Cirugia PlÔÇástica

CIRUGIA PLSTICA
TRAUMA MAXILO FACIAL .
DEFINICIN: Corresponde a aquellas lesiones producidas por variados agentes, ya sea de evolucin aguda o crnica, que compromete: estructuras nobles, tejidos blandos y/o huesos de la regin maxillofacial. CAUSAS: - Accidentes automovilsticos y de transito responsable del 70% de los casos - Politraumatizados 10% - Asaltos, agresiones - Accidentes deportivos - Cadas - Lesiones por arma de fuego ANATOMA FACIAL: - Esqueleto crneo-maxilo-facial: corresponde a una estructura diseado para proteccin de las partes blandas contenidas. Incluye: o SN, vas respiratoria y digestiva, o Msculos de la expresin o Msculos funcin ocular y bucal o rganos de los sentidos visin, gusto, olfato y audicin (ms frecuentemente afectado: visin) - Cabeza: bveda craneana + macizo maxilofacial (compuesto por vigas y pilares). - Vigas y Pilares: elementos maestros que permiten reconstruccin y fijacin de la osteosntesis. Su reduccin y estabilizacin garantiza la perfecta recuperacin de los volmenes de cara. o Vigas (horizontales): reborde orbitario superior e inferior, arco zigomtico, reborde alveolar del maxilar, cuerpo mandibular. o Pilares (verticales): rebordes orbitario lateral y medial (apfisis ascendente del maxilar), unin zigomtico- maxilar, unin pterigo maxilar, rama manipular. Estas zonas tienen importante para el tratamiento y la posicin de las placas de reparacin: PUNTOS FACIALES: - Puntos pilar: partes resistentes donde deben ponerse las placas. Para la reparacin es insertar en las partes firmes de la cara (las vigas y los pilares del macizo maxilofacial): cuerpo mandibular, reborde alveolar diente, cuerpo malar, apfisis ascendente del maxilar, apfisis frontal malar, arcada supraciliar , etc. (Los pilares son los verticales y las vigas los horizontales). En estos puntos firmes es donde se colocan las placas en la reparacin. - Puntos dbiles: cuello condilar, apfisis coronoide, ngulos, emergencia del nervio, lnea media. FISIOPATOLOGA: E de un trauma: E= MxV2. Por esta razn es muy importante velocidad en trauma Baja E: Fractura (Fx) + simples, con < desplazamiento. Alta E: F + complejas, > desplazamiento, extensin y conminucin., > compromiso partes blandas. Dani Eisen Mane Brahm 1
Condiciones de vida actual: > velocidad de los accidentes, > violencia, aumento exponencial de la E participante en un trauma. Fx por sobrecarga mecnica: una fraccin de segundo superresistencia sea y determina su disrupcin. Hay interrupcin del flujo sanguneo en hueso y tejidos adyacentes.
CICATRIZACIN FXS SEAS: Primaria: objetivo principal del tratamiento - Sin formacin de callo seo, proceso se acorta en una etapa. - Requiere perfecta reduccin, buen aporte sanguneo, estabilizacin rgida y ausencia de micro movimientos. - Importante la compresin nter fragmentaria. Secundaria: - Reparacin clsica con callo seo, cuando fx se reduce solo ortopdicamente. - Requiere la separacin entre los fragmentos, dao vascular importante, deficiente estabilidad y ausencia de compresin. - Por la movilidad nter fragmentaria se ve cascada de diferenciacin celular desde tejido de granulacin, tejido conectivo, fibrocartlago y cartlago, para formar hueso. Etapas de la cicatrizacin sea: Inflamacin: Proliferativa: 24- 48 hrs. 48 hrs- 2 sem Hemorragia y PMN y hematoma macrfagos.
Callo fibroso o Consolidacin o callo Remodelacin: provisional: seo final: > 4 sem hasta >6 meses 2-3 sem 4 sem Reabsorcin y produccin No se produce Osteocitos depositan sea, gran importancia si se usa sales minerales funcionalidad (estrs fijacin rgida formacin tejido seo mecnico) y reabsorcin (cicatrizacin laminillar y trabculas de callos perifricos. primaria). seas, ordenando y Forman tejido dando estructura seo no final. laminillar Las etapas 3 y 4 son caractersticas del hueso, el resto es de toda cicatrizacin. CLASIFICACIN: determina la conducta - Segn tipo Fx: abierta/cerrada, simple/conminuta, desplazada/no desplazada, estable/inestable. - Segn elementos afectados y localizacin: Trauma partes blandas- Trauma esqueleto facial : o Tercio superior (sobre reborde orbitario superior: Fx fronto orbitarias) o Tercio medio (entre reborde orbitario superior y linea interdentaria: Fx naso-orbitoetmoidales, Fx zigomtico-maxilar) o Tercio inferior (bajo lnea interdentaria: Fx mandibular) EVALUACIN CLNICA: el traumatismo maxilofacial es la ltima prioridad de del la cadena de ABC, ya que no reviste riesgo vital por s solo, sin embargo, a menudo se acompaa de lesiones asociadas de diversa severidad. Entonces: DESCARTAR LESIONES ASOCIADAS DE RIESGO VITAL Y DIFERIR EL TRAAMIENTO DE LAS LESIONES A UNA INSTANCIA POSTERIOR.
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1) Primero: ABCDE- ATLS: Importante descartar: a) Manejo va area: traumas - Obstruccin de va area superior: maxilofaciales severos tienen o Por cuerpo extrao: riesgo de obstruccin va area o Piezas dentales superior por los mecanismos o Coagulos sanguneos nombrados anteriormente. o Piedras b) Obtencin de va area artificial o Vidrios es mandataria si hay clara o Por cada de la lengua: obstruccin, imposibilidad de o Por fractura bilateral de la mandibula limpiar secrecin o inconciencia. o Por TEC asociado La ms utilizada es la intubacin - Hemorragias externas importantes orotraqueal, cuidado en lesin de - TEC columna cervical y fx de base de - Trauma torcico crneo. - Trauma abdominal c) Control de la hemorragia: - Fracturas Hemorragia masiva por trauma maxilofacial es poco frecuente. Mayora de los casos se controlan con presin y hemostasia en pabelln Algunas causas: o Lesin masiva de cuero cabelludo o Herida penetrante partes blandas o Fx del tercio medio: son complicadas por ser menos accesibles. En esos casos hay que hacer taponamiento nasal anterior y posterior, fijacin intermaxilar, angiografa y embolizacin selectiva, ligadura de cartida externa y temporal superficial). d) Lesiones traumticas asociadas: o Lesin grave de columna cervical (2-4%) o TEC (50%) o Lesin intracraneal (5-10%) o Fx de base de crneo (25%) o Lesin ocular: 25-29%, ceguera (2-6%), muy importante intervencin oportuna del oftalmlogo. e) Evaluacin de partes blandas y tejidos nobles: importantes ya que de ellos depende la cicatriz que quedara en la lesin y la funcionalidad. o Lesiones abrasivas: i. Son producidas por friccin y de carcter erosivo. La piel circundante tiene un aspecto mortificado. ii. CONDUCTA: Aseo prolijeo curacin exenta de humedad y vendaje suelto. Cambiar la curacin cada 2 o 3 das. o Heridas netas: i. Regulares y los bordes al ser afrontados coinciden ii. CONDUCTA: Aseo prolijeo y sutura desde el plano profundo a superficial con material fino y reabsorbible. Esto debe ser con: puntos finos, cerca de los bordes de la lesin y retirarse en forma precoz. Luego cubrir con un vendaje para inmovilizar la zona. o Heridas en bisel: i. Corte oblicuo de distinto espesor, por lo tanto no coinciden al afrontarlos. ii. CONDUCTA: Transformarla en una herida neta y tratarla como tal. o Heridas a colgajo: Dani Eisen Mane Brahm 3
i. Solucin de continuidad ii. Cara: por la mayor irrigacin, es posible realizar el tratamiento definito inmediato, pero evaluando la posible necrosis del colgajo. iii. CONDUCTA: Aseo quirrgico prolijo, cobertura con material que evite la humedad local. o Heridas complejas: i. Son aquellas que comprometen estructuras profundas como tendones, nervioso o huesos. ii. CONDUCTA: Urgencia diferida, a excepcin de la lesiones vasculares que deben resolverse de inmediato. o Herida mutilante: i. Destruccin completa ii. CONDUCTA: regularizar el segmento afectado economa es la regla y cobertura cutnea. 2) Evaluacin maxilofacial: a) Anamnesis: mecanismo lesional y tiempo de evolucin (hacerse una idea de la magnitud y posibles lesiones). Patologa asociada, etilismo, alergia, medicamentos, Fx faciales previas, alteraciones visuales, piezas dentarias, maloclusion, tratamientos previos recibidos. Sntomas: dolor localizado, hipoestesia, maloclusion, diplopia. En general la cara se sutura aunque hayan pasado ms de 6 horas, por lo tanto, es mejor esperado y derivar que hacer una mala sutura apurado o sin las mejores condiciones. b) Examen fsico: o Inspeccin: i. Dividir en 3 tercios: 1. Superior: entre la lnea de implantacin del pelo y los arcos supraciliares. 2. Medio: por los arcos supraciliares por posterior y el reborde dentoalveolar por inferior. 3. Inferior: mandibular o maxilar ii. Comparar hemicaras, buscar asimetras, aplanamientos, humdimientos. iii. Rigurosa inspeccin a la cavidad oral, buscando alteraciones de los movimientos. iv. Tener claro que solo la musculatura mandibular puede presentar mayor desplazamientos, por esto se acompaan de escaso o nulo dolor o Palpacin: sistemtica y ordenada de ceflico a caudal, bilateral y simetrica en prominencias seas, escalones fracturarios, dolor localizados, movilidad patolgica, crepitacin sea, hipoestesia. i. Oftalmolgico: agudeza visual, campos, motilidad ocular, parpados, conjuntivas, crnea, respuesta pupilar y fondo de ojo. ii. Auditivo: hemotimpano, perdida LCR (fx de base de crneo), signo de Battle (equimosis mastoidea). iii. Nasal: epistaxis, especuloscopia anterior para descartar hematoma septal, rinorrea por LCR. iv. Oral: piezas dentarias sueltas o ausentes, lesiones intraorales, oclusion dental y apertura bucal. c) Evaluacin radiolgica: o Estudio completo siempre que condiciones generales del paciente lo permitan.
o Permite confirmar el dg, ver detalles de l (tipo, rasgo de fx, etc), planificar el tratamiento y tambin es til en evaluacin de resultados. Tiene implicancias medico legales. o Rx simple es muy importante aunque TAC es ms exacto y permite reconstrucciones 3D. o Con evaluacin clnica y Rx simples (crneo AP, lateral y Waters) se pueden dg el 80-90% de las Fx maxilo faciales como screening. o Permite al medico general clasificar fx y solicitar evaluacin con especialista. o Rx Simples: i. Crneo AP: direccin de dorsal a ventral observa rebordes orbitarios sup, zona frontal, reborde mandibular, senos frontales y etmoidales, cuerpos extraos. Se sobreproyecta la base del crneo en 1/3 medio. No es realmente til ii. Crneo Lateral: huesos de la cara, silla turca, seno frontal, huesos nasales, espina nasal y mandbula (rama). Esta tampoco est indicada iii. Waters: es la ms til. Se toma en 45 con visin superior para desproyectar la base de crneo. Toma mas utilizada para 1/3 medio se ven senos maxilares, cigomas, rebordes infraorbitarios, suturas frontomalares, apfisis piramidales, arcos zigomticos, apfisis ascendentes de los maxilares, tabique nasal y pirmide nasal, huesos nasales. Ver por lateral la s itlica (S) si no est o es asimtrica, sospechar Fx del cigoma. Sigue estando vigente, porque desproyecta la base del crneo. iv. Huesos nasales propios: Poco til pero igual hay que pedirla siempre, se ve el cambio de hueso a cartlago, no confundir con fx. Visualiza los huesos propios y la espina nasal en vista lateral. Con tcnica blanda permite ver estructuras cartilaginosas. 1. Malar oblicua: aprecia mejor el malar, reborde infraorbitario de ese lado, piso orbita, proceso piramidal, seno maxilar y arco zigomtico. 2. Hirtz: evaluacin arcos zigomticos. 3. Cadwell-Towne: vista posterior, evaluacin mandbula. 4. Panormica o ortopantomografia (OPG): plano circunferencial, se ve en un plano todo el maxilar sup y mandbula. Sigue estndo vigente. 5. Oclusales: placas de rayo dental. En general se piden: H. nasales propios, crneo AP y lateral, Waters. o TAC: i. Examen de eleccin antes y despus de la correccin. ii. Ventana sea, cortes axiales y coronales, incluir los 3 tercios, hacer reconstruccin 3D, es el mas exacto anatmicamente y Gold estndar de comparacin. o RNM: i. Ms caro y menos disponible. ii. Poco til en general, pero sirve para evaluacin ATM y piso orbitario. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO: Tratamiento en una fase, de tejidos blandos y duros. Exposicin amplia de todos los focos de Fx, se aborda por las partes blandas comprometida Dani Eisen Mane Brahm 5
Reduccin anatmica de vigas y pilares Preservar al mxima vascularidad sea y de otros elementos nobles. Fijacin rgida, neutralizando las fuerzas funcionales. Recuperacin temprana de la funcin. Para disminuir secuelas estticas y funcionales. Para lograr esos objetivos hay que tener en cuenta que los diferentes tercios de la cara tiene diferencias biomecnicas: Tercio superior y medio Tercio inferior Estructura Pilares y vigas finas delimitan Se comporta como hueso cavidades largo Composicin Hueso cortical Corticoesponjoso Msculos Mm dbiles Insercin mm poderosos Carga funcional Menor Mayor Desplazamiento de Por impacto Por traccin mm fragmentos Otro elementos Cavidades paranasales, nervios y Dientes, nervios, atrofia dientes. senil Manejo herida aguda: Examen completo (fsico e imgenes) - Vas de abordaje: deben proveer acceso adecuado, sin alterar funcional ni estticamente, 1 opcin, heridas del paciente, eleccin en cada caso. - Osteosintesis maxilofacial: su objetivo es permitir fijacin de la Fx y cicatrizacin. La fijacin puede ser: o Externa: reduccin ortopdica, son quirrgicas y cicatrizacin sea secundaria o Interna: con material de osteosintesis como placas y tornillos de titanio, permite cicatrizacin primaria - Organizacin: Hay diferentes sistemas de osteosintesis, la eleccin depender del caso. Lo mismo con los materiales, el mas utilizados actualmente es el titanio. Segn tipo de carga, la osteosintesis se clasifica en: Carga compensada: carga funcional se comparte entre hueso y placa. Se usa en Fx simples Carga soportada: toda la carga en la placa, en fx complejas, con gran fragmentacin, etc. Compresin: Presionar fragmentos seos entre si para evitar movilidad y promover cicatrizacin primaria. No es indispensable, contraindicada en tercio superior y medio y no debe usarse en osteosintesis de carga soportada. Puede ser por placas de compresin o tornillos tirafondos. 1.- LESIONES OSEAS: FRACTURA NASAL Y NASOSEPTAL: Epidemiologia: una de las fracturas ms frecuentes en el ser humano, por lo que es importante que sea diagnosticada por un medico general. Puede comprometer: apfisis frontal del maxilar, cartlago nasal o tabique. Cuadro clnico: Fx maxilofaciales mas frecuentes, segn magnitud trauma, cual sea la lesin. Dolor (variable), laterodesviacin o aplanamiento del dorso de la nariz, edema y epistaxis ( que no implica necesariamente fx) Obstruccin respiratoria, resaltes y especulas seas, laterorrinia, depresiones. Dani Eisen Mane Brahm 6
MUY IMPORTANTE: siempre realizar especuloscopia. Porque la nica urgencia de la fx nasal es el drenaje del hematoma del tabique si lo tuviera, porque sino este se necrosa y luego se perfora. Diagnostico: Busco crepitacin y/o movilidad patolgica Rx Waters y huesos nasales propios, no cambian conducta pero son importantes por medicolegal. Se solicita TAC si sospecho fx del tabique. (CONFIRMAR CON APUNTES DANI) Tratamiento: 50% de las fx nasales requiere tratamiento y solo 15% tienen lesin aguda del tabique. Se operan solo si es desplazada: se reduce anatmicamente en pabelln con anestesia local en el sitio de la fractura o en nervio supra e infraorbitarios. Luego se tapona por 24 a 48hrs y en forma auxiliar se instala una frula externa 7 a 10 das. Puede diferirse hasta 2 semanas y debe ser hecha por alguien entrenado porque la deformidad post trauma nasal: 15-45%. Las no desplazadas: no se hace nada (aparte de ver si hay hematoma del tabique) y se trata con analgesia y control. HEMATOMA DEL TABIQUE: drenaje por incisin retrocolumenar y poner taponamiento anterior. FRACTURA DEL ARCO-CIGOMTICO: Cuadro clnico: 2 en frecuencia (despus de nasal). Complejo cigomatico maxilar tiene funciones estticas y funcionales. Equimosis y edema periorbitario, apalanmiento del pmulo, hundimiento del arco zigomtico, dolor, equimosis vestibular superior, resalte en reborde orbitario y apretura piriforme, trismos (dolor a la apertura bucal), hipoestesia infraorbitaria que da un hormigueo en la region, enfisema subcutaneo, desplazamiento inferior del canto externo, alteraciones pupilares, diplopia, enoftalmo. Diagnostico: la clnica suele se evidente, pero puede complementarse con una desproyeccion tangencial del arco cigomtico. Clasificacion: no desplazadas (10%) y desplazadas (90%). De estas ultimas el un 10% son del arco y un 80% son del cuerpo Tratamiento: Indicacin quirurgico segn repercusin esttica y funcional. Reduccin bajo anestesia general, mediante un abordaje por la fosa temporal, donde se inserta un elemento que eleva los segmentos. En algunos casos puede ser necesario el uso del placas. FRACTURA MALAR: Cuadro clnico: edema, equimosis periorbitaria, hematoma local y equimosis subconjuntival. Hay anestesia infraorbitaria y una vez reabsorbido el edema hay ptosis palpebral, con posible descenso de la pupila y hundimiento. Al examen fsico tenemos una palpacin lateral de punto doloroso y escalono seo en el reborde indraorbitario y la unin cigomatomalar y al examen oral hay una menor profundidad del vestbulo oral superior Diagnostico: se complementa con una proyeccin de Waters Tratamiento: reduccin percutnea y contencin con osteosntesis FRACTURA ORBITARIA: Orbita: 7 huesos, proteccin globo ocular (permite que ceda primero el hueso que el ojo. Paredes mas debiles: piso y pared medial. Cuadro clnico: Dani Eisen Mane Brahm 7
Fractura de orbita aislada, es por impacto directo de alta E que produce un aumento brusco de la presin infraorbitaria (entallamiento, Blow-out), Edema, equimosis periorbitaria, hemorragia subconjuntival.
Fractura de techo: Hundimiento local y marcado exolftalmos Escalon oseo en el reborde supraorbitario Fractura de piso: Descenso pupilar, alteracin de la movilidad ocular a cealico y latera, con marcado enoftalmos Indemnidad osea en el reborde orbitario Hay una comunicacin entre la orbita y el seno frontal Proyeccin de Waters y TAC de orbita
AP de crneo y proyeccin de Waters
Diagnostico: Mejor examen para evaluacin de orbita: TAC. Rx menos tiles. Clasificacin: Estallamiento puro: solo se afectan paredes, sin el reborde. Estallamiento impuro: compromiso reborde, por fx huesos faciales adyacentes. Tratamiento: indicado en caso de enoftalmo y atropamiento mm. Reconstruccin del reborde y paredes y partes blandas, quirurgico y con material sintetico. Al terminar ciruga, realizar prueba de duccion forzada del ojo para determinar correcta movilidad ocular. SIEMPRE EVALUAR: - Hematoma retrobulbar (grave porque comprime el nervio ptico puede dar ceguera. Se ve protrusion del ojo, exoftalmo) - Desprendimiento de retina. FRACTURA NASO-ORBITO-ETMOIDAL: Cuadro clnico: Fractura centro de la cara, etmoides, nasales propios y apfisis ascendentes de los maxilares. Es la zona de la cara con menor resistencia. Sntomas y signos de pares medial de la orbital y nasoseptal. El telecanto y la nariz aplanada son los sntomas cardinales. Tratamiento: Reduccin abierta y fijacin interna, con acceso coronal. Lo ms importante es dejar bien ubicado el canto interno. Manejo de fractura de orbita y tabique. 2.- FRACTURAS DEL TERCIO SUPERIOR DE LA CARA: FRACTURA DEL SENO FRONTAL: Cuadro clnico: depresin sea, equimosis, anestesia supraorbitaria, crepitacin, rinorraquia Diagnostico: Clnico + rx simple. Aunque el TAC es ms preciso y se usa si la lesin es mayor. Tratamiento: - Pared anterior: solo se tratan las desplazadas 2-3 mm (defecto esttico) - Pared posterior: todas se tratan - Pared inferior: es ms difcil dg y tto, si drenaje sinusal es bueno evolucionan bien, si no se pueden complicar (sinusitis mucoceles, etc). 3.- FRACTURAS EXTENDIDAS DEL TERCIO MEDIO DE LA CARA: FRACTURA MAXILAR: Requieren de lata E, raramente son aisladas. Fracturas clsicas->Le Fort Dani Eisen Mane Brahm 8
Le Fort I: transverso. Sobre las races dentarias en el maxilar superior. Se inicia en la espina nasal dirigindose hacia atrs comprometiendo palatino y apfisis pterigoides. Paciente no puede ocluir dientes, compromete movilidad. - Le Fort II: intermedia o piramidal. Asciende por maxilar superior y se separa nariz y maxilar sup de la cara. Es raro que se produzcan tal cual. Sube como V invertida. Hay aplastamiento y alargamiento del tercio medio, mordida abierta anterior, movilidad patolgica de huesos propios nariz, escaln y dolor infraorbitario. Le Fort III: separa cara y crneo (por cordones malar-frontal, maxilar-esfenoides). Generalmente asociado a TEC en traumas de gran energa, por lo que es frecuente que sea fatal. Se examina afirmndole la frente al paciente y se le mueve la cara por el mentn. Se ven signos de le fort II + gran edema de la cara que impide separar parpados para explorar el globo ocular, movilidad de toda la cara, hipertelorismo, obstruccin de las vas respiratorias por descenso del maxilar y por lo tanto del paladar blando. -
Tratamiento: o Tipo I: reduccin adecuada y buena oclusion. o Tipo II y III se suma a la importancia de la oclusion la reconstruccin del marco facial externo, devolver dimensiones correctas a la cara. Disyuncin intermaxilar: en impactos ascendentes sobre la mandibula, sobre la arcada superior dando la separacin de ambos maxilares a nivel de la lnea media. Hay diastema de los incisivos superiores, dolor agudo en la espina nasal anterior y posterior y aumento del dimetro transversal del maxilar. 4.- FRACTURA DEL TERCIO INFERIOR DE LA CARA - MANDBULA: Biomecnica: se comporta como hueso largo, corticoesponjoso, mvil, se insertan mm poderosos, tiene una elevada carga funcional. Fx movilizacin de fragmentos determinando una zona de tensin, una neutra y una de presin. Clasificacin: Segn ubicacin: - Cuerpo: mediana o sinfisiaria, paramediana, lateral (entre caninos y terceros molares), ngulo - Rama: cuello o cndilo (ms frecuente 40%) Segn numero: nica, doble, triple, conminuta Segn la lnea media: uni o bilateral Segn impacto: directo o indirecto
Cuadro clnico: dolor, impotencia funcional, gran asimetra facial (por retraccin del masetero), edema, equimosis o hematoma en sitio de fx o sublingual, maloclusion dental, hipoestesia mentoniana, silencio condileo preauricular. Fractura del condilo ipsilateral: desviacin lateral, oclusion incompleta y dolor frente a la oreja. La mordida abierta no se observa en fx de condilo bilaterales. Fractura lateral: anestesia del mentn y labio inferior ipsilateral (Signo de Vincent) Examen fsico: ver simetra con lnea media en realacion al maxilar. - Fractura unilateral: la mandbula se desva hacia el lado fracturado - Fracturas dobles o asimtricas: la mandibula se desplaza hacia el lado de la fractura mas posterior. Diagnostico: clnica+ rx simples (OPG), siempre es necesario certificar con TAC. Tratamiento: AB para prevenir infeccin + ortopedia. Fijacin intermaxilar (para oclusion), con placas ms firmes que la de tensin en las zonas de presion (puede que solo necesite manutencin del arco dentario). En postoperatorio es fundamental manutencin de buena higiene oral y dieta blanda. FRACTURA PANFACIAL: Cuadro clnico: comprometen 3 tercios faciales, muy conminutas. Tienen una mezcla de los signos y sntomas de las distintas fx, gran lesin de partes blandas, por lo general paciente grave, con mltiples otras lesiones. Cara de plato, se pierde totalmente la arquitectura. Tratamiento: planificacin minuciosa, caso a caso. Manejo multidesciplinario. Principios generales: mltiples y variados abordajes para tener visin de conjunto, reduccin anatmica de los fragmentos, estabilizacin con fijacin interna rgida en vigas y pilares, reconstruccin con injertos seos las zonas multifragmentarias. Seguir secuencia ordenada y lgica en la reconstruccin de ceflico a caudal o al revs o de afuera hacia adentro. Cada maniobra debe ser la base de la siguiente. Dato. Suturas en cara: se sacan tempranamente (como a los 5 das), subdrmico se ocupan reabsorbibles, y drmico no reabsorbibles lo mas delgados posible (10-0 por ej).
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LCERAS POR PRESIN . DEFINICION: Ulceras por presin: Lesin provocada por presin mantenida en una determinada regin corporal. Se produce una isquemia del tejido blando por compresin entre dos estructuras rgidas (prominencia sea y superficie exterior). Esto debe extenderse por 2hrs para que se provoque. EPIDEMIOLOGIA: - Costos pacientes escarados: Rango $3.000 y 30.000. - 80% se asocia a pacientes con lesiones medulares o En pacientes paralizados: Incidencia: entre el 7% a 10% Prevalencia: del 3% al 29.5% - Mas del 62% de los pacientes tienen mas de 70 aos. - Otras patologas asociadas: cardiovascular y lesiones ortopedicas LOCALIZACIONES: Las lesiones se producen donde hay prominencias seas; el orden de frecuencia: sacra, trocantrea, isquitica, talones. En la Teletn: la isquitica 1.
Estas lesiones se ubican de preferencia en reas que circundan las prominencias seas: Occipucio, Escpula, Codos, Sacro, Trocnter, Isquion, Rodillas, Tobillos, Talones. El 95% de las lesiones ocurre bajo el ombligo y 75% en el rea plvica, generalmente en relacin con el decbito y con la posicin sentada El 80% de esta patologa se asocia a pacientes con lesiones medulares. Otras patologas asociadas son la cardiovascular y las lesiones ortopdicas. La edad tambin es un factor directamente relacionado: ms del 62% tienen ms de 70 aos.
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ETIOLOGA: La causa final es la PRESIN ( motilidad, actividad y sensorio disminuidos). Su produccin est determinada por la aplicacin de presin y por la tolerancia tisular mediada por factores intrnsecos y extrnsecos. Presin: - Intensidad debe exceder la p capilar de los tejidos (32 mmHg), lo q producira isquemia, muerte celular y ulceracin. - Duracin: relacin parablica inversa entre p y tiempo, es decir, a mayor tiempo de aplicacin de la p menor es la p necesaria para generar una lcera. Se ha demostrado q bajas presiones mantenidas por largos perodos inducen ms dao q altas presiones en corto tiempo. Un apoyo mayor a 2 hrs es causal de dao, cuando este supera la presin tisular. - Efecto: Hipoxia y trombosis a nivel de la microcirculacin. En orden de severidad el plano muscular es el ms afectado siendo la epidermis la estructura ms resistente a la hipoxia prolongada y por ende la ltima en mostrar signos de isquemia. Efecto tmpano de la presin sobre los tejidos blandos, afectando primero al msculo y finalmente a la piel. Infeccin: la compresin disminuye la resistencia de la piel a la invasin bacteriana, en la cual la alteracin colagenoltica contribuye a la aceleracin de la necrosis. Los mecanismos seran de la funcin linftica, denervacin, isquemia y depresin inmunitaria. Edema: se produce por de la p tisular y vasodilatacin venosa, lo q la p de la arteria con subsecuente extravasacin de lquido. Esto es favorecido por la vasodilatacin inducida por la prdida de tono simptico en los pacientes neurolgicos. Tambin contribuye la liberacin de Dani Eisen Mane Brahm 12
mediadores inflamatorios como respuesta a la compresin traumtica. El edema tiene un rol importante en la promocin de las infecciones en las lceras de decbito. FISIOPATOLOGA: 1. Factores extrnsecos: (externos al paciente) a) Maceracin: incontinencia, transpiracin, exudado de la herida producen un exceso de humedad de la piel, hacindola ms blanda y susceptible de lesionarse: b) Friccin: es el roce con otra superficie daa la epidermis y causa abrasiones superficiales c) Fuerzas cortantes o cizallamiento: la friccin en combinacin con la gravedad mueve el tejido blando sobre un hueso fijo produciendo disrupcin de vasos, lo que genera ms isquemia. Se produce al elevar la cabecera ms de 30 y el paciente se desliza hacia abajo. Esta forma de lesin ocurren en pacientes que tienen dao neurolgico y donde hay deslizamiento de este, por lo que se somete a fuerzas que son perpendiculares y producen lesin. 2. Factores intrnsecos: (determinados por el paciente) a) Edad: piel ms seca, menos elstica y con reduccin de masa tisular. b) Nutricin: la baja ingesta oral o la desnutricin favorecen la produccin de estas lceras. c) Movilidad: en circunstancias normales, las personas se mueven cuando la presin produce incomodidad y dolor. La parlisis, los trastornos sensoriales, la debilidad extrema, apata, falta de lucidez mental la sedacin excesiva afectan esta respuesta. d) Hipoxia tisular: favorece la gnesis de estas lceras. Entre estos trastornos estn las alteraciones circulatorias o respiratorias, anemia y edema. e) Higiene: aumenta el nmero de microorganismos, la macera y la hace ms proclive a lesionarse. f) Lesiones medulares, enfermedades neurolgicas, como espasticidad. 3. Factores asociados: (subrayados son los que en realidad importan) - ANEMIA - HIPOPROTEINEMIA - HIPOVITAMINOSIS - DROGADICCIN - PATOLOGA SIQUITRICA - INFECCIN CRNICA - ALCOHOLISMO (HOY NO ES TAN COMUN) - PATOLOGA URINARIA, DIGESTIVA - ABANDONO FAMILIAR - PATOLOGA SEA Y ARTICULAR - PATOLOGA RESPIRATORIA - SDS OBSTRUCTIVOS DIAGNSTICO: - Eminentemente clnico y por etapificacin. - Estudio del paciente: factores deletreos para la cicatrizacin, patologas asociadas, aspectos psicolgicos. - Describir la ulcera: a. Describir caractersticas de la herida (ver captulo Cicatrizacin Patolgica) Dani Eisen Mane Brahm 13
b. Localizacin (sacra, trocantrea, isquitica, taln, otras) c. Dimensiones (largo, ancho y profundidad) d. Fondo (epitelizado, granulado, necrtico, esfacelo) e. Calidad del exudado (cantidad, color, olor) f. Piel circundante Estudio de la causa etiolgica y determinar si es permanente o temporal. Evaluacin del estado neurolgico del paciente. Exmenes de laboratorio (hemograma, albmina, coagulacin), enfermedades pre-existentes, infecciones intercurrentes (va urinaria o pulmonar), evaluacin nutricional. Evaluacin local: cultivo de la herida para determinar agente. Evaluar presencia de absceso en fosas pelvirrectales, infecciones osteoarticulares, etc. Exmenes complementarios: - Rx simple de eminencias seas - Fistulografa con medios de contraste (ej en escara profunda) - Scanner y RNM - Cintigrafa sea (ej osteomielitis) - Ecotomografas, doppler y duplex (patologa venosa)
ETAPIFICACIN Enfermera: - Estadio I: eritema que no se blanquea con la presin. Piel intacta. - Estadio II: prdida de piel de espesor parcial. Hay una lcera superficial y que clnica% coexiste con una abrasin y/o flictena. - Estadio III: prdida de piel de espesor total. El compromiso llega hasta la fascia sin comprometer el msculo. - Estadio IV: compromiso total; muscular, seo y estructuras subyacentes (articulacin, elementos neurolgicos, recto, etc) Ej. En occipucio-> sale LCR. Clasificacin quirrgica: - Grado I: escara <5 cm. Con compromiso del celular Entre el 70-90% de las ulceras son grado I y II. subcutneo. Grados I y II 60% de cierre a 6 meses. - Grado II: escara >5 cm, con compromiso Grado III 40% de cierre a 6 meses suprafacial. Grado IV 10% de cierre a 6 meses. - Grado III: exposicin muscular. - Grado IV: exposicin sea y de bursas. - Grado V: compromiso de estructuras profundas como nervios perifricos, vasos sanguneos, articulaciones e incluso meninges con salida de LCR. Etapificacion por riesgo: es que se dan distintos puntajes al paciente segn el compromiso general de este, comorbilidades y otros, lo que entrega un riesgo a producir escaras, por lo tanto tendremos que tomar mayores medidas de prevension. COMPLICACIONES: 1. Aumento de la mortalidad: - Durante una hospitalizacin, el hecho de presentar una lcera por presin aumenta cuatro veces la mortalidad.
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Los pacientes que logran curar su lcera por presin tienen menos mortalidad a los 6 meses que aqullos que no lo logran. - Todo lo anterior debido a la asociacin entre lceras por presin y comorbilidad. 2. Osteomielitis: - Ocurre en el 38% de los pacientes con lceras por presin III-IV. - El principal problema es su diagnstico. o Radiologa convencional no es til. o Cintigrafas con tecnecio-99 o galio-67 son sensibles, pero con un 41% de falsos positivos. o La TAC tiene una sensibilidad de 90%, pero una especificidad de 10%. o La RNM tiene una sensibilidad de 92% y una especificidad de 75%. o La biopsia con aguja del hueso tiene una sensibilidad de 73% y una especificidad de 96%. - Para su tratamiento se requiere la escisin del hueso afectado, cobertura con msculo y terapia antibitica prolongada (promedio 6 meses). 3. Sepsis: - La bacteremia por lceras por presin es muy poco frecuente con una incidencia de 1.7 por 10 mil altas hospitalarias. - Cuando ocurre tiene alta mortalidad (50%) especialmente en pacientes mayores de 60 aos. - Los microorganismos aislados son generalmente mltiples (polimicrobiano). - Requiere de tratamiento en una unidad de cuidados intensivos. 4. Recidivas 5. Malignizacion: en pacientes con ulceras recurrentes, de ms de 10 aos de evolucin, tiene el riesgo de hacer canceres y malignizarse, que por lo general son de tipo espino celular ulcera de Marjolins MANEJO: - Importante preguntarse si el paciente volver o no a caminar... a. SI: tratamiento conservador b. NO: se debe ser ms agresivo (tratar rpidamente) y privilegiar la ciruga con colgajos mi cutneos. TRATAMIENTO MDICO: 1. Profilaxis: se inicia desde el ingreso del paciente al hospital con movilizacin cada 2 hrs, uso de colchn antiescaras, lubricacin de la piel, deambulacin o sentarse en la cama si no lo puede hacer, manejo de la espasticidad y contractura muscular. 2. Nutricin: aporte de 30-35 kcal/kg/da, con aporte de 1,5-3 gr de protena/kg/da, vit A, C, zinc, calcio y fierro. 3. Manejo del espasmo: en pacientes que tienen lesiones neurolgicas, en los cuales se gatillan contracciones reflejas, es decir, espasmos, estos se pueden tratar con dosis no tan bajas de diazepam u otros, con el fin de disminuir la presin por la misma contraccin de los musculos, pero esto es usad principalmente en pacientes en UTI. 4. Tratamiento de la contractura: denervacin crnica, rehabilitacin intense o tratamiento quirrgico (tenotomas) 5. Control de infecciones (urinarias, pulmonares, de la escara): posicin correcta del paciente para una buena mecnica ventilatoria, KNT general y respiratoria, manejo del dolor, manejo de sonda foley y de la funcin urinaria. Ante infeccin de la escara tomar cultivo de la lesin para Dani Eisen Mane Brahm 15
conocer el germen y su susceptibilidad. Los agentes ms frecuente son E.Coli, Pseudomona A., Proteus M., grmenes de la piel como Strepto y Stafilococos, y anaerobios. Tratamiento emprico inicial: Clindamicina o metronidazol + cefalosporinas de 1 generacin. Tambin podemos usar ATBS tpicos: sulfadiazina de plata, gentamicina, metronidazol 6. Debridamiento autolitico:
Eleccion del aposito adecuado: - Grado I: Proteger indemnidad cutnea y evitar progreso. - Grado II: Mantener lecho hmedo, Tejido perilesional seco, minimizar dolor, proteger del trauma. - Grado III y IV: Mantener humedad, debridar tejido necrtico, absorber exudado, proteger el tejido de granulacin .
7. VAC: sistema de presin negativa sobre las escaras Esto aplica una presin negativa cerca de 10mmHg, que pueden ser constantes o intermitentes, con lo que se permite una mejor vascularizacin, la consecuente neovascularizacion y a su vez una cadena de factores de crecimiento. Esto se usa mas en pacientes en ulcera grado IV, se mantiene la Dani Eisen Mane Brahm 16
herida limpia y se puede dejar listo para otro procedimiento. Esto se usa en pacientes que son de mayor riesgo. TRATAMIENTO QUIRRGICO: en pacientes que no volvern a caminar y cuyo riesgo de recidiva es muy alto; en el resto esperar cicatrizacin espontnea. Las tcnicas quirrgicas deben aplicarse en forma escalonada desde lo ms simple a lo + complejo, basndose en: Indicaciones absolutas: Indicaciones relativas: Hemorragia arterial importante Ulceras grado I, II o III Sepsis sin otro foco evidente Lesiones medulares y politraumatisados Osteomielitis con secuestros seos Ulceras por deformacin osea Comunicacin con la articulacin de la cadera Ulcera en pacientes ancianos Fstulas uretrales o rectales Dolor crnico Malignizacin Ulceras recurrentes Fracaso tratamiento conservador PASOS QUIRRGICOS: - Reseccin escara con margen de tejido sano - Reseccin de la bursa y de los tejidos pericalcificados. La bursa es seudotejido inflamatorio crnico que rodea a estas estructuras q son crnicas. Es como una membrana gruesa, poco irrigada, q protege contra un impacto. - Reseccin con ostectoma de la eminencia sea (prominencias seas y tejido seo infectado) - Exploracin para evaluar compromiso articular.(ej: trocantericas e isquiticas) - Evaluar posibles daos rectales y urinarios (en las trocantericas e isquiticas) - Drenaje fosas isquio, peri y para rectales (por contagio de grmenes) - Drenaje espirativo - Sellado de espacios limpios virtuales Recidiva: 60% Otras consideraciones: - Hemostasia cuidadosa y evaluacin de posibles daos rectales y urinarios. - Uso de drenajes aspirativos no menos de 10 das postoperatorios. - Obliteracin de todo espacio muerto y cobertura cutnea. - Diseo cuidadoso para no comprometer la irrigacin de futuros colgajos. - Sutura por planos y sin tensin y alejada de las zonas de apoyo. Las opciones de cobertura cutnea son: - Cierre primario e injertos: mala calidad de cobertura por lo que no resisten ser sometidos a presin nuevamente y la recidiva es 100%. - Colgajos: son la cobertura de eleccin (ver captulo colgajos). a. Colgajos cutneos: solo opciones de colgajos aleatorios en la zona plvica y con limitaciones de tamao por lo que no son la eleccin. b. Colgajos fasciocutneos: solo opciones de colgajos fasciocutneos tipo A de CormakLamberty. tiles en pacientes sin parlisis que van a volver a deambular y en lceras ms superficiales. Los ms conocidos son el colgajo lumbosacro transverso, colgajo posterior de muslo y el colgajo de Garcs. c. Colgajos musculocutneos: son la mejor eleccin ya que aportan irrigacin, resistencia a la infeccin y de un colchn extra para soportar la presin. Deben ser Dani Eisen Mane Brahm 17
usados con precaucin en pacientes que van a deambular por la posible secuela funcional. d. Colgajos tipo pacman e. Colgajos multiples f. Colgajos libres: se sacan todas las estructuras y se micronanastomosan en la zona. Algunas alternativas quirrgicas para la cobertura de las lceras ms frecuentes son: Isquion: a. Colgajo fasciocutneo de muslo posterior en pacientes que deambulan. b. Colgajo muscular de glteo mayor inferior (ms usado en ciruga primaria), de isquiotibiales, bceps femoral, gracilis y fascia lata en pacientes paralizados. Trocnter: a. Colgajo fasciocutneo aleatorio local en pacientes que deambulan. b. Colgajo musculocutneo de tensor de fascia lata (ms usado en ciruga primaria), vasto externo, recto femoral. Sacro: a. En pacientes que deambulan, se puede plantear un colgajo fasciocutneo de rotacin y avance irrigado por vasos perforantes lumbares (lumbosacro) y/o glteos. b. Colgajo musculocutneo glteo mayor unilateral o bilateral de avance en V-Y o rotacin. Paso quirrgico principal es: COBERTURA CON COLGAJOS DE PREFERENCIA MUSCULO-CUTANEOS
CARACTERISTICAS DE LAS ESCARAS: Escaras isquiticas: en general depende de la silla de ruedas (Teletn). Relacin con accidentes de trnsito y congnitos. Debutan con ostetis/osteomielitis. Susceptibles de iatrogenia rectal/ genitourinario. Ciruga con colgajos miocutneos de cara post de muslo, gracilis, isla glteos. Escaras sacras: ms frecuente en la clnica y en las hospitalizaciones. La ciruga es el transporte de colgajos basados en la circulacin del mm glteo mayor. Escaras trocantreas: suelen confundirse con la sacra. Comprometen la articulacin, fundamentalmente la cadera. Cuidado con compromiso rectal. Se solucionan con colgajos de tensor de fascia lata. Colgajos ms usados son los V-Y. En general son escaras III o IV. Escaras dorsales: comn en los nios de la Teletn, con mielomeningocele (exposicin de la dura a nivel de la cola de caballo). Raramente comprometen el canal medular. Se solucionan con colgajos locales o con expansores de tejidos, que hasta pueden hacerse crecer con agua. Dani Eisen Mane Brahm 18
Escaras hombro: siempre compromete la articulacin. Siempre en tetrapljicos, comn en pacientes de la Teletn. Se solucionan con colgajos a distancia. Escaras en los talones: no es la primera en incidencia. Sigue siendo un problema en las UTI, ya que la gente les cuesta ver. PREVENCIN DE LAS ESCARAS: los principios bsicos son - Reconocimiento de pacientes en riesgo-> escala de Braden - efectos de la p: o Liberacin de la presin (ej: cirugia en prominencias) o Movilizacin por 5 min cada 2 hrs o Colchones de espuma, aire, etc. o Redistribucin del peso. - Evaluacin y mejora del estado nutricional - Preservar la integridad de la piel
8 factores de proteccin: - Evitar presin - Masificar normas de atencin en escarados - Colchones antiescaras y cojines para sillas de ruedas - Cuidado piel - Manejo espasmo - Manejo va urinaria y fecal - Reforzamientos musculares - Alivio de retorno venoso Dani Eisen Mane Brahm 19
INJERTOS Y COLGAJOS
-.INJERTOS.DEFINICION: Injerto: Segmento de tejido (nico o combinacin de varios) que ha sido privado totalmente de su aporte sanguneo y del punto de unin a la zona donante antes de ser transferido a la zona receptora. La zona donante es la que asegura la viabilidad (prendimiento). CLASIFICACIN: 1. Segn los agentes dadores y receptores: - Autoinjerto: del mismo individuo. Son la mayora de los injertos actuales. - Isoinjerto: individuos genticamente idnticos. - Aloinjerto: individuos de la misma especie. Poco frecuente por rechazo. - Homoinjerto: en individuos de la misma especie pero como hermanos, padres, tos, es decir, familiares directos. - Xenoinjerto o heteroinjerto: individuos de distinta especie. Por ejemplo de cerdo (es un injerto transitorio porque dura 4-5 das, luego de lo cual hay rechazo) aqu se destaca la piel de cerdo - Aloplastico: son todas aquellas sustancias sinteticas, que determinana una solucin transitoria de cobertura. A largo plazo probablemente van a terminar siendo piel artificial y que van a reemplazar la piel normal. Hasta el da de hoy son solamente coberturas transitorias. 2. Segn su composicin: - Simples: constituidos por un tejido nico (piel, mucosa, dermis, grasa, fascia, nervios, vasos sanguneos, hueso, cartlago, tendn). - Compuestos: por ms de un tejido. INJERTOS DE PIEL: I.- Segmento de epidermis y porcin variable de dermis removidos totalmente de sus aportes sanguneos (zona dadora) y transferidos a otra localizacin (zona receptora) desde donde debe reciben un nuevo aporte sanguneo. II.- Segn la cantidad de dermis tienen distintos grosores y se clasifican en: 1. Injertos de Piel Parcial (IPP): epidermis y porciones variables de dermis (0.3 a 0.45mm) Subdivididos en finos, medios y gruesos. La zona dadora conserva sus apndices drmicos lo q permite q reepitelice (en 10-12 das) por lo que se puede volver a tomar otro injerto del mismo lugar, esto se usa en grandes quemados. Mientras est reepitelizando, la zona dadora se deja cubierta para evitar infeccin, finalmente cuando reepiteliza queda de un color ms blanquecino. Prenden ms facilmente pero se pigmentan y retraen ms (tejido se pone duro, rgido, ms seco, menos lubricado) pero son tiles para cubrir grandes lesiones. Se obtienen en forma manual o con dermatomo. Se usan en grandes lesiones en zonas poco visibles y en donde la retraccin del injerto no sea excesiva. Se obtienen con un dematomoo en forma manual. 2. Injertos de Piel Total (IPT): toda la dermis y la epidermis. Prenden con mayor dificultad, pero se hiperpigmentan y retraen menos. La zona dadora no reepitaliza, por lo tanto necesita un cierre 1ario por sutura, si es un defecto muy grande va a requerir injerto de piel parcial. tiles para reconstruir superficies de alta movilidad o algunas lesiones agudas bien irrigadas. Dani Eisen Mane Brahm 20
Son ms estticos y funcionales porque llevan glndulas sudorparas, sebceas y folculos pilosos. El problema est en su obtencin ya q slo se puede retirar una pequea cantidad de tejido porque la zona dadora debe ser suturada. Estn indicados para cubrir superficies pequeas en zonas visibles (cara, cuello), zonas donde la retraccin produce problemas funcionales (pliegues) o zonas donde la pigmentacin es inaceptable. III.- Etapas de Prendimiento de un injerto de piel: Aproximadamente 5 das. Proceso mediante el cual el injerto es incorporado al lecho receptor y su xito depende de la rapidez con que se restituya la irrigacin. Este proceso se puede aplicar a cualquier tipo de injerto. 3 fases: a. Inbibicin plasmtica o difusin plasmtica: 24-48 hrs. Se forma una capa de fibrina entre el injerto y la zona receptora q mantiene la adherencia. Injerto absorbe nutrientes y O2 q difunden desde el lecho dador. b. Inosculacin: 48-72 hrs. Los capilares de la zona dadora y receptora se alinean: kissing capillaries. Comienzan a formarse puentes de fibrina y la colonizacin endotelial c. Revascularizacin o penetracin vascular: despus del 4 da. 3 teoras para explicar este fenmeno: - Anastomosis entre vasos del injerto pre-existentes y los vasos del lecho dador. - Nuevos vasos desde la zona dadora invaden el injerto. - Combinacin de vasos nuevos y viejos. IV.- Proceso de injertar: - Zona receptora: No son buenas zonas receptoras los nervios, tendones y cartlagos (a no ser que, estos ltimos, preserven el paratenon y pericondrio). Son buenas zonas receptoras el msculo, grasa, fascia, duramadre y periostio. La zona receptora debe estar bien irrigada, sin tejido necrtico, cuerpos extraos, sin hemorragia, sin infeccin. - Zonas dadoras: o Injerto piel total: retroauricular (es la primera opcin), prpados, preauricular, supraclavicular, antecubital (codo), mueca, hipotenar, inguinal, subglteo. o Injerto piel parcial: cara interna de brazo, glteos, muslos, pared abdomen (especialmente infraumbilical), dorso, cara anterior de trax, cuero cabelludo, pierna (ltimo recurso, porque cicatrizan mal). La mas utilizada es la regin del muslo en la cara anterior o Evitar los pliegues por contracturas subsecuentes y las zonas visibles. o Cuidados con el color sobre todo en la cara (usar zonas dadoras sobre la clavcula). o Debe estar lo ms oculta posible. - Toma del injerto: o Injerto total: diseccin y desgrase dermis. Se realiza una incisin habitualmente elptica. o Injerto parcial: se toman por dermatomos (neumticos, elctricos, de tambor). Tambin se pueden tomar con navajas y cuchillos. - Inmovililzacin y curacin del injerto: o Punto muy importante para permitir que el injerto se revascularice. o Fijarse bien el lado correcto de colocacin y la adecuada hemostasia.
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o Se han descrito innumerables mtodos: suturados, fijados con corchetes o tela adhesiva, apsito de Braun (tie-over dressing), fibrin glue, espumas hidroflicas, hidrocoloides, apsitos transparentes y VAC. o Curacin abierta: cubrir con apsitos tipo tull y curar al da siguiente. Excepcionalmente con inmovilizaciones especiales. Requiere colaboracin por parte del paciente y enfermera. o Curacin cerrada: dejar cubierta por 4 a 5 das con reposo absoluto. Se descubre y deja con curacin tradicional protectora. Es la ms usada. Curacin de la zona dadora: 1. Injerto piel parcial: cierra por epitelizacin desde apndices cutneos remanentes. o Tcnica abierta: cicatrizacin prolongada, mayor dolor y complicaciones. o Tcnica semiabierta: ms usada. Apsito tipo tull, espumas hidroflicas o Biobrane+ un vendaje. o Tcnica oclusiva: apsitos transparentes (Opsite,Tegaderm) o hidrocoloides (Duoderm). o Tcnicas biolgicas: menos usadas. Autoinjertos, aloinjerto, xenoinjerto, membrana amnitica y cultivo de keratinocitos. 2. Injerto piel total: requiere sutura y se maneja como herida aguda, si es defecto muy grande requerira injerto de piel parcial.
- Prendimiento del injerto: Mientras ms delgado es el injerto, ms fcil es el prendimiento o Contraccin 1: despus de tomado el injerto de zona dadora se produce contraccin, es mayor en injerto total q parcial. o Contraccin 2: cuando injerto ya est prendido, es mayor en injerto total q parcial. - Indicaciones de injertos: o Injerto piel parcial: Para cubrir grandes lesiones en zonas poco visibles y donde no es tan importante la retraccin. Ej: quemaduras extensas, traumatismo tronco y extremidades. o Injerto piel total: Para reconstruccin superficies de alta movilidad (pliegues) o de zonas ms visibles. VI.- Causas de falla de un injerto de piel: En general las causas son locales ya q las generales se descartan en el preop. o Locales: hematoma (1 causa), infeccin (2), seroma (3), mala inmovilizacin, exceso de presin sobre el injerto, injerto traumatizado, zona receptora isqumica o sucia. Segn el apunte del CEM CEMED la perdida se da por las siguientes razones en este orden: a. Mala vascularizacin b. Infeccin c. Contacto inadecuado entre el injerto y el lecho. o Generales: anemia, desnutricin, enfermedades del mesnquima, diabetes, isquemia crnica. Sepsis, uso de corticoides Por esto es importante los cuidados: protegerlo de la luz UV (bloqueador solar), lubricar el injerto (vaselina o cremas), masajearlo, compresin (venda elstica, media o silicona). Si alguna zona del injerto se hipertrofia o endurece se pueden usar corticoides o ciruga. VII.- Expansin de un injerto: Dani Eisen Mane Brahm 22
Permite una mayor superficie de cobertura con menor dao en la zona dadora, siendo ampliable hasta 9 veces.. Hay varias tcnicas; ej segmento de piel se pasa por una prensa que tiene un disco con un dibujo cortante-> injerto queda como una red en la q cada pacientes de piel prende y los segmentos entre los pacientes van cicatrizando por 2 intencin. Indicado en lesiones extensas (quemaduras) o en pacientes con poca zona dadora. La ventaja es que esta piel prende muy fcilmente, la desventaja es esttica porque hay mayor probabilidad de contractura. VIII.- Homo y heteroinjertos de piel: o Homoinjertos: se han utilizado en grandes quemados sin zona dadora, retrasndose el rechazo por la inmunodeficiencia de estos pacientes y tambin para cubrir injertos autlogos. No son muy utilizados por la falta de bancos de tejidos y riesgo de transmisin de enfermedades. o Heteroinjertos: se utilizan como cobertura transitoria en grandes quemados y tambin sobre injertos autlogos (principalmente de cerdo). IX.- Cuidados de los injertos: - Se deben proteger de la luz ultravioleta usando bloqueador solar, idealmente sobre 50 - Lubricar el injerto con vaselina o cremas mas especificas, masajear el injerto - Compresin con venda elstica o silicona mantiene la zona injertada ms plana. - Si alguna zona se hipertrofia o endurece, puedo usar corticoides o ciruga. Comparacin injerto de piel parcial y total: Injerto de piel parcial Zonas dadoras Muchas Reutilizacin de ZD A los 10-15 das Cierre de ZD Contraccin 1 (dp de tomar el injerto) Contraccin 2 (dp de cicatrizada la ZD) Expansin Prendimiento Almacenamiento en fro para reutilizacin Reinervacin Hiperpigmentacin Crecimiento de pelo Secrecin de sebo Transpiracin Capacidad de cobertura Calidad de cobertura y resultado esttico
Injerto de piel total Pocas No reutilizable
Por epitelizacin Por sutura Escasa (pierde solo 10% de Importante (pierde 40% de superficie) superficie) Importante Escasa S + fcil (al ser + delgados) Hasta 2 semanas Menor Mayor Menor Menor No Extensas lesiones Menor No + difcil (al ser + gruesos) No + de 3 a 4 das Mayor Menor Mayor Mayor S (dpd de reinervacin) Pequeas lesiones Mayor
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INJERTOS DE HUESO: I.- Composicin del hueso: - Clulas: osteoblastos (forman matriz sea), osteocitos (la reparan), osteoclastos (la reabsorben y solubilizan las sales minerales dp de procesos reparativos). - Matriz: componente orgnico (35%; sustancia fundamental y colgeno en 90%), inorgnico (63%; fosfato calcio, Na, hidroxiapatita la + abundante, Mg, flor). DATO: segmento seo perdido < 6cm se hace injerto de hueso libre (s/vascularizacion) mayor a esto se necroza.
II.- Tipos de hueso: 1. Macroscpicamente: o Compacto o cortical: masa slida continua, fuerte, resistente a torsin, en difisis preferentemente. o Esponjoso o trabecular: retculo tridimensional de trabculas seas. 1. Microscpicamente son los mismos componentes dispuestos en forma: en el compacto como laminillas circulares (sists haversianos) y en el esponjoso como un mosaico s/vasos sanguneos. 2. Desde el punto de vista embriolgico: o Membranoso: originado de clulas mesenquimaticas preexistentes. Hueso crneo-facial y clavcula. o Endocondral: originado de la transformacin de tejido cartilaginoso. Mayra esq.axial. o Mixto: mandbula, esfenoides, temporal occipital. III.- Cicatrizacin, consolidacin o reparacin sea: o Proceso por el que el injerto pasa a formar parte estructural y funcional del husped. o Etapas: inflamacin, callo blando o fibroso, callo duro, remodelacin. Regeneracin puede ocurrir por 3 mecanismos (los materiales usados tienen al menos 1; el hueso autlogo es el nico que posee los tres): a. Osteoinduccin: estimulacin por protenas inductivas como la BMP ( bone morphogenetic protein). b. Osteoconduccin: da la estructura o matriz fsica apropiada para la deposicin de hueso nuevo. c. Osteosustitucin: propiedades de un material de inducir y ser reemplazado por hueso. Dani Eisen Mane Brahm 24
Factores que influencian la supervivencia del injerto seo: a. Sistmicos: enfermedades sistmicas, hbitos y drogas. b. Locales: - Lecho receptor: bien vascularizado. - Injerto: adecuado contacto e inmovilizacin, tipo de injerto, preservacin del peristeo. - Estrs mecnico: si no el injerto ser reemplazado por tejido no seo. - Fijacin rgida: fundamental para la revascularizacin. - Infeccin La incorporacin de hueso esponjoso y cortical son diferentes porque: HUESO ESPONJOSO HUESO CORTICAL Revascularizacin Ms rpida y ms completa Menos rpida e incompleta Fase osteognica Iniciada por osteoblastos (ms Iniciada por osteoclastos directo) (esponjoso recupera antes su fuerza mecnica) Regeneracin del hueso Completamente Parcialmente, c/ zonas de necrosis que no aportan resistencia Capacidad tensil Mnima Mayor (para reforzar se usan tejidos corticoesponjosos) IV.- Clasificacin de los injertos seos segn su origen: - Autoinjertos: se puede injertar de inmediato o guardarlo en banco. Ideal hueso esponjoso o corticoesponjoso. - Aloinjertos: para reconstruir grandes defectos (tumores seos) se utiliza hueso cortical. Para defectos menores tb se puede usar hueso esponjoso. Reducir la antigenicidad mediante la crioterapia, liofilizado o radioterapia. Mayor tendencia a la infeccin, Fx y no-unin. - Xenoinjerto: alto rechazo (>50%). No se usan. - Implantes: elementos manufacturados que osteoconducen u osteosustituyen. Ej: hidroxiapatita, esponjas de colgeno, cermicas de fosfato clcico, materiales biodegradables. V.- Complicaciones generales: - El autoinjerto requiere de una segunda incisin para obtener el injerto (5-20% de complicaciones en zona dadora). - El autoinjerto de hueso esponjoso es limitado en cantidad (solo para defectos pequeos). - En los aloinjertos son ms frecuentes la infecciones locales (12-15%), fracturas (10-16% con un pick a los 2 aos) y no consolidaciones con pseudoartrosis (9-23%). - Otro riesgo importante de los aloinjertos es la transmisin de virus como el VIH (4 casos informados en la literatura). VI.- Zonas dadoras (variables): - Crneo: crtico-esponjoso. Fcil acceso, abundante tejido rgido, menos reabsorcin, poco dolor postoperatorio. Se han descrito lesiones de duramadre y hematomas extradurales. - Trax: principalmente hueso cortical. Fcil acceso, aporta abundante tejido. Dolor postoperatorio y lesiones pleurales. Cicatriz poco esttica. No en nios. - Ilaco: aporta hueso esponjoso y crtico-esponjoso. Fcil acceso, abundante tejido s/dejar deformacin, escaso dolor. No en <10 aos por osificacin incompleta. Se han descrito hernias Dani Eisen Mane Brahm 25
abdominales, gluteal gait (fascia lata se desliza sobre trocnter mayor), meralgia parestsica (lesin nervio cutneo femoral lateral) y hematoma. + usado. - Otros: tibia (hueso crtico-esponjoso), radio distal y cbito proximal, peron, trocnter mayor y cndilo femoral. INJERTOS DE CARTLAGO: I.- Clasificacin histolgica: segn caractersticas de la matriz extracelular - Hialino: ms abundante. Costillas, trquea, laringe, superficie articular, tabique nasal. Relativa% rgido, til para soporte estructural. - Elstico: muy elstico. Pabelln auricular, CAE, alares, triangulares, trompas de Eustaquio y epiglotis. til para dar forma. - Fibrocartlago: escaso. De transicin entre el hialino y TC normal. Discos intervertebrales y algunas articulaciones. II.- Anatoma y fisiologa: - Estn compuestos por: condrocitos, matriz (proteoglicanos, colgeno tipo II) y agua. - No tienen vasos linftico ni sanguneo; la nutricin es por difusin desde el pericondrio principalmente. - Crece desde el pericondrio. - Metabolismo muy bajo->resistentes a la isquemia. Si no hay pericondrio para regenerar, la reparacin es a travs de tej fibroso. III.- Uso clnico: - Indicaciones: para corregir contornos, rellenar, como soporte estructural. - Usados para la reconstruccin de oreja, nariz, prpado, pezn y articulacin temporomandibular. - Zonas dadoras: pabelln auricular, las costillas y el septum nasal. - Principal complicacin: se tuercen con el tiempo (hasta en un 70%). - Tb hay alo o xenoinjertos, con buenos resultados pero menores a los autoinjertos. INJERTOS DE NERVIO: I.- Estructura anatmica del nervio perifrico: paraneurio (adventicia), epineurio (epifascicular e interfascicular), perineurio, endoneurio (contiene las fibras nerv). II.- Patrones fasciculares: monofascicular, oligofascicular con <5 grandes fascculos y con >.
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III.- Tipos de lesiones nerviosas: I. Prdida funcional sin alteracin estructural (neuropraxia) II. Lesin axonal con epi y perineurio y clulas de Schwan intactas (axonotmesis) III. Igual a II, pero con lesin de clulas de Schwan (axonotmesis) IV. Solo el epineurio est intacto (neurotmesis) V. Seccin completa (neurotmesis) VI. Mixta I a V (Mackinon) I y II se recuperan sin ciruga. III tiene recuperacin variable y pueden requerir neurlisis o manejo conservador. IV y V requieren cirugia
IV.- Principio de regeneracin nerviosa: Para que el nervio se regenere ambos cabos deben cicatrizar (continuidad) y de esa manera permitir que las dems axonales puedan cruzar desde proximal a distal. Si el espacio entre los cabos es reducido, el proceso va a ser favorecido, pero si los cabos no se encuentran, el proceso resultar en la formacin de un neuroma (degeneracin walleriana). Factores que influyen: o Mecnicos: cicatriz entre los cabos y cuerpos extraos. o Retraso en la reparacin: afectando la reinervacin de tejidos. o Edad: cuanto ms joven mayor capacidad de regeneracin. o Tipo de nervio: mejor unir un nervio completa% sensitivo o motor, que un mixto. o Nivel de lesin: ms importante. Peor regeneracin cuanto ms proximal es la lesin. o Causa de la lesin: cuanto ms traumtico peor. DATO: Si la lesin es abierta se debe reparar en forma primaria. Si la lesin es cerrada la evaluacin clnica seriada, signo de Tinel, conduccin nerviosa y electromiografa despus de 3 meses van a dictar la conducta a seguir. Formas de reparacin nerviosa: - Neurlisis (liberacin) - Reparacin directa (neurorrafia) - Injerto autlogo; aloinjerto con inmunosupresin transitoria - Transferencia de nervio (nervio paralelo con funcin similar) - Injerto de nervio vascularizado (colgajo libre compuesto). La supervivencia del injerto depende del dimetro del nervio, la superficie de contacto y la irrigacin del lecho RC. V.- Neurorrafia: Se realiza en 4 etapas 1.- Preparacin de los cabos (reseccin o diseccin interfascicular). 2.- Aproximacin sin tensin (manejo del gap: expandir el nervio, estirarlo, movilizar cabos, transportar nervio a ruta ms corta, flectar articulacin, acortar los huesos, injerto o guas). 3.- Coaptacin: sutura epineural, interfascicular o mixta (epi, perineural, epiperineural, inter o intrafascicular). Ha mejorado con las nuevas tcnicas de identificacin fascicular motora o sensitiva intraoperatoria. 4.- Mantencin de la coaptacin (suturas, pegamentos, lser, tubos protectores). Dani Eisen Mane Brahm 27
VI.- Injertos nerviosos: - Aspectos mecnicos (el largo del injerto no es un factor limitante) - Fuente de injerto (auto, alo o heteroinjerto) - El proceso de prendimiento es igual que todo injerto (imbibicin plasmtica, inosculacin y revascularizacin). La supervivencia del injerto depende del dimetro del nervio, la superficie de contacto y de la irrigacin del lecho receptor. Los nervios trasladados en colgajos no son injertos propiamente tales (injerto de nervio vascularizado). Nervios donantes: grandes nervios no pueden ser usados porque no prenden adecuada%, dejan un defecto funcional importante y tiene un cambio en su patrn fascicular en su recorrido. Se pueden resecar fascculos especficos sin sacrificar todo el nervio. Nervios cutneos son los mejores donantes; ej cutneo femoral lateral: deja una insensibilidad en post-lat de muslo pero mnimo. Se usa en paralisis facial de larga data (no en urgencia). INJERTOS DE GRASA: tejido graso celular subcutneo. Prendimiento variable. No est claro cmo es la reabsorcin y los factores que inciden. Se especula q el 50% se reabsorbe al ao. Se usa de relleno para contornos; muy usado; acesible y con escasa cicatriz. Existen 2 teoras para su prendimiento: la que dice que las clulas grasas son fagocitadas por histiocitos que luego se transforman en clulas grasas nuevamente. La segunda afirma que las clulas grasas sobreviven al trasplante. INJERTOS DE DERMIS: dermis reticular y mnima cantidad de celular subcutneo y anexos cutneos. Los vasos aparecen al 4 da, las glndulas sebceas desaparecen a las 2 semanas y los folculos pilosos, a los 2 meses. Solo quedan las glndulas sudorparas. Se producen quistes de inclusin, importante reabsorcin, hematomas e infeccin. No se usan mucho; til en el aumento de partes blandas y eliminacin de espacios muertos. ZD: ingle, surco submamario, regin lateral del glteo, pliegue glteo, parte baja de abdomen. INJERTOS DE FASCIA: aponeurosis (TC denso resistente). til en parlisis facial, defectos del tabique nasal, reconstruccin de mano y pabelln auricular. Al tener mejor prendimiento, no se reabsorbera tanto como la grasa y dermis. Para regularizar contornos. ZD: fascia lata, fascia temporal, fascia oblicuo externo abdominal. INJERTOS COMPUESTOS: 2 o ms tipos de tejidos (2 o ms capas germinales). El xito (90%) depende del adecuado reestablecimiento del flujo sanguneo (tres formas: circulacin plasmtica, inosculacin (anastomosis boca a boca), penetracin del injerto por vasos de la ZR) Requieren ZD y ZR bien vascularizada, tcnica atraumtica, aumentar el rea de revascularizacin y enfriamiento del injerto para aumentar prendimiento. Son limitados en tamao y la ZD debe ser cerrada en forma primaria. ZD: Pabelln auricular, septum nasal, prpados. SUSTITUTOS CUTNEOS: cualquier elemento de origen natural o sinttico q reemplace funciones cutneas. El ideal an no existe, pero debiera cumplir con las sgtes caractersticas: - Disponibilidad inmediata. - Larga y fcil capacidad de almacenaje. - Colocacin en un tiempo. - Permanente, duradero, costo-efectivo y no txico. Dani Eisen Mane Brahm 28
No inmunognico y s/riesgo de transmisin de enfermedades. Props mecnicas (elasticidad, fuerza tensil) y fisiolgicas (permeabilidad a gases y vapor, termorregulacin) normales. - Contraccin escasa y adecuada cicatrizacin. Clasificacin segn: a) Permanencia: - Transitorio: biolgico (ej rana, cerdo) sinttico (ej apsitos activos) - Permanente: biolgico (ej cultivo de queratinocitos) sinttico (matrices drmicas). - Origen: naturales (auto, homo, heteroinjertos) y sintticos. - Composicin: epidrmicos (clase I), drmicos (clase II) y mixtos (clase III). -.COLGAJO.DEFINICION: Colgajo: Implica el transporte de tejido desde un rea dadora hasta un rea receptora, manteniendo su conexin vascular con el sitio de origen. Excepcin: colgajo libre en el que el nexo vascular es interrumpido, pero luego restituido por tcnicas microquirrgicas. IRRIGACIN DE LA PIEL: 1.- Plexos: - Cutneo (subepidrmico y drmico) - Subcutneo (subdrmico y subcutneo) - Fascial (pre y subfascial) 2.- Sangre llega a estos plexos a travs de arterias (con venas): - Arteria segmentaria (ramas de la arteria aorta). - Arteria perforante (rama de la anterior q puede ser musculocutnea/indirecta o septocutnea/directa). - Arteria cutnea (rama de la ant. Q puede ser paralela a la superficie cutnea formando los plexos o perpendicular, interconectndolos). 3.- Teora de los angiosomas: angioma es un bloque tridimensional de tejidos (piel, msculo, hueso y otros) irrigado por una arteria fuente (segmentaria) y su vena acompaante, que encajan entre s como un rompecabezas y que estn interconectados por vasos de saturacin. En un principio un colgajo debe incluir un angiosoma o angiosomas adyacentes.
CLASIFICACIN DE LOS COLGAJOS: 1. Segn su vascularizacin: randomizado, arterializados, miocutaneo (axial) o faciocutaneo. - Arteria musculocutnea como fuente principal (indirecto): a. Aleatoria o random: perforantes caen al azar en la base anatmica del colgajo. Ej. Limberg. El prendimiento, sobrevida o vitalidad del colgajo depende de la relacin entre la base y la longitud del colgajo; idealmente debe tener relacin base/longitud 1:1, hasta 1:3 (esto se aplica en cara, ya que hay gran irrigacin). Si tiene longitud mayor habitualmente se necrosa en la parte distal. b. Axial: perforantes vienen desde una arteria muscular axial. Ej: TRAM, Abbe, frontal. - Arteria septocutnea (directo): a. Aleatoria o random: ej. cruzado de dedo. b. Axial: ej la inguinal, o profunda en un septo, por ejemplo, la radial. Dani Eisen Mane Brahm 29
Arterializados: hay un espesor de arteria definida, lo que permite que la longitud del colgajo pueda ser mucho mayor y de base angosta. Faciocutaneo: su vasculatura de la fascia subdermica. 2. Segn su movimiento: - Locales (zona dadora adyacente al defecto): a. Avance: se mueve directamente hacia el defecto, sin movimientos laterales ni punto pivote (VY, YV, mono y bipediculado). b. Pivotes: Rotacin: colgajo rota en torno a un punto pivote para cubrir un defecto adyacente (semicircular). Transposicin: se mueve lateralmente saltando una porcin de tej.sano para cubrir un defecto adyacente (rectangular, bilobulado, zetoplastia, Limberg, Dufourmentel). Interpolacin / isla: se mueve lateralmente para cubrir un defecto cercano, pero no adyacente, quedando su pedculo sobre o bajo un puente de piel (digital de Littler). - Distantes (zona dadora alejada del defecto): (reemplazados por colgajos libres) a. Directos / cruzados: la ZD y ZR pueden aproximarse, requieren un 2do tpo para dividir el colgajo despus de 1-3 semanas. b. Indirectos / tubulares: la ZD y ZR no pueden aproximarse, se eleva un colgajo en forma de tubo que llega a la ZR despus de varios avances en etapas. c. Libres o microquirrgicos (nexo vascular interrumpido en ZD y restituido en ZR). > uso! Z-plastia V-Y/ Y-V
Interpolacin
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3. Segn su composicin: - Colgajos simples (1 tipo de tejido): cutneo fascial - muscular - Colgajos compuestos (2 o + tejs ): musculocutneo fasciocutneo osteomiocutneo. - Colgajos especializados: tienen nervios, mscs funcionales, tendones, hueso, etc., para reas con requerimientos individuales. - Neurocutaneos: vasos acompaan a un nervio q inerva la misma zona irrigada por lo q el flujo predomina en la zona. Se usa para reconstruccin palma, planta y genitales. - Colgajos prefabricados: retardo y expansion del colgajo pretansferencia, injertos (piel, cartlago u otros al colgajo), induccin vascular y transportador vascular), transformacin del tej del colgajo (transformar mm en hueso pretransferencia) por ejemplo perdida de zona de la cara po tumor; se crea una nariz en al pierna. - Colgajos perforantes: isla de piel y celular subcutaneo microvascularizada y basado en perforante se reseca el mm sin elevarlo. - Colgajos venosos: solo usan vena para reestablecer el flujo sanguineo de la isla cutanea. Qu colgajo usar? Segn la complejidad de la lesin, necesidades de tejido, viabilidad, morbilidad de la ZD y los factores del paciente. VASCULARIZACIN MOVILIZACIN Rotacin COLGAJOS CUTNEOS Axiales Condrio-cutneo Trasposicin Avance Interpolacin Fascio-cutneo INDICACIONES GENERALES DE COLGAJOS: 1. Cuando no es posible realizar un cierre primario y el injerto resulte poco adecuado (por cantidad de tejido comprometido) 2. Reconstrucciones de cara, dado su mejor resultado esttico y funcional. 3. Cobertura de elementos nobles (Ej.: hueso, tendones, articulaciones) 4. Cobertura de lceras por presin 5. Reconstruccin oncolgica 6. Cobertura de regiones con escasa irrigacin (Ej.: radiodermitis, osteomielitis crnica) 7. Cobertura elementos protsicos (Ej.: prtesis vasculares, elementos osteosntesis) 8. Reestablecer sensibilidad en una zona (colgajos neurocutaneos). Locales o de vecindad Pericondrio-cutneo Aleatorios A distancia Msculo-cutneo ORIGEN COMPOSICIN Simple
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ESTUDIO PRE-OPERATORIO: - Exmenes generales - Cultivo y antibiograma en lesiones infectadas - Angiografa en lesiones de extremidades inferiores en q se usarn colgajos libres. TRATAMIENTO POST-OPERATORIO: - Tratamiento antimicrobiano - En colgajos libres uso de Dextran 60, HBPM profilctica y AAS. - En sufrimiento del colgajo uso de Dextran 60, HBPM teraputica, AAS, vasodilatadores (nifedipino, hidralazina), antioxidantes (allopurinol, Vit E). SUPERVIVENCIA DE UN COLGAJO: 1. Patrones de supervivencia: - Independiente del tipo de irrigacin, siempre el borde distal de un colgajo tiene irrigacin aleatoria a travs de los plexos drmicos superficie. - Importante distinguir la base anatmica de un colgajo (por donde entra el aporte sanguneo) de la base vascular (donde empieza la circulacin aleatoria a travs de los plexos subdrmicos). Ej. en un colgajo aleatorio las bases anatmica y vascular coinciden; pero en los colgajos axiales, fasciocutneos y musculocutneos, la base vascular es + distal a la anatmica, permitiendo mayores extensiones de los colgajos. - El territorio anatmico de un colgajo corresponde al rea de perfusin normal en reposo de la arteria que nutre al colgajo (factor intrnseco + importante en la supervivencia). El territorio dinmico corresponde a un territorio vecino anastomtico cuyo pedculo se ha seccionado pudiendo quedar incluido en el colgajo (ej. Ligadura de la A. epigstrica inferior permite que su territorio quede irrigado por la A. epigstrica superior en el colgajo TRAM). Los territorios potenciales corresponden a zonas + alejadas que podran incluirse en el colgajo si la riqueza de las redes vasculares lo permite. 2. Causas de fracaso de un colgajo: - Factores intrnsecos: aporte sanguneo del colgajo. En los colgajos libres se agrega el tiempo prolongado de isquemia. - Factores extrnsecos: errores en la curacin y posicin del colgajo, tensin en el cierre de la herida y torsin del pedculo vascular, hematoma o infeccin, errores en la anastomosis vascular (solo colgajos libres). En un colgajo pediculado generalmente la falla es distal y tarda requiriendo manejo conservador (curaciones y revisiones 2); se deben a un diseo inadecuado con un componente aleatorio excesivo, por compresin, cierre a tensin o pedculo pndulo. En un colgajo libre la falla es total e inmediata (1eras 24 hrs) por un error anastomtico; el monitoreo exhaustivo inicial es fundamental. Tb pueden tener falla distal. 3. Elementos a considerar para evitar fallas: - Factores preoperatorios: a. Juicio clnico (seleccin paciente, problema, identificacin metas, asignacin prioridades) b. Estado de salud del paciente (edad, enfermedades sistmicas, tabaco, drogas). c. Momento de la ciruga (debridamiento y curaciones adecuadas). d. Seleccin del colgajo (evitar zonas traumatizadas, evitar necesidad de coberturas y complicaciones de zona dadora). Dani Eisen Mane Brahm 32
- Factores intra-operatorios: a. Plan operatorio (posicin paciente, organizacin del equipo y campo, diseo del colgajo). b. Tcnica Qx (diseccin, exposicin, hemostasia, elevacin y transferencia del colgajo). c. Colocacin del colgajo, disposicin del pedculo, cierre de la herida, curacin. - Factores postoperatorios: a. Condiciones generales del paciente (hipovolemia, hipotensin, hipotermia). b. Condiciones locales (hematoma, infeccin, falta de inmovilizacin). c. Anticoagulante profilctico, monitoreo. 4. Factores que mejoran la supervivencia de un colgajo: Manipulacin de su ambiente fsico (la humedad, el calor, isquemia intermitente (preacondicionamiento), terapia hiperbrica.) - Sanguijuelas (Hirudo Medicinalis): indicadas en el manejo de la congestin venosa de colgajos. - Factores farmacolgicos: anticoagulantes, trombolticos, antiagregantes plaquetarios, bloqueadores nerviosos, relajantes mm.liso, hemoreolgicos, corticoides, etc. OSTEOMIELITIS: Infeccin habitualmente en trabculas seas de hueso esponjoso. El tratamiento consiste en sacar la cortical y dejar comunicado el canal seo con el exterior, luego esto se cubre con colgajo muscular (se usa msculo porque tiene muy buena irrigacin lo que permite una defensa inmune y mejor llegada de antibiticos.) Luego sobre colgajo muscular se pone injerto de piel. RECONSTRUCCIN MAMA: Implante: requiere piel suficiente. Colgajo de piel abdominal con msculo recto abdominal. Reconsruccin areola: con injerto de la otra areola o con piel muslo, o por tatuaje. Reconstruccin pezn: injerto del otro pezon o del colgajo. QUEMADURAS . DEFINICIN: Quemadura: Lesiones producidas en los tejidos vivos, por diversos agentes fsicos, qumicos o biolgicos, que pueden producir desde alteraciones funcionales reversibles, hasta la destruccin celular total e irreversible. La magnitud del dao depende de factores como: tipo de agente, tiempo de exposicin, energa del agente causal, grosor de la piel, etc. Un escenario a considerar son las quemaduras por electricidad: se queman las arterias, las venas y los nervios, ya que esta se conduce por estas partes. Entonces a los pocos das vamos a ver un dao mayor, lo que en muchas ocasiones terminan en amputacin de la extremidad. Los nervios al denervar atrofian el musculo y cuando el nervio comienza a crecer, como este demora tiempo, al llegar al sitio de la lesin no existe masa muscular. EPIDEMIOLOGA: - Tasa anual en Chile: 100/100.000 habitantes, va de acuerdo al nivel de desarrollo, cultura y educacin. En los pases de mayor desarrollo la tasa es 20/100.000. - De las muertes por accidentes las quemaduras corresponde al 20% de las muertes en <15 aos - 25% de las muertes por accidentes en pacientes de entre 15 y 64 aos. Dani Eisen Mane Brahm 33
Ms frecuente en el sur de Chile (VII y IX regin): regiones que usan lea y carbn Donde se queman: 72% Se producen en la casa, 16% en trabajo, 3% accidentes de trnsito. Por educacin este ndice podra ser cercano a cero. 90% son por temperatura (fuego 56% y lquidos calientes 24%. Slidos calientes 10%) En nios predominan las quemaduras por lquidos calientes, en adultos, las lesiones gneas (fuego). La letalidad de quemaduras ha ido disminuyendo los ltimos aos.
ETIOLOGA: - Agentes fsicos: Etiologas principales en adultos: o Trmico: escaldaduras (agua caliente), gneas 1. Fuego 56 % (fuego), congeladura. 2. Lquidos calientes 24 % Escaldadura: se conoce a las lesiones 3. Slidos calientes 10 % que son sobre la piel y especialmente 4. Electricidad 4.5 % por agua caliente, ya que a los 65C se 5. Qumicos 1.6 % produce lesiones de la piel en menos 6. Otros 2% de 2seg. o Elctrico: bajo voltaje (no produce muchas quemadura) alto voltaje (alta mortalidad) Ms o menos de 1000V: pueden ser indirectas por el arco voltaico o por contacto, en donde se se conduce la electricidad por un sitio de entrada y uno de salida, produciendo dao solo en estos sitios o agregndose el sitio de trayecto. Alto voltaje Bajo voltaje Estos pacientes no es poco frecuente que hagan arritmias por el paso de la electricidad. Si son de alto voltaje, mayor a 2000C, se produce una intensa rabdomiolisis, que debe hacernos sospechar de inmediato una IRA o Radiaciones: sol, radiacin teraputica, energa nuclear. - Agentes qumicos: cidos, lcalis - Agentes biolgicos: toxina de medusas, insectos, peces FISIOPATOLOGA: - Proceso inflamatorio: proporcional a la extensin de la quemadura; desde una inflamacin local a un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, SRIS. - Muerte celular: por la cascada de coagulacin, que lleva a formacin de cogulos, obstruccin de vasos e isquemia. Tambin puede ser por accin directa del agentes, es decir quem las clulas, produciendo un dao irreversible. - Dentro de los factores que determinan la evolucin son el tiempo de exposicin y grosor de piel (piel ms gruesa en espalda y glteos) I.- Eventos locales: - Vasodilatacin: produce eritema, prurito y aspecto seco. Si la superficie es extensa puede provocar trastornos hemodinmicos importantes.
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Aumento permeabilidad: liberacin de sustancias vasoactivas, dilatacin capilar y alteracin del endotelio, edema, espacio intercelular, plasmafresis, flictenas. El tejido necrtico no exuda, no tiene flictenas. - Coagulacin intravascular: activacin de la cascada de coagulacin y activacin plaquetaria. La quemadura ser distinta dependiendo de si la coagulacin ocurre en: o Plexo superficial (epidermis): estimulacin masiva del factor XII, activacin de vas de coagulacin, agregacin plaquetaria, escara parcial, no compromete elementos de regeneracin. Se produce una quemadura superficial (tipo I o A). o Compromiso intermedio: compromete la dermis o Plexo profundo (toda la extensin de la piel): compromete elementos de regeneracin, escara total, lesin irreversible, regenera por cicatrizacin. Quemadura profunda (tipo III o B). *la gravedad de la quemadura depende de la extensin de la inflamacin en el espesor de la piel (incluye dermis y epidermis) Cuando ocurre una quemadura se producen 3 zonas (Zonas de Jackson): - Zona de coagulacin: zona de dao directo, hay destruccin celular irreversible - Zona de estasis: zona vecina a la anterior, hay dficit de perfusin, se puede recuperar esta zona pero tratamiento debe ser antes de 48 hrs. - Zona de hiperemia: es la zona ms externa, hay vasodilatacin sin muerte celular, por lo q se repara. II.- Eventos sistmicos: cuando la quemadura es grande, por protena de fase aguda que producen SIRS, esto se ve cuando hay >30%. - Edema ( permeabilidad vascular) - Hemoconcentracin (prdida de lquido intravascular generalizado) - Enlentecimiento de la microcirculacin - Hipoxia tisular: en todo el cuerpo, puede llevar a la hipotensin, al shock y a la muerte - Desintegracin enzimtica - Sistema Respiratorio: broncoconstriccin, polipnea, sndrome distress respespiratorio - Disminucin de inmunidad celular y humoral. - Si no se corrige puede llegar a shock Fases: el quemado grave pasa por diversas etapas, que hay que considerar para su manejo. 1. Fase de retencin: 0 48 hrs. Edema por retencin de lquido. Tratamiento: mantener volumen circulante para no caer en shock, aportando todo lo necesario. Esto permite que sobreviva. 2. Fase de eliminacin: 4 5 das. Proceso inflamatorio empieza a , ahora se produce un exceso de lquido en el intravascular, corazn puede fallar por un exceso de la postcarga y aumento en el trabajo. Este exceso se elimina por la orina o con diurticos o dilisis. En esta etapa el paciente est en un estado hipercatablico por lo que el aporte calrico es esencial y debe hacerse de la forma ms fisiolgica posible. Comenzar con los cuidados estticos y funcionales de la quemadura. Hasta ac el paciente podra haber muerto por una cada del volumen circulante o por una infeccin. 3. Fase Intermedia: grado A 10 das; grado B 20 das. El manejo depende de la evolucin del paciente. Si no est estabilizado, tratar las complicaciones generalmente spticas, y si est en buen estado continuar con el tratamiento de la quemadura 4. Fase de cicatrizacin y recubrimiento (2 aos maduracin de cicatriz, injerto)
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*Tiene que haber manejo del paciente, de la herida y apoyo sicolgico, porque todos los pacientes quemado caen en depresin. Se puede ver en quemaduras severas una hemosislis en 3 a 15, con hemoconcentracin con Hto 70% que se puede asociar a IRA prerrenal. Se ve que sube el consumo de energa, en donde en las de 3 aumenta el consumo de oxigenos de un 50 110%, por un incremento de la actividad metabolibolica (PEGAR FOTO DE CONSUMO) El consumo de nitrgenos puede llegar a >25grs das, que se esta usando para poder reconstruir los tejidos. Cadenas fisiopatologicos de los quemados mayores: (pegar cosas!!!!!!!!!!!!!!!!!!) o Descenso del nivel de albumina, ya que como no es PFA no hay prioridad en su desarrollo, por lo que disminuye afetando, tanto la inmunidad como nutricin o Alteraciones inmunolgicas DIAGNSTICO: Se evala clnicamente - Profundidad - Extensin - Localizacin - Edad - Lesiones asociadas - Patologas asociadas I.- Clasificacin segn profundidad: segn el compromiso de la piel que haya. Estas son dos tipos de escalas la de Benaim-Artigas que es la A-B y estas, son aplicables a la segn la escala de grados - Quemaduras tipo A, grado 1 o superficiales: compromete la epidermis (hasta membrana basal), plexo superficial comprometido pero no destruido. Son de color rojo y son muy dolorasa, ya que estn todas las terminaciones nerviosas intactas y epitalisan en 2 a 3 dias de manera espontanea. - Quemadura tipo AB, grado 2 o intermedias: compromete dermis en forma parcial. Hay intermedia-superficial (ABa, probabilidad de sanar es alta) e intermedia-profunda (ABb, probabilidad de sanar es baja) segn el nivel del compromiso. o Superficiales: poseen flictenas, que son muy dolorosas y demoran en cicatrizar entre 7 y 21 das. En general estas no dejan cicatrices. Compromete la epidermis y la desprende completamente. o Profundo: epidermis, dermis papilar y reticular. Aqu quedan fanereos que pueden comenzar la epitelizacion. Hay ampollas menores y a veces rotas y es de color rojo oscuro, blanco, amarillo y moteado. Poseen sensacoin profunda conservada. Estas si cicatrizan y dejan algn tipo de secuela - Quemadura tipo B, profunda o grado 3: compromete la dermis completa, incluyendo el plexo profundo. Llega a la hipodermis, dejando expuestas las partes profunda. Se ven de color blanco y perlado, son trasparentes, duras y acartonadas. La piel en esa zona pierde su elasticidad. Pero requieren injertos, ya que no cicatrizan. - Quemaduras de 4 grado: involucran estructuras profundas como fascia, tendn, musculo y hueso. Destruccin total. Hay anestesia, incluso con perdida de la presin profunda y estas tampoco cicatrizan nunca. Dani Eisen Mane Brahm 36
Destruccin Aspecto Clnico
Dolor Evolucin Curacin por Restitucin esttica -
Tipo A Eritema Flictenas Turgor normal Intenso Regeneracin Epidermizacin (espontnea) Excelente
Tipo AB Intermedio
Intermedio Intermedio Intermedia Intermedia
Tipo B S/flictenas S/turgor Blanco grisceas Indoloro Escara Cicatrizacin (por injerto) Deficiente
La superficial duele ms porque las terminaciones nerviosas estn superficiales; la profunda duele slo en los bordes. En la intermedia las zonas quemadas ms superficialmente aportarn a reepitelizar; en esta quemadura se ven zonas rojas y otras blancas con puntos rojos. La mezcla de la profundidad ms la extensin de una quemadura es lo que define el pronstico. La flctenas se cubren con apsitos estriles y se espera q se rompan solas. A > profundidad > riesgo de no recuperar; > dao
II.- Clasificacin segn extensin - Regla de los nueve (Tabla de Pulasky-Tennison): Cada segmento corporal corresponde al 9% de la superficie corporal total, o un mltiplo de 9. Son 11 segmentos: cabeza y cuello, trax anterior, trax posterior, abdomen anterior, abdomen posterior, miembro superior derecho, miembro superior izquierdo, miembro inferior derecho anterior, miembro inferior derecho posterior, miembro inferior izquierdo anterior y miembro inferior izquierdo posterior, genitales y perin (1%). La suma da 100%. En nios los porcentajes son distintos y vara con la edad (en nios la cabeza es mayor y los miembros inf son menores). Segn la extensin, se considera un gran quemado, con ms de 20% de superficie corporal quemada. Extensin y profundidad son los factores ms importantes para determinar pronstico En nios extremidades y tronco, no sufren alteraciones significativas. Por eso se modifico la regla del nueve en base a los segmentos corporales del nio.
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III.- Otros factores a considerar en el diagnostico: Localizacin: - Zonas especiales: mano, pliegues (codos, rodillas), cara (siempre sospechar quemadura de va area), ojo (descartar lesiones corneales), axila, genitales y perin (instalar sonda foley), pies. Aqu las quemaduras profundas o intermedias son consideradas graves y se hospitalizan, porque pueden dejar muchas secuelas. DATO: las quemaduras por electricidad hay que evaluar a los dos das, porque es ah donde se ve realmente la necrosis que ocurri. Tambin hay que localizar por donde paso la corriente, porque si es que entr por la mano y sali por el pie TODA LA EXTENSION DE ESA PARTE DEL CUERPO puede necrosarse.
Zonas especiales En una quemadura el dao es progresivo, por tanto siempre es mayor a lo q se ve al principio.
Edad: Edades extremas son las ms peligrosas; en nios porque tienen una piel ms fina y en viejos porque tienen menor capacidad de defenderse. Pronstico vital: ndice de Garcs (considera edad, profundidad y extensin.) INDICE DE GRAVEDAD (Garcs) Menores de 20 aos IG= (40 - Edad) + (%A x 1) + (%AB x 2) + (%B x 3) Mayores de 20 aos IG= Edad + (%A x 1) + (%AB x 2) + (%B x 3) 21-40 puntos: leve (ambulatorio o sala comn) 41-70 puntos: moderado 71-100 puntos: grave (UTI) 101-150: crtico >150: extremo (capacidad de sobrevida es cercana a cero) (No tiene ningn alcance desde el punto de vista teraputico) Categorizacin de los pacientes: Severidad segn American Burn Association (ABA)
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Los nios siempre son un 5% menor que las de los adultos. Siempre hay que poner atencin a: zonas especiales, quemaduras elctricas, pacientes de alto riesgo (embarazadas, DM, EPOC, cncer) y sospecha de maltrato infantil (hacer la denuncia pertinente) FACTORES AGRAVANTES: Embarazo o estado general de salud de la persona, edad (nios o muy ancianos), profundidad, % del cuerpo quemado, afeccion o no de zonas criticas. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN: - Lactantes (menores de 2 aos) con +8% de superficie corporal quemada s/importar la profundidad - Preescolares y escolares: +10% SCQ - Adultos +20% SCQ pero tiene que ser intermedia o profunda - ndice gravedad > 40 - Quemaduras AB o B en manguito en torax, cuello o extremidades; ya que una quemadura circular puede producir sndrome compartamental - Quemaduras AB o B en zonas especiales. - Quemaduras de las articulaciones, ya que requieren mayor cuidado e higiene - Quemadura en va area - Quemadura elctrica en lengua, labios y manos por el riesgo de hemorragia al caerse la escara (10-12 das). - Quemadura de va digestiva por ingesta de custicos - Quemadura infectada - Presencia de lesiones concomitantes que agraven el pronstico general. - Enfermedad de base asociada - Razones sociales o estratgicas TRATAMIENTO SISTMICO: Tratamiento inicial: 1. Interrumpir contacto con agente y cubrir el lugar de la quemadura con un pao limpio para evitar la contaminacin. Si el agente es agua caliente hay q retirar ropas; electricidad cortar corriente. Dani Eisen Mane Brahm 39
2. ABC del trauma (politraumatizados). 3. Estabilizar al paciente, evaluar lesiones asociadas y considerar el traslado (cerca y con quemados). 4. Aliviar dolor con analgsicos comunes u opioides, va ev. Tratamiento local: Tipo A: - Analgesia, manejo del dolor - Aseo prolijo (agua, suero fisiolgico) - Eliminacin de tejidos avitales - Curacin: o Abierta: ES MEJOR. Muy difcil en nios, ambulatorio. Sbanas esteriles, alza ropa, T ptima, cobertura tpica, balneoterapia (duchas tibias bajo anestesia, permite mejor curacin). Requiere condiciones de hospitalizacin especiales. o Cerrada: tpico, lminas de poliuretano (usado hasta unos aos, pero esta se pega mucho a la piel, por lo que en la actualidad no se usan), apsitos con permeabilidad, curacin una o dos veces por semana, vendaje suave, tubular, extremidades levantadas. Tipo AB-A: idem Tipo B: - Escarectoma: retirar toda la piel quemada y luego hacer un injerto o Qx (en 48 hrs); se retira en pabelln todo el tejido muerto hasta tener bordes de tejido sano. o Debridacin qumica (en lesiones pequeas, suelta lentamente escaras gracias a hidrogeles cada 2-3 das, es ambulatorio). - Escarectoma tangencial: se eliminan capas de dermis en dermatomas hasta que sangra. Si sangra antes de q aparezca grasa, significa que hay dermis vital, luego se pone injerto muy delgado con solo epidermis para que no se note cambio de color. - Cobertura precoz (poner injerto de parte sana para cortar infeccin) antes de 48 hrs - Escarotomas: en lesiones tipo manguito en extremidades o trax; consiste en realizar incisiones en el tejido quemado para impedir el compromiso de la perfusin distal o de la ventilacin. - Cambio precoz de injertos y/o diseo de colgajos: quemaduras grandes se puede usar transitoriamente piel cerdo (por 15 das) luego hay q realizar un injerto antlogo. Pueden ser autoinjerto o de cerdo - Prevencin de secuelas: KNT, manejo del dolor, poner los injertos lo antes posible Tipo AB-B: idem (*quemaduras en cara: usar un injerto para un block (x ej: 1 para nariz, 1 para mejilla)) Manejo Primeros 2 das: 1. Lo ms importante es la reposicin de volumen (se aportan grandes volmenes) en pacientes graves. Reposicin de volumen se calcula por la frmula: (ml/kg peso/24 hrs) = (%A x 4) + (%AB x 3) + (%B x 2) mximo 150ml/kg peso
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2. Dar mximo 15-18 lts en 24 hrs. Primeras 8 hrs dar el 50%, 8-24 hrs el resto. 2 da dar la mitad del aporte anterior. El tiempo se cuenta desde el mometo que el paciente tuvo la lesin, no desde el momento que llega. 3. Usar cristaloides, mitad en 8 hrs desde la quemadura; la otra mitad en las 16 hrs posteriores. Manejo del 3-7 da: 1. Eliminacin del lquido q se le puso xq sino el corazn no va a ser capaz de funcionar y puede haber shock 2. Escarectoma en B; curaciones en A y AB. 3. Nutricin intensiva (alto gasto energtico, el consumo aumenta 2-3 veces) por sonda o parenteral. 4. Antibiticos si se detecta infeccin. Penicilina en quemaduras elctricas (clostridios). Es importante ir realizado monitoreos bacterianos, por medio de cultivos cuantitativo por biopsia de tejido. 5. Kinesioterapia: para minimizar secuelas funcionales. 6. Siclogo y siquiatra Otros en general: - Intubacin nasogstrica en caso de vmitos o distensin o si hay +20% de SCQ lo q supone q hay estado paraltico, dilatacin gstrica, regurgitacin y riesgo de neumona aspirativa. - Profilaxis tetnica en todas las quemaduras, porque siempre se consideran sucias. - Anticidos por el riesgo de lcera gstrica. Manejo en la 2 semana: 1. Prevenir al mximo las secuelas. 2. Reemplazo de injertos perdidos o q hayan quedado mal. Cambio de colgajos x ejemplo. Lo ideal es que los injertos sean autlogos. 3. Kinesioterapia 4. Siclogo y siquiatra. TRATAMIENTO QUIRURGICO: Escarotomia: las escaras son duras y pueden disminuir el flujo o disminuir el volumen de respiracin por la rigidez que esta produce. En qumaduras de 2 profundo y 3 circun: extramidades y torax, para poder respirar e irrigar Fasciotomia: Sd compartimental: disestesias, dolo y por ultimo se pierde el pulso. Eso ocurre cuando la presin es mayor de 25mmhg. Exscision tangencial: o Temprana: o Secuencial: o Autoinjertos: especieso parcil intermedio, mmalado incrementa la suprficie de 1:9 o usar micro injertos. En manos y cara se usa espesor total Sistema VAC: previene progresin, ya que con la presin negativa mejora la perfusin en todas las zonas. Sustitutos dermicos: o Biolgicos: de vacas y cerdos Dani Eisen Mane Brahm 41
o Sintticos: que tiene una barrera de silicona y membrana de tiburn, para hacer una especie de malla bajo la lamina de silicona, por lo que el injerto puede ser implantado de mejor manera. o Propiedades: Biodegradables Reducen perdida de aguda y electrolitos Promueve epitelizacion COMPLICACIONES DE LAS QUEMADURAS:
1.- Locales: Profundizacin: - Coagulacin vascular - Maceracin - Infeccin 2.- Sistmicas: - Shock - Falla respiratoria - Falla renal - Sepsis - Secuelas funcionales - Secuelas estticas - Secuelas sicologicas
SECUELAS: - Cicatriz hipertrfica - Hiperpigmentacin (para prevenirlo se usa hidroquinona de noche) - Retraccin (tejido de puede sacar y poner injerto, expandir y avanzar o hacer dermoabrasin) - Formacin heterotpica de hueso Manejo de cicatrices: - Comprimir: se usan trajes elsticos compresivos que cubran la superficie quemada (a los 20-30 das). Las costuras deben quedar hacia fuera xq sino pueden producir mayor dao. Se deben usar por 6- 24 meses. - Operaciones especialmente en nios ya que ellos crecen y las cicatrices no. TIPOS ESPECIALES DE QUEMADURAS: 1. Quemadura por electricidad: Esta lesin se caracteriza por seguir el recorrido de la misma corriente, tiene un punto de entrada y uno de salida comunicado por un trayecto. Por tanto el dao puede ser poco evidente al principio, y evolucionar en necrosis del trayecto de la quemadura. La electricidad se va por los lugares de menor resistencia (vasos y nervios) produciendo necrosis de las extremidades. Nervios son irrecuperables; se regeneran 1 cm por mes y en ese plazo msculos de extremidad ya estn perdidos. En general quemaduras de alto voltaje matan por asistola, por lo q hay q realizar monitoreo con ECG por 48hrs. 2. Quemaduras qumicas: Gravedad depende del agente, volumen, concentracin y duracin contacto. El agente puede producir toxicidad sistmica. El agente etiolgico puede ser oxidante, corrosivo, desnaturalizante, deshidratante. Hay q retirar rpidamente el agente, y realizar irrigacin abundante con agua o suero, no neutralizar qumica porque lesin se puede profundizar 3. Quemaduras por fro: Se tratan con recalentamiento acelerado, elevacin extremidades, antiinflamatorio, antitetania, debridamiento de tejido necrtico. Puede haber hipotermia, Dani Eisen Mane Brahm 42
cuando la temperatura. Es menor de 35, tratamiento es recalentamiento bajo monitoreo ECG. 4. Lesiones por inhalacin: se sospecha en quemaduras de espacios cerrados, en accidentes, en quemaduras fascila. Podemos ver: o Esputo carbonceo y partculas de carbn en la laringe o Quemaduras faciales o Vibrisas y vello facial quemados o Agitacin, taquipnea o Signos de dificultad respiratoria o Ronquera o Tos persistente o Estridor, sibilancias, roncus o Eritema o edema de orofaringe o nasofaringe. el gold standard es una nasofibroscopia, para evaluar el dao. Esto es para evitar una intubacin que no la pueda necesitar y evitar lesiones asociadas (si es que no hay otra alternativa y el pacientes esta muy comprometido, lo derivo y si es NECESARIO lo intubo) MANEJO: - Administracin inmediata en la escena del accidente de O2 al 100%, ya sea por mascarilla facil o bien por tubo endotraqueal en aquellos pacientes en que este indicada la intubacin. - En caso de que se diagnostique el dao por inhalacin se debe iniciar tratamiento de inhalaciones alternadas de N-acetyl-L-cysteina 3 cc c/4 horas alternadas con nebulizaciones de Heparina 5000 10000 U en 3cc de SSN por 7 das. - Realizar estudios de coagulacin al iniciar el tratamiento y diariamente. - Fisioterapia pulmonar cada 4 horas postinhalacin. - Ejercicios de respiracin produnda y tos cada 2 horas - Succin nasotraqueal y orofaringea cuando sea necesario - Cultivo de esputocada 48 horas. - Evaluacin por neumologa para broncoscopa prn - Deambulacin temprana o movilizacin del paciente. - El paciente puede requerir ventilacin mecnica.
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