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Compendio de Ortopedia

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M. Sifontes / M. Peña / N. Aceituno / N. González / V. Sandoval / Y. Peralta
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Índice
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Generalidades de Fracturas
La palabra ortopedia empezó a usarse en el Siglo XVIII con la publicación por Andry, en el año 1743,
de su trabajo "Ortopedia o el arte de prevenir y corregir en los niños las deformaciones del cuerpo".
Este autor simbolizó esta rama de la medicina con la figura de un árbol torcido, el cual, para
corregir su crecimiento, se encuentra atado fuertemente a una estaca (Figura 1). Este símbolo
representa a la especialidad y lo llevan como logotipo las Sociedades Científicas que se preocupan
de su desarrollo, entre otras, la Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología.

Etimológicamente la palabra ortopedia proviene del griego,


orthos = derecho y paidos = niño, basada en las frecuentes
deformaciones esqueléticas en los niños debidas a
poliomielitis, tuberculosis, alteraciones congénitas y otras.
Fractura: es la perdida de la continuidad de una estructura
ósea, siendo la etiología traumática la
Más frecuente aunque también puede ser patológica.
Luxación: perdida de la relación anatómica de las estructuras
que la conformen, que puede ser congénita o traumática. Esta
última es la más frecuente.

Figura 1. Árbol de Andry, símbolo de ortopedia y traumatología

Para el diagnostico de una luxación, se necesitan radiografías de ambos lados, para comparar entre
lo sano y lo lesionado.
Las luxaciones más frecuentes, en orden son:
1. Hombro (Glenohumeral)
2. Codo (Humeroulnoradial)
3. Tobillo (Tibiofibulotalar)
4. Interfalángica

Esguince: Es la ruptura parcial o completa de


las fibras de un ligamento. El sitio más
frecuente es el tobillo y, en segundo lugar la
rodilla.
Figura 2. A. Luxación anterior de hombro derecho. B.
Fractura del tercio distal de la tibia izquierda.
Características especificas de las Fracturas
Las fracturas generalmente se localizan en los
huesos largos: en la diáfisis, en la metáfisis y en las
epífisis.
Epifisis es la parte del hueso que esta proximal a
una articulación, la metafisis es la parte que sigue
a la epífisis y, el resto del hueso se denomina
diáfisis. Este a su vez se divide en parte próximal,
media y distal. Las epífisis y las metáfisis son
proximales y distales.
Figura 3. Estructura general de un hueso.
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Rasgos de la fracturas
 Longitudinal: fractura en 180°
 Transverso
 Oblicuo: Largo y corto
 Espiral o espiroidea
 Conminuta: fractura de 3 o más fragmentos, producida por impactos de alta energía.
 Segmentaria: es la fractura de un hueso largo con 2 rasgos transversos y un segmento
intermedio largo.
 En tallo verde: frecuente en niños
 Torus
 Deslizamiento epifisiario.

Figura 4. Tipos de Fracturas.

Fisura: es una fractura incompleta que solo fractura una cortical, a diferencia de la fractura
completa que abarca las 2 corticales. Todos los huesos largos son huecos, pero tienen ciertas
aéreas de mayor resistencia. Los huesos largos son: humero, radio, ulna, fémur, tibia y fíbula.

Consolidación: se le llama así a la cicatrización de una fractura.

Acabalgamiento: cuando en una fractura, por acción muscular una parte del hueso se cruza sobre
otro.

Figura 5. A. Fractura angulada mas acabalgamiento del radio. B. Capas que revisten al hueso. C. Estructura
interna del hueso.
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Todas las anteriores son fracturas de etiología traumática.

Fracturas de etiología Patológica


Son las fracturas que se producen en un área anatómica del hueso que estaba previamente
debilitada por una lesión propia del hueso o por una diseminación a distancia (metástasis)
Las causas más frecuentes son:
 Osteoporosis: Frecuente en mujeres posmenopáusica ya que los ovarios no producen
estrógeno y estos permiten la absorción del calcio en la 2° porción del yeyuno con vitamina
D e inhiben a las células que reabsorben el calcio; los osteoclastos. Al estar deficiente esta
hormona, el calcio no se va a absorber y el que ya esta presente en los huesos se pierde. El
calcio que se consume en suplementos, generalmente irrita el estomago ya que el calcio es
un acido.
También se puede dar en hombres (osteoporosis senil), en
personas que ingieren medicamentos, como los
anticonvulsivantes, anticoagulantes, inmovilización
prolongada.

Figura 6. Estructura de un hueso normal y un hueso osteoporotico.

Los sitios más frecuentes de fracturas por osteoporosis son, en orden de frecuencia:
1. Cuerpo vertebral (torácico), la deformidad típica en estas personas es la Xifosis.
2. Metáfisis distal del radio.
3. Cuello del fémur.
4. Tercio proximal del húmero.
La osteoporosis produce dolor. El mejor examen para el diagnostico de osteoporosis es la
densitometría ósea, aunque también se puede utilizar radiografía de cadera con el índice de
Singh.

 Carcinoma metastásico: Es un carcinoma primario que se origina en otro órgano y por vía
hematógena se va a localizar a hueso.
Los más frecuentes son:
1. Ca de pulmón
2. Ca de mama
3. Ca de próstata
4. Ca de tiroides
 Lesiones óseas benignas: Son lesiones propias del hueso.
a. Quiste óseo Unicameral: Es frecuente en niños, en la primera década de la vida,
especialmente en la diáfisis del húmero.
b. Encondroma: es una lesión localizada en los metacarpianos y las falanges de las
manos y de los pies.
 Lesiones malignas en adultos: Estas lesiones producen debilitamiento del hueso y lo hace
más susceptible a fracturas.
a. Osteosarcoma: Es el mas frecuente y se puede localizar en cualquier hueso. La
sobrevida es de 2 a 5 años
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b. Condrosarcoma: Generalmente aparece en las epífisis.


 Tumores óseos en niños y adolescentes:
a. Sarcoma de Ewing: Se localiza en los huesos largos, en el fémur, la tibia, suele
confundirse en la biopsia con una osteomielitis. Generalmente se acompaña de
dolor y anemia.
b. Tumor de Celulas Gigantes: Se presenta en la 2° y 3° década de la vida, con un
predominio del sexo femenino, se localiza en las metáfisis y epífisis de los huesos
largos, distal del radio y distal del fémur.
Todas las fracturas duelen, la movilidad de la misma provoca aun más dolor, por lo tanto, toda
fractura debe ser inmovilizada sin importar que tipo sea.
1. Quiste óseo aneurismático: También de etiología maligna afecta a nivel distal del radio.
Junto con el tumor de células Gigantes se localizan en la Metáfisis distal del radio y del
fémur.

Figura 7. A. Endoncroma. B. Tumor de Ewing. C. Osteosarcoma. D. Quiste oseo.

Fracturas por estrés mecánico


Se producen por esfuerzo repetitivo, sobre todo en bailarinas, militares y corredores de maratón.
Los sitios de mayor frecuencia son:
1. 2° y 3° metatarsiano
2. Tibia y Fíbula
3. Cuello del fémur
4. Tuberosidad isquiática
En este tipo de fractura es característico el denominado triangulo de Codmann, que consiste en un
proceso reparativo periostal (periostio engrosado). Esta reacción perióstica aparece hasta después
de un mes.

Mecanismos de Fracturas
Directo: Fuerza aplicada en una pequeña área de un hueso largo.
 Percusión: Frecuente a nivel del tercio medio de la tibia y de la ulna. En la ulna es llamado
“night stick fracture”
El rasgo de fractura es transverso, con escasa lesión de tejidos blandos.
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 Aplastamiento: Se produce en soterramientos, en tornados, provocando fractura de


miembros superiores e inferiores ipsilateral. Los más frecuentes son el humero, ulna, radio,
tibia, fíbula.
El rasgo de fractura es conminuta con daño extenso a tejidos blandos como la piel, tejido
celular subcutáneo, músculos, arterias, venas, etc. Cuando hay lesión vascular, ya sea
arterial o venosa, primero se debe corregir la fractura, luego se hace la reparación vascular.

 Penetrante: Producido por arma de fuego u objeto corto contundente. El rasgo de fractura
es conminuta. Se produce un extenso daño de tejidos blandos.
Todas las fracturas por arma de fuego se consideran fracturas de grado 3, según la
clasificación de Gustillo y Anderson. Si las fracturas por arma de fuego tienen compromiso
vascular se consideran fracturas grado 3c.

Indirecto: Se produce cuando 2 fuerzas aplicadas en los extremos de un hueso largo, provocando
inicialmente la deformación del mismo y un rasgo de fractura de tipo transverso.
1. Tracción: Se produce por la contracción violenta de un grupo muscular o ligamentoso,
el rasgo de fractura es transverso. En orden, los sitios de mayor frecuencia son:
a. La patela o rótula, por contracción del músculo cuádriceps femoral, es
común en atletas
b. Troquín, por contracción del músculo subescapular
c. Troquíter, por contracción del músculo supraespinoso
d. Olécranon, , por contracción del músculo tríceps braquial

2. Angulación: El hueso es sometido a dos fuerzas en los extremos del hueso, el rasgo de
fractura es transverso y tiene escasa lesión de tejidos blandos. Ejemplo en el húmero y
el fémur.

3. Rotación: Generalmente producido en patinadores y esquiadores, en los que se


produce un bloqueo del extremo distal del miembro inferior, o sea, que solo afecta los
huesos de la pierna. Provoca un rasgo de fractura espiral o espiroideo, y tiraje extenso
de tejidos blandos.

4. Compresión Vertical: Producida en personas que caen de


altura, cayendo de pie, provocándose con frecuencia dos
fracturas: De calcáneo y de cuerpos vertebral de T12 - L1. Un
paciente con antecedentes de caída de altura y dolor lumbar,
se debe mandar a realizar dos radiografías: radiografía
toracolumbar AP y Lateral y radiografía de calcáneo. Estas son
fracturas por acuñamiento anterior.

Además pueden presentarse fractura longitudinal de la tibia,


en los niños esta fractura es llamada fractura de Toddler y en
los adultos se conoce como fractura de Perkin.

Figura 8. Fractura de Toddler.


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Clínica de las Fracturas


Las fracturas tienen una amplia semiología, igual que en todas las ramas de la medicina.
Se puede observar un edema, una deformidad en el miembro afectado, posición antiálgica, se
puede palpar una crepitación ósea, deformidad de las estructuras, hipersensibilidad, impotencia
funcional, movilidad anormal. Siempre es necesario investigar si hay o no alteración neurológica o
vascular en el sitio de la fractura.
La función vascular se evalúa con el llenado capilar distal, coloración del miembro, temperatura
distal del miembro afectado y la presencia o no de pulsos.

Los huesos son estructuras en constante renovación; en aproximadamente 10 a 12 años los huesos
se renuevan. Por lo tanto tienen gran cantidad de sangre, un fémur, por ejemplo, puede sangrar
hasta un litro de sangre.

Al haber escape de sangre a un espacio virtual, se produciría un shock de tipo hipovolémico, En este
caso, lo primordial es la reposición de líquidos por vía parenteral, ya sea sangre, plasma, cristaloides
como lactato de ringer y en último caso cloruro de sodio. Nunca administrar sueros con glucosa o
dextrosa, ya que estos actuarían como diuréticos osmóticos y agravarían la hipotensión.

Siempre que se tome una radiografía de un miembro, se


debe incluir la articulación proximal y distal.

Figura 9. Luxación central de la cadera: El fémur rompe la fosa


acetabular de la pelvis, esto puede afectar a la arteria Ilíaca
interna o a sus ramas.
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Fracturas de Clavícula
Es la más frecuente en niños seguido por las supracondileas de humero en diáfisis y parte de
fracturas obstétricas durante el parto.
La clavícula tiene forma de S itálica, que articula proximalmente con el esternón mediante la
articulación esternoclavicular y distalmente articula con el acromion formando la articulación
acromioclavicular.
Los músculos que se insertan en la clavícula
son:
 Deltoides
 Trapecio
 Pectoral Mayor
 Esternocleidomastoideo

Figura 1. Anatomía de la Clavícula.

Por debajo del 1/3 medio de la clavícula pasan los vasos subclavios y el plexo braquial es por esta
razón que unas de las complicaciones de las fracturas de clavícula son las lesiones del plexo
braquial y de los vasos subclavios (la clavícula protege estas estructuras).

Los factores vinculados en el desplazamiento en una fractura son:


 la acción muscular
 la gravedad
 la intensidad y dirección de la fuerza en que se produce la fractura,
En el caso de la clavicula los factores producen un desplazamiento son la gravedad, la intensidad y
la fuerza muscular especialmente la que ejerce el musculo esternocleido -mastoideo.

Ligamentos que se insertan en la clavicula:


 Ligamentos Coracoclaviculares: que van del
proceso coracoides al borde inferior de la
clavícula que son dos ligamentos el coracoides y
trapezoide. La distancia del proceso coracoides y
la clavícula es de 11 a 13 mm.
 Ligamentos Acromioclaviculares: La articulación
acromioclavicular tiene poco movimiento.
Cuando hay trauma de esta articulación y
aumento de la movilidad nos indica que hay
lesión de los ligamentos.

Figura 2. Ligamentos de la clavícula.

Fractura de la Clavícula
La clavicula se puede fracturar mediante 2 mecanismos:
 Trauma directo: en el que el paciente recibe un golpe directo sobre la clavícula.
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 Trauma indirecto: cuando el paciente se cae y al caer impacta en la parte lateral del
hombro (hiperextension con leve abduccion)
Por la forma de S itálica la gran mayoría de fracturas se presentan en el 1/3 medio de la
clavícula.

Frecuencia
 Tercio medio de la clavícula 80%
 Tercio distal de la clavícula 15%
 Tercio proximal de la clavícula 5%

Clínicamente
El paciente adopta una posición antiálgica, llega sosteniéndose el miembro lesionando tirando el
tronco al frente y la cabeza flexionada hacia el lado de la clavícula lesionada. Esta posición
antiálgica no es exclusiva de la fractura de clavícula también la podemos encontrar en un paciente
con trauma de hombro y con fractura del 1/3 proximal del humero.

Al examinar al paciente encontramos crepitación o movilidad anormal en la clavícula; al palpar la


clavícula hay dolor exquisito en el sitio de la fractura. Dolor y edema.

En una fractura desplazada, por la acción de la gravedad, el segmento distal de la clavícula es


descendido por el peso del miembro y el segmento proximal por la acción de los músculos
esternocleidomastoideo se va hacia arriba y por el pectoral mayor se va hacia adentro y por eso es
necesario neutralizar los factores que producen el desplazamiento.

Diagnóstico
Radiografía AP de hombro: Buscamos en que sitio de la
clavícula se encuentra la fractura y buscamos si esta
desplazada o no y ya con esto hacemos el diagnostico
de fractura de clavícula.
Es importante que siempre se realice un examen
vascular (palpar pulsos) y hacer una evaluación
neurológica para descartar una posible lesión
neurovascular. Dichas lesiones varían según la
gravedad de la fractura. Una fractura simple es poco
probable que tenga una lesión neurovascular pero una
fractura desplazada si puede causar estas lesiones.
Figura 3. Radiografía que muestra fractura del
tercio Medio de la clavicula.
Las fracturas del tercio distal de la clavícula se dividen en 3 tipos:
 Tipo I: son fracturas no desplazadas
 Tipo II: son fracturas en las cuales se rompen los ligamentos coracoclaviculares por lo que
la fractura se desplaza. El problema de esta fractura es que es muy inestable y no puede ser
tratada conservadoramente sino que quirúrgicamente.
 Tipo III: son las fracturas intraarticulares que comprometen la superficie articular de la
clavícula y si la fractura esta desplazada tiene que ser operada. El problema de esta fractura
es que da como complicación tardía la artrosis de la articulación. Toda fractura
intraarticular desplazada es de manejo quirúrgico porque debe ser reducida
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anatómicamente para minimizar la artrosis de la articulación. Se puede confundir con


luxación acromioclavicular.

Tratamiento
En principio las fracturas de clavículas son tratadas conservadoramente, si no está desplazada
basta con la inmovilización del miembro. Si esta desplazada hay que hacer la reducción cerrada de
la fractura y la inmovilización del miembro por lo que es muy importante conocer los factores de
desplazamiento de fractura de clavícula.

Cuando hay una fractura lo ideal es la reducción anatómica si una fractura esta desplazada lo ideal
es que el fragmento llegue a su lugar y la manera en que podemos obtener una reducción
anatómica es mediante la cirugía la reducción cerrada no siempre logra la reducción anatómica de
la fractura pero hay ciertas fracturas que aun cuando no se tenga la reducción anatómica la función
del miembro es normal. Ejemplos de esto son la fractura de clavícula, fractura del 1/3 proximal del
humero, fractura de la diáfisis del humero.

Entonces por estas situaciones clínicas en la fractura de clavícula el manejo preferente es


conservador.

Al hacer la reducción se debe hacer la inmovilización y el vendaje usado es el vendaje en ocho


pero el cuidada q hay q tener es que las axilar deben ir acolchadas y no apretar demasiados porque
puede comprimir las estructuras y hay que cambiarlo periódicamente porque se afloja y además del
vendaje se agrega cabestrillo.

Indicaciones del tratamiento quirúrgico


 Fracturas expuesta
 Lesión neurovascular
 Fracturas irreductibles
 Fracturas Tipo II del extremo externo porque están rotos los ligamentos coracoclaviculares.
 Pacientes con múltiples lesiones
 Estética ( controversial)
El problema de realizar una cirugía es que no sabemos qué tipo de cicatriz va hacer y puede que la
fractura no consolide.

Complicaciones
Inmediatas
1. Lesiones neurovasculares
2. Lesiones vasculares
3. Síndrome compartamental
4. Síndrome de embolia grasa

Tardías
1. Consolidación viciosa: es la complicación más frecuente y afortunadamente no causa daño
en la función.
2. Lesión neurológica tardía: se produce por formación del callo exuberante que puede
comprimir el nervio este aparece 2 a 3 meses después. Se realiza cirugía para disminuya el
callo.
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3. Artritis postraumática: en fracturas tipo III del 1/3 distal de la clavícula


4. Pseudoartrosis: no es una complicación frecuente ya que la incidencia aumenta cuando se
realizan procedimientos quirúrgicos; por esta razón el manejo es preferentemente
conservador ya que en la cirugía se puede alterar la irrigación periostal al despegar los
músculos del hueso que se insertan en la clavícula. La irrigación de los huesos puede ser
periostal y endostal. En la clavícula la irrigación es periostal. El tratamiento es quirúrgico.
Al inmovilizar la fractura prevenimos complicaciones como lesiones neurovasculares y el dolor que
puede llevar a un shock neurogénico.

Factores que predisponen a la pseudoartrosis


 Inadecuada inmovilización en pacientes con múltiples injurias.
 Tratamientos quirúrgicos en los que hay inadecuada fijación de la fractura.
 Fracturas Tipo II del extremo externo, porque se rompen los ligamentos coracoclaviculares
y es una fractura muy inestable.

Las lesiones vasculares son más frecuentes en fracturas de huesos largos. En fracturas cerradas por
ejemplo, una fractura de la tibia, en la que no se palpa el pulso lo primero que hay que hacer es
traccionar el miembro para alinearlo y así poder alinear el vaso sanguíneo.
Si hay lesiones de fractura, lesión vascular y neurológico lo primero que se debe reparar es la
fractura.

Lesiones acromioclaviculares
Existen 4 tipos de articulaciones en el hombro
 Esternoclavicular 12%
 Acromioclavicular 3 %
 Glenohumeral, es la que más frecuente se lesiona (luxación) en 25%
 Costoescapular, que es un articulación virtual

Lesiones de la articulación acromioclavicular


Esta se puede lesionar por dos mecanismos de la lesión:
 Indirecto: cuando la persona se cae y apoya la mano en el piso. La fuerza es transmitida por
todo el brazo hasta la cabeza del humero, esta choca con la fosa glenoidea y entonces la
escapula tira hacia arriba presionando articulación acromioclavicular.
 Directo: la persona se cae y al caer impacta con el
hombro contra el suelo. Esta misma caída nos
podría provocar una factura de clavícula solo que
en el caso de la clavícula serio por mecanismo
indirecto.

Figura 6. Mecanismo de lesión directo.

Las lesiones acromioclavicular son más frecuentes por accidentes deportivos en adolescentes y
adultos jóvenes.
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Clasificación de las lesiones acromioclaviculares dependiendo de la intensidad


del trauma
Tipo I Esguince es el estiramiento de un ligamento hay rotura microscópica del pero no
macroscópica por lo que no se pierde la estabilidad de la articulación. Clínicamente el paciente
presenta dolor, edema a nivel de la articulacion, funcionalidad normal del hombro y movimiento
limitado pero no anormal. Tratamiento inmovilización del miembro con cabestrillo por 2 a 3
semanas también damos analgésicos y antiinflamatorios.

Tipo II Subluxación: el trauma es de mayor energía y esta energía provoca que se rompan los
ligamentos acromioclaviculares. Al romperse los ligamentos va haber movimiento anormal de la
articulación y hay pérdida de la estabilidad y esta puede salir de su lugar parcialmente.
Clínicamente el paciente presenta más dolor, el movimiento
del hombro presenta mayor dificultad y hay movimiento
anormal, el extremo distal de la clavícula se mueve y si
palpamos la clavícula se palpa un movimiento anormal; se
mueve el extremo distal de la clavícula y se siente como una
grada ya que la rotura de los ligamentos hace que salga
parcialmente la articulación.

Figura 7. Subluxación de la articulación acromioclavicular izquierda.

Tipo III luxación: se rompen los ligamentos coracoclaviculares


y acromioclaviculares y al romperse estos ligamentos se pierde
completamente la estabilidad de la articulación. Encontramos
dolor severo, elevación del borde externo de la clavícula (se
levanta porque están rotos todos los ligamentos), signo de la
tecla es positivo. Radiológicamente: Clavícula prominente con
amplia separación entre el acromion y la clavícula.

Figura 8. Apariencia clínica de la luxación de la clavícula.

En pacientes atletas es muy difícil hacer el diagnostico entre si es una lesión tipo I o Tipo II; si el
paciente ha tenido un trauma severo, y al realizar una radiografía simple sale normal pero
clínicamente sospechamos que puede ser tipo III hacemos una radiografía en stress en el que se
amarra peso en las muñecas del paciente para relajar los músculos y si hay luxación observamos la
separación de la clavícula en la radiografía. Es muy importante hacer el diagnostico correcto por
que el tratamiento no es el mismo la subluxación el manejo es conservado solo se coloca un
cabestrillo por 6 semanas de duración (la complicación a largo plazo es una artrosis); en la luxación
el tratamiento es quirúrgico, es la única luxación de manejo quirúrgico, ya que en el pasado se
trataba conservadoramente pero los resultados eran malos y se terminaba operando al paciente
para reparar el daño. No hay complicaciones inmediatas y la complicación tardía es la artrosis.
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Fracturas del tercio Proximal del Humero


La fractura del tercio proximal del humero es más frecuente en las personas adultas mayores. La
fractura de la diáfisis del humero afecta más a mujeres y hombres jóvenes. La fractura
supracondílea es más frecuente en niños.

Las fracturas del tercio proximal del hombro son todas aquellas fracturas que están localizadas por
encima de la inserción del musculo pectoral mayor.

¿Qué hay por encima de la inserción del musculo pectoral mayor? La cabeza, el cuello anatómico
del humero es donde termina la cubierta articular, el cuello quirúrgico, el trocánter menor o
troquin, el trocánter mayor o troquiter y por abajo las tuberosidades. Dentro de las 2 tuberosidades
vamos a tener un canal llamado intertuberoso, y por ese canal pasa el tendón largo del bíceps que
se inserta en el tubérculo supraglenoideo. Recuerden que el bíceps braquial tiene dos cabezas, la
cabeza larga y la cabeza corta que se inserta en la apófisis coracoides. En la apófisis coracoides de
insertan 3 músculos: la cabeza corta del bíceps, el toracobraquial y el pectoral menor.

Figura 1. Accidentes óseos del tercio proximal de humero.

Las fracturas del tercio proximal del humero pueden estar localizadas en el cuello quirúrgico, en el
cuello anatómico, en el troquiter o troquin. De las 4 localizaciones de las fracturas el lugar más
frecuente de fractura es el cuello quirúrgico del humero. En las tuberosidades se inserta musculo.
En el troquiter se insertan 3 músculos: el supraespinoso, infraespinoso, y el redondo menor. La
función de esos 3 músculos es la rotación externa del hombro.

El supraespinoso junto con el deltoides tiene la función de la abducción del hombro.

En el troquin se inserta el subescapular y su función es la rotación interna. Por lo tanto a estos 4


músculos (supraespinoso, infraespinoso, redondo mayor, subescapular) como tienen una función
rotadora se les conoce como el manguito rotador del hombro.
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Figura 2. Vista posterior de la musculatura del brazo.

Figura 3. Vista superior del manguito rotador.

Figura 4. Vista anterior y posterior de los músculos del maguito rotador.


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También hay que recordar la irrigación que está dada por las arterias circunflejas humerales: una
anterior y una posterior que son ramas de la arteria axilar. Es importante recordar la irrigación
porque de acuerdo a la localización de la fractura podemos tener complicaciones. Cuando hay una
fractura desplazada del cuello anatómico del humero, se va a interrumpir la irrigación hacia la
cabeza humeral y va a haber una complicación grave que se llama necrosis avascular, y esto tiene
mal pronóstico.

Figura 5. Irrigación del tercio proximal del humero.

También tiene relación el nervio axilar o circunflejo que va rodeando el cuello del humero. Por eso
en las fracturas graves donde hay desplazamiento puede haber lesión del nervio axilar, es una de
las complicaciones inmediatas de estas fracturas. Afortunadamente el 80% de estas fracturas son
fracturas no desplazadas, pero aunque la fractura no se desplace, si no son adecuadamente
manejadas en relación con la rehabilitación del hombro, pueden tener mal pronóstico porque son
fracturas que se presentan más en personas de edad. La rigidez articular tiene relación directa con
la edad, entre mas edad mayor posibilidad de rigidez; raramente se da en un niño.

El 80% de estas fracturas no se desplazan porque las demás estructuras no se lesionan. Como se
presentan en personas de mayor edad no se necesita un trauma severo para fracturar el hueso
porque el hueso es osteoporótico. El trauma no rompe ni lesiona otras estructuras (solo hueso) y
no permiten que se desplace la fractura, las 4 partes proximales permanecen unidas por los
tendones del manguito rotador.
No se desplazan por:
 Inserción de tendones del manguito rotador
 Capsula articular está intacta
 Periostio intacto

Epidemiologia
 Estas fracturas constituyen 4-5% de todas las fracturas y el 45% de las fracturas del humero.
 Más frecuente en mayores de 55 años.
 Mayor incidencia en mujeres por osteoporosis posmenopáusicas
 Generalmente por trauma de menor energía. Ejemplo golpe del hombro con una puerta.
 Usualmente con mínimo desplazamiento (80%)
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Etiología
Mecanismos de producción:
 Mecanismo directo: más frecuente en jóvenes, menores de 55 años con buena calidad
ósea. Gran mayoría por accidentes automovilísticos o caídas de altura (golpe en cara
externa del hombro).
 Mecanismo indirecto: en mayores de 55 años, son fracturas no desplazadas. Ejemplo: el
paciente al caerse se apoya con la mano en el piso y el golpe se trasmite al tercio proximal.
Si una persona joven se cae y apoya la mano en el piso lo más probable que pase es una
luxación del hombro y no una fractura (mano en hiperextension, rotación externa e
interna)
 Mecanismo de arrancamiento por avulsión (Indirecto): una contracción brusca de un
musculo puede arrancar la inserción al hueso. En este caso una contracción brusca del
supraespinoso puede arrancar el troquiter, o la contracción brusca del subescapular puede
arranar el troquin (se acompaña de luxación del hombro, frecuente en atletas, lanzadores
de jabalina).

Manifestaciones Clínicas
 Dolor y Cambios inflamatorios
 Posición antialgica: sosteniéndose el hombro, el miembro, cabeza rotada hacia el lado
lesionado y tronco hacia adelante
 Edema y Sensibilidad aumentada
 Equimosis: Cuando es una fractura grave con desplazamiento hay sangrado importante y
equimosis. En una fractura incompleta la equimosis aparece tardíamente y por eso se dice
que muchas de las fracturas de tercio proximal son de consulta tardía, cuando reciben el
golpe sienten el dolor pero ven que pueden mover el miembro y no hay cambios pero a los
días aparece la equimosis y allí se preocupan.
 Perdida de función
Dependiendo de la severidad de la fractura vamos a encontrar los hallazgos clínicos. En una fractura
leve, no desplazada o incompleta los cambios que van a encontrar son mínimos, el paciente va a
llegar con dolor y función limitada. Muchas veces las fracturas incompletas los cambios son pocos y
pueden confundirse con un trauma del hombro. En una fractura grave, desplazada se va a
encontrar gran edema, puede haber equimosis y perdida de la función así que fácilmente se sabe
que hay una fractura (signo de Hennequin). La fractura incompleta se puede confundir con
contusión simple del hombro.

Se debe tomar RX AP y lateral. Con la RX:


 Se localiza la fractura: si esta en cuello quirúrgico, en cuello anatómico o en tuberosidades.
 Ver si es una fractura única o si hay varias
 Ver si está o no desplazada

Figura 6. A. Radiografía normal AP de de la


articulación glenohumeral del lado derecho. B.
Siempre se debe incluir la proyección axial la cual
es muy útil para definir el desplazamiento de los
fragmentos en el plano coronal
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A veces no se puede tomar la proyección lateral entonces se toma la proyección axilar o axial que
nos da la misma información que una proyección lateral.

Con la radiografía es importante determinar si la fractura esta o no desplazada porque eso nos va a
ser la guía para el tratamiento.

Parámetros de fractura desplazada:


 Desplazamiento > 1 cm entre los fragmentos
 Angulación > 45 grados entre los fragmentos
 Con cualquiera de estos parámetros presentes se dice que la fractura es desplazada.

Porque se desplaza la fractura: Por acción muscular


Pectoral mayor tira de la diáfisis del humero hacia adentro
En la cabeza quedan insertos los músculos rotadores, estos músculos mas el peso y la gravedad van
a desplazar hacia abajo.
Si hay una fractura desplazada, la reducción por medio cerrado es casi imposible porque si la
cabeza esta rotada no hay manera de desrotarla; esto hace que el manejo conservador de la
fractura sea imposible. Toda fractura desplazada en tercio proximal de humero debe ser operada.

Clasificación de las fracturas (NEER) o clasificación de los 4 segmentos


Las clasificaciones se hacen con fines prácticos, de ello depende el tratamiento y el pronostico. Se
toma la radiografía, se ve cuantas fracturas hay, se ve cuantas fracturas están desplazadas.
Únicamente se basa en el número de fracturas desplazadas y no en el número de fracturas.

 NEER 1. Fractura de una parte, fractura no


desplazada. Pueden haber 3 fracturas pero
ninguna esta desplazada, siempre se comporta
como NEER1 (80%).
 NEER 2. Una factura desplazada, o fractura de 2
partes. Un segmento es desplazado en relación a
los otros tres (10%)
 NEER 3. Fractura de 3 partes, 2 fracturas
desplazadas (3%)
 NEER 4. Fractura de 4 partes, 4 fragmentos están
desplazados (4% todos desplazados).
 Entre más fragmentos desplazados, mas grave va
a ser la fractura, lógicamente el trauma tuvo que
ser mayor. En una persona de edad donde el
trauma es menor, lo más lógico es que sean
fracturas de una parte.
 Por compresión

Figura 7. Representación esquemática de la clasificación de


NEER.

Podemos tener fracturas mas graves donde además de la fractura hay una luxación.
Segmento articular esta fuera de la superficie articular
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Estas son las fracturas de peor pronóstico, al luxarse la cabeza hay problemas de irrigación a la
cabeza humeral.
Se ve más en población joven.

Figura 8. Luxación anterior de hombro con fractura por avulsión de tuberosidad mayor la cual queda
en posición aceptable luego de la reducción.

Incidencia
 Fractura de 1 parte: 80%. Generalmente en población mayor
 Fractura de 2 partes: 10%
 Fractura de 3 partes: 3%
 Fractura de 4 partes: 4%

Fracturas que no están en la clasificación son las fracturas por compresión donde la cabeza choca
con la glenoides y se hunde, es una fractura por hundimiento (3%). Este tipo de fractura puede
terminar en luxación.

Tratamiento
Es importante la clasificación

NEER 1: Manejo conservador.


 Inmovilización del miembro con cualquier vendaje (Marshall, Velpeau) o el más simple que
es el cabestrillo.
 Analgésicos, Aines.
 Aquí el problema no es la fractura. El tercio proximal es hueso esponjoso que tiene alto
potencial de cicatrización (4-6 semanas están bien). No nos preocupa la consolidación ósea
sino la rigidez articular que puede presentar; entre mas edad tiene el paciente hay mayor
incidencia de rigidez articular.
 A mayor edad, más rápido debemos empezar a realizar el movimiento del hombro
(fisioterapia). La única tardanza es que pase la etapa aguda, si ya a al semana el paciente
puede mover el hombro, aunque tenga dolor si puede que lo mueva. El hecho que el
paciente mueva el hombro antes que haya cayo óseo no hay problema, la fractura no se
desplaza.
La complicación más frecuente de estas fracturas es la rigidez articular.

NEER 2,3 y 4: Manejo quirúrgico.


 Cualquier fractura del tercio proximal que este desplazada tiene manejo quirúrgico porque
el tratamiento conservador a dado malos resultados. En el pasado que se hacía manejo
conservador, la gran mayoría de veces no se lograba reducción y terminaban operando, o
en la maniobra de reducción provocaban lesión al plexo braquial o a los vasos, y las
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mínimas veces que lograban reducir algunas fracturas había que inmovilizar al paciente con
aparato de yeso toracobraquial que inmovilizaba muñeca, codo y hombro durante 6
semanas y al final el paciente tenia rigidez articular.

La clasificación nos ayuda para ver que tipo de tratamiento quirúrgico se va a utilizar.
 NEER 1: Manejo conservador (Reducción cerrada e inmovilización externa)
 NEER 2: Osteosíntesis (Reducción abierta e inmovilización o fijación interna con cuerpo
metálico). Luego se coloca cabestrillo.
 NEER 3: Prótesis u osteosíntesis dependiendo de la localización.
 NERR 4: Prótesis de hombro
 Una vez que cicatrice se inicia la fisioterapia.
Entre más fragmentos tiene una fractura, mayor es la complicación. La incidencia de rigidez
articular es mayor, posibilidad de necrosis avascular y artrosis.

Complicaciones
 Lesión nervio axilar: Complicación temprana más frecuente
 Rigidez articular: Complicación tardía más frecuente
 Consolidación viciosa
 Pseudoartrosis: que no es tan frecuente porque es hueso esponjoso
 Necrosis avascular: dependiendo de la localización, mas frecuente cuando es de cuello
anatómico que altera la circulación hacia la cabeza humeral.
 Osteoartritis
 Miositis osificarte: En una factura con luxación hay sangrado, se puede presentar una
calcificación del hematoma, hace una calcificación heterotópica. Si se presenta en musculo
hablamos de miositis osificante. No es una complicación muy frecuente.

Iniciar fisioterapia tempranamente para evitar rigidez articular. Si no recupera la función del
hombro, el pronóstico al final es malo. El objetivo fundamental del tratamiento de las fracturas es:
reducción anatómica, consolidación de la fractura y recuperación de la función del miembro.

En una angulación menor de 45 grados, teóricamente no hay desplazamiento, se acepta ese grado
de desplazamiento porque el paciente recupera la función del hombro. Entonces se considera una
fractura no desplazada aunque tenga cierta angulación pero esta debe ser menor de 45 grados.

Pronostico
 Si se recupera la función el pronóstico es bueno.
 NEER 1: tienen buen pronóstico.
 NEER 4: mayor problema por las complicaciones que pueden darse. Por eso su tratamiento
de elección es la prótesis, el paciente no tiene buena función del hombro pero se evita
otras complicaciones.

Factores para consolidación:


 Edad: generalmente el niño consolida en la mitad del tiempo que el adulto.
 Estado nutricional
 Localización: epífisis, diáfisis (hueso esponjoso tiene gran capacidad de consolidación)
 Enfermedad subyacente: artritis, tumor óseo
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 Osteoporosis
 Estado de irrigación ósea
 Si esta expuesta o no: fractura cerrada consolida más rápido. En la fractura expuesta al
haber lesión de tejidos blandos tarda más en consolidar.

Se utilizan promedios para saber el tiempo de consolidación:


 Humero: 2-3 meses
 Tibia: < 4 meses
 Fémur: 3 meses
Manejo quirúrgico de fractura aumenta el tiempo de consolidación. Esto es porque altera el
proceso de cicatrización. Entre mayor tiempo tarda la cirugía, mas interviene en la cicatrización. El
paciente debe ser operado dentro de la primera semana.
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Inmovilización de fracturas
Yeso: de 2, 3, 4, 5, 6 y 8 in. La esponja y el yeso deben colocarse de tal forma que al avanzar se
cobra la mitad de cada vuelta anterior, después hacer un masaje en forma cilíndrica alrededor de
todo el yeso para realizar un correcto moldeamiento. Algunos tipos son la inmovilización o férulas
antebraquiopalmar (del antebrazo a la mano), yeso circular largo o braquiopalmar,
antebraquiobraquial, espica de yeso (niños).

Inmovilizaciones externas: más comúnmente utilizados aparatos enyesados. Desde 1975 se utiliza
la fibra de vidrio.
Fórmula del yeso: Sulfato hidratado de calcio
CaSO4H2O + H2O ↔ CaSO42H2O + calor

YESO FIBRA DE VIDRIO


Ventajas Desventajas Ventajas Desventajas
 Barato  Pesado  Resistente  Cara
 Fácil de aplicar  Alergénico  Resiste al agua  Difícil de retirar
 Fácil de retirar  Los estudios  Hipoalergénica  No se puede
 Fácil de aplicar radiológicos no  Liviana aplicar en
en reducción de son confiables  Se obtienen reducción de
fracturas  Produce radiografías de fracturas
disconfort en control nítidas  Provoca poca
áreas anatómicas  Permite apoyo ventilación con
precoz irritación
(dermatitis
contacto)

Principios de aplicación de un aparato enyesado (inmovilización de una fractura):


1. Colocarlo en posición correcta. Ej: yeso braquiopalmar, debe colocarse con el codo en
flexión de 900 y la mano en 150 de dorsiflexión, y el yeso debe ir desde el tercio medio del
brazo hasta el segundo pliegue palmar. A nivel de la pierna, si es una bota corta, el yeso
debe colocarse con el pie en flexión plantar de 900, debido a que en la parte anterior de la
pierna solo tenemos 4 músculos (tibial anterior, extensor común de los dedos, extenso
largo del primer dedo, peroneo anterior) que son más débiles, en cambio en la parte
posterior de la pierna tenemos músculos mas fuertes (gastrocnemios, plantar delgado,
sóleo, tibial posterior, flexor común de los dedos, flexor del primer dedo y poplíteo), si el
pie se inmoviliza de forma incorrecta costara muchos vencer la fuerza producida por los
músculos del compartimiento posterior.
2. Inmovilizar articulación proximal y distal.
3. Permitir movilidad distal de los dedos. Para permitir la movilidad activa y mejorar el flujo
sanguíneo.
4. Evitar indentaciones o marcas sobre el yeso. Estas compresiones hacen que el tejido se
vuelva isquémico, necrótico y se ulcere.
Los aparatos enyesados son inmovilizaciones externas, pero en los niños frecuentemente se utiliza
tracción de partes blandas, conocidas como Bryant y Buck, estas dos tracciones cutáneas tienen
como complicaciones:
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1. Necrosis de piel
2. Síndrome compartimetal
3. Laceraciones
En los adultos solo se aplica una tracción cutánea 24-48 horas previo a una cirugía, esto ocurre en
los hospitales privados en los que se realizará pronto la cirugía. En el HE se utiliza tracción
esquelética porque el paciente será operado muy tardíamente.

Tracciones esqueléticas
Funciones:
1. Alineamiento
2. Analgesia
3. Relajación muscular
4. Mejorar irrigación

Complicaciones:
1. Infección
 Superficial: miositis o fasceitis
 Profunda: osteomielitis
2. Fractura
3. Aflojamiento del clavo
4. Distracción ósea

Contraindicación de tracción transtibial: lesión ligamentosa de la rodilla.

Miembro inferior
A. Tracción transcalcánea
Se coloca un pin a nivel de la tuberosidad mayor del calcáneo

Indicaciones:
1. Laceración y edema intenso de pierna
2. Fractura conminuta de pierna
3. Fractura expuesta grado I, para vigilancia
4. Fractura segmentaria
Durante la aplicación puede lesionarse el nervio tibial posterior.

B. Tracción transtibial
El pin se coloca entre la tuberosidad tibial anterior y la cabeza del peroné.

Se utiliza como tratamiento inicial de:


1. Fracturas diafisiarias de fémur.
2. Fracturas de cadera.
3. Luxación de cadera.
Nota: se utiliza como tratamiento inicial de estas lesiones debido a que el tratamiento definitivo es
quirúrgico.
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CASO: Paciente que acude a la emergencia y presenta historia de traumatismo vial y que
clínicamente existe deformación del muslo con edema intenso. Clínica y radiológicamente tiene
fractura diafisiaria de fémur.
1. ¿Cuál es el manejo que debe hacerse en el HE? R/ Tracción transtibial, historia clínica y
exámenes de laboratorio para hospitalizar.
2. ¿Cuál es el tratamiento definitivo? Quirúrgico

Complicaciones: Se puede lesionar el nervio tibial anterior (ciático poplíteo externo), este nervio
inerva los músculos dorsiflexores del pie, su lesión produce el pie caído o en gota y la marcha en
estapage.

C. Tracción suprancondilea femoral


Es una tracción longitudinal que se coloca a una o una y media pulgada por encima del borde
superior de la patela, en dirección de lateral a medial. Se coloca así porque pueden existir recesos
subsinoviales muy altos y al colocar el clavo se pueden introducir bacterias y producir osteomielitis
o artritis séptica.

Indicaciones:
1. Indicación precisa: luxación central de cadera, es la única a la que se le puede aplicar 50 lb.
Si aun así no se consigue reducción de la cabeza femoral debe colocarse una tracción
transtrocanterica (el pin va del trocánter mayor al menor) y se hace una tracción lateral.

CASO: Paciente que presentó una lesión central de cadera, que se le coloco una tracción
supracondílea femoral sin resultados exitosos. ¿Qué haría usted? R/ Colocar tracción
transtrocanterica femoral.
2. La tracción supracondilea femoral se utiliza en la luxación de una hemipelvis (Malgaigne)
3. En un adulto que presenta fractura del tercio proximal del fémur se indica la tracción
supracondilea femoral tipo 900-900 (900 de flexión de la rodilla, 900 de flexión de la cadera),
porque esta tracción evita que la fractura se exponga. En los niños el tratamiento
generalmente es conservador, es decir que fracturas diafisiarias del tercio medio, proximal
o distal del fémur se manejan con tracción supracondilea femoral 90 0-900, y a las 3 semanas
que se ha formado un callo blando se le coloca una espica de yeso.

Miembro superior
D. Tracción transolecraneana
Se coloca a través del proceso olecraneano, de medial a lateral, para evitar la lesión del nervio
cubital (mano en garra)

Indicaciones
1. Paciente con fractura suprancondilea humeral con edema y laceración intensa.
2. Fracturas diafisiarias de húmero en pacientes politraumatizados y con TEC abierto o
cerrado
3. Pacientes con incapacidad para ponerse de pie
4. Fracturas conminutas de húmero

Nota: El tipo de férula en doble plano tiene como objetivo principal mejorar el retorno venoso.
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Síndrome compartimental
Es el aumento de la presión de un compartimiento osteofacial cerrado. El síndrome compartimetal
(SC) se produce cuando se acumula líquido alta presión dentro de un espacio cerrado por fascias,
disminuyendo la perfusión capilar por debajo del nivel necesario para la viabilidad del tejido.

Condiciones predisponentes:
1. Traumática, principalmente fracturas producidas por alta energía (conminutas) o que
tengan lesiones amplias de tejidos blandos (músculos, piel, nervios, vasos)
2. Vascular
3. Hematológica
4. Neurológica
5. Quemaduras

Desde el punto de vista ortopédico, el aumento de la presión del compartimiento es producido por
un sangrado masivo de origen óseo o vascular. O por disminución del continente, como ocurre con
la aplicación de vendajes o yesos apretados.
Los compartimientos existen generalmente en los miembros.

Miembro inferior.
A nivel de la pierna existen 4 compartimientos (Anatomía de Moore dice que hay 3
compartimientos: anterior, lateral y posterior), el que más suele afectarse es el compartimiento
anterior y sobre todo el tercio proximal. La presión normal en reposo de un compartimiento es de 0
mmHg, sin embargo si la presión aumenta a más de 30 mmHg es diagnóstico de síndrome
compartimental.

Signos y síntomas:
1. Dolor intenso tipo quemadura.
2. Parestesias, determinan la presencia de este síndrome.
3. Disminución del pulso distal

Parestesia
Paresia
Pain
Pink, color rosado del miembro
Pulso
Presión, tensión palpable y dolorosa del compartimiento

El diagnóstico es clínico y primordialmente se basa en parestesias y dolor intenso tipo quemadura.


Una fractura inestable es la que tiene deformidad grande y acortamiento, estas son susceptibles a
desarrollas SC. En el HE, todo paciente con fractura de pierna estable o inestable se le practica
reducción cerrada y se inmoviliza con una bota larga de yeso.

CASO: Paciente que acude a la emergencia del HE, con fractura de pierna, edema intenso, se le
practico reducción cerrada y se lo coloco una bota larga de yeso. A las 4 horas regresa con un dolor
intensísimo,
1. ¿Cómo haría usted para explorar a este paciente si sospecha SC?
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R/ Mediante la movilidad pasiva de los dedos del pie en flexión plantar, esta maniobra provoca
contracción de los músculos del compartimiento posterior de la pierna y aumenta el dolor.
2. ¿Qué hace usted con este paciente?
a. Bivalvar o retirar el yeso
b. Colocar el miembro en elevación (férula de doble plano en elevación)
c. Observación
3. ¿Qué fue lo malo que se hiso en este paciente?
R/ Despacharlo y no dejarlo en observación
4. Si el paciente ya viene con parestesias (síndrome compartimental instalado). ¿Qué hacer?
R/ Retirar el yeso y prepararlo para fasciotomía descompresiva.

Síndrome de embolia grasa


Generalmente se produce en un paciente con fracturas de estructuras óseas que sangran bastante,
como la pelvis, diáfisis de los fémures, tibias (politraumatismo). Se presenta en adultos jóvenes,
ancianos y raramente en niños (menor a 0.5% de los casos), esto es así debido a que los niños
tienen una mayor proporción de médula ósea roja que amarilla, disminuyendo el riesgo de tener
este síndrome.

Cuadro clínico
Paciente con fracturas múltiples que es hospitalizado e inicia síntomas entre las 18-72 horas y que
afecta una serie de sistemas. El paciente se encuentra estable y bruscamente presenta: taquicardia
de 140 por minuto, taquipnea de 30 por minuto, acompañado de agitación, confusión,
desorientación, irritabilidad, puede tener signos de focalización, además puede presentar petequias
en las primeras 24 horas que desaparecen luego de 3 horas y se localizan en la raíz del cuello, cara
anterior del tórax, axila y conjuntivas. En el fondo de ojo se observa trombosis de los vasos
retinianos. Puede encontrarse lípidos o ácidos grasos en saliva o sangre.

Laboratorio: Trombocitopenia (menor a 150000), anemia normocítica leve a moderada.


El diagnóstico definitivo es establecido mediante la medición de los gases arteriales, en los que se
observa hipoxemia con concentraciones de CO2 arriba de 60 y de O2 de 50. Radiológicamente se
puede observar el signo de imagen en tormenta de nieve que desaparece rápidamente, y se localiza
a nivel apical de los pulmones (como un foco neumónico de condensación).

Criterios de GURDS para el diagnóstico de SEG


Criterios mayores Criterios menores
 Petequias axilares/subconjuntivales.  Taquicardia: frecuencia cardíaca >110 lpm.
 Disnea; hipoxemia: pO2 <60 mm Hg con  Hipertermia: temperatura >38ºC.
FiO2 ? 0,4.  Embolia visible en el fondo de ojo.
 Depresión del SNC.  Caída de hematocrito y/o recuento de
 Edema pulmonar. plaquetas.
 Aumento de VSG.
 Presencia de grasa en el esputo.
El diagnóstico de SEG requiere la presencia al menos de un criterio mayor y cuatro menores.
Tomado de Robles A, Garnacho de la Vega A, Triginer C. Embolia grasa. En: Triginer C: Avances
en Cuidados Intensivos: Politraumatizados. A. Artigas. Hoechst Ibérica. 1992: 99-106.
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Fisiopatología
La fractura de un hueso largo provoca la ruptura de la medula ósea grasa, la cual se degrada en
ácidos grasos que son transportados por los sinusoides venosos hacia la membrana alveolo capilar.
El trauma tiene como consecuencia CID, formando trombos que contribuyen a obstruir la
membrana alveolo capilar (Síndrome de Distres Respiratorio del Adulto)

Tratamiento
1. Posición Fowler
2. Administración de O2 con mascarilla a 15 litro por minuto. Si no mejora la concentración
de O2 se coloca cánula endotraqueal (por varios días puede lesionar la mucosa
respiratoria), se puede realizar traqueotomía.
3. Administración de líquidos parenterales
4. Cámara hiperbárica (es el mejor manejo para aumentar al 100% la concentración de O2)
5. Administrar esteroides (metilprednisolona) y heparina de bajo peso molecular.
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Deslizamiento Epifisiario
Son más frecuentes en niños.
Todo hueso largo, consta de una epífisis, un disco de crecimiento, una metáfisis y una diáfisis. Los
discos de crecimiento se encuentran entre las epífisis y las metafisis. Pueden haber discos de
crecimiento proximales y distales, según cada huevo largo. El crecimiento de las mujeres es hasta
los 14 años y de los hombres hasta los 16 años. Entonces, las epífisis son la parte de los huesos
largos que entran en contacto con otro hueso, por medio de una articulación

Zonas de fisis.
Comprenden 4 zonas:
1. Zona de células
cartilaginosas
2. Zona proliferativa
3. Zona hipertrófica
4. Zona de calcificación
Figura 1. Estructura macroscópica de los huesos largos.

Irrigación de las fisis.


a. Arteria epifisiaria
b. Arteria metafisiaria
c. Arteria nutricia
d. Arteria pericondral (irriga el anillo
de la croix)

Componentes de la fisis:
a. Cartilaginoso (4 zonas)
b. Óseo
c. Fibroso, formado por:
 Anillo pericondrial de la
Croix
 Espacio de Ranvier

Figura 2. Sección longitudinal de la transición entre epífisis y diáfisis en un hueso largo,


cuyo crecimiento en longitud tiene lugar mediante osificación endocondral.
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Diferencias entre las fracturas entre niños y adultos


 en niños las lesiones traumáticas pueden afectar las fisis.
 la remodelación ósea en el niño que crece, se produce una rápida reparación del hueso,
contrario en el adulto.
 En los niños hay bastante periostio, es grueso (osteogénicamente activo) y está más
vascularizado, lo que favorece la cicatrización porque lleva bastante irrigación sanguínea.
 La fractura estimula al crecimiento y la cicatrización del hueso desaparece por la
presencia de un periostio engrosado

Clasificación de las epífisis según su irrigación


Desde el punto de vista de irrigación hay dos tipos de epífisis, A y B.

Tipo A.
Se caracteriza porque tiene poca irrigación. Las arterias entran a las
epífisis a través del anillo pericondral periférico de la placa. Su
alteración lleva a osteonecrosis avascular. El ejemplo es el epífisis
proximal del radio y la epífisis proximal de la cabeza del fémur.
Cuando se lesiona se complica con osteonecrosis o necrosis
avascular.
Figura 3. Irrigación de la cabeza del fémur a través de las
ramas de las arterias circunflejas anterior y posterior.
Tipo B.
Presentan buena irrigación. Esta cubierta solo por una parte de cartílago con irrigación meta-
epifisiaria. La a través de la metafisis y de la epífisis. Ejemplos, epífisis proximal de tibia y distal del
fémur, y todas las otras articulaciones. No se complican con necrosis avascular.
Los deslizamientos son más frecuentes en las siguientes regiones:
1. Distal del radio en un 46%
2. Distal del humero en un 14%
3. Distal del peroné en un 13%
4. Distal de la tibia en un 11%
Los mecanismos, por los cuales la fisis es sensible a lesiones son:
a. Cizallamiento (que es el más frecuente) (también llamado Shear).
b. Flexión
c. Tensión
d. Compresión (en muy raras ocasiones)

Fisis
Zona de células cartilaginosas.
Tiene acumulación irregular de matriz cartilaginosa y son frecuentes las células madres; condrocitos
que pueden dividirse hasta 19-20 veces hacia la siguiente capa. Tiene concentraciones hasta de un
20% de oxigeno, es decir que la lesión de esta capa producirá paro de crecimiento.

Zona proliferativa.
Es el sitio donde hay mayor cantidad de matriz cartilaginosa, y hasta un 60% de concentración de
oxigeno. Se ven imágenes de células apiladas como monedas (barras longitudinales), y es la que
proporciona mayor crecimiento.
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Zona hipertrófica.
Los condrocitos se vuelven tumefactos e hinchados (edematosos) y hay producción abundante de
de colágeno y fosfatasa alcalina. No presenta crecimiento activo ya que solo hay aposición de
células.

Zona de calcificación provisional.


Existe transformación de condrocitos en cartílago maduro y aposición de células a hueso inmaduro.
No aporta crecimiento óseo.

Figura 4. Estructura y función de la placa de crecimiento.

En niños se llama fractura y son el 15% de todas las fracturas de la infancia, es más frecuente en
menores de 18 años. Más frecuente en pre/adolescencia, y también puede ser lesión obstétrica. Es
mas frecuente en el varón (2:1) y la Localización: más frecuentes en el miembro superior (MS > MI)
(a) parte distal del radio, (b) falanges de los dedos, (c) tibia distal.
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Clasificación de Salter- Harris


Se hace en base al patrón que toma la fractura. Puede ser desde I hasta V y su frecuencia va así:
 Tipo I. Separación de la epífisis sin que exista fractura a través del hueso (6%)
 Tipo II. Línea de fractura se extiende a lo largo de la placa epifisaria hasta un fragmento
metafisiario de forma triangular (75% siendo el más frecuente)
 Tipo III. Fractura intraarticular (8%)
 Tipo IV. Fractura intraarticular que se extiende hasta la zona metafisaria atravesando la
placa epifisaria (10%)
 Tipo V. Compresión de la placa epifisaria (1%)
Deslizamiento Epifisiario tipo I
Mecanismo de Producción: cizallamiento. También se da
por fracturas patológicas; en el caso de osteomielitis,
escorbuto, raquitismo (generalmente en lactantes)
Es más frecuente en la tercera zona de células
hipertróficas. La lesión no desplaza la epífisis porque el
periostio la sostiene.
En niños la fractura es diferente, y en adultos se llama
fractura de Colles porque no hay discos de crecimiento.
Ejemplo: deslizamiento Epifisiario de la cabeza del
humero, pero es más frecuente en la epífisis distal del
radio.
Deslizamiento Epifisiario tipo II
Se da en un 75% de los casos, siendo el más frecuente.
Mecanismo: cizallamiento (Avulsión o arrancamiento)
Hay líneas de separación hipertróficas.
Se forma un triangulo al contario de la metáfisis, llamado
“triangulo de Thurston Holland”. El periostio intacto en el
área bicóncava no deja que se desplace la otra parte, una
parte del periostio se rompe, y se afecta el disco de
crecimiento. Esto al final lleva a una fractura triangular
metafisiaria o signo de Thurston Holland, distal del radio.
(Hay un fragmento Metafisiario un deslizamiento
Epifisiario).
Deslizamiento Epifisiario tipo III
Mecanismo: cizallamiento.
Es más frecuente en la epífisis tibial proximal y distal
(Rodilla y tobillo). Aparece una fractura de la epífisis, y es
vertical. Son intraarticulares o transarticulares.
La regla de oro es que todas estas fracturas tienen
tratamiento quirúrgico, ya que se impide la regeneración
(ya que el liquido sinovial entra al área de fractura y la
fibrinolisina evita la formación del coagulo que es el
primer paso reparativo de la fractura), al igual que:
 Fracturas expuestas
 Fracturas con lesión vascular y
 …no dijo la otra!
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Deslizamiento Epifisiario tipo IV


Mecanismo: cizallamiento.
La fractura es una combinación de el tipo II y III, ósea es
transarticular y forma un triangulo metafisiario, es una
fractura meta-epifisiaria y vertical.
Se da en un 10% de las fracturas.
Ejemplo: fractura cóndilo humeral y distal de la tibia.

Su tratamiento siempre es quirúrgico.

Deslizamiento Epifisiario tipo V


Mecanismo: compresión vertical con abducción y
aducción.
Es más frecuente en:
 Distal del fémur
 Distal de la tibia
Puede haber un diagnostico equivocado con la contusión
severa, y esto puede llevar a una complicación grave, que
es el paro de crecimiento, porque las células madres se
necrosan. El diagnostico precoz se hace con RM.
Además puede llevar a la deformación ósea

Complicaciones:
Deformidades angulares: varo, valgo, (antecurvatum,
recurvatum, genuvaro, genuvalgo, cubitovalgo,
cubitovalgo)

Tratamiento
Principios del tratamiento: (1) reducción inmediata (porque la cicatrización es rápida) (2) no realizar
manipulación forzada. (3) informar sobre las complicaciones.
 Deslizamiento Epifisiario tipo II: El tratamiento para este tipo de deslizamiento epifisiario en
etapa aguda es reducción cerrada e inmovilización con aparato enyesado.
 ¿Qué hacer si el paciente llega después de los 15 días? No se reduce, se inmoviliza con una
férula de yeso (ej: antabraquio palmar, bota corta). Esto se hace así porque se causará
mayor daño tratando de reducir que dejándola así.
 Paciente con deslizamiento epifisiario tipo III o IV: si el paciente llega a los 15 días debe
hacerse una reducción abierta y fijación con osteosíntesis y aparato enyesado, porque este
deslizamiento es intraarticular y toda fractura intraarticular es de manejo quirúrgico.

Factor Pronóstico
Tipo de lesión de la placa epifisiaria, irrigación, métodos de reducción, edad del niño (entre menor
edad, peor pronóstico), lesión abierta o cerrada).
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Trauma de pelvis
La pelvis está formada por 2 huesos que se articulan
anteriormente entre si, por la sínfisis del pubis
anteriormente y posteriormente con el sacro,
también consta de una serie de ligamentos. La
pelvis se considera un anillo y para fines prácticos
se considera que el sacro forma parte de este anillo.
Los ligamentos mantienen al anillo pélvico, la
ruptura de uno de los ligamentos hace perder la
forma anular del anillo

Figura 1. Estructura anatómica de la pelvis.

Soporte ligamentario de la pelvis está dada por:


1. Sínfisis del pubis
2. Ligamento sacroilíaco anterior
3. Ligamento sacroilíaco posterior: es el más potente, evita que la pelvis se mueva
verticalmente
4. Ligamento sacroespinoso
5. Ligamento sacrotuberoso

Los ligamentos excepto el ligamento sacroiliaco posterior dan estabilidad en el sentido de rotación.
El ligamento sacro posterior no se rompe aisladamente, para que se rompa previamente deben
romperse todos los demás, los demás si pueden romperse aisladamente.

Figura 2. Ligamentos de la Pelvis

Estabilidad de la pelvis:
 Sentido rotacional:
 Externo: Sínfisis, lig. sacroilíaco anterior, lig. sacroespinoso
 Interno – Lig. sacrotuberoso
 Sentido vertical:
 Lig. sacroiliaco posterior
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En un paciente poli traumatizado siempre debe sospecharse una fractura de pelvis, teniendo en
cuenta su principal complicación que es la hemorragia, ya que el hueso esponjoso de la pelvis es
muy vascularizado. Esto genera una alta mortalidad de 10% en adultos y 5% en adultos

Resultado de un trauma pélvico:


 Lesiones asociadas (principalmente en cráneo)
 Sangrado pélvico masivo (principal causa de muerte)
 Shock renal
 Shock hemorrágico

Causas de trauma pélvico en adultos:


1. Accidente automovilístico: más frecuente
a. Lesiones asociadas: TEC, trauma torácico y trauma abdominal
2. Atropellamiento
3. Caída de alturas
4. Deporte
5. Misceláneas: caídas en casa en pacientes de tercera edad, accidentes deportivos

Causas de trauma pélvico en niños:


1. Atropellamiento: más frecuente
2. Accidente automovilístico
3. Deportes
Más del 60% de las fracturas de pelvis son estables osea que no hay ruptura de los ligamentos y no
necesitan estabilización por lo que tienen un buen pronostico.

Biomecánica de la pelvis
1. La pelvis es una estructura cilíndrica que puede deformarse por una fractura o luxación.
2. La estabilidad de la pelvis depende de la integridad del complejo sacroiliaco con los
ligamentos ciático mayor y ciático menor.
3. Depende de las fuerzas de rotación interna, externa y cizallamiento

Las fuerzas mayores que actúan sobre una hemipelvis en el trauma son:
1. Rotación externa (hemipelvis se va hacia afuera)
Mecanismo Directo: trauma directo sobre la sínfisis y la abre (trauma en la parte anterior
de la pelvis).
Mecanismo Indirecto: la fuerza del trauma se transmite al miembro inferior y este sufre
una rotación externa y se transmite hacia la pelvis.
Causa: Atropellamiento, aplastamiento.
2. Rotación interna (la pelvis se va hacia dentro)
Mecanismo Directo: el paciente recibe un trauma en la parte lateral de la pelvis causa
ruptura de los ligamentos.
Causa: Atropellamiento lateral
3. Cizallamiento:
La pelvis se desplaza hacia arriba, posterior a la ruptura todos los ligamentos, estos
producen una inestabilidad mayor por lo que son más graves
a. Mecanismo: vertical, la persona cae de pie y se lleva la hemipelvis hacia arriba
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Clasificación de Marvin Tile:


 Tipo A : Estable vertical y rotacionalmente, no se rompe ningún ligamento (60% de todas las
lesiones)
 Tipo B : Estable verticalmente – Inestable rotacionalmente
Se pueden romper todos los ligamentos menos el Sacroilíaco posterior, la pelvis no se
mueve hacia arriba
 Tipo C : Inestable vertical y rotacionalmente
Todos los ligamentos están rotos, lo que la caracteriza es la ruptura del ligamento sacro iliaco

Tipo A: estables.
A1: fractura de la pelvis sin compromiso del anillo pélvico: son todas aquellas fracturas que se
producen donde hay inserciones musculares. Ejemplo:
Fractura de la espina iliaca anterosuperior donde se inserta el musculo sartorio.
 Fractura de la espina iliaca anteroinferior
donde se inserta el musculo recto femoral
 Fractura del isquion donde se insertan los
músculos isquiotibiales.

Figura 3. A. Fractura pélvica por avulsión.

Estas fractura se producen por contracción brusca de los músculos y estos arrancan la inserción,
esto se observa frecuente en accidentes deportivos (carreras y saltos). Es más frecuente en
adolescentes porque las espinas iliacas anterosuperior, anteroinferior e isquion son epífisis de
tracción y en los adolescentes estas todavía no se encuentran sólidamente fusionado la epífisis al
hueso, por lo que durante una contracción fácilmente es arrancada la inserción ósea.

A2: fractura sin desplazamiento o con desplazamiento mínimo, en esta pueden haber fracturas en
cualquier sitio de la pelvis Ejemplo:
 Fracturas aisladas como la fractura del ala iliaca también llamada fractura de
Duvernay
 Fractura de la rama ilioisquiática
 Fractura de la rama iliopúbica o isquiopúbica

Figura 4. A. Fractura de Duvernay. B. Fractura de la rama isquiopubica e ilioisquiatica.


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En estas fracturas a pesar ser una fractura del anillo se mantiene la estabilidad y forma del anillo
porque no se rompen los ligamentos, estas son las fracturas más frecuentes.

A3: fracturas del sacro.

Figura 5. Fractura de sacro.

Tipos A
Tile A1 Tile A2 Tile A3

Tipo B: hay ruptura de los ligamentos que nos dan estabilidad rotacional, por lo que estas
fracturas son rotacionalmente inestables, verticalmente estables. (sacroiliaco posterior intacto)
 B1: lesión open book (libro abierto), se da por compresión lateral por trauma directa o
indirecto por fuerza rotacional externa, la magnitud de la ruptura dependerá de la cantidad
de ligamentos rotos
 B2: compresión ipsilateral por fuerza rotacional interna
 B3: compresión contralateral (asa de balde o bucket handle) se da por golpe en la cara
lateral externa por lo que la pelvis se desplaza en rotación interna, se fractura, se rompe el
ligamento y transmite la fuerza hacia la otra hemipelvis la cual se desplaza en rotación
externa, provocando lesiones en los dos lados de la pelvis. Es tipo de fractura provoca una
lesión más grande y mayor inestabilidad.

Figura 6. Fracturas
tipi B. A. Tipo B1.
B. Tipo B2
.
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Tipos B
Tile B1 Tile B2 Tile B3

Tipo C: Es la lesión más grave y se caracteriza por una inestabilidad rotacional y verticalmente.
En esta están rotos todos los ligamentos
o C1: La lesión se encuentra en una sola hemipelvis (unilateral)
o C2: La lesión se encuentra en las dos hemipelvis (bilateral)
o C3: también llamada fractura de malgainey. Es
cuando se asocia con fracturas del acetábulo (se
debe aclarar que el acetábulo es parte de la pelvis,
pero cuando se habla de lesiones de la pelvis se
excluye al acetábulo porque las lesiones del
acetábulo son más graves y tienen mal pronóstico,
por lo que se consideran como lesiones aparte
ejemplo “fractura de pelvis con fractura del
acetábulo”)
Figura 7. Fractura pélvica de tipo C.
Abajo. Fracturas del acetábulo.
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Tipos C
Tile C1 Tile C2 Tile C3

Fracturas de Malgaine

Examen de la pelvis
Cuando hay una lesión en la pelvis se pueden encontrar varios signos

Signos clínicos:
 Destot: cuando se encuentra hematomas en el área inguinal que se extiende al escroto o
labios mayores.
 Roux: disminución de la distancia entre el trocánter mayor del fémur y la sínfisis del pubis
(comparado con el lado sano). Este indica una lesión inestable porque hubo
desplazamiento de la pelvis
 FABER:
 F: Flexión, AB: Abducción, ER: Rotación Externa: El paciente se
encuentra en decúbito supino y se hace el signo del “4”, se
coloca el tobillo del lado lesionada sobre la rodilla del lado
sano, esto genera dolor en la cadera. osea hay flexión de la
cadera, abducción del miembro y rotación externa del
miembro.

Figura 8. Maniobra de Faber.

 Earle: Es cuando a través del tacto rectal se palpan fragmentos óseos o un hematoma en el
fondo de saco
 Patrick: estando el paciente en decúbito supino el médico levanta el miembro inferior
sobre el plano de la cama, esto genera en el paciente dolor a nivel de la pelvis

Figura 9. Maniobra de Patrick.


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Maniobras pélvica:
 Con el paciente en decúbito supino ejercer presión sobre las
crestas iliacas de anterior a posterior, si hay fractura el paciente
siente dolor, el médico puede sentir crepitos y movilidad
anormal a nivel de la pelvis, como lo muestra la imagen.

 Compresión lateral de la pelvis y si hay fractura el paciente


siente dolor y el médico puede sentí crepitos y movilidad
anormal.

 Presión directa sobre la sínfisis del pubis, si presenta dolor hay


fractura, ya sea por ruptura del ligamento, por lesión en open
book donde se puede palpar la separación.

Luego de la sospecha de una fractura pélvica ya sea por los signos clínicos o las maniobras pélvicas,
el siguiente paso es la toma de radiografía AP de acuerdo a lo que se encuentre en esta, se
prosigue a la toma de otros estudios radiológicos.

Estudios radiológicos
 Radiografía AP
 Radiografía Proyección inlet para ver desplazamiento de la fractura
 Radiografía Proyección outlet para ver desplazamiento de la fractura
Si la radiografía AP muestra fractura del acetábulo (ósea una fractura C3) se piden dos
proyecciones especiales que son la Radiografías ALAR y la obturatriz que son radiografías
oblicuas y dan información adecuada de la fractura del acetábulo
 Radiografía ALAR. (oblicua externa)
 Radiografía Obturatriz. (oblicua interna)
 TAC es el examen ideal a realizar después de una radiografía AP pero en nuestro medio es de
difícil acceso
 IRM nos muestra lesiones ligamentosas.

Figura 10. A. Radiografía con


proyección inlet. B. Radiografía con
proyección oulet
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Figura 11. Radiografía oblicua alar. B. Radiografía obturatriz

Manejo del paciente con fractura de pelvis


En pacientes politraumatizados lo primero que se debe hacer es la resucitación temprana, para
estabiliazarlo ya que es bien conocido que las lesiones pélvicas sangran abundantemente.

ABCDE del ATLS


A Airway Maintenance with Cervical Spine Protection Vía aérea y protección de la columna cervical
B Breathing and Ventilation Respiración: ventilación y oxigenación
C Circulation with Hemorrhage Control Circulación y control de hemorragia
D Disability (Neurologic Evaluation) Déficit neurológico
E Exposure and Environment Exposición/ambiente
Si se sospecha que hay inestabilidad hemodinámica se realiza un remplazo de líquidos

Resucitación:
 Reemplazo masivo de líquidos (2 vías), en una vía se coloca lactato de Ringer y en la otra
sangre.
 Uso de torniquete
 Embolización de vasos pélvicos, se embolizan a través de la arteria femoral para tapar
los pequeños vasos.
 Intervención quirúrgica rápida, para parar el sangrado
 Fijador externo que reduce sangrado venoso
 Ligar arteria iliaca interna

La medida actual que se utiliza cuando llega un paciente con una fractura de pelvis que está
sangrando y hay inestabilidad hemodinámica, es realizar como medida de urgencia la reducción
cerrada y luego colocar un fijador externo al paciente. Al reducir y estabilizar la fractura el sangrado
disminuye rápidamente. Una vez estabilizado el paciente, se prosigue con el manejo.

Cuando llega el paciente politraumatizado lo importante es estabilizar el paciente y no la toma de


las radiografías. Una vez estabilizado el paciente se realiza la historia clínica obteniendo
información sobre: tiempo de evolución, lugar del accidente, tiempo de ultima ingesta, tiempo de
ultima micción ya que los traumas pélvicos puede haber una lesión de vejiga, fecha de ultima regla
ya que las lesiones de pelvis pueden ocasionar ruptura del útero.
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Luego se realiza un examen general para detectar lesiones asociadas como lesiones de cráneo,
columna, tórax, abdomen. Luego un examen local en busca de signos clínicos de fractura de pelvis,
se realizan las maniobras pélvica, luego se realizan los estudios radiológicos y en casos de sospecha
de lesión de las vías urinarias se realizan estudios urológicos. Luego se realiza el tratamiento
definitivo de la lesión pélvica de acuerdo a la clasificación.

En resumen:
1) Resucitación temprana
2) Historia Clínica : AMPLIA
 A: alergias
 M: medicamentos tomados habitualmente
 P: patología previa/ embarazo
 LI: libaciones y últimos alimentos
 A : ambiente y eventos relacionados con el trauma
3) Examen General y Local
4) Investigar – Radiológicos y Urológico
5) Tratamiento

Tratamiento:
Si hay una pelvis inestable con rotura de ligamentos, con fractura desplazada, el objetivo del
tratamiento es la reducción de los desplazamientos mediante:
 Métodos ortopédicos
 Fijadores externos
 Cirugía

Tipo A:
Tratamiento conservador; con reposo en cama, recordando que el paciente tiene que movilizarse lo
más rápidamente posible para evitar las complicaciones, esperando que pase la etapa aguda, una
vez que el paciente tolera el dolor debe comenzar a movilizarse, y analgésicos, consolidación de 4-
6 semanas.

Tipo B1 (open book): Cerrar la fractura con


 Hamaca pélvica: es una fronda que se coloca en la pelvis, esta fronda se le coloca un peso
que ocasiona que el paciente se eleve sobre el plano de la cama. Debe colocarse durante
4 – 6 semanas, es más utilizado en nuestro medio.
 Spica bilateral de cadera: se hace la reducción luego se coloca al paciente de lado y se le
coloca el yeso por 4 – 6 semanas
 Fijadores externos: en nuestro medio el problema es el costo
 Fijación interna (Osteosíntesis): es un método quirúrgico, es raro su uso en nuestro
medio, excepto cuando hay una lesión de vejiga en la que el urólogo debe reparar por lo
que se aprovecha la cirugía para colocar los fijadores internos

Tipo B2 (compromiso lateral ipsilateral):


 Con mínimo desplazamiento: manejo conservador (reposo)
 Con gran desplazamiento: reducción cerrada bajo anestesia:
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 Tracción: que es una tracción esquelética supracondílea femoral, no transtibial


porque es mucho peso y provoca elongación de los ligamentos de la rodilla
(mucho peso)
 Spika de cadera
 Fijadores externos
 A veces cirugía: porque la cirugía es la única forma de lograr una reducción
anatómica.

Tipo B3 (compromiso lateral contralateral):


 Tracción esquelética a nivel supracondileo femoral
 Fijadores externos (supracondileo)
 Fijadores internos (cirugía)

Tipo C: igual tratamiento que las B3, primero se estabiliza luego se reduce y se coloca un fijador
externo como manejo inicial y luego se programa para cirugía como tratamiento definitivo, en
nuestro medio en ausencia del fijador externo se realiza la tracción esquelética supracondileo
femoral.

Estabilización quirúrgica:
 Sola: está indicada para lesiones tipo C porque son lesiones graves, inestables y el majeo
conservador no da buenos resultados, está indicada ocasionalmente para lesiones tipo B.
 Tracción provoca:
 No curar bien la fractura
 Tiempo prolongado encamado

Complicaciones
Tempranas:
 Hemorragia : es la más importante
 Sd. Embolia grasa: 5-10% (2da. y 3ra. década de la vida), es más frecuente como
consecuencia de fractura de huesos largos y fracturas de la pelvis
 Lesión neurológica (neuropraxia): por compresión de los nervios
 Lesión tracto genitourinario: vejiga y uretra, si hay globo vesical y lesión de uretra se
realiza una punción supra púbica, para vaciar la vejiga no se debe colocar sonda vesical.
 Lesiones ginecológicas (ruptura de útero)
 Lesiones del aparato digestivo (recto y colon sigmoideo)
 Perdida de la reducción: por incumplimiento del tiempo de inmovilización

Tardías:
 Osteoartritis o artritis post traumática: se presenta en articulaciones como articulación
sacro iliaca o de la sínfisis del pubis
 Consolidación viciosa
 Pseudoartrosis : es muy raro
 Tromboflebitis
 Sepsis : la mayoría de los casos es por fractura expuesta
 En mujeres embarazadas con antecedentes de fractura pélvica, la cesárea está indicada si
la reducción fue inapropiada o haya consolidación viciosa.
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Secuelas:
Se presentan principalmente en lesiones tipo B o C
 Deformidad pélvica residual
 Discrepancia de longitud de miembros: se presenta en su mayoría en lesiones tipo C,
donde la pelvis asciende y el miembro queda acortado más de 2.5 cm
 Dolor sacroilíaco: es la más frecuente y se da como consecuencia de la osteoartritis y se
presenta en su mayoría en lesiones tipo B3 y C

La inmovilización previene:
1. Síndrome de embolia grasa
2. Shock neurogénico
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Trauma de Columna (Raquimedular)


Medula espinal en el canal raquídeo:
 A nivel del atlas ocupa un 35% del mismo.
 A nivel de C2-C7 ocupa un 50%.
 Bulbo raquídeo a nivel de C1-C2.
 Cauda equina a nivel de T12-L1.
 Raices nerviosas a nivel de L2-S4.
 Arterias vertebrales desde C6 al agujero magno.

Trauma a nivel de Columna Cervical

Figura. Divisiones anatómicas de la medula espinal.

Síndrome Medular Central:


 Es el más frecuente.
 Mecanismo: hiperextensión.
 Hay cuadriplejia flácida, inicialmente flácida,
posteriormente espástica.
 Control de vejiga tardía. Control de esfínter anal.
 Sensibilidad y motricidad se recuperan
lentamente (aveces-10%)
 Produce daño de hasta el 90%.

Figura. Hemorragia y edema de la medula central. Partes de tres tractos principales se hallan afectadas a
ambos lados. Las extremidades superiores se ven más afectadas que las inferiores.

Síndrome Medular Anterior


 Parálisis motora completa: En la región anterior se
encuentran las motoneuronas alfa que es la que
permite la movilidad.
 Anestesia sensorial motora.
 Propiocepción y sensibilidad conservada.
 Pronostico bueno si se recupera en 24 horas
(usualmente no se recupera).

Figura. Síndrome de la arteria espinal anterior. Arteria dañada por


espículas de hueso o de cartílago (area afectada sombreada). Perdida
bilateral de la función motora y de la sensación dolorosa por debajo del
segmento lesionado; sentido de la posición conservado.
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Síndrome Medular Posterior


 Presión profunda abolida.
 Hiperestesia y disestesias en toda la región
posterior del cuerpo
 Dolor profundo abolido.
 Sensación propioceptiva abolida.
 Motricidad normal.
 Tienen buen pronóstico.

Figura. Síndrome de la columna posterior (infrecuente). Pérdida del sentido de la posición por debajo de la
lesión; función motora y sensación dolorosa conservadas.

Síndrome de Brown-Sequard (Hemisección medular)


 Parálisis ipsilateral
 Hiperestesia contralateral (dolor y temperatura)
 Causa más frecuente: herida por arma de fuego o herida cortante.

Figura. Esquema de características clínicas del síndrome de Brown.Sequard.

Sección medular
 Parálisis y anestesia bajo la lesión.
 Presencia de reflejos anormales:
o Bulbocavernoso
o Contracción perineal

Figuras. A. El examen rectal para verificar la función del esfínter y la sensación perianal es
importante en todo paciente con lesión medular. Se examina introduciendo un dedo en el recto
del paciente y se pidiéndole que contraiga el esfínter. B. Prueba del reflejo Bulbocavernoso: la
tracción de una sonda Foley causa contracción refleja del esfínter anal, que se examina con un
dedo introducido en el recto del paciente. Cuando el reflejo está presente, el Shock medular ha
resuelto.
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Shock medular
 Igual que sección medular pero no tiene reflejos anormales (en un inicio si los tuvo).
 Se recupera en 24-48 horas.

Estudios Radiológicos
 AP y lateral de cuello
o Anteroposterior: C2-C6
o Lateral: C1-C6

Figura. Lateral de cuello y AP longitudinal normal. Las apófisis espinosas se encuentran en una línea recta. La
distancia entre estas apófisis deber ser aprox. igual.

 Transoral: C1-C2. Para fracturas atlas y del proceso


odontoides. También se utiliza la Línea de Chamberlain para
estudiar la fractura del proceso odontoides (Normalmente
pasa al ras del borde superior de la apófisis odontoides, si
está por encima es normal, si está deprimido es una fractura
por compresión).

Figura. Radiografia transoral.

 Radiografía del nadador: se logra ver hasta C5-C6-C7-T1.

Figura. Proyección del nadador.


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Fracturas vertebrales: 50-60%.

Fractura de Jefferson
 Mecanismo: compresión axial sobre cabeza/frente.
 Fractura del arco anterior y posterior del atlas.
 Se diagnostica con una Rx transoral.

Fractura de Hagman (ahorcado)


 Mecanismo: hiperextension cervical.
 Consiste en una luxofractura C2-C3 con daño de la medula espinal.
Primero ocurre un paro respiratorio y luego la falla cardiaca.

 Tanto en la fractura de Hagman como en la de Jefferson, los


pacientes llegan quejándose de cefalea suboccipital, torticulis
traumática del mm. trapecio y mm ECM y además de presentar
una agitación psicomotriz. Se debe tomar una radiografía.

Siempre en una radiografía se debe evaluar la lordosis cervical y la distancia entre los procesos
espinosos, si estos están ensanchados están rotos: En fractura por aplastamiento anterior e
hiperextensión.
 Ligamentos supraespinoso
 Ligamento interespinoso

Figura. A. Lordosis cervical normal. B. Rectificación de la lordosis normal C. y D. Rotura de los ligamentos
supraespinoso e interespinoso
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Síndrome del Latigazo


 Mecanismo: hiperflexión seguido por hiperextensión.
 También se lesiona el ligamento longitudinal con el
vertebral anterior.
 Sucede en el accidente vial por frenar bruscamente.
 Radiológicamente hay aumento de la distancia entre
procesos espinosos.
 Rotura de ligamentos:
o Supraespinoso
o Interespinoso
 Hay dolor cervical posterior e inestabilidad cervical.

Fractura Centinela
 Mismo mecanismo que el Síndrome del Latigazo.
 Fractura más grave del Síndrome del Latigazo.
 Fractura de los procesos espinosos cervicales y primeras torácicas.
 Además hay rotura de la lámina cervical.
 Lesión neurológica de la medula espinal por compresión medular.
 Radiografia: AP y lateral del nadador.

Fractura de los Paleadores (Fractura de los procesos espinosos)


 Mecanismo: contracción violenta de músculos erectores del cuello y de la cabeza (elevador
de escapula y semiespinales).
 Fractura de los procesos espinosos últimos cervicales y primeros torácicos.
 Radiografía: Latera del nadador.

A todo paciente con trauma cervical, torácica o lumbar, se debe inmovilizar con tracción craneal o
cervical.
Cuando es a nivel cervical, se coloca 1 kg por cada vertebra: si es a nivel de C3 = 3 kg....

Trauma a nivel de Columna Toraco - Lumbar


Mecanismos primarios de lesión neurológica de la columna toracolumbar:
 Contusión medular
 Compresión medular
 Estiramiento medular
 Laceración medular
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La fractura más frecuente en toda la columna vertebral: fractura por acuñamiento anterior a
nivel de T12-L1. Esta se produce por caída de altura cayendo la persona de pie, es indispensable
explorar radiológicamente el calcáneo.
Fractura de Chance
 Fractura transversa del arco anterior medio y posterior de
una vertebra lumbar.
 Producida por el cinturón de seguridad.
 Es la más inestable justo con la luxación atlanto-ocipital.
 Siempre se hace TAC, en niños RM.

 Tratamiento:
o Inicial: tracción craneal o cervical y acostarlo en decúbito supino.
o Esteroides: el más usado es Metilprednisolona. En el HE se utiliza Dexametasona:
 Lesión grave: 8 mg IVc/8-12 h.
 Lesión moderada: 8 mg IV c/12 h.
 Lesión leve: 4 mg IV c/12 h.

Artrodesis: fusión quirúrgica de una articulación.


Anquilosis: fusión espontanea de tipo traumática, inflamatoria o degenerativa de una articulación.
Artrocentesis: procedimiento quirúrgico para extracción de líquido de una articulación (sangre,
líquido sinovial, material purulento).
Lesiones más inestables de columna:
 Luxación atlanto occipital
 Fractura de Chance
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Fractura de Cadera
Se entiende por fractura de cadera a las fracturas del tercio proximal del fémur, que va desde la
cabeza del fémur hasta 5 cm por debajo del trocánter menor.

Anatomía de cadera, incluye:


 Cabeza y cuello
 Región trocantérica
 Region sub trocantérica
 Trocanter mayor (inserción del musculo Glúteo Mayor)
 Trocanter menor (inserción del músculo Psoas Ilíaco)

Irrigación: Importante conocerla porque al haber una fractura de cadera la complicación mas
importante es la alteración de irrigación a la cabeza del femur.

1. Arteria del Ligamento redondo = 10%.


Rama de Arteria obturatríz
En personas de mayor edad ya no existe, se cierra, entonces toda la irrigación la dan las circunflejas

2. Arteria Circunfleja Anterior y Posterior = 90%.


Son ramas de la Arteria Femoral Profunda.
Forman un anillo Extracapsular, de donde salen las Art.
Metafisiaria, que atraviesan todo el cuello del fémur y en
la región subcapsular forman un segundo anillo
Intracapsular.

Grado de Mineralización ósea


A los 35 años se tiene el pico máximo de mineralización ósea y luego desciende 1% por año, esta
disminución se acentúa con la menopausia, por lo que estas fracturas son mas frecuentes en
mujeres postmenopausicas.
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En el extremo proximal del fémur hay un patrón trabecular, que se entrecruzan entre si y le dan
resistencia al hueso. A mayor edad van disminuyendo las trabéculas por osteoporosis, y las áreas
donde no hay trabéculas se denominan Triangulo de Warthon, se van haciendo cada vez mayores.

Los métodos de medición de mineralización ósea son:


1. Índice de SINGH: El método más simple. Mediante radiografía del tercio proximal del
fémur, dándonos el grado de osteoporosis, desde Grado VI = normal hasta grado I =
osteoporosis severa (han desaparecido las trabéculas). No es tan confiable, pero es más
económico, es el que se utiliza aquí en HE.
2. Densidometría Ósea: mide el grado de mineralización ósea del cuerpo vertebral, del cuello
del fémur y distal del radio. Es más costoso. Más confiable.

Epidemiologia:
 Mayor incidencia después de los 55 años, debido a la osteoporosis
 Más frecuente en mujeres (70-80%)
 Más frecuente en la 8ta década de la vida, porque es donde hay más osteoporosis. Ha
aumentando la frecuencia porque ha aumentado sobrevida de las personas.
 Más frecuente en raza blanca (15%)

Causas:
1. Osteoporosis. La causa más frecuente. Es por un trauma de baja energía porque ya hay una
fragilidad ósea.
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2. Accidentes automovilísticos, caídas de altura, en pacientes jóvenes, por un trauma de alta


energía. Más frecuente en hombres.

Mortalidad (12-20%)
En países desarrollados, después de los 75 años es la SEGUNDA CAUSA DE MUERTE
TRAUMATICA, en primer lugar los accidentes automovilísticos.
En países nórdicos de Europa, donde el promedio de vida es 80 años, hay una alta
incidencia de fracturas de cadera:
o 1 año después : 20% mueren
o A los 5 años : 50% han muerto
No mueren por la fractura en sí, sino por las complicaciones.

Principales causas de muerte:


o Neumonía
o Embolismo pulmonar
o Accidente cerebro vascular
o Trombosis coronaria
o Trombosis arteria mesentérica
o Insuficiencia cardíaca congestiva
(La mayoría relacionados con trombosis)
Mortalidad aumenta con tratamiento conservador (40%), mientras que con tratamiento quirúrgico
la mortalidad es menor (12%). Por eso la única forma de tratamiento actualmente es quirúrgica.

Identificar Factores de riesgo para tromboembolismo:


1. Historia previa de trombosis venosa profunda
2. Historia previa de embolismo pulmonar
3. Várices en miembros inferiores
4. Obesidad
5. Enfermedad maligna
6. Edad avanzada
7. Reposo prolongado en cama
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Se puede actuar sobre estos factores disminuyendo el tiempo de reposo en cama con el
tratamiento quirúrgico. La edad en sí, no es contraindicación para la cirugía; Al menos que tenga
patologías agregadas.

Clínica:
Historia de haber sufrido una caída, no puede caminar. Presenta:
• Dolor
• Sensibilidad
• Equimosis
• Inflamación
• Falsos movimientos o movimientos
• dolorosos y crépito

Si la fractura está desplazada lo característica es deformidad o sea acortamiento y rotación externa


Si no está desplazada o es incompleta entonces no presenta deformidad.

Estudios Radiológicos:
AP y Lateral de cadera con el Miembro inferior en 20° de rotación interna (porque el miembro esta
en rotación externa, para así poder ver la fractura).
TAC sería lo ideal, pero aquí no se hace.
Scan con radioisótopos, con el que se valora el estado circulatorio, no la fractura. (No hay en
Honduras)

Clasificación: Según la integridad de la circulación a la cabeza del fémur y localización


A. Fracturas Intracapsulares:
 Hay compromiso de la irrigación de la cabeza del fémur.
 Es de mal pronóstico.
 Se complica tardíamente y muy graves con: Pseudoartrosis y Necrosis Avascular
 Localizaciones:
Cuello de fémur (más frecuente)
Cabeza de fémur
Subcapitales

B. Fracturas Extracapsulares
 Ocurren donde hay hueso esponjoso
 No se altera irrigación hacia la cabeza del fémur.
 Son de buen pronóstico
 La complicación frecuente sería: Consolidación viciosa
 Incluyen:
Intertrocantéricas (más frecuente)
Peritrocantéricas
Subtrocantéricas
Trocanter mayor y menor: por movimiento brusco del psoas iliaco, mas frecuente en
jóvenes que se dedican a deportes.
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Fracturas del cuello del fémur (fractura no resuelta)


Se altera la irrigación. El lugar más frecuente donde ocurre Pseudoartrosis, porque se altera la
irrigación y hay inmovilización de la fractura. La pseudoartrosis nunca va a desaparecer, siempre va
a estar presente en mayor o menor grado.

Mecanismo:
 Directo: Golpe en cadera. Más frecuente en jóvenes
 Indirecto: Rotación externa. Más frecuente en edad avanzada. La caída es secundaria a la
fractura. El rasgo es Oblicuo o Espiral.

Clasificación según las características de la fractura


1. Localización:
a. Subcapital
b. Transcervical
c. Basicervical

Figura. Fracturas del cuello del fémur. Clasificación


anatómica. (a) Fractura sub-capital. (b) Fractura medio-
cervical. (c) Fractura basi-cervical. (d) Fractura inter-
trocantérea. (e) Fractura sub-trocantérea.

2. Clasificación de Pauwls: Según la dirección del ángulo. Entre mayor es el ángulo mayor el
riesgo de Pseudoartrosis.
 I: 30°
 II: 50°
 III: 70°

3. Clasificación de Garden: Es simple. Según el desplazamiento del fragmento fracturado


 Garden I: Fractura incompleta o impactada. Lesión enclavada en abducción.
 Garden II: Fractura completa No desplazada.
 Garden III: Fractura completa con desplazamiento parcial.
 Garden IV: Fractura completa con desplazamiento completo
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I y II no hay deformidad del miembro


III y IV Sí hay deformidad del miembro

Garden I (incompleta) a veces no se observa fractura en Rx y tampoco hay deformidad, pero si se


deja así puede avanzar y hacerse completa. Por lo que hay que ordenar Reposo sin apoyar el
miembro y repetir Rx en 2 semanas. Si hay fractura dar tratamiento definitivo (cirugía), si no se
observa fractura ya está bien.

Tratamiento:
TIENE que ser Quirúrgico. Porque con reducción cerrada igual avanza la fractura. El manejo
conservador da malos resultados y mal pronóstico.
Puede ser:
 Osteosíntesis: En menores de 55 años de edad, tienen buena calidad ósea. Finalidad: Unión
ósea con viabilidad de la cabeza de fémur

 Prótesis: En mayores de 65 años de edad, por la osteoporosis. Osteosíntesis o Prótesis:


Entre 55 y 65 años. Según edad ósea.

Operación de Girdlestone = Extracción de cabeza de fémur.


Es otro tipo de tratamiento quirúrgico que se utiliza en nuestro medio, cuando no se puede colocar
prótesis por el elevado costo. Pero hay:
o Acortamiento del miembro
o Inestabilidad de la cadera
No puede caminar, solo con muletas.

Objetivo de Tratamiento:
a) Reducción anatómica
b) Fijación rígida (mediante implantes metálicos)
c) Impactación del fragmento

Si hay osteoporosis no se pueden lograr. Por eso en pacientes con osteoporosis se usa prótesis.
En la medida que estos objetivos se cumplan se logra restablecer la irrigación interósea y
consolidar. Si se cumplen estos objetivos entonces hay buen pronóstico.
Éxito de osteosíntesis: Cicatrización ósea con una cabeza femoral viable, es decir, que no se
presente necrosis avascular.
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Ventaja de la Prótesis:
• Rápida movilización del miembro
• Disminución de la morbilidad
• Elimina complicaciones tardías de la fractura: Pseudoartorsis y necrosis avascular
Puede apoyar el miembro hasta los 3 meses

Desventajas de la Prótesis
• La movilización del miembro aunque es buena no iguala la original
• Mayor trauma quirúrgico

Tipos de Prótesis
a. Parcial
• Se sustituye la cabeza del fémur
• Debe ser del mismo tamaño a la original
• La prótesis de metal articula con el acetábulo. Pero por el rose permanente el metal va
erosionando el cartílago, provocando complicaciones.
• Complicaciones: Artrosis y Artritis degenerativa
• Indicación: Paciente con poco movilidad, por lo general mayores de 75 años

Figura. La prótesis puede sustituir solamente la cabeza del fémur mediante un implante metálico de acero
inoxidable pulido que articulará con el cotilo del coxal del paciente. Esta es la llamada Prótesis Parcial.

b. Total:
• Prótesis de metal y en el acetábulo se coloca una capa de plástico que articula con el
metal; por lo que no hay desgaste articular ni Artrosis. En pacientes jóvenes. Es más
costosa.
• Indicaciones:
a. Paciente entre 65-75 años
b. Paciente joven con fractura conminuta o con cabeza
fragmentada, que imposibilite la reconstrucción
c. Paciente con artrosis
d. Artritis reumatoide

Figura. Prótesis total. El componente metálico sustituye a la cabeza del fémur y


se implanta en la extremidad superior de éste. El componente plástico sustituye
el cotilo del hueso coxal
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Indicaciones para el uso de prótesis en cadera:


1. Fractura del cuello de fémur
2. Luxación de la cadera
3. Artritis reumatoide
4. Osteoartritis
5. Edad avanzada

Complicaciones de una prótesis: Cuando se va a colocar una prótesis no debe haber ningún foco
infeccioso porque la complicación más grave que daría es una Artritis de cadera

Tempranas:
o Lesión neurológica
o Trombosis venosa profunda
o Sepsis
o Fractura de fémur
o Embolismo pulmonar
o Luxación

Tardías:
o Aflojamiento de prótesis
o Migración de prótesis
o Erosión de cartílago
o Osificación heterotópica

Complicaciones de Fracturas:
No hay complicaciones inmediatas. Solo Tardías:
1. Necrosis avascular (20-85%) La más Frecuente
2. Pseudoartrosis (10-40%)
3. Colapso segmentario tardío (10-30%)
4. Retardo de consolidación
5. Artritis post traumática

Fracturas intertrocantéricas
• Son Extracapsulares ( no se altera irrigación de la cabeza de fémur, son de buen pronóstico)
• Ocurren en hueso esponjoso, que tiene buena irrigación, por lo que hay Mayor Sangrado
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• Se caracteriza por Equimosis (que no se ve en las de cuello de fémur, porque sangran poco)
• 4 veces más frecuente que las fracturas de cuello de fémur
• Pacientes de mayor edad que los de fracturas de cuello de fémur
• Mayor morbilidad y mortalidad (porque son pacientes de mayor edad y sangran mas)
• Deformidad clásica: Rotación externa

Mecanismo:
 Directo: Trauma sobre cadera
 Indirecto: Golpe axial. Eje del fémur

Fuerzas que actúan son: Músculos glúteo medio, glúteo menor y psoas ilíaco; arrancando trocánter
menor o mayor, por una contracción brusca.

Angulo cervicodiafisiario debe ser entre 120-130°


 Si es <120°: coxa varo (acortamiento)
 Si es >130°: coxa valgo

En las fracturas desplazadas el ángulo se pierde por acción de la gravedad y tracción de los glúteos

Tratamiento:
Quirúrgico es de elección.
En ocasiones se usa el conservador:
Es tracción esquelética y Espica de yeso
No se logra reducción anatómica, entonces, puede quedar deformidad por perdida del
ángulo normal, con acortamiento y rotación externa.
Ocurre consolidación viciosa

Objetivos del tratamiento quirúrgico:


o Movilización temprana
o Mayor confort
o Disminuye mortalidad
o Disminuye tiempo de hospitalización
o Restablece función del miembro
o Fijación de la fractura
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Ventajas de Tratamiento Quirúrgico:


Se logra reducción anatómica
Se evita reposo prolongado (por esto es de elección el tx quirúrgico)

Complicaciones por reposo prolongado, se deben prevenir:


1. Trombosis venosa profunda: Si hay antecedente positivo del paciente administrar heparina,
sino administrar Aspirina, vendas elásticas, masajes.
2. Embolia pulmonar: Anticoagulantes
3. Neumonía: Movilidad mecánica de secreciones, ejercicios respiratorios.
4. ITU: cambio de sonda, cambio de ph de orina, abundantes líquidos
5. Ulceras por decúbito: movilizar, colchón de agua
6. Contractura en equino de pie: movilizar el pie, si el paciente No coopera para movilizar el
pie, entonces colocar férula posterior de yeso
7. Atrofia por desuso: ejercicio muscular

Indicaciones de tratamiento conservador:


a) Riesgo anestésico alto
b) Paciente terminal
c) Fractura antigua: Esperar que termine de consolidar por consolidación viciosa y queda con
deformidad
d) Severa osteoporosis
e) Paciente no ambulatorio. Ejemplo: Paciente hemipléjico

Complicaciones de fracturas intertrocantéricas:

Inmediata:
Síndrome de embolia grasa: frecuente en la 2 y 3 década de la vida y reaparece en la 6ta década.
Principal diagnóstico diferencial: TEC

Tardías:
1. Consolidación viciosa (la más frecuente)
2. Pseudoartrosis (rara)
3. Artritis postraumática
4. Necrosis avascular (infrecuente)

La fractura de cadera es una emergencia mediata (operados a las 36 a 48 horas), previo a la cirugía
hacer tracción esquelética.
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Osteomielitis y Artritis séptica


Osteomielitis: Es un proceso inflamatorio del hueso,
acompañado de destrucción ósea y causado por un
microorganismo infeccioso.

Artritis séptica: proceso inflamatorio que afecta una


articulación, causado por bacterias.
Ambos procesos están relacionados cuando la metafisis
ósea tiene una ubicación intra-articular:
 Tercio proximal del humero
 Tercio proximal del radio
 Tercio proximal del fémur
 Tercio distal de tibia y fíbula
Cuando estas patologías se combinan se les llama osteoartritis, será siempre en los lugares que
involucren una articulación.

Generalidades de Osteomielitis
 Representa un significativo porcentaje de fracaso en el tratamiento de infecciones óseas.
 La utilización del antibiótico adecuado de alto espectro en el tratamiento de infecciones
agudas del hueso ha reducido dramáticamente la mortalidad.
 El incremento de lesiones óseas secundarias a traumas por accidentes vehiculares con
subsecuente infección.
 El incremento de procesos quirúrgicos reconstructivos mayores han contribuido a un
aumento en la incidencia de osteomielitis.
 El tratamiento más efectivo de la osteomielitis es su prevención, con un meticuloso cuidado
de la herida y desbridamiento de las fracturas expuestas.
 Tratamiento antibiótico apropiado y cobertura temprana de los tejidos blandos incidirán en
su complicación.
 Toda fractura expuesta antes de las 8 horas se considera contaminada, después se
considera infectado. (el Dr. Dijo que era a la 6 horas!!!)

Figura. Manifestaciones clínicas de la osteomielitis hematógena.

Epidemiologia de la Osteomielitis aguda y Artritis séptica:


 Es diferente conforme a la localización geográfica y a las etnias
 En Europa central y Escandinavia la incidencia fue estimada en 15-30/100000 anual. En
nuestro país las cifras son mucho más altas, por mala asepsia y antiasepsia.
 Este número es de 10/100000 en niños suecos
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 En los Morí de Nueva Zelanda y en los aborígenes australianos esta incidencia es bastante
superior.
 La incidencia de la espondilitis (infección vertebral) piógena es estimada en 0.4-4/100000
habitantes por año.
 La frecuencia de osteomielitis por Stafilococcus aureus es de 75-80%

Clasificación Según Waldvogel


 Osteomielitis Hematógena aguada
 Osteomielitis secundaria a un foco contiguo de infección
 Osteomielitis por inoculación directa de la bacteria, (inyecciones, artrosentesis, no usar
alcohol ya que es fijador de bacterias, es preferible usar yodo).

Según su evolución:
 Aguda: menos de 15 dias
 Subaguda: 15-20 dias
 Crónica: más de 20 dias.

Según respuesta de huésped:


 Piógena
 No piógena
La osteomielitis no se cura, con cualquier
proceso de inmunosupresión lo reactiva.

Figura. Artritis séptica secundaria a osteomielitis.

Osteomielitis Hematógena Aguda:


 Tipo más común de infección ósea
 Más frecuente en niños (a los 2 años y de los 8-12 años)
 Su localización más frecuente es en la metafisis de huesos largos (proximal del fémur,
distal de la tibia, etc).
 Se produce por la presencia de focos primarios, generalmente absceso dentario,
faringoamigdalitis, forunculosis, otitis media, traumatismo localizado.
 Otros factores que intervienen en la enfermedad: debilitamiento por enfermedad crónica,
malnutrición e inadecuada respuesta por parte del sistema inmunológico.

Fisiopatología
 Osteomielitis Hematógena Aguda
 Crecimiento bacteriano o nido infeccioso
 Necrosis celular ósea
 Debilitamiento de la corteza metafisiaria
 Desprendimiento de isquemia
 Absceso subperiostico
 Absceso de tejido blando
 Fistulización
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 Artritis séptica
 Diseminación Hematógena, extensión directa, inoculación directa
 Presencia de bacterias en articulación
 Respuesta inflamatoria
 Edema de membrana sinovial
 Aumento de liquido sinovial intraarticular
 Crecimiento bacteriano
 Por secreción de enzimas líticas y que se unen a la respuesta inflamatoria se genera un
daño al tejido articular.

 Factores Predisponertes:
 Celulares
 Traumas
 Mediadores Celulares.
 Vascular: recordar la clasificación de acuerdo a la vascularización, tipo A cubiertas por
cartílago y solo reciben irrigación por el anillo pericondrial, tipo B cubiertas parcialmente de
cartílago con arterias metafisiaria, epifisiarias y metaepifisiarias (la mayorías de los huesos).

Factores Celulares:
 Secuestro: hueso necrótico o muerto, separado con su tejido de granulación circundante.
 Involucro: proceso reparativo en el periostio, con nuevo hueso vivo alrededor del muerto.

Anatomía Celular:
 La metafisis es a celular en comparación de la diáfisis
 La respuesta inflamatoria proviene de las células del sistema retículo endotelial de la
diáfisis
 Inicio de la fagocitosis por células del SER.

Formación del Absceso Metaficiario:


 El material purulento en la metafisis de los huesos largos
permite el paso al espacio subperiostal
 Aumento de presión metafisiario, traslada el material
purulento por conductos de Harves, subperiostico iniciando
isquemia ósea.
 Producción de fistulas en tejidos blandos

Mediadores Celulares:
 Osteomielitis Hematogena Aguda:
o Interleucina 1
o Leucotrienos
o Prostagalndina E2
o Factor de necrosis tumoral alfa

 Artritis séptica aguda:


o Interleucina 1 beta
o Interleucina 6
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o Factor de necrosis tumoral alfa


o Inmunoglobulina G

Artritis Séptica Aguda:


¿Cuál es el sitio más frecuente de artritis séptica en niños?
R= La Cadera
 La inflamación de la cadera por bacterias que forman pus es la causa mas común de artritis
séptica
 Es más frecuente en neonatos, lactantes y niños entre dos y tres años
 La secuela más importante es la destrucción del cartílago articular y la interrupción del
aporte sanguíneo.
 El foco de infección más frecuente es la otitis media.

Localizaciones más frecuentes:


Orden de frecuencia Osteomielitis Hematógena Aguda Artritis Séptica
1° Metafisis distal del fémur Tercio proximal del fémur
2° Proximal del humero (hombro) Tercio proximal del humero (humero)
3° Metafisis distal del radio Tercio proximal del radio (codo)
4° Metafisis proximal de tibia Tercio distal de tibia y fíbula

Agentes etiológicos:
 Artritis Séptica en neonatos.
o Staphylococcus
o Streptococcus
o Coliforms
o Plasmodium auriginosa
o H. influenzae b
o Neisseria gonorrheae
 En recién nacidos y lactantes menores:
o staphylococcus aureus
o streptococcus sp
o escherichia coli
o neissria gonorrheae
 En lactantes Mayores y Preescolares:
o Hemophilus influenzae
o Staphylococcus aureus
o Kingella kingae
 En escolares:
o Estafilococo dorado
o Salmonella
o Pseudomona aureginosa
 En adolecentes
o Estafilococo dorado
o Neisseria gonorrheae
 Pacientes con anemia drepanocitica
o Salmonella sp
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o Streptocococ pneumoniae
 Usuarisode drogas IV:
o Stafilococcus aureus
o Pseudomona auriginosa

Diagnostico:
 Historia Clínica: típica de huesos largos, fiebre, escalofríos, malestar general
 Examen físico: dolor y edema, hipersensibilidad ósea
En Lactante menor: se presenta como septicemia!, hay que hacer una hidratación rápida y luego
mantenimiento, luego se busca la causa que generalmente es bronconeumonía, glomerulonefritis y
hasta dias después hay afección de las articulaciones por lo que el diagnostico pocas veces es
acertado. Recordar siempre que el foco de infección puede estar en las articulaciones especialmente
en cadera.
En lactantes mayores, preescolares, escolares y adolecentes además de los signos de respuesta a la
sepsis encontramos:
 En la artritis séptica: contractura en abducción, flexión y rotación externa dolorosa.
 En la osteomielitis: dolor localizado a la digito presión en la metafisis del hueso afectado.

Criterios para el diagnostico de Osteomielitis Hematógena aguda:


 Según Peltola y Vahvamen:
o Aspirado purulento
o Cultivo bacteriano positivo de sangre o hueso
o Presencia de signos clásicos y síntomas de osteomielitis aguda
o Cambios radiográficos típicos de osteomielitis

Criterios para el diagnostico de Artritis Séptica:


 T° > 38°
 Edema articular
 Dolor a la movilización
 Manifestaciones sistémicas presentes
 No hay otra patología
 Buena respuesta a terapia antimicrobiana

En neonato o en lactante menor la reacción sistémica a la septicemia puede estar ausente o puede
ser mínima. Los signos más frecuentes:
 Irritabilidad
 Puede o no estar febril
 Rechazo al alimento
 Pérdida de peso
 Afectación ósea y/o articular

Hallazgos laboratoriales:
 Hemograma completo (desviación de la curva hacia la izquierda).
 PCR se eleva y cae con rapidez, indica actividad del proceso infeccioso (mas especifico)
 VES aumentado
 Hemocultivo “+” en el 40-50 % de los casos
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 Gram + ayuda en un 30% de los casos


 Leucocitosis con predominio de neutrofilos, aunque en
algunos pacientes puede estar normal
 Recuento de glóbulos rojos normal o levemente disminuidos.

Estudios de Imagen:
 Radiología bidimensional
 Centellografia ósea, es la más específica en preadolescentes
y adultos. ( como se muestra en la imagen)
 Resonancia magnética, es el de elección en menores de 5
años.
 Tomografía computada
 Ultrasonografia en artritis séptica por el material liquido

Radiológico: si los signos y síntomas sugieren enfermedad se realizan Rx AP, lateral y oblicua.
Cambios radiológicos según evolución:
 Al inicio de la enfermedad solo se observara tumefacción de las partes blandas, 1-2
semanas después se observaran rarefacción ósea
 3-5 dias: edema de tejidos blandos, densidad ósea y muscular.
 7-12 dias: rarefacción ósea
Por lo que el diagnostico en los primeros dias se basa en los datos laboratoriales, PCR + (se
positivisa en las 24-48 hrs. y es la primera en descender cuando la infección está controlada).

Fenómenos de Osteomielitis Crónica:


 Esclerosis ósea
 Secuestro
 Involucro
 Osteolisis
El diagnostico más precoz se realiza con la centellografia ósea con Tc 99 que confirma el 95% de los
casos en las primeras 24—48 horas, hay hipercaptacion en el sitio de la lesión.

Tratamiento:
 Medidas generales de tratamiento.
o Líquidos IV
o Antipiréticos
o Analgésicos
o Dieta rica en proteínas.
 Medidas especificas:
o Drenaje quirúrgico:
 Descompresión ósea
 Limpieza quirúrgica
o Inmovilización:
 Férula de yeso
 Limpiezas repetidas
o Antibióticos
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Terapia Antibiótica Inicial:


Edad Agente Etiológico Medicamentos de elección
Recién Nacido S. beta hemolítico Peni G cristalina
S aureus Cefadroxil + gentamicina
Menor de 2 meses S. aureus Cefadroxil + gentamicina
Gram - Ceftriaxona o cefotaxima
H. influenzae cefotaxima
2 meses a 3 años S. aureus cefuroxima
Preescolares y escolares S. aureus cefuroxima
Uso de drogas IV P. auriginosa Ceftazidime + cloxacilina
Px con anemia perniciosa Salmonella Ceftriaxona + gentamicina
 Recordar que el tratamiento depende de los agentes causales por edad.
 Si no hay penicilina cristalina se puede usar meticilina.
 Se debe hacer PCR para cambiar el esquema de parenteral a oral.

Complicaciones de la Artritis Séptica no Tratada:


 Luxación
 Necrosis Aséptica, muerte del hueso por interrupción del aporte sanguíneo, la Necrosis
Aséptica de la cabeza del fémur es la más grave de todas.
 Anquilosis: perdida de la relación entre el acetábulo y la cabeza del fémur.
 Coxa-magna, ensanchamiento de la cabeza y cuello del fémur, solo en niños.

Complicaciones tempranas de OHA y AS


 Septicemia
 Complicaciones cardiopulmonares
 Bronconeumonía
 Insuficiencia cardiaca
 Pericarditis séptica
 Neumonía séptica
 Glomerulonefritis
 Cistitis
 ITUS

Complicaciones Tardías de OHA:


 Deformidad del Crecimiento
 Fractura patológica
 Infecciones crónicas

Complicaciones Tardías de AS:


 Fracturas patológicas
 Crecimiento excesivo
 Deformidad angulas
 CA de células escamosas.
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Diagnósticos Diferenciales:
 Poliomielitis
 Hiperostosis cortical inferior
 Hipervitaminosis A
 Sarcoma de Ewing
 Fracturas por estrés
 Fiebre reumática (se diagnostica con ASO de 1500-2000)
 Artritis reumatoide
 Celulitis
 Miositis
 Leucemia aguda (anemia palidez en miembros y datos laboratoriales).

¿Cuál es la causa más frecuente de espondilitis (osteomielitis vertebral) en el campo?


R= Brucelosis. Sobre todo los que manipulan leche no pasteurizada. También puede ser
por TB
Absceso de Broddi: en metafisis distal de la tibia.
Lugar más frecuente de osteomielitis es la metafisis distal del fémur, en escolares y
adolecentes.
El carcinoma más frecuente, relacionado con osteomielitis, es el de células escamosas 0.2-
1.6%. tenemos también otros como: Tu de células reticulares, fibrosarcoma.
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Fracturas expuestas
Definición
Fracturas expuestas: Es la comunicación de los fragmentos óseos de una fractura o su hematoma al
medio externo con la existencia de lesiones variables de los tejidos blandos.

Historia
 Galeno: Consideró a la cocción o supuración como fenómeno esencial en el
proceso de la reparación o cicatrización de la herida.
 Teodorico de Salerno: se opuso a las doctrinas de galeno y destaco en su época el
método seco simple para el cuidado de las heridas
 Hipócrates: En las fracturas abiertas utilizó cinco medidas de tratamiento:
o Antisepsia
o Vendajes
o Maniobras de reducción
o Colocación de férula
o Tracción
 Ambrosio Paré
o Uso de ligaduras de grandes vasos en las amputaciones.
o Propuso el lavado de las heridas, que difiere del método clásico
o Fue el primero en describir una fractura abierta tratada con éxito sin
amputación.
o “Uno de los principales medios para curar las heridas es conservarlas bien
limpias”
 Leonardo Da Vinci: método quirúrgico.
 Joseph de Sault: En el siglo XVIII, fue el primero en definir el desbridamiento como
una incisión profunda dentro de la herida realizada para su exploración y
proporcionar drenaje.
 Joseph Lister: Introducción de la antisepsia quirúrgica con ácido carbólico. Público
11 casos de fracturas abiertas. El Tratamiento incluía:
o Desbridamiento
o Soluciones antisépticas
 Dominique Jean Larrey: Cirujano general ejército de Napoleón. Defendía:
o Desbridamiento quirúrgico
o Amputación precoz
o Cirugía inmediata para las fracturas abiertas.
 Campbell & Smith: En 1939 publicaron un estudio del uso de las sulfonamidas en
las heridas.
 Dr. Hampton: Durante la II guerra mundial; utilizo el método de fijación interna
diferida.
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Ventajas de la fijación interna Desventajas


Proporciona alineación anatómica Aumenta el traumatismo dentro de la herido
durante la cirugía
Evita manipulaciones repetidas Desgarro vascular de la cortical del hueso
Facilita cuidados posteriores
Facilita movilización articular precoz

 Dessault: define el desbridamiento.


 Orr: principios de tratamiento
1. Desbridamiento primario completo.
2. Reducción primaria.
3. Inmovilización completa.
4. Colocacion de un drenaje por debajo del yeso
5. Curación.
 Gustilo y Anderson : En 1976, establecieron guías para el tratamiento de las fracturas
abiertas:
o Todas las fracturas abiertas deben tratarse como urgencia.
o Se insiste en el desbridamiento completo e irrigación copiosa.
o Lavado a chorro en lesiones tipo III.
o Se administra antibióticos por vía parenteral antes, durante y después de la cirugía.
o Se utiliza el cierre primario en lesiones de tipo I y II y el cierre diferido en las de tipo
III.
o Fijación interna primaria: reparación vascular.
o Fijación externa esquelética: inmovilización.

Generalidades
 30% De los pacientes con fracturas expuestas son politraumatizados.
 Daño variable a tejidos blandos y compromiso óseo.
 Las fracturas expuestas son heridas contaminadas desde que se rompe la piel, con
crecimiento bacteriano en 60-70%.
 Las heridas requieren tratamiento de urgencia (no pone en peligro de muerte a la persona),
hay otras lesiones que requieren.
 Puede haber desvascularización y desvitalización con riesgo de necrosis a los tejidos,
incluyendo el hueso.

Riesgo de Infección
Debido a la contaminación por:
 Gérmenes de la piel
 Gérmenes del medio ambiente
Es importante saber el sitio en el que se produjo la herida que nos ayudara a saber que
tan contaminada esta la herida y el tipo de patógenos que debemos sospechar.
Factores a considerar en el riesgo de infección:
 Tiempo (8 horas)
 Extensión y compromiso
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Sitio más común es la pierna (90%)


Frecuencia de amputaciones (IIIC) (25-90%)

Mecanismo de Fracturas
 Directo: producido por el trauma. El trauma rompe tanto la piel como el hueso
o Accidentes automovilísticos
o Caída de aceras
o Herida por arma de fuego.
 Indirecto: cuando el hueso se desplaza y rompe piel.

Factores Críticos en la Clasificación:


Se tomaran en cuenta de acuerdo al tipo de clasificación que utilicemos.
 Grado de lesión de tejidos blandos.
 Grado de contaminación de la fractura.
 Edad
 Mecanismo de lesión
 Nivel de energía
 Shock
 Tiempo transcurrido

Clasificación:
 Permite comparar los resultados en publicaciones científicas.
 Sirve de guía para el pronóstico de la lesión.
 Establece métodos de tratamiento.
 Es objetiva, fácilmente comprensible y permite comparaciones.
 La más utilizada es la de Gustilo-Anderson
 Existen 3 tipos:
I. Según el tiempo transcurrido
 Recientes
 Tardías
II. MESS
III. Gustilo-Anderson

I. Según el tiempo transcurrido y lugar donde se produjo


a. Fracturas expuestas recientes o contaminadas
 Tiempo de evolución de hasta 8 horas
 Fracturas abiertas de herida pequeña o puntiforme.
 Sin contusión
 Grave de partes blandas
 Producidas por el hueso al fracturarse (de adentro hacia fuera) y no por el objeto
agresor
 Fractura producida en lugares limpios.
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b. Fracturas expuestas tardias o infectadas


 Tiempo de evolución mayor a 8 horas
 Producidas por objetos sucios, altamente infectados
 Presentan gran destrucción de partes blandas
 Devascularización.
 Consideradas infectadas en un lapso de tiempo menor a las ocho horas límite si
fueron producidas en un lugar muy contaminado ()ejemplo: una granja.

II. Clasificación MESS (Mangled extremity severity score)


 Propuesta en1990
 MESS > 7 = Amputación o sujestiva.
 Más adecuada para miembros superiores e inferiores.
 Se basa en:
a. Estado del tejido esquelético/blando (1-4)
b. Isquemia del miembro (1-3)
c. Shock (0-2)
d. Edad del paciente (0-2).

FRACTURAS EXPUESTAS
Escala de evaluación de extremidad severamente lesionada (MESS) (Johansen)
Puntaje
Categoría a evaluar Situacion
asignado
Baja energía 1
ENERGIA IMPLICADA EN
Moderada energía 2
A LESION DE PARTES
Alta energía 3
ESQELICAS O BLANDAS
Muy alta energía 4
Pulso disminuido o ausente con
1*
perfusión normal.
B ISQUEMIA Sin pulso con disminución del
2*
llenado capilar.
Fria, paralizada, insensible, inmovil. 3*
Presión sistólica siempre > a
0
90 mmHg.
C SHOCK
Hipotension transitoria. 1
Hipotension persistente. 2
<30 años 0
D EDAD 30-50 años 1
>50 años 2
*La categoria B recibe el doble de puntaje si ha pasado más de 6 horas de evolucion.
Si el puntaje <7 el paciente puede salvar su extremidad, si es >7 se debe realizar la
amputacion.
Compendio de Ortopedia
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Clasificación de Gustilo:
En 1976 describió una clasificación en 3 grados. En 1984 subdividió el grado más severo en 3
subtipos. Tiene connotación de tratamiento y pronostico. Está en juego la vida, extremidad,
función y la estética. Las fracturas de fémur pueden acumular el 20% de volemia y causar
inestabilidad hemodinámica

Tipo I:
 Trauma de baja energía.
 Herida ≤ de 1 cm puntiforme y es causada desde adentro
hacia afuera
 Nivel de contaminación bacteriana mínimo.(dependerá
de cómo y dónde se produjo la fractura )
Figura. Fractura Tipo I según Gustilo y Anderson (Puntiforme)

 Escasa contusión o deterioro de las partes blandas (piel, celular, músculos, etc.)
 Fractura de trazo simple, transversa u oblicua
 Frecuente en Tibia y Ulna.

Tipo II:
 Traumatismo de mediana energía
 Herida cutánea 1-5 cm
 Producida de fuera hacia dentro
 Con contusión de partes blandas
 Daño muscular que requiere desbridamiento mínimo a
moderado, un solo compartimiento
 Fractura conminuta moderada
Figura. Fractura tipo II según Gustilo y Anderson.

Figura. Radiografía de Pierna que muestra una fractura


expuesta de tipo II.

Tipo III:
 Traumatismo de alta energía
 Herida ≥ 5 cm, profunda y extensa asociada a lesión vascular y nerviosa.
 Los signos de contusión son acentuados, así como es evidente la desvitalización y
desvascularización de las partes blandas comprometidas.
III A:
 Hueso fracturado con cobertura adecuada de partes blandas. “Cobertura de hueso con
periostio”.
Compendio de Ortopedia
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M. Sifontes / M. Peña / N. Aceituno / N. González / V. Sandoval / Y. Peralta

 Incluye fracturas segmentarias o conminación severa (mas de un fragmento)


III B
 Lesión extensa de partes blandas, “Perdida del periostio”
 Gran exposición ósea
 Se asocia a contaminación masiva.
 CAUDLE Y STERN SUB-DIVIDEN LA FRACTURA EXPUESTA TIPO III B EN:
a. III B 1: Se logra una cobertura adecuada dentro de la primera semana de evolución.
b. III B 2: No se logra una cobertura adecuada dentro de la primera semana de
evolución.
III C
 Cualquier FE con lesión vascular.
 Requiere reparación o amputación
 Frecuencia de amputaciones III C 25-90%

Figura. A. Fractura tipo IIIA. B. Fractura tipo IIIB. C. Fractura tipo III C.

Se deben considerar siempre como Fractura expuesta tipo III: No se toma en consideración el
tamaño de la herida.
 Fractura Segmentaria
 Lesiones por accidentes agrícolas
 Fractura Abierta ocurrida en agua de ríos o lagos
contaminados
 Lesiones por arma de fuego
 Fractura con lesión Neurovascular
 Amputaciones traumáticas
 Fractura expuesta con más de 8 horas de evolución
 Fractura expuesta por lesiones en catástrofes
naturales o heridas de guerra.

Cuadro comparativo de fracturas expuestas:


Tipo Mecanismo Herida Compromiso de Fractura Nivel de
partes blandas contaminación
I Baja energía ≤ 1 cm, Escaso Rasgo simple, Bajo
Producida por mínima
espícula ósea conminación
(desde dentro
hacia fuera)
Compendio de Ortopedia
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II Moderada 1-5 cm producida Moderado, daño Moderada Moderado


energía de fuera a dentro muscular que conminación
requiere
desbridamiento
mínimo a
moderado.
III Alta energía ≥ 5 cm producida Severo, extenso Gran conminación Alto
de fuera a dentro daño muscular

Diagnostico:
La mayoría es fácil de diagnosticar a la vista, usualmente se observa una laceración sangrante sobre
o cerca de la fractura. En otros casos, se observa el hueso expuesto por la pérdida de tejidos
blandos. Para que sea completo:

1. Anamnesis: Cuando, Donde, Como


2. Examen Físico
 Signos vitales
 Segmentario, ver si no hay otras lesiones
 Localizado en el segmento fracturado
3. Examen radiológico y evolución vascular
4. Otros exámenes (TAC, RM, arteriografía.)

Caso Clínico: Paciente con 10 horas de evolución de fractura expuesta, ocurrida en una granja:
Grado III, sin importar el tamaño de la herida, por ejemplo puede ser una bala, la herida es
puntiforme y aun así es grado III. La calcificacion se toma solo como una guía para el diagnostico.

Tratamiento:
Objetivos del tratamiento:
 Prevenir la infección (la más importante).
 Obtener la consolidación de la fractura.
 Restablecer la función de la extremidad.

Principios del tratamiento de fracturas expuestas:


 Tratar las fracturas expuestas como urgencia quirúrgica
 Dirigir la evaluación hacia el diagnostico de lesiones que amenacen la vida del paciente.
 Antibioticoterapia.
 Desbridamiento.
 Estabilizar la Fractura.
 Cierre apropiado de la herida.
 Injerto precoz de hueso esponjoso.
 Rehabilitación de la extremidad afectada.
 Rehabilitación del paciente.

Terapia antibiótica:
 A mayor virulencia mayor riesgo de infección.
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 El riesgo de infección depende de la gravedad de la lesión de las partes blandas


o Fractura grado I  0 – 2%
o II  2 – 7%
o III  10 – 25%
 IIIa  10 – 50%
 IIIb  25 – 50%
 IIIc  Mayor o igual al 50%.
 70% de las fracturas estan contaminanadas.
 Los principales patógenos son las bacterias aerobia Gram positiva y Gram negativa.
o Gram+: Enterococo, Estafilococo(59%), Klebsiella.
o Gram-: Enterobacter y Pseudomonas (32%).
o Anaerobios: Clostridium perfringens (9%).

Esquema antibiótico
1. Cefalosporina de tercera generación.
Tipo 1 cefazolina 2g IV
Tipo 2-3 cefazolina
2. Penicilinas en caso de no contar con cefalosporinas
3. Aminoglucósidos
Debe administrarse el antibiótico de acuerdo al tipo de fractura y al sitio en que ocurrió para
sospechar los patógenos más frecuentes en ese sitio.

Profilaxis antitetánica
 Debe hacerse en todas las fracturas expuestas.
 Pacientes vacunados en los 5 últimos años usar refuerzo con Toxoide.
 Pacientes no vacunados: Toxoide mas inmunoglobulina antitetanica.

Intervención quirúrgica
En Quirófano:
 Retirar Apósitos,
 Toma de cultivo,
 Rasurado de piel
 Escobillado
 Irrigación con suero fisiológico:
o Tipo I con 2 litros,
o Tipo II y III con 5 – 10 litros. Se hace para que el efecto mecanico de arrastre del agua,
limpie lo mas posible la herida. Entre mas grave la fractura, mas agua utilizar.

Fase Aséptica: (Desbridamiento).


Desbridamiento:
Objetivos del debridamiento
o Remoción de material extraño orgánico.
o Remoción de tejido no viable.
o Reducción de contaminación bacteriana.
o Curación de la herida.
Compendio de Ortopedia
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Debridamiento: eliminación de tejido no viable. Es la parte mas importante del tratamiento de la


fractura expuesta. No se utiliza el torniquete porque al cortar la irrigación del miembro, no se nota
cual es el tejido viable del no viable que se diferencian por la irrigación. El debridamiento nos
permite eliminar focos de crecimiento bacteriano. (La bacteria no es importante, lo importante es
el medio donde se cultiva.) Recuerden que en la fractura expuesta el hueso esta en contacto con el
ambiente y si este se introduce de nuevo al cuerpo arrastrando con el todos los contaminantes.
o Toda fractura expuesta es QUIRURGICA.
o Heridas de bala son también quirúrgicas porque se debe eliminar el tejido necrótico que
deja la bala en su paso.
o Se inmoviliza la fractura cerrada para evitar que se exponga.

Técnicas de asepsia y antisepsia: Es muy importante en el tratamiento de fracturas expuestas.

Se debe realizar por partes:


o Piel: Se hace una escisión elíptica para debridar los bordes
o Tejido celular: Es de los menos irrigados por lo que sufre mas necrosis y deben ser mas
debridados.
o Aponeurosis: se abre para evitar el sondrome compartamental
o Músculo

Criterios de Scully para evaluar viabilidad muscular:


o Consistencia: No Friable
o Contractibilidad: contractil
o Hemorragia: sangra
o Color: rosado
En la PIEL se hace una ampliación de los márgenes de la herida, se eliminan los bordes
contaminados y/o desvitalizados. Se deben eliminar todos los fragmentos ÓSEOS corticales
pequeños o grandes que estén desvitalizados.

Las fracturas de tipo III y en algunas de tipo II se aconseja realizar un nuevo desbridamiento
quirúrgico a las 48-72 horas para eliminar los restos de tejido desvitalizado.
Se hacen varios debridamientos dependiendo de la gravedad de la lesión. Por lo general, las de
grado I solo requieren un debridamiento.

Figura. Desbridamiento quirúrgico.

Indicaciones para Amputar


o Lesión vascular severa.
o Lesión neurológica severa.
o Fracturas con gangrena caseosa.
El tiempo que tarda el paciente en llegar al hospital es crítico.
Compendio de Ortopedia
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Criterios de amputación de Gustillo- Lange


Absolutos
 Tipo IIIC con pérdida total del nervio tibial posterior
 Tipo IIIC con pérdida masiva de partes blandas, gran contaminación, gran conminución ósea
segmentaria
 Gangrena severa

Relativos
 Fractura tipo IIIC con más de 8 horas de evolución
 Fractura tipo IIIC con politraumatismo severo asociado
 Severo aplastamiento homolateral de pie

Debe hacerse una adecuada evaluación. Recordar que hay un shock emocional por la gravedad de
la fractura. Al momento del accidente, el paciente acepta la amputación porque cree que se va a
morir. Si debemos hacerlo semanas después, el paciente no acepta tan fácilmente la amputación
porque se cree recuperado y la acepta solo cuando se da cuenta que no está mejorando pero para
entonces los tejidos están más dañados.
¿Cuál es la indicación en la que la única opción de tratamiento es la amputación inmediata?
R: Gangrena gaseosa. Únicamente. Las lesiones neurológicas y vasculares se pueden postergar.

Estabilización de las fracturas expuestas:


 Preserva la integridad de los tejidos blandos, músculos y estructuras neurovasculares que
permanecen viables.
 Facilita el cuidado de la herida y del paciente proporcionándole mayor comodidad.
 Permite movilización precoz de la articulación.
 Mantiene el alineamiento de la fractura durante las manipulaciones de la extremidad
afectada
La mayoría de estas fracturas se estabilizan con osteosíntesis o un fijador externo.

Considerar (de acuerdo a la Clasificación)


 Magnitud de la herida
 Perdida de la piel
 Riesgo de infección
 Lesiones asociadas
 Perdida ósea

Estabilizadores:
Osteosíntesis
 Traumatismos múltiples.
 Lesiones masivas de tejidos blandos.
 Extremidad flotante.
 Lesión arterial.
 Fracturas intraarticulares.
 Pacientes con fracturas grado I y alguna de grado II. También en grado III en casos
especiales
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Figura. A. Clavos usados para osteosíntesis. B.


osteosíntesis en tibi derecho.
Fijadores Externos
 Se usan en fracturas expuestas con pérdida de masa ósea o infección
 Politraumatizados con compromiso de conciencia
 Elongación de extremidades y otros
 Evita el trauma quirúrgico, preservando el flujo vascular
 En Fracturas grado III
 Que es una rodilla flotante: cuando se fractura tibia y femur.

Figura. Fijación externa en


fracturas expuestas.

Tracción Esquelética
 Es una fuerza aplicada sobre los
huesos largos a través de clavos:
o Steiman
o kirschner
 Perforan transversalmente el
hueso y sale de la piel

Figura. Tipos de tracción.

La tracción esquelética no reduce adecuadamente la fractura, no es adecuada en fracturas


expuestas poruqe si necesita mas debridamiento se debe quitar el fijador con lo que se vuelve a
movilizar a la fractura y se pierde la consolodacion que ya se había logrado. En el HE se usan por
falta de recursos para comprar fijadores externos.
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Cobertura de la Herida
Cierre Primario: Menor de 8 horas, (Fractura tipo I y II)
Indicaciones
o Herida de fractura expuesta tipo I
o Después del desbridamiento e irrigación adecuada
o Cuando se logra el cierre de la herida sin tensión
o Cuando no hay evidencia de contaminación ni
componente de aplastamiento
o Si la herida no ha permanecido abierta más de 8 hrs
Figura. Cierre primario de fractura expuesta.
Cierre primario diferido: Mayor de 8 horas
Indicaciones
o Cierre de una fractura abierta entre los tres y los diez días siguientes, aparezca o no tejido
de granulación.
o Primero debe establecerse desde el punto de vista clínico que no existe infección.
o Cicatriz por granulación (segunda intención): Se deja que la herida desarrolle tejido de
granulación sano y que cicatrice por segunda intención.

Cierre secundario: Injerto de piel


Se puede realizar mediante: Injerto de piel, Cicatrización por segunda intención, Método de colgajo
o transferencia libre compuesta. Indicado en fracturas abiertas tipo II y III.

Si tenemos una fractura expuesta grado I se cierra a menos que haya edema. Si es grado III se deja
vierta. El hueso no debe dejarse expuesto porque se necrosa, se deja abierta la herida pero se cubre
el hueso. El cierre dependerá del tipo de herida.

Injerto óseo en la fractura expuesta:


 En el momento del cierre primario diferido (3-10 días).
 Entre los 6-12 semanas posteriores a que la herida ha cicatrizado completamente.
 Cuando en una fractura abierta tipo III no existe evidencia de callo incipiente a las 3
semanas.

Injerto precoz de hueso esponjoso:


 Siempre y cuando no exista infección.
 Buen tejido de granulación presente.
 Cuando se haya logrado una adecuada estabilidad de la fractura.
 Las fracturas expuestas grado III no se injertan STAT por la posibilidad de infección.

Rehabilitación física de la extremidad afectada:


Objetivos
 Evitar la atrofia muscular por falta de uso.
 Evitar la rigidez articular
 Mejorar la circulación en la extremidad y alrededores

La rehabilitación debe ser de:


 De la extremidad
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 De la lesión
 Del paciente
 De la familia

Complicaciones de las fracturas expuestas:


Oseas:
 Osteomielitis
 Retardo de la unión
 Pseudoartrosis
 Consolidación viciosa
 Artrosis

Tejidos blandos:
 Infección
 Distrofia
 Contracturas

Pronostico de fracturas expuestas:


Depende de:
 Cantidad de tejidos blandos desvitalizados.
 Tipo de contaminación bacteriana.
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Fracturas Supracondíleas de húmero


La articulación del codo está formado por tres huesos: el húmero, el radio y la ulna.
El codo es una articulación tipo diartrodica que tiene fijación sinovial y amplia movilidad.
Específicamente, el codo es una articulación cóndilo troclear.
La articulación del codo está formada por tres articulaciones:
 Articulacion humeralulnar
 Articulacion humeroradial
 Articulación radioulnar proximal

Figura. Características anatómicas de los huesos del humero.

En la parte distal del humero se encuentran dos prominencias óseas conocidas como tróclea o
cóndilo medial y el cóndilo o cóndilo lateral, estos articulan con la ulna y el radio respectivamente.
Por encima y lateral a el cóndilo se encuentra una saliente ósea conocida como epicóndilo; es aquí
donde en su parte posterior se originan los músculos extensores de antebrazo. De la misma
manera, medial a la tróclea, se encuentra la epitróclea, donde en su parte anterior se originan los
músculos flexores del antebrazo.
Por encima de la tróclea, en la cara anterior del humero se encuentra la fosa coronoides, que
permite la entrada de la apófisis coronoides al momento de que el antebrazo realiza un flexion
completa. De la misma manera, en la parte posterior, se encuentra la fosa olecraneana, la mayor de
las depresiones del humero distal, que permite la entrada del olecranon al momento que el
antebrazo realiza una extensión completa.

La porción distal del humero ensanchada lateral y medialmente es bastante débil en su parte
superior (región supracondilea) aquí la fosa olecraneana posterior y la fosa coronoidea por delante
adelgazan esta región y solo tiene un grosor de 2-3cm, por lo que en los niños las fracturas
supracondíleas , junto con las claviculares, son las fracturas más frecuentes.
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Desde el punto de vista topográfico la región supracondilea se considera la que se encuentra 1-2cm
por encima de los epicondilos del humero (región extraarticular).

Triangulo de Nelaton: Formado por una linea horizontal que une los epicondilos humerales y
además por las líneas que unen a los epicondilos con el olecranon (triangulo equilatero).
 Fractura supracondilea humeral: no se altera el triangulo.
 Luxacion de codo: se altera este triangulo.

Figura. A. articulación del codo. B. Triangulo de Nelaton.

Fracturas Supracondíleas de Húmero


 Son fracturas extra articulares en las cuales el sitio de la fractura es una zona delgada entre
las columnas mediales y lateral distal del humero.
 Se localizan en el tercio distal del húmero (zona más susceptible del húmero).
 El Rasgo de fractura suele ser Transverso.

Epidemiologia
 Es la más frecuente de las fracturas de miembro superior en niños y adolescentes.
 Son el 84% de las fracturas en menores de 10 años, aumentando su incidencia entre los 5-8
años.
 Predomina en el genero masculino 2:1 y en el miembro superior izquierdo.
 A partir de los 10 años es mas frecuente la luxación de codo.
 Constituyen el 6% de todas las fracturas.
 Representa 50-60% de todas las fracturas de codo o humero distal.

Mecanismo de lesión
Según la posición del antebrazo en relación con el momento del traumatismo y el desplazamiento
del fragmento distal. Se dividen en:
a. Mecanismo por Extensión o indirecto: Caída con la mano en hiperextensión. Es el
mecanismo más frecuente: 95 – 98 %. El Desplazamiento del fragmento distal ocurre en
sentido posterior. La lesión del nervio radial es frecuente.
b. Mecanismo por Flexión o Directo: Caída con el codo en flexión. Representa de 2 – 5 %. El
Desplazamiento del fragmento distal en sentido anterior
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Figura. A. mecanismo de extensión. B. Mecanismo de Flexión.

Ángulos del codo


 Angulo de Baumann: considera el grado de desplazamiento.
 Angulo de Acarreo (Angulo húmero cubital)
 Angulo metafisiario diafisiario

Angulo de Baumann El ángulo de acarreo del codo Angulo metafisiario-


Formado por el eje longitudinal (Angulo humerocubital) diafisiario:
del humero y le linea fisial Normalmente es de 5-20°, con un Determinado por la línea que
(linea que cruza el condilo promedio de 15°, es más cruza longitudinalmente el
lateral y la metafisis humeral prominente en mujeres. humero con la línea que
distal) Determinado por las líneas que conecta los puntos más
cruzan longitudinalmente el anchos de la metafisis del
humero y la ulna. humero.

Clasificación de fracturas supracondileas de humero según gartland:


 Tipo I: Fractura no desplazada.

 Tipo II: Fractura desplazada con cortical posterior intacta.

 Tipo III: Fractura desplazada y rotada (posteromedial o posterolateral).


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Tipo I Tipo II Tipo III

Clínica en general
o Edema difuso en el codo.
o Pérdida de los puntos de orientación del codo tales como
cóndilos y olécranon.
o Crépitos.
o Inestabilidad clínica evidente.
o Posición antiaálgica.
o Hipersensibilidad a la palpación y movilización.
Figura. Desplazamiento posterior del
fragmento distal en Fractura en extensión
Clínica en extensión:
 Acortamiento del antebrazo
 Prominencia del pliegue anterior del codo.
 Edema difuso.
 Actitud en semiflexión del codo.
 Lesión aguda del nervio radial. (lesión frecuente)
Desplazamiento anterior del fragmento
distal en fracturas en flexión
Clínica de en flexión
 Suelen asociarse a lesiones abiertas
 El codo se encuentra en flexión
 El paciente se resiste a la extensión.
 La prominencia posterior se encuentra ausente.
 Hipersensibilidad a la palpación.

Estudios radiológicos
Placas AP y lateral de la parte distal del húmero. Los Hallazgos pueden ser:
o Línea de fractura desplazada o no.
o El fragmento distal descansa medial o lateral a la diáfisis del humero.
o Desplazamiento marcado, hay rotación axial.
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* Signo de la almohadilla adiposa: Indica la presencia de pequeñas


fracturas no visibles radiológicamente que producen un hematoma
que despega el periostio del hueso. Radiológicamente se observa una
línea radioluscente en la parte anterior o posterior de la región
supracondilea humeral y que corresponde a los puntos:
 Fractura supracondilea no desplazada y no visible.
 Fractura de la cúpula radial no desplazada y no visible.

Figura. Signo de la almohadilla adiposa.

Tratamiento
Puede ser conservador o quirúrgico.
La elección del tratamiento depende de:
o Grado de desplazamiento (GARTLAND)
o Grado de tumefacción de tejidos blandos
o Trastorno neurovascular

De urgencia
 Reducción cerrada
 Inmovilización braquiopalmar : Férula simple o yeso, evaluación neurovascular

En adultos, las fracturas supracondileas de humero, el tratamiento es quirúrgico; con placas y


tornillos.
En niños:
 Gartland Tipo I: yeso braquiopalmar (en flexión de 90°) por 4-6 semanas y luego una férula
hasta las 6 semanas. Del tercio medio del brazo hasta el 2do pliegue palmar.
 Gartland Tipo II y III: reducción cerrada (primero tracción-contratación, luego se reduce el
desplazamiento distal) mas fijación percutánea con 2 pines metálicos, colocación de yeso
braquiopalmar 6-8semanas.
Niños: fijación de pines percutáneos
Adultos: fijación con placas y tornillos
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La complicación más frecuente durante la colocación de los pines es la lesión del nervio ulnar. Si
existe edema intenso y no se puede reducir en forma cerrada debe utilizarse una tracción
olecraneana alzenit (al cielo).
En niños, el tratamiento quirúrgico está indicado en:
1. Lesión neurovasculas
2. Fracturas expuestas
3. Fracturas irreductibles

Fracasos en el tratamiento:
1. Pérdida de la reducción
2. Infección superficial y profunda
3. Rigidez del codo

Tratamiento de las fracturas supracondileas del humero en flexión:


Puede ser conservador o quirúrgico.
Tratamiento conservador: Las fracturas no desplazadas o con desplazamiento mínimo pueden
inmovilizarse con una férula posterior del codo en extensión parcial. La flexión del codo puede
provocar el desplazamiento de la fractura.
 Tipo I (No desplazadas): Inmovilización en un yeso largo casi en extensión durante 2 a 3
semanas.
 Tipo II y III: Reducción cerrada, seguida de fijación percutánea con dos clavos laterales o
clavos cruzados.

Complicaciones de las fracturas supracondíleas


Tempranas:
1. Neurológicas 5-19 %
2. Vasculares 5-17 %
3. Snd. Compartamental
4. Isquemia de Volkmann 0,5

Tardías:
o Consolidación viciosa.
o Pseudoartrosis
o Paro de crecimiento: 1. cubitovaro (más frecuente) 2. cubitovalgo
o Infección superficial o profunda a nivel de los pines.
o Osteomielitis (mas grave)
o Rigidez post-traumática.

Complicaciones tempranas:
Lesión Neurológica
En extensión:
 Lesión del nervio radial (45)
 Lesión del nervio mediano (32%)
 Lesión del nervio ulnar o cubital(23%)
En flexión: Lesión del nervio mediano
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Lesión Vascular
Cuando hay desplazamiento de la fractura también puede haber lesión de la arteria braquial.

Síndrome Compartamental: Producido por:


 Vendajes muy apretados
 Contusión y espasmo de arteria Humeral
 Tumefacción progresiva

Isquemia de Volkmann: Generalmente 2º a un Snd. Compartamental, con compromiso


neurovascular:
 Dolor
 Hipoestesia
 Paresia muscular
 Tensión
 Contracturas ( tardío)

Figura. Representación clínica de la isquemia de Volkman

Complicaciones tardías:
Más frecuentes
 Consolidación Viciosa con deformidades angulares (más frecuente)
 Pérdida de movilidad/ rigidez

Consolidación Viciosa
 Deformidad en varo
 Deformidad en valgo
La deformidad cubito varo o valgo son consecuencia de la unión defectuosa, no de trastorno en el
crecimiento óseo. Si la deformidad en varo o valgo del codo es mayor y ocasiona problemas
estéticos y funcionales se pueden corregir quirúrgicamente.

Rigidez Articular
La rigidez articular es la perdida de movimiento que se produce en fracturas supracondileas,
generalmente no excede los 5-10° y se corrige poco a poco por remodelamiento óseo.

Complicaciones Menos Comunes


 Pseudoartrosis
 Miositis osificarte
 Retardo en la consolidación
 Necrosis avascular
 Rigidez postraumática
 Isquemia tardía
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Luxación del hombro


Anatomía del hombro
La articulación escapulo-humeral (glenohumeral) es una articulación sinovial de tipo enartrosis
(tiene mucho movimiento). Esta articulación está conformado por:
a. La escápula por la cavidad glenoidea
b. La cabeza del húmero

La escápula es un hueso triangular plano en la cara posterolateral del tórax que cubre desde la
segunda costilla hasta la séptima. Cubierto de muchos músculos; es por ello que las áreas donde
están más expuestas al trauma es el acromion. Una característica de la escápula es que la cavidad
glenoidea es muy pequeña en comparación con la cabeza del húmero. El húmero es el hueso más
largo del miembro superior que está compuesto en su parte proximal por la cabeza, el cuello
anatómico, el cuello quirúrgico, troquiter y el troquín.

Fig. 1.1: A. Anatomía de la escápula y del húmero en vista anterior formando la articulación escápulohumeral.
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Fig. 1.1: B. en vista posterior.

Esta articulación está estabilizada por muchos ligamentos. Entre ellos están:
a. ligamento Coracoacromial.
b. Ligamento Coracohumeral.
c. Ligamento Coracolcavicular (trapezoide y conoide).
d. Ligamento transverso superior de la escápula.

Dentro de la capsula articular hay ligamentos que tienden a ayudar a estabilizar más la articulación
glenohumeral; estos son:
a. Ligamento glenohumeral superior.
b. Ligamento glenohumeral medio.
c. Ligamento glenohumeral inferior.
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.A.

B.
Fig. 1.2: A. Imagen anatómica donde se muestran los diferentes ligamentos fuera de la cápsula articular que
dan estabilidad a esta articulación glenohumeral. B. imagen anatómica donde se muestra los ligamentos que
ayudan aun más a la estabilidad de esta articulacion glenohumeral, que están dentro de la cápsula articular.

Esta articulación está conformada por los músculos escápulohumerales; son 6:


a. Músculo Deltoides
b. Músculo Redondo mayor
c. Músculos del Manguito rotador: suprespinoso, infraespinoso, redondo menor y
subescapular. Llamados así porque forman un manquito músculo-tendinoso en el hombro
que la estabilizan.
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 El deltoides es un músculo triangular que tiene una forma de letra delta invertida, tiene
tres partes: la porción clavicular que se origina en el tercio lateral de la clavícula, la porción
acromial que se origina en el acromion y la porción espinal que se origina en el borde
inferior de la espina de la escápula. Todas estas porciones se insertan en la tuberosidad
deltoidea (bolsa subdeltoidea entre el músculo y el tubérculo mayor. Cada una de estas
partes le da diferentes funciones: la porción clavicular es la aproximación, rotación medial y
anteversión; la porción acromial es la separación hasta el plano horizontal; y la porción
espinal es la aproximación y separación, rotación lateral, retroversión. Todas dan soporte
del peso al mismo miembro. Está inervado por el nervio axilar (plexo braquial, porción
infraclavicular).

 El músculo supraespinoso se origina en la fosa supraespinosa y fascia supraespinosa y se


inserta en la carilla más alta del tubérculo mayor. Su función es la separación en el plano
escapular hasta el plano horizontal y la rotación lateral. Está inervado por el nervio
supraescapular (plexo braquial, porción supraclavicular).

 El músculo infraespinoso se origina en el borde caudal de la espina de la escápula, fosa


infraespinosa y fascia infraespinosa y se inserta en la carilla medial del tubérculo mayor. Su
función es la rotación lateral y aproximación en el plano escapular. Esta inervado por el
nervio supraescapular. Su función en la porción craneal es la rotación lateral, separación en
el plano escapular y la porción caudal es la rotación lateral y aproximación en el plano
escapular.

 El músculo redondo menor se origina en la zona caudal de la fosa supraespinosa y el tercio


medio del borde lateral de la escápula y se inserta en la carilla inferior del tubérculo mayor.
Su función es la rotación lateral y la aproximación en el plano escapular. Está inervado por
el nervio axilar.

 El músculo redondo mayor se origina en el borde lateral y el ángulo inferior de la escápula y


se inserta en la cresta del tubérculo menor. Su función es la rotación media y la
aproximación en el plano escapular. Está inervado por el nervio subescapulares o nervio
toracodorsal (plexo braquial porción infraclavicular).

 El músculo subescapular se origina en la cara costal de la escápula en la fosa subescapular y


se inserta en el tubérculo menor o zona limítrofe de la cresta del tubérculo menor (debajo
de la inserción se encuentra la bolsa subtendinosa del músculo subescapular). Su función es
la rotación medial, la separación en el plano escapular (porción craneal) y la aproximación a
la altura de la escápula (porción caudal). Está inervado por el nervio subescapular.

El subescapular es un músculo ventral del hombro; el deltoides y el supraespinoso son músculos


laterales del hombro y el infraespinoso, redondo menor y mayor son músculos dorsales del
hombro.
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Fig. 1.3: Fotografías anatómicas


donde se muestran los diferentes
músculos del hombro.
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La estabilidad de la articulación glenohumeral está dada por:


 Grosor de ligamentos.
 Un techo formado por el proceso del acromion.
 Extremo lateral de la clavícula.
 Articulación acromioclavicular.
 Ligamento coracoacromia.l
 Unión de los músculos tendinosos.

La inervación está dada por el nervio Supraescapular (M. Supraespinoso y M. Infraespinoso), el


nervio Subescapular (M. Subescapular) y el nervio Axilar (M. Redondo menor y M. Deltoides).

Fig. 1.4: Fotografía anatómica donde se muestra la inervación de los músculos del hombro.

La irrigación está dado por la


arteria axilar y sus ramas
circunfleja humeral anterior y
posterior y la arteria
supraescapular.

Fig.1.5: Fotografía anatómica


donde se muestra la irrigación del
hombro.
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Detalles anatómicos que explican porque la Luxación de Hombro es la más frecuente:


 Es una articulación de gran movilidad.
 Hay una gran laxitud cápsula-ligamentosa, que permite la gran movilidad articular.
 Desproporción entre el tamaño de las superficies articulares correspondientes. La glenoides
es muy pequeña (1/3 de la cabeza del húmero) en relación con la cabeza del húmero, esto
determina la fácil desestabilización de la articulación.
 El foramen oval de Weibrecht. La cara anterior de la cápsula articular es muy laxa y está
reforzada por tres ligamentos glenohumerales (superior, medio e inferior) que dejan entre
ellos un sector capsular sin refuerzo de ligamentos quedando un espacio o foramen
llamado el foramen oval de Weibrecht. Es por este foramen donde sale la cabeza humeral.

Luxación glenohumeral
Es el desplazamiento de tipo traumático de la cabeza humeral, cuya superficie articular pierde
contacto con la cavidad glenoidea de la escápula.

Epidemiología
 Es la luxación más frecuente (85%).
 Se presenta casi exclusivamente en adultos jóvenes: Edad: 17-30 años, Sexo: masculino
 En niños es más frecuente el deslizamiento y en ancianos las fracturas por el mismo
mecanismo en ambos.
 La más frecuente es la luxación anterior de hombro.
 La luxación anterior es la que presenta más recidivas. Mayor recurrencia en menores de 20
años (90%).

Lesiones asociadas (anatomía traumática) a la luxación del hombro


 Ruptura de la cápsula articular.
 Desprendimiento del rodete glenoideo (lesión de Bancart, 80-90%).
 Desprendimiento de la cápsula del rodete glenoideo.
 Fractura por hundimiento de la cabeza humeral (lesión de Hill Sachs, 27%).

Lesión de Bancart
Es en un 80-90%. Se presenta después de una Luxación Anterior del Hombro con inestabilidad por
separación del borde antero-inferior glenoideo y que afecta el ligamento glenohumeral inferior.

Fig. 1.6: A. Fotografía donde se muestra una articulación normal y la otra con desprendimiento del ligamento
glenohumeral inferior. B. El labrum glenoideo es un anillo fibroso que aumenta la profundidad de la cavidad
glenoidea y que permite la fijación de los ligamentos glenohumerales y el tendón del bíceps en su parte
superior
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Lesión de Hill Sachs


Ocurre en un 27%. Es un defecto que se presenta en el aspecto postero-lateral de la cabeza
humeral, después de una Luxación Traumática Anterior, por experimentar choque con el labio
anterior glenoideo. Se puede observar en Rx axilares.

Fig. 1.7: Fotografía en rayos X axilares donde se muestra que hace falta una parte de la cabeza del húmero
característico de una lesión de Hill Sachs.

Tipos de luxación de hombro


 Luxación Anterior 98%
 Luxación Posterior 2%

Luxación anterior del hombro (Glenohumeral)


Es la más frecuente de todas las luxaciones glenohumerales. La subcoracoidea es la más frecuente
la menos grave y la más atípica. La lesión de la A. axilar representa 15-20%. La lesión Neurológica
(N. axilar) 5-14%. Las lesiones óseas asociadas 38%.

Esta luxación se puede producir por dos mecanismos


a. Mecanismo DIRECTO: Se produce por un traumatismo aplicado directamente en la cara
lateral o posterolateral de la articulación. Es una caída o golpe.
b. Mecanismo INDIRECTO: Es el más frecuente. Es la combinación de fuerzas de abducción,
extensión y rotación externa aplicadas sobre el brazo. La causa más frecuente son los
accidentes de moto en una caída apoyando la mano en el suelo con el miembro en
abducción y rotación externa.

Clasificación
 Subcoracoidea: es la más frecuente, la menos grave y es anterointerna. La cabeza del
húmero va estar colocada en un plano más superior y balo la apófisis coracoides.

 Subglenoidea: es poco frecuente e inferior, la cabeza del húmero va a estar desplazada


de la cavidad glenoidea. Se produce por traumas muy violentos.

 Subclavicular: la cabeza del húmero está en plano más elevado, bajo la clavícula y por
dentro de la apófisis coracoides.

 Intratorácica: poco frecuente y es la más grave que puede llegar a producir un tórax
inestable.
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Fig. 1.8: Clasificación de la luxación del hombro anterior. A. subcoraoidea, B. Subglenoidea, C. subclavicular y
D. Intratorácia.

Manifestaciones clínicas
 Paciente con el brazo flexionado sostenido por su mano sana.
 La cabeza y el tórax se inclinan hacia el hombro dañado.
 Puede haber aumento de volumen y equimosis del hombro.
 Signo de vacío de la cavidad glenoidea.
 Palpación de la redondez de la cabeza humeral bajo el hombro.
 Signo de Berger: El paciente no puede acercar el codo hacia el tórax lo que equivale que
la abducción es irreductible.
 Signo de la charretera: el hombro va a
perder el contorno normal (redondez
del hombro) viendo el acromion con
más prominencia (98%). En otras
palabras es el proceso acromial
prominente y depresión de la cabeza
humeral que lleva a la pérdida de la
convexidad del hombro quedando
cóncavo. Es también llamado el signo
de golpe de hacha por debajo del
acromion.
 Posición antalgica

Fig. 1.9: Imagen donde se muestra el signo de la charratera con la prominencia del acromion y sin la redondez
del hombro.
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El paciente llega a la emergencia con el brazo flexionado, en abducción y rotación externa. Siempre
comparar con el hombro sano a la inspección.

Diagnóstico
a. Clínico
 Anamnesis
 Examen físico
 Posición Antálgica en rotación externa del hombro y brazo.
 Impotencia funcional para movilidad activa o pasiva
 Signo de la charretera
 Proceso Acromial Prominente (98%).
b. Radiológico
 Cavidad glenoidea vacía.
 Cabeza humeral subcoracoidea, subglenoidea, subclavicular e intratorácica.
 Cabeza humeral visible en la cara anterior de la glenoides.
 Curva de Moloney ensanchada.

Fig. 1.10: Imagen donde representa la curva de Moloney donde la B y B muestran la dislocación posterior y
anterior.

Esta curva se ve en proyección AP (antero-posterior) y está formada por el borde interno del tercio
proximal del húmero y el borde externo de la escápula. Cuando es una luxación anterior esta curva
va a estar ensanchada.
Más que todo el diagnóstico de una luxación anterior del hombro es más clínico, la radiografía sirve
para confirmar este diagnóstico y para ver si hay lesiones asociadas como fracturas.
En una radiografía en proyección AP se mira el desplazamiento lateral o media y en una proyección
lateral o axial se mira el desplazamiento de la cabeza del húmero si está posterior o anterior.

Tratamiento
 Reducción
 Inmovilización
 Rehabilitación

Técnicas de reducción cerrada manualmente con anestesia o analgesia:


1. Maniobra de Hipócrates.
2. Maniobra de Kocher.
3. Maniobra de Milch.
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Para poder realizar la reducción cerrada el paciente tiene que tener el mínimo dolor, porque el
paciente al sentir dolor se resiste a la fuerza. Por esto la reducción se hace con sedación o anestesia
general.
Se dice que una luxación de hombro es antigua cuando ha pasado más de tres semanas. Antes de
las tres semanas se puede realizar la reducción cerrada. Para la sedación se unas el Diacepam que
tiene como acción la relajación muscular y Lisalgil como analgésico. Siempre ver la condición del
paciente ver si los músculos son potentes (fisicoculturistas).

Maniobra de Hipócrates
El cirujano coloca el pie descalzo sobre la cavidad axilar
luxada estando el paciente en decúbito supino, ejerce una
tracción longitudinal sobre el brazo en ligera abducción la
cual hace que se separe la cabeza del húmero de la
coracoides a la vez que el pie impulsa la cabeza del
húmero fuera hasta la reducción. Dentro de las
complicaciones de estas tenemos:
 Lesión del Plexo Braquial

En pacientes de la tercera edad es frecuente:


 Fractura del tercio proximal del húmero.
 Ruptura de vasos axilares.
Fig. 1.11: Imagen donde se muestra la maniobra hipocrática.
Maniobra de Kocher
 Se hace una tracción del húmero con el codo en ángulo recto y ligera abducción del
hombro.
 Se hace una rotación externa del brazo.
 Se lleva el codo en abducción hasta cerca de la línea media del tronco manteniendo el
brazo en rotación externa.
 Se hace girar el brazo en rotación interna colocando la mano sobre el hombro opuesto.
Lo que se pretende con esta maniobra es movilizar la cabeza del húmero haciéndola seguir la
trayectoria inversa de lo que el paciente refirió al momento de la luxación. Se ocupa una tracción y
una contratracción con un ayudante. Esta tiene como complicaciones:
 Fractura del tercio proximal del húmero.
 Ruptura de capsula anterior que es la más frecuente.
 Daño de vasos axilares y plexo braquial.

Fig. 1.12: Maniobra de Kocher con tracción, rotación


externa, aducción del brazo y por último, la rotación
interna.
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Maniobra de Milch
Ocupa un ayudante que halando el tórax del
paciente hacia él con una manta ejerza la
contratracción mientras el cirujano está realizando
la tracción.

Figura. Maniobra de Milch

Cuidados post-reducción
 Control de Rx para verificar adecuada reducción. Pero con la clínica está la ausencia del dolor.
 Revisión neurológica de la sensibilidad y motricidad de los 5 nervios mayores del miembro
superior.
 Evaluar Pulsos distales.
 Integridad del manguito rotador por medio de ejercicios isométricos en rotación externa y
abducción
 Protección articular. (vendaje Velpeau). Se coloca el miembro a 90o pegado al tórax. Tiene
que quedar contrario a los movimientos que provocaron la luxación. Si la luxación se dio en un
movimiento de abducción y rotación externa, el miembro tiene que quedar en aducción y
rotación interna. Inmovilizado de 2-5 semanas (promedio 3 semanas) en pacientes jóvenes y
en ancianos es menos tiempo porque puede crear rigidez articular.
 Rehabilitación y fortalecimiento muscular.

Complicaciones inmediatas
 Parálisis del N. axilar. Es la complicación nerviosa más frecuente y debe de ser evaluada antes y
después de la reducción. Se produce una alteración en la inervación motora del deltoides y la
sensibilidad cutánea a lo largo de la cara posterointerna de la región deltoidea y la mitad del
brazo.
 Ruptura del manguito rotador.
 Daño de la A. axilar o sus ramas.

Complicaciones tardías
 Luxación recidivante (es la más frecuente- entre más joven más las recidivas).
 Miositis osificante.
 Artritis postraumática.
 Rigidez articular.

Indicaciones quirúrgicas de la luxación anterior del hombro


1. Irreductibilidad por maniobras cerradas:
• Interposición de tejidos blandos
• Fractura del troquiter
• Fractura del glenoides
Estas dos fracturas quedan dentro de la articulación.
2. Luxación antigua (>3sem)
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Luxación Glenohumeral Posterior


Representa un 2%. Es menos frecuente por la protección anatómica que tiene:
• Escapula: como una concha que previene el desplazamiento posterior de la cabeza
humeral.
• Acromion y Espina escapular: como refuerzo óseo para la articulación.

Clasificación Anatómica
 Subacromial: La cabeza del humero yace posterior a la fosa glenoidea e inferior al acromion.
Representa el 98% de las luxaciones posteriores.
 Subglenoidea: Rara vez reportada. La cabeza humeral se encuentra posterior e inferior a la
fosa glenoidea.
 Subespinal: Rara. La cabeza humeral se encuentra medial al acromion e inferior a la espina
escapular.

Fig. 1.13: A. Imagen de una subluxación de hombro posterior tipo subglenoidea. B. Subluxación de hombro
posterior tipo subacromial.

Mecanismo de la lesión
Directo
 Es la fuerza aplicada al hombro que desplaza la
cabeza del húmero.
 Caída o golpe en la cara anterior del hombro, que
empuja la cabeza del húmero fuera de la cavidad
glenoidea.
Indirecto
 Es el más frecuente.
 Caída sobre la mano con el brazo en rotación interna
con aducción y flexión forzada.

Fig. 1.14: Imagen que representan el mecanismo directo e indirecto.

Clínica
 Dolor intenso.
 Movilidad limitada.
 Brazo fijo en aducción y rotación interna.
 Abducción y rotación externa limitada.
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 Prominencia posterior y redondeamiento del hombro.


 Aplanamiento anterior del hombro.
 Prominencia del proceso coracoide solo en personas delgadas.

Radiología
Permite conocer:
 Dirección de la luxación
 Existencia de fracturas asociadas
 Barreras para la reducción
 Evaluación post reducción

Proyecciones utilizadas
 AP
 Lateral transtorácica
 Axial
La radiografía de gran ayuda es la lateral, tomarla obligatoriamente. Porque el diagnóstico no es
tanto clínico como en la anterior, para salir de la duda con una posterior es tomando la radiografía
lateral, trastorácica o axial. La AP solo sirve para ver que la cabeza está fuera de la glenoides.

Tratamiento
 Reducción cerrada bajo anestesia y analgesia. La Complicaciones en esta reducción son las
lesiones neuromusculares (arteria axilar).
 Inmovilización: abducción y rotación externa (3-6 semanas, dependiendo si es un anciano
es menos tiempo). El mecanismo de la luxación es aducción y rotación interna, por eso se
inmoviliza a lo contrario.
 Fisioterapia.
 El Tratamiento quirúrgico no es muy usado debido a que en la reducción cerrada la
articulación es estable. Las indicaciones solo son las mismas que en la luxación anterior del
hombro.

Complicaciones
INMEDIATAS
1. Lesión de vasos axilares.
2. Lesión del nervio axilar (10-20%).
3. Ruptura del manguito rotador.
4. Luxación irreductible

TARDIAS
1. Lesiones recidivantes.
2. Miositis osificante: Formación metaplásica de tejido óseo donde no es el hueso como en el
músculo estriado.
3. Artritis postraumática.
4. Rigidez articular.

POR MANIOBRAS DE REDUCCIÓN


1. Fractura del tercio proximal del humero.
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2. Lesión del plexo braquial. Más en la maniobra de Hipócrates.


3. Lesión de vasos axilares.
4. Daño capsular articular.

Luxación Recidivante del Hombro


Es la pérdida de las relaciones anatómicas normales de la articulación gleno-humeral de forma
repetitiva. Es la complicación más frecuente de un luxación anterior del hombro a consecuencia de:
 Un traumatismo trivial.
 Espontáneamente en una articulación previamente dañada por luxación traumática o que
presenta inestabilidad.

Epidemiología
 Más común en hombres.
 Se calcula que 4 de cada 10 personas que se luxaron su hombro, volverán a tener una
nueva luxación.
Frecuencia de recidiva:
 85 % dentro del primer año.
 10 % entre el primero y el segundo año.
 5 % entre el tercero y sexto.
Edad:
 < 20 a: 90%
 >40 a: 10%

Clínica
 Paciente joven con un traumatismo que le provoca la luxación de su hombro.
 Tras un periodo variable de inmovilización el paciente "repite la luxación“.
 No siempre se trata de luxaciones completas y el paciente "reconoce" muy bien las
situaciones que le provocan una inestabilidad.

Mecanismo
 La cabeza humeral se desprende de la cavidad glenoidea y se trae consigo periostio y
cápsula de la superficie anterior del cuello escapular.
 La cápsula no cicatriza adecuadamente y por tanto fácilmente recidiva.

Factores contribuyentes a las recidivas


 Ruptura de los ligamentos
 Ruptura de la cápsula articular
 Desprendimiento de la cápsula articular de la glenoides.
 Fractura por hundimiento.
 Desprendimiento de la glenoides.

Cuando hay un desprendimiento de la cápsula articular se inmoviliza para que esta articulación
cicatrice (solo el hueso es el que consolida). Entonces cuando un paciente no termina o no cumple
el tiempo de la inmovilización es más propensa a la luxación recidivante.
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Tratamiento
 Acudir a un especialista para que valore el tipo de lesión y el movimiento de la actividad
deportiva habitual.
 Reducción cerrada bajo analgesia.
 Inmovilización: Ser respetuoso con el tiempo de inmovilización para no dejar unos
ligamentos laxos y elongados.
 Cabestrillo: en jóvenes por 4 semanas. En personas mayores de 2-3 semanas para evitar
la rigidez articular.
 Si ya son varias veces que presenta el mismo problema el tratamiento definitivo es
quirúrgico. Antes que todo un estudio radiológico para ver qué es lo que le está
causando estas recidivas (lesión de Bancart, o de Hill-Sachs). La REM solo sirve para
saber si hay ruptura o desprendimiento de la cápsula articular.

Si en una radiografía se ve una fractura del troquín hay que pensar en una luxación posterior del
hombro. Si hay una fractura del troquiter hay que pensar en una luxación anterior del hombro.
Porque los músculos que se insertan allí crean contracción brusca. Estas son luxaciones
irreductibles, porque son luxo-fracturas cuyo tratamiento es el quirúrgico.
Hay luxación del hombro por contracciones brusca de los músculos del hombro. Los músculos
rotadores externos producen una luxación posterior, estos son en pacientes psiquiátricos que
reciben electrochoque, pacientes epilépticos o personas que reciben descargas eléctricas.
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Pseudoartrosis
El Hueso Compacto - Perióstico está compuesto histológicamente por:
 Matriz Orgánica 30%
 Sales Cálcicas 70%
El hueso tiene la capacidad de absorción y reabsorción que le permite que haya reparación después
de una fractura sino el hueso no recupera su estado normal, la PSEUDOARTROSIS es el resultado de
un proceso reparativo anormal.

La Matriz Orgánica está compuesta por:


1. Fibras de Colágeno 95%, colágeno tipo 1 que se presenta en fibrillas estriadas, su función
principal es dar fuerza de extensión a los tejidos
2. Sustancia Fundamental (5%), contiene liquido extracelular, muco proteínas, sulfato de
condroitina y acido hialurónico. sirven para proporcionar resistencia mecánica a los tejidos.

Figura. Corte histológico de hueso

Las principales células Oseas son: el osteoblasto, osteocito y osteoclasto.


 Los Osteoblastos son células iniciales formadoras de hueso que producen, colágeno,
fosfatasa alcalina y ssustancia fundamental.
 Los osteocitos, Células Óseas Maduras que Secretan Sustancias necesarias para conservar
el Hueso. Están relacionados con la Mecano- transducción en la Remodelación esquelética.
 Los osteoclastos son células multinucleadas que tienen una gran función en la remoción
Ósea. Acidifica el medio para que se lleve a cabo la remoción ósea, el hueso se disuelve y
los restos van a la sangre y luego son excretados por la orina. Los osteoclastos producen:
enzimas proteo líticas y ácidos (Cítricos y Láctico).

El proceso reparativo normal de una fractura ocurre una serie de eventos que incluyen;
inflamación, reparación y remodelación.

Figura. Grafico de intensidad de respuesta y


tiempo de duración de las diferentes fases del
proceso reparativo normal
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¿Qué porcentaje ocupa la fase de reparación? 40%

Fase Inflamatoria. (10%), puede durar hasta 36 horas, es la respuesta inicial primaria que se realiza
al ocurrir una fractura acumulación del hematoma debajo del periostio y entre los extremos óseos
para iniciar el proceso de reparación, también ocurren eventos como:
a. hay material necrótico como hueso y medula que contribuyen en la reacción inflamatoria
b. Produce intensa reacción inflamatoria
c. Vaso dilatación y Exudado del plasma
d. Migración de Células inflamatorias agudas (polimorfo nucleares y macrófagos estos
estimulan el proceso reparativo por movilización de osteoblastos y osteoclastos al sitio de
la fractura.
La principal función del hematoma inicialmente es de protección mecánica y sostén de los
fragmentos, también aaumenta el potencial de reparación ósea. En los tejidos bien vascularizados
el hematoma se inicia inmediatamente después de la lesión

Figura. Evento inicial para la reparación de un hueso largo.

Fase Reparativa, (40%) dura 8- 10 Días las células involucradas en la fase reparativa son de origen
Mesenquimal y pluripotencial de la misma procedencia histológica del colágeno cartílago y hueso.

El Microambiente que propicia la fase de reparación depende de:


1. Organización del Hematoma
2. PH Ácido alrededor del daño tisular, EL PH normal óseo es alcalino se vuelve acido para
producir una respuesta celular aumentada. Se forma un campo eléctrico negativo que
estimula la formación de osteoblastos si el campo es electropositivo entonces se forma
osteoclastos que degradan el hueso
3. Una Actividad Celular Aumentada
4. Aumento de la concentración de oxigeno.
5. Cambio del potencial eléctrico ( + a -) Se forma un campo eléctrico negativo que estimula la
formación de osteoblastos si el campo es electropositivo entonces se forma osteoclastos
que degradan el hueso
6. Stress mecánico.
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Fase de Remodelación (70%) En el adulto 8% del tejido óseo es renovado anualmente. Se lleva a
cabo mediante la acción sucesiva (acoplamiento) de osteoclastos y osteoblastos sobre una misma
superficie ósea. Esta fase toma un periodo prolongado que puede ser de 6 a 9 años.

Fase de Remodelación se lleva a cabo formación del callo Óseo a traves de la Invasión Celular al
Hematoma constituido por: Tejido Fibroso, ccartílago y fobras óseas Inmaduras el resultado final
de esta fase es Hueso Funcional.

Ley de Wolff (1892)


La Arquitectura del Sistema Esquelético corresponde a las necesidades mecánicas de este sistema
.Un hueso sometido a estrés, la electropositividad ocurre en la superficie convexa (osteoclastica); y
electronegatividad ocurre en la superficie cóncava (osteoblastica), esta corriente produce un efecto
Piezoeléctrico. (Paso de pequeñas corrientes eléctricas en el hueso, se acompañan de actividad
osteoblástica en el polo negativo).
En electropositividad en la superficie convexa hay absorción Ósea, y existe un sitio de tensión
En electronegatividad en la en Superficie cóncava hay formación Ósea, y existe un Sitio de
Compresión.

Factores que favorecen la consolidación ósea


Factores locales
1. Ultrasonido, utilizado en rehabilitación, produce calor que penetrante, hasta el hueso y
favorece la consolidación de la fractura.
2. Electroestimulación, si se utiliza una corriente eléctrica entre 5 y 10 miliamperios se acelera
la producción de osteoblastos y hay consolidación mayor.
3. Ejercicio Físico, entre mas rápido camina evita la atrofia muscular y consolida más rápido.
4. Oxigeno Hiperbárico, a mayor oxigenación mas metabolismo tiene y más rápido consolida.
Factores Sistémicos
1. Hormonas tiroideas
2. Hormona del Crecimiento
3. Calcitonina
4. Condroitin Sulfato
5. Insulina, mejora la microcirculación, mejora la oxigenación
6. Vitamina A y D, contribuyen en la absorción del calcio
7. Edad del Paciente, a menor edad más rápido consolida.
8. Esteroides Anabólicos

Factores Locales en el Retardo de Consolidación Ósea


1. Tipos de hueso involucrado.
2. Cera de hueso, es un material que se coloca alrededor del hueso y deja de sangrar.
3. Manipulación Tardía y defectos de inmovilización
4. Infecciones
5. Condiciones patológicas en el sitio de la lesión
6. Radiaciones que causa necrosis del hueso
7. Necrosis avascular, por la falta de riego sanguíneo.
8. Fracturas intra-articulares, el liquido sinovial tiene fibrinolisina y no permite la formación
del hematoma, necesario para la consolidación.
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9. Anticoagulantes
10. Grado del Trauma Local
11. Perdida Ósea
12. Grado de Involución
13. Tumores o malignidad en el sitio de la lesión

Factores Sistémicos en el Retardo de Consolidación Ósea


1. Corticoesteroides
2. Diabetes
3. Castración
4. Anemia
5. Raquitismo
6. Déficit de Vitamina A

Pseudoartrosis o no unión
 Es el Fracaso de una fractura para consolidar y producir una Unión Completa, Firme y
Estable luego del periodo establecido para cada hueso. (7 a 9 meses)
 Ej. Patela 6 – 8 semanas. Humero 6 semanas
 Se caracteriza por excesiva movilidad en el sitio de Fractura, Creando una Falsa Articulación
o pseudoartrosis.

Incidencia
 Cuello de Fémur
 Tercio Distal de la Tibia
 Escafoides Carpiano
 Astrágalo
 Diáfisis del Humero
 Diáfisis del Cubito
 Clavícula
 Diáfisis del Radio

Causas de pseudoartrosis
Inmovilización inadecuada Falta de riego vascular
Fijación Insegura Fracturas Expuestas
Inmovilización por tiempo insuficiente Fracturas Segmentadas y sin Flujo Sanguíneo
Tratada por fijación Interna Fracturas Conminutas por Trauma,
Infecciones y respuesta imnume
Distracción por Tracción por placas y tornillos Otras causas: Fract. Intraarticulares
Fractura expuestas
Fractura que se operan

Manifestaciones Clínicas
 Movilidad Anormal
 Excepcionalmente: Dolor; excepto en Miembros inferiores por soporte de peso.
 Atrofia muscular
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 Deformidad
 Disminución de la movilidad articular.

Clasificación de Pseudoartrosis
Avasculares Hipervasculares
Por Defecto Pata de Elefante
Conminuta Casco de Caballo
En Cuña de Torsión Oligotróficas
Atróficas

Pseudoartrosis hipervasculares
Pata de Elefante
Poseen Bastante callo óseo. Se debe a fijación insegura o apoyo prematuro de una fractura
reducida. Frecuente en huesos largos (fémur y radio)

Casco de Caballo
Son poco Hipertróficas, pobres en callo. Se debe a una fijación un tanto inestable con placas y
tornillos. Los fragmentos presentan callo óseo insuficiente para que se unan y con un poco de
esclerosis ósea.

Oligotróficas
No son Hipertróficas, no tienen Callo Óseo. Ocurren tras Desplazamiento de fracturas grandes,
Distracción de Fragmentos o fijación interna sin oposición exacta de los Fragmentos.

Figura. A. Pseudoartrosis en pata de elefante. B. Pseudoartrosis en casco de caballo. C Pseudoartrosis


oligotróficas
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Pseudoartrosis avasculares
Por Defecto:
Hay pérdida de un fragmento de las Diáfisis, Los Extremos de los Fragmentos son Viables pero no se
pueden unir a través del defecto. Luego estos extremos se atrofian. Fracturas segmentarias y
fracturas por resección de tumor óseo.

Conminuta:
Hay fragmentos intermedios y necrosados. En las radiografías no se observa formación callosa
Causan rotura de toda placa que se utilice para estabilizar la fractura aguda.

En Cuña de Torsión:
Presencia de un Fragmento intermedio con poca o nada de irrigación, a veces soldado con un
fragmento principal pero no con el otro. Se da en Fracturas que tienen Fragmentos en Mariposa.

Atróficas:
Se dan cuando faltan fragmentos intermedios y en su lugar un tejido cicatrizar que no tiene
potencial ontogénico. Los extremos de la fractura son en punta, osteoporóticos, atróficos y no
están en contacto.

Figura. A. Pseudoartrosis por defecto. B. Pseudoartrosis conminuta. C. Pseudoartrosis en atróficas

Hallazgos Radiológicos
 Esclerosis de bordes de las Fracturas Cierre del canal medular
 Atrofia Ósea por Abajo y Arriba del sitio de la Fractura.
 Agudización de Extremos Óseos (Avasculares).
 Callo Óseo excesivo en sitios de Fractura (Hipervasculares).
 Angulación Gradual de la Fractura.

Tratamiento
 Pseudoartrosis Hipervasculares : Reducción abierta fijación con placas de compresión
dinámica.
 Pseudoartrosis avasculares: Quirúrgico con compresión transfragmentaria mas injerto.
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En las avasculares hay que utilizar injertos en las hipervasculares no se utiliza injertos.

Tipos de Injertos:
 Autoinjertos: Injertos tomados de un sitio de una persona. Injertos colocados en otro sitio
de la misma persona.
 Halo injertos: Injertos transferidos de una persona a otra. Genéticamente diferentes de la
misma especie.
 Iso injertos: Injertos transferidos de una persona a otra. tienen antígenos de
Histocompatibilidad idénticos. Ejemplo: Gemelos Idénticos
 Xeno Injertos: Injertos Transferidos de un miembro de una especie a otra especie diferente.
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Luxación de codo
Anatomía
La articulación del codo está formada por tres huesos:
1. Humero
2. Radio
3. Cubito

Humero
La epífisis distal o inferior del humero está formada por la tróclea, el cóndilo, la epitróclea
(epicondilo medial) y el epicondilo (epicondilo lateral). La epitróclea apunta más o menos en la
misma dirección de la cabeza del humero, es rugosa en su parte anterior y da origen a los músculos
flexores del antebrazo; por atrás de ella, en el canal epitrocleoolecraniano, se encuentra y puede
palparse el nervio cubital (ulnar). El epicondilo da origen al musculo supinador corto y a los
extensores del antebrazo. Así como al anconeo. El resto de la epífisis inferior incluye la tróclea, el
cóndilo y las fosas coroideas, olecraneana y radial.

Radio
La epífisis proximal o superior consta de una cabeza, cuello y tuberosidad. Proximalmente la cabeza
es cóncava y se articula con el cóndilo del humero. Su circunferencia es más ancha hacia adentro,
donde se articula con el cubito.

Cubito
Es el hueso más largo e interno del brazo, se articula con el humero por arriba, el disco articuclar
por abajo y el radio por afuera. La epifisis proximal incluye al olecranon, la apófisis coronoides, y las
cavidades sigmoideas mayor (escotadura troclear) y menor (escotadura radial). El olecranon es la
prominencia dorsal del codo donde se inserta el musculo Triceps.

Tipos de articulaciones:
 Anteartrosis
 Diartrodica
 Enartrosis
Dentro de las diartrodicas hay una extensa clasificación
 Enartrosis
 Troclear
 Condilar

El codo tiene una articulación Diartrodica: articulación de amplia movilidad con fijación sinovial.
Condilotroclear.

Su verdadera relación anatómica es entre el humero y la ulna. La tróclea humeral (cóndilo medial)
es intrarticular y la fosa sigmoidea mayor. La articulación es condilotroclear porque se articula la
troclea con la fosa sigmoidea mayor y el cóndilo humeral con la fosita radial. Hay una tercera
articulación la radioulnar proximal que permite la extensión y discreta inclinación lateral y medial.
Para la flexión extensión del codo están las fosas olecraneanas, que permite que el olecranon
penetre dentro de esa fosa y da una extensión de 0 a 110 grados, pero para lograr que la flexión
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llegue a 120 grados esta la fosa coronoidea y aquí penetra el proceso coronoideo entonces la
distancia entre la fosa olecraenana y el proceso coroideo es de 1 a 2 mm el codo es sumamente
débil.
Solo hay 2 eminencias óseas la tróclea y el cóndilo y extrarticularmente los epicondilos medial y
lateral.
Radio y humero: Articulación condilar
Fosa sigmoidea y tróclea humeral: Troclear

Ligamentos:
 Ligamento colateral ulnar o medial
 Ligamento colateral radial o lateral
 La capsula.

Insercion de musculos: tendon del biceps


que se inserta en la tuberosidad bicipital
del radio. Musc flexor y supinador.

Figura. Capsula ligamentosa media y lateral

El braquial anterior que se inerta en el proceso coronoideos de la ulna. Posteriormente el tendon


del triceps braquial que se inserta en el olecranon.

Figura. Ligamentos del codo

Capas de la articulacion humero ulnar

Signo de la almohadilla adiposa tiene como consecuencia que se produce un sangrado, una
persona tiene un trauma una caida sobre el miembro superior y presenta dolor, se le toma R X
representa una fractura no visible u oculta la mas frecuente es la fractura de la cupula radial,
troclea, condilo humeral no desplazadas. Es una radioluscencia.
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Figura. Tróclea Humeral Almohadilla Adiposa

Irrigacion humero ulnar


La arteria axilar que irriga el brazo cambia su nombre a nivel de la insercion del musculo redondo
menor a braquial y esta se encuentra en la fosa cubital. Por debajo de la articulacion se divide en
ulnar y radial.

Figura. A. Circulación del brazo. B. Arteria Radial superficial. C. Art. Radial profunda
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Inervación de la articulación
Esta dada por 4 nervios:
 Musculocutaneo
 Mediano
 Ulnar
 Radial

Figura. A. Nervio Mediano. B. Nervio Ulnar. C. Nervio Musculocutaneo.

La importancia de la irrigación si hay fractura lo primero que se hace es revisar los pulsos para ver si
no hay lesión de algún vaso importante.
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Caso clínico: Paciente que sufre una caída sobre el codo y clínicamente tiene luxación de codo
distalmente hay frialdad, llenado capilar lento, pulso lento. ¿Qué hacer? El Tratamiento:
1. Reducción cerrada inmediata
2. Corroborar inmediatamente la irrigación distal
3. Colocar inmovilización
4. Tomar Rayos X
Con 2 horas de isquemia ya hay lesión a nivel intracelular demostrado que hay lesión mitocondrial.

Musculos del codo


 Biceps braquial se origina en la escapula por medio de dos porciones y se inserta en la
tuberosidad bicipital del radio mediante un ligamento aponeurotico.La porcion corta o
interna se origina en la apofisis coracoides y la porcion larga o externa se origina por medio
de un tendon en el tuberculo supraglenoideo y el rodete glenoideo fibrocartilaginoso
adyacente. Inervado por el N. musculocutaneo. Funcion: flexion del brazo.
 Coracobraquial: tiene un origen comun con la porcion corta del biceps en el vertice de la
apofisis coracoides, se inserta en el tercio medio del borde interno del humero. Inervado
por el N musculocutaneo. Funcion: Abduccion.
 Braquial anterior: Se origina en los 2 tercios distales de las caras anterointerna y
anteroexterna del humero. Su origen rodea a la insercion del deltoides. Se inserta en la
capsula de la articulacion del codo y en la cara anterior rugosa de la apofisis coronoides de
la ulna. Inervado por el N musculocutaneo. Funcion: Flexion.
 Triceps braquial. Tiene 3 porciones de origen dispuestas en 2 planos, la porcion larga se
origina en el tuberculo infragleniodeo de la escapula, el vasto externo se origina en la cara
posterior del humero por arriba del canal para el nervio radial y el vasto interno por abajo
del mismo. Se inserta en la parte posterior de la cara superior del olecranon por medio de
la aponeurosis tricipital en la fascia del antebrazo. Inervado por el N. radial. Funcion:
Extension.
 Anconeo. Inervado por el N. radial. Funcion: Extension.

Figura. A. Musculos de la region anterior del codo. B. Musculos de la region posterior del codo.
Regla:
 N radial: Extensor
 N mediano: Flexor
 N. Ulnar: Flexor y extensor.
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El proceso olecraneano de la ulna en los movimientos de extensión penetra en la fosa olecraneana


que está en la cara posterior del extremo distal del humero. Fractura asociada no visible con el fat
pads.
El proceso coronoides se introduce en la fosa coronoides de la cara anterior del humero durante el
movimiento de flexión completo.
 Cavidad sigmoidea mayor articula con la tróclea humeral.
 Cavidad sigmoidea menor articula con la cabeza del radio o fosita radial menor.
 cúpula radial y fosa sigmoidea
 La articulación del codo tiene movimientos de flexión, extensión, supinación y pronación.
 En el tercio proximal la cabeza del radio gira dentro de su propio eje dentro del ligamento
anular. El tercio medio y distal gira sobre la ulna y esto lo hace ayudado de los músculos,
supinador corto (ppal supinador), supinador largo (braquiradial), pronador redondo,
pronador cuadrado (ppal pronador).

Figura. Cúpula radial y fosa sigmoidea en la articulación del codo en pronación.

Figura. Músculos
pronosupinadores
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Generalidades:
 El codo: 2a articulación más frecuentemente luxada.
 La luxación posterior es la más frecuente ( 80 – 90%) POSTEROLATERAL MAS FRECUENTE
 Asociadas con fracturas (30 – 40%)
 En menores de 14 años: es más frecuente la avulsión de la epitróclea . Causa más frecuente
de irreductibilidad.
 Lesión de arteria braquial: 1 – 3%. Para comprobar una hemorragia se hace
ARTERIOGRAFIA
 Más frecuente en varones.
 La mayoría asociada a accidentes deportivos.
 Incidencia mayor: 10 – 20 años.
 Puede ocurrir en ancianos.
 Lado izquierdo es el más afectado.

Mecanismo
 Directo: Cuando existe una fuerza directa de dirección posterior sobre el codo ligeramente
flexionado. Más frecuente luxaciones anteriores.
 Indirecto: Cuando se sufre una caída apoyándose con la mano y el miembro superior en
hiperextensiòn. Más frecuentes Luxaciones posteriores.

Clasificación
 El método standard de clasificar la luxación es
describir como el radio y la ulna son desplegados
en relación al húmero distal.
Se traza una línea perpendicular en la lámina
anterior del humero y una sobre el eje longitudinal
del radio. Si se desplaza hacia atrás Luxación
posterior hacia adelante luxación anterior, como lo
muestran las imágenes.

Figura. Método estándar de descripción de


luxación de codo.

Figura. Radiografías donde se observe luxación de codo,


por medio de la líneas longitudinales humeral y radia.

Clasificación:
1. Posterior: que puede ser: Lateral o Medial.
2. Medial.
3. Lateral.
4. Anterior.
5. Divergente: que puede ser: Anteroposterior y Mediolateral.
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Figura. Representación esquemática de las Luxaciones de codo.

Figura. Luxación posterolateral de codo.

Frecuencia de la luxación: Postero


lateral de codo 80 – 90%
En los niños es sumamente rara la
luxación lo frecuente son las fracturas y
los deslizamientos epifisiraios.

Figura. Luxacion en Niños

Fractura asociada: Fractura del cóndilo humeral y epicondilo con penetración en la articulación
La irreductibilidad de luxación del codo significa que después de 2 a 3 intentos de hacer una
reducción cerrada bajo neuroelectroanalgesia esta ya no se puede reducir ya se interpone algo.
Tratamiento: reducción abierta y fijacion.
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Pregunta examen: ¿Cuál es la causa más frecuente de


irreductibilidad de hombro o codo?
Respuesta: Interposición osea.
 Codo: Interposición de epitróclea en
adolescentes.
 Hombro: Troquiter en adolescentes, adultos la
interposición del tendón de la cabeza larga del
bíceps.
 Tratamiento: reducción abierta y fijación.
Figura. Irreductibilidad del codo por interposición de la epitróclea.

Mecanismo de luxación posterior


Mecanismo: Caída sobre la mano en hiperextensión y el brazo en extensión y abducción.

Hallazgos Clínicos
 Codo en semiflexión ( 45° )
 Acortamiento del antebrazo
 Olécranon prominente posteriormente
 Fosa antecubital ocupada por el húmero distal.
 Perdida del triangulo de Nelaton

Lesión de tejidos blandos:


 Rasgamiento de músculo Braquioradial
 Lesión de ambos ligamentos colaterales (en toda luxación hay rotura y perdida de capsula
ligamentosa)
 Cápsula articular
 Despegamiento de periostio
 Mecanismo de tríceps Braquial.

Diagnostico:
 Clínico
 Rayos X

La Rx AP y lateral es imperativa para confirmar el diagnóstico y descartar fracturas asociadas.

Tratamiento
 Reducción cerrada bajo neurolepto-analgesia. (Sedación con un opiáceo).
 Inmovilización con aparato de yeso braquiopalmar con codo a 90 grados.

Se puede utilizar Tramadol IV 100mg todo los opiáceos son hipotensores, pero esta se evita
acostando al px. A los 15 min se aplica el relajante muscular, sedación con diazepam 20mg 2
ampollas 4ml.
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Método de reducción
No se debe realizar la reducción con el brazo en extensión porque puede haber lesión del N.
mediano
 Extensión o hiperextensión suave ( para desenganchar el proceso coronoide )
 Tracción longitudinal y luego flexión
Para desenganchar el proceso coronoide fuera de la fosa olecraneana o un saco distal del húmero
un asistente debe ayudar con el codo en flexión.
 Debe reducirse tan rápidamente sea posible después de la lesión.
 No solo para aliviar el dolor, excesivo edema, cambios circulatorios y daño cartílago
adicional articular.
 La reducción ocurre con un audible click de luxación posterior de codo. Es necesario
asegurar la reducción que sea estable con movimientos de flexo – extensión.
En pocas palabras el asistente tracciona y el que reduce pone sus dedos pulgares sobre el proceso
olecranon y empuja hacia abajo y siente un chasquillo audible.

Figura. Como en
la primera imagen no debe hacerse, Porque puede lesionar el nervio mediano. Como en la segunda imágenes
es lo que se debe hacer

Complicaciones inmediatas:
 Lesión del nervio ulnar.

Complicaciones tardías:
 Rigidez articular

Luxación anterior de codo


Igual que en la luxación posterior se
realizan Rayos X AP y lateral de codo.

Figura. A. Luxación anterior. B. Luxación de la


cúpula radial anterior

Regla: En toda luxación anterior de codo


hay fractura del proceso olecraneano.
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Inmovilización
Yeso braquiopalmar en flexión menor de 90°

Fracturas Asociadas:
 Fractura del proceso Coronoides
 Fractura de la Epitroclea
 Fractura de Epicóndilo lateral
 Fractura de la cúpula radial
 Fractura del capitellum o cóndilo humeral lateral

Mecanismo de luxacion anterior


Mecanismo: Trauma directo contuso sobre el olécrano con el codo en flexión.
Hallazgos clínicos
 Brazo acortado y antebrazo alargado y supinado.
 Codo usualmente en extensión total
 Se pude palpar el olecranon y la troclea.
 Perdida del triangulo de Nelaton.

Tratamiento:
 Reducción cerrada de luxación
 Osteosíntesis de fractura del Olecranon.
En luxofractura se inmovilización con férula de yeso a 90 grados mientras se somete a cirugía.
Se inmoviliza para disminuir el dolor.

Luxación irreductible
1. Interposición de cápsula articular
2. Interposición de epitróclea
3. Interposición del bíceps braquial
4. Interposición de ligamento anular

Figura. Interposición ósea epitróclea

Complicaciones inmediatas
 Lesión del nervio mediano: como se observan en las imágenes de abajo.
 Lesión de la arteria Braquial
 Irreductibilidad

El olecranon se desplaza por contracción del mecanismo extensor que es el tríceps.


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Complicaciones tardías
 Rigidez Articular (mas frec): Calcificación de los ligamentos.
 Formación heterotópica de hueso
o Calcificaciones de ligamentos
o Miositis Osificante
 Luxación recidivante
Calcificación significa luxación antigua y el manejo que debe darse es nada

Miositis osificante
Es la presencia de calcificación e inflamación del musculo por la luxación. Es indicativa de luxación
antigua de codo.

Factores
 Retardo en el tx
 Daño extenso de los tejidos blandos
 Alargamiento pasivo para obtener movimiento
 Periodo muy corto de inmovilización
 Cirugía tardía.

Luxación recidivante
Es la complicación usual de luxación posterior
Causas:
1. Defecto en la superficie articular de la tróclea
2. Atenuación de ligamentos colaterales
3. Fallo en la unión con el coronoide.
4. Pérdida de la capsula anterior
5. Cavidad semilunar poco profunda (congénita)
6. Trauma recurrente.

Tratamiento luxación recidivante:


Colocación de bloque de hueso en el área del proceso coronoide transferida al tendón de inserción
del bíceps dentro del proceso coronoide y reconstrucción del ligamento colateral.

Pronostico luxación recidivante:


Bueno, excelente del 60 al 80 % si el paciente es joven y si la reducción e inmovilización ha sido de
manera adecuada.

Factores pronósticos:
 Edad del paciente
 Presencia de fracturas asociadas
 Evolución de la lesión
 Lesión neurológica
 Fractura expuesta
 Luxación irreductible
 Interposición de partes blandas
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Fracturas de la diáfisis del Humero


La diáfisis del húmero se extiende desde el borde superior de la inserción del pectoral mayor (se
inserta en la parte subtrocánterica del humero y este es un musculo abductor y rotador interno
igual que el subescapular) hasta el ensanchamiento supracondíleo del húmero. Tiene una forma
cilíndrica superiormente y aplanada y ancha distalmente este cambio de figura geométrica trae
como consecuencia que este hueso sea débil, toda estructura que cambia su forma se vuelve débil
y susceptible a fracturas.

Figura. Músculos del brazo.

Las fracturas de la diáfisis del húmero son más frecuentes en la porción de aplanamiento distal,
sobre todo en pacientes con desmineralización ósea.
Contenido de los compartimientos musculo-tendino-aponeuróticos del brazo
1. Anterior: bíceps braquial, coracobraquial y braquial anterior; arteria y vena braquial, nervio
mediano, musculocutáneo y ulnar.
2. Posterior : tríceps braquial y nervio radial
El nervio musculocutáneo, que es rama terminal del plexo braquial inerva a los músculos bíceps
braquial, braquial anterior (músculos flexores del codo) y al coracobraquial (abductor del codo).

Lesión del nervio radial produce: Mano en flexión (mano en gota)


Lesión del nervio mediano produce: Mano del predicador
Lesión del nervio cubital produce: Mano en garra.

El tríceps braquial es un musculo que consta de dos cabezas cortas y una larga, las cortas van de la
pared medial o lateral del humero al proceso olecraneano de la ulna y la cabeza larga que viene
desde el reborde infraglenoideo de la escapula, es inervado por el nervio radial y junto con el
musculo Ancóneo producen la extensión codo.
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Figura. Compartimientos del brazo.

Las fracturas de diáfisis del húmero tienen una frecuencia del 3%.
Mecanismos de fractura directos/indirectos
 Caídas de altura
 Torsión (rasgo espiral o helicoidal)
 Golpe directo
 Angulación (rasgo oblicuo)
 Lesión vial
 Aplastamiento por maquinaria
 Misiles

La angulación puede ser en varo (hacia adentro) o valgo (hacia afuera). Produce un rasgo de
fractura oblicua y a veces con fragmento en mariposa.
Rasgos de la fractura de la diáfisis del humero pueden ser: longitudinal (raro),
transversal (muy frecuente), oblicuo largo o corto, espiral, conminuta,
segmentaria.
Las fracturas conminuta ocurren por heridas por arma de fuego y traumas a alta
velocidad.

Si a las fracturas de rasgo transverso (se produce por mecanismo de angulación)


se les aplica la fuerza d la gravedad se produce diástasis = separación entre
extremos óseos; requiere coaptación (intimo contacto de los fragmentos) de lo
contrario se puede complicarse con pseudoartrosis.

El problema fundamental es que el nervio radial que es medial va por la parte


posterior y sale lateralmente y hay un desdoblamiento del periostio y forma una
especie de cavidad por donde esta el nervio radial; al estar fijo el nervio radial el
extremo distal del hueso desplazado, tracciona el nervio y lo lesiona.
Figura. Tracción del nervio Radial.
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Los nervios tienen tres tipos de lesiones:


 Neuropraxia (lesión de la capa externa del nervio, más benigna)
 Axonotnesis (lesión de los axones del nervio, menos grave)
 Neurotnesis (lesión completa del nervio, mas grave)

En las fracturas diafisiarias de humero la lesión nerviosa mas frecuente es la neuropraxia, esta
lesión es benigna y se puede recuperar en 2-3 meses. La lesión del nervio radial produce mano en
flexión o mano en gota porque este inerva los músculos extensores de la mano y además da la
sensibilidad dorsal del primero, segundo y tercer dedos y la parte lateral del cuarto, porque la del
cuarto y el quinto esta dada por el nervio ulnar, y en la parte anterior por el nervio mediano.

Rasgos de las fracturas de diáfisis de humero.


A. Transverso. B. Oblicuo. C. Espiral. D. En alas
de mariposa. E. Conminuta.

En toda fractura donde hayan más de dos fragmentos (por ejemplo en las fracturas conmunita o ala
de mariposa) el proceso reparativo es más lento, tiene mayor tendencia a complicarse con necrosis
en uno de los bordes, esto puede llegar a consolidar y producir una pseudoartrosis en cuña de
torsión.

Las fracturas que tiene un rasgo muy largo, tiene una superficie de contacto larga y eso permite que
haya mejor consolidación ósea por lo que el proceso reparativo es más fácil y más rápido, como es
el caso de las oblicuas no así en el rasgo transverso.

En las fracturas de rasgo transverso esta contraindicado el tratamiento conservador porque se


complican con pseudoatrosis, no consolidan por mecanismo de distracción ósea.

Clasificación topográfica de las fracturas diafisiarias de húmero:


 Proximales
 Medias
 Distales

Clínica
 Dolor a nivel del sitio de la fractura
 Edema
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 Deformidad del contorno del brazo


 Acortamiento
 Movilidad anormal
 Crépitos al movimiento leve (patognomónico de las fracturas no desplazadas de diáfisis
del húmero y supracondíleas) según Dupuytren.

La exploración de las fracturas expuestas grado I incluye la inyección de SSN en el hombro o el codo
para ver si hay compromiso intraarticular (si sale SSN por sitio de exposición se dice que es
expuesta).

Radiografías
 AP y lateral del brazo en flexión de 90°, que incluyan hombro/codo (paciente de pie) por
las lesiones asociadas.
 Lesiones asociadas: Luxación de hombro, Luxación de codo, Fracturas supracondíleas o
intercondíleas, Fractura del 1/3 proximal del Humero no desplazada.

Tratamiento
1) Yeso colgante
2) Férula en “U”
3) Vendaje toracobraquial
4) Spika de yeso
5) Férula funcional dinámica tipo Sarmiento
6) Tracción transolecraneana

Yeso colgante
Consiste en la aplicación del un yeso braquiopalmar que se coloca
aproximadamente a 2cm por encima del foco de fractura, con el
codo en ángulo de 90o luego se coloca un cabestrillo para
mantener la posición.
Figura. Yeso colgante.

Requisitos: que el paciente pueda estar en posición de erecta o sentada ya que el aliniamiento de la
fractura se produce bajo el efecto de la gravedad, de lo contrario la fractura se desplaza y se
angula. Se considera que aunque tenga ciertas angulaciones los resultados son buenos por
ejemplo: angulación en varo de 30o (fragmento distal se va hacia adentro, no se nota); angulación
anterior de 20O, angulación posterior de 20O y acortamiento de hasta 3cm con respecto al otro
brazo.

Indicación absoluta de uso de yeso colgante en el Hospital Escuela: fracturas Diafisiárias


del 1/3 distal del Humero de rasgo oblicuo largo o espioideo.

Porque las superficies de contacto son grandes y es fácil que consoliden; también está indicado en
pacientes con fractura cabalgada y edema.

Contraindicación: pacientes politraumatizados o con TEC, por ausencia del efecto de la gravedad.
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El proceso de consolidación de la fractura de Diáfisis del Humero tarda de 12 a 20 semanas.

Férula en U
Consiste en tomar un yeso de 6 pulgadas, se mide desde el borde interno de axilar y va por debajo
del olecranon hasta el proceso acromial, se hacen por lo menos diez tiras de yeso, se mide la guata
y se coloca primero, luego se moja el yeso, se le coloca y se le pone otra guata encima, se coloca en
flexión de 900. La Férula en U permite la flexo-extensión del codo. La férula en U y el Yeso colgante
pueden ser usados como tratamiento inicial o definitivo de una fractura diafisiárias de humero y a
las 2-3 semanas, cuando el edema a cedido, se utiliza el tratamiento definitivo: férulas funcionales
dinámicas tipo Sarmiento y Osteosíntesis.
Desventajas Férula en U y Yeso colgante:
 Perdida de la extensión del codo
 Irritación axilar (sudor)
 Disconfort del paciente
 Férula muy pesada
 Rigidez del hombro, en personas de edad avanzada; por lo
que se recomiendan ejercicios pendulares.

Está contraindicada la férula en U y el Yeso colgante en


fracturas de rasgo transverso.
Figura. Férula en “U”

La complicación tardía más frecuente de las fracturas diafisiárias de Humero tratadas de forma
conservadora es:
Perdida de la extensión de los últimos grados del codo
En las personas de mayor edad se agrega: la rigidez del hombro
Es indispensable iniciar de manera temprana ejercicios activos del brazo para evitar la rigidez del
hombro.

Vendaje Toracobraquial
Normalmente se utiliza en pacientes que tiene problemas en la piel como los ancianos y los niños,
la piel de las personas que están en los extremos de la herida se esfacela o se agrieta mas
fácilmente. Consiste en la aplicación de un estoquinete acolchado (media de algodón) la cual se fija
al tórax, mantiene el brazo adosado al tórax, este es liviano puede fácilmente revisarse
constantemente y esta indicado en niños, ancianos y pacientes psiquiátricos. Es una inmovilización
blanda.

Spika de Yeso
Contraindicado en países tropicales porque produce mucha sudoración y
el cloruro de sodio contenido en el sudor produce irritación y laceración
del a piel.
 Se utiliza en países templados.
 Es muy pesada y difícil de colocar
 Produce disconfort
 Reducción cerrada en abducción y rotación externa
Figura. Spika de Yeso.
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Férula funcional dinámica tipo Sarmiento


Se utiliza para inmovilizar una fractura de diáfisis de humero después de 2-3 semanas que el
paciente utilizo yeso colgante o férula en U y al ceder el edema. Consiste el la aplicación de los
valvas, una anterior y otra posterior, que se comprimen con velcro, esta comprime un poco la
musculatura pero permite la movilidad del codo.
Contraindicaciones:
 Fractura expuesta
 Paciente no cooperador
 Perdida de hueso o tejido blando
 Incapacidad para obtener aliniamiento correcto de la fractura
 Paciente obeso
 Paciente en tratamiento con amitriptilina
Se toma Rx control cada semana con el paciente de pie, porque al tomarla acostado la fractura se
cabalga o se angula y el que ve la radiografia piensa que el tratamiento no le esta funcionando.

Tracción transolecraneana
Consiste en la colocación de un Pin de Steiman de lado medial a lateral del olecranon para evitar
lesionar el nervio cubital (mano en garra).
Indicaciones:
 Fractura expuesta que no pueda estar en
posición erecta.
 Politraumatizados
 Fractura conminuta o inestable
 Edema y laceración intensos
 Incapacidad para ponerse de pie
 Pacientes con TEC

Figura. Tracción transolecraneana.

Tratamiento quirúrgico
Clavo Endomedular Bloquedo
En los países industrializados desde el año 1987 se utiliza el clavo endomedular bloqueado, antes
de esta fecha se usaba la placa de compresión dinámica con tornillos y esta dejaba una gran
cicatriz. El clavo endomedular bloqueado es el tratamiento de elección en pacientes adultos
jóvenes o en personas en la vida reproductiva.

El clavo endomedular bloqueado permite (principios de una osteosíntesis):


1. Mantiene la longitud normal de miembro
2. Evita la rotación de los fragmentos
3. Movilización temprana del miembro
4. Evita la rigidez del hombro y del codo
5. Además puede disminuir el tiempo de consolidación de la fractura

Con el clavo endomedular bloqueado se consigue una consolidación ósea en el 98% ; y con yeso
colgante, férula en U y con férula dinámica tipo Sarmiento es de 90%.
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Complicaciones inmediatas de una fractura del tercio medio del humero:


 Lesión del nervio radial en un 18% (neuropraxia mas frecuente)
 Rotura de la arteria o vena braquial en un 6%
 Lesión del plexo braquial (ramas terminales: nervios axilar o circunflejo, musculocutáneo,
radial, ulnar, mediano, antebraquial medial cutáneo) en un 6.1%
 Hemoneumotorax
 Neumotórax

Están contraindicadas la férula en U y el Yeso colgante en fracturas de rasgo transverso porque


tiene un mal pronóstico, el manejo debe ser quirúrgico con Clavo endomedular bloqueado, sino
está al alcance esta opción entonces usar placa de compresión dinámica el inconveniente es la
gran cicatriz que deja.

Indicación de fijador externo: Fracturas expuestas grado III.


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Luxación Traumática de Cadera


La luxación de cadera representa menos del 2% de todas las luxaciones, siendo de la más frecuente
la luxación posterior de cadera en un 80 -85 %

Anatomía de la cadera
La articulación Coxofemoral es una articulación esférica que consiste en la relación de la cabeza del
fémur con la cavidad acetabular de la pelvis, es una articulación de tipo diartrosis - enartrosis. La
articulación está cubierta por una capsula de tejido conectivo elástico, junto con la musculatura que
le rodea. La capsula está formada por un conjunto de fibras que van en forma longitudinal. Esta
articulación soporta el cuerpo en posturas estáticas y dinámicas.

La articulación tiene un reforzamiento que le permite estar fija. Tiene una estructura capsular y
una ligamentosa. La estructura ligamentosa anterior esta fusionada y eso le permite ser más
resistente, siendo más gruesa la parte anterior que la posterior por lo que la luxación posterior es
más frecuente que la anterior.

Esta articulacion es una articulacion de carga por lo que es mas estable que opotras articulaciones
conmo la del hombro

Las Superficies Articulares son:


a. Cavidad acetabular: el acetábulo está
formado por la confluencia de 3 huesos el
ilion, isquion y pubis.
b. cabeza y cuello del fémur.
c. Labrum o rodete cotiloideo: da mayor
amplitud al acetábulo, permite darle una
cobertura casi completa a la cabeza del
fémur

Figura. Configuración anatómica de la cadera.


Cápsula articular se divide en:
 Anterior : mide 5-7mm de grosor
 Posterior: mide 2 mm de grosor

Ligamentos estabilizadores de la articulación:


Los ligamentos estabilizadores extraarticulares son:
• Ligamento Ileofemoral : es el más fuerte
• Ligamento Pubofemoral :
• Ligamento Isquifemoral
Los ligamentos intrarticulares son:
• Ligamento teres
• Ligamento Transverso

Figura. Ligamentos de la cadera.


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Estructuras Musculares

Figura. Estructuras musculares superficiales del muslo.

Se puede observar que en la parte posterior hay mas estructuras muscules para reforzar la capsula
posterior entre ellos:
 Musculo piriforme o piramidal
 Obturador interno
 Gemelo superior
 Gemelo inferior
 Cuadrado femoral
Por lo que frecuentemente en las luxaciones se rompen las inserciones musculares de los músculos
anteriores.

Irrigación de la cadera

Figura. Irrigación de la cadera.


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Esta dada por:


 Arteria circunfleja femoral media y lateral: rama de la femoral profunda
 Arteria del ligamento redondo rama de la Arteria obturatríz: la arteria del ligamento
redondo da 10% de la irrigación de la cabeza del fémur hasta los 10 años de edad luego se
oblitera. Esta arteria se puede volver a permeabilizar en: Casos fisiológicos: embarazo,
Casos Patológicos: cirrosis insuficiencia hepática, insuficiencia hepatorrenal, ICC.
 Arteria glútea superior.

Las arterias circunflejas femorales van a formar el anillo vascular extracapsular y las ramas
cervicales ascendentes.

La inervación de la articulación coxofemoral proviene de:


 Nervio Ciático: afectado en la luxación posterior de cadera y central de cadera en el 10-
20% (en la versión del 92 sale 10-14%)
 Nervio Femoral: afectado en la luxación anterior de cadera
 Nervio Obturador
 Nervio Obturador Accesorio
 Nervio Glúteo Superior

Movimientos de la cadera
 Flexión
 Extensión
 Abducción
 Aducción
 Rotación

Generalidades
Definición de Luxación de Cadera: Es la pérdida de relación o congruencia de la articulación
coxofemoral
Subluxación: cuando la cabeza del fémur se sale parcialmente desde la cavidad acetabular
Luxofractura: ocurre cuando la luxación se asocia a una fractura

Etiología
 Paralitica
 Patológica
 Congénita
 Traumática

Luxación Traumática de Cadera: Es una lesión traumática de una articulación, en la cual hay una
separación total y no reversible naturalmente de las superficies articulares. (Coxofemoral).

Cuando La luxación de cadera se encuentra asociado a una fractura de la diáfisis del fémur se
pierde en cuadro clínico de la luxación por lo que el diagnostico de la misma se retrasa en el 50%
de los casos
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La fractura en libro abierto es la lesión de pelvis que se relaciona con la luxación de cadera.

Clasificación
 Posteriores: 80-85%
 Anteriores : 15%
 Central: 5%

Epidemiología
Más frecuente en jóvenes y adultos de los cuales el 75% son sexo masculino, la causa más
frecuente son los accidentes viales, el 50% son pacientes politraumatizados . Existe lesión del nervio
ciático en el 10 -20% de las luxaciones posteriores.

Diagnóstico
Radiología: se debe evaluar la relación de
las siguientes líneas.
 Hilgenreiner
 Perkins
 Shenton : es la más importante y se
considera una relación cervico-
cefalico-obturatriz

En la radiografía de bebe observar la cabeza


del fémur en el cuadrante inferior interno.
Figura. Líneas para evaluar luxación de cadera.

Luxación Posterior de Cadera


Son las luxaciones más frecuentes de la cadera en un 80 a 85% esto se debe a que la cabeza del
fémur descansa posterior al plano coronal del acetábulo.

Mecanismo de producción:
Indirecto: Por un trauma de alta energía. El más frecuente es por una Compresión axial aplicada
sobre la cara anterior de la rodilla flexionada, con la cadera en varios grados de flexión. Cuando
las rodillas pegan contra el tablero de un automóvil, durante una colisión frontal por lo que se le ha
denominado luxación del tablero del automóvil.

Clasificación de Thompson –Epstein


 TIPO I: luxación posterior pura o con mínima fractura de la ceja acetabular.
 TIPO II: luxación posterior con una fractura mayor de la ceja acetabular posterior.
 TIPO III: luxación posterior y fractura con minuta de la ceja acetabular con o sin fragmento
mayor.
 TIPO IV: luxación posterior con fractura del piso del acetábulo.
 TIPO V: luxación posterior con fractura de la cabeza femoral: es sumamente rara
Las tipo I y II son luxaciones estables, las III a V son inestables de manejo quirúrgico
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A. B. C. D. E.

Figura. A. Tipo I. B. Tipo II. C. Tipo III. D. Tipo IV. E. Tipo V.

Clasificación de Pipkin
Es una clasificación para las luxaciones tipo V (no entra en el examen según el Dr. Melara)

TIPO 1
Luxación con fractura de la cabeza femoral distal a la fovea capitis
Tipo 2
Luxación con fractura de la cabeza femoral proximal a la fovéa capitis
Tipo 3
Tipo 1 ó 2 asociada a la fractura del cuello femoral
Tipo 4
Tipo 1 ó 2 asociada a la fractura de la ceja acetabular

Cuadro clínico
El miembro afectado se encuentra:
1. Acortado
2. Flexión
3. Aducción
4. Rotación interna
Cuando se sospecha una luxación posterior de
cadera se debe realizar:
Evaluación Del nervio ciático:
 Ya que este nervio se lesiona en el 10 –
20% de los casos, si hay lesión del
nervio el paciente presenta dolor
intenso en pierna y pie
Evaluación vascular:
 Llenado capilar y pulsos.
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Evaluar lesiones asociadas


 Lesiones ligamentos de la rodilla ipsilateral
 Fracturas de la cabeza y de la diáfisis del fémur.

Estudios radiológicos
Radiografía A.P. de pelvis:
 Permite valorar el tamaño de las cabezas femorales, cuando la cabeza femoral se encuentra
luxada se observa de menor tamaño que la no luxada
 Línea de shenton debe ser lisa o continua: cuando existe una luxación hay perdida de la
continuidad
 Permite valorar Rotaciones de la cabeza femoral
 Permite valorar el cuello femoral

Radiografía Lateral de Pelvis


 Sirve para distinguir una luxación anterior de una luxación posterior

Radiografía X oblicuas
 Permiten distinguir la presencia de fragmentos osteocondrales
 Sirve para evaluar Integridad del acetábulo
 Permite observar los Espacios interarticulares

Tomografía computarizada
 Para visualizar fragmentos óseos o fracturas no desplazadas post-reducción

Resonancia Magnética
 Permite valorar fracturas de cartílago

Lesiones asociadas
 Fractura del acetábulo ( más del 50% )
 Fractura de la diáfisis femoral que encubre la sintomatología de una luxación de pelvis.
 Fractura de patela
 Fractura de cóndilos tibiales.
 Lesión o rotura de los ligamentos de la rodilla.
 Fractura del cuello del fémur.

La contraindicación para la colocación de una tracción transtibial en una fractura diafisiaria de


fémur es la rotura ligamentosa de la rodilla.

Tratamiento
Reducción cerrada bajo anestesia general: Se realiza en la sala de Rayos X con anestesia general o
neuroleptoanalgesia, se toma la Rx Control inmediatamente después de la reducción.

Debe hacerse la reducción lo más rápido posible para disminuir la frecuencia de complicaciones
tardias como la necrosis avascular y la artrosis degenerativa que se presentan a veces hasta 5 años
después.
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 Maniobra de Allis: la más usada.


 Maniobra de Stimson
 Maniobra de Bigelow

Reducción abierta: cuando hay luxación irreductible.


Inmovilización: (3 semanas)
 Tracción esquelética o de partes blandas
 Yeso pelvi-podálico
 Rehabilitación
Epstein afirma que la luxación de la cadera debe tratarse como una emergencia por las
complicaciones.

Técnicas de reducción

Técnica de Allis
El paciente en decúbito supino, un ayudante estabiliza la pelvis, subido sobre la camilla, coloca sus
manos sobre las espinas iliacas anteriores y ejerce presión hacia abajo. El médico que realiza la
reducción se sube a la mesa, toma la rodilla y la coloca en flexion de 90° de la cadera y rodilla del
paciente y hace una tracción longitudinal hacia arriba, luego hace movimientos de lateralización de
medial y lateral, se escucha un chasquido al reducirse la luxación. Luego se estira el miembro y se
compara su longitud con el miembro sano, deben ser iguales.

En este momento se hace la Rx de


control. Debe estabilizarse la
reducción con algo que fije ambas
piernas, ejemplo una sabana para
no luxar de nuevo al movilizar al
paciente.
El siguiente paso es colocar una
tracción esquelética transtibial por
2 a 3 semanas.

Figura. Técnica de Allis.

Técnica de Stimson:
No es muy recomendada. Se puede hacer
poniendo la rodilla del paciente sobre el
hombro del médico mientras se levanta
(por el peso del paciente.)

Figura. Técnica de Stimson.

Maniobra de Bigelow:
Se complica con fractura de cuello de femur en pacientes mayores de 50 años y sobre todo cuando
tienen osteoporosis
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Figura. Maniobra de Bigelow

Manejo post reducción


 Debe tomarse un control radiológico para comprobar la reducción.
 La CT Scan es importante para evaluar fragmentos osteocondrales y fracturas acetabulares.
 Tracción esquelética está recomendada para proveer confort y permite cicatrización
capsular

Objetivos de la tracción transtibial


 Evitar presión cefalo acetabular por compresión.
 Mejorar irrigación cartilaginosa.
 Evitar la necrosis.
 Relajación muscular.
Todo esto evita una artrosis degenerativa.

Spica de yeso o calzón de yeso.


Se utiliza en el HE pero está contraindicada
 No es recomendada porque comprime la cabeza del femur
contra el acetabulo provocando necrosis del cartilago
articular.
 Limita la movilidad

La reducción quirúrgica en:


 Luxación irreductible: Puede ser determinada por:
o Interposición de la cabeza en el acetábulo, el musculo piramida lo el glúteo mayor.
 Reducción inestable
 Fragmentos óseos de fractura atrapados en la articulación postreducción.
 Luxación antigua

Complicaciones
Inmediatas
• Lesión del nervio ciático:(10-15%)
• Luxación irreductible: (5-15%)
• Lesión ligamentosa de rodilla.
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Tardías
• Necrosis avascular: entre 2 a 5 años después.
• 15% reducción cerrada
• 90% reducción abierta
• Artritis post-traumática
• Miositis osificante
• Luxación recurrente

Pronostico
Depende de:
 Severidad del trauma
 Retardo en la reducción
 Intentos repetidos de reducción: solo se hacen 2 intentos.
 Lesiones asociadas
El retraso en el diagnóstico se da en el 50% de los casos de fractura diafisiaria de fémur.
Se sospecha luxación de cadera si la fractura diafisiaria de fémur esta fija en abducción.

Luxación Anterior de la Cadera


La cabeza femoral descansa anterior al plano
coronal del Acetábulo. Constituye un 10% a 15%
de la luxación traumática de la cadera.

Mecanismos de producción
Trauma indirecto:
 Más frecuente.
 Accidente vial en la cual existe trauma a
nivel de la cara medial de las rodillas en
el tablero del automóvil, con la cadera
en flexión y abducción.

Trauma directo:
 Caída de altura ó secundaria a trauma de cara posterior de cadera mientras el paciente se
encuentra en cuclillas. Frecuente en Honduras por caídas de los árboles o de los
trabajadores de limpieza o pintura en edificios.
 Luxación bilateral: Rotación forzada de ambas piernas en flexión abducción y rotación
externa. En crisis epileptógenas y electroshocks.

Clasificación de Epstein
Tipo I: Superior
a. Luxación Púbica: Porque está en la línea horizontal del pubis
b. Luxación Subespinal: bajo la espina iliaca anterosuperior
• I A: sin fracturas asociadas
• I B: fractura asociada o impactación de la cabeza del fémur.
• I C: fractura asociada del acetábulo.
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Tipo II: Inferior


a) Luxación Obturatriz: En el agujero obturador
b) Luxación Perineal: A nivel del perine, hay protrusion por el perine de la cabeza del femur en
niños, más frecuente en mujeres.
• IIA: sin fracturas asociadas
• IIB: fractura asociada o impactación de la cabeza del fémur.
• II C: fractura asociada del acetábulo.

Diagnóstico clínico
En la luxación superior anterior hay: Miembro en extensión, Rotación externa de la cadera y
Alargamiento

Luxación anterior Inferior


 La cadera esta abducida.
 Rotación externa.
 Varios grados de flexión.
 Acortamiento

Estudios radiológicos
 Rayos X A.P. y Lateral de Pelvis, para comparar ambos lados y saber cuando es
anterior o posterior
 Resonancia Magnética

Es útil para evaluar:


 Labrum acetabular y la vascularidad de la cabeza femoral, sobre todo en luxaciones de la
cadera reducidas inestables con espacio articular ensanchado. Lo primordial para evaluar la
vascularidad de la cabeza femoral es la arteriografía de la arteria femoral, luego se puede
hacer una centellografia con Tecnecio 99.

Tratamiento
Tratamiento de la luxación anterior de la cadera
 Método de la gravedad de Stimson
 Maniobra de Allis
 Maniobra reversa de Bigelow
Manejo después de la reducción
 Debe instalarse una tracción por un período de 8 días o 4 a 6 semanas después de una
luxación simple
 Movilidad controlada es instalada durante este período para ayudar a la nutrición del
cartílago articular

Complicaciones
Tempranas
1. Lesiones neurovasculares del nervio femoral que inerva el cuádriceps femoral. El nervio
femoral puede quedarse atrapado en la cabeza o tendón del recto femoral y el sartorio.
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2. Irreductiblidad por interposición del músculo recto femoral que se origina en la espina
iliaca anteroinferior.
Tardías
1. Luxación recurrente
2. Necrosis avascular
3. Artritis post-traumática

Luxación Central de Cadera


Generalidades
Son el 5% de las luxaciones de cadera.
Aumenta como consecuencia del aumento de los accidentes vehiculares.
Más común en pacientes jóvenes y de edad media
Siempre asociada a fractura de acetábulo.
Secundaria a convulsiones epilépticas y terapia con electroshock.
Rara en niños y frecuente en jóvenes o adultos de
mediana edad.
 Siempre asociada a:
 Fractura de acetábulo
 Lesiones esquelética
 Lesiones visceral
 Complicación de rutina es la artritis post-traumática
Lo que sucede es que La cabeza femoral se empotra en el
acetábulo
Figura. Luxofractura central de cadera izquierda. Puede
ser en el techo, fondo o piso del acetábulo.
Mecanismo de producción
 Directo: Trauma sobre la cara lateral de la cadera en el trocánter mayor transmitiendo esa
fuerza al acetábulo.
 Indirecto: Compresión axial sobre la rodilla con la cadera en abducción, rotación externa y
flexión. Crisis epileptogénica

Presentación clínica
 Espasmo muscular
 Dolor severo
 Posicion antialgica, flexion ipsilateral del muslo afectado y apoyandolo en la pierna normal
 Ligero acortamiento en abduccion y rotacion externa.
 Impotencia para estar de pie o caminar
 Edema

Diagnostico clínico
 Equimosis a nivel del trocanter mayor del femur
 Hemorragia severa
 Examen neurológico necesario para descartar una posible lesion del nervio ciático
 Espasmo a la movilidad, ligero acortamiento del miembro afectado
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Estudios radiológicos
1. Radiografía AP de pelvis
2. Proyección Oblicua de
Cadera: para ver el
estado del acetábulo
3. Tomografía Axial
Computarizada 3D: Ver
fragmentos oseos
Figura: A) Rx AP de pelvis, Luxofractura central en cadera izquierda,
(B) radrigrafia Oblicua,
Tratamiento
• Estabilización del paciente
• Tracción:
• Supracondilea femoral
• Transtocanterica femoral
• Reducción abierta

Las cuatro opciones esenciales de tratamiento son:


• Tracción esquelética Supracondilea femoral, si no se reduce entonces se hace una
Transtrocanterica
• Reducción abierta y osteosíntesis
• Artrodesis
• Artroplastia

Complicaciones
Tardías
• Artritis post traumática
• Necrosis aséptica 26%
• Pseudoartrosis

Inmediatas
• Paresia del nervio ciático mayor
• Lesiones de la art. glútea superior
• Obstruccion Intestinal
• Tromboflebitis
• Infección 36%
• Necrosis avascular
• Luxación central recurrente
• Miositis osificante 5%

Pronostico en general
 La luxación simple de cadera (sin fractura asociada), tiene mejor pronóstico: 50-75% de los
casos
 La luxación anterior tiene mejor pronóstico que la posterior
 Aproximadamente la mitad de los pacientes con luxación posterior simple y un 25% de los
que sufren una luxación posterior poseen una evolución regular o mala.
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Fracturas de Antebrazo
Anatomía del antebrazo
El antebrazo está compuesto por dos huesos largos: (1) La ulna (antes llamada cúbito) y (2) El radio.
Estos dos huesos del antebrazo consta de 3 tercios: proximal, medio y distal; y sus articulaciones
con el húmero son los cóndilos, tróclea y epitróclea. La ulna es un hueso recto, donde la mayor
funcionalidad es proximal por ser más grueso y más ancho proximalmente (el radio es distal). Se
articula con el húmero proximalmente y con el radio distalmente. Es decir se articula con el húmero
por arriba, con el disco articular por abajo y el radio por afuera. Distalmente el radio se hace más
prominente que en su parte proximal formando el proceso olecraneano, al contrario, la ulna lo es
proximalmente. Ambos huesos están fijados entre sí por la membrana interósea, la que a su vez
permite la pronosupinación. Esta membrana interósea bloquea y estabiliza el antebrazo para que
solo rote 1100. Pronación indica que el radio rota medialmente, este se mueve sobre la ulna y la
ulna se mantiene fija.

En el antebrazo se forman varios compartimentos anteriores y posteriores. Cuando hay una


fractura por aplastamiento es muy frecuente que ocurra un síndrome compartamental, siendo el
más afectado el compartimento profundo. La enzima que se aumenta en fracturas por
aplastamiento es la CPK (Creatin fosfoquinasa).

Fig. 1: esquema de los huesos ulna y radio con sus diferentes caras. Recuerden que el radio es el que rota
sobre la ulna.

Los músculos del antebrazo se dividen en un grupo anterior y uno posterior. Los músculos
epitrocleares o los del grupo anterior son flexores de la mano con respecto a la muñeca y de los
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dedos, así como los pronadores; y los músculos epicondilares o los del grupo posterior son
extensores de la mano con respecto a la muñeca y los dedos, así como los supinadores.

Los músculos dorsales o posteriores del antebrazo se pueden dividir en siete músculos superficiales
y cinco profundos. La mayor parte de los del grupo superficial se originan en la cara posterior del
epicóndilo por medio de un tendón común. Los músculos están inervados por el nervio radial o por
su rama profunda (o por el nervio interóseo posterior). Estos músculos son:

A. Grupo superficial:
1. Supinador largo.
2. 1er. y 2do. Radial externo.
3. Extensor común de los dedos.
4. Extensor propio del meñique.
5. Cubital posterior.
6. Ancóneo.
B. Grupo profundo:
1. Supinador corto.
2. Abductor largo del pulgar.
3. Extensor corto del pulgar.
4. Extensor largo del pulgar.
5. Extensor propio del meñique.

Los músculos ventrales o anteriores del antebrazo se pueden dividir en cinco músculos superficiales
y tres profundos. El superficial se origina en su mayor parte en la cara anterior de la epitróclea del
húmero por medio de un tendón común y en la fascia adyacente, y está inervado principalmente
por el nervio mediano. El grupo profundo recibe la mayor parte de su inervación del nervio
interóseo anterior, rama del nervio mediano. Los músculos de ambos grupos que no están
inervados por el nervio mediano lo están por el nervio ulnar. Estos músculos son:

A. Grupo superficial:
1. Pronador redondo.
2. Palmar mayor.
3. Palmar menor.
4. Cubital anterior.
5. Flexor superior común de los dedos.

B. Grupo profundo:
1. Flexor profundo de los dedos.
2. Flexor largo del pulgar.
3. Pronador cuadrado.

Los músculos estabilizadores del antebrazo son:


a. Pronador Redondo
b. Pronador Cuadrado
c. Supinador Corto
d. Supinador Largo (Braquiradial)
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Fig.2: representación de los músculos estabilizadores del antebrazo.

La irrigación del antebrazo se obtiene de las arterias braquial, radial y ulnar y sus ramas (arterias
interóseas). Si se sospecha una lesión vascular se hace una arteriografía en la arteria braquial, para
ver si hay lesión en codo que comprime dicha arteria y entra en isquemia. Entonces lo que se hace
en una fractura de antebrazo o una luxación de codo con ángulo de 15 0 y distal isquémico es una
reducción inmediata y volverá evaluar la irrigación distal. La inervación es dado por los nervios
mediano, ulnar y radial.
 Lesión del nervio ulnar da mano en garra.
 Lesión del nervio mediano da mano del predicador.
 Lesión del nervio radial da mano en gota o en flexión.
 En las fracturas de antebrazo en la mayoría de las veces se fracturan los dos huesos.
 Los flexores del la mano son inervados por el nervio mediano

Las articulaciones del antebrazo son de tipo diartródica, es decir, que tienen una amplia movilidad.
Estas son:
a. Húmeroradial (proximal)
b. Húmeroulnar (proximal)
c. Radioulnar (distal)
d. Radiocarpiano (distal con los huesos escafoides y semilunar).
El antebrazo tiene funciones motoras gruesas y motoras finas. La función principal de la mano es la
prensión, entre otras como la flexión y extensión. Los movimientos de la mano son: flexión dorsal,
flexión palmar, inclinación radial y la inclinación ulnar. El antebrazo tiene el movimiento de
pronación (por el pronador redondo y el pronador cuadrado), supinación (por el supinador corto y
largo), abducción y aducción.
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Fig. 3: movimiento en pronación y supinación del antebrazo y función de la membrana interósea.

Clasificación de las fracturas del antebrazo


Topográficamente:
 Fractura 1/3 proximal (más graves).
 Fractura 1/3 medial.
 Fractura 1/3 distal (mayoría fracturas expuestas).

Mecanismo de fractura
- Directo: por traumatismo directo, en donde generalmente solo se lesiona más el hueso cubital,
puede dar fractura de nightstick o tolete de policía. Crea lesión del nervio ulnar.
- Indirecto: por caída con la mano en hiperextensión. (Más frecuente)
o En supinación fractura en el tercio proximal.
o En pronación fractura del tercio distal.
o En neutro fractura del tercio medio.
Las causas pueden ser en accidentes viales, golpes directos, accidentes laborales, artes marciales,
caídas de altura y heridas por arma de fuego o arma cortante.

Clínica:
 Dolor a la palpación.
 Cambios inflamatorios.
 Deformidad en acortamiento o angulación (en varo: hacia adentro; y en valgo: hacia
afuera).
 Aumento de volumen-edema discreto.
 Hipersensibilidad-evaluación neurológica.
 Equimosis.
 Perdida de la función.
 Propios de la fractura: crépitos y movilidad anormal.
 Posición antiálgica.

Estudios Radiológicos
Lo principal en el diagnóstico es la clínica haciendo antes una evaluación neurovascular, pero se
pide una radiografía AP y lateral de antebrazo que incluya codo y muñeca. Porque pueden haber
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una lesión de muñeca o de codo como una luxación de codo o un deslizamiento epifisiario tipo I.
Los rasgos asociados a esta fracturas son en angulación, acortamiento, conminuta y segmentarias.

Lesiones asociadas
o Deslizamiento epifisiario.
o Luxación del codo más frecuente la posterolateral.

Tratamiento
No desplazado: Conservador:
Yeso braquipoalmar por 4 semanas
El tratamiento conservador es insatisfactorio en un 71%. Tienen un mayor riesgo de pseudoartrosis
y consolidación viciosa. Pero está indicado en ciertas situaciones como:
a. EPOC.
b. ICC.
c. Secuelas de infección cerebrovascular.
d. Alteraciones genéticas.
e. IRA.
f. Enfermedades geriátricas.
g. Politraumatismo con TEC (no se pueden anestesiar).
h. Síndrome de Distréss Respiratorio del adulto.
i. Falla multiorgánica.

El tratamiento conservador consiste en:


a. Reducción cerrada
b. Inmovilización con yeso braquiopalmar según su localización
c. Radiografía de control después de la inmovilización.
d. Rayos X AP y lateral cada semana durante 4 semanas.
e. Vigilar por signos de compresión.

Desplazada
Niños menores de 3 años: tratamiento conservador con reducción cerrada, inmovilización con yeso
braquiopalmar 4 a 6 semanas y Rx de control 1 por semana. Si vuelve a desplazar el tratamiento es
quirurgico
Niños mayores de 3 años y adultos: Quirúrgico:
o Reducción abierta y fijación interna
o Osteosíntesis con placas y tornillos en adultos y en niños con clavos endomedulares.
El tratamiento de elección en fracturas de antebrazo es el quirúrgico, siendo el mejor manejo es el
clavo endomedular bloqueado (para fracturas de huesos largos).

Imagen. Fractura de la diáfisis del radio y ulna con angulación, acortamiento y cominución del radio.
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Imagen. A. Reducción abierta y finacion con placas a compresión y tornillos


atravesando ambas corticales; colocación de injerto oseo de cresta iliaca en el radio.
Alineación correcta que restituye la curva del radio y el espacio interóseo.
Inmovilización posoperatoria con yeso braquipalmar. B. osteosíntesis de radio.

Complicaciones
Tempranas o agudas
 Limitación de la pronosupinación por reducción anatómica incompleta. (más frecuente)
 Síndrome compartamental por el mecanismo de aplastamiento.
 Embolia grasa.
 Fractura expuestas.
 Lesión neurovascular (rotura de la arteria radial, rotura de la arteria ulnar y lesión del
nervio medial, ulnar y radial.)

Tardías
 Atrofia muscular.
 Limitación del flexo-extensión del codo.
 Retardo de consolidación.
 Consolidación viciosa.
 Rigidez postraumática de codo y muñeca.
 Osteomielitis
 Refractura.
 Pseudoartrosis.
 Callos viciosos.
 Sinostosis radioulnar. (rara) Sinostosis es la
fusión espontánea de dos huesos con
calcificación.

Cuando ocurre un síndrome compartamental se


caracteriza por un dolor quemante, se realiza lo
siguiente:
a. Se quita el yeso.
b. Fasciotomía compresiva.
c. Fijador externa.

Imagen. Consolidación en la posicion. Perdida de la cuvatura normal del radio y estrechamiento del espacio
interóseo, el cual dificulta enormemente la pronación y supinación del antebrazo.
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Variantes de fracturas
a. Luxofractura de Monteggia: es una fractura diafisiaria del tercio proximal de la ulna
angulada, más una luxación de la cúpula (cabeza) radial.
b. Luxofractura de Galeazzi: es una fractura diafisiaria de radio con angulación, más una
luxación radioulnar distal.

Fracturas metafisiarias dístales del radio


Anatomía
La metáfisis distal del radio se articula con la primera fila del carpo y se relaciona especialmente con
el escafoides y el semilunar. La alteración de dicha articulación produce bloqueo mecánico de la
misma.

Fi.7: anatomía de la articulación del radio con el escafoides y semilunar. A. palmar. B. Dorsal.

Es alineada al eje longitudinal del radio con 14 0 de inclinación volar o palmar medial y 220 de
inclinación ulnar. La articulación de la muñeca es de tipo diartródica enartródica.
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Fig.8: Normalmente la superficie articular distal del radio presenta una inclinación palmar de unos 11-140 y
normalmente la apófisis estiloides del radio se encuentra 1cm distal a la articulación radiocubital y la
0
superficie articular del radio se inclina medialmente unos 22-23 .

La función de la mano es la prensión y el dedo pulgar se interpone con los otros dedos para hacer
esta función. Para saber si hay una angulación normal posterior a la reducción hay que comparar
con la otra mano.

Clasificación de las fracturas metafisiarias distales del radio


1. Fractura de Potteau (Colles)
2. Fractura de Smith (Colles invertida)
3. Fractura de Barton
4. Fractura de Hutchinson (del proceso estiloides de la ulna).

Las fracturas de Smith, Barton y Hutchinson ocurren más frecuentemente en jóvenes.

Fractura de Colles o Potteau


Es más frecuente en mujeres mayores postmenopáusicas que tienen osteoporosis y aumenta con
frecuencia a mayor edad. Es una fractura de la metáfisis distal del radio desplazada y angulada
dorsalmente y acortamiento radial, presentando deformidad en dorso de tenedor (signo
patognomónico). Esta fractura se localiza en la metáfisis distal del radio a 2.5cm de la superficie
articular distal del radio.

Fig. 8: Vista lateral de la fractura de Colles que muestra el signo de deformidad en dorso de tenedor con
desplazamiento dorsal y proximal del fragmento distal.

Consideraciones generales
La descripción histórica de la fractura se atribuye a Potteau (1783) y a Colles en 1874 y
clásicamente es así denominada. Otras descripciones se la han atribuido a Barthon en 1838, Smith
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en 1854 y a Dupuytren en 1874. Actualmente es importante determinar la naturaleza de la fractura


de la forma siguiente:
a. Describir la patología, el diagnóstico clínico, radiológico y el tratamiento adecuado de la
misma.
b. Los factores más importantes serian: el tipo, dirección y cantidad de desplazamiento para
decidir el mejor tratamiento.

Epidemiología
Es una fractura patológica, es frecuente en mujeres con esteoporosis postmenopáusicas, raza
blanca, es rara la fractura expuesta y es la más frecuente de las fracturas que afectan la extremidad
superior.

Mecanismo de la lesión
Es frecuente la caída por apoyo de la mano en hiperextensión. Se produce cuando excede la
dorsiflexión de 400 a 900. El mecanismo exacto no es muy claro.

Clínica:
 Deformidad en dorso de tenedor
 Hipersensibilidad
 Crépito óseo
 Edema
 Limitación funcional de los dedos
 Acotamiento de la mano
 Desviación radial
 Angulación dorsal
 Dolor
 Entumecimiento
 Movilidad anormal
 Se acompaña con frecuencia de fracturas del estiloides ulnar y del escafoides carpiano en
un 60%.

Características de la fractura de Colles


 Es un desplazamiento dorsal arrastrando mano y carpo.
 Angulación dorsal del radio.
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 Angulación ulnar.
 Ascenso de la apófisis estiloides radial con impactación del fragmento.
 Supinación o rotación externa.
 Puede acompañarse a menudo de fracturas del estiloides ulnar.

Diagnóstico
Clínica: realizar la valoración neurovascular, sobre todo del nervio mediano; porque la angulación
de la luxación del fragmento distal del radio puede comprimir este nervio. La compresión del nervio
mediano es una complicación aguda de esta fractura que en forma tardía se llama síndrome del
túnel carpiano que es frecuente en personas que trabajan en computadoras, maquinas de escribir,
donde el esfuerzo es mínimo y atrofia los músculos.
Radiografías: AP y lateral de muñeca; donde en AP se observa el desplazamiento radial y en la
lateral se observa el desplazamiento dorsal.

Clasificación
1. Intrarticulares. (peor pronóstico)
2. Extrarticulares.
3. Fractura del estiloides ulnar (más frecuente se asocia con Colles).
4. Conminuta. (peor pronóstico)

Fig.9: Radiografía de muñeca. Muestra las típicas desviaciones de epífisis distal del radio, propias de una
fractura de Colles. La epífisis está impactada en la metáfisis, desviada hacia dorsal (dorso de tenedor) y
radializada (deformación "en bayoneta").

Tratamiento
Conservador:
 Reducción cerrada, bajo anestesia.
 Inmovilización con yeso braquiopalmar (primero brazo elevado por 48 a 72 horas) por 3
semanas.
 Radiografía control 3 días después y 1 semana después.
 3 semanas después yeso antebraquiopalmar por 3 semanas para evitar la rigidez del codo.
 Radiografía control.
El yeso se usa solo si la fractura es estable; si es inestable se usa el fijador externo.
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Es quirúrgico cuando:
 Expuesta.
 Conminuta.
 Intrarticular.
 Lesión neurovascular.
 Irreductible y/o inestable.
 Se usan: pines percutaneos, placas, tornillos y fijadores externos.

Complicaciones
Agudas:
 Síndrome compartamental-edema compresivo dentro del yeso.
 Rigidez secundaria al edema.
 Lesión neurovascular, más del nervio mediano.
 Lesión inadvertida.
 Intolerancia al yeso.
Crónicas:
 Síndrome de rigidez hombro-mano.
 Consolidación viciosa dolorosa de la muñeca porque se acortó el radio.
 Distrofia simpático-vascular refleja
 Artrosis radiocubital inferior.
 Limitación o pérdida de la prensión.
 Atrofia muscular.
 Atrofia de Sudek (descalcificación agresiva o rápida).
 Síndrome del túnel del carpo (atrapamiento del nervio mediano).
 Deformidad residual.

Fractura de Smith
Es una fractura con fragmento distal del radio desplazada hacia la cara palmar de la misma.
También es llamado fractura de Colles o Potteau invertida. Necesita mayor impacto de fuerza que
la fractura de Colles.
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Generalidades
Es una fractura metafisiaria desplazada anteriormente con angulación palmar. El mecanismo es una
caída con la mano en flexión palmar. Es una deformidad en vientre de tenedor o en pala de
jardinero como el signo patonogmónico. Tiende a presentar edema y equimosis.

Incidencia
 Se presenta en paciente jóvenes.
 Menos frecuente que la fractura de Colles.
 Suelen acompañarse de luxación radiocarpiana.
 Suele colocarse férula de yeso para hacer cirugía selectiva porque necesita una placa en T.
 Es una fractura muy inestable y el manejo definitivo es quirúrgico.

Imagen. Fractura de Smith.


Diagnóstico radiológico
Radiografía AP y lateral que incluya codo y muñeca.

Lesiones asociadas
a. Fractura del estiloides ulnar que es la más frecuente.
b. Fractura del escafoides carpiano.

Clasificación
1. Intrarticulares. (peor pronóstico)
2. Extrarticulares.
3. Fractura del estiloides ulnar (más frecuente se asocia con Colles).
4. Conminuta. (peor pronóstico)

Tratamiento
 Extraarticular el manejo es conservador
 Intrarticular es quirúrgico
 Fractura del estiloides ulnar conservador.
 Conminuta: tratamiento quirúrgico con fijadores externos. Estas tienen pero pronóstico.

Tratamiento conservador de las fracturas extraarticulares


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 Reducción cerrada con anestesia.


 Yeso Braquiopalmar
 Rayos x control a los 3 días.
 Rayos X control luego a las 2 semanas.
 Cambio de yeso a antebraquiopalmar por 3 semanas más.
 Recordar dormir con el miembro en elevación.

Indicaciones quirúrgicas
a. Fracturas expuestas
b. Rasgos conminuta
c. Fracturas intraarticulares
d. Lesión neurovascular
e. Irreductible/inestable.
f. Fracturas del carpo
g. Luxación de codo
Para ello se usan: Pines percutáneos, Placas, Tornillos, Fijadores externos.

Complicaciones
Agudas:
a. Lesión neurovascular
b. Síndrome compartamental
c. Lesiones inadvertidas o desapercibidas
d. Fracturas expuestas
e. Interposición de partes blandas.
f. Intolerancia al yeso

Crónicas
a. Consolidación viciosa de la muñeca
b. Acortamiento radial
c. Angulación radial
d. Dorsiflexión del segmento distal
e. Rigidez articular
f. Artritis postraumática
g. Pérdida de la aprehensión
h. Mano rígida, síndrome de hombro mano
i. Debilidad asociada con inmovilización.
j. Síndrome de rigidez
k. Limitación o pérdidad de la prensión
l. Atrofia muscular
m. Atrofia de Sudek (descalcificación agresiva o rápida)
n. Síndrome del túnel carpiano (atrapamiento del nervio mediano)
o. Deformidad residual.

Variantes de Fracturas del Antebrazo


 Fractura de Monteggia: Es una fractura diafisiaria del tercio proximal de la ulna angulada,
con luxación de la cúpula radial.
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 Fractura de Galeazzi: es una fractura diafisiaria del radio distal con luxación radioulnar
distal.
 El mecanismo es por caída con la mano en hiperextensión con marcada pronación del
antebrazo.
 El diagnóstico es por medio de radiografías AP y lateral de antebrazo que incluya codo y
muñeca.
 El tratamiento es qiuirúrgico.

Caso Clínico
Paciente con trauma de antebrazo del tarcio proximal de la ulna con angulación de 10 a 15 grados.
Se hace una radiografía lateral que incluya codo. ¿Por qué?: porque puede haber una lesión
asociada como la fractura de Monteggia. Si la angulación hubiera sido distal se hace una radiografía
de muñeca (fractura radio angulada) que indica una lesión asociada de fractura radio carpiana
asociada a una luxofractura de Galeazzi.
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Trauma de tobillo
Consideraciones anatómicas y funcionales
La articulación del tobillo es una compleja articulación compuesta por tres huesos:
a. Tibia
b. Peroné o fíbula
c. Astrágalo

Fig. 1: (A) Radiografía normal del tobillo. (1) Fíbula o Peroné. (2) Tibia. (3) Articulación tibioperoneal. (4)
Articulación del Tobillo. (5) Maléolo Externo. (6) Maléolo Interno. (7)Promontorio. (8) Fosa maleolar. B.
Imagen donde ejemplifica una articulación tipo mortaja y la radiografía de la articulación del tobillo.

Es una articulación en tipo de mortaja (una caja en piezas de madera donde se une una pieza con
otra donde queda ajustada). Los extremos distales de la tibia y el peroné forman las estructuras en
formas de mortajas, en la cual se ajusta muy estrechamente el astrágalo, con la peculiaridad que el
astrágalo en su cabeza tiene una circunferencia mayor hacia el lado externo que al lado interno
permitiendo que el peroné rote externamente cuando la planta del pie realiza la flexión dorsal. La
articulación del tobillo es muy débil, cualquier desplazamiento lateral de una superficie sobre otra,
aunque esta sea mínima, rompe la correspondencia que existe entre la articulación.

Fig.2: anatomía de la parte distal de la tibia y la fíbula.

La tibia se continúa con el maléolo interno y la fíbula se continúa con el maléolo externo. La tibia
tiene cinco superficies: anterior, posterior, superior, interna y externa. La importancia de estas
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superficies es que son el inicio de los ligamentos de inserción que le dan la estabilidad a la
articulación. En la superficie externa de la tibia se originan los ligamentos tibioperoneo anterior y
tibioperoneo posterior. El maléolo interno es la superficie interna de la tibia que tiene tres
superficies: anterior, posterior y un surco intermedio que es el da origen al ligamento medial, este
es el principal ligamento que brinda estabilidad al tobillo en la parte medial.

En el peroné de su extremo distal parten muchos ligamentos y va a formar la superficie lateral del
tobillo. El peroné tiene tres superficies: lateral y medial que se continua con el maléolo externo
donde se insertan los ligamentos tibioperoneo anterior, astrágaloperoneo, calcáneoperoneo,
astragaloperoneo anterior, tibioperoneo posterior y el tibioperoneo interóseo. Estos mantienen la
estabilidad entre el peroné, la tibia y el astrágalo.

El astrágalo es el hueso que forma la base de la articulación que se articula con su cabeza con el
peroné y la tibia, está casi cubierto por cartílago y no tiene inserciones ligamentosas ni musculares.

Fig. 3: anatomía ósea del pie, donde muestra la vista lateral y medial del hueso astrágalo.
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Ligamentos
Los ligamentos que le dan soporte a la estructura del tobillo se dividen en tres grandes grupos:
a. Ligamentos sindesmóticos.
b. Ligamentos colaterales externos (brinda la estabilidad lateral al tobillo)
c. Ligamentos colaterales internos o ligamento deltoideo medial (brinda la estabilidad al
tobillo medialmente).

La sindesmosis tibioperoneal o los ligamentos sindesmóticos es una unión fibrosa en la que


interviene el tejido conectivo formando una membrana o ligamento interóseo y que esta reforzada
por:
a. Ligamentos tibioperoneos (tibiofibular)
 Anterior
 Posterior
b. Ligamento o membrana Interóseo
Estos ligamentos mantienen la integridad de la articulación. El ligamento interóseo une las
superficies rugosas adyacentes de la tibia y el peroné y ayuda a mantener los maléolos aplicados
contra el astrágalo. Esta articulación sindesmótica tibiofibular está reforzada por delante y por atrás
por bandas fibrosas resistentes, los ligamentos tibioperoneos anterior y posterior. Un ligamento
transverso adicional se origina en la fosa maleolar del peroné junto con el ligamento
peroneoastragalino posterior de la articulación del tobillo y se extiende hacia la cara posterior de la
tibia, por detrás del astrágalo.

Fig. 4: anatomía de la articulación del tobillo, donde muestran los ligamentos que lo estabilizan, en una vista
medial.

Ligamentos colaterales externos o laterales están conformados por tres ligamentos:


a. Ligamento Astrágaloperoneo anterior (talufibular).
b. Ligamento Calcáneoperoneo.
c. Ligamento Astrágaloperoneo posterior.
El más importante es el ligamento astrágaloperoneo anterior porque es el estabilizador más
importante en la articulación del tobillo. Estos tres ligamentos se encuentran en el lado externo de
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la articulación. Las porciones de la cápsula situadas entre estos ligamentos son muy delgadas. El
ligamento peroneoastragalino anterior va del maléolo externo al cuello del astrágalo. El ligamento
peroneoastragalino posterior es una banda fibrosa completamente independiente que se origina
en la fosa maleolar, junto con el ligamento transverso. Se extiende hasta la apófisis posterior del
astrágalo. El ligamento calcáneoperoneo situado entre los dos, presenta crestas debidas a la
presencia de tabiques que se extienden entre él y el ligamento anular externo.

Fig.5: anatomía de la articulación del tobillo en una vista medial donde muestra los ligamentos
estabilizadores.

El ligamento deltoideo o medial, es un solo ligamento que tiene dos componentes:


a. Componente superficial
b. Componente profundo que es el más importante porque mantiene la unión con el
astrágalo.
Este ligamento deltoideo se inserta por arriba en el maléolo interno y por abajo en el astrágalo, el
escafoides y el calcáneo. La parte anterior de este ligamento alcanza el cuello del astrágalo, y su
componente más superficial se extiende hasta el escafoides. La parte posterior, que es también la
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más profunda, del ligamento deltoideo desciende hasta la cara interna del astrágalo. La parte
intermedia se extiende hacia abajo hasta el sustentaculum tali. Entre la cara profunda del
ligamento anular interno y la superficial del ligamento deltoideo se extiende fuertes tabiques
fibrosos que forman conductos para el paso de los tendones, vasos y nervios. Debido a esto, la cara
superficial del ligamento deltoideo presenta crestas y surcos.

Tendones
Las inserciones tendinosas que están en la articulación son 13 tendones, pero los más importantes
son los que brindan la estabilidad:
a. Tendón de Aquiles o del calcáneo. Es el principal tendón que brinda la flexión dorsal.
b. Tendón tibioperoneo anterior
c. Tendón tibioperoneo posterior

Inervación
Está dado por los siguientes nervios: Sural, Tibial, Peroneo, Peroneo Superficial, Peroneoprofundo
Profundo

Irrigación
Está dado por las arterias poplítea anterior y posterior y el drenaje venoso por la vena safena
interna o magna y la vena safena externa o parva.

Movimientos de la articulación del tobillo


La articulación produce movimientos:
a. Flexión dorsal: es cuando el pie gira en torno a un eje transverso. El pie se levanta y se
acerca a la cara anterior de la tibia llegando a un ángulo de 20 0 a 300.
b. Flexión plantar: el pie gira hacia abajo entorno al mismo eje transversal pero se forma una
angulación de 300 a 400.
c. Inversión: se realiza cuando el pie gira por medio de un eje en la articulación
subastragalina. El pie gira en un eje anteroposterior en una angulación de 10 0 a 400.
d. Eversión: el pie gira en torno al eje anteroposterior pero se inclina inverso. La angulación
es de 300 a 600.
e. Pronación
f. Supinación
Los últimos 4 movimientos se realizan en conjunto con otras articulaciones como la subastragalina
y las articulaciones del tarso.

Fig. 6: imagen donde muestra los diferentes movimientos realizados por la articulación del tobillo.
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Generalidades
 Lesión más frecuente en sala de emergencia (60%).
 Causa principal: Deporte.

Los tipos de trauma del tobillo se dividen en:


a. Lesión de partes blandas. Según la magnitud del daño pueden ser:
 Entorsis: Lesión de poca magnitud, con distensión capsulo ligamentosa, sin ruptura de
sus fibras; es doloroso produce edema del tobillo y generalmente sin equimosis.
 Esguince: Rotura parcial o completa de las fibras de un ligamento de origen traumático.
b. Lesiones esqueléticas.
 Fracturas maleolares

Lesiones de partes blandas


Son aquellas en las cuales el estudio radiológico o revela lesión ósea y que corresponde a lesiones
de ligamentos y capsula articular, de magnitud variable según el traumatismo. Las lesiones
ligamentosas del tobillo son una de las más frecuentes del deportista, representando entre un 38%
del total de lesiones del aparato locomotor. Son los más comunes problemas atendidos en los
servicios de emergencia de los hospitales. Se asocian comúnmente con actividades deportivas,
especialmente entre los 1.5 y 35 años. La lesión en inversión es la más frecuente de todas.

Esguinces
Es el estiramiento de ligamentos que produce la rotura parcial o completa de etiología traumática.

Causas
• Actos deportivos
• Deslizamienos
• Subir o bajar escalones
• Uso de calzado inadecuado

El ligamento talusfibular anterior limita la inversión torsional en flexión plantar y el ligamento


calcáneofibular limita la inversión y estrés torsional en dorsiflexión.

Mecanismos
Las lesiones de los ligamentos laterales ocurren por inversión y aducción; es decir una flexión
plantar en varo forzado con suficiente fuerza para romper el ligamento
Las lesiones del ligamento medial o deltoideo ocurre por eversión (rotación externa) y abducción,
es decir en valgo forzado con suficiente fuerza para romper el ligamento.

Lesiones de ligamentos laterales


Son las lesiones de esguinces más frecuentes. Estos son:
 Ligamento peronéo astragalino anterior.
 Peronéo Astragalino posterior.
 Peronéo calcáneo.
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La lesión de la vaina del tendón peronéo muy raro. El peronéo astragalino anterior y el peronéo
calcáneo son sinergistas. El peronéo astragalino anterior es e! primero en romperse en flexión
plantar. Luego se rompe el ligamento peronéo calcáneo con una lesión leve del peronéo astragalino
posterior.

Lesiones del ligamento astragalino anterior


• Usualmente se encuentra fusionado con la capsula anterior, produciéndose ruptura capsula
ligamentosa. Similarmente asociación cerrada, del ligamento peronéo calcáneo.
• Es el ligamento estabilizador más importante del tobillo.
• Se ve afectado en el 85% de las lesiones laterales.
• Debido a que se encuentra fusionado con la capsula anterior, se produce una rotura
cápsulo-ligamentosa. Hay una asociación cercana con el ligamento peroneo calcáneo.

Lesión del ligamento calcaneoperoneo


La lesión combinada del ligamento calcáneoperoneo y peroneoastragalino anterior. Es un
ligamento que en rotación externa el primero en romperse, es el peronéo calcáneo: con el peronéo
calcáneo posterior sobre todo en flexión plantar del pie. La inestabilidad lateral puede causar daño
a los tendones peroneos, sin embargo esto no es frecuente.

Lesiones del ligamento medial de tobillo


Es una lesión poco frecuente. Puede ocurrir con un mecanismo de estrés en abducción (valgo
forzado) y rotación externa. La lesión del ligamento deltoideo ocurre comúnmente con lesión de la
sindesmosis.

Esguince de la sindesmosis
Representan el 1% de todos los esguinces del tobillo. Pueden presentarse sin una fractura. Suele
reducirse espontáneamente e inmediatamente. La mayoría no son diagnosticados y caussan dolor
crónico en el tobillo. Su mecanismo de lesión es una hiperdorsiflexión y rotación externa.

Clasificación de los esguinces del tobillo


Tipo o Grado I: Rotura ligamentosa en un 20-25% de sus fibras. Hay un estiramiento de los
ligamentos laterales y se daña la parte interna del ligamento. Clínica:
• Hipersensibilidad ligamentosa leve.
• Edema leve o ausente.
• Limitación funcional mínima.
• Estabilidad mecánica funcional.
• Soporte de peso completo.

Tipo o Grado II: Rotura ligamentosa en un 25-50% de sus fibras. Las fibras están ligeramente rotas.
Clínica:
• Hipersensibilidad ligamentosa moderada.
• Edema moderado localizado.
• Discreta perdida de la movilidad.
• Claudicación a la marcha. (diferencia con el tipo I).
• Estabilidad mecánica conservada.
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Tipo o Grado III: Rotura ligamentosa en un 75-100% de sus fibras. Se rompen todos los ligamentos
laterales y mediales. Clínica:
• Hipersensibilidad severa.
• Edema severo.
• Dolor difuso.
• Limitación funcional.
• Equimosis inframaleolar o medio pie.

Fig. 9: esquema donde muestra la clasificación en grados de los esguinces de tobillo.

Evaluación clínica
1. El paciente reporta historia de torsión.
2. Actividades de saltar, correr, subir o bajar escaleras o caída en agujeros.
3. Inspección: deformidad aparente, edema y cambios en la coloración como equimosis.
4. Palpación: todos los ligamentos para ver:
 Desplazamientos.
 Áreas de Aumento de volumen por la inflamación o edema (viendo si es súbito o
progresivo).
 Puntos Sensibles, indica lesión directa al ligamento.
 Neurovascular (pulsos, frialdad y palidez)
 Límites de Movimiento: inversión, eversión, extensión y flexión.

Pruebas clínicas
1. Maniobra del cajón anterior y posterior: evalúan la
estabilidad del tobillo. No son tan confiables. En la
maniobra del cajón anterior se toma del calcáneo y
se hace un movimiento hacia adelante y para
valorar el cajón posterior el movimiento es hacia
atrás. Siempre sosteniendo con la otra mano la
tibia y el peroné a una distancia de 6cm. Esto es útil
para valorar si la lesión es a nivel de los ligamentos
del tobillo o de la sindesmosis. La rotura del
ligamento peroneoastragalino anterior en un 85%
provoca la prueba del cajón anterior positiva.
Fig.10: Fotografía donde se muestra la maniobra del cajón anterior.
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2. Prueba de inversión forzada: se hace un


movimiento lateral lo que indica si los ligamentos
laterales están dañados o intactos. Después de esta
prueba se toma una radiografía para medir el
ángulo del daño.

Fig.11: Fotografía donde se muestra la prueba de inversión forzada.

3. Maniobra de Tilt o inclinación Talar: la rotura del ligamento peroneocalcáneo provoca


prueba de inclinación astragalina positiva.

4. Maniobra de la sindesmosis (estrés medial) o prueba de rotación externa forzada: es en


eversión o pronación. Se valora si el ligamento deltoideo está dañado y si hay dolor en la
sindesmosis sugiere lesión de la misma. Hasta un 11% de los esguinces afectan la
sindesmosis, con el consiguiente riesgo de apertura de la mortaja.

Fig.12: Fotografía donde se muestra la maniobra de la sindesmosis.

5. Squeeze test o prueba de Aprehension: Se realiza presionando el extremó medio de la


pierna la tibia y peroné, lo cual provoca dolor distal, a nivel de la sindesmosis sugiriendo
una posible lesión de la misma. Es parecido al cajón anterior que valora la sindesmosis o
ligamentos del tobillo.

Estudios radiológicos
 Radiografía AP y Lateral de tobillo. En AP. Si se ve un ángulo abierto indica lesión de
ligamentos. En una AP el espacio tibiofibular es transparente que mide menos de 5mm y el
traslape tibiofibular mide menos de 10mm. En la radiografía de mortaja el espacio medial
es transparente y mide menos de 4mm. Cuando hay ruptura de los ligamentos laterales se
ve en la radiografía una separación del peroné con el astrágalo. Para el diagnóstico de
esguince de sindesmosis se toma una radiografía AP.
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Fig.13: Imágenes donde se muestra las radiografías AP, lateral de tobillo y un ángulo abierto que indica lesión.

Radiografías en estrés con pruebas de inversión o eversión. Se usan para descartar inestabilidad.
Stress en inversión y estrés anterior. Un estrés en inversión sobre el área calcánea cuboidea y rayos
X muestran una inclinación astragalina de 15 grados, indica ruptura ligamentosa completa. La
inclinación talar de 10-15 grados indica:
o Ruptura del ligamento peroneocalcáneo.
o Ligamento peronéo astragalino anterior.
Otra forma de la radiografía en estrés es que se lleva el retropié a la supinación forzada,
observándose en los casos positivos, un ángulo abierto hacia fuera formado por la superficie
inferior de la tibia y la superior del astrágalo.
 Artrografía: salida del medio de contraste al haber un ligamento roto.
 TAC.
 REM: Utilizadas en lesiones ligamentosas no resulta muy específica, ya que solamente en
50% de rupturas de ligamento peronéo astragalino anterior es positiva. Sin embargo
combinada con artrografía fue segura 100%. Por su alto costo y especificidad no se
recomienda en lesiones de tobillo. Estas tambien sirven para:
a. Lesiones ligamentosas crónicas.
b. Fracturas osteocondrales.
c. Fracturas por estrés.
d. Lesiones ligamentosas agudas.

Fig.15: A. Imagen donde se muestra la radiografía en estrés en otra posición. B. Imagen donde se muestra
una artrografía de tobillo, la primera normal y la segunda muestra una lesión del ligamento
peroneoastragalino anterior.
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Reglas de Ottawa
Estas sirven para decidir si el paciente requiere o no una radiografía. Son tres reglas:
 Regla 1: dolor hasta la base del quinto metatarsiano o en el escafoides al palpar 6cm
distales del borde posterior de la tibia y el peroné.
 Regla 2: a la palpación digital en el área medial del mesopie hay presencia de dolor o
aumento de la sensibilidad en el escafoides del tarso o en la base del quinto metatarsiano
en el área lateral del mesopie.
 Regla 3: incapacidad para soportar el peso corporal inmediatamente después de ocurrida la
lesión, o incapacidad para deambular más de 4 pasos durante la exploración física en
urgencias.

Fig.17: se ejemplifican las zonas de exploración clínica en las dos primeras reglas de Ottawa a través de
digitopresión del mesopie en sus áreas medial (interna = escafoides del tarso) y lateral (base del quinto
metatarsiano) y maleolar, a seis centímetros distales de la tibia y el peroné (medial y lateral), que forman la
articulación del tobillo.

Lesiones a descartar:
 Síndrome del túnel tarsiano
 Fractura de la base del quinto metatarsiano
 Fractura del escafoides
 Fractura de la apófisis anterior del calcáneo
 Fractura de la apófisis lateral del astrágalo
 Fractura del maléolo posterior

Tratamiento
Conservador (90%) buen pronóstico. Tiene como objetivos:
a. Controlar la inflamación.
b. Controlar el dolor.
c. Proteger de la carga de peso.
Primera etapa
1. Inmovilización del tobillo con bota corta de yeso.
2. Control cuidadoso y continuidad en la evolución.
3. Atención a los signos de compresión por el edema en el tobillo y pie.
4. AINES.
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Segunda Etapa
1. Después de desaparecer los signos de inflamación aguda se retira la bota de yeso entre 5 a
10 días después del trauma y;
2. Se coloca bota corta de yeso ambulatoria con taco de marcha por 4 a 6 semanas.

Para evitar la inflamación y el dolor se hará lo siguiente (RICE):


1. Reposo: hay que evita que apoye el pie en los primeros días o semanas (según su
gravedad).
2. Hielo inmediato: 20 minutos cada 3-6 horas.
3. Compresión con vendas elásticas.
4. Elevación de la pierna a 450.

Manejo específico
Grado I:
• Reposo.
• Analgésicos V.O.
• AINE´S.
• Aplicación de hielo.
• Elevación de las extremidades y vendajes.
• Fisioterapia temprana.

Grado II:
• Inmovilización con bota corta de yeso por 3 semanas.
• Vendaje levemente comprimido por 24 a 72 horas o férula durante 3 a 4 semanas más.
• Rehabilitación supervisada. Fisioterapia temprana enfatizando en la propiocepción y
fortalecimiento ligamentoso.

Grado III: (85% conservador y 15% quirúrgico).


• Inmovilización con bota corta de yeso por 5 semanas.
• Vendaje o férula durante 3 a 4 semanas más.
• Rehabilitación supervisada.

Tratamiento quirúrgico en grado III: en atletas, profesionales para evitar problemas futuros
(recidivas).

Complicaciones
a. Esguinces recidivantes.

Prevención
a. Ejercicios de fortalecimiento muscular.
b. Zapatos adecuados para cada deporte.
c. Vendaje
d. Quirúrgico en atletas o en personas que aún con el tratamiento conservador continúe con
dolor.
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Cuadro diferencial de los esguinces de tobillo


Signo Grado I Grado II Grado III
Dolor + ++ +++
Movilidad Normal Limitada Muy limitada
Apoyo Normal Claudica No se apoya
Aumento de Leve Moderado Severo
volumen
Equimosis No hay Puede haber o no +++
Tratamiento *Medico *Ortopédico *Ortopédico (Imagen
(incapacidad por 15 R.M.).
días). *Quirúrgica.
*Inmovilización sí o *Bola de yeso x
no. semanas, sin apoyo.
*Apoyo asistido. *Fisioterapia.
*Reducción cerrada. *Incapacidad 6-8
semanas.

Fracturas y Luxofracturas de tobillo

Epidemiología
 Más frecuente en mujeres mayores.
 En hombres la incidencia por edad se incrementa a partir de los 60 años, en mujeres a
partir de los 50.
 Factores de riesgo: IMC aumentado, osteoporosis y alcoholismo.
 La mayoría son maleolares.
 Las fracturas abiertas son raras.

La incidencia de las fracturas de tobillo es:


a. Maleolares en un 66%.
b. Bimaleolares en un 25%
c. Trimaleolares que ocurren en el 7%
d. Fracturas abiertas en un 2%.

Fisiopatología
Las fracturas del peroné dístales a la sindesmosis esta nunca está lesionada; en las fracturas de
peroné a nivel de sindesmosis quizá lo esté y cuando la fractura del peroné se sitúa por encima de
la síndesmosis siempre estará lesionada.

Clasificación
a. Clasificación de Lauge-Hansen.
b. Clasificación de Wiles-Adams.
c. Clasificación de Weber. (importancia en el tratamiento).
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Clasificación de Lauge-Hansen
Basada en el mecanismo de acción del traumatismo, deduciendo de éste el tipo de lesión y su
magnitud. También en la posición del pie en supinación y pronación o la dirección de la fuerza
deformante. Estas pueden ser:
 Fracturas por abducción.
 Fracturas por aducción.
 Fracturas por rotación externa o eversión con diástasis tibioperonea inferior, en que hay
pronación del pie (las más frecuentes).
 Fracturas por rotación interna o inversión, con supinación del pie.

Fig. 18: Clasificación de Lauge-Hansen.


Clasificación de Dannis-Weber
 Es de todas la más simple.
 Se basa en el nivel de la fractura del peroné con respecto a la sindesmosis.
 Se deduce la gravedad de la lesión articular, del compromiso de las partes blandas, e
integridad de la articulación tibio-peronéoanterior.
 Representa una guía para el tratamiento.
 El riesgo de ruptura sindesmótica e inestabilidad asociada es mayor cuanto más proximal es
la fractura.
 Provee una categorización completa de todos los daños que ocurren a nivel del tobillo.

Las fracturas se clasifican según el nivel a que se fractura la fíbula en:


• Tipo A: infrasindesmal. Fracturas maleolares con lesión del peroné distal a la sindesmosis
infrasindesmal.
• Tipo B: Transindesmal. Fracturas maleolares con lesión del peroné a la altura de la
sindesmosis transindesmal.
• Tipo C: Suprasindesmal. Fracturas maleolares con lesión del peroné proximal a la
sindesmosis. Suprasindesmal.

Tipo A de Weber
Son fracturas debajo del nivel distal de la fíbula y tibia. Su mecanismo de lesión es supinación
(inversión) y aducción forzada del tobillo. No está rota la sindesmosis. Esta clasificación se
caracteriza por las siguientes fracturas:
a. Rotura del ligamento externo o laterales.
b. Fractura del vértice del maleolo externo (peroné) 95%.
c. Fractura transversal a nivel de la articulación del tobillo-infradesmal del maleolo externo.
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d. Fractura sagital asociada del maleolo tibial.


e. Fractura adicional del canto tibial posterior.
f. Puede haber fractura oblicua del maleolo tibial.
g. Luxofractura bimaleolar en un 5% de casos.

Fig.19: esquema donde se muestra luxofracturas de tobillo Weber tipo A. Radiografía donde muestra una
fractura bimaleolar. Esquema donde se muestran los diferentes tipos de fracturas tipo A de Weber.

Tipo B de Weber
Son fracturas a nivel de la sindesmosis, cuyo mecanismo es la supinación (eversión) y rotación
externa. Puede o no haber ruptura de la sindesmosis. En esta se encuentran las siguientes
fracturas:
a. Fractura espiroidea oblicua del extremo distal del peroné (maléolo externo).
b. Fractura transversal del maleolo interno.
c. Rotura del ligamento deltoideo o fractura del maléolo tibial más frecuente en jóvenes.
d. 50% del desgarro del lig. Tibioperoneo anteroinferior.
e. Generalmente es bimaleolar más frecuente en adultos.

Fig. 20: esquema de la fracturas de tobillo tipo B de Weber. Radiografía en estrés donde se muestra una
angulación que indica ruptura de ligamentos. Radiografía de fractura bimaleolar a nivel de la sindesmosis.
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Tipo C de Weber
Son fracturas que ocurren sobre la sindesmosis. Su mecanismo es pronación (eversión) y rotación
externa. Hay rotura siempre de la sindesmosis. Estas fracturas son:
a. Fractura espiroidea u oblicua del peroné por encima de la sindesmosis.
b. Fractura transversal del maleolo interno o tibial.
c. Rotura del ligamento deltoideo.
d. Hay rotura de membrana interósea.

Fig.21: esquema de las fracturas tipo C de Weber. Radiografía donde muestra fractura diafisiaria del peroné
por encima de la sindesmosis.

Variante de la lesión de sindesmosis Tipo C de Weber


 Fractura de Maissonneuve: fractura-luxación de tobillo C de Weber con fractura del tercio
proximal de peroné.
 Diastasis tibioperonea: Forma de dislocación en la cual hay separación de 2 huesos
normalmente unidos entre sí, sin que haya una articulación verdadera, hay ruptura de la
membrana interósea.

Fig. 22: Variante de la tipo C de Weber, Maissonnneuve. Radiografía donde se muestra fractura del tercio
proximal del peroné y la diastasis tibiofibular.
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Clínica
Antecedentes orientadores:
 Peso corporal.
 Carga de peso en el momento del accidente.
 Actividad que se desarrollaba en ese instante.
 Intensidad del dolor que puede llegar a lipotimia.
 Rapidez del aumento de volumen y equimosis; su intensidad.
 Posibilidad de caminar.

Dolor intenso; se exacerba con los movimientos o tentativas de caminar. Es preciso e intenso a la
presión del sitio de la lesión y la impotencia funcional.

Examen Físico del tobillo


1. Determinar el estado de:
• Piel: Comprobar la existencia o no de una herida abierta, alteraciones en la coloración,
áreas isquémicas, equimosis tardías y submaleolares.
• Tejidos blandos: puede haber inflamación circunferencial o local significativa. Aumento de
volumen, instantáneo y progresivo.
• Estructuras neurovasculares: Color de la piel, palpación de pulso pedio dorsal, palpación de
pulsos tibiales posteriores, perfusión capilar distal y determinar sensibilidad del pie
(compresión del nervio tibial posterior)
• De Huesos y ligamentos: determinar si hay deformidad del pie: Desplazamiento lateral,
posterior o interno, flexión dorsal y plantar de los dedos y palpación: dolor y peloteo
astragalino.
2. Examen del peroné proximal. (fractura C de weber)
3. Examen de la tibia proximal. (maléolos)
4. Valorar inflamación y equimosis sobre la parte interna del tobillo.

Fig. 23: fotografía donde se muestra una fractura


expuesta del maléolo externo. Fotografía donde se
muestra la equimosis submaleolar.

Estudios Radiológicos
 El estudio estándar incluye una vista anteroposterior, una lateral y una de la mortaja
(inversión a 200) tibioperoneal talar.
 Deben practicarse las medidas correspondientes y si es necesario se tomaran del tobillo
contralateral para comparación.

La vista AP evalúa:
Evalúa:
 Facturas de los maleolos medial y lateral.
 Fractura anterolateral de la tibia.
 Fractura proximal de la fíbula.
 Fractura osteocondral del talus o la tibia.
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 La congruencia articular, longitud maleolar.


 Integridad de la sindesmosis y talar.

La vista lateral evalúa:


 La asimetría del espacio articular tibio talar especialmente ensanchamiento articular
sugiere inestabilidad.
 Además se utiliza para evaluar el desplazamiento del talus en dirección anterior o
posterior.
 Fracturas del margen tibial anterior o posterior
 Fracturas del cuello del talus.
 Fracturas o luxación posterior de la fíbula.

Indicaciones de talar de tobillo:


 En una Rx. Ap en stress, trazando una línea paralela a la superficie distal de la tibia y una línea
paralela a la superficie talar deben ser Paralelas.
 La inclinación normal es de 0° con un rango de -1.5° a +1.5°.
 La diferencia entre la anchura del lado medial y lateral articular debe ser menor de 2mm.
 Un tobillo normal solo puede inclinarse 5° en stress.

Complicaciones
Tempranas
 Síndrome compartamental
 Lesión desapercibida.

Tardías
 Consolidación defectuosa
 Pseudoartrosis
 Retardo en la consolidación
 Infección
 Dehiscencia de la herida
 Movilidad reducida
 Artrosis de Tobillo o rigidez articular
 Lesión vascular. (Lesión anterior o posterior)
 Atrofia muscular.

Tratamiento
Considerar dos momentos distintos:
1. Tratamiento de Urgencias.
2. Tratamiento Definitivo.

Tratamiento de urgencia
Considerar:
1. Circunstancias del accidente
2. Intensidad de la sintomatología
3. Gravedad de la posible lesión
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Hacer lo siguiente antes de ser desplazado a un centro de atención:


1. Mantener paciente acostado.
2. Analgesia inyectable (de ser posible).
3. Retirar calzado.
4. Inmovilización (férula).
5. Traslado a centro asistencial.
Centro médico no especializado:
1. Retiro de inmovilización de urgencia, si la férula que se le puso no es adecuada.
2. Estudio radiológico del tobillo.
3. Recambio de la inmovilización, férula de yeso o bota corta almohadillada.
4. Analgesia inyectable.
5. Historia clínica, procedimientos realizados antes del tratamiento definitivo.

Tratamiento definitivo
Puede ser:
1. Ortopédico.
2. Quirúrgico.
Objetivos:
1. Reducir fragmentos óseos desplazados.
2. Reducir subluxación si persiste.
3. Reducción de la mortaja tibio-peronea.
Tratamiento ortopédico indicado en:
1. Fracturas uní o bimaleolares sin desplazamiento de fragmentos.
2. Fracturas uní o bimaleolares desplazadas que fueron reducidas ortopédicamente.
3. Luxo fracturas laterales que fueron reducidas en forma perfecta.

Reducción ortopédica se realiza:


1. Paciente decúbito dorsal.
2. Anestesia del tobillo: ideal regional o general.
3. Rodilla en 90 grados con un soporte bajo el hueco poplíteo y tobillo en ángulo de 90 grados.
4. Bota corta de yeso, siempre manteniendo el tobillo en 90 0.
5. Vigilar por signos de compresión.
6. Rayos X control.
7. Cambio de yeso 7-10 días del primer yeso que se colocó.
8. Bota de yeso sin taco 3-4 semanas.
9. Rayos X control.
10.Bota de yeso con taco 3-4 semanas más.
11.A las 6-8 semanas se retira el yeso.
12.Rayos X control.
13.Fisioterapia.

Tratamiento clasificación de Weber


Tipo A: conservador, excepto con fractura vertical de maleolo tibial.
Serán enteramente ortopédicas: bota de yeso corta por 6 semanas (si no están desplazadas).
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Fig.24: Imágenes donde se muestra la colocación de una bota corta de yeso como tratamiento conservador.

Tipo B: De acuerdo a su inestabilidad y desplazamiento podrían resolverse ortopédica


(conservador) o quirúrgicamente.
Tipo C: Quirúrgico. Fractura del peroné, elemento que da mayor estabilidad y tiene más amplio
contacto con el astrágalo, son de resolución Quirúrgica.

Tratamiento quirúrgico
Objetivos:
 Reducción anatómica de la mortaja
 Fijación rígida para permitir movimientos tempranos
 Retiro de pequeños fragmentos intrarticulares osteocartilaginosos.
Indicaciones
 Fracturas uní o bimaleolares irreductible e inestable.
 Luxo fracturas uní o bimaleolar irreductibles o inestable.
 Fractura de maléolo posterior, que comprometa más de tercio de la superficie articular.
 Luxo fracturas expuestas.
Momento quirúrgico
 Recomendable inmediatamente después del accidente.
 Paciente hospitalizado más de 12 horas se considera contaminado.

Contraindicaciones de la cirugía:
1. Osteoporosis severa.
2. Laceración importante de tejidos blandos a nivel maleolar.
3. Insuficiencia vascular periférica.
4. Principal contraindicación: presencia de gran conminución que no pueda obtenerse
reducción anatómica o fijación rígida.
5. Habilidad técnica insuficiente.
6. Diabetes Mellitus no compensada.
7. Ulcera varicosa.
8. Hipotensión arterial grave.
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Traumatismo de rodilla
Anatomía
La rodilla es una articulación diartródica, tipo troclear bocondílea. Se caracteriza porque sus
superficies articulares son de gran tamaño que permiten la flexión y extensión de la pierna y
algunos grados de rotación externa y la rotación interna, siempre que la rodilla este flexionada. La
rodilla es la articulación que “más sufre” porque está entre dos huesos largos. Las superficies
articulares de la rodilla son los cóndilos del fémur, los cóndilos de la tibia y la rótula.

Fig.1: Imagen de la rodilla derecha en extensión.


Rótula
La rótula o patela tiene una cara anterior y posterior. Es un hueso sesamoideo, el más grande de los
huesos sesamoideos del cuerpo, hueso libre en relación con los otros huesos, es decir, no tienen
fijación articular; es móvil. Es un hueso sesamoideo (también hay huesos sesamoideos en el pulgar,
en la mano, en el pie) de forma triangular, con diámetro aproximado de 5 cm, incluido en el tendón
de inserción del músculo cuadríceps crural. Cuando este músculo está relajado se puede mover la
rótula de un lado a otro y, en menor grado, hacia arriba y abajo. Se articula hacia atrás con la
tróclea del fémur. La rótula tiene dos caras anterior y posterior o articular; tres bordes superior o
base, interno y externo y un vértice. La cara anterior es convexa en todos sentidos. Presenta
numerosas crestas verticales y muchos orificios pequeños para los vasos nutricios. Está cubierta por
una parte del tendón de inserción del cuádriceps crural. Esta parte del tendón se continúa del
vértice de la rótula a la tuberosidad de la tibia y se llama ligamento rotuliano. Una cresta vertical
redondeada en la superficie articular divide a ésta en una carilla articular externa, más grande, y
una interna más pequeña. La porción no articular de la cara posterior se relaciona con el cojinete de
grasa infrarrotuliana y da inserción al ligamento rotuliano. El borde superior o base se inclina hacia
abajo y adelante. Los bordes externo e interno se reúnen en el vértice.
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En el borde superior de la patela se encuentra el tendón del cuádriceps crural o femoral y en el


borde inferior se origina el ligamento patelar o rotuliano, que se inserta en la tuberosidad anterior
de la tibia. La función de la patela es disminuir el poder extensor del cuádriceps femoral. El cartílago
posterior de la patela se desgasta con los años y provoca artrosis (desgastes del cartílago).
Cuadriceps femoral principal extensor, bíceps, semimembranoso son músculos de la flexión y la
pata de ganso ayudan en la rotación.

Estabilizadores:
 Ligamento colateral externo.
 Ligamento colateral interno.
 Tendón patelar.
 Tendón del cuadriceps.
 Vasto lateral.
 Ligamento colateral lateral. (Pegado a meniscos).

Fig.2: vista lateral y medial de la articulación de la rodilla.


Ligamentos
Los ligamentos extraarticulares de la rodilla son:
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a. Ligamento colateral medial, interno o tibial: es una banda fibrosa ancha y aplanada que se
extiende del epicóndilo interno del fémur a la cara interna de la tibia. Este puede
desgarrarse o distenderse por la acción de una fuerza que produzca abducción de la tibia.
b. Ligamento colateral externo peroneo: más redondeado y en forma de cordón, se extiende
del epicóndilo externo del fémur a la cabeza del peroné.
Estos evitan la hiperextensión de la rodilla.

Estructuras intrarticulares:
 Ligamento cruzado anterior.
 Ligamento cruzado posterior.
 Menisco lateral y medial.
 Capsula articular.

Los ligamentos intrarticulares de la rodilla son:


a. Ligamento cruzado anterior.
b. Ligamento cruzado posterior.
Estos dos ligamentos se extienden de la superficie ósea adyacente a la fosa intercondílea del fémur
a la tibia, por delante, y por atrás de la eminencia intercondílea respectivamente. Se llaman
anterior y posterior según su inserción en la tibia. Los dos ligamentos se cruzan entre sí de manera
parecida a las ramas de una “X”. Probablemente controlan la rotación de la tibia. El ligamento
cruzado posterior es más delgado que el anterior, es por eso que se lesiona con mayor frecuencia.

Fig.3: Vista de las estructuras intra y extraligamentosas.

También forman parte como ligamentos intraarticulares:


a. Menisco lateral o externo.
b. Menisco medial o interno.
Son estructuras fibrosas densas en forma de media luna que descansan sobre las superficies
articulares de la extremidad superior de la tibia. El menisco medial es el que sufre desgarros más
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frecuentes, ya que es el más grande, tiene forma semicircular o en “C” y es el que tiene mayor
fijación.

El menisco lateral es el más móvil y tiene una forma casi circular. Los meniscos son estructuras
cartilaginosas y actúan como almohadillas y amortiguan los choques y evitan el contacto del
cartílago articular del fémur con el de la tibia. Los cóndilos femorales son más grandes que los
cóndilos tibiales, los meniscos que acomodan la articulación, distribuyen el peso del cuerpo sobre la
rodilla y estabilizan la misma, entonces las funciones de los meniscos son:
a. Amortiguan los golpes.
b. Distribuyen el peso del cuerpo.
c. Estabilizan la articulación.
d. Evita el contacto de los cartílagos articulares.

Fig.4: vista de los meniscos de la articulación de la rodilla.


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El cuerpo adiposo de Hoffman o infrarotuliano es importante porque en las mujeres con periodo
premestrual y menstrual sienten dolor a nivel de la articulación de la rodilla por acúmulo de líquido
no inflamatorio al usar tacones.

La lesión de los ligamentos intrarticulares puede provocar hemartrosis de la rodilla. Las estructuras
que pueden provocar hemartrosis son:
a. Rotura de meniscos.
b. Rotura de ligamentos cruzados.
c. Lesión de la membrana sinovial (sangran mucho).
d. Lesión osteocondral.

Aunque el diagnóstico más probable en la hemartrosis es sinovitis traumática o lesión de la


membrana sinovial.

Los movimientos de la rodilla:


a. Flexión desde 00 a 1200, con hiperlaxitud que puede llegar hasta 1400.
b. Rotación de 80 a 120.

En base a los movimientos se lesiona la rodilla: extensión, flexión, rotación interna y externa, varo y
valgo.

Clasificación de Lesiones en Rodilla


 Fractura de patela.
 Lesión de ligamento colateral tibial (medial, interno).
 Lesión del ligamento colateral fibular (peroneal, lateral, externo).
 Lesión de ligamento cruzado anterior y posterior.
 Lesión o rotura del tendón patelar.
 Lesión o rotura del tendón cuádriceps femoral.
 Luxación traumática de la rodilla.
 Lesión de meniscos.

Rotura del tendón cuádriceps femoral


El músculo cuádriceps femoral es el principal extensor de la rodilla o de la pierna, siendo esta su
principal función. Se inserta en la tuberosidad anterior de la tibia y en la región superior de la
patela. Los músculos que forman el cuádriceps femoral son:
a. El vasto externo.
b. El vasto intermedio.
c. El vasto interno.
d. El recto femoral.
Inervados todos por el nervio femoral o crural.

El mecanismo de la rotura del tendón del cuádriceps femoral es por contracción violenta del
cuádriceps femoral o por rotura por arma cortante o accidente vial como mecanismo directo o por
caída con la rodilla en flexión. El principal mecanismo es la contracción violenta del cuádriceps
femoral. Estos mecanismo son frecuentes en paciente obesos, pacientes adultos mayores con
deficiencia de colágeno, Diabetes mellitus, Gota o tratamiento con esteroides.
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Clínica
 Defecto palpable a nivel del tendón (se palpa un hundimiento por encima de la rótula).
 Hipersensibilidad a la palpación o movilidad.
 Pérdida de la extensión de la rodilla y que se mantiene en flexión por acción de los
músculos antagonistas o flexores los cuales son:
a. Bíceps femoral.
b. Semitendionoso.
c. semimembranoso.
 En posición supina no puede levantar la pierna, y Semiflexión de rodilla.
 Hay pérdida de los surcos de los vastos, aplanamiento, descenso de la patela, inflamación y
equimosis.
 Si el diagnóstico es tardío el paciente puede deambular con rigidez de la rodilla y elevación
de la cadera, porque el origen del recto anterior es en el hueso coxal de la espina iliaco
anterosuperior.

Radiografías
 En la radiografía lateral de la rodilla muestra la patela baja de su posición normal y cambios
tardíos de degeneración condral (signo del diente).
 En la REM se ve degeneración del tendón.
La rotura puede ser parcial o completa. Es completa cuando el paciente no pueda extender la
pierna en posición supina y será parcial cuando el paciente pueda extender la rodilla, pero lo hará
de una manera lenta y dificultosa.

Tratamiento
Toda herida articular después de suturar se inmoviliza, porque las fuerzas de distracción producen
inflamación. En esta lesión se hace tenorrafia (quirúrgico) y después de hecho esto se inmoviliza
con un cilindro de yeso por 6 semanas.

Fig. 5: imagen donde se muestra la rotura del tendón cuadríceps femoral.


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Ruptura del tendón patelar


La rotura del tendón inferior a la rótula es la pérdida de la unión del tendón patelar con el borde
inferior de la patela o en toda su extensión. El mecanismo es contracción violenta del cuádriceps
femoral en atletas y/o caída en flexión de la rodilla, siendo el último el principal mecanismo y más
frecuente en mujeres de todas las edades (<50 años). (En los niños es raro que ocurran esguinces.
Son más frecuentes los deslizamientos y en ancianos las fracturas porque los huesos son débiles y
en adulto lo frecuente es rotura de ligamentos. )

Entonces podemos decir que dos lesiones por caída en flexión de la rodilla son:
a. Ruptura del tendón de los cuádriceps femoral.
b. Ruptura del tendón patelar.

Clínica
 Dolor intenso al momento de la lesión.
 Defecto palpable en el cuerpo del tendón.
 Edema pre e infrapatelar con Pérdida de la extensión de la rodilla.
 Ascenso patelar por contracción del cuádriceps.
 Clínicamente hay incapacidad para la extensión de la rodilla.

Radiografías
La radiografía lateral de rodilla muestra la patela alta de lo normal a veces asociado a avulsión
(arrancamiento) mínimo del polo inferior de la patela.

Tratamiento
 Reparación quirúrgica (tenorrafia).
 Inmovilización con cilindro de yeso por 6 semanas.
 Rehabilitación para el fortalecimiento del cuádriceps y flexión de la rodilla en forma
progresiva.

Fig. 6: imagen donde muestra rotura del tendón patelar.


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Ligamentos colaterales (extrarticulares)


 Varo: angulación externa. mecanismo: trauma en parte medial ( )
 Valgo: angulación interna mecanismo: trauma en parte lateral ) ( (valgo es más
frecuente).
Dependiendo de la intensidad del trauma los ligamentos pueden: esguinzarse romperse. Estas
lesiones son más frecuentes en jugadores de Football.

Lesión del ligamento colateral medial


Este se encuentra en la parte medial del epicóndilo del fémur hasta el epicóndilo medial de la tibia.
El mecanismo es estrés en valgo y algunas veces combinado con fuerzas rotacionales. Es frecuente
en deportistas.

La triada de O’Donohue (Inestabilidad anteromedial o ventro


medial) se produce por estrés violento, es una rotura de la cápsula
ligamentosa de la rodilla, por mecanismos de fIexo-rotación,
afectándose las siguientes estructuras:
a. Menisco medial.
b. Ligamento colateral medial.
c. Ligamento cruzado posterior.
d. Ligamento cruzado anterior.

Clínica
Es un esguince que presenta:
 Dolor en el ligamento a la palpación y movilización activa
pasiva del mismo y Edema
 A la exploración física muestra prueba de bostezo en valgo
que provoca dolor y si la articulación es inestable o se abre,
la rotura es completa. Al hacer estrés se separa.
 Historia de rotación por estrés externo o interno de la
rodilla. Hay Dolor al momento de la lesión (en interlinea) y
Inestabilidad medial.

Fig. 8: Prueba de bostezo en valgo. y


Test de levantamiento y en rotación (pivote) que al ejercer estrés se separa la lesión.
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Diagnóstico
Las pruebas son estudios de rayos X en estrés en valgo que se realiza en:
a. Rotura del ligamento colateral medial.
b. Rotura ligamentosa lateral del tobillo.
Al realizar el estrés hay desplazamiento de los bordes.

Clasificación de la lesión
 Grado I: 25% de las fibras.
 Grado II: 25-50% de las fibras.
 Grado III: >75% de las fibras.

Según la distancia en la radiografía entre el cóndilo tibial y el


femoral en radiografía en estrés en valgo:
 Grado I: desplaza ≤5mm.
 Grado II: desplaza ≤10mm.
 Grado III: desplaza >10mm.
Fig. 9. Grados de lesión ligamentosa de rodilla.
Tratamiento
Los Grados I y II es conservador con cilindro de yeso por 6 semanas y para el grado III es quirúrgico.

Complicaciones
 Inestabilidad en varo o en valgo.
 Artrosis.

Fig. 10: Imagen donde muestra el mecanismo y la lesión del ligamento colateral medial de la rodilla.
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Lesión del ligamento colateral lateral o externo


El mecanismo de esta lesión es el estrés en varo forzado.

Clínica
 Dolor y edema en el territorio del ligamento colateral lateral.
 Pruebas de bostezo en varo positivo.
 Rayos X en estrés que muestra separación de los cóndilos laterales de la tibia y el fémur,
sugieren rotura.
 Y la más sensible es la resonancia magnética.

Lesiones de ligamentos cruzados


Ligamentos cruzados (son intrarticulares). La lesión de los ligamentos cruzados es frecuente en
deportistas de alto rendimiento y existe aumento en el sexo femenino, sobre todo en deportes de
contacto. Incidencia de 100,000a 250,000 por año en USA.
Ligamento Cruzado Anterior Ligamento Cruzado Posterior
Mecanismo Valgo forzado Varo forzado
Clasificación Esguince grado I,II,III Esguince grado I,II,III
Prueba clínica diagnostica Bostezo medial positivo Bostezo lateral positivo
Lesión meniscal Probable ++ ?
Tratamiento Conservador Quirúrgico

Ligamento cruzado anterior


El ligamento cruzado anterior mide 38mm de longitud y 10mm de ancho. Es el primero restrictor
del desplazamiento anterior de la tibia, el segundo estabilizador en varo o valgo de los movimientos
rotacionales. La función es evitar que el fémur se vaya hacia delante de le tibia. Mecanismo:
maniobras asociadas con rotación externa, abducción y súbita desaceleración. Más frecuente
rodilla en semiflexion, valgo forzado y rotación.

Fig. 11: Imagen de lesión ligamento cruzado anterior y en una vista de atroscopía.
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Clínica
 El signo patognomónico es el chasquido.
 Se inicia con una historia de una serie de eventos alrededor de la lesión, la desaceleración
brusca con o sin contacto, a menudo asociado a un chasquido y edema presente.
 Dolor intenso, el deportista no puede continuar con el evento deportivo.
 Imposibilidad funcional.
 Derrame articular. La hemartrosis siempre está presenta aunque presente otra lesión.
 Aumento de volumen.
 Equimosis.

Diagnóstico
 Anamnesis y examen físico.
 La prueba más exacta en un 87% es la prueba de Lachmann clínicamente.
 También por la prueba de cajón anterior y posterior.
 Resonancia Magnética es el examen más exacto y sensible.
 Artroscopia.

Tratamiento
Medidas Generales:
 Analgesia
 Medios físicos.
 Soporte mecánico
 Apoyo asistido.
Medidas Específicas:
 Estudio de lesiones asociadas
 Quirúrgico: Artroscópica como reparación con injerto de hueso-tendón-hueso o injerto
semitendinoso.
Complicaciones
 Inestabilidad de rodilla pseudobloqueo.
 Atrofia muscular.
 Artrosis.

Ligamento cruzado posterior


El ligamento cruzado posterior mide 38mm de longitud y
15mm de anchura. Su primera función es prevenir el
desplazamiento posterior de la tibia en un 95%
secundariamente la cápsula posterolateral y el tendón
poplíteo. Son poco frecuentes.
Mecanismo: fuerza posterior directa en la tibia proximal
con hiperextensión y abducción, rotación externa (trauma
en cara anterior de pierna).
Pruebas: Lachmann y cajón posterior.
Clínica
 abrasiones y contusiones en cara anterior de tibia.
 Equimosis o hematoma en el área poplítea.
 Lachmann positivo.
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Tratamiento: unas son quirúrgicas otras no.

Fig.13: prueba de Lachman, cajón posterior y cajón anterior.

Luxación traumática de la rodilla


Es sumamente rara en <1%.
Mecanismo: trauma violento directo sobre tercio proximal de tibia en accidentes viales o deportes
extremos. La rodilla se puede luxar y vuelve a su lugar porque es una articulación de sostén no de
enganche como lo ser el codo, hombro y pelvis por ejemplo. Se produce ruptura de 3 o 4
estructuras ligamentosas de la rodilla en las cuales existe desplazamiento anterior y posterior de las
mismas.
Puede lesionar estructuras vasculares del hueco poplíteo. La lesión de la arteria poplítea se produce
en un 64% en comparación con la luxación anterior del codo (arteria braquial en un 1-3%).
Se clasifica en anterior que es la más frecuente y la que más lesiona la arteria poplítea y en
posterior.
Es importante la evaluación clínica por la posible lesión de la arteria poplítea a nivel de su paso por
el anillo del hiato del tercer aductor y el anillo del psoleo, generalmente hay lesión nerviosa
peroneal.
La luxación anterior es el resultado de una lesión en
hiperextensión arriba de los 300. En una luxación posterior la
tibia se desplaza posteriormente con ruptura de ambos
cruzados y lesión de la arteria poplítea. La arteria poplítea se
lesiona con mayor frecuencia en la luxación anterior ya que al
desplazarse anteriormente tracciona la arteria poplítea y
provoca espasmo o ruptura de la arteria.

Clínica
Distorsión importante de la anatomía normal de la rodilla y el diagnóstico es aparente, es
importante no tomar radiografías con este desplazamiento sino después de practicar la reducción
previa y luego evaluar signos de lesión neurovascular.
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Tratamiento: quirúrgico.

Fig. 15: Imagen donde muestra luxación de la rodilla posterior con lesión de la arteria poplítea.

Lesiones meniscales
Los meniscos son cartílagos semilunares y extensiones de la articulación tibial de la rodilla.
Aumentan la superficie articular de la tibia. Son estabilizadores de la rodilla y soporte o sostén.
Absorben aproximadamente el 40 al 50% del peso del fémur y distribuyen las fuerzas al cartílago
distal minimizando el punto de contacto. Frecuentes en adultos jóvenes.

Mecanismo de la lesión: la rotura ocurre con fuerzas rotacionales (interna y externa) con la rodilla
en flexión, ocurre en deportes de contacto.

Clínica
 Dolor articular a la movilidad activa y pasiva.
 Derrame articular inicial después de 6 horas.
 Incapacidad para la extensión total de la rodilla.
 Limitación funcional.
 Aumento de volumen.
 Pseudobloqueo.

Diagnóstico
 Anamnesis.
 La prueba más confiable para el diagnóstico clínico de lesión meniscal es el signo o prueba
clínica de McMurray (boca arriba). Este consiste en manipular la rodilla en flexión y
rotación y estrés en varo o valgo explorando la línea articular medial o lateral buscando
palpar un chasquido o dolor en la misma. Otras pruebas:
 Apley (boca abajo).
 Stein.
 Artrografía.
 Resonancia Magnética que el más confiable.
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Fig. 16: Fotografía donde se muestra la realización de la prueba de McMurray que indica lesión meniscal.

Tratamiento
Emergencia:
 Analgésicos.
 Medios físicos.
 Vendajes.

Sostén: Fortalecimiento muscular.


Definitivo: Artroscopia: Sutura meniscal y resección parcial o total (meniscectomía parcial o total).

Complicaciones
 Hemartrosis. (Frecuente)
 Daño condral.
 Osteoartritis.
 Hipotrofia del cuádriceps.
 Artrosis degenerativa.

Fractura de patela
Constituye el 1% de todas las fracturas esqueléticas. Es más frecuente en hombres de 40-50 años
(en Honduras más frecuente en mujeres).

Mecanismo de lesión
 Indirecto: se presenta una caída parcial, en la cual la fuerza intrínseca excede la fuerza del
músculo tendinoso, el resultado es una fractura transversal. Tracción (+ frecuente en
atletas). El rasgo transverso es más frecuente en menores de 40 años.
 Directo: provocado por un objeto sólido o una herida abierta, el resultado en una fractura
incompleta o conminuta. Caída en flexión (es el más frecuente). La conminución depende
de la intensidad del trauma (traumatismo de alta energía) y de osteoporosis.

Clasificación
1. Polo Inferior (son las que menos llevan artrosis).
2. Polo Medio.
3. Polo Superior.
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4. No desplazada. (Son las que más llevan artrosis)


5. Desplazadas.
6. Transversa (más frecuente)
7. Conminuta. Por trauma de alta energía. (Rx lateral es la que más apoyo da para diagnóstico
de fractura vertical).
8. Vertical.

Afectan:
 Función articular. (Extensión)
 Movilidad.
 Potencia muscular.
 Desarrollo de artrosis.
La fractura de rotula es una fractura intrarticular por lo que es de carácter quirúrgico y
generalmente terminan en complicación que es la artrosis postraumática.

Clínica
 Pérdida de la extensión de la rodilla.
 Articulación tumefacta.
 No extensión. (Mecanismo flexo-extensión se pierde).
 Hemartrosis (tratamiento: artrosentesis).
 Depresión que indica separación entre los fragmentos.
 Brecha rotuliana.
 Dolor discreto.
 Signo de la Tecla. (Cuando hay líquido fuera de la cavidad articular-derrame articular).
 Por lo general no hay signo de la tecla sino ascenso del fragmento proximal.

Diagnóstico
 Clínico.
 Rayos X AP y lateral de rodilla: la vista lateral es más útil y muestra fragmentos desplazados
de la patela, así como la superficie articular. La vista axial es de ayuda para descartar
fracturas que usualmente son no desplazadas. En los hallazgos radiológicos se encuentran
fracturas del polo superior, tercio medio y el polo inferior y ascenso del fragmento proximal
en Rayos X lateral.

Tratamiento
 Conservador: En fracturas no desplazadas. Manejo conservador con compresas y hielo que
disminuye la inflamación, cilindro de yeso por 4 semanas, inmovilización desde la ingle
hasta el tobillo con la rodilla en extensión en fracturas de patela menor de 3mm y luego
fisioterapia.
 Quirúrgico: En fractura desplazada >4mm, fractura conminuta y heridas abiertas
contaminadas (oseteosíntesis).

Complicaciones
Tempranas
 Infección. (Más frecuente)
 Distracción de fragmentos.
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 Refractura. (Es rara).


 Hemartrosis a repetición.
 Pseudoartrosis.

Tardías
 Atrofia muscular.
 Perdida de flexo-extensión.
 Artrosis post-traumática.
 Necrosis avascular. (Más frecuente en conminución).

Fig. 17: Imagen donde muestra la clasificación de la fractura de patela con su tratamiento específico.

Traumas en rodilla que impide la flexo-extensión:


1. Fractura de rótula.
2. Ruptura del ligamento del cuádriceps.
3. Ruptura del ligamento patelar.
4. Fractura de tuberosidad de tibia.
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Fractura diafisiaria de fémur


Consideraciones generales
• Es la causa de mayor morbilidad y mortalidad en lesiones de miembros inferiores.
• La diáfisis femoral es el hueso femoral mas vascularizado siendo su proceso de
consolidación con rara complicación.
• La fractura diafisiaria de fémur sangra de 1,000-1,200cc provocando shock hipovolémico.

Historia
• Férulas del miembro inferior con materiales vegetales, ceras y gomas para colocar vendajes
• Yeso de Paris
Baja resistencia= Complicaciones
• Demostración radiográfica de mecánica inadecuada (inicios S.XX).
• Férula de Thomas: 1875.
• Steinmann 1907: realizó la primera tracción esquelética.
• Kirschner: 1909.
• Kuntscher: Enclavado endomedular: 1939.

Anatomía
El fémur es un hueso cilíndrico
largo que tiene cierta inclinación
hacia la parte anterior. Es el
hueso más largo del cuerpo. El
fémur es una estructura que
recibe bastante irrigación
proveniente de arterias ramas de
la arteria femoral profunda,
específicamente las arterias
perforantes (4-10 arterias).

Desde 3 cm por debajo del


trocánter menor hasta 3 cm por
arriba de la tuberosidad de los
aductores; corresponde a la
diáfisis del fémur.

Anatomía Diafisiaria de Fémur:


 Es tubular con
angulación anterior.
 Línea rugosa o cortical
medial reforzada.
 Línea áspera o cortical
lateral reforzada.

Fig. 1: Irrigación del fémur por arterias perforantes.


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Fig. 2: Anatomía del fémur.

En el muslo los compartimentos que lo forman


son:
a. Compartimento anterior.
b. Compartimento posterior.
c. Compartimento medial.
Las fracturas por aplastamiento crean el
síndrome compartamental.

En la parte anterior del muslo se encuentra el


triángulo femoral o de Scarpa, limitado por:
a. Borde inferior del ligamento inguinal.
b. Borde interno del musculo sartorio.
c. Borde interno del músculo recto interno
o gracilis.

En este lugar ocurre frecuente la rotura de la


arteria femoral y el otro sitio donde se lesiona
con frecuencia es en la fosa poplítea.

Los músculos que forman la pata de ganso (pes


anserinos) son:
a. Músculo sartorio.
b. Músculo recto interno.
c. Músculo semitendinoso.

Músculos deformantes de la fractura son:


 Los aductores.
 Glúteos.
 Ileopsoas.

Los músculos aductores son los principales músculos que producen deformidad en las fracturas del
tercio medio y distal de la diáfisis del fémur. Los músculos de la región glútea producen
deformación de la fractura del tercio proximal, en flexión y rotación externa y el músculo iliopsoas
produce deformación en flexión y rotación externa.

Los músculos de la región posterior del muslo son:


a. Bicepsm crural o femoral.
b. Semitendinoso.
c. Semimembranoso.

Con excepción de la porción corta del bíceps, que está inervada por la porción externa o peronea
del nervio ciático, estos músculos se originan en la tuberosidad isquiática, están inervados por la
porción interna o tibial del nervio ciático, y cruzan dos articulaciones. Los músculos posteriores de l
muslo cruzan las articulacones de la cadera y la rodilla. Son los principales extensores del muslo y
flexores de la pierna, en especial durante la marcha.
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Los músculos de la región interna del muslo son:


a. Pectíneo.
b. Aductor mediano o primer aductor.
c. Aductor menor o segundo aductor.
d. Aductor mayor o tercer aductor.
e. Recto interno.
f. Obturador externo.

La mayor parte de ellos inervados por el nervio obturador. Los aductores son los estabilizadores
durante la flexión y la extensión.

Los músculos de la región anterior del muslo son:


a. Psoasiliaco.
b. Cudríceps crural o femoral
c. Sartorio.
El psoasiliaco es el principal flexor del muslo y del tronco. El cuadriceps crural es uno de los
músculos más voluminosos y potentes del cuerpo. Consta de un músculo biarticular, el recto
anterior del muslo que se extinde del hueso coxal a la tibia , y tres músculos monoarticulares que
son: el vasto externo, crural (vasto intermedio) y vasto interno, que se originan en las caras anterior
y lateral del fémur y se extienden hasta la tibia. Estos cuartro músculos tienen una inserción
combinada, aponeurótica y tendinosa, en la tibia. El hueso sesamoideo, la rótula, se encuentra en la
porción tendinosa de la inserción.
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Fig. 3: Anatomía de los músculos anteriores, medios y posteriores del muslo.

Mecanismo de lesión del fémur


El más frecuente es el traumatismo directo y por trauma de alta energía en pacientes jóvenes:
 Accidente vial como peatón o conductor.
 Caídas de altura de árboles o edificios.
 Heridas por arma de fuego.
 Heridas por armas contuso-cortantes.
Las fracturas del tercio medio y distal, por acción de los músculos aductores y si se tratan con
fijadores externos se deforman principalmente en varo y rotación externa.

Lesiones asociadas
 Lesión neurológica (ciático/femoral).
 Lesión vascular (arteria y vena femoral).
La lesión de la arteria femoral a nivel del triángulo femoral es frecuente en las corridas de
toro.
 Lesión esquelética como:
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 Luxación de cadera (más frecuente posterior).


 Fractura de cuello de fémur.
 Fractura de patela.
 Fracturas abiertas.
 Fractura de cóndilos tibiales.
 Fracturas ipsilateral de fíbula.
 Fractura de cadera (subcapital del cuello del fémur e intertrocantérica).
 Fractura del tobillo y rodilla.
 Lesión de ligamento de rodilla (22%).

Fig. 4: A y B. radiografía donde se muestra una fractura diafisiaria de fémur asociada a fractura de tibia
ipsilateral con rodilla flotante. C. arteriografía de la arteria femoral donde se observa lesión a nivel del canal
de los abductores como una falla en el llenado.
Cuadro clínico
 Dolor intenso a la palpación pasiva y activa.
 Deformidad en varo o valgo.
 Acortamiento del muslo.
 Edema difuso.
 Estado de preshock.

Signos graves del fémur


 Edema con equimosis pueden ser signos de disrupción pélvica o fractura de cadera.
 Flexión y aducción de la cadera indica luxación posterior.

Diagnóstico
 Anamnesis.
 Examen físico:
 Valoración neurológica (Ciático, obturador y femoral).
 Valoración vascular (arteriografía).
 Valoración de tejidos blandos.
 Valoración de la rodilla (lesión del ligamento colateral medial).
 Radiología:
 AP y lateral de muslo con inclusión de la rodilla y la cadera.
 AP de cadera con el fémur proximal rotado internamente.
 AP de pelvis.
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 AP de rodilla.
 PA de tórax para valoración cardiológica.

Clasificación
a. Cerradas
b. Expuestas
c. Topográficamente:
 1/3 proximal
 1/3 medio
 1/3 distal

Rasgos de las fracturas


 Transverso.
 Oblicuo.
 Espiral.
 Segmentaría.
 Conminuta.

Lesiones del paciente politraumatizado:


 Trauma craneoencefálico.
 Trauma torácico.
 Trauma de pelvis.
 Trauma de miembros superiores.
 Trauma abdominal cerrado.

Fig. 5: rasgos de fractura diafisiaria de fémur.


Grados de conminución

Grados Extensión de la lesión


I Fragmento mariposa menor al 25% del espesor del hueso, es una fractura
estable.
II Fragmento en mariposa más largo, 50% del espesor del hueso, se considera
estable.
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III Fragmento mayor del 50% del espesor del hueso, tiene un segmento mayor de
conminución, hay contacto cortical entre los fragmentos, se considera inestable.
IV No hay contacto óseo entre los fragmentos proximal y distal, se considera
inestable.
V Hay perdida de segmento ósea, se considera inestable.

Fig. 6: radiografías AP donde se muestra los diferentes grados de rasgos conminutos.

Tratamiento
 Lo ideal en un área privada en salud el manejo conservador en niños y adultos con tracción
cutánea de Bryant y Buck y cirugía 24-48 horas después. Tiene como desventaja esta
tracción que crea síndrome compartamental, necrosis de la piel y rigidez articular.
 Tracción esquelética supracondílea femoral o transtibial.

En los niños el manejo es conservador: se coloca una tracción esquelética supracondílea femoral
con flexión de la rodilla y cadera 900-900; cuando ya se forma el callo blando se le coloca una espica
de yeso después de tres semanas (pélvico muslopodálico) que se deja cabalgado 1cm, ya que
estimula la irrigación y produce sobre crecimiento de manera que los miembros quedan simétricos.
En los adultos cuando hay fracturas del tercio proximal se le coloca una tracción supracondilea
femoral de tipo 900-900 para evitar que se vuelva una fractura expuesta, porque los músculos
rotadores ecternos e internos contraen y rompen la piel y se expone. En el tercio medio y distal
preferible una tracción esquelética transtibial.
Complicaciones de la tracción esquelética:
a. Rigidez de la rodilla.
b. Artritis séptica.
c. Retardo de la consolidación por distracción.
d. Acortamiento de fracturas conminutas.
e. Mal alineamiento rotacional.
f. Pérdida de la flexión.
g. Discrepancia de los miembros.
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Métodos de estabilización de la fracturas: Tracción esquelética, Tracción con rodilla o polea,


Fijación externa, Placa compresiva con injerto de hueso, Clavo intramedular (flexible y estándar).

No se debe colocar un clavo endomedular bloqueado en un hueso que tenga una tracción
esquelética, ya que al sacar el clavo se introducen bacterias a la cavidad medular y al meter el clavo
endomedular s produce un crecimiento bacteriano y esto conlleva a una osteomielitis en un 62% de
los casos.

Fig. 7: En la primera imagen muestra una tracción


supracondilea femoral y en la otra una tracción 900-900
supracondilea femoral en casos de fracturas del 1/3
proximal del fémur para evitar exposición.

Bota de Cast Brace


Sirve para manejo ambulatorio y prevención de
contractura de la rodilla y contractura de la cadera.

Complicaciones
• Angulación lateral distal.
• Telescopaje de fragmentos.
• Acortamiento de 1-1.5 cm.
• Angulación en varo de 5-10°.
• Movilidad anormal de la rodilla .

Fig. 8: Imagen donde se muestra la bota de Cast Brace.


Técnica quirúrgica
 En fracturas con lesiones vasculares se usa el fijador externo.
 Placas y tornillos usado desde 1970 tiene como ventaja que disminuye el tiempo de
hospitalización, el acortamiento, disminuye la consolidación viciosa y la rigidez articular.
 Placas y tornillos con injerto de hueso.
 Clavo endomedular de Kuntcher para 1/3 medio y clavo endomedular bloqueante para 1/3
proximal y distal.
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El clavo endomedular bloqueado es el tratamiento de elección, no hay exposición del foco de


fractura llega a consolidación ósea en un 98-99%. Las complicaciones de este pueden ser infección
vascular en un 2%, retardo y mala consolidación y rarefractura.

Fig. 9: Imagen donde se muestra una fijación externa indicada para lesiones vasculares, pero puede crear
infección de los clavos y pérdida de la movilidad de la rodilla. En la siguiente es una radiografía donde se
muestra las placas y tornillos.

Complicaciones
Inmediatas o agudas:
 Embolia grasa.
 Síndrome de Distres respiratorio.
 FalIa multisistémica o insuficiencia multiorgánica.
 Shock hipovolémivo.

Tardías:
 Pseudoartrosis.
 Refractura.
 Acortamiento.
 Osteomielitis.
 Consolidación viciosa.
 Enfermedad de la fractura.
 Osificación heterotópica.

Fracturas diafisiarias de la tibia y la fíbula


Anatomía
A diferencia del antebrazo, la parte anterior de la pierna es extensora y la posterior es flexora. La
superficie anteromedial y la cresta anterior de la tibia son palpables subcutáneamente. La diafisis
tibial es marcada por una densa cresta tibial anterior. La prominencia subcutánea permite la
fijación externa con pines, tutores endomedulares y botas largas y cortas de yeso. La tibia es el
segundo hueso más largo y pesado del cuerpo. Mide alrededor de una cuarta a quinta parte de la
longitud corporal la diáfisis de la tibia es el lugar más frecuente de fracturas expuestas por
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accidentes de motocicleta. La fíbula se localiza en el lado externo de la pierna más o menos paralelo
a la tibia. Es casi tan largo como ésta y muy delgado, con sus extremidades ligeramente engorsadas.
Forma articulacions sinoviales con la tibia por arriba y el astrágalo por abajo. Su parte intermedia se
une a la tibia por la membrana interósea.

Fig. 10: Anatomía del hueso de la tibia y fíbula.

Compartimiento de la pierna:
 Anterior.
 Posterior superficial.
 Posterior profundo.
 Lateral.
El compartimento anterior de la tibia que posee el músculo tibial anterior, músculo extensor común
de los dedos y músculo peronéo anterior. En este compartimento es el sitio más frecuente que
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ocurra un síndrome compartamental secundario a fracturas del tercio proximal. Las fracturas del
tercio medio y distal se complican con pseudoartrosis, no con el síndrome compartamental.

Fig. 11: Imagen donde se muestra los diferentes conpartimentos de la pierna en un corte transversal.

Región anterior de la pierna


Los músculos de esta región son:
a. Tbial anterior.
b. Extensor largo del dedo gordo.
c. Extensor común de los dedos.
d. Peroneo anterior.

Se originan en el hueso, en la fascia adyacente en la membrana interósea y en el tabique


intermuscular adyacente. Están inervados por el nervio tibial anterior. Generalmente el tibial
anterior y el extensor común de los dedos reciben también una rama del ciático poplíteo externo.
Estos músculos hacen la flexión dorsal del pie, acá el pie se flexiona en el tobillo de manera que su
cara superior o dorsal se separa del piso (se dirige hacia lacara anterior de la pierna).

Región externa de la pierna


Los dos músculos son los peroneos laterales corto y largo que se encuentran entre los tabiques
intermusculares anterior y posterior, por fuera de la fíbula. Se originan en la fascia y en los tabiques
adyacentes. Están inervados por el nervio musculocutáneo; el peroneo lateral largo con frecuencia
recibe también inervación del nervio ciático poplíteo externo.

Región posterior de la pierna


Los mpusculos superficiales de este grupo son los gemelos de la pierna y el sóleo, que forman el
tríceps sural, y el plantar delgado. Los profundos son el poplíteo, el flexor común de los dedos, el
tibial posterior y el flexor largo del dedo gordo. Todos están inervados por el nervio ciático poplíteo
interno.
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Fig. 12: Imagen donde se muestran los músculos de cada región de la pierna.
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Riego sanguíneo
 Arteria nutricia, rama de la tibial posterior hacia el endosito con 3 ramas, 1 ascendentes y 1
descendente.
 Arterias periostales ramas de la tibial, tienen un riego sanguíneo abundante.
El 1/3 distal tiene menor irrigación y si se fractura queda sin irrigación y se puede complicar con
retraso en la consolidación o psudoartrosis.

Consideraciones Generales
 Fracturas diafisiarias de la tibia son las más frecuentes de los huesos largos por ser
subcutánea, ya que es prismática y en el tercio medio se vuelve cilíndrica.
 La superficie anteromedial es subcutánea.
 El tratamiento es conservador es yeso tipo sarmiento el cual es el más utilizado.
 Algunos manejos propuestos son el yeso cerrado, férula funcional, reducción abierta,
fijación con placas y tornillos y el clavo endomedular bloqueado.

Mecanismo de Fracturas
 Por estrés.
 Torsional.
 Percusión.
 Aplastamiento.
 Angulación.
 Penetrante.
Se considera la severidad y la energía del impacto:
a. Mecanismo indirecto: por caída con torsión (esauiadores).
b. Mecanismo directo: por trauma en accidentes automovilísticos.

Clasificación de Fracturas de tibia según ELLIS


 Fractura severidad menor: No desplazada con conminución menor, fractura expuesta G1.
 Fractura de severidad moderada: Describe desplazamiento total o angulación con un
pequeño grado de conminución o fractura expuesta menor.
 Fractura de severidad mayor: Indica desplazamiento completo de los fragmentos de la
fractura con daño mayor de tejido blando.

Característica Menos Moderada Mayor


Desplazamiento 0-50% diámetro 50-100% 100%
Conminución Minima Fragmento mariposa 2 o mas fragmentos
Tipos de herida Expuesta G-I Expuesta G-II Expuesta G-III o IV
Energía del impacto Baja Moderada Alto + aplastamiento
Rasgo de fractura Espiral Oblicuo-Transverso Transverso fragmentado

Rasgos de la fractura de tibia


 Transversos.
 Oblicuos.
 Espirales.
 Conminuta simple segmentaría.
 Con fragmento en mariposa.
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Desplazamiento de fractura de tibia: se expresa como un porcentaje en relación con el diámetro del
fragmento proximal: 25%, 50%y un 100%.

Fig. 13: Imagen donde se muestra las diferentes rasgos de la tibia y la fíbula.

Acortamiento o Distracción de fracturas


Según Ellis la distancia de distracción afecta el tiempo de consolidación (produce pseudoartrosis).
La rotación se evalúa clínica mente con la tibia contralateral.

Dos causas de distracción ósea de fractura de tibia que produce pseudoartrosis:


 Peroné intacto.
 Consolidación precoz del Peroné.

Rotación de la tibia radiológica: El mal alineamiento rotacional se aprecia por las diferencias con los
fragmentos y su cortical proximal o distal en el sitio de la fractura, asimismo entre la anchura de los
mismo en plano transverso.
Consolidación Ósea: ELLIS considera que con reducción cerrada y uso de bota de yeso la unión ósea
es de aproximadamente10 semanas en fracturas leves con 2% de retardo; en fracturas moderadas
15 s con retardo de 15% y en fracturas severas 23 semanas con retardo de 60%.

Cuadro clínico
 Dolor intenso.
 Incapacidad de carga de peso.
 Deformidad a nivel de la fractura.
 Movilidad anormal.
 Acortamiento.
 Angulación.
 Edema difuso.
 Equimosis.
La angulación y el acortamiento son en fracturas inestables.

Lesiones asociadas a fracturas de tibia


 Lesión ligamentosa de rodilla en un 22%.
 Fractura de tobillo (raro).
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Diagnóstico
1. Radiología:
 AP de pierna con inclusión de rodilla y tobillo.
 Lateral en toda su extensión.
 AP pelvis.
 AP fémur.
 Oblicuas para evaluar consolidación.
2. Scan ósea con tecnecio 99
3. TAC
4. REM para valorar lesión de ligamentos.
5. Angiografía
6. Ultrasonido.

Fig. 14: A. radiografía donde se muestra fractura de tibia en valgo segmentado con fragmento en mariposa.
B. radiografía donde muestra fractura de tibia desplazada transversa. C. radiografía donde muestra fractura
de tibia con rasgo oblicuo. D. radiografía donde muestra fractura de tibia con rasgo segmentario.

Tratamiento
Tratamiento para Fracturas de pierna en hospital Escuela:
 Reducción cerrada bajo neuroleptoanalgesia o anestesia general.
 Inmovilización con bota larga de yeso.
 Si no hay desplazamiento y el edema ha cedido cambiar a bota tipo Sarmiento a las 3
semanas con apoyo de carga.
 Control clínico y radiológico de la consolidación.
 Después de colocación de bota tipo sarmiento a las 3 semanas se basa en la ley de Pascal.
La bota tipo sarmiento se basa en la ley de Pascal: “el incremento de presión aplicado a una
superficie de un fluido incompresible (líquido), contenido en un recipiente indeformable, se
transmite con el mismo valor a cada una de las partes del mismo. La ventaja de esta bota tipo
sarmiento es que ayuda al apoyo precoz y a la movilidad o flexión de la rodilla.
Otros:
a. Ortesis de patela tendón con carga (artroplastia y movilidad interna).
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b. Uso de tracción transcalcánea para edema intenso, vigilancia fracturas expuestas grado I y
fracturas conminutas. Contraindicada cuando existe lesión ligamentaria de la rodilla
ipsilateral.
c. Fijación interna con clavo endomedular bloqueado. (clavos endomedulares: técnica abierta
o cerrada, clavo endomedular bloqueado, fijación con placas y tornillos)
d. Fijación externa.
e. Férula dinámica.

Una fractura inestable es la que tiene desplazamiento y acortamiento. En el hospital escuela se


realiza una reducción cerrada y bota larga de yeso. La bota larga de yeso no brinda comodidad.
También está la bota de Cast Brace tipo sarmiento que inmoviliza con férula dinámica que aplica
presión sobre el 1/3 medio de la pierna.

Fig. 15: A. imagen de una bota de yeso tipo sarmiento. B. imagen donde se muestra una bota de yeso larga.
Imagen donde se muestra una bota tipo Caste Brace tipo sarmiento como una férula dinámica.

Tracción esquelética transclacánea se coloca bajo el maléolo tibial previniendo una lesión de
ligamentos o vasos. No lesionar la arteria y nervio tibial posterior.

Fijación externa principios:


a. El fijador debe plantear bajo riesgo a las estructuras viables.
b. Debe permitir el acceso fácil a heridas externas.
c. Debe ser mecánicamente adecuado.

Fijación interna
• Uso de placas y tornillos.
• Clavos endomedulares no bloqueados (Lottes, Kuntcher).
• Uso de clavos endomedulares bloqueados.

Clavo endomedular bloqueado


Es el tratamiento de elección en fracturas de pierna en un lugar privado.
• Indicaciones:
– Fracturas tibiales cerradas
– Fracturas tibiales desplazadas
– Fracturas tibiales transversales con poca conminución
• Ventajas
– Pacientes con rodilla flotante
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– Lesiones de extremidad superior que interfiere con el uso de la muleta


– Fractura tibial segmentaria

Síndrome compartamental:
 El anterior de la pierna: es el más frecuente ya sea en fracturas cerradas o expuestas o por
hemorragia o por ejercicio prolongado.
 El 1/3 proximal de la tibia es más frecuente el Síndrome cornpartamental anterior por ser
vascularizado y es hueso esponjoso.
 Se presenta lesión del nervio tibial anterior.

Complicaciones
Agudas:
 Embolia grasa.
 Síndrome compartamental.
 Síndrome de distrés respiratorio.
 Infección superficial o profunda.
 Lesión neurovascular.

Tardías:
 Pseudoartrosis.
 Retardo de consolidación.
 Osteomielitis.
 Sinostosis tibial.
 Consolidación viciosa.
 Acortamiento.
 Anquilosis y rigidez articular.
 Distrofia refleja simpática.
 Refractura.

Casos en los cuales una fractura de pierna se maneja conservadoramente y que llega a
pseudoartrosis:
a. Fractura con rasgo transverso con peroné intacto, producirá distracción de la tibia.
b. Consolidación precoz del peroné.

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