1 Cirugía Oral III 2022

Fracturas extendidas del

tercio medio facial
Fracturas tipo Le Fort
Le Fort descubrió estas formas de fractura por accidente al deja caer sin querer un cráneo desde cierta altura,
cuando se le cayó una segunda vez descubrió que la forma de fractura fue similar en ambas caídas, por lo que
comenzó a experimentar dejando caer intencionalmente cráneos y fue variando en alturas, y se dio cuenta que si
aumentaba la distancia las fracturas
eran distintas, pero similares si
lanzaba los cráneos desde el mismo
punto y altura. Fue así como definió
los tipos de fractura: Le Fort I, II y III.

En la actualidad hay traumatólogos o

cirujanos maxilo faciales que hablan
de fracturas de Le Fort I, II y III y las
suman, ya que en un paciente pueden
existir las 3 juntas.

- Le Fort I: es una fractura que corre en sentido transversal y que separa la base maxilar sobre el proceso
alveolar por sobre los ápices dentarios del resto de la estructura facial. Se produce un maxilar flotante.
Cuando la fractura está un poco más baja y no transcurre sobre los ápices sino entre medio de estos se
llama fractura de Güérin.
- Le Fort II: fractura piramidal, es un rasgo que disyunciona los huesos propios nasales del hueso frontal y
baja en forma diagonal comprometiendo la pared medial de la órbita, atraviesa el maxilar, disyunciona el
hueso maxilar del cigomático, se va hacia atrás a la tuberosidad y fractura la zona de la apófisis pterigoidea
separándola de la tuberosidad. Ocurre de forma bilateral.
Una fractura piramidal va acompañada de signos y síntomas que cada vez son mayores, por ejemplo, la
hipostesia de la región geniana se dice que es propia de la fractura Le Fort II, sin embargo podría no
producirla, ya que los rasgos de fractura son variables y teóricamente se describen así, pero puede como
no puede afectar al nervio cigomático, causando o no hipostesia. Las fracturas Le Fort II además pueden
producir equimosis periorbitaria, diplopía, epistaxis, rinorraquia (fracturas que comprometen la unión de
los huesos propios nasales con el hueso frontal la mayoría de las veces siguen hacia atrás y perforan la
lámina cribosa del etmoides y la crista galli puede romper la duramadre), etc.
- Le Fort III: Existe una disociación craneofacial, se ve comprometido el arco cigomático, pared lateral y
medial de la órbita y la sutura nasofrontal. Puede existir compromiso del nervio cigomático, enoftalmo (al
ocurrir una fractura aumenta el volumen de la órbita y se produce una discrepancia entre el tamaño de la
órbita y el contenido de esta, por lo que el globo ocular se retrae), síndrome de la fisura orbitaria superior
comprometiendo los pares craneales 3ro (oculomotor), 4to (troclear), 6to (abducens) y la primera rama
del trigémino (oftálmica). La semiología de esta fractura abarca la semiología de todas las demás.

Javiera Cabrera Verdugo

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Todas estas fracturas tienen movimientos en los 3

sentidos del espacio: lateral, anteroposterior y vertical.
Antiguamente al paciente traumatizado había que
hacerle un examen manual realizando movimientos del
maxilar en los 3 sentidos (imagen derecha), ahora pasan
por un escáner multicorte que da imágenes del cuerpo
completo por lo que es mucho más fácil identificar los
rasgos de fractura y no es necesario hacer pasar al paciente por ese dolor.

René Le Fort tenía una visión distinta en cuanto a la energía que producían los accidentes, hoy en día con los avances
tecnológicos esa energía no tiene límites, es por eso que se habla de sumar los rasgos de fractura debido a que un
mismo paciente puede presentar 1 o los 3 tipos de fractura, creando por ejemplo un Le Fort IV, V o VI.

Le Fort decía que las fracturas Le Fort I tenían una

energía con eje vertical y plano sobre la estructura
facial, si la energía se daba de forma oblicua sobre el
tercio medio de la cara correspondía a Le Fort II y si
venía totalmente vertical era Le Fort III, esta
clasificación actualmente quedó obsoleta. Hoy en
día muchos de los pacientes que antiguamente no se
podían tratar por la gravedad de sus lesiones en
accidentes llegan a centros hospitalarios y gracias a
los avances se logra estabilizarlos. (imagen).

Tratamiento
- Fundamental el estudio y la planificación.
- Vías de reducción: la reducción se puede hacer de abajo hacia arriba, de arriba hacia abajo, de derecha a
izquierda o de izquierda a derecha, esto va a tener justificación en la medida que se planifique el
tratamiento, por ejemplo si fuese un paciente como el caso anterior con ese nivel de destrucción, el
tratamiento puede partir de arriba hacia abajo fijando la región frontocigomática y nasofrontal o también
podría partir de abajo hacia arriba. Existe una tendencia que dice que cuando el paciente presenta oclusión
indemne es más fácil guiarse para saber por dónde abordar, esto da un nivel de avance en sentido lateral,
anteroposterior y vertical.
- Abordaje, reducción y estabilización.

Javiera Cabrera Verdugo

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Hay un concepto que es fundamental de entender, la estructura de la cara tiene pilares verticales y vigas o arcos,
cuando un pilar se quebra se derrumba aquella zona que sostiene, en la cara están los pilares verticales
frontocigomáticos, nasofrontomaxilares y arcos como el arco superciliar ,arco infraorbitario y arco maxilar, si en
algún punto alguno de estos arcos o pilares se derrumba la estructura colapsa.

Para el abordaje
Se deben tomar algunas consideraciones, el paciente se
opera con anestesia general, pero en este caso la
paciente contaba con buena oclusión y se necesitaba
tener esa área libre por lo que no se podía dejar un tubo
dentro de la boca para la anestesia, se decide ubicar el
tubo en la zona bajo el mentón, de esta forma la boca
queda libre para realizar todos los abordajes
necesarios.

Los abordajes extensos tienen ventajas y desventajas (la imagen no está en el ppt, pero es un paciente con un
abordaje extenso que presenta fractura Le Fort III y fractura frontal). Este abordaje consiste en que se hace una
incisión y se baja la piel de arriba hacia abajo, dejando ver la nariz, los globos oculares, el nervio supraorbitarios, la
osteosíntesis del reborde, la osteosíntesis de los huesos propias nasales y el hueso frontal.

Luego de hacer el abordaje se debe reducir.

Reducción con fórceps de Rowe

El profesor Rowe diseñó estos fórceps con la
característica que tienen 2 bocados, uno que
entra por el piso de las fosas nasales hacia atrás
y el otro bocado es curvo sorteando a los
dientes y se apoya en el paladar, con esto se
puede maniobrar en los 3 sentidos del espacio
la Le Fort I, Le Fort II y Le Fort III.

Osteosíntesis
Como los abordajes son múltiples o extensos
se debe ir a fijar cada uno de los puntos.

En la imagen la osteosíntesis está recuperando el

pilar nasofrontal, marco suborbitario y el cigomático
maxilar en la apófisis piramidal, de esa forma se
reconstruye el tamaño real del arco o del pilar
produciendo estabilidad.

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Esta imagen corresponde a una fractura Le Fort III ya que abarca el hueso frontal, pared medial de la órbita, piso
de la órbita, pared lateral de la órbita y llega a frontocigomático fracturando también el arco cigomático.

La pared lateral de la órbita cuando se fractura

compromete el ala menor del esfenoides y el
borde anterior del ala menor del esfenoides en la
unión con el cigoma es un punto de referencia
radiográfica (línea innominata) para saber el tipo
de relación vertical y transversal para ver cómo
resultó la reducción.

La imagen corresponde a una fractura Le Fort I,

se realizan 2 osteosíntesis a modo de reconstruir
los pilares y se mantiene la oclusión. El objetivo
es reconstruir tridimensionalmente la cara.

Fracturas Naso – Órbito – Etmoidales (NOE)

Se definen como las fracturas que afectan la zona en que confluye la región nasal, órbita, etmoides, base seno
frontal y piso de fosa craneal anterior.

- Incluyen el ligamento cantal

- Son independientes de las fracturas nasales

Semiología de las fracturas NOE

- Epistaxis
- Rinorraquia
- Crepitación
- Epífora
- Ectropión
- Edema y equimosis peri orbital
- Retrusión nasal
- Aumento de distancia intercantal

Las fracturas NOE provocan la alteración

del pilar fronto nasal.

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Clasificación fracturas NOE (clasificación de Markowitz y Manson)

A. Fracturas tipo I: fractura simple con 1 fragmento que incluye ligamento cantal.
B. Fracturas tipo II: fractura conminutada y ligamento cantal unido a un segmento.
C. Fracturas tipo III: fractura conminutada y ligamento cantal desinsertado.

El ligamento es importante recuperarlo por factores funcionales del párpado inferior y párpado superior y por la
vía lagrimal.

Fracturas NOE y Rinorraquia

Este tipo de fracturas comprometen las vías de drenaje, para esto existen pruebas de
laboratorio que ayudan a pesquisar si la salida de líquido corresponde a líquido
cefalorraquídeo o no, sin embargo, lo más fácil es hacer que el paciente bote una gota
de líquido en un paño o servilleta, si corresponde a líquido cefalorraquídeo se formará
una aureola alrededor de la gota que cayó.

Imágenes en fracturas NOE

Antiguamente cuando sólo se trabaja con radiografías este tipo de fracturas había que prácticamente imaginarlas,
pero en la actualidad los escáner incluso han puesto en evidencia fracturas que antes no se sabía de su existencia,
por lo que ha sido un desafío para la cirugía.

Javiera Cabrera Verdugo