placa
perpendicular del etmoides.
Su paso se puede facilitar con el uso de una aguja
espinal o un punzón pasacables.
También se pueden utilizar agujeros para ayudar a colocar el alambre.
paso. Algunos médicos han abogado por la
extirpación temporal del hueso nasal para identificar
el “hueso que lleva el cantal” y para facilitar el paso
de los alambres transnasales.22,36 El MCT y sus
segmento óseo puede incorporarse a la fijación con
alambre transnasal, o un segmento avulsionado
MCT se puede conectar al transnasal
alambre con suturas. Ligera sobrecorrección de
C en la mucosa del tracto respiratorio superior. Esta
se desea la distancia cantal medial. En
En los casos en los que la conminución de la
fractura impide la fijación adecuada del MCT a un
segmento óseo, se ha recomendado la estabilización
con fijación a un injerto óseo de calvario.36 En los
casos en los que hay suficiente medial
restos de la pared orbitaria, se ha sugerido colocar
una microplaca y un tornillo para fijar el MCT detrás
de la cresta lagrimal.38
A menudo puede ser necesario un injerto óseo.
en casos de conminución severa del
huesos nasales o las paredes orbitarias mediales.
La superposición de injertos de huesos craneales
para mantener la altura dorsal y la proyección de la
punta nasal se puede realizar a través de una
incisión coronal, y estos injertos se pueden fijar
rígidamente o con alambre.
Terapia médica de los senos nasales después
de la operación El
aerosol nasal con solución salina puede reducir los
síntomas de la rinosinusitis.93 Esta terapia puede
prevenir la formación de costras en el conducto
nasolagrimal, así como en el conducto frontonasal y el
Ostia del seno maxilar. Debido a que este tratamiento
es económico e implica poco o ningún riesgo, puede
formar parte de regímenes razonables de atención
posoperatoria.
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No se han realizado ensayos clínicos relacionados
al tratamiento médico postraumático del seno. Sin
embargo, en pacientes en quienes el seno frontal se
ha dejado intacto, puede haber al menos una
disminución temporal en la función del aparato
mucociliar.94­96 Además, el traumatismo de la
cirugía causa edema en los tejidos de los senos
paranasales. Se ha recomendado el uso de
mucolíticos en pacientes con rinosinusitis para diluir
las secreciones mucosas y mejorar su eliminación.93
Durante el período postraumático o postoperatorio,
el uso de mucolíticos como la guaifenesina puede
ser beneficioso.
También se pueden considerar
descongestionantes en el postoperatorio inmediato.
Los medicamentos descongestionantes (p. ej.,
pseudoefedrina o clorhidrato de oximetazolina)
actúan estimulando los receptores α­adrenérgicos
acción provoca vasoconstricción en la mucosa
respiratoria, lo que encoge la mucosa y aumenta el
tamaño de las vías respiratorias o conductos.93,97,98
Los agentes tópicos tienen menos efectos
secundarios sistémicos, pero se sabe que tienen un
potencial de rebote y deben usarse para no más de
3 días.
Debido a que no existe consenso sobre el uso
de antibióticos posoperatorios, su uso debe basarse
en cada caso.
Paciente y tipo de lesión. Se debe considerar el
alcance de la lesión de los tejidos blandos, la
presencia de contaminación de la herida, una fuga
concomitante de LCR y otras lesiones asociadas.
Las recomendaciones actuales sobre el uso de
antibióticos profilácticos para lesiones de cabeza y
cuello incluyen una duración del tratamiento de no
más de 24 horas.99,100 En casos de
contaminación por un cuerpo extraño, este
tratamiento podrá continuarse durante 10 días. En
ausencia de contaminación grave de la herida, se
puede considerar un número limitado de dosis
postoperatorias o ninguna.
Antibióticos utilizados para tratar la rinosinusitis aguda
incluyen amoxicilina, amoxicilina­clavulanato,
azitromicina, cefpodoxima proxetil, cef­prozil,
cefuroxima axetil, claritromicina, levofloxacina,
loracarbef y trimetoprim­sulfametoxazol.93 La
penicilina sigue siendo el fármaco de elección para
el tratamiento de las fracturas faciales.101
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Complicaciones
Las complicaciones de la lesión del hueso
frontal varían en gravedad y pueden ocurrir
muchos años después de la lesión. Los
principales tipos de complicaciones son las
que ocurren directamente en el momento
de la lesión, las de naturaleza infecciosa y
las que son problemas crónicos.
Las complicaciones más devastadoras son los
problemas neurológicos resultantes del desplazamiento
o la penetración de los huesos frontales en el cerebro.
Estas lesiones pueden provocar una conmoción
cerebral, una lesión cerebral grave o la muerte. El
desplazamiento del suelo del hueso frontal puede
provocar daño orbitario. La complicación ocular más
frecuente es la diplopía. El daño a los músculos
oblicuos superiores o a la tróclea puede provocar una
amplitud de movimiento limitada del globo. La rotura
del nervio supraorbitario por lesión o durante la reflexión
del colgajo osteoplástico deja una anestesia
permanente en la distribución de la frente.102 Un
traumatismo en el suelo del seno frontal o el
desplazamiento del borde supraorbitario medial pueden
causar una fuga de LCR. Generalmente, la reducción
de las fracturas corrige este problema. Sin embargo, si
es persistente, está indicada la reparación
neuroquirúrgica.
Las complicaciones infecciosas surgen con
mayor frecuencia por la oclusión del conducto
nasofrontal o la contaminación del seno por cuerpos
extraños penetrantes. La infección más frecuente es la
meningitis.88 Si el conducto nasofrontal está ocluido,
la sangre puede acumularse en el seno, creando un
ambiente propicio para el crecimiento de bacterias
anaeróbicas.13,103 El absceso del seno frontal se
disemina por extensión directa a través de pequeñas
fracturas. ­turas del hueso frontal o a través de vasos
anastomóticos transóseos.59 El resultado es un
absceso cerebral, meningitis, trombosis del seno
cavernoso o (si el absceso es prolongado) osteomielitis.
Los mucoceles son los problemas crónicos más
comunes.104­106 La mucosa respiratoria atrapada
entre los segmentos de la fractura o dejada durante los
procedimientos de obliteración puede continuar
creciendo. Este crecimiento continuo
Manejo de las fracturas del complejo naso­orbitoetmoideo y del seno frontal 503
puede conducir a la formación de mucoceles o pioceles.
El tamaño del crecimiento determina cuánto daño se
produce en el hueso y el tejido neurológico adyacentes.
Se deben solicitar imágenes del seno frontal (TC o
resonancia magnética) para detectar un mucocele o
piocele posoperatorio. Se deben realizar estudios de
imágenes 1, 2 y 5 años después de la cirugía o cada
vez que aparezcan los síntomas.107 Las complicaciones
pueden ocurrir hasta 20 años después de la operación,
y se debe alentar a los pacientes a realizar seguimientos
anuales de rutina.59 Dolor y el dolor de cabeza puede
ser crónico y persistir sin una causa identificable.13
Deformidades cosméticas
como el contorno
Los déficits y las irregularidades se deben a varias
causas. Es posible que la pérdida ósea en el momento
de la lesión no se note durante meses.
La osteomielitis con desbridamiento posterior deja
huecos en el hueso. Incluso si la fracción
Las estructuras se tratan adecuadamente en el momento
de la lesión, la remodelación puede dejar irregularidades.
Anosmia: la pérdida del sentido de
el olfato y la hiposmia son complicaciones conocidas
de las fracturas NOE y pueden ocurrir en
hasta el 38% de los pacientes con fracturas altas de la
parte media facial.108 Además, el 23% de los pacientes
con fracturas altas de la parte media facial reportan
una disminución del sentido del gusto (hipogeusia).108
Dacriocistorrinostomía
La dacriocistorrinostomía (DCR) es la reparación del
sistema de drenaje lagrimal mediante la creación de
una nueva “ostomía” o
recorrido desde los canalículos lagrimales hasta el
cavidad nasal. Las técnicas que se han descrito
incluyen conjuntivorrinostomía abierta (externa),
endonasal y de tejidos blandos.109­111 Quizás la
técnica mejor
descrita sea la DCR abierta. Este procedimiento
se realiza a través de una incisión vertical de 10 mm
colocada de 10 a 12 mm medial al canto medial del ojo
afectado. Luego se utiliza una disección roma para
acercarse a la cresta lagrimal. A una incisión perióstica
le sigue una disección cuidadosa del saco lagrimal
lejos de la fosa ósea y se realiza una osteotomía.
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colocado por detrás de la cresta lagrimal. La superficie
profunda del hueso en esta región está revestida por
mucosa nasal, que debe permanecer intacta durante la
osteotomía. La colocación de una sonda lagrimal
puede facilitar la visualización del saco lagrimal.
Después de la
Una vez liberado el saco, se incide en su superficie
medial y se realizan incisiones de liberación superior e
inferior en el lado superficial del saco (colgajo
posterior). Este procedimiento es seguido por una
incisión vertical de la mucosa nasal e incisiones de
liberación anteriores (colgajo anterior). En este punto
se utilizan tubos de Crawford para intubar tanto el
canalículo superior como el inferior.
Cuando se completa la intubación, los extremos de los
tubos de Crawford son visibles en el saco lagrimal y
pueden insertarse a través de la osteotomía lagrimal y
recuperarse por vía intranasal por debajo del cornete
medio. Luego se cortan estos extremos para extenderlos
hasta el vestíbulo nasal y se suturan en su lugar a la
pared nasal lateral (Figura 25­16).39,110 Luego se
comienza el cierre con anastomosis.
sis del saco lagrimal y la nariz
mucosa. El colgajo anterior de la mucosa nasal se
cierra con el colgajo posterior del saco lagrimal. A
menudo esto supone un desafío técnico y una
alternativa es suturar el colgajo anterior del saco
lagrimal al periostio para mantener la abertura entre
el saco lagrimal y la mucosa nasal. Cuidado
Se debe tomar medidas para evitar suturar el tubo de
silicona polimérica retenido durante el cierre del colgajo.
El resto de la incisión se cierra en dos capas. El tubo
se deja colocado durante 4 a 6 meses y los pacientes
deben usar aerosoles nasales salinos para evitar la
formación de costras en los tubos (Figura 25­17).
El abordaje endonasal es conceptualmente el
mismo procedimiento, excepto que la disección se
realiza desde el interior de la nariz con la ayuda de
instrumentos endoscópicos y una luz de fibra óptica,
que se introducen en el saco a través de los canalículos.
Se corta la mucosa nasal y se refleja sobre una zona
transiluminada desde arriba. El área iluminada es
Machine Translated by Google
504 Parte 4: Trauma maxilofacial
FIGURA 25­16 A, Incisión del saco lagrimal.
B, Osteotomía, realizada con fresa redonda.
a través del cual los tubos de silicona polimérica
A B
están situados. C, Vista de los tubos de silicona
polimérica que salen por la vía nasal.
mucosa hacia la nariz. D, El saco lagrimal
Se muestra el colgajo sostenido con las pinzas sobre
el tubo de silicona polimérica que sale hacia
la cavidad nasal.
C D
más comúnmente visto debajo del medio
cornete, que puede necesitar ser desplazado
medialmente para que la exposición adecuada pueda
Ser obtenido. La luz transiluminante
se puede ver más fácilmente a través del
hueso lagrimal posterior al frontal
proceso del maxilar. El proceso frontal
se puede retirar con un elevador Freer o
con una gubia Kerrison de 2 mm. El
Luego se levanta suavemente el saco lagrimal para liberarlo de
el hueso lagrimal con un elevador de Freer.
El delgado hueso lagrimal que recubre el saco es
luego eliminado. Luego se hace una apertura
en el saco lagrimal y el Crawford
El tubo se inserta como antes. Los tubos de silicona
polimérica se dejan colocados durante 1 mes,
y pulverización salina e irrigación lagrimal
son recomendados.111
Corrección de la deformidad postraumática De
seis meses a 1
año después de la corrección quirúrgica inicial, las
deformidades secundarias de
se puede abordar el hueso frontal. Los defectos del
contorno resultan de la imposibilidad de elevar
completamente las fracturas deprimidas, de los huecos en
hueso perdido en el momento del trauma, y
de la infección. Una multiplicidad de materiales
se ha utilizado para corregir defectos de contorno,
incluyendo hueso de la calvaria adyacente,
íleon o costilla; cartílago; titanio o acero inoxidable;
silicona polimérica, metacrilato de metilo, gránulos
de hidroxiapatita,
plata, una aleación de cobalto y cromo, politef,
fibra de tereftalato de polietileno, nailon,
polietileno y aluminio.112,113 El
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Procedimientos para corregir tales defectos.
involucran técnicas protésicas indirectas de una
etapa, técnicas de dos etapas, técnicas de una sola etapa
Técnicas directas o generadas por ordenador.
técnicas de una sola etapa.114­116 La técnica
indirecta de una etapa requiere que
Se tomará una impresión del defecto mediante
la piel. La impresión negativa es entonces
relleno de yeso para formar una imagen positiva
sobre el cual se puede fabricar una prótesis onlay.
Acrílico, polietileno, tantalio,
Con esta técnica se pueden fabricar prótesis de
titanio y cromo cobalto.
Luego se refleja un colgajo de espesor total y
la prótesis está asegurada.
La técnica directa de una sola etapa.
requiere que se coloque un colgajo de espesor total
reflejado más allá de los márgenes del defecto.
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FIGURA 25­17 A y B, Vistas de un cráneo seco
demostrando el recorrido del conducto nasolagrimal y
Colocación de tubos de silicona polimérica. C, Crawford
equipo de intubación lagrimal.
Luego se pueden realizar injertos de cartílago o hueso.
asegurado si se desea un autoinjerto. De lo contrario,
se puede utilizar una resina acrílica. El
Se humedece el hueso y se mezcla el acrílico.
y colocado sobre una losa de vidrio o politef y
enrollado hasta obtener un espesor uniforme. el acrilico
se coloca directamente sobre el hueso y se cubre con
una hoja de papel de aluminio separador. El
Se reemplaza la solapa de espesor total para garantizar
contorno adecuado y luego se refleja nuevamente.
Se utiliza una gran cantidad de solución salina para
irrigar el área para que el material no
causar daño térmico al cráneo. El
Luego se reemplaza y sutura el colgajo.
Mejoras en el diseño informático.
y la tecnología ahora permite la fabricación de prótesis
para reconstrucciones en una sola etapa. El paciente
se somete a una TC tridimensional antes de la
operación.
se realiza el procedimiento.114 Un diagnóstico asistido
por computadora/un
El protocolo de fabricación (CAD/CAM) es
Luego se usó para crear un modelo del frontal.
hueso y defecto. Se puede crear una prótesis a partir
de silicona polimérica, acrílico,
aleación de cobalto­cromo o metales recubiertos de
hidroxilapatita. durante el operativo
procedimiento, la prótesis se inserta como
descrito arriba.
Manejo de las fracturas del complejo naso­orbitoetmoideo y del seno frontal 505
B C
Reconocimiento
Los autores agradecen a Flo Witte, MA, ELS, por
su experta asistencia editorial.
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