HOJA DE DATOS ALUMNO – EMPRESA

ID: 001374868
BLOQUE: 53NAEDE602

CORREO: 1374868@senati.pe
DATOS DEL ESTUDIANTE

APELLIDOS Huaracha Nuñonca NOMBRES Braulio

TELEFONO/CELULAR 906652055 Nro DNI 70288403

DIRECCIÓN Jr. San Martin N° 260
PERSONA DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA (Uno de los padres o apoderado)

NOMBRES Y APELLIDOS Santiago Felipe Huaracha Yauri Telef./Celular 950593352

MODALIDADES DE VINCULACIÓN DE FORMACIÓN PRÁCTICA EN EMPRESA

CONTRATO DE APRENDIZAJE FECHA INICIO

28/08/2023
CONVENIO DE COLABORACIÓN MUTUA FECHA TERMINO 08/12/2023
CONTRATO LABORAL EN EMPRESA
CONVENIO CON PREDOMINIO EN LA EMPRESA
HORARIO (SINFO)

DIAS DE CLASES EN SENATI: Lunes, Martes, Jueves, Viernes, Sabado

DIAS DE PRACTICAS EN EMPRESA: Lunes, Martes, Miercoles

HORARIO DE EMPRESA: 01:30 – 05:30

SEMINARIOS (Solo si corresponde): FECHA DE INICIO: 07/08/2023 FECHA FIN: 26/11/2023

DATOS DE LA EMPRESA

RAZON SOCIAL (Nombre de SUNAT) CREDISUR S.R.L RUC 20448651496

PARTIDA ELECTRÓNICA (de Sunarp) 11109072 TELEF. 51331486 … Email grupo-credisur@hotmail.com

DIRECCIÓN DEL LUGAR DE PRÁCTICAS Jr. Enrique P. Cáceres Nro 426

DISTRITO Juliaca PROVINCIA San Román REGION Puno

MONITOR (Su jefe directo en la empresa)
NOMBRES Y APELLIDOS Rony Apaza Mamani CARGO Administrador

DNI TEL/CEL 951867204 EMAIL

02436346
FIRMA DEL APRENDIZ HUELLA FIRMA DEL MONITOR HUELLA

PLANO DE UBICACIÓN DEL LUGAR DE PRÁCTICAS

(Esquema/ croquis de la dirección por ejem. De GOOGLE MAPS)

 ANEXO N° 01
DECLARACIÓN JURADA ALUMNOS
(Según la Resolución Ministerial N° 1275-2021/MINSA, la cual aprueba la Directiva Administrativa N° 321-MINSA/DGIESP-2021)

Yo Braulio Huaracha Nuñonca, identificado/a con DNI 70288403, con domicilio en Jr. San Martin
N° 260; teléfono fijo ------- , teléfono celular 906652055, correo electrónico 1374868@senati.pe,
estudiante de la carrera de Administración de empresas de la especialidad de
...............................del semestre Sexto del CFP Juliaca perteneciente a la Dirección Zonal
Arequipa-Puno, actúo (Marcar con una “X”):

- Personalmente, al ser mayor de edad, y Estudiante del SERVICIO NACIONAL DE

ADIESTRAMIENTO EN TRABAJO INDUSTRIAL – SENATI (Marcar con una “X”).
SI X NO
- En calidad de Padre/madre/tutor de mi hijo menor de edad, quien es estudiante del
SERVICIO NACIONAL DE ADIESTRAMIENTO EN TRABAJO INDUSTRIAL – SENATI
(Marcar con una “X”)
SI NO

Mediante el presente documento, a partir de lo cual DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

1. Conforme a lo establecido en las normas vigentes establecidas por el Gobierno Central,
declaro que me encuentro X o mi menor hijo(a) se encuentra sano, libre de
diagnóstico (caso “Confirmado o Sospechoso o Probable o persona asintomática con
prueba positiva”) de Coronavirus (COVID-19) y que en los últimos 14 días calendario, no
he tenido/no ha tenido ninguno de los siguientes síntomas:

SI NO
1. Sensación de alza térmica, fiebre o x
malestar
2. Dolor de garganta, tos, estornudos o x
dificultad para respirar

3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión x

nasal
4. Perdida del gusto y/o del olfato x
5. Contacto con un caso confirmado de x
coronavirus (COVID-19)
6. Está tomando alguna medicación x
(detallar cual es o cuales son):

7. Pertenece a algún grupo de riesgo para x

coronavirus (COVID-19), especifique:

2. Que he tomado conocimiento, reconozco, me obligo a cumplir bajo mi responsabilidad

frente a cualquier incumplimiento, las disposiciones contenidas en el “Plan para la
vigilancia, prevención y control del Coronavirus (COVID-19) en el trabajo” de la empresa
donde se realizará la formación práctica, el cual fue presentado y registrado ante el
Ministerio de Salud.
3. Que conociendo la situación provocada por el Coronavirus (COVID-19) y los riesgos
que pueden conllevar consigo, manifiesto mi voluntad de realizar las actividades de
formación práctica presencial en la empresa con la cual se suscribirá el respectivo
formato de vinculación: https://www.senati.edu.pe/content/modalidades-de-
vinculacion-de-los- aprendices
 4. Me comprometo a usar y cumplir con todas las medidas preventivas de protección
sanitaria establecidas por el Gobierno Central y adoptadas por la empresa donde se
realizará la formación práctica presencial, bajo mi responsabilidad.
En atención a todo lo expresado, asumo X o declaro a nombre de mi menor hijo(a) con
la suscripción del presente documento MI ABSOLUTA RESPONSABILIDAD por lo siguiente:

 Que, todos los datos expresados constituyen declaración jurada de mi parte.

 Tengo conocimiento que los formatos de vinculación no deben ser modificados en su
contenido, y que sólo se debe completar en los mismos información personal o referida
a la identificación de la empresa, SENATI, vigencia, entre otros.
 Que, de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis compañeros,
trabajadores de la empresa donde realice mi formación práctica presencial y/o cualquier
otra persona vinculada a las actividades de formación profesional, así como a la mía
propia, asumiendo las responsabilidades que correspondan.
 Que, en caso de falsedad me someto a las responsabilidades civiles y penales que
pudieran corresponder, conforme a Ley.
 Que, eximo de responsabilidad a SENATI, por cualquier situación contingente que
pudiera suceder por estar fuera del control institucional.
 Que eximo de responsabilidad a SENATI, así como a sus directores, trabajadores,
empresa donde se ejecute la formación práctica presencial y personas que hayan estado
relacionados a la Institución en las actividades de formación práctica presencial.
 Eximo de responsabilidad a SENATI por el incumplimiento por toda acción u omisión
frente a lo declarado en los puntos precedentes.
 Que en caso incumpla las medidas bioseguridad detalladas en el “Plan para la vigilancia,
prevención y control del Coronavirus (COVID-19) en el trabajo” de la empresa donde
ejecute mi formación práctica, autorizo a que dicha empresa no me permita el ingreso a
la sede y me obligo a retirarme inmediatamente para evitar riesgos de contagio.
Firmado en la ciudad de Juliaca, al día martes, 22 de Agosto del 2023, y me comprometo a
entregar un juego del presente documento conjuntamente con el formato de vinculación antes
de la ejecución de mi formación práctica.

………………………………………
Firma del alumno mayor de edad
DNI N° 70288403

………………………………………………………..
Firma del padre/madre/tutor o apoderado del alumno menor de edad
DNI N°
 ANEXO 02
CARTA DE PRESENTACIÓN DEL ESTUDIANTE A LA EMPRESA SOLICITANDO LA
FORMACIÓN PRÁCTICA EN EMPRESA

Juliaca, lunes, 21 de Agosto del 2023

Señores: Rony Apaza Mamani - CREDISUR S.R.L

Presente
De mi mayor consideración.
Nos complace comunicar a Ud. Que EL SENATI entre otros objetivos forma aprendices, capacita,
perfecciona y especializa a los trabajadores de la industria de todos los niveles. En cumplimiento
de estos objetivos, EL SENATI está actualmente formando técnicos para su incorporación al
trabajo industrial.
Considerando el reconocido prestigio de su empresa, su gran voluntad y espíritu de contribución
al desarrollo industrial del País, desearíamos contar con su apoyo; por lo que agradeceríamos
aceptar al estudiante:

ID NOMBRES Y APELLIDOS CARRERA

001374868 Braulio Huaracha Nuñonca Administración de empresas

Para que efectúe sus prácticas complementarias en los talleres de su empresa del 28/08/2023
al 08/12/2023 con la finalidad de familiarizarse con el proceso productivo / servicio de la empresa.
Con el fin de garantizar la formación práctica es necesario que nuestro Especialista y el Monitor
de su empresa cuenten con las facilidades necesarias para las supervisiones periódicas y
evaluaciones correspondientes.
Cabe señalar que el estudiante del SENATI se adecuará al horario de la EMPRESA y deberá
tener disponible 1 día a la semana que asistirá al SENATI para desarrollar su formación
tecnológica y otras actividades afines a su formación en la carrera.
El/los estudiantes en referencia cuentan con una póliza de seguro contra accidentes personales.
Sin otro en particular hacemos propicia la ocasión para renovarle las expresiones de nuestra
especial consideración.

Atentamente.

JEFE DE CFP/UCP/Escuela