FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE NUTRICIÓN

INFORME

Caso Clínico

EXPERIENCIA CURRICULAR

NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETOTERAPIA EN EL ADULTO Y ADULTO

MAYOR

INTEGRANTES:

Guarniz Mostacero Rosmel

Tuesta Rodriguez Marcio

DOCENTE:

Castillo Pretell Rosa Alexandra

TRUJILLO-PERÚ
2024
 INTRODUCCIÓN

El hematoma epidural (HED) se refiere a la acumulación de sangre que se produce

entre la capa interna del cráneo y la duramadre cerebral. Se asocia comúnmente, en
un rango del 30 % al 91 %, con fracturas en la bóveda craneana, especialmente en
adultos jóvenes, donde suele localizarse en la región temporal, específicamente en
el espacio desplegable de Gerald Marshal. La fuente habitual de la hemorragia
suele ser la arteria meníngea media o alguna de sus ramificaciones, ubicada en un
seno de la duramadre o en un vaso diploico. Se estima que el HED afecta
aproximadamente al 31 % de los pacientes que sufren traumatismo
craneoencefálico (TCE). [1]

Con frecuencia, un hematoma epidural (HED) se origina debido a una fractura en el

cráneo durante la infancia o la adolescencia. En estas etapas de la vida, la
membrana que envuelve el cerebro no está tan fuertemente unida al cráneo como
en individuos de mayor edad y niños menores de 2 años, lo que hace que este tipo
de sangrado sea más prevalente en personas jóvenes. [1]

Otra causa posible de un HED es la ruptura de un vaso sanguíneo, típicamente una

arteria, que provoca el sangrado en el espacio entre la duramadre y el cráneo. Estos
vasos afectados suelen romperse a raíz de fracturas craneales, siendo los
traumatismos craneales graves, como los ocasionados por accidentes de
motocicleta, bicicleta, monopatín, tabla de snowboard o automóvil, los responsables
en la mayoría de los casos. [1]

La hemorragia rápida conlleva a la acumulación de sangre, formando un hematoma

que ejerce presión sobre el cerebro. Esta presión intracraneal (PI) aumenta
rápidamente y puede provocar lesiones cerebrales adicionales. Es importante
destacar que este fenómeno puede tener graves implicaciones, ya que la presión en
el interior del cráneo puede resultar perjudicial para la función cerebral. [1]

La mayoría de los individuos con hematoma epidural (HED) experimentan o han

experimentado alteraciones en la conciencia. La pérdida de conocimiento
generalmente ocurre durante el traumatismo, se restablece en horas y luego se
deteriora progresivamente hasta alcanzar el estado de coma. El lapso entre la
pérdida inicial de conciencia y su reaparición, tras un período de lucidez, se conoce
como intervalo lúcido. Durante este intervalo, es común que el paciente se queje de
cefalea, experimenta vómitos y pueda sufrir crisis convulsivas. Posteriormente, a
medida que la conciencia se deteriora progresivamente hasta el coma, se observa
un déficit motor progresivo en el lado opuesto al lugar del hematoma y una
anisocoria en el mismo lado. [1]

El diagnóstico se fundamenta en la evaluación clínica y en estudios de imágenes. La

radiografía simple de cráneo, en proyecciones anteroposterior y lateral, suele revelar
una línea de fractura lineal o deprimida cerca del sitio del hematoma; aunque en un
10 % al 15 % de los casos no se evidencia lesión ósea. La tomografía axial
computarizada (TAC) en la ventana ósea permite confirmar la ubicación y
características de la fractura, mientras que en la ventana cerebral se aprecia una
imagen lenticular hiperdensa. Es importante destacar que en las primeras horas
después del traumatismo, la TAC puede resultar negativa; en casos de HED
subagudos o crónicos, la imagen topográfica puede ser isodensa o hipodensa. [1]

En la actualidad, se puede optar por un manejo conservador en los casos de HED

con diámetro inferior a 15 mm, desplazamiento de estructuras de la línea media
menor a 5 mm, volumen inferior a 25 mL y ausencia de signos neurológicos,
siempre bajo una estricta supervisión clínica e imagenológica. Algunos autores han
documentado casos de HED subagudos o crónicos que fueron tratados de manera
conservadora y se reabsorbieron en un periodo de 24 horas a 6 semanas. [2]

El pronóstico en estos pacientes depende de diversos factores y se agrava en

situaciones de intervención quirúrgica después de los primeros 3 días desde el
traumatismo, una escala de Glasgow para el coma (EGC) inferior a 9 puntos,
aumento del volumen del hematoma, así como el incremento del desplazamiento de
estructuras de la línea media y trastornos pupilares. La evolución tiende a ser más
desfavorable en los pacientes de edad avanzada. [2]
DESARROLLO:
Datos del paciente
Nombre: Geronimo Huaylla Eduar
Edad: 37 años
Sexo: Masculino
Historia clínica: 43589255
Cama: 104-D
HB: 12.9 g/dl
DIAGNÓSTICO: Hematoma epidural

1. Evaluación de Signos clínicos

SISTEMA SIGNO CLÍNICO DEFICIENCIA

OJOS Pupila dilatada Compresión del nervio

oculomotor

PIEL Y ANEXOS - Tumefacción - Comprensión de los

- Deshidratada vasos sanguíneos.
- Náuseas y vómitos.

2. Evaluación de la Interacción fármaco nutriente

FÁRMACOS CONCEPTO BÁSICO INTERACCIÓN

Metamizol Analgésico comparable al No se han descrito

ácido acetilsalicílico interacciones fármaco-
(menos gastrolesivo) y nutrientes.
superior al paracetamol
en dolores agudos de tipo
moderado o medio.

Clindamicina Es un antibiótico. Funciona Reduce la absorción de la

al impedir el crecimiento de Vitamina K.
bacterias.

Fenitoína Se usa para tratar o Interfiere el metabolismo de

prevenir las convulsiones la vitamina D.
que puede causar la
epilepsia, la cirugía
cerebral o el tratamiento
para el cáncer de cerebro.

Amikacina Es un antibiótico de la Interfiere con la absorción

 familia de los de la vitamina B12.
aminoglucósidos
semisintéticos, derivado Alimentos ricos en calcio
de la kanamicina. y magnesio podrían
interferir en la absorción
del medicamento.

3. Evaluación de la Ingesta alimentaria

Nutrición enteral - sonda nasogástrica

Fórmula Ensure Base - 1200 cc + liquido VO 300 cc/dia

4. Evaluación de la Actividad física

Paciente postrado en cama, por eso se usará el factor de actividad 1

5. Evaluación antropométrica

FECHA 11/02/24

PESO 80 kg

Peso ideal= 175 – 100

Peso ideal= 75 kg.

ESTATURA (cm) 175 cm

IMC IMC= Peso (kg)/Altura(m)2

IMC= 80/ 1.75 2
IMC= 26.1 (Sobrepeso)

Pliegue Cutáneo Tricipital= %PCT: PCT actual(mm) x 100

PCT estándar (mm)

PCT% = (9/12)*100
PCT% = 75 %

CMB = 24.8 - (0.9 * 3.14) = 21.97

CMB% (24.8/28.6)* 100 = 86.71

Altura de rodilla = 49 cm
Circunferencia del brazo= 24.8
Bíceps= 7.5 mm
Tricep = 9 mm
 Circunferencia de muñeca= 15.3 cm

6. Componente visceral

Niveles normales
Albúmina: 3,2 g/dl (hipoalbuminemia) 3.4 – 5.4 g/dL
Proteínas totales: 5,7 g/dl (hipoproteinemia) 6.0 – 8.3 g/dL
Retinol: – 20 – 60 mcg/dL
Globulina: 2,5 g/dl 2.0 – 3.5 g/dL

7. Parámetros Bioquímicos

Niveles Normales
Hemoglobina 12.9 g/dl (Óptimo) 13 - 18 g/dL
Glucosa 89 g/dl (Óptimo) 70 - 110 g/dL
Sodio 137.0 mmol/L (Óptimo) 135 - 145 mEq/L
Potasio 3.77 mmol/L (Óptimo) 3.7 - 5.2 mEq/L
Hematocrito 37.2 % (Óptimo) 40.7% - 50.3%
Leucocitos 5911 (Óptimo) 4.500 - 10.000/mm3

8. Componente inmunológico

Linfocitos: 17%
Leucocitos: 5911

Fórmula para hallar el recuento Total de Linfocitos (RTL)

RTL:% Linfocitos X Leucocitos / 100= 17 x 5911 = 1004% (moderado)

Niveles
Normal: >1800
Leve: 1200 – 1800
Morado: 800 – 1200
Severo: < 800

9. Componente catabólico

Diagnóstico Nutricional
 ● Se evidencia deshidratación y tumefacción, indicando posible desbalance
hídrico.
● La presencia de pupila dilatada sugiere compresión del nervio oculomotor, lo
cual requiere evaluación médica urgente.
● La interacción fármaco-nutriente debe considerarse al administrar los
medicamentos, especialmente en relación con las vitaminas K, D, B12, calcio
y magnesio.
● La nutrición enteral parece adecuada, pero se debe monitorear la tolerancia y
ajustar según sea necesario.
● Se observa sobrepeso según el IMC.
● Los niveles de albúmina y proteínas totales están por debajo de lo normal,
indicando posible desnutrición.
● El hematocrito está ligeramente por debajo del rango óptimo, sugiriendo
posible anemia.
● Se debe abordar la situación inmunológica moderada con una dieta
equilibrada y monitoreo constante.

Tratamiento

Prescripción Nutrioterapeutica
EDAD: 37 años PESO: 80 kg TALLA: 175 cm

Energía: 25 - 30 kcal/kg
Energía: 25 kcal * 80 kg
Energía: 2000 kcal

Proteínas: 1.2 - 2.5 g/kg

● 1.5 g * 80 kg = 120 g
● 120 g * 4 g = 480 kcal
● 2000 kcal - 100%
480 kcal - X = 24%

Lípidos: 25 - 30 %
● 2000 kcal - 100%
● X = 500 kcal - 25%
● 500 kcal / 9 g = 55.56 g
● 55.56 g / 80 kg = 0.69 g/kg
Carbohidratos
● 480 kcal + 500 kcal = 900 kcal
● 2000 kcal - 900 kcal = 1100 kcal
● 2000 kcal - 100%
● 1100 kcal - X = 55%
● 1100 kcal / 4 g = 275 g
● 275 g / 80 kg = 3.44 g/kg

MICRONUTRIENTES

Prescripción Dietoterapéutica
Tipo de dieta: Vía Enteral - Por sonda (Nasogástrica)
Frecuencia: 60 ml por 1 hora. En un tiempo de 20 horas.
Consistencia: Líquida
Cantidad: 1200 cc

1200 ml Formula: Ensure Clinical

KCAL PROTEÍNA LÍPIDOS CARBOHIDRATOS

1800 kcal 109.2 g 57.6 g 211.2 g

120 g 55.56 g 275 g

Adecuación % 109.9% 96.5% 130.2%

CONCLUSIONES
Se trata de un paciente con problemas deshidratación y tumefacción, indicando
posible desequilibrio hídrico. La presencia de pupila dilatada sugiere compresión del
nervio oculomotor, lo cual requiere evaluación médica urgente. La interacción
fármaco-nutriente debe considerarse al administrar los medicamentos,
especialmente en relación con las vitaminas K, D, B12, calcio y magnesio. La
nutrición enteral parece adecuada, pero se debe monitorear la tolerancia y ajustar
según sea necesario. Se observa sobrepeso según el IMC. Los niveles de albúmina
y proteínas totales están por debajo de lo normal, indicando posible desnutrición. El
hematocrito está ligeramente por debajo del rango óptimo, sugiriendo posible
anemia. Se debe abordar la situación inmunológica moderada con una dieta
equilibrada y monitoreo constante
RECOMENDACIONES
 1. Inicie un plan de rehidratación adecuado para corregir el desequilibrio hídrico.
2. Derivar al paciente a evaluación médica urgente para investigar la posible
compresión del nervio oculomotor.
3. Realice una revisión exhaustiva de los medicamentos administrados y ajuste
la dosificación según las interacciones con los nutrientes mencionados.
4. Continuar con la nutrición enteral, pero monitorear cerca la tolerancia y
ajustar según sea necesario.
5. Implementar un plan de manejo de peso que incluya dieta y ejercicio para
abordar el sobrepeso.
6. Prescribir suplementos de albúmina y proteínas totales para corregir la
desnutrición.
7. Considere la posibilidad de iniciar tratamiento para la anemia si es necesario.
8. Desarrollar un plan de dieta equilibrada y monitoreo constante para abordar
la situación inmunológica moderada.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

[1] González Orlandi Yvei, Elizondo Barrier Luis, Junco Martín Reinel, Rojas
Manresa Jorge, Duboy Limonta Víctor, Pérez Villafuerte Alberto. Hematoma epidural
subagudo. Rev Cubana Cir [Internet]. 2011 Mar [citado 2024 Feb 17] ; 50( 1 ):
102-107. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
74932011000100009&lng=es.
[2] Hematoma epidural [Internet]. Medlineplus.gov. [citado el 17 de febrero de 2024].
Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001412.htm